T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ HEMŞİRELİK PROGRAMI KADIN DOĞUM KLİNİKLERİNDE ÇALIŞAN HEMŞİRELERİN İLAÇ HATALARININ BELİRLENMESİ YÜKSEK LİSANS TEZİ DeryaYüksel GÜVENÇ TEZ DANIŞMANI Öğr. Gör. Dr. Şengül YAMAN ANKARA OCAK 2013
i
İÇİNDEKİLER Kabul ve Onay İçindekiler Tablo Dizini Semboller, Kısaltmalar Teşekkür i ii v vi vii 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER 7 2.1. İlaç ve İlaç Hatalarının Tanımı 7 2.2. İlaç Uygulama Süreci 7 2.3. İlaç Hatası 10 2.4. İlaç Hataları ile İlgili Tanımlar ve Kavramlar 10 2.4.1. İlaç Etkileşimi 10 2.4.2. İlaç Allerjileri 11 2.4.3.Advers İlaç Olayı (Ters Etki) 13 2.4.4. Yan Etkiler 14 2.4.5. Advers İlaç Reaksiyonu 14 2.4.6. Tıbbi Hata 15 2.5. Dünya da ve Türkiye de İlaç Hataları 15 2.6. İlaç Hatalarının Tipleri 18 2.7. İlaç Hatalarının Kategorileri 20 2.8. İlaç Hatalarının Nedenleri 22 2.8.1. Hatalı Hekim İstemleri 24 2.8.2. Hemşire Hataları 25 2.8.3. İletişim Eksikliği 26 2.8.4. İlaç Hakkında Bilgi Eksikliği 28 2.8.5.Aşırı Yorgunluk 29 2.8.6.Çalışılan Vardiya 29 ii
2.8.7. Gürültü 30 2.8.8.Personel Eksikliği 31 2.8.9. Uygunsuz Çalışma Ortamı 32 2.9.İlaç Hatalarının Önlenmesine Yönelik Yapılması Gerekenler 32 2.9.1.Eğitimin Artırılması 33 2.9.2.Etkin İletişimin Sağlanması 33 2.9.3.Raporlama Sistemlerinin Kullanılması 34 2.9.4. Kayıt Tutmanın Artırılması 35 2.9.5.İlaç Yönetim Sistemlerinin Kullanılması 35 2.10.İlaç Uygulamaları ile İlgili Hemşirelerin Yasal Görev Yetki ve Sorumlulukları 36 2.11.Jinekoloji ve Obstetri Alanında İlaç Hataları ve Önemi 38 2.12.İlaç Hatalarını Önlemede Hemşirenin Rolü 40 3. GEREÇ ve YÖNTEM 42 3.1. Araştırmanın Şekli 42 3.2.Araştırmanın Amacı 42 3.3.Araştırmanın Soruları 42 3.4. Araştırmanın Yapıldığı Yer ve Özellikleri 43 3.5. Araştırmanın Evren ve Örneklemi 44 3.6. Verilerin Toplanması 46 3.6.1.Veri Toplama Araçlarının Geliştirilmesi 46 3.6.2.Veri Toplama Formunun Uygulanması 47 3.7.Araştırmanın Etik Yönü 47 3.8.Araştırmanın Sınırlılıkları 47 3.9. Araştırmanın Güçlükleri 48 3.10. Verilerin Değerlendirilmesi 49 4. BULGULAR 50 4.1. Hemşirelerin İlaç Hatası Yapma Durumu ve Yapılan Hatalar 50 4.2.Hemşirelerin İlaç Hatası Yapma Sürecine Yönelik Bulguları 51 iii
4.3.Hemşirelerin İlaç Hatası Yaptıktan Sonraki Sürece Yönelik Bulguları 52 4.4.Hemşirelerin İlaç Hatası Yapma Durumunu Etkileyen Faktörler 54 5.TARTIŞMA 58 5.1. Hemşirelerin İlaç Hatası Yapma Durumu 58 5.2. Hemşirelerin Yaptıkları İlaç Hatalarının Türü 59 5.3. Hemşirelerin İlaç Hatası Yapma Sürecine İlişkin Demografik Özelliklerine Yönelik Bulgular 60 5.3.1.Yaş 60 5.3.2.Vardiya 61 5.3.3.Hasta Sayısı 62 5.3.4.Mesleki Deneyim 62 5.4. Hemşirelerin Yapılan İlaç Hatasının Nedenlerine Ilişkin Görüşleri 63 5.5.Hemşirelerin İllaç Uygulamaları ile İlgili Eğitim Alma Durumları 64 5.6.Hemşirelerin İlaç Hatası Yapma Durumunu Etkileyen Faktörler 65 5.6.1.Hemşirelerin İlaç Hatası Yapma Durumunun Yaş Ile Ilişkisi 65 5.6.2.Hemşirelerin İlaç Hatası Yapma Durumunun Haftalık Çalışma Saati Ile Ilişkisi 66 5.6.3.Hemşirelerin İlaç Hatası Yapma Durumunun Mesleki Deneyim Süresi İle Ilişkisi 67 5.6.4.Hemşirelerin İlaç Hatası Yapma Durumunun Bakım Verilen Hasta Sayısı İle Ilişkisi 68 5.6.5.Hemşirelerin İlaç Hatası Yapma Durumunun Eğitim Düzeyi Ile Ilişkisi 68 6. SONUÇ 70 7. ÖNERİLER 72 8.ÖZET 74 9.SUMMARY 75 10. KAYNAKLAR 76 11. EKLER 88 11. ÖZGEÇMİŞ 96 iv
TABLO DİZİNİ Tablo 1: Hemşirelerin Bazı Özelliklerinin Dağılımı 45 Tablo 2: Hemşirelerin Mesleki Deneyimleri Boyunca İlaç Hatası Yapma Durumları ve Yapılan Hata Türleri 50 Tablo 3: Hemşirelerin İlaç Hatası Yaptığı Sıradaki Demografik Özellikleri 51 Tablo 4: Hemşirelerin İlaç Hatasının Nedenlerine İlişkin Görüşleri 52 Tablo 5: Hemşirelerin İlaç Hatasına Tanık Olma ve İlaç Hatalarını Bildirme Durumları Dağılımı 53 Tablo 6: Hemşirelerin İlaç Hatası Yapma Durumlarının Yaşa Göre Dağılımı 54 Tablo 7: Hemşirelerin İlaç Hatası Yapma Durumularının Eğitim Düzeyine Göre Dağılımı 55 Tablo 8: Hemşirelerin İlaç Hatası Yapma Durumularının Mesleki Deneyim Süresine Göre Dağılımı 55 Tablo 9: Hemşirelerin İlaç Hatası Yapma Durumlarının Haftalık Çalışma Saatine Göre Dağılım 56 Tablo 10: Hemşirelerin İlaç Hatası Yapma Durumunun Günlük Bakım Verilen Hasta Sayısına Göre Dağılımı 56 Tablo 11: Hemşirelerin İlaç Uygulamalarına Yönelik Eğitim Alma Durumunun Dağılımı 57 v
SEMBOLLER, KISALTMALAR WHO (World HealthOrganization): Dünya Sağlık Örgütü USA (United States of America): Amerika Birleşik Devletleri NCCMERP (The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention): USA İlaç Hatalarını Rapor Etme ve Önleme Koordinasyon Konseyi IOM (Institueof Medicine): Tıp Enstitüsü FDA (Food and Drug Administration): Amerikan Gıda ve İlaç İdaresi TDK : Türk Dil kurumu ADRES (Adverse Drug Events): İstenmeyen İlaç Olayı ADR (Adverse Drug Reaction): İstenmeyen İlaç Reaksiyonu NPSF (National Patient Safety Foundation): USA Ulusal Hasta Güvenliği Vakfı JCAHO (The Joint Commision on Accredition of Health Care Organizations): Sağlık Organizasyonları Akreditasyonu Ortak Komisyonu CIHI (Canadian Institute for Health Information): Kanada Sağlık Bilim Enstitüsü ILO (International Labour Organisation): Uluslararası Çalışma Örgütü ANA (American Nurses Association): Amerikan Hemşireler Birliği THD :Türk Hemşireler Derneği AÇS/AP :Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması ICN (International Council of Nurses): Uluslararası Hemşireler Konseyi ASHP (American Society of Hospital Pharmacists): Amerikan Hastane Farmakologlar Derneği CPR (Cardiopulmonary Resuscitation): Kardiyo Pulmoner Resüsitasyon SPSS (Statistical Package for Social Sciences): İstatistik Analiz Programı X 2 Testi (Pearson Chi Square Test): Pearson Ki Kare Testi SD :Serbestlik Derecesi vi
