Birinci Basamak Sağlık Hizmetinde Çalışan Ebe ve Hemşirelerin İntramuskuler Enjeksiyonuna Yönelik Bilgileri

Birinci Basamak Sağlık Hizmetinde Çalışan Ebe ve Hemşirelerin İntramuskuler Enjeksiyonuna Yönelik Bilgileri Meral ALTIOK *, Funda KUYURTAR **, Hüseyin GÖKÇE ***, Bahar TAŞDELEN **** ÖZET İntramuskuler enjeksiyon (IM) vücudun büyük kas kitlesine ilacın verilmesinde kullanılan bir yöntemdir. Yanlış IM enjeksiyonu sonucu gelişebilecek en önemli komplikasyon siyatik sinir yaralanmasıdır. Bu nedenle çalışma geniş halk kitlesine sağlık hizmeti veren, birinci basamak temel sağlık hizmetinde (sağlık ocakları) çalışan ebe ve hemşirelerin IM enjeksiyonuna yönelik bilgilerini belirlemek amacıyla tanımlayıcı olarak planlanmıştır. Araştırmaya gönüllü olarak katılmayı kabul eden 98 (%66,7) hemşire ve 178 (38,4) ebe toplam 276 (%45,3) kişi çalışma grubumuzu oluşturmuştur. Veri toplama aracı olarak, araştırmacılar tarafından gerekli literatürler taranarak hazırlanan toplam 30 sorudan oluşan anket formu kullanılmıştır. Anket formu, İM enjeksiyonu hazırlık, bölge seçimi ve uygulama alt başlıkları altında toplanmıştır. Ebe ve hemşirelerin İM enjeksiyonuna yönelik bilgi ve uygulamalarını belirlemek için puanlama yöntemi kullanılmıştır. Her soruya bir (1) tam puan verilerek toplam puan hesaplanmıştır. Çalışmamız sonucunda sağlık ocaklarında çalışan ebe ve hemşirelerin intramuskuler enjeksiyona yönelik total bilgileri orta düzeyde bulunmuştur (20.52 ± 3.28). Total bilgi skoru araştırma grubunun eğitimi, çalışma süresi ve meslek grupları açısından incelendiğinde istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (sırasıyla p=0.209, p=0.484, p=0.57). Ebe ve hemşirelerin çoğunluğu intramuskuler enjeksiyon uygulamada geleneksel yaklaşımları sürdürmekte sadece % 17 si intramuskuler enjeksiyonda Z tekniğini kullanmaktadır. Bunun yanında ebe ve hemşirelerin %60,6 sı erişkin bireylerin intramuskuler enjeksiyonunda ventragluteal bölgeyi tercih etmekte ve enjeksiyon işlemi bittikten sonra iğne ucunu delinmez enfekte * Yrd. Doç.Dr., Mersin Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu ** Öğr. Gör., Mersin Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu *** Mersin İl Sağlık Müdürlüğü **** Yrd. Doç.Dr., Mersin Üniversitesi Biyoistatistik Anabilim Dalı

70 Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi, Cilt:2, Sayı:4 (2007) atık kutusuna atmaktadır. Çalışmamız sonucunda sağlık ocaklarında çalışan ebe ve hemşirelerin intramuskuler enjeksiyonuna yönelik bilgilerinin orta düzeyde olduğu, enjeksiyon uygulamalarında geleneksel yaklaşımları sürdürdükleri ancak bölge seçimi ve enfekte iğnelerin imhasına yönelik uygulamaların kanıta paralellik gösterdiği ortaya çıkmıştır. Anahtar Kelimeler: İntramuskuler enjeksiyon, hemşirenin bilgisi, bölge seçimi, komplikasyonlar, güvenli enjeksiyon Primary Care Midwives and Nurses' Knowledge about Intramuscular Injections ABSTRACT Intramuscular injection is the method used in administering a medication into a large muscle mass of the body. The most important complication that can develop as a result of incorrect intramuscular injection (IM) technique is sciatic nerve damage. For this reason this descriptive study was planned to determine the knowledge that midwives and nurses have who provide primary health care services (primary neighborhood public health centers) to a significant proportion of the public. The research group was comprised of 98 (66.7%) nurses and 178 (38.4%) midwives for a total of 276 (45.3%) individuals who voluntarily agreed to participate. A 30-question survey, prepared by the researchers after a review of related literature, was used as the data collection tool. The survey collected data under the headings of IM injection preparation, site selection, and implementation. A scoring method was used to determine the nurses and midwives' IM injection knowledge and practice. One (1) point was given for very question and the total score was calculated. In the results of the study it was determined that the overall knowledge level about intramuscular injection of the midwives and nurses who work in primary health care setting was average (20.52 ± 3.28). The total knowledge score was not found to be significantly different according to the research group's educational level, length of employment or professional group (respectively, p=0.209, p=0.484, p=0.57). The majority of the midwives and nurses continue to use traditional intramuscular injection practice and only 17% use the "Z" technique. In addition 60.6% of the midwives and nurses prefer to use the ventragluteal site for adult individuals when administering intramuscular injections and after completing the injection they throw the needle intact into a contaminated disposal box. In conclusion our study determined that the intramuscular injection knowledge level of midwives and nurses who work in primary care centers is at an average level, they continue to use traditional methods of administration, however their site selection and destruction of contaminated needles was in parallel with the evidence. Key Words: intramuscular injection, nursing knowledge, injection site selection, complications, safe injection

