ADENOĠDEKTOMĠ TONSĠLLEKTOMĠ KOMPLĠKASYONLARI

Transkript

1 T.C. ġġġlġ ETFAL EĞĠTĠM VE ARAġTIRMA HASTANESĠ II. KULAK BURUN BOĞAZ VE BAġ BOYUN CERRAHĠSĠ KLĠNĠĞĠ ADENOĠDEKTOMĠ TONSĠLLEKTOMĠ KOMPLĠKASYONLARI HAZIRLAYAN : Dr. H. DENĠZ TANSUKER

2 EMBRiYOLOJĠ, HĠSTOLOJĠ, ĠMMUNOLOJĠ ANATOMi TARĠHÇE ENDĠKASYONLAR, KONTRAENDĠKASYONLAR CERRAHĠ TEKNĠKLER KOMPLĠKASYONLAR

3 EMBRİYOLOJİ 8. Hafta: Tonsiller fossa ve palatin tonsiller 1. farengeal kesenin arka ve 2. kesenin ön yaprağı; plikalar 2./3. arklar Kriptler 3-6.ay ; kapsül 5. ay; germinal merkezler doğumdan sonra 16. Hafta: Adenoidler subepitelyal lenfosit infiltrasyonu sonucu

4 HİSTOLOJİ Tonsil Özelleşmiş skuamöz Ekstrafoliküler Mantle zone Germinal merkez Adenoid Yalancı çok katlı silyalı kolumnar Çok katlı skuamöz Değişici

5 İMMUNOLOJİ Mukozal immun sistemin bir parçası Solunum ve sindirim yollarının girişi, ilk basamak savunma mekanizması Hayatın ilk yıllarında timus ile ilişkili olmayan B- lenfositlerin gelişimi. Ig lerin tüm grupları ve T-lenfositleri üretir

6 ANATOMİ Waldayer halkası: Lenfoid doku - Anteriorda lingual tonsiller, - Lateralde palatin tonsiller - Posteriorda farengeal tonsil (adenoid ) - Süperiorda Rosenmüller fossa ve östaki tüp komģuluğunda Gerlach tonsili Benzer histoloji ve görevler.

7 Tonsiller fossa : Palatoglosus kası > anterior plika Palatofarengeal kas > posterior plika Farenksin süperior konstriktör kas > tonsiller yatak

8 Arterleri: 1-A.maksillaris interna > a.palatina desenden 2-E.C.A.> A.farengia assendans 3-Fasial arter > A.palatina assendans ve a.ramus tonsillaris (x) 4-Lingual arter > a.dorsal lingula

9 Adenoid (farengeal tonsil): Waldeyer santral Yalancı çok katlı silyalı epitel > yüzeyde birçok kabartı Asendan farengeal, asendan palatin arter, maksiller arterin farengeal dalı, fasiyel arterin tonsiller dalı

10 TARİHÇE Aulus Cornelius Celsus İlk kez M.S 30 Tonsillerin çevresini parmakla kazıyarak gevsetip sonra koprarak. İlaç ile boyama ve sirke > postoperatif hemostaz Wilhelm Meyer,1867, tarihteki ilk adenoidektomi

11 TONSİLLEKTOMİ ENDİKASYONLARI KESİN ENDİKASYONLAR 1-Hava yolu obstrüksiyonu: -Horlama ve OSAS -Beslenme veya konusmaya engel tonsil hiperplazisi - Kraniyofasiyel gelisim bozuklugu ve dental problemler 2-Malignite süphesi: Asimetrik tonsil hiperplazisi, progresif büyüme 3-Durdurulamayan tonsiller kanama

12 RELATİF ENDİKASYONLAR 1- Rekürren tonsillit 2- Kronik tonsillit 3- Difteri tasıyıcılığı 4- Peritonsiller apse 5- Tonsillit komplikasyonları 6-Tonsil tüberkülozu 7-Tonsillolitiazis 8-Hallolitiazis 9-Konuşma bozukuluğu 10-Disfaji

