Renal replasman tedavisinde antikoagülasyon Prof.Dr.Oktay Demirkıran İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı Acil Yoğun Bakım Ünitesi Akış planı Neden gerekli? Seçenekler Uygulama yöntemleri YBÜ de kullanımı RRT de antikoagülasyon gereksinimi Ekstrakorporeal sistemin devamlılığını sağlamak RRT dozunu artırmak RRT sırasında pıhtılaşma ile olabilecek kan kaybını önlemek İdeal bir antikoagülan Sistemik hemostaz üzerine etkisi olmamalı Kanama riskini artırmamalı Ekstrakorporeal sisteme etkisi en az olmalı Filtre ömrü ve performansı optimal olmalı Yarı ömrü kısa olmalı Kolayca monitörize edilebilmeli Kolayca geri döndürülebilmeli Ucuz olmalı Antikoagülasyon seçenekleri CRRT: B.E.S.T Kidney Antikoagülasyon yok Fraksiyone olmayan heparin Düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) Trombin antagonistleri Sitrat Prostaglandinler- PGI 2, PGE 1 1
Filtre ömrünü etkileyenler Arteriyovenöz (AV) ve venöz venöz (VV) Damar yolu Difüzyon vs konveksiyon Filtrasyon fraksiyonu Kan akımı Membran materyali ve geometri Devre alarmları AV vs VV CRRT devresinde pıhtı oluşan alanlar VV tekniklerle devre ömrü daha kısa Nedenler: Devre uzunluğunda farklılıklar Kan pompasında türbülan akım Kan hava teması ile hava kabarcığı tuzakları Diyalizör Döner pompa Kataterin venöz girişi Venöz kabarcık ya da hava tuzakları Antikoagülansız İntrinsik koagülopatilerde (karaciğer yetersizliği, düşük trombosit sayısı) Yöntem: Sistem prime: NaCl ya da heparin ile Aralıklı %0.9 NaCl ile flush (50-200 ml her 30-60 dak. da) Sonuçlar: Filtrenin pıhtılaşması çok farklılıklar gösterir Median filtre ömrü 16-70 saat (koagulopatik ise) Daha kısa filtre ömrü (6-18 saat) Antikoagülasyon 2
Fraksiyone olmayan heparin: mekanizma Heparin: sistemik antikoagülasyon T ½ 90 dak. (Böbrek yetersizliğinde 3 saate uzar) UFH protokolü Arter hattı Hasta aptt Bolus 2000-5000 IU (25-30 IU/kg) Sürekli infüzyon 5-20 IU /kg/saat aptt 35-45 sn (1.5-2 X normal) Ven hattı Sistemde aptt Devrenin ömrü 20-40 saat Atık Diyalizat UFH Avantajlar Etkin Yaygın olarak bulunur Basitçe monitörize edilebilir (aptt) Protamin ile geri döndürülür Ucuz Yarı ömrü kısa Dezavantajlar Sistemik kanama Öngörülemeyen kinetikler PTT kanama için yeterli bir belirleyici değil Düşük trombosit düzeylerinde heparin direnci HIT UFH bölgesel protamin sülfat Arter hattı Hasta aptt 100 u Heparin = 1 mg protamin UFH 1000-1500 U/ saat Protamin 10-12 mg/saat Sistemde aptt Atık UFH- bölgesel protamin sülfat Avantajlar Ekstrakorporeal sistemde antikoagülan etki sınırlanır Dezavantajlar Rebound (stabil olmayan heparinprotamin kompleksi) Hipotansiyon Aşırı duyarlılık Ven hattı Protamin Diyalizat 3
Düşük molekül ağırlıkı heparin (DMAH): mekanizma DMAH protokolü 4.5-6 kda T ½ 2-4 saat (böbrek yetersizliğinde artar) Anti FIIa aktivitesi Çok az Fiks doz vs anti- Xa bağlı doz Hedef anti-xa düzeyi 0.25-0.35 U/mL Enoksaparin Yükleme dozu 0.15 mg/kg İdame dozu 0.05 mg/kg/saat Ortalama filtre ömrü 31 saat Nadroparin, dalteparin Yükleme dozu 15-25 IU /kg İdame dozu 5-10 IU/kg/saat Ortalama filtre ömrü 18-50 saat DMAH Avantajlar Etkin Öngörülebilen farmakokinetik Düşük HIT sıklığı Lipdler üzerine daha az etki Dezavantajlar Sistemik kanama Protamin ile kısmen geri döndürülebilir Anti Xa aktivitesi her yerde etkin değil Pahalı HIT Tip 1 Tip 2 Sıklık % 10-20 % 1-3 Başlangıç zamanı 1-4 gün 5-10 gün Trombosit sayısı 100.000/ µl 50.000-55.000/ µl Antibody Hayır Evet Tromboembolik sekel Hayır %30-80 Kanama sekeli Hayır Nadir Girişim Gözlem Heparin kesilmesi, alternatif antikoagülasyon HIT te alternatif antikoagülanlar Danaparoid Danaparoid (heparinoid) Fondaparinux (pentasakkarid) Doğrudan etkilin trombin inhibitörleri Hirudin Bivalirudin Argatroban Ximelagatran Bileşim %84 heparan sülfat %12 dermatan sülfat % 4 kondritin sülfat Etki mekanizması Anti Xa, anti-iia 28:1 Protokol Yükleme dozu 750-3500 IU İdame dozu 1-2 IU/kg/saat Hedef anti Xa düzeyi 0.5-0.7 IU/mL 4
Danaparoid Sonuçlar Median devre ömrü 50 saat Dezavantajları X reaktivitesi BY de uzamış yarı ömür (36-48 saat) Antidotu yok Fondaparinux Direkt trombin inhibitörleri Sentetik pentasakkarid Etki mekanizması AT III üzerinden dolaylı olarak F Xa yı inhibe eder Protokol Yükleme dozu 2.5 mg/gün İdame 1.25 mg/saat (1-2 gün sonra) Hedef anti Xa düzeyi 0.25-0.35 IU/ ml Dezavantajları Çok uzun yarı ömrü Sınırlı deneyim Trombin inhibitörleri Birinci kuşak Rekombinant Hirudin Bivalirudin İkinci kuşak Argatroban Üçüncü kuşak Dermatan sülfat Lepirudun (r-hirudin) 6980 Da Trombine geridönüşsüz bağlanır Böbreklerle atılır Yarı ömrü 1-2 saat, BY de uzar Protokol Sürekli infüzyon 0.005-0.01 mg/kg/saat Bolus doz 0.002 g/kg ECT hedefi 80-100 sn Dezavantajları Antidotu yok 5
Argatroban İkinci kuşak 526 Da %54 proteine bağlanır Yarı ömrü 35-51 dak Karaciğerde metabolize edilir Doz Yükleme dozu 100-250 µg/kg İdame dozu 0.1-2 µg/kg/dak. aptt bazal değerin x1.5-3 Antidotu yok Ortalama filtre ömrü 44 saat Sitrat Normal kan düzeyi: 0.05 mmol/l Kanama zamanı sitrat düzeyi 4-6 mmol/l (ica+2 < 0.25 mmol /L) Düzey 12-15 mmol/l olduğunda transfüzyon tedavisi gerekir Neden sitrat? Rejyonel antikoagülasyon Ek kanama riski yok Daha uzun filtre ömrü Sitrat endikasyonları Artmış kanama riski: Yeni geçirilen cerrahi, travma Aktif ya da var olan mukozal kanama Intrakraniyal lezyonlar Üremik perikardit Ciddi diyabetik retinopati Malign hipertansiyon Ciddi koagulopati HIT ve tromboz Hiperkalsemi Sitrat özellikleri Tipleri: Tri sodyum sitrat - 3 Na+ iyonu içerir Sitrik asid - 3 H+ iyonu içerir Metabolizasyon: Karaciğer, iskelet kasları ve böbrekler : 1mmol sitrat: 3mmol bikarbonat Karaciğer yetersizliğinde kontrendike H H C C O OH O - Na C C O + H O O C C - Na+ H O - Na+ Tri sodium citrate H H O C C OH O O - H + C C H O O- O - H + C C H O - H + Citric acid Etki mekanizması Rejyonel antikoagülasyon (ekstrakorporeal sistem) İyonize kalsiyum ile şelasyon: koagülasyon kaskadı olanaksızlaşır à pıhtılaşma inhibisyonu Hedef iyonize Ca düzeyi Filtre= 0.25-0.35 mmol/l Hasta serumunda = 1.1-1.3 mmol/l Kan santral ven kanı ile karıştığında (kalsiyum infüzyonu içerir) ve karaciğer, kas ve böbrek metabolizasyonu sonucu sitrat etkisi geri döner 6
Sitrat antikoagülasyonu Sitrat antikoagülasyonu Ekstrakorporeal devredeki serbest Ca +2 bağlar Ca +2 bağlı prokagulanların aktivasyonunu önler Antikoagülan etki için ica +2 ölçülür Antikoagülan etki Ca +2 infüzyonu ile geri döndürülür Sitrat metabolizması Sitrat Kalsiyum Hipokalsemi Kalsiyum sitrat Ultrafiltrasyon Metabolizasyon Sitrat metabolizması Sitrik asid plazma yarı ömrü 5 dak Hızla Karaciğer, böbrek ve kas hücrelerinde metabolize olur Kalsiyum Bikarbonat Metabolik Alkaloz Filtrede pıhtılaşma Uzun filtre ömrü 7
Uzun filtre ömrü Daha az kanama riski Referans Filtre Ömrü Sitrat Filtre Ömrü Heparin Monchi et al. 70 saat 40 saat Kutsogiannis et al. 125 saat 38 saat Daha az transfüzyon gereksinimi Sitratın temizlenmesi Ekstrakorporeal atılım Klirensi üre gibidir CVVH = CVVHD klirens Filtredeki sitrat konsantrasyonu ve filtre fraksiyonuna bağlıdır Sitrat Avantajları Rejyonel, kanama komplikasyonları önlenir Tampon olarak etki eder Çalışmalarda çok etkin (> heparin) Trombositopeni yapmaz Dezavantajları Metabolik komplikasyonlar Kompleks protokoller Metabolik sorunlar Metabolik alkaloz Sitrat aşırı dozu/ toksisitesi Metabolik asidoz Ağır karaciğer yetersizliği ya da hipoperfüzyonda sitrat toksisitesi Hipernatremi Hiperosmolar sitrat solüsyonu Hipokalsemi ve hiperkalsemi Uygun olmayan kalsiyum desteği 8
Sitrat birikimi bulguları Hipokalsemi Kalsiyum oranında artış Metabolik asidoz Metabolik alkaloz 1. Cihaz hatası? Kişisel hata? 2.Sitrat girişini azalt a. Kan akımını azalt b.sitrat hedefini azalt 3.Sitrat atılımını artır Postfiltre replasmanı artır Metabolik asidoz 1. Cihaz hatası? Kişisel hata? 2.yetersiz tampon a.tampon dengesini kontrol et b.sitrat girişini artır c.sitrat atılımını azalt 3.Sitrat birikimi varsa Sitratı durdur Düşük iyonize kalsiyum Nedenler: 1.Yetersiz kompansasyon 2.Sitrat birikimi 3.Altta yattan hastalık Tedavi: 1.Kalsiyum infüzyonunu