ndüklenmifl Balgam n Tan sal De eri

DERLEME ndüklenmifl Balgam n Tan sal De eri Özen Kaçmaz Baflo lu Ege Üniversitesi, T p Fakültesi, Gö üs Hastal klar Anabilim Dal, zmir ÖZET ndüklenmifl balgam, alt solunum yollar ndan elde edilen materyalin de iflik amaçlarla incelenmesine olanak sa layan basit ve invazif olmayan bir yöntemdir. Hava yolu inflamasyonunun araflt r lmas nda yararl oldu u - nun saptanmas ndan beri KOAH ve özellikle ast m n tan s, tedavisi ve tedavinin izlenmesi gibi konularda yayg n olarak kullan m alan bulmufltur. Bunun d fl nda tüberküloz ve di er solunumsal infeksiyonlarda etke - nin saptanmas, akci er kanseri tan s, hatta interstisyel akci er hastal klar na kadar birçok solunumsal pato - lojide tan yöntemleri aras na girmifltir. Yap lan pek çok çal flmayla indüklenmifl balgam incelemesinin güven - li, güvenilir, yinelenebilir ve yararl bir yöntem oldu u kan tlanm fl, en önemlisi invazif olmamas nedeniyle giderek daha fazla oranda rutinde kullan lmaya bafllanm flt r. Anahtar sözcükler: indüklenmifl balgam, hava yolu inflamasyonu, balgam eozinofilisi, balgam indüksiyonu ABSTRACT Diagnostic Value of Induced Sputum Toraks Dergisi, 2001;2(2):53-61 Induced sputum is a simple and non-invazive method that enables the analysis of lower respiratory tract ma - terial for different purposes. Because of its benefits for the assessment of airway inflammation, sputum in - duction is begun to be used frequently in the diagnosis and management of the disease and evaluation of the therapeutic efficacy in patients with chronic obstructive pulmonary disease and especially bronchial asthma. Furthermore, it is accepted to be a good diagnostic procedure for the isolation of microbial agent of pulmo - nary tuberculosis and other lower respiratory tract infections, in the diagnosis of lung cancer and even in the interstitial lung diseases. Analysis of sputum induction is proven to be a safe, reliable, repeatable and use - ful method in most of the studies, and what is more important it is non-invasive and therefore its use in the routine practice is increasing. Key words: induced sputum, airway inflammation, sputum eosinophilia, sputum induction G R fi Akci er hastal klar n n tan s nda ve hava yolu inflamasyonunun gösterilmesinde balgam incelemesi çok eski y llara dayan r. Nitekim, 1890 larda Osler inflamasyona, Gollasch da ast ml hastalar n balgam nda eozinofillerin varl na dikkat çekmifltir. Balgam incelemesine 1950 li y llarda yeniden ilgi duyulsa da yayg nlaflmam flt r [1]. Daha sonra Bickerman, akci er kanseri tan s nda indüklenmifl balgam Yaz flma adresi: Dr. Özen Kaçmaz Baflo lu EÜTF Gö üs Hastal klar AD, 35100, Bornova, zmir Tel: 0232 388 14 23, Faks: 0232 388 71 92 e-posta: okacmaz@med.ege.edu.tr ( B) incelemesini kullanm fl; 1965 y l ndan itibaren ise akci er tüberkülozundan kuflkulan lan ve balgam ç kartamayan olgularda B s kça tercih edilmeye bafllanm flt r [2-5]. ABD de 1971 y l nda yürütülen akci er kanserini erken saptama program nda, balgam indüksiyonu yap larak sitolojik inceleme yoluna gidilmifltir [6]. ndüklenmifl balgam n as l yayg nlaflmas, 1986 y l ndan sonra HIV(+) hastalarda Pnemocystis cariniipnömonisinin tan s nda ilk seçilecek yöntem olarak kabul edilmesiyle olmufltur [7,8]. 1989 da Gibson ve arkadafllar n n, balgam incelemesinin güvenilir ve geçerli bir yöntem oldu unu ortaya koymalar ndan itibaren de ast m ve KOAH da inflamasyonun gösterilmesinde kullan lmaya bafllam flt r [1]. TORAKS DERG S C LT 2, SAYI 2 A USTOS 2001 53

Baflo lu Ö. K. Balgam ndüksiyon Yöntemi: Spontan balgam incelenmesi, zor ve sonuçlar yeterince güvenilir olmayan bir yöntemdir. Bunun nedenleri, baz hastalardan yeterli balgam elde etme güçlü ü, tükürük kontaminasyonu, ifllemin zaman almas, yaln zca hücre da- l m ve total hücre say m yap labilmesi olarak say labilir [1,9]. Oysa balgam indüksiyon yönteminde, ultrasonik nebülizer ile hipertonik tuzlu su verilerek balgam elde edilmesi ve dithiothreitol kullan larak daha iyi hücre da l m sa lanmas yla bu sorunlar n üstesinden gelinmifltir. Hipertonik tuzlu suyun hava yolu epitelinden d flar ya s v ak fl - n h zland rarak, öksürük reseptörlerini stimüle ederek veya mukosiliyer klirensi artt rarak indüksiyon yapt düflünülmektedir [9]. ndüksiyon için kullan lan iki de iflik yöntem vard r [10,11]: 1. Sabit zaman aral nda yani, üç kez 7 dakikal k sürelerle, ayn (%3 veya %4.5) veya artan (%3, %4 ve %5) konsantrasyonda hipertonik tuzlu su inhale ettirilmesi, 2. Sabit konsantrasyondaki (%4.5) hipertonik tuzlu suyun 30 saniyeden 8 dakikaya kadar artan zaman aral klar nda inhale ettirilmesidir. De iflik yöntemlerin kullan lmas balgamdaki hücre da- l m n etkilemese de, sonuçlar