Birinci Basamak Sağlık Hizmetinde Çalışan Ebe ve Hemşirelerin 71 I. GİRİŞ İntramuskuler enjeksiyon (İM) vücudun büyük kas kitlesine ilacın verilmesinde kullanılan bir yöntemdir. İM enjeksiyonu yataklı tedavi kurumlarında oldukça fazla kullanılmakla birlikte birinci basamak sağlık hizmetlerinde de hem aşılama hem de ayaktan tedavi edilen sağlıklı/hasta bireylere oldukça fazla uygulanmaktadır. İM enjeksiyonu tehlikesiz bir uygulama değildir. Yanlış İM enjeksiyonu nedeniyle ilacın damara verilmesi sonucu gelişebilecek komplikasyonlara ilaveten apse, nekroz, enfeksiyon, sinir yaralanması gibi ciddi komplikasyonlar gelişebilmektedir(albayrak, 2003; Beyea ve Nicoll, 95; Kadıoğlu, 2004; Nicoll ve Hesby, 2002; Pandian ve ark., 2006; Poter ve Pery, 2005). En önemli komplikasyon siyatik sinir yaralanmasıdır ve özellikle dorsa gluteal (DG) bölgeye yapılan enjeksiyonlarda ortaya çıkmaktadır (Nicoll and Hesby, 2002; Poter and Pery, 2005; Ramanthal ve ark., 2006; Rodger ve King, 2000; Small, 2004). Günümüzde İM enjeksiyonu sonucu olası komplikasyonları en aza indirmek için yenidoğan hariç her yaşta; 2 ml den az miktarlar için ve aşılamada (ilaç 2ml den az olduğu için) deltoid kasının, 3 ml ve daha fazla ilaç uygulamalarında ise ventroglutal bölgenin (VG) kullanımı önerilmektedir (Nicoll ve Hesby, 2002; Poter ve Pery, 2005; www.who.int/vaccinesdocuments, www.elsevier.com/locate/vaccin). Oysa uygulayıcıların çoğu DG bölgeyi kullanmaktadır (Artioli ve ark., 2002; de Godoy ve ark., 2004; Kuyurtar ve ark, 2006, www.elsevier.com/locate/vaccin). DG bölgenin damarlardan zengin olması, siyatik sinire yakın olması ve subkütan dokusunun diğerlerine göre daha kalın olması (ilacın kasa ulaşması daha zor) nedeniyle İM uygulama için en riskli bölge olduğu belirtilmektedir (Nicoll ve Hesby, 2002; Small, 2004) Yine güvensiz enjeksiyon uygulamaları hepatit B, hepatit C, AIDS, gibi kanla geçen hastalıklara sebebiyet vermektedir. Tüm Dünya da tahmin edilen güvenli olmayan enjeksiyona bağlı enfeksiyon sayısı (yıllık) HBV: 8.000. 000, HIV: > 30.000 dur. 1998 yılında DSÖ ünün Avrupa da yaptığı çalışmada çocukların %21 inin, erişkinlerin %52 sinin enjeksiyon yoluyla geçen Hepatit B enfeksiyonu riskine maruz kaldığı saptanmıştır.yapılan, enjeksiyon yoluyla enfeksiyöz hastalıkları geçişinin araştırıldığı çalışmada çocuk nüfusun %21 inin, erişkin nüfusun %52 sinin hepatit B enfeksiyonu riskine maruz kaldığı saptanmıştır (www.who.int). İM enjeksiyon ile ilgili literatürlerde ebe/ hemşirelerin İM enjeksiyon

72 Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi, Cilt:2, Sayı:4 (2007) tekniği, bölge seçimi ve güvenli enjeksiyona yönelik bilgilerinin yetersiz ve kanıta dayalı olmadığı belirtilmektedir (Artioli et all, 2002; de Godoy at all, 2004). Yataklı tedavi kurumunda çalışan hemşirelerin İM enjeksiyonu uygulamalarına yönelik bilgilerini değerlendirdiğimiz çalışmamızda da konuyla ilgili bilgi ve uygulamalarının orta düzeyde olduğu, kanıta dayalı uygulamalardan ziyade geleneksel yaklaşımları sürdürdükleri belirlenmiştir (Kuyurtar ve ark, 2006). Çalışma sonucunda aynı kurumda konuyla ilgili hizmet içi eğitim programı uygulanmıştır. Bir çalışmada birinci basamak sağlık hizmetinde çalışan ebe ve hemşirelerin % 73 ü (52) enjeksiyon uygulaması konusunda en son 6 yıl veya daha önce, % 9 u ise (6) son bir yıl içinde eğitim aldıklarını belirtmiştir (www.erzurum.saglik.gov.tr.). Bu nedenle çalışma, geniş halk kitlesine sağlık hizmeti veren birinci basamakta görev alan ebe ve hemşirelerin İM enjeksiyona hazırlık, bölge seçimi, uygulama ve güvenli enjeksiyona yönelik bilgi ve uygulamaları belirlenerek saptanan eksiklikler doğrultusunda eğitim programı geliştirilmesi amacıyla planlanmıştır. II. YÖNTEM Araştırma birinci basamak sağlık hizmetlerinde (Sağlık Ocağı) çalışan ebe ve hemşirelerin İM enjeksiyonuna yönelik bilgi ve uygulamalarını belirlemek amacıyla tanımlayıcı olarak planlanmıştır. Örnekleme Mersin Sağlık Müdürlüğüne bağlı 45 merkez sağlık ocağında çalışan, enjeksiyon uygulamalarında direkt sorumluluk alan ve araştırmaya gönüllü olarak katılmayı kabul eden 98 (66,7) hemşire ve 178 (%38,4) ebe toplam 276 kişi alınmıştır. Mersin Sağlık Müdürlüğüne bağlı 54 merkez sağlık ocağı bulunmakta ve toplam 463 ebe ve 147 hemşire görev yapmaktadır. Araştırma Mersin Sağlık Müdürlüğü Eğitim Şubesi ile birlikte yapılmıştır. Araştırmaya başlamadan önce Mersin Sağlık Müdürlüğünden izin alınmıştır. Çalışmanın amacına uygun olarak 1995-2006 tarihleri arasında yayınlanan konuyla ilgili randomize kontrollü (RKÇ), retrospektif, vaka-kontrollü ve sistematik inceleme makalelerine Medline, Blackwell Synergy, Wiley Inter Science, Science Direct, Medscape veri tabanları taranarak ulaşılmaya çalışılmıştır. Bunlara ilaveten anket sorularının geliştirilmesinde konuyla ilgili yayınlanan en son kitaplardan da yararlanılmıştır. Elde edilen literatürler doğrultusunda hemşirelerin demografik özelliklerini ve İM enjeksiyonu hazırlık, bölge seçimi ve uygulamaya yönelik bilgilerini