TEŞEKKÜR Bu araştırmayı yürütmemde desteğini ve yardımlarını esirgemeyen tez danışmanım Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Öğr. Gör. Dr. Şengül YAMAN a; istatistiksel analiz çalışmalarımda büyük destek veren Hacettepe Üniversitesi biyoistatistik anabilim dalı Ar. Gör. Dr. Sevilay KARAHAN a, Hacettepe Üniversitesi Sağlik Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü Öğretim Üyesi Prof. Dr. Kafiye EROĞLU na, Gazi Üniversitesi Sağlik Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü Öğretim Üyesi Prof. Dr. Gülşen VURAL a; Ankara Üniversitesi Sağlik Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü Öğretim Üyesi Doç. Dr. Ayten DEMIR ZENCIRCI ye; Acibadem Üniversitesi Sağlik Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü Öğretim Görevlisi Dr. Bahire ULUS a; Sağlık Bakanlığı Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Başhemşiresi Dr. Yeliz DOĞAN MERIH e,dr. Sami Ulus Kadın Doğum Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesin Kadın- Doğum Kliniklerinde ve Gazi Üniversitesine bağlı Gazi Üniversitesi Sağlık Araştırma ve Uygulama Merkezi Hastanesi Kadın-Doğum Kliniklerinde araştırmaya katılan hemşire arakadaşlarıma, bu dönem boyunca sabırla bana destek olan ANNEME ve çalışma arkadaşlarıma sonsuz teşekkürlerimi sunuyorum. Bu araştırmanın diğer sağlık çalışanlarının ilaç uygulama hatalarının belirlenmesini ve ilaç uygulama sürecindeki çalışmalarına ışık tutmasını, araştırma bulgularına yönelik ve sunulan genel öneriler kapsamında belirtilen stratejiler doğrultusunda ilaç hatalarının önlenmesini ve ilaç güvenliği kültürünün gelişmesini ilaç hatalarının raporlanmasını desteleyecek çalışmalara kaynak oluşturmasını umuyorum. Saygılarımla. Derya Yüksel GÜVENÇ Ocak 2013 vii
1. GİRİŞ Yaşamın başlangıcından beri, bireyler sürekli sağlıklı olabilmek için çaba sarfetmiş ancak hasta olmaktan kurtulamamıştır 1,2. Bireyler hastalık ve yaralanma durumlarında ya kendi kendini tedavi etme ya da tedaviyi bilen bireylerden yardım alma yolunu seçmiştir 3. Bu nedenle hastalıkları tedavi etmek, tedavi için uygun ilacı bulmak ve uygun tedavi dozunu saptamak bireylerin uzun yıllardır uğraştığı sorunlar olmuştur 4. "Her hastalığın şifası doğada bulunmaktadır" düşüncesinden hareket ile eski medeniyetlerde bitkilerin ilaç olarak kullanıldığı, şifacı olarak adlandırılan kişilerin çeşitli bitkilerden elde ettikleri karışım veya macunlarla hastalıkları iyileştirdikleri bilinmektedir. Günümüz ilaç tedavisinin temelini bu deneyimler oluşturmaktadır 3,4. 19. yüzyılda ise kimya ve biyokimya alanındaki gelişmeler sayesinde farmakolojik ve klinik çalışmalar hız kazanmış böylece günümüzde kullanılmakta olan ilaç geliştirilmiştir 4. İlaç; fizyolojik sistemleri veya patolojik durumları, alanın yararı için değiştirmek veya incelemek amacıyla kullanılan veya kullanılması öngörülen bir madde ya da ürün olarak tanımlanmaktadır (WHO) 5. Farklı ve daha etkili ilaçların geliştirilmesi ile her geçen gün çok sayıda yeni ilaç piyasaya sürülmektedir. Yeni ilaçların kullanıma girmesi ile tedavisi mümkün olmayan hastalıklar tedavi edilebilmektedir 6,7. İlaçların amacı hastalıkları ortadan kaldırmak ya da bireyi optimum düzeyde sağlıklı kılmaktır. Ancak ilaçlar uygun kullanılmadığında yarardan daha çok zarar verebilmektedir. Hastanın ilaçtan zarar görmesi; yan etkiler, ilaç etkileşimleri ve allerjik reaksiyonlar gibi ilaç kullanımına bağlı ortaya çıkan sağlık problemlerini kapsar. İlaç sağlık çalışanının, hastanın veya üreticinin kontrolünde iken; hastanın ilaçtan zarar görmesine ya da uygun olmayan ilacı almasına sebep olan önlenebilir olaylar ilaç hatası olarak tanımlanmaktadır 8. İlaç uygulamaları sağlık personelinin 1
görevleri arasındadır. İlaç hastaya ulaşmadan önce son kontrolü yapan sağlık personelidir. Bu nedenle olası bir hatayı hastaya ulaşmadan önleyecek kişi sağlık personelidir. İlaç hataları hekimden, hemşireden, hastadan ya da sistemden kaynaklanabilmektedir. Hemşirelerden kaynaklanan ilaç hataları genellikle ilaç uygulamalarında sekiz doğru ilkeye dikkat edilmemesi sonucu ortaya çıkan hatalardır. Bunlar; ilacın yanlış yoldan verilmesi, yanlış hızda verilmesi, yanlış hastaya verilmesi, yapılan uygulamanın kayıt edilmemesi, uygulama sonrası ilacın yan etkilerinin gözlenmemesi, yasal olmayan isteme göre ilaç verilmesi, hekim istemi olmadan ilaç verilmesi ve ilacın okunuş ve görünüş benzerliği sonucunda yanlış ilaç verilmesi olarak sıralanmaktadır. Bunların dışında; ilaç dozunun yanlış hesaplanması ya da yanlış dozda ilaç verilmesi, ilaç kutusu veya paketi üzerindeki bilgilere dikkat etmeme ve ilaç uygulamasının unutulması gibi durumlar da hemşire kaynaklı ilaç hataları olarak sıralanabilir 9. Institute of Medicine (IOM) raporuna göre Amerika Birleşik Devletleri nde (ABD) yılda 7000 kişi ilaç hataları nedeniyle yaşamını yitirmektedir. İngiltere de 2001 yılında ilaç hatalarından dolayı yaklaşık 1200 kişinin öldüğü, bu sayının son on yıl içinde %500 oranında artış gösterdiği bilinmektedir 10,11. Genel olarak İngiltere'de 400 yataklı bir hastanede, her gün bir hasta ilaç hatasına maruz kalmaktadır 12. Ateş in (2010) aktardığına göre; İngiltere, Almanya ve Fransa daki hastanelerdei yürütülen bir çalışmada, yapılan ilaç uygulamalarının İngiltere de %49 unun, Almanya da %21 inin, Fransa da %5 inin hatalı olduğu bildirilmektedir. Danimarka da yapılan bir çalışmada ilaç hata yüzdesi %43 olarak belirlenmiştir. Avustralya hastanelerinde yürütülen bir çalışmada, hastaneye kabul edilen hastaların %5-8 inin ilaç hatalarına maruz kaldıkları saptanmıştır 6. ABD de yapılan bir çalışmada ise ilaç hata yüzdesi %19 bulunmuştur 13. İki Hollanda hastanesinin yoğun bakımlarındaki ilaç 2
uygulamalarının gözlendiği bir çalışmada, 24 hasta için 233 ilaç uygulaması gözlenmiştir. Bu 233 ilaç uygulamasından 104 ü (%44.6) hatalı bulunmuştur 6. Ülkemizde ilaç hatalarına yönelik çok az sayıda çalışma yapılmıştır. Bu çalışmaların birinde hemşirelerin ilaç hata yüzdesi %46.24 olarak belirlenmiştir. Yani hemşirelerin yaklaşık yarısı ilaç hatası yapmaktadır 14. Ülkemizde yapılan başka bir çalışmada tespit edilen ilaç hataları; ilaç uygulaması öncesinde ve sonrasında el yıkanmaması, sözel istemin yazılı hale getirilmemesi, enjeksiyon bölgesinin antiseptik solüsyonla silinmemesi ve yazılı istemin doğru alınmaması şeklinde sıralanmıştır 12. Antibiyotik uygulanmasına yönelik yapılan başka bir çalışmada hemşirelerin %83.1 inin ilaç hatası yaptığı belirlenmiştir. Aynı çalışmada en çok ilacı yanlış zamanda uygulama, ilacı hasta yanında bırakma, etkileşen ilaçları bir arada verme ve yanlış doz hatalarının yapıldığı tespit edilmiştir 3. İlaç hatalarının ve hata nedenlerinin belirlenmesine yönelik yapılan başka bir çalışmada hemşirelerin yaklaşık yarısının (%47.6) ilaç hatası yaptığı belirlenmiştir. Hemşirelerin tanık oldukları hata tipleri; yanlış yol, yanlış ilaç, yanlış doz, yanlış hasta, yanlış hız, yanlış zaman, istem edilmeyen ilaç uygulaması, alerji hikayesi olan hastaya ilaç uygulaması, ilacın atlanması, yanlış kayıt, yanlış doz formu ve tarihi geçmiş ilaç uygulamasıdır 6. İlaç uygulamaları multidisipliner bir süreçtir. Hekim hastanın tedavisi için tanıya en uygun ilacı seçmekten ve ilaç istemi vermekten sorumlu iken, eczacı; hekim isteminde yer alan ilacı kliniklere temin etmekten sorumludur. Hemşire ise ilacın hastaya uygulanmak üzere hazırlanması ve hatasız bir şekilde hastaya uygulanmasından sorumludur 3. Ancak ilaçlar hakkında bilgi eksikliği 10,15,16, hasta hakkında bilgi yetersizliği 6,15, iletişim hataları 3, çalışma saatlerinin uzunluğu 6,16,17, yorgunluk 3,10, tecrübesizlik 6,10,16, okunması güç istemler 6,10,15 ve ilaç uygulaması sırasında kesintiye sebep olan etkenler (telefonlar, hasta yatışları)ilaç hatalarının yaşanmasına neden olabilmektedir. 3