n sa l kl de erlendirilebilmesi için yöntem, standardize edilerek tüm olgulara ayn flekilde uygulanmal d r [9,10] (fiekil 1). Balgam n ncelenmesi: Balgam al nd ktan sonra hemen incelenmeli veya buzdolab nda en fazla iki saat saklanmal d r. Al nan materyalin tükürük kontaminasyonunu en aza indirmek amac yla ya- FEV 1 ölçümü 200 µg salbutamol inhalasyonu 20 dk sonra yeniden FEV 1 ölçümü Olmas gerekenin >%60 veya >1lt ise devam Ultrasonik nebülizer kullan larak 7 ml %3 lük tuzlu su uygulamas FEV 1 de %10-20 düflüfl Önceki inhalasyonun yinelenmesi Yeniden FEV 1 ölçümü FEV 1 de >%20 düflüfl veya ciddi semptomlar Devam edilmez FEV 1 de %10-20 düflüfl Burun temizlenir, a z suyla çalkalan r Balgam ç kart l r fllem %4 ve %5 lik tuzlu su ile yinelenir fiekil 1. Balgam indüksiyon yöntemi [9] 54 TORAKS DERG S C LT2, SAYI 2 A USTOS 2001

ndüklenmifl Balgam n Tan sal De eri p flkan ve yo un k s mlar seçilir. Baflka bir yaklafl m, ekspektore edilen tüm materyalin incelenmesi veya tükürük ve balgam n ayr ayr kaplara toplanmas d r. yi bir hücre da l m sa lanmak için al nan materyale %0.1 dithiothreitol (DTT) eklenmelidir. DTT, glikoprotein liflerini ba lay p balgam n jel formunu sa layan disülfid ba lar n açar ve mukoliz yapar [9-12] (fiekil 2). Balgamdaki skuamöz epitelyal hücrelerin oran, tükürük kontaminasyonunu göstermesi aç s ndan önemlidir. Hücre canl l <%50 ve/veya skuamöz kontaminasyon >%20 ise Balgam ayr l r (gerekirse inverted mikroskopla) Tart l r ve 4xvolüm %0.1 DTT ile inkübe edilir Pasteur pipeti ile yavaflça aspire edilir ve 15 sn vortekslenir 15 dk kar flt r l r DTT ye eflit volümde Dulbecco s phosphate buffered saline (D-PBS) ile kar flt r l r 5 dk çalkalan r 48 mm naylon gazl bezden filtre edilir 10 dk 790 g santrifüj edilir Süpernatan saklan r Kalan sediment D-PBS ile kar flt r l r S v faz komponentleri ölçülür Neubauer hemositometre ile total hücre say l r Trypan blue exclusion yöntemi ile canl l k de erlendirilir Hücre süspansiyonu 1x10 6 hücre/ml olacak flekilde haz rlan r Santrifüj kab na 75 µl hücre süspansiyonu konup 6 dk 450 rpm de santrifüj ettikten sonra sitospin haz rlan r Havada kurutulur Carnoy fiksatifi ile fikse edilir Wright ile boyan r Toluidine blue ile boyan r Hücre da l m yap l r (400 hücre) Metakromatik hücreler say l r (1500 hücre) fiekil 2. Balgam n incelenmesi [9] TORAKS DERG S C LT 2, SAYI 2 A USTOS 2001 55

Baflo lu Ö. K. hücre say m güvenilir de ildir. ndüklenmifl balgamdan elde edilen materyal, birçok amaç için kullan labilir. Bunlar n bafl nda hemositometre ile ölçülen total hücre say s ve sitospinin boyanmas ile elde edilen hücre da l m gelir. Ayr ca süpernatan k sm ndan pek çok s v faz göstergesi ölçülebilir; hücresel k sm na polimeraz zincir reaksiyonu, flowsitometre ve immünositokimyasal yöntemler uygulanabilir [10,12] (Tablo 1 ve 2). Tablo 1. ndüklenmifl balgamda total hücre say m ve da l m [9] Hücre Ortalama Total hücre say m 3.1x10 6 /ml Eozinofiller %0.5 Nötrofiller %24.1 Makrofajlar %62.9 Lenfositler %1.3 Tablo 2. ndüklenmifl balgamda bak labilen s v faz göstergeleri [10] Sitokinler Tümör nekroz faktör - α nterlökin - 5 nterlökin - 8 Granülosit/makrofaj koloni-stimülan faktör Eozinofil kaynakl mediyatörler Eozinofil katyonik protein Eozinofil kaynakl nörotoksin Eozinofil peroksidaz Nötrofil kaynakl mediyatörler Miyeloperoksidaz nsan nötrofil lipokalini Mast hücre kaynakl mediyatörler Histamin Triptaz Di erleri Fibrinojen Albümin Musin benzeri glikoprotein Deoksiribonükleik asid Nitrik oksit türevleri ntersellüler adezyon molekülü-1 Bir yöntemin rutin kullan ma girebilmesi için fizibilite, güvenlik, güvenilirlik ve geçerlili inin olmas gerekir. Fizibilite ve Güvenlik: Balgam indüksiyonu çocuklara ve eriflkinlere kolayca uygulanabilecek, invazif olmayan bir giriflimdir [13]. ndüksiyon 30 dakika, balgam n incelemesi ise iki saat sürmektedir. Laboratuvar gereçlerini elde etmek kolayd r. Hücre da l - m ve total hücre say m için hematoloji bilgisi olan bir teknisyen yeterlidir [11]. ndüksiyon yap lan hastalar n %75-100 ünden yeterli materyal al nabilmektedir. Önceden β 2 agonist verilerek ve FEV 1 monitörize edilerek yap - lan indüksiyon oldukça güvenlidir. fllemin, FEV 1 de ortalama %5-7 düflüfle yol açt bildirilmifltir [12]. Salbutamol inhalasyonu, tuzlu suyun yapt bronkokonstriksiyonu önledi i gibi balgam n hücresel ve s v faz göstergelerini de etkilememektedir [14]. Ciddi ve kontrol alt na al namam fl ast ml hastalarda indüksiyon s ras nda, monitörizasyon daha dikkatli yap lmal d r. Hipertonik yerine, bronkokonstriktör etkisi daha az olan ve balgam n hücresel k sm n de- ifltirmeyen, izotonik tuzlu su kullan labilir. Yeterli materyal elde etme baflar s n n düflük