Obstetrik & Nonobstetrik

Obstetrik ve Nonobstetrik Olgularda Anestezi Uygulaması Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI İKBÜ Sağlık Hizmetleri M.Y.O. Obstetrik & Nonobstetrik Obstetrik anestezi, doğumun gerçekleşmesi nedeniyle sezaryen girişimlerinde uygulanan anestezidir. Temel hedefleri; Annede meydana gelen fizyolojik değişimleri de göz önünde tutan bir anestezi yaklaşımı sunmaktır. Fetüsün uygulanan ilaçlardan ve işlemlerden herhangi bir zarar görmemesini sağlamaktır. Nonobstetrik anestezi; gebelik esnasında herhangi bir nedenle anne adayının ameliyat olması ya da anestezi gerektiren bir işleme tabii tutulması gerekirse; uygulanan anestezidir. Temel hedefleri; Anneye uygun bir anestezik yaklaşım sunmaktır. Fetüsün uygulanan işlem ve ilaçlardan göreceği zararı önlemeye çalışmaktır. 1

Obstetrik Anestezi Gebelikte meydana gelen fizyolojik değişimleri, bu değişimlerin gerektirdiği yaklaşımları bilmeyi gerektirir. Klinik pratikte uygulanan rutinleri bilmeyi, bu rutinlerin kapsadığı ilaçları tanımayı gerektirir. Sezaryen girişimleri ağrılı girişimlerdir. Spesifik olarak ağrıya yönelik önlemleri almayı bilmeyi gerektirir. Uygun anestezi yöntemine karar vermede değerlendirilen kriterleri bilmeyi gerektirir. Gebelik Fizyolojisi Kardiyovasküler Siste m Gebelik k a l b i n y ü k ü n d e k i a r t ı ş dikkat çekicidir. Beslenmesi gereken bir fetüs, bu fetüsün de vücuttaki pek çok kaynağı tüketici olarak kullanması; bu durumu açıklayabilir. Ayrıca plasenta ve uterusun metabolik ihtiyaçları da bu yükün artışında rol sahibidir. Bu değişimlerin en önemlilerine değinmek gerekirse; Kalp hızı %20-30 artmıştır. Bununla beraber atım volümü, kalp debisi (Kalbin 1 dakikada pompaladığı kanın hacmi) ve kontraktilitede de (Kalbin kasılabilirliği) artış mevcuttur. Sistemik ve pulmoner vasküler dirençte azalma dikkat çekerken, santral venöz basınçta değişiklik gözlenmez. 2