13 ADENOİDEKTOMİ ENDİKASYONLARI OBSTRUKSİYON: Kronik nazal obstruksiyon veya zorunlu ağız solunumu, horlama OSA, kor pulmonale Disfaji Konuşma problemleri (hiponazal konuşma) Orofasial, dental problemler,adenoid yüz İNFEKSİYON: Rekürren/kronik adenoidit (>3/yıl) Rekürren/kronik OM Rekürren/kronik rinosinuzit

14 TONSİLLEKTOMİDE KONTRAENDİKASYONLAR 1-Kanama diatezleri 2-Akut tonsillit 3-İlaç kullanımı (operasyondan 1 hafta önce aspirin ve antikoagulanlar, 4 hafta önce oral kontraseptifler kesilmeli.) 4- < 3 yaş 5-Poliomyelit epidemileri 6-Yarık damak 7-Sistemik hastalıklar (şiddetli kardiyak ve pulmoner hastalıklar, regüle olmamış DM)

15 ADENOİDEKTOMİDE KONTRENDİKASYONLAR 1-Yarık damak (velofaringeal yetersizlik gelişme olasılığı yüksektir.) 2-Akut adenoidit 3-Sistemik hastalıklar (şiddetli kardiyak ve pulmoner hastalıklar, regüle olmamış DM) 4-Kanama diatezleri

16 CERRAHİ TEKNİKLER Komplet Tonsillektomi Teknikleri; Soğuk diseksiyon Elektrokoter Harmonik scalpel Argon plazma koagülasyon Thermal Welding Lazer

17 ADENOİDEKTOMİ TEKNİKLERİ Transoral Adenoidektomi Küret Adenoidektomi Elektrokoter Adenoidektomi Lazer Adenoidektomi Mikrodebrider Adenoidektomi

18 KOMPLİKASYONLAR En önemlileri ağrı, kanama, havayolu obstrüksiyonu, pulmoner ödem, velofaringeal yetmezlik, nazofaringeal stenoz ve mortalite Bugün için ciddi cerrahi komplikasyon oranı yaklaşık % 1.5

19 KANAMA (PTH) En ciddi yan etki. % 0,5 - %10 % 0.04 transfüzyon, % mortalite Fatal kanamaların çoğu postop. ilk 24 saatte İnsidans 20 yaş üstü ve kış aylarında artar

20 Risk Faktörleri Pre-op : Yaş, cinsiyet, cerrahi endikasyon, pre-op CBC, koagulasyon profili. İntra-op : Cerrahın tecrübesi, adenoidektominin birlikteliği, anestezinin tipi, tonsillektomi tekniği, hemostaz tekniği, operasyon süresi, intra-op kanama miktarı Post-op: Post-op ateş, post-op ortalama arter basıncı ve nabız

21 Oluş Zamanına Göre a) Ġntraoperatif kanama: - Altta yatan bir koagülopati, - Major arter hasarı. Kontrol: - Koter, - Ligasyon, - Tonsiller plikaları süture etmek, - Açık boyun eksplorasyonları.

22 Oluş Zamanına Göre b) Primer Kanama ( Erken Post op Kanama): ilk 24 saat içinde %0.3- %2.1 % 76 sı ilk 6 saatte Yetersiz hemostaz, damarların dilate olması veya suturlerin açılması Adenotonsillektomilerde kanama komplikasyonunun önlenmesi için ilk şart uygun planda diseksiyon ve işlem sona ermeden tam hemostazın sağlanması

23 KANAMA (PTH) Tonsiller kanamalarda hastanın pıhtılaşma mekanizmaları, koterizasyon ve topikal ajanlarla birlikte veya tek başına kompresyon çoğunlukla yeterli Klasik yaklaşımlar haricinde kullanılabilecek bazı yöntemler de vardır:

24 KANAMA (PTH) Bizmut subgallat ve 0.7 ml 1:1000 lik adrenalin solusyonu emdirilmiş bir spongostanın tonsil yatağına yerleştirilmesi Tannic asit veya gallic asit ile karıştırılmış spongostan Surgicel

25 KANAMA (PTH) Aviten (mikrofibriler kollajen hemostat): 1. İntrensek pıhtılaşma mekanizmalarını aktive eder 2. Trombositlerin adhezyon ve agregasyonunu arttırır. Hem intra op hem post op. 10 dk kompresyon yoluyla kullanılır

26 KANAMA (PTH) Doku trombin sıvısı (tissucol duos) kullanımı: Almanya da özellikle gecikmiş kanamalarda. Kanayan bölge aspire edildikten sonra trombin sıvısıyla irrige edilir.