olmas tek dezavantaj d r [9,10]. Bu hastalarda, düflük outputlu nebülizer kullan labilir [15]. Ayr ca indüksiyon s ras nda O 2 satürasyonunda %6 kadar düflme saptand ndan hipoksemik olgular, ifllem s - ras nda oksimetre ile izlenmelidir [16]. Güvenilirlik: Bir yöntemin güvenilir olmas için farkl kifliler taraf ndan incelendi inde benzer sonuçlar elde edilmeli ve klinik olarak stabil hastalardan de iflik günlerde elde edilen örneklerin analizi yinelenebilir olmal d r. ndüklenmifl balgam, farkl kifliler taraf ndan incelendi inde hücre da l m benzer bulunmufl, tükürük kontaminasyonu oldu unda ise inceleyen kiflilerin yorumlar aras nda fark gözlenmifltir [12,17]. KOAH l larda nötrofillerin, ast ml larda eozinofillerin, balgam n tümü veya yaln z pürülan k sm incelense de, yüksek oldu u saptanm flt r [10]. Buna karfl n tüm balgam incelendi inde, tükürü e ba l dilüsyon nedeniyle eozinofil katyonik protein (ECP) konsantrasyonunun 5-6 kat azald izlenmifltir [9]. Ayr ca, de iflik günlerde ayn hastadan B al n p incelendi inde hem hücresel, hem de s v faz göstergeleri aç s ndan sonuçlar n yinelenebilir oldu u gösterilmifltir [10,12]. Geçerlilik: Bir yöntemin geçerli olabilmesi için; 1. Sa l kl larla de iflik hastal klar olanlar ay rabilmeli: ndüklenmifl balgam n hem hücresel, hem de s v faz göstergelerinin sa l kl lar, ast ml lar veya KOAH l lar birbi- 56 TORAKS DERG S C LT2, SAYI 2 A USTOS 2001

ndüklenmifl Balgam n Tan sal De eri Tablo 3. De iflik hastal klarda indüklenmifl balgam n total hücre say m ve da l m [11]* Sa l kl B. Astmas Eozinofilik Sigaraya Ba l Bronflit Bronflit Stabil Ciddi +Virüs Obstr(-) Obstr(+) Eo(+) Obstr(+) Eo(-) Total hücre x10 6 ml 3.1 3.3 2.9 19.7 4.7 3.9 8.3 11.1 Eozinofiller % 0.5 5.2 20.0 1.3 33.6 0.3 5.4 1.0 Nötrofiller % 24.1 46.9 45.0 58.5 33.1 3.0 73.4 83.4 Makrofajlar % 62.9 30.9 37.7 62.8 23.5 62.8 20.4 13.9 Lenfositler % 1.3 1.3 0.5 0.7 0.9 1.0 0.1 0.2 * Normal sa l kl larda, stabil ast mda, ciddi ast m alevlenmesinde, viral infeksiyonun efllik etti i ast mda, eozinofilik bronflitte, obstrüksiyon olmayan sigaraya ba l bronflitte, sigaraya ba l ciddi hava yolu obstrüksiyonu olan ve eozinofilisi bulunan ve bulunmayan bronflitte B hücre da l m de erlendirilmifl rinden ay rd kan tlanm flt r. Ast ml lar n balgam nda eozinofillerin, KOAH l lar n balgam nda ise nötrofillerin oran n n yüksek oldu u gösterilmifltir [18] (Tablo 3). 2. Hava yolu inflamasyonunu gösteren di er yöntemlerle uyumlu olmal : Ast ml larda B ile bronfl lavaj (BL), bronkoalveoler lavaj (BAL) veya bronfl biyopsileri gibi hava yolu inflamasyonunun di er direkt göstergeleri karfl laflt r lm flt r. ndüklenmifl balgam n daha fazla nötrofil ve eozinofil, fakat daha az makrofaj ve lenfosit içerdi i gösterilmifltir [18,19]. Buna karfl n, balgam ile BL veya BAL aras ndaki görece eozinofil say lar korelasyon göstermektedir. Süpernatandan ölçülen s v faz göstergelerinin düzeyi ise di erlerinden yüksektir [20]. Balgam ve bronfl biyopsilerindeki eozinofil say lar aras ndaki iliflki aç k de ildir. nvazif olmayan yöntemlerden periferik kan eozinofil say s ve serum ECP düzeyi ile karfl laflt r ld nda, balgam eozinofilisinin ast ml - lar sa l kl kiflilerden daha iyi ay rd görülmüfltür [18]. ndüklenmifl balgamdaki eozinofil say s ile verilen nefesteki nitrik oksit düzeyi aras nda da iliflki vard r [18,21-23]. 3. Çeflitli uygulamalara karfl duyarl l olmal : Ast mda hava yolu inflamasyonunu etkiledi i bilinen faktörlere maruz kalma, B de de iflikliklere neden olur. Alerjen inhalasyonu sonras eozinofil ve metakromatik hücre düzeyleri artar. Benzer flekilde, toluen diizosiyanata duyarl ast ml larda maruz kalma sonras B eozinofilisi artar. Oral veya inhale steroid tedavisi ise balgam eozinofil say s n ve ECP düzeyini azalt r [18]. ASTIMDA NDÜKLENM fi BALGAM Yüzy ldan uzun süredir ast ml lar n hava yollar nda inflamasyon oldu u bilinmesine karfl n, bronkoskopinin yayg nlaflmas na kadar bu alandaki bilgilerimiz s n rl yd. ndüklenmifl balgam n kullan lmas yla da inflamatuar hücrelerin ve s v faz göstergelerinin invazif olmayan incelenmesi olas hale gelmifltir [11]. Oysa ast ml hastan n tedavi ve izleminde; semptomlar, hava yolu obstrüksiyonu ve afl r duyarl l gibi inflamasyonun indirekt ölçümleri zaten kullan lmaktad r. Bu durumda indirekt yöntemler varken inflamasyonun direkt ölçümleri gerekli midir? sorusu akla gelmektedir. Gereklidir, çünkü; 1. Semptom ve fizyolojik parametrelere bakarak ast m varl n ve ciddiyetini saptamak, tedavinin etkinli ini de- erlendirmek yetersizdir. 2. Hava yolu inflamasyonu bafllamad ysa yaln zca antiinflamatuvar ilaç vermek semptomlara ve hava yolu obstrüksiyonuna etkisizdir. 