Hemşireler mesleki sorumluluklarını yerine getirirken yasa ve yönetmeliklere, meslek etik kurallarına bağlı kalarak, mesleki bilgi ve becerilerini birleştirmektedir 9.Yasalara göre hemşire mesleki sorumluluklarını yerine getirirken uyguladığı herhangi bir ilaçla ilgili temel bilgiye sahip olmak zorundadır. İlaç hakkında tam ve doğru bilgiye sahip olmadan yapılan uygulamalar hemşireyi yasalar önünde suçlu duruma düşürebilmektedir 9. 2007 yılında düzenleme yapılan hemşirelik kanununda hemşirenin hastaya uygulayacağı tümgirişimleredair bilgi sahibi olması gerektiği belirtilmektedir. Kanunda hemşirenin görev, yetki ve sorumlulukları; hastaya uygulanmak üzere hekim tarafından önerilen tıbbî istekleri belirlenen bilimsel esaslara göre sağlık bakım, tanı ve tedavi protokolleri çerçevesinde yerine getirmek şeklinde ele alınmaktadır. Tıbbî istekleri bilimsel esaslara göre yerine getirmek ile ifade edilen mesleki eğitim sırasında edinilen temel bilgiler ve uygulama becerisidir. Nitekim bu yönetmeliğe göre hemşirenin hekim istemi veya protokollere uymaması meslekten men cezası ile başlayan yasal sorunlara neden olabilmektedir 18,19. Bu nedenle yasalar ilaçlar hakkında bilgi sahibi olunmasını zorunlu kılmaktadır. Ateş in (2010) aktardığına göre; yoğun çalışılan (acil servis, yoğun bakım, ameliyathaneler, cerrahi servisler ile kadın doğum servisleri) birimlerde ilaç hatalarının daha sık ortaya çıktığı bildirilmektedir 6. Sağlık durumu kritik hastalara bakım verilmesi, hastaların sağlık durumunun ani değişiklik göstermesi, hastaların yaşam destek ünitesine bağlı olması çok sayıda ve riskli ilaçların uygulanması ve hastaların yoğun bakım gerektirmesi gibi nedenler bu birimleri ilaç hataları açısından riskli birimler haline getirmektedir. Ayrıca bu birimlerde verilen hemşirelik bakımının ve uygulanan tıbbi tedavinin yoğun dikkat gerektirmesi, hemşirelerin aşırı yorgunluğuna neden olarak ilaç hatalarının daha çok ortaya çıkmasına neden olabileceği düşünülmektedir. 4
En sık hata yapılan alanlardan birisi kadın doğum klinikleridir. 2010 yılında düzenlenen hemşirelik yönetmeliği çerçevesinde kadın sağlığı ve hastalıkları hemşiresinin görevleri: Aile planlaması danışmanlığı sürecinde kullanılan ilaçlar hakkında bilgi sahibi olma, Hekim tarafından önerilen tedavileri uygulama, Gebelik öncesinde ve gebelik döneminde anne adayının kullanması gereken ilaçlara yönelik eğitim ve danışmanlık hizmeti verme, uygulama ve bakım verme, Doğum eyleminde anneye hekim tarafından önerilen tedavileri Jinekolojik girişimlerde hekim tarafından istem edilen ilaçları hastaya uygulama şeklinde ele alınmaktadır 19. Kadın doğum alanında doğum eylemini kolaylaştırmak, anne ve bebek sağlığını korumak amacıyla birçok ilaç kullanılmaktadır. Her ilaç hastaya yarar sağlamanın dışında olası riskleri de beraberinde getirmektedir. Bu ilaçlar hem anne hem de bebekte hayati sorunlara yol açabileceğinden bu birimlerde kullanılan ilaçların tüm endikasyonları, yan etkileri, doz aralıkları ve uygulanma şekilleri hemşireler tarafından iyi bilinmelidir. Aksi halde anne ve bebek sağlığını tehlikeye sokan riskli durumlar, mortalite ve morbidite oranında ve sağlık bakım maliyetinde artışlar ortaya çıkabilmektedir 7. 5
Gebelik döneminde anne adayının ilaç kullanması gerektiğinde ilacın gelişmekte olan fetüs üzerine olumsuz etkileri ortaya çıkabilmektedir. Bu etkiler ilaçların fizyokimyasal özelliklerine, plasentayı geçme oranına, kullanılan doza, kullanılış yoluna, ilaçla birlikte kullanılan diğer ilaçların özelliğine ve ilacın gebeliğin hangi döneminde kullanıldığına göre değişmektedir. Yine doğum eyleminde ve sezaryen operasyonu sırasında anne adayına uygulanan ilaçlar ile lohusalık döneminde anne tarafından kullanılan ilaçlar da anne ve bebek sağlığını tehlikeye sokabilmektedir 7. Bu nedenle hem gebelik döneminde hem de doğum sonu dönemde kullanılacak her ilacın kimyasal ve fizyolojik özellikleri, anne ve fetüs üzerine olası yan etkileri çok iyi bilinmelidir. Dünyada her geçen gün ilaç hatalarının sayısı artmaktadır 10. Her geçen dakika ilaç hataları nedeniyle hayatını kaybeden insanların sayısı artmaktadır. Bu nedenle ilaç hataları daha fazla raporlanmaktadır. İlaç hatalarından dolayı birçok sağlık çalışanı davalarla yargılanmaktadır. Açılan davalar sonucu sağlık personeli yüklü tazminatlar ödemek zorunda bırakılmaktadır. Tüm bu nedenlerden dolayı ilaç hatalarının ve ilaç hatalarının nedenlerinin araştırılması gerekmektedir. En çok karşılaşılan ilaç hataları ve nedenleri belirlendiğinde hataların önlenmesi kolaylaşacaktır. Kadın doğum servislerinde meydana gelen ilaç hatalarının hem anne hem de bebekte yarattığı olumsuz etkiler nedeniyle bu kliniklerinde çalışan hemşirelerin yaptıkları ilaç hatalarının ve ilaç hatalarının ortaya çıkmasını etkileyen faktörlerin belirlenmesinin önemli olduğu düşünülmektedir. 6