27 KANAMA (PTH) Topikal % 0.5 lik neosinefrin uygulaması Katgüt ile kanayan bölgenin bağlanması Atravmatik katgüt ile sutur atma Peritonsiller bölgeye % 0.25 marcaine ve/veya 1: lik adrenalin enjeksiyonu

28 KANAMA (PTH) Gümüş nitrat uygulaması Monopolar ve bipolar koter uygulamaları Lazer cerrahi uygulamaları Kriyocerrahi Argon ışını ile koagülasyon

29 KANAMA (PTH) ECA bağlanması Anjiografi Tonsillektomili hastalarda İCA da psödoanevrizma bildirilmiştir; bu durumda embolizasyon ve proksimal ligasyon gerekir

30 Adenoidektomi Adenoidektomi sonrası nasofarenksten sürekli kanama çoğunlukla adenoid rest ile ilgilidir ve en iyi kontrol kalıntıların tamamen çıkarılmasıyla ilgilidir. Posterior faringeal duvarın laserasyonu.

31 KANAMA (PTH) Kalan adenoid dokusunun küretajı, koterizasyon, sutur, tamponaj (topikal vazokonstrüktörlerle birlikte veya tek başına), diğer hemostatik ajanlar (bizmut subgallat, avitene, surgicel vb.) genellikle adenoidektomiye bağlı kanamaları durdurmak için yeterli. Adenoid dokuyu besleyen damarların injurisi oldukça ender bir kanama sebebi

32 Oluş Zamanına Göre c) Sekonder Kanama: Geç postoperatif kanama (24 saatten sonra): %2- %10.3 Sekonder kanamalar intraoperatif ve primer kanamalar kadar tehlikeli değil,erken dönemde değerlendirilmezse fatal dahi olabilir Sebep daha çok yiyeceklerin travması > tonsil yatağında kalan parçaların ayrılması En sık 5. ve 7. günler arasında

33 KANAMA (PTH) Basit sızıntı tarzında kanamalar soğuk su irrigasyonu Eğer aktif kanama varsa hasta tekrar operasyona alınmalı Eğer aktif kanama yoksa ve tonsiller fossada pıhtı varsa pıhtı alınmalı.

34 KANAMA (PTH) Aktif aktif kanama olup olmadığına karar verilemediyse pıhtı alınabilir Geç kanamalı aktif kanamayan ve tonsiller fossasında pıhtısı bulunan bir hasta gözlem altına alınmak için hastaneye yatırılmalı, İ.V. sıvı verilmeli; koagulasyon profili ve hemotokrit bakılmalı

35 Walker ve arkadaşları, Avustralya, , 1133 tonsillektomi, PTH (x) Soğuk diseksiyon Elektrokoter Primer Kanama %0.2 %0.3 Sekonder Kanama > yatış(+) %5.4 %4.2 S.K sadece gözlem %4.2 %2.1 S.K cerrahi %1.04 %1.6 S.K transfüzyon %0.2 %0.49 (x) Otolaryngology Head and Neck Surgery (2007) 136, 27-31

36 MORTALİTE Daha çok anestezi komplikasyonları ve aspirasyona bağlı Oranı ilk kez Bishop,1946 da % 9 olarak yayınlanmıştır. Bu oran 1960 larda de 1, daha sonra de 1, günümüzde yapılan bazı çalışmalarda ise de 1 olarak tespit edilmiştir.