3. Viral ve bakteriyel infeksiyonlar ile allerjene maruz kalma gibi de iflik nedenler, klinik ve fizyolojik parametrelerle ayr lamayan, farkl hava yolu obstrüksiyonuna neden olmaktad r. 4. nflamasyon olmadan, hava yolu obstrüksiyonu veya afl r duyarl l olabilece i gibi; hava yolu obstrüksiyonu veya afl r duyarl l saptanmamas na karfl n inflamasyon bulunabilir. 5. Hekimlerin semptom ve fizyolojik bozukluklardan hava yolu inflamasyonunun varl n, tipini ve derecesini do ru saptayabilmeleri zordur [11]. ndüklenmifl balgam n ast mda kullan m : 1. Havayolu inflamasyonunun varl n, tipini ve derecesini saptamak: Ast m tan, tedavi ve izlemi için hava yolu inflamasyonunun ölçülmesi büyük önem tafl maktad r. Ast mda hava yolu inflamasyonu, genellikle eozinofilik inflamasyon ile eflanlaml kullan l r. Eozinofilik inflamasyon olmadan semptom ve fizyolojik bozukluklar olabilse de, eozinofilik bronflit ast m n karakteristik bulgusudur [11]. ndüklenmifl balgamla ilgili en çok çal flma, eozinofil say s TORAKS DERG S C LT 2, SAYI 2 A USTOS 2001 57

Baflo lu Ö. K. ve aktive eozinofillerde sentez edilip granüllerde depolanan ECP ile yap lm flt r. Sa l kl kiflilerle karfl laflt r ld nda, stabil dönemdeki ast ml lar n balgam nda bile ECP ve eozinofil say s artm flt r ve bu iki ölçüm birbiriyle iliflkilidir [21,24-30]. ndüklenmifl balgamdaki eozinofil say s ve ECP düzeyi, BL ve BAL s v s ndaki ölçümlerle de benzer bulunmufltur; bronfl biyopsisi ile olan iliflkisi azd r [19,20,31]. Yine bu iki ölçüm, ast m semptomlar, FEV 1 düzeyi, FEV 1 /FVC oran, PEF de eri ve PC 20 -metakolin ölçümü ile ters orant l d r [24,25,27,29]. Alerjen inhalasyonundan sonra ise eozinofil ve ECP düzeylerinin artt saptanm flt r [1, 18, 32,33]. ndüklenmifl balgamda ast m patogenezinde rol oynayan pek çok baflka inflamasyon göstergesine de bak lm flt r. Bunlardan ast ml larda yüksek bulunan veya alerjene maruz kalmadan sonra artanlar; metakromatik hücreler, interlökin-5, eotaksin, albumin, fibrinojen, major basic protein, allerjen spesifik IgE ve IgA, eozinofil peroksidaz, tümör nekroz faktör-alfa (TNF-α), NO metabolitleri, histamin, müsin benzeri glikoproteindir [1,10,24,26-28,32]. 2. Ast m alevlenmelerinin nedenlerini ve tedaviye yan tlar n araflt rmak: Ast m alevlenmesi nedeniyle baflvuran hastalarda yap lan çal flmalar n baz lar nda, B de total hücre say s ve nötrofil oran yüksek bulunarak alevlenmenin infeksiyon ile iliflkili oldu u sonucuna var l rken baz - lar nda eozinofili gözlenmifltir [1,11,34]. Bu nedenle, alevlenmelerin de iflik nedenleri olabilece i, infeksiyon durumunda antibiyotik, eozinofili varl nda ise kortikosteroid tedavisi verilmesi gerekti i söylenebilir [11]. 3. Tedavinin etkilerini izlemek: Ast ml hastalar n B sinde yüksek bulunup tedavi ile düflen, böylece tedavinin izleminde kullan labilecek pek çok göstergeye bak lm flt r. En çok ECP düzeyi ve eozinofil say s üzerinde durulmufl ve antiinflamatuar tedavi ile her ikisinin de düfltü ü gösterilmifltir [27,30,35,36]. Yaln zca ast mda de il, balgam eozinofilisi olan kronik bronflit ve eozinofilik bronflit gibi eozinofili ile seyreden di er hava yolu hastal klar nda da steroid tedavisinden yarar görüldü ü saptanm flt r [1, 11]. Hastalar n ço unda balgam incelemesi gerekmez. Fakat kontrolü zor, steroid ba ml l veya direnci bulunan hastalarda balgam incelemesi oldukça yararl d r [11]. Steroide ba ml ast ml larda yap lan bir çal flmada; klinik parametreler, balgam eozinofil art fl ndan çok sonra ortaya ç kt gibi, steroid eklenmesiyle çok daha önce düzelmifl ve steroid azalt ld nda ise yeniden eozinofili ortaya ç km flt r. Tedavinin monitörizasyonu için indirekt parametreler yetersizdir, balgam eozinofil say s ölçülmeli ve steroidin yararl olabilmesi için eozinofili bulunmal d r [1]. 4. Mesleksel ast m tan s koymak: Mesleksel ast m tan - s ifl ortam nda ve iflten uzaklafl ld nda semptom, FEV 1, PEF ve PC 20 -metakolin izlemine bak larak konulabilir. Alt n standart, duyarl oldu u antijenle bronfl provokasyon testi yap lmas olsa da, hem alerjeni saptamak ve hem de onunla standardize bronfl provokasyon testini yapmak güç olabilir [11]. Bu konuda B ile yap lm fl çal flmalarda, ifl ortam nda balgamda eozinofili, nötrofili veya eozinofili ile birlikte nötrofilinin efllik etti i hava yolu inflamasyonu oldu u ve iflten uzaklaflt nda, inflamasyonun hangi tipte olursa olsun azald gösterilmifltir [23,37-39]. ndüklenmifl balgam n kesin tan koydurmasa da, tan y destekleyen ve izleme yard mc bir yöntem oldu u söylenebilir. Bir çal flmada ise; asbest, silika ve a r metallere maruz kalan hastalar n hem B de, hem de BAL s v s nda benzer minerolojik elementler saptanm fl, izlemde B nin kullan labilece i sonucuna var lm flt r [37]. KRON K