2. GENEL BİLGİLER 2.1. İlaç ve İlaç Hatalarının Tanımı Organizmaya verildiğinde fizyolojik durumu değiştiren her türlü doğal ya da doğal olmayan maddeye ilaç denilmektedir 6. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ilacı fizyolojik sistemleri veya patolojik durumları, alanın yararı için değiştirmek veya incelemek amacıyla kullanılan veya kullanılması öngörülen bir madde ya da ürün olarak tanımlamaktadır 20.İlaç tedavisinin amacı, organizmayı hastalıklardan korumak, tanı işlemini kolaylaştırmak, tedavi sağlamak ve cerrahi girişimlere yardımcı olmaktır 20. NCCMERP in (National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention) yaptığı tanıma göre ilaç hatası; ilaç sağlık bakım çalışanının, hastanın ya da üreticinin kontrolünde iken, hastanın zarar görmesine ya da hastanın uygun olmayan ilacı almasına sebep olan, önlenebilir bir olay şeklinde tanımlanmaktadır 8. İlaç hataları arasında; yanlış ilaç seçimi, alerji hikayesinin bilinmemesi, uygun olmayan ilaç dozu (özellikle çocuk hastalar için), ilacın yanlış yoldan verilmesi, ilaç/ilaç etkileşimi, yanlış tedavi süresi, uygun olmayan aralıkta ilaç verilmesi, ilaç/besin etkileşimi, okunamayan reçete ya da ilaç istemi yer almaktadır 21. 2.2.İlaç Uygulama Süreci İlaç kullanım sisteminde kontrol mekanizması sağlık hizmetlerinde görev alan kişilerin ilacı seçmesi ve satın almasıyla başlamakta, hekimlerın hasta için en uygun ilacı istem etmesi, eczacının istem edilen ilacı kliniklere dağıtması, hemşirelerin istem edilen ilacı hazırlayıp hastaya uygulaması ile devam etmektedir. Süreç, özellikle hemşirelerin ve tüm sağlık çalışanlarının, ilacın hasta ve ailesi üzerindeki etkilerini izlemesi ile son bulmaktadır 22. İlaç uygulamasında 7
sağlık personeli tüm mesleki sorumlulukları paylaşmaktadır 21. İlaç kullanım sürecinde izlem; ilacın hasta ve ailesi üzerine etkisi, ailenin doğru ilaç kullanım bilgisine sahip olması, ilaç etkilerinin aile tarafından bilinmesi, ilaç yan etkilerine karşı hazırlıklı olunması ve ailenin tedavi sürecine yönelik olumlu ve olumsuz tepkisini içermektedir. İlaç Kullanım Sisteminin Basamakları İlacın seçimi ve alımı İlacın istem edilmesi, İlacın hazırlanması ve dağıtımı İlacın uygulanması İlacın etkisinin izlenmesi İlaçların hastaya güvenli ve etkili bir şekilde ulaşması için ilaç kullanım sistemindeki bu beş sürecin hatasız bir şekilde işlemesi gerekmektedir 21. İlaç kullanım sistemi, hasta bireyin hekim tarafından muayene edilmesi sonrası tanıya uygun ilacın reçetelenmesi (poliklinik ortamında) ya da klinik ortamda istem edilmesi ile başlamaktadır. Bu aşama ayaktan tedavi gören hastalar için reçete edilen ilacın eczacı tarafından okunması ya da yatarak tedavi gören hastalar için istem edilen ilacın kliniklerde bilgisayar ortamında hemşire tarafından doğru bir şekilde teslim alınması ile devam etmektedir. Ayaktan tedavi gören hastalar için reçete edilen ilacın eczaneden temin edilmesi, yatarak tedavi gören hastalar için ise verilen ilaç isteminin kullanılan bilgisayar sistemine yansıması sonucu ilaçların eczacı aracılığıyla kliniklere dağıtılmasıdır. Bu aşamadan sonra ilaçların hazırlanması ve hastaya ulaştırılması süreci başlar ki bu da hemşirenin görevidir 21,23. İlaç hatalarının içeriği ilacın istem edilme aşaması ile başlar, ilaç uygulandıktan sonra ilacın etkilerinin hemşire tarafından izlenmesi ile son bulur 17. 8
İlaç hataları ilaç kullanım sisteminin her aşamasında ortaya çıkabilir. İlaç kullanım sisteminde ilaç hata oranı süreç içerisinde farklılık göstermektedir. 1995 yılında yapılan bir araştırmaya göre, ilaç kullanım sisteminin özellikle bazı aşamalarında diğer aşamalara göre daha fazla oranda ilaç hatası yapıldığı belirlenmiştir. Örneğin ciddi ilaç hatalarının %39 unun ilacın istem edidiği aşamada, %50 sinin ilaç isteminin yazıldığı ve ilacın hastaya uygulandığı ve %11 inin ise ilaç dağıtımının yapıldığı aşamada ortaya çıktığı belirlenmiştir 22,24. Taxis ve Barber tarafından yapılan bir araştırmada, 430 intravenöz (IV) yolla uygulanan ilaç dozunun %4.89 unda ilacın hazırlanma ve uygulanma evresinde bir ya da birden fazla hata yapıldığı tespit edilmiştir 25. Cowley ve arkadaşları 1956 adet MedMAR raporu incelemiş ve hataların %51 inin ilacın uygulanma, %23 ünün ilacın hazırlanma, %17 sinin uygulamanın kayıt edilme, %7 sinin reçete yazımı ve %1 inin de ilaç etkilerinin izlendiği aşamada meydana geldiğini tespit etmiştir 26. Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği nin 132. maddesi nde ilaç uygulamaları hemşirenin yasal ve mesleki sorumluluğudur ifadesi yer almaktadır 27. Bu nedenle bir ilaç hatası ortaya çıktığında, bu durumdan öncelikle hemşireler sorumlu tutulmaktadır 28. Oysa ilaç kullanım sistemi içinde ilacın hazırlanma ya da hasta bireye ulaştırılma aşamasında ayaktan tedavi gören hastalar için ilacın doğru bir şekilde temin edilmemesinden eczacı sorumlu iken; yatarak tedavi gören hastalar için ortaya çıkan hatalarda ilacın son kontrol mekanizması hemşire sorumluluğundadır. İlacın hasta bireye uygulanması sırasında ortaya çıkan hatalarda ise ayaktan tedavi gören hastalarda sorumluluk ilacı uygulayan hastaya ya da hasta yakınına ait iken; yatarak tedavi gören hastalarda sorumluluk hemşireye aittir 21,23. Fakat bakım ve tedavi hizmeti verilen tüm yataklı sağlık kuruluşlarında hemşireler her tür ilaç uygulamasından sorumlu tutulmaktadır. 9
2.3. İlaç Hatası Genel anlamı ile hata istenmeyen, onaylanmayan hareket ve davranıştır 9. Türk Dil Kurumu (TDK) tarafından hata; istemeyerek ve bilmeyerek yapılan yanlış, kusur, yanılma, yanılgı olarak tanımlanmaktadır 29. Hata, yasal açıdan hizmet kusuru olarak da nitelendirilmektedir 30. NCCMERP in (National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention) yaptığı tanıma göre ilaç hatası; ilaç sağlık bakım çalışanının, hastanın ya da üreticinin kontrolünde iken, hastanın zarar görmesine ya da hastanın uygun olmayan ilacı almasına sebep olan, önlenebilir bir olay şeklinde tanımlanmaktadır 8. Amerikan Gıda ve İlaç İdaresi (FDA) ya göre ilaç hatası; herhangi bir ilacın veya uygunsuz ilaç kullanımının neden olduğu, hastaya zarar veren önlenebilir herhangi bir olaydır 31. İlaç hataları; önlenebilir birer tıbbi hata olmakla beraber reçete edilen, hastaya uygulanan veya hasta tarafından kullanılan ilacın yanlış veya uygun olmaması olarak tanımlanmaktadır 32. 2.4. İlaç Hataları ile İlgili Tanımlar ve Kavramlar 2.4.1. İlaç Etkileşimi Günümüzde sağlık kuruluşlarında birçok ilaç kullanılmaktadır. Daha etkili çok sayıda yeni ilacın piyasaya sunulması sonucu bazı ilaçlar birbirleriyle ya da bazı besinlerle etkileşime girebilmektedir 33. Bu durumda istenmeyen bir takım negatif etkiler ortaya çıkmaktadır. Bir ilacın etkisi; başka bir ilaç, yiyecek, içecek veya bazı çevresel kimyasalların varlığında değişiyorsa ilaç etkileşiminden söz edilmektedir. Bu durum ilaç-ilaç etkileşimi ve ilaç-besin etkileşimi olarak tanımlanmaktadır 34-35. 10
İlaç-ilaç etkileşimlerine en güzel örneklerden biri östrogen/progesteron hormonlarının bileşimi ile antibiyotikler arasındaki etkileşimdir. Antibiyotiklerin, östrogen ve progestoron içeren doğum kontrol ilaçlarının etkinliğini azalttığı çoğu kimse tarafından bilinmemektedir. Özellikle eczacının ve diğer sağlık çalışanlarının bu bilgiye sahip olmaları birçok istenmeyen gebeliğin oluşmasını önleyecektir 22. Greyfurt suyu-ilaç etkileşimi ise ilaç besin etkileşimine en güzel örneklerden biridir. Greyfurt suyunun ilaçlarla etkileşime girmesi, ilaç farmakokinetiği, ilaç konsantrasyonu ve yararlılığı üzerine olumsuz etkileri ilaçların biyoyararlanımını bozmakta ve ilaç etkinliğini azaltmaktadır 20. Ilaç kullanan bireylerde bireyin öğününde aldığı besinler ilacın organizmaya veya hastalığa verdiği yanıtın azalmasına veya artmasına neden olabilmektedir. Beslenme durumu ile ilaçlar arasındaki etkileşimlerin bilinmesi ve bireyin beslenme programının düzenlenmesi gerekmektedir. Beslenme programı ilaç dozunun belirlenmesine, ilaçlara karşı gelişen ters reaksiyonların önlenmesine yardımcı olmaktadır. Böylece ilaçlar tedavide daha doğru ve etkili kullanılmaktadır 36. Sağlık kuruluşlarında hekim tarafından ilaç istemi verildikten sonra hazırlanma ve dağıtım aşamasından görevli eczacının istem edilen ilaçların, besinlerle ya da hastanın kullanmakta olduğu diğer ilaç ve bitkisel desteklerle negatif bir etkileşime girip girmediğini incelemesi ve gerektiğinde hastanın öğününün düzenlenmesi için beslenme uzmanı ile iletişime geçmesi gerekmektedir 34. 2.4.2. İlaç Allerjileri İlaç alerjileri ilaç tedavisi uygulanan hastaların %5-15 inde ortaya çıkmaktadır. Hastanede yatan hastaların yaklaşık %30 unda en az bir ilaca karşı herhangi bir reaksiyon ortaya çıkmakta ve %6-7 oranında ciddi ilaç reaksiyonları görülmektedir. Bir araştırma sonucuna göre acil servise başvuran hastaların 11
%3 ünde ve tüm hastanede yatarak tedavi gören hastaların %0.3 ünde hastaneye başvurma nedeni ilaç allerjileridir 37. Allerji (Sensitizasyon) ise Latince "Allos" (farklı davranış) dan türeyen "yabancı maddelere karşı, organizmanın farklı bağışıklık yanıt vermesi" şeklinde tanımlanmaktadır 38. Allerji; kimyasal maddenin farmakolojik veya toksikolojik etkisinden farklı bir etkidir. İlacın kendisine veya ilacın vücutta metabolize edilmesi sonucu oluşan ürünlere karşı ters bir reaksiyondur 39,40. Birden fazla ilaç kullanan hastalarda temel sorun alerjiye neden olan ilacı ayırt edebilmektir 35. Ancak hangi ilacın allerjiye neden olacağı o ilacı kullanmadan önce bilinememektedir 41. İlaç allerjilerinde ortaya çıkan belirtiler: sıcaklık ve kaşıntı hissi, ödem, hapşırma, burun tıkanıklığı, gözde kızarma, yanma, sulanma, öksürük, bulantı, kusma, ağrı, ishal, anafilaktik şok şeklinde ortaya çıkabilmektedir. Belirtiler allerjik reaksiyonun neye karşı görüldüğünün anlaşılmasında yardımcı olmaktadır. Ortaya çıkan belirtiler ilaç reaksiyonunun cinsi, yaygınlığı, kişinin bağışıklık durumu ve ilacın kullanılmasına neden olan hastalık ile yakından ilşkilidir 41. Aslan ın (2005) aktardığına gore; Beyea ve Hicks ilaç allerjilerini önlemek için ameliyathane ve anestezi sonrası yoğun bakım ünitelerinde, hastanın allerji öyküsünün bilinmesini ve allerji kayıtlarının doğru tutulmasını önermektedir 12. Özellikle doğum salonu, ameliyathane gibi hastalara anestezi ve sedasyon uygulanan cerrahi girişim ünitelerinde hastanın alerji öyküsü mutlaka bilinmeli ve kayıt altına alınmalıdır. Hastaların ilaç alerjisi öyküsünün kaydedildiği belgelerin doğruluğunun değerlendirildiği bir çalışmada sağlık çalışanlarının yaklaşık %20 sinin hastaların ilaç alerji öyküsünü kaydetmede ve belgelemede başarısız olduğu ortaya çıkmıştır 42. 12
2.4.3.Advers İlaç Olayı ( Ters Etki ) Advers ilaç olayı herhangi bir ilaç kullanımından veya ilaç tedavisinden doğan, hastaya ulaşan ancak ölüme, fiziksel hasara ve fonksiyonel bir zarara neden olmayan ilaç hatasıdır. Bu tanım; aşırı doz ilaç kullanımı, doz azaltımı ve ilaç tedavisinin kesilmesi sırasında oluşan tüm zararları kapsamaktadır 22,43. Tıp Enstitüsü ne göre advers ilaç olayı sağlık hizmetinin, altta yatan hastalığa veya hastanın içinde bulunduğu klinik duruma bağlı olmaksızın yol açtığı hasar/zarardır 44. Advers olayın tedavi ile nedensel ilişkisinin olması şart değildir. Bu nedenle, istenmeyen ya da beklenmeyen herhangi bir belirti (anormal laboratuvar bulguları dahil), semptom veya ilacın kullanımı ile ilişkili olsun ya da olmasın ortaya çıkan herhangi bir olay advers ilaç olarak tanımlamaktadır 33. Advers ilaç olayları en sık antibiyotikler, antidepresanlar veya antipsikotikler, kardiyovasküler ilaçlar ve antikoagülanların kullanıldığı vakalarda ortaya çıkmaktadır. Advers ilaç olayların %46 sı yaşamı tehdit eden olaylarla ya da ölümle sonuçlanmaktadır 45. Örneğin; Amerika Birleşik Devletleri (USA) nde yapılan bir çalışma sonucuna göre hastaneye yatırılan hastaların %6.7'sinde ADES reaksiyonları gözlenmiş,%0.32'si fatal seyretmiştir 41. Advers olayların en sık reçeteleme, sipariş, dağıtım, ya da ilaç yönetimi sırasında meydana geldiği belirlenmiştir 46. Pek çok ciddi önlenebilir advers ilaç olaylarının %18 i ilaçların reçetelenmesi, dağıtımı ve yönetimi sırasında hasta hakkında yeterli bilgiye sahip olunmaması sonucu ortaya çıkmıştır 43. Advers ilaç olayı sonucu komplikasyonlar ayaktan tedavi yöntemi ile 1 milyar dolara yaklaşan bir maliyet ile tedavi edilmektedir 47. Yapılan bir araştırmada bir hastanenin tek bir advers ilaç olayını önlemek için 2.000 dolar ayırdığı hesaplanmıştır 48. 13