37 ANESTEZİ İLE İLGİLİ KOMPLİKASYONLAR Modern tekniklerle aspirasyon, pnömoni ve akciğer absesi insidansı önemli ölçüde azalmıştır. Klinik değerlendirmelerde ciddi ölçüde obstrüksiyonu olan vakalarda pulmoner hipertansiyon, sağ kalp yetmezliği ve korpulmonale riskinin yüksek ve narkotik analjezik ve sedatiflere daha duyarlı olduğunun bilinmesi komplikasyonları azaltır.

38 HAVAYOLU OBSTRÜKSİYONU VE PULMONER ÖDEM Daha çok < 3 yaş Dil, damak ve nazofarenksde ödem, iv. steroid gerekir Özellikle kan pıhtılarının larinkse kaçarak obstrüksiyon yapması mortal! > farinks iyice aspire edilmeli

39 HAVAYOLU OBSTRÜKSİYONU VE PULMONER ÖDEM Postop. pulmoner ödem: adenotonsiller hipertrofiye bağlı uzun süreli havayolu obstrüksiyon> intratorasik venöz basıncı arttırır > obstrüksiyonun giderilmesi> bu yüksek basınç intra alveolar ve interstisyel alana transüdasyon.

40 HAVAYOLU OBSTRÜKSİYONU VE PULMONER ÖDEM OSAS hikayesi, polisomnografi bulguları, korpulmonale semptomları> Post op oksimetre ile izlem, gerektiğinde tekrar entübe persistan hiperkapnili > PCO2 düzeyi yeterli düzeye ulaşıncaya kadar MV desteği, diüretik, steroid, yakın takip

41 VELOFARİNGEAL YETMEZLİK (VFY) Primer olarak adenoidektomi sonrası Hipernazal konuşma,nazal regürjitasyon Klinik anlamda ciddi VFY 1: (adenoidektomi sonrası). Yüksek riskli hastalar; Arnold-Chiari malformasyonu, myotonik distrofi, Down sendromu ve psödobulber palsi, submukozal damak yarığı, Treacher-Collins sendromu ve Pierre-Robin sendromu gibi orofasial anomaliler ve damak fonksiyonlarını etkileyen nöromuskuler hastalıklar.

42 Submukozal damak yarığı 1:1200 Cerrah, bifid uvula, zona pellucida (mavi çizgi) veya yumuşak damakta orta hatta incelme, sert damakta V şeklinde bir yarık araştırmalı Yumuşak damak anomalileri için nazofaringoskopi Bazı cerrahlar palatal disfonksiyon bulunması halinde parsiyel adenoidektomi yaparlar. Bu da daha çok merkezi adenoid dokusunun bırakılması şeklinde yapılır

43 NAZOFARİNGEAL STENOZ (NFS) Nazofarenks ve lateral nazofaringeal duvarda aşırı mukozal destrüksiyona yol açan fazla koterizasyon ve arka plikanın fazla rezeksiyonu sonrası Akut farenjit veya pürülan sinüzit varlığında cerrahi uygulamak, revizyon adenoidektomi sırasında lateral faringeal bandların alınması Waldeyer halkası lokalizasyonunda halkasal bir kontraktür Cerrahi tamir için deri flepleri, lokal mukozal flepler, deri greftleri ve skar insizyonları

44 YAYGIN POSTOPERATİF KOMPLİKASYONLAR 1-Boğaz ağrısı Hemen hemen tüm hastalarda Yaşla artar Büyük hastalarda oral veya im. kodein, çocuklarda rektal veya oral parasetamol Ağrı çocuklarda ortalama gün sürer. 2-Kulak ağrısı Kulak ağrısı daha çok boğaz ağrısına bağlı ve glossofaringeal sinirle taşınan bir yansıyan ağrıdır Tuba östaki injurisi veya ödemi de EOM ve AOM yapabilir

45 3-AteĢ Postop saatlerde görülen ateş daha çok anesteziye bağlı komplikasyonlar ve atelektazi, stres, geçici bakteriemi % inde ateş 37.5 C yi geçer, sıvı kaybı ve dehidratasyonu arttırabilir Zhao ve arkadaşları,avustralya, , 1129 sağlıklı çocuk tonsillektomi, %6.5 en az 2 gün hospitalizasyon (x) En sık neden oral alım azlığı ve ateş (x)international Journal of Otolaryngology (2006) 70,