Birinci Basamak Sağlık Hizmetinde Çalışan Ebe ve Hemşirelerin 73 belirlemek amacıyla toplam 30 sorudan oluşan Anket Formu geliştirilmiştir. Sorular açık uçlu, çoktan seçmeli ve doğru-yanlış tarzında hazırlanmıştır. Anket formunda İM enjeksiyonu genel bilgi alt maddesiyle ilgili 15 soru (2 açık uçlu, 5 çoktan seçmeli ve 8 doğru- yanlış) yer almıştır. IM bölge seçimi alt maddesi ile ilgili 1 soru (açık uçlu), İM uygulama alt maddesi ile ilgili ise 14 soru (9 dokuz açık uçlu, beş doğru-yanlış) yer almıştır. İM enjeksiyonda bölge seçimi yaş gruplarına göre farklı olduğu için bölge seçimi genel bilgi alt maddesi; yeni doğan, çocuk ve erişkin alt maddeleri altında ele alınarak soru oluşturulmuştur. Daha sonra yaş gruplarına göre kullandıkları bölge ve tercih etme nedenlerine yönelik sorular yer almıştır. Ebe ve hemşirelerin İM enjeksiyonuna yönelik bilgi ve uygulamalarını belirlemek için puanlama yöntemi kullanılmıştır. Her soruya bir (1) tam puan verilerek toplam puan hesaplanmıştır. Açık uçlu sorular dâhil olmak üzere genel bilgi 30 puan, bölge seçimi 3 puan ve uygulama ise 14 puan olmak üzere toplam puan 47 olarak hesaplanmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde puan ortalamaları, x SD, oran karşılaştırma, yüzde hesaplamaları, Ki-kare, Kruskall-Wallis ve Mann- Whitney testleri kullanılmıştır. Tüm değerlendirmelerde 0.05 anlamlılık düzeyinde çift taraflı hipotez kontrolü yapıldı. İstatistiksel analizler için SPSS 11,5 paket programı kullanıldı. III. BULGULAR Çalışmaya katılan ebe ve hemşirelerin yaş ortalamaları 34 ± 6,0 idi. Araştırma kapsamına alınan ebe ve hemşirelerin çoğunluğu lise dengi sağlık meslek lisesi (%45,3) ve ön lisans mezunu (% 50) idi. Çoğunluğu 10 yıl ve daha uzun süredir (% 76,4) çalışmakta idi. Genel olarak çalışanların İM enjeksiyon uygulamalarına yönelik total bilgileri orta düzeyde bulunmuştur (Tablo 1) (Grafik.1). Total bilgi skoru ortalaması 20.52 ±3.28, maksimum 29 puan minimum 11 puan idi. Total bilgi skoru araştırma grubunun eğitimi, çalışma süresi ve meslek grupları açısından incelendiğinde istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (sırasıyla p=0.209, p=0.484, p=0.57).

74 Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi, Cilt:2, Sayı:4 (2007) Tablo 1. Ebe ve Hemşirelerin İntramuskuler Enjeksiyonu Hazırlık, Bölge Seçimi ve Uygulamalarına Yönelik Formu Total Skorları Özellikler Puan x ± SD Min Skor Max Skor n İM Genel Bilgi İM Bölge Seçimi İM Uygulama İM Total Skor 30 3 14 47 12.38 ± 2.35 1.34 ± 0.76 6.80 ± 1.48 20.52 ± 3.28 5.00 0.00 2.00 11 19.00 3.00 10.00 29 276 276 276 276 Genel bilgi skoru araştırma grubunun çalışma süresi ve meslek grupları açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamış, eğitim açısından gruplar arasında anlamlı fark bulunmuştur (p=0,035), lisans mezunu olanlar, ön lisans mezunlarına göre konu ile ilgili daha fazla bilgiye sahip olduğu belirlenmiştir (Grafik 2). İM enjeksiyonu için bölge seçimi skorunda araştırma grubunun eğitimi, çalışma süresi açısından fark bulunmamış ancak meslek gruplarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (sırasıyla p=0.09; p=0.054; p=0.004) Ebeler İM enjeksiyonda VG bölgeyi daha fazla tercih etmektedirler. İM uygulama skoru araştırma grubunun eğitimi, çalışma süresi ve meslek grupları açısından incelendiğinde istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır. 50 20.52 ± 3.28 (N = 276) 45 40 35 Örneklem Sayısı 30 25 20 15 10 5 0 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 İM Total Skor Grafik 1. Ebe ve hemşirelerin İM total skor dağılımları

Birinci Basamak Sağlık Hizmetinde Çalışan Ebe ve Hemşirelerin 75 20 18 16 İM Genel Bilgi 14 12 10 8 6 4 lise dengi meslek okulu ön lisans EĞITIM lisans Median 25%-75% Min-Max Şekil 1. Ebe ve hemşirelerin eğitimlerine göre İM genel bilgi skorunun dağılımları Ebe ve hemşirelerin İM enjeksiyonuna yönelik genel bilgileri Tablo 2 de verilmiştir. Araştırma grubunun %52,2 si İM enjeksiyonda 10 ml verilebileceğini, % 23,5 i DG bölgeye 8 ml ilaç uygulanabileceğini belirtmiştir. Çalışanların % 70,1 i hepatit ve üçlü aşıları İM yolla yapıldığını belirtirken % 29,1 i subkütan (SC) ve intradermal (İD) cevabını vermiştir. İM enjeksiyonunda gelişebilecek komplikasyonlar sorulduğunda çoğunluğu (%77.9) genel belirtilerden bahsederken siyatik sinir yaralanmasını sadece %28.3 ü belirtmiştir. Bununla birlikte siyatik sinir yaralanmasının DG bölgeye İM enjeksiyon uygulandığında geliştiğini belirtenlerin oranı %70.5 tir ve siyatik sinir yaralanmasına yönelik belirtileri araştırma grubunun yarısına yakını doğru olarak cevaplamıştır. Tablo 2. Ebe ve Hemşirelerin İntramuskuler Enjeksiyonuna Yönelik Genel Bilgileri İM Genel Bilgi n % İntramuskuler enjeksiyonda verilebilecek maksimum miktar 5 ml 10 ml Standart miktar yoktur Aşağıdaki açıklamalardan doğru olanını seçiniz (Deltoid kas 3ml alabilir (Ventrogluteal bölge 4 ml alabilir (Dorsa gluteal bölge 8 ml alabilir 75 144 52 97 95 59 27.6 52.2 18.8 38.6 37,8 23,5

76 Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi, Cilt:2, Sayı:4 (2007) Tablo 2. (Devamı) Hepatit ve üçlü aşıların yapılma yolu SC ID IM İM enjeksiyonu sonrası gelişebilecek komplikasyonlar; Enjeksiyon bölgesinde abse, enfeksiyon, kızarıklık Doku nekrozu, dokuda sertleşme, kitle Hematom, kanama, damar yaralanması Sinir yaralanması Uyuşma bacakta ağrı Hastalık nakli Siyatik sinir yaralanması hangi bölgeye İM enjeksiyonu yapılırsa gelişebilir? Ventroglüteal bölge Dorsagluteal bölge Rektus femoris bölge Deltoid Siyatik sinir yaralanması sonucu hastada gelişebilecek komplikasyonlar Ayak düşmesi, Yürüyüş, denge bozuklukları Duyu, his kaybı İnatçı bacak/ ayak ağrısı Enjeksiyon sırasında hastada alışılmışın dışında ağrı,yanma olursa İğne damara gelmiştir İğne kemiğe gelmiştir İğne siyatik sinire gelmiştir Hasta kendini çok sıkmıştır. 70 10 190 215 98 146 78 120 36 26 172 17 29 42 113 146 141 49 18 153 38 25.4 3.7 70.1 77.9 35.5 49.3 28.3 43.5 13 10.7 70.5 7 11.9 15.2 40.9 52.9 51.1 19 7 59.3 14.7 Ebe ve hemşirelerin İM enjeksiyonu uygulamalarında bölge seçimi ve tercih nedenleri Tablo. 3 te verilmiştir. Yeni doğan çocuklarda ebe ve hemşirelerin % 73,8 i vastus lateralisi (VL) kullandıklarını ve tercih etme nedeni olarak % 45,3 ü siyatik sinir ve damarlardan uzak olması, % 26.4 ü kas gelişiminin iyi olması nedeniyle tercih ettiklerini belirtmiştir. Oyun çocuğu döneminde araştırma grubunun %70.7 si VL bölgesini tercih ettiklerini belirtmiş ve tercih etme nedenleri olarak da %40.2 si siyatik sinir ve damarlardan uzak olduğunu, %29 u da de hastaya pozisyon vermenin kolay olduğunu belirtmiştir. Genç erişkin ve erişkin dönemde ise %60.6 sı VG bölgeyi tercih ettiklerini ve tercih etme nedeni olarak % 44.6 sı siyatik sinir ve damarlardan uzak olduğunu, % 25.4 ü kas gelişiminin iyi olduğunu belirtmiştir

Birinci Basamak Sağlık Hizmetinde Çalışan Ebe ve Hemşirelerin 77 Tablo 3. Ebe ve Hemşirelerin İM Enjeksiyonu Uygulamalarında Bölge Seçimi ve Tercih Nedenleri İM Bölge Seçimi n % Tercih Etme Nedenleri n % Yenidoğan Vastus lateralis bölgesi Rektus femoris bölgesi Oyun Çocuğu Dönemi Vastus lateralis Rektus femoris Dorso gluteal Ventro gluteal... Genç Erişkin ve Erişkin Vastus lateralis Dorso gluteal Ventro gluteal 186 64 171 43 9 19 27 66 143 73.8 25.4 70.7 17.8 3.7 7.9 11.4 28.0 60.6 Hastaya pozisyon vermek kolay Siyatik sinir ve damarlardan uzak Bölgeyi görmek kolay Alıştığım bölge Daha güvenli buluyorum Diğer kaslar iyi gelişmemiş Kas gelişimi iyi olduğu için Hastaya pozisyon vermek kolay Siyatik sinir ve damarlardan uzak Bölgeyi görmek kolay Alıştığım bölge Daha güvenli buluyorum Diğer kaslar iyi gelişmemiş Kas gelişimi iyi olduğu için Siyatik sinir ve damarlardan uzak Bölgeyi görmek kolay Alıştığım bölge Diğer bölgeleri bilmiyorum Daha güvenli buluyorum Diğer kaslar iyi gelişmemiş Kas gelişimi iyi olduğu için Okulda bu bölgeyi öğrendim 70 125 51 29 43 22 73 80 111 48 28 57 27 51 123 36 25 23 40 14 70 33 25.4 45.3 18.5 10.5 15.6 8 26.4 29 40.2 17.4 10.1 20.7 9.8 18.5 44.6 13 9.1 8.3 14.5 5.1 25.4 12 Ebe ve hemşirelerin İM enjeksiyon tekniği/uygulamaya yönelik bilgileri Tablo.4 te gösterilmiştir. Enjeksiyon öncesi enjektörün içinde bir miktar hava bırakılır cümlesine yanlış diyenlerin oranı %17.8; ilacı flakon/ampulden çektikten sonra iğne ucu değiştirilir cümlesine doğru diyenlerin oranı %46 ve enjeksiyon sonrası bölgeye masaj yapılır cümlesine yanlış diyenlerin oranı %9.8 dir. Bunun yanında İM enjeksiyon yaparken hastaya derin nefes alıp vermesi söylenir cümlesine yanlış diyenlerin oranı ise % 98,6 dır. İM enjeksiyonu yaparken iğne 90 derece açıyla, sert ve hızlı şekilde yapılmalıdır cümlesine yanlış diyenlerin oranı %61.8 olmasına rağmen enjeksiyon sırasında ağrı duyusunu azaltmak için çalışanların %72.3 ü iğne ile bir defada hızlı bir şekilde girilir demiştir. Çalışanların çoğu enjeksiyon öncesi deri antiseptiği olarak alkol kullanmakta (%77) ancak alkol ü ışığı geçirmeyen şişede ağzı tam kapalı olarak kullananların oranı %12.3 tür. Çalışanların sadece %17 si İM enjeksiyonu sırasında Z tekniğini kullandığını belirtmiştir. İlaç verme hızını çoğunluğu doğru olarak cevaplamıştır ancak ilaç verildikten sonra iğneyi çekme süresine yönelik doğru

78 Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi, Cilt:2, Sayı:4 (2007) cevap oranı oldukça düşük bulunmuştur (%6.2). Çalışanların çoğunluğu (%82.61) enjeksiyon işlemi bittikten sonra iğnenin ucunu kapatmadan delinmez enfekte atık kovasına attığını ve tamamı iğne ve şırıngaların tekrar kullanımının yanlış olduğunu belirtmiştir. Tablo 4. Ebe ve Hemşirelerin İM Enjeksiyon Uygulamalarına Yönelik Bilgileri İM Enjeksiyonun Uygulamaya Yönelik Bilgileri n % İM enjeksiyonu yaparken iğne 90 derece açıyla sert ve hızlı şekilde yapılır.(y)* İM enjeksiyonu öncesi enjektörün içinde bir miktar hava bırakılır (Y)* İM enjeksiyonu bittikten sonra iğne çekilir ve bölgeye masaj yapılır (Y)* İlacı flakondan / ampulden çektikten sonra iğnenin ucu değiştirilir (D)* İM enjeksiyon yaparken hastaya derin nefes alıp vermesi söylenir. (Y)* İM hasta için oldukça ağrılı bir işlemdir, bunu önlemek için;. İğne yapmadan önce bölgeye 10-20 sn basınç uygulanır İğne ile girilecek bölgeye elle birkaç kere vurulur. İğne ile bir defada hızlı bir şekilde girilir İğne ile yavaş şekilde giriş yapılır Deri antiseptiğinde kullanılan solüsyon. Alkol Batikon İM enjeksiyon için kullanılan alkolün saklama koşulları Serum şişesinde üstü delikli boru Serum şişesinde ağzı tam kapalı Işığı geçirmeyen şişede ağzı tam kapalı İM enjeksiyon tekniğinde. Z tekniğini kullanma Z tekniğini kullanmama İğneyle girildikten sonra kan gelirse Girilen damarı kaybetmeden hemen ilaç verilir İğne çıkarılır, kan boşaltılır ve aynı ilaç başka bölgeye yapılır İğne çıkarılmadan iğneye yeni pozisyon verilerek ilaç yapılır Her şey değiştirilip başka bölgeye yapılır.im enjeksiyonunda ilaç verme hızı; iğne ile girildikten sonra. Hızlı bir şekilde verilmelidir 1ml 10 sn gidecek şekilde verilmelidir 1ml 30 sn gidecek şekilde verilmelidir IM enjeksiyonunda ilaç verme işlemi bittikten sonra; İğne hızlıca hemen çekilir İğne yavaşça hemen çekilir İğne 10 sn sonra çekilir İM injeksiyon işlemi bittikten sonra; İğnenin ucu kapatılır ve enfeksiyon atık kovasına atılır İğnenin ucu kapatılmadan enfeksiyon atık kovasına atılır İğne ve Enjektörün tekrar kullanımı(y). 170 49 27 125 272 16 30 198 30 210 62 165 72 34 47 229 27 92 13 144 57 177 31 143 115 17 48 228 276 61.8 17.8 9.8 46 98.6 5.8 10.9 72.3 10.9 77 23 59.8 17.9 12.3 17 83 9.8 33.3 4.7 52.2 20.7 64.1 11.3 52 41.8 6.2 17.4 82.61 100 *Tablodaki doğru/yanlış sorularında doğru cevap verenlerin yüzdesi kullanılmıştır.

IV. TARTIŞMA Birinci Basamak Sağlık Hizmetinde Çalışan Ebe ve Hemşirelerin 79 Çalışmamızda birinci basamak sağlık hizmetinde çalışan ebe ve hemşirelerin İM enjeksiyonu hazırlık, bölge seçimi ve uygulamalarına yönelik bilgilerinin orta düzeyde olduğu ve geleneksel uygulamaların sürdürüldüğü belirlenmiştir. Çalışanların %52,2 si İM enjeksiyonda 10 ml verilebileceğini, % 23,5 i DG bölgeye 8 ml ilaç uygulanabileceğini belirtmiştir. İM enjeksiyonda ilaç miktarı optimum üç ml. maksimum dört ml olmalıdır. İlaç miktarı arttıkça siyatik sinirin yaralanma riski ve ağrı duyusu artmaktadır (Kadıoğlu, 2004; Nicoll ve Hesby, 2002; Potter ve Pery, 2005). Hepatit ve üçlü aşıların SC ve İD verilme oranı (%29,1) azımsanmayacak derecededir. Konuyla ilgili yapılan bir çalışmada sağlık ocağı çalışanlarına hepatit ve üçlü aşıların yapılma yolları sorulduğunda %25.4 SC, %3.7 İD, %70.1 İM demiştir. Yine aynı çalışmada 40 DBT aşılamasında, 33 aşının (%83) kas içine, 7 (%17) aşının ise SC yapıldığı gözlenmiştir (www.erzurum.saglik.gov.tr). Bu durum aşıların etkinliği ve insan sağlığı için önemli bir durumdur. DG bölgeye enjeksiyon uygulandığına gelişebilecek en ciddi komplikasyon siyatik sinir yaralanmasıdır (Kadıoğlu, 2004; Nicoll ve Hesby, 2002; Pandian ve ark., 2006; Potter ve Pery, 2005; Small, 2004). DG bölge iyi lokalize edilmediği zaman siyatik sinir ve damar yaralanması riski yüksektir. Bu nedenle hemşire bölgenin anatomik yapısını çok iyi bilmeli ve bölge tespitini çok dikkatli yapmalıdır. İM enjeksiyonunda büyük kan damarları ve siyatik sinirden uzak olması, VG bölgeyi tespit etmenin daha kolay olması ve SC dokunun daha ince olması nedeniyle VG bölge tercih edilmelidir (Nicoll ve Hesby, 2002; Potter ve Pery, 2005; Small, 2004). Çalışmamızda hemşirelerin %70,5 i İM enjeksiyonda DG bölgede siyatik sinir yaralanması gelişebileceğini belirtmişlerdir. Yine çalışmamızda ebe ve hemşirelerin çoğunluğunun İM uygulamalarında DG den ziyada VG bölgesini tercih ettikleri belirlenmiştir. Bu sonuç sevindiricidir. Konuyla ilgili yapılan bir çalışmada hemşirelerin çoğunluğunun İM enjeksiyonda DG bölgeyi kullandığı belirlenmiştir (Engstrom ve ark., 2000). Bizim yaptığımız çalışmada da yataklı tedavi kurumunda çalışan hemşirelerin sadece %35 nin VG bölgeyi tercih ettikleri belirlenmiştir (Kuyurtar ve ark., 2006). Yenidoğan çocuklarda ebe ve hemşirelerin %73,8 i vastus lateralisi (VL) kullandıklarını belirtmiştir. Yenidoğan çocuklarda DG ve VG bölgedeki kaslar iyi gelişmediği için İM enjeksiyonu VL bölgesine yapılmalıdır (www.elsevier.com/locate/vaccine; Nicoll ve Hesby, 2002; Potter ve Pery, 2005). Sonuçlarımız literatürle uyumludur. Oyun çocuğu döneminde

80 Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi, Cilt:2, Sayı:4 (2007) hemşirelerin %70.7 si VL, %7.9 u ise VG bölgeyi tercih ettiklerini belirtmişlerdir. Oyun çocuğu döneminde (1-3 yaş) VG bölgesindeki kas gelişiminin iyi olduğu, bu nedenle VG bölgenin kullanılması gerektiğini yine VG bölgenin ultrasonik görüntülenmesinde yeterli düzeyde kaslandığı ve daha önce iddia edildiği gibi sadece yağ dokusu içermediği belirtilmiştir (www.elsevier.com/locate/vaccine). Yine literatürde VL bölgesinden büyük arter ve periferik sinirlerin geçtiği, enjeksiyon uygulanırken çocukların bölgeyi görmelerinden dolayı tedirgin olmaları ve ani hareket etmeleri halinde damar ve sinir zedelenme riskinin yüksek olduğu bu nedenle VG bölgenin kullanılması önerilmektedir (www.elsevier.com/locate/vaccine). Çalışmamız sonuçları literatürden farklı bulunmuştur. Öte yandan Kadıoğlu sinir yaralanmasının acemilik ve dikkatsizlikten kaynaklandığını bu nedenle 5 yaşın altındaki çocuklarda ve kaşektik kişilerde aşılama hariç İM enjeksiyonun hiçbir bölgeye yapılmaması gerektiğini belirtmiştir (Kadıoğlu, 2004). Çalışmalarda enjeksiyon sırasında ağrı duyusunu azaltmak için yavaş girilmesini (Chung ve ark., 2002), günümüzde kullanılan plastik enjektörlerin doğru doza ayarlı olduğu için enjektör içinde hava bırakmaya gerek olmadığı, enjeksiyon sırasında nefes alıp verme ile kas hareketi olacağı için ilave zedelenmelere neden olduğu (Nicoll ve Hesby, 2002; Potter ve Pery, 2005; Rodger ve King, 2000), enjeksiyon sonrası masajın ilave doku ve damar zedelenmelerine neden olduğu (Nicoll ve Hesby, 2002; Rodger ve King, 2000) belirtilmektedir. Bunlara ilaveten Ampul/ flakondan ilaç çekildikten sonra cam ya da plastik kalıntılarının iğnede kalmaması ve iğne ucu plastiği delerken körleşebileceği için iğnenin ucu değiştirilmelidir (Nicoll ve Hesby, 2002; Potter ve Pery, 2005; Rock, 2000; Rodger ve King, 2000). Yine literatürde İM enjeksiyon sırasında ağrı duyusunu azaltmak için işlem öncesinde iğne giriş bölgesine 10-20 sn basınç uygulama (Chung ve ark., 2002), enjeksiyon öncesi masaj yapma, iğne ile bir defada yavaş bir şekilde giriş yapma (Nicoll ve Hesby, 2002; Potter ve Pery, 2005; Rodger ve King, 2000) ve buzla soğuk uygulama, antiseptik solüsyonun kurumasını bekleme (Akbayrak, 2003) gibi girişimler önerilmektedir. Tüm bunlara göre çalışmamızdaki sonuçlar alanda çalışan ebe/hemşirelerin konuyla ilgili bilgilerinin yetersiz olduğu ve bilgilerinin güncellenmesi gerektiğini göstermektedir. Çalışmamızda ebe ve hemşirelerin çoğunluğu enjeksiyon öncesi deri antiseptiği olarak alkol kullanmakta (%77) ancak alkol ü ışığı geçirmeyen şişede ağzı tam kapalı olarak kullananların oranı %12.3 tür. Konuyla ilgili yapılan bir çalışmada servislerde serum şişesinde üstü delikli boru ile

Birinci Basamak Sağlık Hizmetinde Çalışan Ebe ve Hemşirelerin 81 kullanılan alkolün derecesi %88.5±.17.53 (min:%3, max:%99) olarak belirlenmiştir (Şenuzun ve ark., 2005). Yine aynı çalışmada alkol yoğunluğunun azalmaması için ışığı geçirmeyen ağzı tam kapalı şişelerde kullanılması ve üzerine hazırlama tarihinin yazılması önerilmektedir (Şenuzun ve ark., 2005). Sonuç olarak alkolün uygunsuz kullanımı (kapağın tam kapatılmaması, ışığı geçirgen bir kapta saklanması) deri antiseptiği etkisini ortadan kaldırmakta ve enjeksiyon sonrası enfeksiyon riskini artırabilmektedir. Çalışmamızda çalışanların sadece %17 si İM enjeksiyonu sırasında Z tekniğini kullandığını belirtmiştir. İlaç verme hızını çoğunluğu doğru olarak cevaplamıştır ancak ilaç verildikten sonra iğneyi çekme süresine yönelik doğru cevap oranı oldukça düşük bulunmuştur (%6.2). Z tekniğinde İM enjeksiyonunda kasa yapılan ilacın geriye doğru dokuya sızması önlenerek daha az lokal iritasyon ve ağrı olmaktadır (Akbayrak, 2003; Nicoll ve Hesby, 2002; Potter ve Pery, 2005; Rodger ve King, 2000). Bu nedenle Z tekniği tüm İM enjeksiyonlarda kullanılmalıdır. İlaç emiliminin kolay olması ve kas uyumunun sağlanıp ilacın geriye sızmasını önlemek için 1 ml. 10 sn. gidecek şekilde yavaş verilmeli ve ilaç bittikten 10 sn. sonra iğne çekilmelidir (Nicoll ve Hesby, 2002, Potter ve Pery, 2005). Çalışmamız sonuçları İM enjeksiyon tekniğine yönelik ebe ve hemşirelerin bilgilerinin güncellenmesi gerektiğini göstermektedir. İM enjeksiyonu sonrası iğne, delinmez enfekte atık kovasına atılmalıdır (www.needlestickforum.net, www.who.int., www.erzurum.saglik.gov.tr., Görak, 1995) Araştırmamızda çalışanların çoğunluğu (%82.61) enjeksiyon işlemi bittikten sonra iğnenin ucunu kapatmadan delinmez enfekte atık kovasına attığını ve tamamı iğne ve şırıngaların tekrar kullanımının yanlış olduğunu belirtmiştir. Sonuçlar sevindiricidir ve konuyla ilgili Sağlık Müdürlüğünün uyguladığı Güvenli Enjeksiyon ve Atık Yönetimi ne yönelik eğitimlerin oldukça etkin olduğunu göstermektedir. Konuyla ilgili yapılan bir çalışmada 53 (%67) sağlık kuruluşunda aşılama sonrasında iğnenin başlığının yeniden takıldığı, çalışanların %49 unun son bir yılda aşılama sırasında iğne batması kazası yaşadığını ve çalışanların sadece %29 unun enjektörü güvenli atık kutusuna attığı saptanmıştır (www.erzurum.saglik.gov.tr.). Bennet ve Mansell halk sağlığı hemşirelerinin üniversal önlemlerle ilgili deneyim ve önlemlerini belirlemek amacıyla yaptıkları çalışmalarında da hemşirelerin %21 inin çalışma sürelerince iğne batma olayını yaşadığı, iğne batması çoğunlukla iğnenin kapağını kapatırken ve iğne batma olayının %50 sinin tedavi sonrası yaşandığını tespit etmişlerdir (Bennet ve Mansel, 2004). Bizim

82 Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi, Cilt:2, Sayı:4 (2007) sonuçlarımız en azından ilimiz genelinde konuyla ilgili bilgi ve davranışların istendik düzeyde olduğunu göstermektedir. V. SONUÇ VE ÖNERİLER Çalışmamızda birinci basamak temel sağlık hizmetinde çalışan ebe ve hemşirelerin İM enjeksiyonu hazırlık, bölge seçimi ve uygulamaya yönelik bilgilerinin orta düzeyde olduğu (20.52±3.28) ve geleneksel uygulamaların sürdürüldüğü belirlenmiştir. Ebe ve hemşirelerin çoğunluğu intramuskuler enjeksiyon uygulamada geleneksel yaklaşımları sürdürmekte sadece %17 si intramuskuler enjeksiyonda Z tekniğini kullanmaktadır. Bunun yanında ebe ve hemşirelerin %70.5 i siyatik sinir yaralanmasının DG bölgeye enjeksiyon uygulandığında geliştiğini belirtmiştir. Yine %60.6 sı erişkin bireylerin intramuskuler enjeksiyonunda ventragluteal bölgeyi tercih etmekte ve enjeksiyon işlemi bittikten sonra iğne ucunu delinmez enfekte atık kutusuna atmaktadır. Çalışmamız sonucunda sağlık ocaklarında çalışan ebe ve hemşirelerin İM enjeksiyonu hazırlık, uygulama ve bölge seçimine yönelik bilgileri aralıklı olarak değerlendirilmelidir. Değerlendirme sonucunda belirlenen eksiklikler doğrultusunda hizmet içi eğitim programları düzenlenerek bilgilerin güncellenmesi önerilebilir. Buna ilaveten eğitimin daha etkin olması için Sağlık Müdürlüğü Eğitim Şubesi ile işbirliği yapılması önerilebilir. KAYNAKLAR Akbayrak, N. (2003). Parenteral yol ile ilaçların verilmesi. İçinde İnanç N, Hatipoğlu S, Yurt V ve ark. (eds): Hemşirelik Esasları, Damla Matbaacılı, Ankara, p.227-252 Artioli, G., Finotto, S., Chiesi, I., Bigi, E. (2002). Criteria used by nurses in choosing the site for intramuscular injections: custom or scientific evidence?, Prof İnferm, 55 (4): 218-223 (Abs). Beyea, S.C. ve Nicoll, L.H. (1995). Administration of medications via the intramuscular route: An integrative review of the literature and research-based protocol for the procedure, Applied Nursing Research, 8(1): 23-33. Bennet, G. ve Mansell, I. (2004). Universal precautions: a survey of community nurses experience and practice, JCN,13:413421. Chung, J.W.; Winnie, M.Y. ve Wong, T.K.S. (2002). An experimental study on the use of manual pressure to reduce pain in intramuscular injections, JCN, 11:457-461. Cook, I.F. ve Murtagh, J. (2005). Ventragluteal area a suitable site for intramuscular vaccination of inhants and toddlers, www.elsevier.com/locate/vaccine. Erişim: 02,05, 2006.

Birinci Basamak Sağlık Hizmetinde Çalışan Ebe ve Hemşirelerin 83 de Godoy, S.; Nogueira, M.S. ve Mendes, I.A.(2004). Intramuscular drug administration: analysis of knowledge among nursing professionals, Rev Esc Enferm USP, 38(2):135-42. Engstrom, J.L.; Giglio, N.N.; Takacs, S.M. ve ark. (2000). Procedures used to prepare and administer intramuscular injections: a study of infertility nurses, Journal of Obstetric Gynecologic and Neonatal Nursing, 29(2):159 168 EPIC. (2001). Guidelines for preventing hospital-acquired infections, www.needlestickforum.net, Erişim: 06.01.2007. Görak, G. (1995). Hastane enfeksiyonlarını önlemede hemşirelik hizmetlerinin rolleri ve atılır (disposible) malzeme kullanım alanları, Hemşirelik Bülteni, IX (35):77-85. Kadıoğlu, H.D. (2004). İlaç enjeksiyonuna bağlı siyatik sinir yaralanması: Bir komplikasyon mudur?, AÜTD, 36:65-70. Kuyurtar, F.; Altıok, M.; Karabel, Z. ve Kul, S. (2006). Hemşirelerin İntramuskuler Enjeksiyon Hazırlık, Bölge Seçimi ve Uygulamaya Yönelik Bilgileri, Yayınlanmamış araştırma. Nicoll, L.H. ve Hesby, A. (2002). Intramuscular injection: an integrative research review and guideline for evidence-based practice, Applied Nursing Research, 16 (2): 149-162. Pandian, J.D.; Bose, S.; Daiel, V.; Singh, Y. ve Abraham, A.P. (2006). Nerve injuries following intramuscular injections: a clinical and neurophysiological study from Northwest İndia, Journal of the Peripheral Nervous System, 11:165-171. Potter, P.A. ve Perry, A.G. (2005). Fundamentals of Nursing. Mosby Year Book, Inc, Philadelphia. Ramtahal, J.; Ramlakhan, S. ve Singh, K. (2006). Sciatic nerve injury following intramuscular injection: a case report and review of the literature, J Neurosci Nurs, 38 (4): 238-240 (abs). Rock, D. (2000). Does drawing up technique influence patients perception of pain at the injection site?, Australian and New Zealand Journal of Mental Health Nursing, 9: 147 151. Rodger, M.A. ve King, L (2000). Drawing up and administering intramuscular injections: A review of literature, Journal of Advanced Nursing, 31(3): 574-582. Small, S.P. (2004). Preventing sciatic nerve injury from intramuscular injections: Literature review, JAN, 47(3):287-296. Şenuzun, F.; Oran, N.T. ve Danış, B (2005). Ege üniversitesi tıp fakültesi hastanesinde antiseptik madde olarak alkolü saklama ve kullanma durumunun incelenmesi, Ege Tıp Dergisi, 44 (3): 145 149. Üstün, A.P.; Rapiti, E. ve Hutin, Y (2003). Sharps injuries: Global burden of disease from sharps injuries to health-care workers,

84 Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi, Cilt:2, Sayı:4 (2007) www.who.int/quantifying_ehimpacts/publications, Erişim: 04.01.2007. WHO (2000). Immunization safety: a global priority. Reprint of the special theme articles of the Bulletin of the World Health Organization, www.who.int/vaccinesdocuments, Erişim 05,01,2007.. ------------------- (2003) Türkiyede enjeksiyon güvenliği: 2003 yılı değerlendirme sonuçları, www.erzurum.saglik.gov.tr. Erişim: 05.01.2007