Pratikte KVS Değişiklikleri Gebelerde uterus 13-16. hafta itibarı ile vena cava inferiora bası yapmaya başlamaktadır. (Aorta-kaval bası) Bu bası neticesinde kalbe venöz dönüş azalır. Kalp debisi, venöz dönüşün azalmasıyla ciddi şekilde düşer. Hastada ciddi bir hipotansiyon meydana gelir. İlk etapta durumu kompanse etmeye çalışan kalp hızını arttırır. Ancak sonrasında ciddi bradikardi, hipotansiyon ile karakterize şekilde meydana gelir. Gebe şiddetli mide bulantısı tarif eder. Kusmaya başlayabilir. Ciddi anlamda terleme ve solukluğu takiben, müdahale edilmemesi durumunda bilinç kaybı ve takiben kardiyak arrest gelişebilir. Meydana gelen dolaşım arresti, fetüsün hayatını da tehlikeye sokar. Azalan uterus (Rahim) perfüzyonu (Beslenmesi), fetal asfiksiye (Bebeğin oksijensiz kalmasına) neden olabilir. Supin Hipotansiyon Sendromu tehlikelidir! Özellikle hipovolemik (Sıvı açığı olan) gebelerde sonuçlar daha dramatik ortaya çıkabilir. Bu durumun önlenmesinin en iyi yolu, gebenin sağ kalçasını 15 derecelik bir açıyla kaldıracak bir pozisyonda dinlendirilmesidir. (Sol lateral pozisyon) Supin (Sırtüstü, düz) pozisyon gebelerde kontrendikedir. (Sakıncalıdır.) Gebelik Fizyolojisi S o l u n u m S i s t e m i Plasenta, fetüs ve uterus; kalbin yükünü arttırdığı gibi, doğal olarak oksijen ihtiyacında da ciddi bir artış meydana getirir. Bu durumda solunum işi de artmış hale gelir. Parametreleri değerlendirirken bazı püf noktaları işimizi kolaylaştırabilir: 1. İnspiratuar kelimesinin geçtiği tüm parametreler, gebelerde artış gösterir.» İnspiratuar rezerv volüm Normal inspiryumun üzerine zorlu inspiryumla alınabilen hava miktarı gebelerde artmıştır.» Tidal volüm Normal bir solunumda alınan (inspire edilen) havanın hacmi gebelerde artmıştır.» İnspiratuar kapasite İnspiratuar rezerv volüm ile tidal volümün toplamı, inspiratuar kapasite olduğuna göre; diğer iki parametre de arttığına göre, dolayısıyla inspiratuar kapasite de gebelerde artmıştır.» Ölü boşluk, dakika solunumu ve alveoler ventilasyon da gebelerde artmıştır. 2. Ekspiratuar parametreler, gebelerde genelde azalmıştır. Bu sebeple de atelektaziye ve hipoksiye eğilimleri fazladır.» Ekspiratuar rezerv volüm Normal ekspiryumun üzerine zorlu ekspiryumla çıkarılabilen hava miktarı gebelerde azalmıştır.» Rezidüel volüm Kişinin akciğerinden atamadığı hava miktarıdır ve gebelerde azalmıştır.» Fonksiyonel rezidüel kapasite Hipoksi ve atelektazi eğiliminden esas sorumlu parametredir. Normal bir ekspiryum sonrası akciğerlerde kalan hava hacmidir ve gebelerde azalmıştır. 3. Bazı parametreler ise değişmez.» Gebelerde vital kapasite değişmez. (Zorlu inspiryum sonrası, zorlu ekspiryumla çıkarılabilen hava miktarı.)» Gebelerde solunum hızı değişmez. 3

Pratikte SS Değişiklikleri Üst havayolu mukozaları ödemlidir. Endotrakeal entübasyon güçleşebilir. Entübasyon esnasında kanama ya da doku hasarları meydana gelebilir. Spazma yatkınlık artmıştır. FRC deki ekstra azalış, atelektaziye (Akciğerlerin sönmesi) yatkınlığı arttırabilir. Gebelerde zor entübasyon ihtimalini her zaman göz önünde bulundurun. Mutlaka mandren, ileri havayolu araçları ve aspiratör hazırda bulunsun. Bir gebenin anestezi indüksiyonuna asla yalnız başlamayın. Gebe anestezisinde mutlaka takım çalışması yapılmalıdır. Gebelerde havayolunun ödemi nedeniyle mutlaka ince tüpler kullanmak gerekir. Bugün klinik pratikte daha çok 7.0 numara tüp tercih etmekteyiz. Eğer ödem ciddi düzeyde ise 6.0 ya da 6.5 numara tüplerle de endotrakeal entübasyon gerçekleştirebilirsiniz. Gebelerdeki solunum sisteminin fizyolojisi, dramatik sonuçlar meydana getirebilir. (Hipoksi, hipoksiye bağlı fetal-bebekle ilgili- komplikasyonlar vb.) Mutlaka anestezi uygulamasına başlamadan evvel preoksijenizasyonla oksijen depoları doldurulmalıdır. Anestezi yönetiminde mutlaka fizyolojik düzeyde PEEP (4 cmh 2 O) uygulanmalıdır. PEEP: Positive end expiratory pressure Akciğerlerde ekspiryum sonrası pozitif basınç bırakılması. Ekspiryum sonu pozitif basıncı. Solunum & Dolaşım - Özet Solunum ve dolaşım sistemi, anesteziden ve gebelikten çift yönlü etkilenmektedir. Bu nedenle komplikasyonlara yatkınlık ve bu komplikasyonların tehlikeleri, daha ciddidir. Annenin oksijenasyonunu sağlayın. Havayoluna dair tedbirli olun. Pozisyon konusunda dikkatli olun. (Supine yatırmayın.) Doğum ağrıları, sempatik sinir sistemini uyarır. Dolayısıyla kalbin hızı artar, kan basıncı (Tansiyon) yükselir. Venöz dönüşte artış, bu durumu açıklar. Doğum sonrası annenin rahmi kasılır ve tüm kanı sistemik dolaşıma pompalar. Ayrıca da uterus (Rahim) vena cava üzerindeki basısına son verir. Bu durumda da kalp debisi en üst düzeye çıkar. Bu durum, özellikle kalp hastası gebelerde ilk dönem riskinin yüksekliğini açıklar. Doğum ağrısı yaşayan anne daha hızlı nefes almaya başlar, haliyle karbondioksit miktarında azalma meydana gelir. (Hipokapni) Çünkü oksijen girişi artmıştır. (Tıpkı anestezide solunum sayısını arttırdığımızda, end tidal karbondioksit miktarının azalması gibi) Bu durum, gebelerin solunumsal alkaloza yatkınlığını açıklar. 4