46 4-Dehidratasyon Genel anestezi ve kan aspirasyonu nedeniyle oluşan bulantı ve kusma, boğaz ağrısı nedeniyle oluşan oral sıvı alımında yetersizlik postop. dehidratasyonun en önemli etkenleridir Vakaların % sinde yeniden yatış veya taburcunun ertelenmesi İntraoperatif tek doz steroid > normal diete daha erken dönme, bulantı-kusmayı azaltma Nadiren iv. hidrasyona ihtiyaç

47 5-YumuĢak doku ve dental travmalar Yüz, gözler ve diğer yumuşak dokular çamaşır klempleri, cerrahi aletler, koter, laser Glob perforasyonu En sık uvula ödemi (lenfatik ve venöz drenajı bozulması) Nadiren disfajinin tedavisi için parsiyel uvulektomi Steroid faydalı Pre op dişlere dikkat! Mobil dişlerin aspire edilmesi veya kaybı şüphesi > postop. P.A. akciğer filmi

48 DİĞER KOMPLİKASYONLAR Nöromuskuler bozukluklar Obstrüktif semptomlar, postop. komplikasyonlar ve uzun süreli hospitalizasyon yönünden risk altındadırlar Atlantoaksial subluksasyon Down sendromlu hastaların % 10 unda AAE de laksisite vardır ve bu hastalar ağzın açılması ve boynun maniplasyonu sırasında subluksasyon riskine sahiptir

49 Mandibula kondil fraktürü Yeterli görüş sağlanmaya çalışılırken mandibulada subluksasyon, mandibula kondil fraktürü Tuba östaki injurisi Sekel olarak tuba östaki disfonksiyonu, EOM

50 Trismus Tonsillektomi pterigoid kasda irritasyon ve inflamasyonu > peritonsiller apse gibi spazm, trismus Enfeksiyon Geçici bakteriemi bakteriyel endokardit ve prostetik kapak hastaları için bir risk Lokalize enfeksiyonlar ve servikal adenitler nadirdir Servikal osteomyelit(+)

51 Persistans Tam yapılan tonsillektomilerden sonra nüks beklenmez Lingual tonsilin kompansatuar hipertrofisi Tonsiller tam eksize edilmezse skar oluşumu ve enfeksiyon Adenoid kapsülü olmadığı için yeniden büyüyebilir > nüks

52 Ġmmunolojik değiģiklikler Bu konu henüz açıklığa kavuşturulamamıştır. Birbirinin aksi sonuçlar çıkan pek çok çalışma Genel kanı immünglobulinlerde özellikle sekretuar IgA düzeyinde geçici bir azalmaya neden olur Fakat bu değişiklikler teorik bilgidir ve klinik açıdan önemli değildir Psikolojik Travma

53 NADİR KOMPLİKASYONLAR Sinir injurisi; daha çok glossofaringeal ve hipoglossal sinir Fasial,RLN, sempatik pleksus yaralanmaları(+) Ciltaltı amfizemi Horner sendromu, optik nörit, beyin apsesi, submandibuler glanddan fossa tonsillarise tükrük fistülü.

54 Eagle sendromu: Stilohyoid ligamentte fibrozis ve kalsifikasyona > postoperatif kronik bir ağrı İpsilateral yansıyan kulak ağrısı, tonsiller fossada palpe edilen ve radyolojik tetkiklerde gösterilen uzamış stiloid proçes tanıya yardımcı

55 Vaka Sunumu Carvalho ve arkadaşları, Indiana,2007, T&A sonrası ICA Diseksiyonu ve Stroke (x) 12/m, elektif T&A Sağ ICA diseksiyonu > sağ MCA infarkt 5 gün YBU Hafif disartri, sol hemiparezi (x): Pediatric Neurology 2007;37: