TONSİLLEKTOMİ VE ADENOİDEKTOMİ Toplumda tonsil ve adenoid dokusundan kaynaklanan sağlık sorunları çok önemli bir yer tutmaktadır. Azalma göstermekle beraber adenotonsillektomi en sık girişim olarak yerini korumaktadır. Ancak günümüzde geçmiş yıllara oranla daha az yapılmaktadır. Bu immunolojik bilgilerdeki hızlı gelişmeler ile bu organların fonksiyonlarının daha iyi anlaşılmış olmasına veya her iki girişimin ayrı ayrı yapılma oranlarının artmasıma bağlı olabilir. Çünkü tonsillektomi yaplmadan uygulanan adenoidektomilerde iki kat artış vardır. Endikasyon tartışması, tonsil ve adenoid dokusu ile ilgili en küçük sorunda çıkarılmasl gerektigine inananlar ile nadiren cerrahi endikasyon olduğuna inananlar arasında çok uç görüşlerde değişmektedir. Adenotonsillektomi için karar verilirken her hasta ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Özellikle immunoloji konusundaki hızlı gelişmelere ve bilgi birikimimizin artmasına karşın halen tonsil ve adenoid dokusunun çıkarılmasını gerektiren endikasyonları formüle edebilmek mümkün değildir. Ancak şimdi sıralayacağımız kriterler göz önüne alınacak olursa adenotonsillektomiden hastaların yararlanım oranları artacaktır. Cerrahi endikasyon için adenotonsiller hastalıklar, temel anatomi ve fizyolojiyi, klinik bulgulan ve güncel tıbbi tedavileri çok iyi bilinmelidir. Bu bilgiler ayrıca cerrahi için doğru hasta seçimi, girişim zamanının ve cerrahi teknikler ile komplikasyonlarının yönlendirilmesinde de çok gereklidir. Anatomi: Adenoid vejetasyon; farengeal tonsil olarak da bilinen adenoid vejetasyon dokusu nazofarenks posterior duvarında trianguler olarak yerleşmiş bir lenfoid doku kitlesidir. Doğumda bulunur ve hemen bakteriler tarafından içinde koloniler oluşturulur. Antijenik uyarım sonucu erken ve geç çocukluk döneminde büyümeleri devam eder. Bir çok kişide puberte ve erken yetişkinlik döneminde regresyona uğrar. Tonsildeki kriptlerden farklı olarak adenoid dokusu invagine olmuş derin mukozal kıvrımlardan meydana gelmiştir. Ayrıca total eksizyona olanak verecek bir fibroz kapsülü bulunmamaktadır. Tonsilla palatina:orofarenksin lateral duvarında yer almış ovoid şekilli lenfoid kitlelerdir. Derin yüzeyi m.consrictor pharyngeus superior' un fasyasına yapışmıştır. Ön sınırını palatofarengeus kası ile arka sınırını palatoglossus kas kıvrımı yapmaktadır. Alt ucu lingual tonsil dokusu ile uzanım gösterebilmektedir. Histolojik yapısı immunolojik bir organ olma özelliği göstermektedir. Tonsillerin (ve adenoidlerin) afferent lenfatikleri bulunmamaktadır. Baş boyundaki 300 kadar diğer lenf ganglionundan farkh olarak tonsillerin sadece efferent lenf yolları bulunmaktadır. 203
İnhale edilmiş veya yutulmuş antijenlerin doku içine ulaşması işin çok katlı epitel ile örtülü makroskopik 10 ila 30 kripta adı verilen invaginasyonlar tonsilde bulunmaktadır. Kripta epiteli, altındaki lenfoid dokuya antijeni ulaştıran mikroporlar ile özelleşmiş kompleks bir hücre sisteminden ( M-hücreleri ile antijen-işlemci hücreler) oluşmaktadır. Tonsil ve adenoidlerin immunolojisi oldukça karışık ve zor bir konudur. Organizmanın immunolojik savunmasının gelişimi ile lokal immunite ve immunitenin sistemik denetimi için tonsil ve adenoid çok gerekli eşsiz organlardır. Vücudun lenf bezlerinden farklı olarak, bu dokularda afferent lenf drenajı yoktur. Bu nedenle tonsil ve adenoidin özelleşmiş epiteli, antijenin tutulması ve immunolojik işlem işin son derece önemli bir yapıdır. Her iki dokunun da çıkarılma endikasyonu birbirlerinden bağmsız olmakla beraber eğer çocuk hastada tonsillektomiye karar veriımiş ise adenoidektomi operasyonun bir parçasını oluşturmaktadır.çunkü tonsillerin çıkarılıp adenoid dokusunun bırakıldığı hastalarda kompensatuvar bir hipertrofi meydana gelerek buna ait sorunlarla daha sonra karşılaşılmaktadır. Geçmiş yıllarda adenotonsillektomi endikasyonları içinde enfeksiyona bağlı olarak yapılan girişimler ilk sırada yer almıştır. Ancak bu dokuların immun sistemin önemli bir parçası olmaları nedeniyle günümüzde ameliyat endikasyonları içinde "obstrüktif" nedenli endikasyonlar ilk sırada yer almaktadır. Adenoidektomi: Ameliyat endikasyonlarından önce bazı tanımlamaların bilinmesinin yararı olacaktır: Akut adenoidit Üst solunum yolları enfeksiyonu ile bakteriyel rinosinüzitten ayrılması son derece zordur. Pürülan rinore, burun tıkanıklığı, ateş, sık olarak otitis media görülür. Akut enfeksiyon ile birlikte olan horlama enfeksiyonun düzelmesi ile kaybolur. Rekürren akut adenoidit 6 ay içinde biribirinden ayrı dörtten fazla akut adenoidit atağını tarif eder. Rekürren akut sinuzitten ayrılması oldukça zordur ve radyolojik inceleme gerekir. Kronik adenoidit Sürekli burun akıntısı, nefesin kokması, postnazal akıntı, kronik konjesyon ile karekterli bir tablodur. Benzer semptomlar kronik sinuzitte de olduğundan ikisinin ayrılması zorluk gösterir. Sinuzit ile birlikte görülse de otitis media daha çok kronik adenoiditte görülen bir durumdur. Obstrüktif Adenoid hiperplazisi * Burun tıkanıklığı, rinore, büyümüş adenoidin yaptığı nazofarengeal tıkanıklığa bağlı hiponazal ses (rinolali cloasa). Adenoidektomi Endikasyonları Obstrüksiyon -Adenoid hiperplazisi ile birlikte kronik burun tıkanıklığı veya zorunlu ağız solunumu -Uyku apnesi -Üst solunum yollarının daralması ile sonuçlanan ağır derecede orofasiyal ve dental anomaliler -Diğer nedenlerle açıklanamayan 204
-Gelişme bozuklukları -Cor pulmonale -Beslenme bozuklukları -Konuşma bozuklukları Enfeksiyon -Rekürren veya kronik adenoidit -Rekürren veya kronik effüzyonlu otitis media -Kronik otitis media Neoplazi -Benign veya malign neoplazi şüphesi Klinik açıdan en önemli sorun, kronik adenoidit ile kronik sinuzitin ayrılmasındaki zorluktur. Çünkü ikisi de rinore, öksürük ve postnazal akıntı gibi benzer semptomlar ile karşımıza çıkmaktadır. İki patolojinin birlikte olması da mümkündür. Medikal tedavinin yarar göstermediği durumlarda adenoidektomi iki hastalıgın ayırıcı tanısında yararlı olabilir. Adenoidektomi sonrası semptomların devam etmesi sinuslerde olabilecek hastalığın daha ileri tetkiki ile tedavisini gerektirmektedir. Obstrüktif adenoid hiperplazisi anamnez ve fizik bakı ile tanınabilir. Daha önce belirtilen obstrüktif semptomların allerjik ve non-alleijik rinit ve sinüzit ile karışabileceği unutulmamalıdır. Obstrüktif semptomların varlığı ve şiddeti fizik bakı ile kanıtlanabilir. * ağız açık duruş * uzamış ve düzleşmiş orta yüz bölgesi * göz altında siyah halkalar "adenoid yüz" görünümünü oluşturur. Ancak bu yüz şeklinin alleijik rinitli veya diğer burun tıkanıklığı