OBSTRÜKT F AKC ER HASTALI INDA NDÜKLENM fi BALGAM Kronik obstrüktif akci er hastal nda uzun süren asemptomatik bir dönem oldu undan, hasta bize baflvurdu u zaman ço unlukla invazif giriflimlerin uygulanmas n güçlefltiren orta veya ciddi hava yolu obstrüksiyonu bulunmaktad r. Bu nedenle ast m ile karfl laflt r ld nda inflamasyon mekanizmalar konusunda yeterli araflt rma yap lmam fl, bilgilerimiz oldukça s n rl kalm flt r [28]. Son on y lda ast mda yayg n olarak kullan lan balgam indüksiyon yöntemi ise, KOAH ta yaln zca son birkaç y ld r uygulanmaktad r. Güvenilirli i konusunda yeterli bilgi olmamas ve ço u hastan n spontan balgam ç kartabilmesi, bunun en önemli nedenleridir. Oysa B, özellikle balgam ç kartamayan, ciddi solunum fonksiyon bozuklu u olan veya bronkoskopi gibi invazif giriflimleri tolere edemeyecek hastalarda yararl olabilir. Ayr ca B, ast ml larda spontan balgama göre daha fazla canl hücre içermesinden dolay tercih edilmektedir. KOAH ta da indüklenmifl ve spontan balgam karfl laflt r lm fl; hücre da l m ve total hücre say m aç s ndan fark olmad gibi B de daha fazla canl hücre oldu u gösterilmifltir [40]. ndüksiyon ile FEV 1, FVC ve O 2 satürasyonunda minimal düflme olabildi ini gösteren bir çal flma bulunsa da, önceden salbutamol verildi inde orta ve ciddi hava yolu obstrüksiyonu olanlarda bile güvenle uygulanabilece i kan tlanm flt r. Ayr ca, farkl zamanlarda al nan B lerin incelenmesinden benzer sonuçlar elde edilerek yinelenebilirli i gösterilmifltir [40-42]. Ast ml hastalardaki eozinofilik inflamasyona benzer flekilde KOAH bulunan hastalar n hem alt solunum yollar ndan al nan materyallerde (örn. BAL s v s ), hem de B de nötrofil oran n n artt, yani nötrofilik inflamasyon oldu- u gösterilmifltir (28,40-42]. Ayr ca B deki nötrofil say s, 58 TORAKS DERG S C LT2, SAYI 2 A USTOS 2001

ndüklenmifl Balgam n Tan sal De eri FEV 1 ile ters orant l bulunmufl, daha ciddi hava yolu obstrüksiyonu olanlarda daha fazla nötrofilik inflamasyon gözlenmifltir [40,41]. Birkaç çal flmada, KOAH alevlenmesi s - ras nda B de eozinofil say s n n artabilece i ve bu hastalar n steroidden yarar gördü ü de bildirilmifltir [1,42]. KOAH bulunan hastalar n balgam nda yüksek bulunan di- er inflamasyon göstergeleri; TNF-α, interlökin-8, nötrofil granüllerinden salg lanan insan nötrofil lipokalini ve miyeloperoksidaz, substans-p, metalloproteinazlar, metalloproteinaz doku inhibitörüdür [42-44]. PNEUMOCYST S CAR N PNÖMON S TANISINDA NDÜKLENM fi BALGAM Özellikle HIV(+) ve AIDS li hastalarda, P. carinii pnömonisinden kuflkulan ld nda B al narak etkenin araflt r lmas yöntemi, 1986 y l ndan beri yayg n olarak kullan lmaktad r. BAL s v s n n P. carinii yi saptamadaki duyarl l k ve özgüllü ü %90-100 lere ulaflsa da, balgam indüksiyonu invazif olmayan bir yöntem oldu undan, ancak bununla tan konulamayanlara BAL yap lmas önerilmektedir [45]. ndüklenmifl balgam, intrakistik cisimcikleri, trofozoit ve sporozoitleri gösteren Giemsa ve Diff-Quik veya kist duvar n boyayan toluidine blue O ve methanamine silver gibi standart yöntemlerle boyanabilir. Bu durumda tan baflar - s, genellikle %56-60 civar ndad r. Oysa monoklonal antikorlarla immünfluoresan boyama yönteminin gelifltirilmesiyle tan sal de eri %73-95 oran na yükselmifltir. ndüklenmifl balgama polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) uygulanmaya bafllanmas yla da organizma oran düflük olanlarda ve asemptomatik tafl y c larda bile tan konabilmeye bafllanm fl, yap lan çal flmalarda duyarl l k %95-100, özgüllük %100 bulunmufltur. Ayr ca, klini in kötü oluflu ile B nin tan de eri aras nda iliflki olmad ; buna karfl n inhale pentamidin veya oral trimetoprim-sulfametoksazol fleklinde kemoprofilaksi alan hastalarda B ile tan koyma baflar s n n azald gösterilmifltir [7,8,45-46]. TÜBERKÜLOZ TANISINDA NDÜKLENM fi BALGAM Akci er tüberkülozunda (TB) B nin tan sal de erinin araflt r lmas 30 y l öncesine dayan r. Spontan balgam ve/veya mide suyu ile B yi karfl laflt ran çal flmalar yap larak aralar nda fark olmad gösterilmifl ve daha sonra bu konu üzerinde durulmam flt r [3-5]. HIV infeksiyonunun yayg nlaflmas ve bu hastalarda s k görülen P. carinii pnömonisi tan s nda B nin ilk seçilecek yöntem haline gelmesiyle, baz çal flmalarda P. cariniiile birlikte M. tuberculosis de araflt r lm fl; rutin balgam incelemesine gerek olmad, ancak klinik ve/veya radyolojik olarak tüberküloz ya da di- er akci er infeksiyonlar ndan kuflkulan ld nda bronkoskopi gibi invazif giriflimlerden önce balgama bak lmas gerekti i sonucuna var lm flt r [47-49]. Ayr ca HIV(+) lerde balgam direkt bak s negatif olan akci er tüberkülozu s k görüldü ünden, bu hastalarda spontan balgamda basil görülmese bile B al nmas önerilmektedir. Bir çal flmada, balgam ç kartamayan veya direkt bak s negatif olan hastalardan B al nm fl ve 79 hastan n 18 inde direkt bak ve ard ndan kültür, 12 hastada da kültür pozitif bulunmufltur [47]. HIV (+) ve (-) çocuklarda B ile mide suyunu karfl - laflt ran bir çal flmada, tan koymada B nin daha etkili oldu u sonucuna var lm flt r [50]. ndüksiyon s ras nda tüberkülozu yaymamak için giriflimin negatif bas nçl ventilasyon uygulanan, yaln z bu iflte kullan lan bir odada gerçeklefltirilmesi, bu sa lanam yorsa odan n çok iyi havaland r lmas ve kullan lan aletlerin her hastada de ifltirilip dezenfekte edilmesi gerekti i unutulmamal d r [47]. SOLUNUM YOLU NFEKS YONLARININ TANISINDA NDÜKLENM fi BALGAM Solunum yolu infeksiyonlar nda B incelemesi konusunda yap lan araflt rmalarda, spontan balgam ile B aras nda fark olmad, çocuklardaki pnömonilerde bile kullan labilece- i, balgam pürülans ve bakteri miktar n etkilemedi i, toplum kökenli pnömonide etkeni saptamada yararl oldu u bulunmufltur [49,51,52]. P. carinii, M. tuberculosis, sitomegalovirüs, mantar infeksiyonlar gibi solunumsal patojenlerin tek bafl na veya birlikte hastal k yapabildi i HIV(+) hastalarda, invazif giriflimlerden önce B incelemesi yap lmal d r. Ayr ca, B de Cryptococcus neoformansgibi etkenlerin antijenleri ve bakteriyel antijenlere karfl oluflmufl IgA antikorlar da bak labilir [53,54]. AKC ER KANSER TANISINDA NDÜKLENM fi BALGAM Akci er kanseri tan s nda kullan lan yöntemlerden bir tanesi de balgam sitolojisidir. Al nan balgam say s artt kça tan - sal duyarl l k artmaktad r. Bir balgam bak ld nda %41 olan tan oran, dört ve üzerindeki balgamda %85 e yükselmektedir. Bronkoskopinin yayg nlaflmas ile balgam sitolojisi giderek daha az kullan lmaya bafllansa da, bronkoskopinin kontrendike oldu u, yüksek cerrahi risk veya inoperabilite nedeniyle operasyon yap lamamas na karfl n histolojik tan gereken hastalarda, balgam indüksiyonu, invazif olmayan, kolay ve tan de eri yüksek bir yöntemdir [55,56]. TORAKS DERG S C LT 2, SAYI 2 A USTOS 2001 59

Baflo lu Ö. K. lk kez 1958 y l nda Bickerman, akci er kanseri tan s nda B yi kullanm flt r [2]. Daha sonra 1971-78 y llar aras nda ABD de Ulusal Kanser Enstitüsü akci er kanserine erken tan koyma program çerçevesinde üç büyük merkezde bir araflt rma yürütmüfltür. Ciddi sigara içicisi olan 30 000 den fazla erke in bir grubunda belirli aralarla akci- er grafisi çekilmifl, bir grubunda ise grafi ile birlikte balgam bak lm flt r. Yaln z grafi çekilen 10 233 olgunun 63 ünde (%0.62), balgam da bak lan 21 127 olgunun ise 160 nda (%0.76) patoloji ile kan tlanan akci er kanseri bulunmufltur. Balgam sitolojisi, skuamöz hücreli karsinomu saptamada daha etkili olmufltur [6]. Bir çal flmada, 26 olgudan bronkoskopi öncesi B al nm fl, akci er kanseri oldu u kan tlanan 19 olgunun 11 ine (%58) B ve 16 s na (%84) bronkoskopi ile tan konulabilmifltir [55]. Baflka bir çal flmada ise, bronkoskopi öncesi 34 olgudan B, 33 olgudan ise spontan balgam al nm flt r. lk gruptan kanser saptanan 25 olgudan 21 tanesine (%84) B ve 23 tanesine (%92) bronkoskopi ile (p >0.05), ikinci grupta ise kanser tan s alan 29 olgunun 15 tanesine (%52) spontan balgam, 28 tanesine (%97) bronkoskopi ile tan konmufltur (p >0.05). Ayr ca B, skuamöz hücreli ve adenokarsinom için spontan balgama göre daha yüksek oranda pozitiflik göstermifltir [56]. NTERST SYEL AKC ER HASTALIKALARI TANISINDA NDÜKLENM fi BALGAM Son günlerde, inflamasyonu çok iyi yans tan B nin interstisiyel akci er hastal klar nda kullan m ve BAL s v s ile karfl laflt r lmas na iliflkin yay nlanan çal flmalarda sarkoidoz, granülomatöz olmayan interstisyel akci er hastal klar ile Crohn hastal n n tan ve izleminde invazif yöntemlere alternatif olarak kullan labilece i sonucuna var lm flt r [57]. KAYNAKLAR 1. Frederick E, Hargreave MD. Induced sputum and response to glucocorticoids. J Allergy Clin Immunol 1998;102:S102-S105. 2. Bickerman HA, Sproud EE, Barach AL. An aerosol method of producing bronchial secretions in human subjects: a clinical technique for detection of lung cancer. Dis Chest 1958;4:347-62. 3. Carr DT, Karlson AG, Stilwell GG. A comparison of cultures of indu - ced sputum and gastric washings in the diagnosis of tuberculosis. Mayo Clin Proc 1967;42:23-5. 4. Jones FL Jr. The relative efficacy of spontaneous sputa, aerosol-induced sputa and gastric aspirates in the bacteriologic diagnosis of pulmonary tuberculosis. Dis Chest 1966;50:403-8. 5. Ledwith JW. The induced sputum technique for collection of tubercu - losis cultures: effectiveness compared to gastric aspiration. Tuberculol Thorac Dis 1965;23:12-7. 