Gebelik Fizyolojisi Sinir Sistemi Epidural alan, subdural alana doğru itilir. BOS hacmi azalır. Lokal anestezik madde ihtiyacı (Doz olarak) azalır. (Hormonal faktörler de etkilidir.) Rejyonel anestezi uygulaması, değişen anatomi nedeniyle güçleşir. Epidural venler genişlemiştir. İşlemler esnasında damarlara denk gelme riski yüksektir. Gebelerde rejyonel anestezik etki daha hızlı başlar, daha uzun sürer. Gebelik Fizyolojisi Hematolojik Değişimler Gebeliğin başından itibaren sodyum ve su tutma eğilimi vardır. Ödemi açıklar. G e b e l i k t e k a n p ı h t ı l a ş m ay a, d o ğ u m d a ise k a n a m aya e ğ i l i m l i d i r. Gebelerde total kan hacminde ciddi bir artış olurken, eritrosit miktarı daha az oranda artar. Bu nedenle de dilüsyonel bir anemi tablosu gelişir. Gebelerdeki anemi, hafif düzeylerde fizyolojik (Normal, doğal, olağan) kabul edilir. Kan hacmindeki artış sayesinde normal doğumda 500, sezaryen doğumda ise 1000 ml e yakın bir kanama; gebe tarafından rahatlıkla tolere edilebilir. 5

Gebelik Fizyolojisi S i n d i r i m S i s t e m i Gebelerde uterus (Rahim) büyüdükçe, mide de yukarıya doğru itilir. Ayrıca da intragastrik basınç (Mide içi basıncı) artar. Gebelerde reflü ve asidite sıktır. Gastroözefageal sfinkter tonusu azalmıştır. Regürjitasyon (Mide içeriğinin ösefagus (Yemek borusu) yoluyla geri gelmesi) sıktır. Bu durum anestezi yönetiminde en çok pulmoner aspirasyon açısından bizi korkutur. İndüksiyonda baş yukarı pozisyon, mide içeriğinin tırmanmasını azaltabilir. Hızlı bir indüksiyon ve havayolu enstrümantasyonu (Entübasyon), kusma durumunda mide içeriğinin akciğerlere gitmesini önleyebilir. Sellick manevrası, aspirasyona yönelik koruyucu olabilir. Gebelerde mide boşalımı yavaşlamıştır. U n u t m a y ı n ı z, g e b e l e r d a i m a T O K H A S TA o l a r a k k a b u l e d i l i r. Gebelik Fizyolojisi E n d o k r i n S i s t e m Gebelerde diyabetojenik durum oluşur. (Diyabet oluşturucu, diyabete neden olan.) Gebelikte kadının hormon dengesinde büyük değişiklikler oluşur. Özellikle gebeliğin ikinci yarısında şekerin vücutta kullanımını zorlaştıran (diyabetojenik) hormonların salgısı artar. Bu hormonların başında "human plasental laktojen" hormonu gelmektedir. Ayrıca estrojen, progesteron, kortizol ve prolaktin hormonları da bu etkiye katkı yaparlar. Bu değişimin amacı, özellikle gebeliğin ikinci yarısında, bebeğin artan büyüme ve enerji ihtiyacını karşılamaya yöneliktir. Annenin kullanamadığı şeker, bebeğe transfer olacaktır. Bu doğal değişiklikler, kişinin yatkınlıklarıyla birleşip, artınca gebelik şekeri ortaya çıkar. Gebelik esnasında ortaya çıkan, gebelik sonlandığında sona eren hastalıklar Gestasyonel olarak isimlendirilir. Gestasyonel diyabet Gebelikte ortaya çıkan ve doğumla son bulan şeker hastalığı. Gestasyonel hipertansiyon Gebelikle ortaya çıkan ve doğumla son bulan yüksek tansiyon hastalığı. 6

Obstetrik Anestezide Yöntemler Genel Anestezi Gebelikte meydana gelen fizyolojik değişimler ve ilaçların plasental geçişleri nedeniyle risk düzeyi artmıştır. Anne adayının rejyonel anesteziyi reddetmesi, kesin endikasyondur. Rejyonel Anestezi Spinal Anestezi: Tek doz subaraknoid enjeksiyon ile 3-4 saate yakın bir bölgesel anestezi sağlanabilir. Epidural Anestezi: Hemodinamik etkilerinin daha minimal olması avantaj, etkisinin başlangıcının gecikmesi dezavantajdır. Postop analjeziye katkı sağlaması, tercih edilmesinda anlamlıdır. Spinoepidural (Kombine) Anestezi: Spinal anestezi ile etki hemen başlarken, bırakılan epidural kateter ile postop analjezi desteği sağlanabilir. Bugün en lüks tekniktir. Rejyonel Anestezi + Sedoanaljezi: Özellikle bebeğin çıkımından sonra yapılabilecek ek sedatif tedaviler de anestezi yönetimini kolaylaştırabilir. Anestezinin indüksiyon, idame ve ayılma safhaları; ayrı ayrı öneme sahiptir. Premedikasyon olarak Metoklopramid 10 mg + Ranitidin 50 mg IVP önerilir. Metoklopramid, gastrik volümün boşalımını antidopaminerjik etkisiyle hızlandırır. Ranitidin de histamin 2 reseptörlerini bloke eder, gastrik asiditeyi azaltır. Bu sayede gebenin tok oluşunun meydana getirdiği risk azaltılmaya çalışılır. Sodyum içeren replasman sıvıları takılmalıdır. (İzotonik, Laktatlı Ringer, İsolyte) Dekstroz, uygun bir replasman sıvısı değildir! İndüksiyon safhasında narkotik analjezikler kullanılmaz. Narkotiklerin plasental geçişleri hızlıdır ve bebekte kardiyak / solunumsal depresyona neden olabilir. Bu nedenle indüksiyonda intravenöz anestezik ve kas gevşetici kombinasyonu uygulanır. İntravenöz Anestezik Propofol %1 (20 ml) 2 mg/kg ya da Tiyopental (25 mg/ml) 5 mg/kg ya da Ketamin 1-2 mg/kg (Ketamin, neonatal depresyona neden olmaz!) Nöromuskuler Bloker Rokuronyum (Esmeron) 0.5-0.6 mg/kg Hızlı indüksiyon ve entübasyon amaçlı depolarizan nöromuskuler bloker Süksinilkolin in tercih edilmesi, bugün nadirdir. Özellikle Rokuronyum ve Vekuronyum un antagonisti Sugammadeks in var oluşu, kilogram başı dozlarının yükseltilmesiyle etkilerinin hızlı ortaya çıkarılabilmesi gibi nedenler bunda etkilidir. 7

İndüksiyon Yaklaşımı; Hızlı bir indüksiyon gerçekleştirilir. Krikoid bası yapılır. Bu sayede akciğerlere mide içeriğinin aspirasyonu önlenmeye çalışılır. İndüksiyonda büyük hacimde pozitif basınçlı ventilasyondan kaçınılır. Hatta 30 saniye krikoid bası eşliğinde minimal pozitif basınçlarla entübasyon koşullarının oluşması beklenebilir. Diğer bir alternatif olarak Crush Entübasyon yapılabilir. (Bilinç kaybını ve kas gevşeticiyi takiben derhal entübasyon işleminin yapılması.) Hasta mutlaka ters trendelenburg pozisyonunda uyutulur. Regürjitasyon bu sayede önlenmeye çalışılır. Gebelerde mutlaka kalın damar yolları sağlamaya çalışınız. Sezaryen girişimleri, dramatik kanamaların ve komplikasyonların yaşanabileceği tehlikeli operasyonlardır. 14G (Turuncu), 16G (Gri), 18G (Yeşil) ve minimum 20G (Pembe)! İndüksiyonu takiben; Endotrakeal entübasyonun doğrulanmasını takiben cerrahi ekibin işleme başlamasına izin verilir. Entübe olmamış bir olguda henüz preventilatuar evrede (Hasta havalandırılırken) cerrahi insizyon, tehlikeli bir refleks bronkospazma neden olabilir. Mutlaka end tidal karbondioksit çıkışından emin olun, akciğer seslerini dinleyin ve iki akciğerin de eşit havalandığından emin olun. Gebelerde havayolu ödemlidir. Tüpün seviyesini değiştirirken mutlaka kafını indirin. Kafı şişik tüpte ileri geri manevralar yapmak, mevcut ödemi ciddi komplikasyonlara dönüştürebilir. (Ciddi postop havayolu obstrüksiyonu = Tıkanıklığı) Eğer tüp seviyesi değişiminde kaf ihmal edildiyse, mutlaka steroid tedavi düzenleyin. Metilprednisolon 1 mg/kg IVP + Ranitidin 50 mg 8