yapan nedenlerle de olabileceği hatırlanmalıdır. Obstrüksiyon maksiller-mandibuler ilişkide anormalliklere neden olabilmektedir. Ancak nazal obstrüksiyonun varlığı kesin olarak kanıtlanmadığı durumlarda malokluzyon tek başına bir cerrahi endikasyon değildir. Nazal konuşma ise çocuğa nazal emisyonunu gösteren " mama" "muz" "man" gibi kelimeler söyletilerek değerlendirilebilir. Bunlar aynca nazal çıkışı olmayan kelimelerin söylenmesi ile de kıyaslanabilir "bas" bol" kaz"gibi. Aynca çocuğun burnu kapatılıp bu heceler söylenerek açık durum ile de kıyaslama yapılabilir. Uygun nazalitenin bulunmaması obstrüktif adenoid hiperplazisini düşündürmelidir. Fizik bakıda anterior ve posterior rinoskopi ve fleksibl fiberoptik bakı yapılabilir. Obstrüksiyon için tipik bulgu ve semptomların varlığında lateral kraniyal radyografi gereksizdir. Bununla beraber semptom ve bulguların uygunluk göstermediği durumlarda bu tipte radyolojik incelemeler sinus grafileri de eklenerek yararlı olabilmektedir. Adenoid cerrahisinin düşünüldüğü her hastada damak mutlaka çok iyi bir şekilde degerlendirilmelidir. Gizli veya belirgin submukozal damak yarığı adenoid hiperplazisi ile maskelenebilir. Eğer bu sorun cerrahi öncesi farkedilmezse velofarengeal yetmezlik ve hipernazalite meydana gelebilmektedir. 205
* Bifid uvula * anormal damak hareketi * kaslann orta hattaki diastazı * sıvıların burundan gelmesi öyküsü * ailesel damak yetersizliği ve yarığının bulunmaması adenoidektomi öncesi mutlaka nazofarengoskopik bakıyı gerektirir. Güncel olarak adenoidektomi için kabul edilen yöntem keskin küretler veya adenotom ile dokunun çıkarılmasıdır (Şekil 1-2). Operasyon lokal veya genel anestezi altında yapılabilir. Hemostaz intraoperatif tamponlama, bizmut subgallat veya elektrokoterin operasyon yatağına uygulanması ile yapılabilir. Şekil 1-2: Adenoidektomi Kontrendikasyonlar -damak yarığı -velofarengeal yetmezlik Komplikasyonlar -Kanama -Nazofarengeal stenoz -Tortikolis -Cerrahi sırasında hiperekstansiyona bağlı c1-c2 subluksasyonu Tonsillektomi: Tonsillektomi endikasyonlarını sıralamadan önce yine bazı tanımlamaların yapılması uygundur; 206
.Akut tonsillit * Eritamatoz veya eksüdatif tonsiller * Bogaz ağrısı * Disfaji * Servikal lenfadenit Ateşin 39-39,5 dereceye ulaştığı bir klinik tabloyu tarif etmektedir..rekurren akut tonsillit Bir yılda 4 ile 7, birbirini takibeden iki yılda 5 episod ile birbirini takibeden üç yılda her yıl 3 akut tonsillit atağının tanımlandığı bir durumdur..kronik tonsillit * Kronik boğaz ağısı * Nefesin kokması * Tonsillerden palpasyon ile magma çıkması * Anterior plikalarda hiperemi * Palpasyonla hassas servikal lenfadenopatinin var olduğu bir klinik tablodur. Obstrüktif tonsiller hipertrofi Büyümüş tonsiller ile birlikte * horlama ve obstrüktif sleep apneye * disfajiye * ses değişikliklerine neden olabilirler. Bu semptomların olmadığı ve çocuğun sağlığının bozulmadığı tonsiller hipertrofide cerrahi endikasyon yoktur. Hipertrofik olarak değerlendirilen tonsillerin büyük bir kısmı, çocukluk çağında rölatif tonsil dokusunda olan büyüklükten dolayı, yanlış olarak hipertrofik olarak değerlendirilmektedir. İmmunolojik bir aktivitenin bir göstergesi olarak gelişmiş basit tonsiller hipertrofi cerrahi bir endikasyon oluşturmaz. Benign ve