Advers ilaç olayları nedeniyle doğan malpraktis iddialarıyla mücadelenin ortalama maliyeti; yatarak tedavi gören hastalarda ortaya çıkan advers olaylar nedeniyle görülen komplikasyonların tedavisi için harcanan maliyetten daha fazladır 49. Dolayısıyla advers ilaç olaylar (ADES) ortaya çıkmadan önce gerekli önlemlerin alınması ve komplikasyonların önlenmesi hem hasta sağlığının korunması hem de oluşacak maliyetin düşürülmesi açısından önemlidir. 2.4.4. Yan Etkiler Yan etkiler ilaç normal dozlarda kullanıldığında ortaya çıkar. Yan etkiler hasta tarafından kulanılan veya sağlık kuruluşlarında sağlık personeli tarafından hastalara uygulanan ilacın farmakolojik özelliği, emilimi, dağılımı ve atılımı ile ilgilidir 46. 2.4.5.Advers İlaç Reaksiyonu Advers ilaç reaksiyonu hastalıktan korunma, bir hastalığın teşhis ve tedavisi veya fizyolojik fonksiyonun iyileştirilmesi, düzeltilmesi veya değiştirilmesi amacıyla kabul edilen normal dozlarda kullanımında ortaya çıkan zararlı ve istenmeyen bir etkidir 33,35. Advers ilaç reaksiyonu ile ilaç arasında nedensel birbağ vardır 50. Yani advers ilaç reaksiyonu ilaç kullanımı ile ilişkili olarak ortaya çıkmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri (USA) nde yapılan ilaç uygulamalarının %28 inde ilaç reaksiyonunun ortaya çıktığı ve bu reaksiyonların %42 sinin önlenebilir olduğu saptanmıştır 51. Yapılan bir başka çalışmada tedavi sırasında hastaların %5-15'inde ilaçlara karşı istenmeyen reaksiyonlar geliştiği ve hastaların %0.1'inde ise bu etkilerin ölümle sonuçlandığı belirlenmiştir 20. Advers ilaçreaksiyonu (ADR), hastaya ciddi zarar veren (hastalık ve ölüm) ve kaçınılacak ölçüde ekonomik maliyeti olan bir süreçtir. Amerika Birleşik Devletleri (USA) nde görülen ADR nın %3-4 ünde hastaneye yatış olduğu ve 1994 de ADR nın insidansının 14
%6.7 (106000 i ölümle sonuçlanan 2.2 milyon olay) olduğu bildirilmektedir 31. Advers ilaç reaksiyonu (ADR) ciddi ekonomik kayıplara, hastalık tablosunun kötüleşmesine, hastaneye yatma sıklığında artışa, hastanede yatış süresinin uzamasına, ameliyat sonrası iyileşmenin gecikmesine, maliyetin artmasına hatta hastanın ölümüne neden olabilmektedir 52. Sonuçta advers ilaç reaksiyonu (ADR) hastalığın prognozu olumsuz yönde etkilemektedir. 2.4.6.Tıbbi Hata Tıbbi hata; yalnızca yanlış veya eksik yapılan girişim, tedavi ya da uygulama değil, aynı zamanda yapılması gerektiği halde yapılmayan, ya da yapılmaması gerektiği halde yapılan herhangi bir işlem olarak da tanımlanmaktadır 53. Amerika Birleşik Devletleri Ulusal Hasta Güvenliği Vakfı (National Patient Safety Foundation) tıbbi hata kavramını; hastaya sunulan sağlık hizmeti sırasında ortaya çıkan herhangi bir aksamadan kaynaklı kasıtsız, beklenilmeyen, ani ortaya çıkan sonuçlardır şeklinde tanımlamaktadır. IOM ise tıbbi hata kavramını bir işin planlandığı şekilde tamamlanamaması veya amaca ulaşma yolunda yanlış plan yapılması ve yanlış uygulanması şeklinde tanımlamaktadır 44. The Joint Commision on Accredition of Healtcare Organizations (JCAHO) ise tıbbi hata kavramını; sağlık hizmeti sunan bir profesyonelin uygun ve etik olmayan bir davranışta bulunması, mesleki uygulamalarda yetersiz ve ihmalkâr davranması sonucu hastanın tıbbi tedaviden zarar görmesi şeklinde tanımlamaktadır 54. 2.5. Dünya da ve Türkiye de İlaç Hataları Institue of Medicine (IOM) ın 1999 da yayımladığı To Err İs Human Building a Safer Health System adlı raporda her yıl 1 milyondan fazla 15
tıbbi hatanın meydana geldiği ve Amerika Birleşik Devletleri (USA) nde her yıl 44.000-98.000 kişinin tıbbi hatalar nedeni ile yaşamını kaybettiği belirtilmektedir. Örneğin; Amerika Birleşik Devletleri (USA) nde tıbbi hatalar sonucu oluşan mortalite hızı, trafik kazaları sonucu oluşan mortalite hızından dört kat fazladır 55. Amerika Birleşik Devletleri (USA) nde tıbbi hatalardan dolayı ölümler 10 yılda 2.6 kat artmıştır. Bu oran, 1983 yılında 2876 olaydan 1993 yılında 7391 olaya çıkmıştır 6. IOM raporuna göre yılda 7000 kişi ilaç hataları nedeniyle ölmektedir. Raporda hastaneye yatışların %2 sinde önlenebilir ilaç hatalarının görüldüğü belirtilmektedir 55. Tütüncü ve Küçükusta nın (2006) belirttiğine göre İngiltere de her yıl 40.000, Kanada da 5.000 ile 10.000 arasında kişi tıbbi hatalar sonucunda yaşamını yitirmektedir. Almanya da ise her yıl 100.000 tıbbi hata meydana gelmekte ve bu hatalar sonucunda 25.000 kişi hayatını kaybetmektedir 55. Amerika Birleşik Devletleri (USA) nde yapılan bir araştırmada hastanelerin %65 inde ölüm ya da ciddi zarar ile sonuçlanan hatalı olayların ortaya çıktığı; 6.000 kişinin yanlış ilaç verilmesinden veya hiç ilaç verilmemesinden ve 7.000 kişinin çeşitli uzmanlık alanlarında (anestezi, kadın doğum, ortopedi vb.) gerçekleşen tıbbi uygulama hatalarından dolayı hayatını kaybettiği belirtilmektedir 22. Amerika Birleşik Devletleri (USA) nde hekimlerin ve bireylerin sağlık hizmeti alırken tıbbi hatalarla karşılaşma durumlarının araştırıldığı bir çalışmada, tıbbi hata ile karşılaşma oranı hekimlerde %35, bireylerde ise %42 dir 44. Amerika Birleşik Devletleri (USA) nde 1995 yılında yayınlanan bir çalışmaya göre bireylerin hastanede kaldıkları sürede, en az bir kez ilaç hatası ile karşılaşma oranı %2 ile %14 arasındadır 10. Kanada Sağlık Bilim Enstitüsü (CIHI) bulgularına göre; 1992-1997 yılları arasında Ontario hastanelerinde tedavi gören hastaların %3,3-5,0 i tedavi sırasında bir tıbbi hataya maruz kalmıştır 56. 16
Dünya Sağlık Örgütü ne (WHO) göre ise her 10 hastadan biri tıbbi hatalar nedeniyle zarar görmektedir 54. Avustralya Sağlık Bakım Kalite Derneği (AAQHC) 1995 yılı içinde hastanede yatan hastalarda tıbbı hata oranının %16,6 olduğunu saptamıştır 57. Yine tıbbi hataların %13.6 sı ölümle, %2.6 sı da kalıcı bir sakatlık ile sonuçlanmıştır 58. Avusturalya, Kanada, Yeni Zelanda, İngiltere, Amerika ve Almanya da 2005 yılında yapılan Commonwealth Uluslararası Sağlık Politikası Anketi (Commonwealth Fund International Health Policy Survey) ne göre; bu ülkelerdeki hastanelerde yatarak tedavi gören hastaların sırasıyla %13, %15, %14, %12, %15 ve %13 ü bakım ve tıbbi tedavi sırasında herhangi bir tıbbi hataya maruz kalmaktadır 56. Institue of Medicine (IOM) raporunda tıbbi hataların maliyetinin yıllık 17 milyar dolar olduğu, bu hataların hastanın hastanede yatış süresini ortalama 4.6 gün uzattığı belirtilmektedir. Hospitalizasyon süresinde uzamanın her hasta için 4700 Amerikan doları ek maliyet doğurduğu tespit edilmiştir 55. Amerika Birleşik Devletleri (USA) nde sadece ilaçlara bağlı hataların maliyetinin yıllık 84.6 milyar dolar olduğu belirtilmektedir 59-60. 1990'lı yıllara kadar önlenebilir tıbbi hataların sıklığı ve büyüklüğü yeterince bilinmezken, günümüzde tıbbi hatalar nedeni ile hastalarının zarar gördüğünü ya da öldüğünü bildiren pek çok rapor mevcuttur 61. Ülkemizde tıbbi hataların boyutları tam olarak bilinmemektedir. Fakat dünya ülkelerindeki oran ile paralellik gösterdiği düşünülmektedir. Ülkemizde tıbbi hatalarla ilgili 1931-2004 yılları arasında yaklaşık 10 bin vaka görüşülmüştür. Dosyalardan 932 si son beş yıl içinde gerçekleşen olaylar olup, bunların yaklaşık yarısında sağlık personeli kusurlu bulunmuştur 56. Zencirci nin aktardığına göre; Kaushal ve arkadaşları (2001) tarafından yapılan çalışmada ilaç hata yüzdesi %5,7 olarak saptanmıştır. Utah ve Colorado da 3.719 kişi üzerinde yapılan çalışmada ise ilaç hata yüzdesinin %1 17