İnhalasyon Anesteziklerinin Tatbiki; Entübasyonu takiben volatil anesteziklerin % 1 lik düşük konsantrasyonları, fetal bir soruna neden olmayacaktır. 10 dakikadan kısa sürede bebeğin çıktığı olgularda problem beklenmez. Eğer bu süre uzarsa, gazların konsantrasyonu azaltılır ya da tamamen kapatılır. Bu evrede Azot Protoksit in bebeğin çıkımından önce açılmaması önerilir. Bebekte difüzyon hipoksisine neden olabilir. Eğer açıldıysa, mutlaka bebek doğum sonrası %100 oksijen ile ventile edilmelidir. Bebeğin Çıkımını Takiben; Bebeğin çıkımını takiben, kordon kesildikten sonra anestezik gazlar ideal konsantrasyonlarına getirilebilir. Anneye narkotik analjezik uygulanır. İntravenöz puşe 2 mcg/kg Fentanyl İnfüzyon şeklinde 20 mcg/ml hazırlanmış Remifentanyl, (Ultiva) 5-10 ml/h hızda infüzyon İntravenöz puşe 2 mcg/kg Alfentanyl (Rapifen) Anneye Oksitosin uygulanır. Amaç uterusun kontraktilitesini sağlamaktır. Uterus atonisi (Uterusun yumuşaması) kanamaya neden olur. Bu amaçla obstetrisyenler, bu yönde operasyonun gidişini şekillendirirler. Kanama kontrolü ve uterusun sertliği çok önemlidir. Oksitosin, ticari olarak Synpitan olarak karşımıza çıkar. 1 ampul Synpitan, 5 IU etken madde içerir. Genellikle 10 ünite direk olarak damar yolundan, kalan 20 ünite de replasman sıvısı içerisine konur. Synpitan taşikardi ve hipertansiyona neden olabilir. Hastada bu durumlar mevcutsa, uygulama öncesi tedavi edilmelidir. Ek olarak ihtiyaç duyulursa intramuskuler Metiler verilir. 9

Sezaryen girişimlerinde, annenin mide içeriğinin mutlaka girişimsel olarak aspirasyonu gerekir. Orogastrik ya da nazogastrik sonda takılabilir. Sezaryen girişimlerinde rutin uygulanan bazı ilaçlar; Antibiyotik (Enfeksiyona yönelik profilaktik): Genelde Sefazol 1 gr. Antiemetikler Bulantı&kusmaya yönelik Ondansetron (Zofer), gastrik volüme yönelik Metoklopramid (Metpamid) H2 reseptör blokerleri Gastrik asiditeye yönelik Ranitidin (Ulcuran) Nonsteroid antiinflamatuar Uterusun kasılmasına yönelik ağrı nedeniyle ve insizyona bağlı inflamatuar ağrı nedeniyle. (Deksketoprofen Trometamol, Lornoksikam, Dikloflam vb.) Parasetamol Postop analjeziye destek, narkotik ihtiyacını azaltmak için (Parol) Postop narkotik analjezik Tramadol (Contramal), Meperidin (Dolantin) ya da Morfin. Ekstübasyon yaklaşımı; Gastrik volümün boşaldığından eminseniz derin ekstübasyon, risk mevcutsa uyanık ekstübasyon tercih ediniz. Tüp irritasyonunu önleme amaçlı endotrakeal tüpün kafı entübasyon öncesi Anestol kremle kayganlaştırılabilir. Ekstübasyon esnasında tüp içi Lidocaine 20 mg ya da IV 1 mg/kg Lidocaine (Ciddi bradiaritmi yoksa) verilebilir. Zor entübasyon olgularında uyanık ekstübasyon endike, derin ekstübasyon kontrendikedir. Mümkünse Sugammadeks ile hızlı bir kas gevşemesi dönüşü sağlanabilir. 10

Sezaryende Spinal Anestezi Mutlaka preoperatif 1000 ml kristalloid yüklemesi yapılmalıdır. Spinal anestezi uygulanmasını takiben uygulama seviyesinin altında periferik vazodilatasyon meydana gelir. Üst ekstremitelerdeki refleks vazokonstrüksiyon, kalbe venöz dönüşün alt bölgedeki göllenme nedeniyle de azalışı; şiddetli hipotansiyon ve bradikardiye neden olabilir. Bu nedenle hastanın volüm açısından dolu olması, kardiyak komplikasyonları ekarte edebilir. Gebelerde profilaktik vazopressörler de rejyonel anestezide uygulanabilir. Spinali takiben yatar pozisyona alınan hastaya 5 mg Efedrin ivp verilmesi, oluşacak hipotansiyonun şiddetini azaltabilir. Spinali takiben derhal ve yüksek oranda hastanın başının kaldırılması, seviyenin yetersiz kalmasına ve hastanın üst bölgelerde ağrı hissetmesine neden olabilir. İğne ya da buz testi ile, baş kaldırılmadan evvel yeterli seviyenin oluştuğundan emin olunmalıdır. Rejyonel anestezi esnasında hastanın bilinci açık olduğundan; Antibiyotik uygulanmasını takiben ya da cerrahi işleme bağlı bulantı & kusma gelişebilir. Bulantının kardiyak nedenlerle ilgisi de araştırılmalıdır. Oluşan hipotansiyonun da ilk belirtisi nefes darlığı ve akabinde şiddetli bulantıdır. Ondansetron iv 0.1 mg/kg dozda uygun bir tedavidir. Rejyonel anestezi de olsa, uterus kontraksiyonuna bağlı ağrı olabilir. Bu ağrının tedavisi için nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar etkindir. Operasyon esnasında hipotermiye yatkınlık, vazodilatasyon nedeniyle de provoke edilir. Hasta mutlaka ısıtılmalı, titreme tedavisinde Meperidin 25-50 mg uygulanmalıdır. Gebelerde Özel Konular Amniyotik sıvı embolisi Venöz hava embolisi Preeklampsi / Eklampsi ÖDEV! 11

Gebelerde Nonobstetrik Anestezi Gebede uygulanan nonobstetrik girişim 2 hedefe sahiptir: 1. Gebeliğe bağlı meydana gelen fizyolojik değişimlerin kontrol altına alınabilmesi, 2. Uygulanan ilaçların plasental kan akımına ve plasental perfüzyona etkisi. Gebelikte uygulanan anestezide; Yeterli oksijenasyon sağlanmalıdır. Hipotansiyondan kaçınılmalıdır. Hiperkapni ya da hipokapniye izin verilmemelidir. Bunlar fetal oksijenasyonu bozan faktörlerdir. Gebelerde Nonobstetrik Anestezi Premedikasyonda Metoklopramid + Ranitidin verilmesi, gastrik stabilite açısından önemlidir. Hipotansiyona yönelik önlem amaçlı preop 1000 ml kristalloid hidrasyonu önerilir. Aortakaval basıyı önlemek üzere hasta sol lateral pozisyonda yatırılmalıdır. Özellikle 18 haftanın üzerindeki gebeler, mutlaka entübe edilmelidir. Mümkünse 15-56. günler arasında anesteziden kaçınılmalıdır. (Organogenez evresi.) En güvenli dönem 2. trimester dır. Son trimester da da sinir sistemine yönelik hasarlar oluşabilir. İlk 4 haftalık süreçte azot protoksit önerilmez. Sonraki haftalarda da kullanımı 2 saatle sınırlandırılmalıdır. Azot protoksitin kullanılmaması, anestezik madde ihtiyacını arttırdığından hipotansiyona neden olabilmektedir. İnhalasyon anestezikleri 1 ila 1.5 konsantrasyonda kullanılabilir. Postop analjezide parasetamol +lokal destekler önerilmektedir. 12

Tartışma & Soru-Cevap & Değerlendirme 25 13