Çocuklarda kontinans cerrahisi Dr.Orhan Ziylan İTF Üroloji Anabilim Dalı Çocuk Ürolojisi Bilim Dalı
Çocuklarda inkontinans Mesane ve üreter Üretra Travma İatrojenik Nörojenik Ekstrofi vezikaepispadias PUV Meningomyelosel Ektopik üreter Üretral fistül Gizli spinal disrafizm Non-nörojenik mesane disfonksiyonu
Çocuklarda inkontinans Ekstrofi-epispadias Normal detrüsör? Nörojen mesane Anormal detrüsör Spontan miksiyon?
AÜS rekonstrüksiyonunun amacı Üst üriner sistem etkilenmesinin önlenmesi/tedavisi Kontinansın sağlanması Detrüsör özellikleri Mesane çıkış direnci Konservatif tedaviyle kontinans % 40-88 sağlanabiliyor
AÜS rekonstrüksiyonu Yüksek kapasite ve komplianslı rezervuar Yeterli mesane çıkış direnci Düzenli boşaltma-tak
Kontinans Kuru kalma
AÜS rekonstrüksiyonu için 2 önemli tarih 1970 Lapides TAK 1989 Mitrofanoff kateterize edilebilir kanal Daha agresif rekonstrüktif teknikler
Kapasite/komplians iyi + Çıkış direnci artmış Kapasite/komplians düşük + Çıkış direnci N/artmış Kapasite/komplians iyi + Çıkış direnci düşük Kapasite/komplians düşük + Çıkış direnci düşük TAK Mesane augmentasyonu Mesane boynu girişimi Mesane boynu girişimi + Mesane augmentasyonu
Mesane boynu onarımı Video-ürodinamik incelemede Açık mesane boynu 30 cmh2o altında kaçırma basıncı
Teknikler 1. Mesane boynu daraltılması/uzatılması 2. Flep valv 3. Yapay sfinkter 4. Mesane boynu enjeksiyonu 5. Asma yöntemleri 6. Mesane boynu kapatılması
Mesane boynu daraltılması Young-Dees-Leadbetter ve modifikasyonları
Başarı %70-85 Miksiyon %55-70 YDL Bilateral reimplantasyon, kapasite kaybı, kateterizasyon güçlüğü Miksiyonun beklendiği olgularda Ekstrofi-epispadias Nörojen mesanede tercih edilmez
Flep-valv yöntemleri Kropp, Pippi-Salle
Kropp
Pippi-Salle
Başarı %50-80 Flep-valv yöntemleri Kateterizasyon güçlüğü, kapasite kaybı TAK ve augmentasyon gerekli Spontan miksiyonun beklenmediği durumlarda Nörojen mesanede uygun yöntem
Yapay üriner sfinkter
Başarı %63-97 Komplikasyonlar Yapay üriner sfinkter Mekanik sorunlar %64 %30, Mesane kap/komp azalması %30 (augmentasyon) Toplam augmentasyon %30-60 Sfinkterin çıkarılması %20 (enfeksiyon- erozyon) Kullanım ömrü >10 yıl, saptanan 4.7 yıl Spontan miksiyon beklenenlerde Spontan miksiyon %22
Yapay sfinkter Skar varlığında erozyon sık (ekstrofi?) Spontan miksiyonun beklendiği durumlarda (ekstrofi-epispadias?) En uygun grup epispadias Nörojen mesane?? (Crede ile boşaltanlar)
Mesane boynu asma yöntemleri (Fasiyal sling)
Fasiyal sling Başarı %40-100 (%70-80) Kızlarda daha başarılı Komplikasyon düşük: kateterizasyon güçlüğü, erozyon, en sık olanı inkontinans Hemen tümünde augmentasyon ve TAK gerekli Özellikle erkek çocuklarda Mitrofanoff düşünülmeli Nörojen mesane en uygun grup
Enjeksiyon Retrograd veya antegrad
Enjeksiyon Kuru kalma veya anlamlı düzelme! % 50-75 Erken dönem %80(%46 kontinan), 7 yılda %40 (kontinan) (61 olgu) Lottmann, 2006 Sling sonrası başarı %7 (27 olgu) DeVocht, 2010 Mesane boynu onarımı sonrası %43 kontinans (14 olgu) Kitchens, 2007
Enjeksiyon materyali, cinsiyet, farkı yok Komplikasyon nadir Nörojen mesane başta olmak üzere her grupta denenebilir
Mesane boynu kapatılması
Mesane boynu kapatılması En yüksek kontinans Başarısız mesane boynu onarımları sonrası Fistül riski Mitrofanoff ve komplikasyonları Hemen her zaman augmentasyon Mesane rüptürü- supap mekanizması yok Son çıkış
Kime hangi yöntem İyi detrüsör fonksiyonu + Sp. miksiyon beklentisi Epipadias Ekstrofi Bilat.ektopik üreter Ürogenital sinüs ano. YDL ve varyasyonları Yapay sfinkter Kötü detrüsör Nörojen mesane Pippi-Salle Sling (+/- augmentasyon) Üretral kat. yapılamıyor Mitrofanoff + sıkı mesane boynu Başarısız onarım Mesane boy. kapatılması + Mitrofanoff
Sonuç İdeal teknik yok Kuruluk en iyi koşullarda %75-80 düzeyinde Çoğunlukla augmentasyon gerekiyor Komplikasyon oranı yüksek