olduğu ve bu hataların %59 unun önlenebilir olduğu saptanmıştır 62. Sezgin in aktardığına göre; İsrail de bir üniversite hastanesinde, dört aylık süre içinde 554 ten fazla ilaç hatası yapıldığı ve bir hastanın günlük 1.7 oranında hataya maruz kaldığı belirlenmiştir 63. Bates ve arkadaşları (1995) tarafından yapılan bir çalışmada, hastaların %6.7 sinin bakımında hayatı tehdit edici ya da ciddi olabilecek ilaç hataları yapılmaktadır 23. Huhges ve Ortiz in (2005) çalışmasında, ilaç hatalarına maruz kalan hastaların %30 unun bu hatalardan dolayı öldüğü ya da hataların hastaya etkisinin 6 haftadan daha uzun sürdüğü ortaya çıkmıştır 64. İlaç hataları, ilacın beklenen tedavi edici etkisinin görülmemesine ya da geç görülmesine, hastanın ağrı hissetmesine, hastanede kalış süresinin uzamasına, hastanın ödeyeceği bakım masrafının artmasına, hastanın sakat kalmasına, hatta ölümüne yol açabilmektedir 12. 2.6. İlaç Hatalarının Tipleri Hemşirelik uygulamalarında ortaya çıkan hatalar yeni olmamakla beraber ilaç hatalarının sıklığı ve sayısı her geçen gün artmaktadır 65. American Society of Hospital Pharmacists (ASHP) e göre, ilaç uygulamalarında karşılaşılan hata tipleri ve tanımlamaları şu şekilde yapılmıştır: İlaç Atlama (İhmal) Hatası (Omission Error): İlaç isteminde herhangi bir hata olmamasına rağmen ilaç dozunun atlanması ve ilacın bir sonraki uygulama zamanına kadar uygulanmamasıdır. İstem Edilmeyen İlaç Resmi Olmayan İlaç Uygulaması (Unauthorized Drug Error): Yasal olarak bir hekim tarafından istem edilmeyen ilacın hastaya uygulanmasıdır. Reçete Etme Hatası (Prescribing Error): Hastaya uygulanmak üzere hekim tarafından uygun olmayan yanlış ilaç seçilmesi ve istem edilmesidir 18
(endikasyonu, kontrendikasyonu, ilaç alerjisi gibi nedenlerle yanlış ilaç seçilmesidir). Aşırı Doz: Uygulanan ilaç dozunun hastaya tekrar uygulanmasıdır. Yanlış Doz Yanlış/Uygun Olmayan Doz Hatası (Improper Doz Error): Hasta için istem edilen edilen miktardan az ya da fazla dozda ilacın hastaya uygulanmasıdır. Yanlış Yol/Yer: İlacın hasta vücuduna hekim tarafından istem edilen yolla değil başka bir yolla verilmesi yani ilacın yanlış yolla uygulanmasıdır. Yanlış Dozaj / Form Hatası (Wrong Dosage-Form Error): Birden fazla formu bulunan aynı isme sahip ilaçlar için hekim tarafından istem edilen ilacın istemde önerilen formundan farklı formunun hastaya uygulanmasıdır. Örneğin; ilacın intravenöz formu istem edildiği halde hastaya intramüskuler formunun uygulanmasıdır. Yanlış Zaman(Wrong Time Error): İlacın hasta için daha önceden planlanan uygulama zamanı dışında başka bir zaman diliminde erken ya da geç uygulanmasıdır. Yanlış İlaç Hazırlama (Wrong Drug Preparation Error): İlacın hazırlanış formülasyonunun yanlış olması, ilacın doğru sulandırılmaması veya yanlış ilaç karışımının uygulanmasıdır. Yanlış Uygulama Tekniği (Wrong Administration Technique Error): İlacın uygun olmayan, yanlış teknikle uygulanmasıdır. Örneğin; ilacın, infüzyon şeklinde gönderilmesi gerekirken bolus şeklinde gönderilmesidir. 19
Bozuk ilaç (Deteriorated Drug Error): İlacın son kullanma tarihinin geçmesi ya da uygun şekilde depolanmaması sonucu ilacın fiziksel veya kimyasal formunda bozulmalar olmasıdır. Potansiyel Hata: İlaç uygulama sürecinin tüm basamaklarında oluşabilecek önlenebilir hatalardır. Şikayet Hatası: Yazılmış ilaç rejimine, hastanın uygun olmayan davranışlarda bulunmasıdır. Örneğin; hastanın diyetine uymaması, hastanın ilacı kullanmak istememesi, hastaya tedavi süresince sigara kullanmaması önerildiği halde sigara kullanmaya devam etmesidir. İzlem Hatası (Monitoring Error): Hastanın istem edilen ilaca karşı yanıtının değerlendirilmesinin yetersiz olmasıdır. Diğer İlaç Hataları: Daha önce tanımlanan ilaç hatalarının içinde yer almayan herhangi bir hatadır. 2.7. İlaç Hatalarının Kategorileri NCCMERP (National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention-İlaç Hataları ve Önlenmesi Ulusal Koordinasyon Konseyi) in ilaç hatalarını şu başlıklar altında sınıflandırmıştır 6 : Kategori A: Hata yoktur fakat hataya sebep olabilecek durum/olay vardır (Örneğin; aynı soyadına sahip iki hastanın aynı gün operasyona gidecek olması gibi.). Kategori B: Hastaya ulaşmayan hata vardır, hata hastaya ulaşmadığı için hasta zarar görmez fakat ortada bir hata vardır (Örneğin; depoda Ephedrine yerine, Epinephrine konması gibi.). 20
Kategori C: Hastaya ulaşan hata vardır ama sonuçta hasta hatadan dolayı zarar görmez (Örneğin; hastaya anti-asitten ekstra bir doz vermek gibi.). Kategori D: Hastaya ulaşan izlem gerekli olabilecek hatalardır (Örneğin; hastanın PCA sından gidecek ilacın dozunun yanlış ayarlanması gibi.). Kategori E: Hastada geçici zarar oluşturan, tedavi veya girişim gerektiren hatalardır (Örneğin; alerjisi olan bireye penisilinin uygulanması sonucu reaksiyon gelişmesi ve antihistaminik uygulanması gibi.). Kategori F: Hastanın hastanede kalmasını gerektiren ve hastaya geçici zarar veren hatalardır (Örneğin; cerrahi hastalarına günlük verilen Fentanyl in aşırı dozda verilmesi ve bütün gece hastanın gözlenmesi gereği gibi.). Kategori G: Hastada kalıcı zarara sebep olan hatalardır (Örneğin; hastaya antikoogülan ilacın aşırı dozda verilmesi ve serebrovasküler olay görülme riskinin artması gibi.). Kategori H: Hastanın neredeyse ölümü ile sonuçlanan ve bireyi yaşamda tutmak için hastaya ileri düzey yaşam desteği vermeyi gerektiren hatalardır (Örneğin; hastaya antibiyotik yerine nöromüsküler blok yapan bir ilacın verilmesi ve acil entübasyon ve ventilasyon sağlanması gereği gibi.). Kategori I: Hastanın ölümüyle sonuçlanan hatalardır (Örneğin; konsantre elektrolitlerin infüzyondan daha hızlı ve puşe olarak verilmesi gibi.) 6. 21