malign hastalıklar tonsil ve adenoidlerde olabileceğinden özellikle tek taraflı hipertrofilerde daima kuşku duyulmalıdılr. Geç yaşlarda adenoid dokusunun varlığı yine malignite yönünden araştırma gerektirir. Tonsilıektomi Endikasyonları.Obstrüksiyon -Obstrüksiyon ile birlikte tonsiller hiperplazi -Uyku apnesi ve uyku bozuklukları -Üst solunum yollarının daralması ile sonuçlanan ağır derecede oro-fasiyal ve dental bozuluklar -Diger nedenler ile açıklanamayan; gelişme bozuklukları, cor pulmonale, beslenme bozuklukları, konuşma bozuklukları 207
-.Enfeksiyon -Rekürren ve kronik tonsillit -Tonsillit ile birlikte * peritonsiller abse * servikal lenf nodu absesi -Kronik tonsillit ile birlikte * sürekıi boğaz ağrısı * palpasyona duyarlı servikal adenit * halitozis -Tonsillolitiyazis -Difteri portorlügü -Tıbbi tedaviye cevapsız semptomatik streptokok taşıyıcılığı -Servikal Tbc lenfadenit -Rekürren veya kronik otitis media.neoplazi -Benign veya maıign neoplazi şüphesi Preoperatif Hazırlık * Kanama egilimi için dikkatli bir ailesel anamnez * Tam hematolojik degerlendirme -Kanama zamanı -protrombin zamam -parsiyel tromboplastin zamanı -trombosit sayımı * Testlerin veya anamnezin diyatez işin şüpheli olması halinde hematolojik konsultasyon * malign hipertermi yönünden ailesel öykünün araştırılması Adenotonsillektominin geçici kontrendikasyonları Yaş; 4 yaş altında enfeksiyon nedenli tonsillektomi immunolojik gelişimin tamamlanmaması ve çocuğun glikojen depolarının yetersizliği ve kanama sonrası meydana gelebilecek şoka karşı direncinin düşük olmasından dolayı yapılmamalıdır. Obstrüktif nedenlerle ise 4 yaş altında ancak tek taraflı olarak yapılmalıdılr (Adeno- monotonsillektomi). Adenoidektomi de yaş sınırı yoktur. Üst yaş sınırı ise enfeksiyon nedenli olarak 65 yaş olarak söylenebilirse de neoplazi işin her yaşta yapılabileceğinden tonsillektominin üst yaş sınırı yoktur Akut üst solunum yolu enfeksiyonunun 208
varlığında Diabetin regüle olmaması Hamilelikte Menstürasyon Polio epidemisinin varlığında veya çocuğun polio aşılarının yapıldığı dönemlerde Adenotonsillektominin kalıcı kontrendikasyonları.hemorajik diyateze neden olabilecek aplastik anemi, agranulositoz, lösemi gibi kan hastalıkları.dekompanze kalp ve karaciğer hastalıkları.kronik böbrek yetmezligi Ozet olarak elektif tüm cerrahi uygulamalara kontrendikasyon oluşturan durumlar adenotonsillektomi işin de geçerlidir. Cerrahi: Cerrahi teknikler çok çeşitlidir ve hepsinin kendine özgü avantajları vardır. Ancak ortak yönler şöyle sıralanabilir; * Subkapsüler planda dikkatli disseksiyon * hemostazın saglanması Operasyon lokal veya genel anestezi ile yapılabilir. Klasik olarak iki teknik uygulanmaktadır. -Sluder-Ballenger metodu ile giyotin tonsillektomisi -Disseksiyonlu tonsillektomi yöntemi (Şekil 3-5) -Laser ile tonsillektomi (yaygın değil) Şekil 3-5: Diseksiyonlu tonsillektomi ve hemostaz 209
Komplikasyonlar Kanama; kanamaların büyük bir kısmı ilk 24 saat içinde görülür ki, buna erken kanama denir. Geç kanamalar 8-10 gün sonra görülen kanamalardır. İyatrojenik uvula ve damak yaralanmaları Kusma Dehidratasyon Hava yolu obstrüksiyonu Aspirasyon pnömonisi Derin boyun enfeksiyonları Ölüm: Tonsillektomi 1/10.000 ile 1/16.000 arasmda mortalitesi olan bir cerrahi girişimdir. 210