6. Berlin IN, Buncher CR, Fontana RS et al. The National Cancer Insti - tute cooperative early lung cancer detection program. Am Rev Respir Dis 1984;130:545-70. 7. Fontun J, Navas E, Marti-Belda P et al. Pneumocystis carinii pneumonia in HIV-infected patients: diagnostic yield of induced sputum and immunofluorescent stain with monoclonal antibodies. Eur Respir J 1992; 5: 665-9. 8. Levine SJ, Masur H, Gill VJ et al. Effect of aerosolized pentamidine prophylaxis on the diagnosis of Pneumocystis carinii pneumonia by induced sputum examination in patients infected with the human immunodeficiency virus. Am Rev Respir Dis 1991;144:760-4. 9. Pavord ID, Pizzichini MMM, Pizzichini E et al. The use of induced sputum to investigate airway inflammation. Thorax 1997;52:498-501. 10. Kips JC, Peleman RA, Pauwels RA. Methods of examining induced sputum: do differences matter? Eur Respir J 1998;11:529-33. 11. Pizzichini E, Pizzichini MMM, Hargreave FE. Induced sputum in the management of asthma. Seminars in Respir Crit Care Med 1998;19: 581-92. 12. Kips JC, Fahy JV, Hargreave PW. Methods for sputum induction and analysis of induced sputum: a method for assessing airway inflammation in asthma. Eur Respir J 1998;11:S9-S11. 13. Gibson PG. Use of induced sputum to examine airway inflammation in childhood asthma. J Allergy Clin Immunol 1998;102:S100-S101. 14. Cianchetti S, Bacci E, Ruocco L et al. Salbutamol pretreatment does not change eosinophil percentage and eosinophilic cationic protein concentration in hypertonic saline-induced sputum in asthmatic subjects. Clin Exp Allergy 1999;29:712-8. 15. Hunter CJ, Ward R, Woltmann G et al. The safety and success rate of sputum induction using a low output ultrasonic nebuliser. Respir Med 1999;93:345-8. 16. Castagnaro A, Chetta A, Foresi A et al. Effect of sputum induction on spirometric measurements and arterial oxygen saturation in asthmatic patients, smokers and healthy subjects. Chest 1999;116:941-5. 17. Ward R, Woltmann G, Wardlaw AJ et al. Between-observer repeatability of sputum differential cell counts. Influence of cell viability and squamous cell contamination. Clin Exp Allergy 1999;29:248-52. 18. Kips JC, Pauwels RA. Noninvasive indicators of airway inflammation: induced sputum in allergic diseases. Eur Respir Rev 1998;8:1095-7. 19. Keatings VM, Evans DJ, O Connor BJ et al. Cellular profiles in asthmatic airways: a comparison of induced sputum, bronchial washings and bronchoalveolar lavage fluid. Thorax 1997;52:372-4. 20. Fahy JV, Wong H, Liu J et al. Comparison of samples collected by sputum induction and bronchoscopy from asthmatic and healthy subjects. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:53-8. 21. Piancentini GL, Bodini A, Costella S et al. Exhaled nitric oxide and sputum eosinophil markers of inflammation in asthmatic children. Eur Respir J 1999;13:1386-90. 22. Obata H, Dittrick M, Chan H et al. Sputum eosinophil and exhaled nitric oxide during late asthmatic reaction in patients with western cedar asthma. Eur Respir J 1999;13:489-95. 23. Little SA, Chalmers GW, MacLeod KJ et al. Non-invasive markers of airway inflammation as predictor of oral steroid responsiveness in asthma. Thorax 2000;55:232-4. 24. Shoji S, Kanazawa H, Hirata K et al. Clinical implication of protein levels of IL-5 in induced sputum in asthmatic patients. J Asthma 1998; 35:243-9. 25. Grebski E, Wu J, Wuthrich B et al. Does eosinophil cationic protein in sputum and blood reflect bronchial inflammation and obstruction in allergic asthmatics? J Investig Allergol Clin Immunol 1999;9:82-8. 26. Kanazawa H, Shoji S, Yamada M et al. Increased levels of nitric oxide derivates in induced sputum in patients with asthma. J Allergy Clin Immunol 1997;99:624-9. 27. Jang A, Choi I, Lee S et al. Nitric oxide metabolites in induced sputum: a marker of airway inflammation in asthmatic subjects. Clin Exp Allergy 1999;29:1136-42. 28. Pizzichini E, Pizzichini MMM, Efthimiadis A et al. Indices of airway inflammation in induced sputum: reproducibility and validity of cell and fluid-phase measurements. Am J Respir Crit Care Med 1996;154: 308-17. 60 TORAKS DERG S C LT2, SAYI 2 A USTOS 2001