2.8. İlaç Hatalarının Nedenleri Sağlik hizmeti sunan kurumlar teknolojinin yoğun olarak kullanılması, üretim sürecinin fazla sayıda değişken içermesi, farklı nitelik ve nicelikte uzman kapasitesine sahip olmasından dolayı karmaşık bir yapıya sahiptir 66. Günümüzde ilaç hataları bu karmaşık sağlık bakım sistemi içinde genellikle birden fazla faktörün etkisinde ortaya çıkmaktadır 50. İlaç hatalarının birçok nedeni vardır 67. İlaç hataları genel olarak ilacın yapım ve uygulanma aşamasında ortaya çıkabilmektedir. Bu hatalar üretici (işlemsel, etiketleme), eczacı (hazırlama), hekim (yazma/okuma, istem verme), hemşire (istemi kayıtlara geçirme, uygulama) ve hastadan (kendi kendine ilaç alma, memnun olmama) kaynaklanabilmektedir 68. Örneğin; ilaç istemlerinde iletişim sorunu yaşanması, ilaç istemlerinde benzer isimli ilaçların yer alması, kontrendike ilaçlar, ilaç ambalajlarının kötü tasarlanması ve ilaçların benzer görünüme sahip olması, ilaçların metrik veya diğer dozaj ünitelerinde karışıklık olması, reçetelerin kötü el yazısı ile yazılması, dalgınlık, hemşirelerin ilaç dozlarını acele ile hastalara uygulamaları ilaç hatalarına neden olabilmektedir 67. Ilacın yapısı ve ilacın etken madde bileşimi, uygulanan prosedürler ve kullanılan sistemler, ilaç isteminin içeriği, ilaç isteminin alınması, ürünün paketlenmesi, etiketlenmesi ve isimlendirilmesi, ilacın dağıtımı, hastaya uygulanması, hasta ve personel eğitimi, uygulamanın ve yanıtın izlenmesi, kullanım sistemlerinin birinde aksaklıkların yaşanması benzeri nedenlerden dolayı ilaç hataları ortaya çıkabilmektedir 7. İlaç hatalarının nedenlerine yönelik başka bir sınıflandırma da NCCMERP tarafından yapılmıştır 66. 22
İletişim Hatalı sözel iletişim Hatalı yazılı iletişim İstemin yanlış yorumlanması İlaçların İsim Karışıklığı İlaçların ticari isim karışıklığı İlaçların jenerik isim karışıklığı Etiketleme Üretim ve dağıtım yapan ilaç tedarikçi firmaların oluşturduğu hazır ilaç kabı etiketleriyle ilgili hatalar. İnsan Faktörü Bilgi eksikliği Performans yetersizliği Doz ve infüzyon hızının yanlış hesaplanması Bilgisayar hatası (Bilgisayara yanlış veri girme) Stoklama, yeniden stoklama ve ilaçları taşımada hata İlaç hazırlamada hata İstemin bir yerden başka bir yere yazılması sırasında oluşan hata Stres Yorgunluk, uykusuzluk Ambalajlar/Ambalajların Dizaynı Ambalajların ve üzerindeki tasarımın uygunsuz olması İlaçların dozaj formlarındaki karışıklık (tablet/kapsül karışıklığı) Aletler bölümde kullanılan infüzyon pompası, perfusor cihazlarının kullanımı sırasında oluşan hatalar. 23
2.8.1.Hatalı Hekim İstemleri Hemşireler ilaç istemlerini alma ve ilaç uygulama süreci ile ilgili yasal yükümlülüklere sahiptir. Hemşirelerin yasal yükümlülüklerinin farkında olması gerekmektedir. Hemşireler ilaç istemlerinin nasıl uygulanacağını ve bu istemleri uygularken ne gibi risklerle karşı karşıya olduklarını iyi bilmelidir 27. İlaç hatalarının yaklaşık ¾ ünün reçeteleme/istem edilme aşamasında ortaya çıktığı belirlenmiştir 21. İstem edilme aşamasında oluşan hatalardan hekim sorumludur. Özellikle ilaç seçimi ve istem edilmesi sırasında hatalarının görülme sıklığı 1000 ilaç yazımında %62,5 tir 50. Hemşirelere ve hemşirelik öğrencilerine hekim tarafından ilaç istemi verdiğinde istemlerin prosedüre uygun olup olmadığını incelemesi ve istemin doğruluğundan emin olduktan sonra istemi yerine getirmesi; eğer istem uygunsuz ise prosedürleri ve istemleri uygulamayı reddetmeleri öğretilmelidir 9,27,69. Buna karşın yeterince açık olmayan, sorun oluşturabilecek istemler, hekimin yazılı açıklamasından/ doğrulamasından sonra kayıt altına alındıktan sonra uygulanmalıdır. Net olmayan istemler rapor edilmelidir 9,27. Sözlü istemlerde ise ilaç uygulanmadan önce hekim istemi tekrarlanmalı, hekim servisten ayrılmadan önce istemi yazılı hale getirmesi istenmeli, hekim istemi yazmadan ayrılmış ise hemşire hastaya ne yaptığını, istemin kim tarafından, hangi iletişim yolu ile verildiğini, ilacın hastaya nasıl uygulandığını, tarih ve saat belirtilerek yazmalıdır 9. Elle yazılan istemlerde hata payı artmaktadır. Nitekim ilaç istemlerini yazarken hekimlerin, isimleri okunaklı yazmadığı, ilaç dozlarının açık belirtilmediği, ilaç veriliş yolunun unutulduğu hemşireler tarafından ifade edilmiştir 27. Bu nedenle istem veren hekimin ilaç istemi üzerinde, hastanın yaşı ve tedavinin amacı hakkında kısa bilgi vermesi, kullanması, ilacın ismini, dozunu, uygulanış yolunu, sıklığını mutlaka belirtmesi hemşire ve eczacılara ilaçların hazırlanmasında, dağıtımında ve uygulanmasında yarar sağlayacaktır 8. 24
Hemşireler ilaç istemlerini hastada herhangi bir zarar oluşturmayacağından emin olmadıkça uygulamamalıdır. Aynı zamanda hemşireler uyguladığı ilaçların hasta üzerine etkisini bilmelidir. Hemşireler hekimlerin verdiği istem hakkında şüphe ediyorsa bunu hekime sormalı, hekim verdiği istemde kararlı ise hemşireler kurum protokolleri dahiinde yönetici hemşiresi ya da hastane yöneticisine bu sorunu dile getirmelidir 51. Hekim istemlerinden kaynaklanan hataların nedenleri; hekimin tecrübesiz olması ve hastayı yeterince tanımaması (Örneğin; rotasyon nedeniyle hekimin değişmesi), yorgunluk ve konsantrasyoneksikliği (Örneğin; nöbet sonrası göreve devam etme), fazla çalışma (Örneğin; hekim başına düşen hasta sayısının fazla olması), bilgi eksikliğiolabilir 18. 2.8.2.Hemşire Hataları İlaç hataları multidisipliner bir süreç olmakla birlikte, ilaç hatalarının çoğunluğunun ilacın uygulanma evresinde ortaya çıkması ve ilaç uygulamalarında son kontrolün hemşireler tarafından yapılması birçok ilaç hatasında, öncelikle hemşireleri suçlu duruma düşürmektedir 21. Hemşire kaynaklı ilaç hataları; yasal olmayan isteme göre ilaç verilmesi, ilaç istemi olmadan ilacın verilmesi, ilacın okunuş ve görünüş benzerliği sonucunda hastaya yanlış ilacın uygulanması, ilaç dozunun yanlış hesaplanması ya da yanlış dozda ilacın hastaya verilmesi, ilacın yanlış yolla verilmesi, ilaç kutusu veya paketi üzerindeki bilgilere dikkat edilmemesi, ilacın yanlış zamanda verilmesi, ilacın yanlış hızla verilmesi, ilacın yanlış hastaya verilmesi, uygulanan ilacın kayıt edilmemesi, uygulanan ilacın etkisinin gözlenmemesi ve ilaç uygulamasının unutulmasıdır 9,21. Hemşirelerden kaynaklanabilecek hataların olası nedenleri; hemşirenin hastayı yeterince tanımaması, hemşirenin ilaçlar hakkında yeterince 25