ndüklenmifl Balgam n Tan sal De eri 29. Fujimoto K, Kubo K, Matsuzawa Y et al. Eosinophil cationic protein levels in induced sputum correlate with the severity of bronchial asthma. Chest 1997;112:1241-7. 30. Oh JW, Lee HB, Kim CR et al. Analysis of induced sputum to examine the effects of inhaled corticosteroid on airway inflammation in children with asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 1999;82:491-6. 31. Grootendorst DC, Sont JK, Willems LN et al. Comparison of inflammatory cell counts in asthma: induced sputum vs bronchoalveolar lavage and bronchial biopsies. Clin Exp Allergy 1997;27:769-79. 32. Fahy JV, Liu J, Wong H et al. Analysis of cellular and biochemical constituents of induced sputum after allergen challenge: a method for studying allergic airway inflammation. J Allergy Clin Immunol 1994; 93:1031-9. 33. Gauvreau GM, Lee JM, Watson RM et al. Increased numbers of both airway basophils and mast cells in sputum after allergen inhalation challenge of atopic asthmatics. Am J Crit Care Med 2000;161:1473-8. 34. Pizzichini MM, Pizzichini E, Efthimiadis A et al. Asthma and natural colds. Inflammtory indices in induced sputum: a feasibility study. Am J Crit Care Med 1998;158:1178-84. 35. Ohnishi H, Maeda H, Nishimura Y et al. Benefits of induced sputum for the evaluation of therapeutic efficacy in patients with bronchial asthma. Kobe J Med Sci 1998;44:149-61. 36. Bacci E, Cianchetti S, Ruocco L et al. Comparison between eosinophilic markers in induced sputum and blood in asthmatic patients. Clin Exp Allergy 1998;28:1237-43. 37. Fireman E, Greif J, Schwarz Y et al. Assessment of hazardous dust exposure by BAL and induced sputum. Chest 1999;115:1720-8 38. Leigh R, Hargreave FE. Occupational neutrophilic asthma. Can Respir J 1999;6:194-6. 39. Di Franco A, Vagaggini B, Bacci E et al. Leukocyte counts in hypertonic saline-induced sputum in subjects with occupational asthma. Respir Med 1998;92:550-7. 40. Bhowmik A, Seemungal TAR, Sapsford RJ et al. Comparison of spontaneous and induced sputum for investigation of airway inflammation in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1998;53:953-6. 41. Peleman RA, Rytilla PH, Kips JC et al. The cellular composition of induced sputum in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 1999;13:839-43. 42. Keatings VM, Barnes JP. Granulocyte activation markers in induced sputum: comparison between chronic obstructive pulmonary disease, asthma and normal subjects. Am J Crit Care Med 1997;155:449-53. 43. Vignola AM, Riccobono L, Mirabella A et al. Sputum metalloproteinase-9 / tissue inhibitor of metalloproteinase-1 ratio correlates with airflow obstruction in asthma and chronic bronchitis. Am J Crit Care Med 1998;158:1945-50. 44. Tomaki M, Ichinose M, Miura M et al. Elevated substance P content in induced sputum from patients with asthma and patients with chronic bronchitis. Am J Crit Care Med 1995;151:613-7. 45. Fishman JA. Pneumocystis carinii. In: Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Kaiser LR, Senior RM, eds. Fishman s Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd edition. New York, McGraw-Hill 1998: V:2, Ch:150;2313-31. 46. Kirsch CM, Azzi RL, Yenokida GG et al. Analysis of induced sputum in the diagnosis of Pneumocystis carinii pneumonia. Am J Med Sci 1990; 299:386-91. 47. Parry CM, Kamoto O, Harries AD et al. The use of sputum induction for establishing a diagnosis in patients with suspected pulmonary tuberculosis in Malawi. Tubercle Lung Dis 1995;76:72-6. 48. Klein RS, Motyl M. Frequency of pulmonary tuberculosis in patients undergoing sputum induction for suspected Pneumocystis carinii pneumonia. AIDS 1993;7:1351-5. 49. Fishman JA, Roth RS, Zanzot E et al. Use of induced sputum specimens for microbiologic diagnosis of infections due to organisms other than Pneumocystis carinii. J Clin Microbiol 1994;32:131-4. 50. Zar HJ, Tannenbaum E, Apolles P et al. Sputum induction for the diagnosis of pulmonary tuberculosis in infants and young children in an urban setting in South Africa. Arch Dis Child 2000;82:305-8. 51. Bandyopadhyay T, Gerardi DA, Metersky ML. A comparison of induced and expectorated sputum for the microbiological diagnosis of community acquired pneumonia. Respiration 2000;67:173-6. 52. Utsunomiya Y, Ahmed K, Rikitomi N et al. Isolation of pathogenic bacteria from induced sputum from hospitalized children with pneumonia in Bangladesh. J Trop Pediatr 1998;44:338-42. 53. Bottone EJ, Sindone M, Caraballo V. Value of assessing cryptococcal antigen in bronchoalveolar lavage and sputum specimens from patients with AIDS. Mt Sinai J Med 1998;65:422-5. 54. Nahm DH, Kim HY, Park HS. Elevation of specific immunoglobulin A antibodies to both allergen and bacterial antigen in induced sputum from asthmatics. Eur Respir J 1998;12:540-5. 55. Jack CIA, Sheard JDH, Lippitt B et al. Lung cancer in elderly patients: the role of induced sputum production to obtain a cytological diagnosis. Age and Aging 1993;22:227-9. 56. Khajotia RR, Mohn A, Schalleschak J et al. Induced sputum and cytological diagnosis of lung cancer. Lancet 1991;338:976-7. 57. Fireman E, Lerman Y. Possible future of induced sputum in interstitial lung disease. Eur Respir J 2000;15:240-2. TORAKS DERG S C LT 2, SAYI 2 A USTOS 2001 61