kontrol et 2.Sitratı durdur ya da Ca +2 girişini azalt/ Ca +2 çıkışını artır Altta yatan nedenleri kontrol et Yüksek iyonize kalsiyum Nedenler: 1.Aşırı kompansasyon 2.Altta yatan nedenler Tedavi: Hiperkalsemi tedavisi Sitrat toksisitesi Risk faktörleri Karaciğer hastalığı Hemşirelikle ilgili ya da farmakolojik hata: aşırı doz Şok karaciğeri, ağır hipoperfüzyon dönemi Tanıma Anyon gap artışı, metabolik asidozda kötüleşme Sistemik ica +2 da düşme Ca +2 infüzyonunda değişiklik gereksinimi Total Ca +2 : Sistemik ica +2 oranı > 2.5 :1 (artmış Ca+2 açığı) 9
Kalsiyumun plazma dağılımı Hangi sitrat protokolü? Kompleks kalsiyum (~ %10) (tuzlar, kalsiyum fosfat) Proteine bağlı kalsiyum (~ %40) (albuminm) Total kalsiyum Sitrat solüsyonları Sitrat verilme yöntemi CRRT sisteminin opsiyonları İyonize kalsiyum (~ %50) Sitrat solüsyonları Sitrat uygulaması Bileşik %4 sodyum sitrat ACD A: %2.2 Sodyum sitrat ACD B:%1.32 Sodyum sitrat Prismositrat Kan akımı ile sitrat verilmesi arasında fiks ilişki Sitrat titrasyonu ica +2 düzeyine bağlı Torba büyüklüğü /ml) Tri sodyum sitrat solüsyonu Yüksek konsantrasyonda sitrat solüsyonu Sitrat toksisitesi ve diğer komplikasyonalara neden olur Daha az volüm gereksinimi 1 L torbalarda 10
ACD-A ya da B Orta konsantrasyonda tri-sodyum sitrat ve sitrik asid Daha az sitrat toksisitesi ve diğer komplikasyonlar (tri-sodyum sitrata göre) 1 L torbalarda Prismositrat Düşük konsantrasyonda sitrat solüsyonu Daha az sitrat toksisitesi ve komplikasyonlar 5L torbalarda Kullanımı kolay Daha fazla volüm gereksinimi Demirkiran O Sitrat- solüsyon gereksinimleri 0 Ca +2 diyalizat ve replasman solüsyonu Düşük Na + ile hastanın Na + yükünü dengelemek Düşük bikarbonat düzeyi ile bikarbonat yükünü azaltmak Ca +2 desteği ile Ca +2 kaybını dengelemek Ayrı bir Santral Yoldan Kalsiyum infüzyonu ileca 2+ kaybının önlenmesi Dönen kan venöz kanla karışır ica 2+ normlize eder ve sistemik antikoagülasyonu önler Sitrate başlıca karaciğerde HCO3 Metaboiize olur Bağlı Ca 2+ salınır Şelasyon:Sitrat ile Serbest iyonize Ca 2+ Post filtre ica 2+ imonitörizasyonu İle antikoagülasyonu sağlamak üzere titrasyon Kalsiyumiçermeyen diyalizat Atık Sitrat, 2011 CVVH de devre seçenekleri Monitörizasyon P sistem giriş P prefiltre Mg 2+ (hasta) Ca 2+ (hasta) Ca 2+ (post filtre) TMP ph-değeri (Sitrat, HCO 3- ) P sistem çıkış, 2011 11
Monitörizasyon Monitörizasyon Sistemdeki iyonize kalsiyum: 6-8 saat Hedef: 0.25-0.35 mmol/l Sistemik serum iyonize kalsiyum: 6-8 saat Hedef: 0.9-1.0 mmol/l Serum total kalsiyum, fosfat, magnezyum: 12-24 saatte Kalsiyum glukonat Kalsiyum glukonat Kalsiyum glukonat 12
YBÜ de sitrat kullanımı CRRT de uzun süreli deneyim Eğitim ve eğitim sürekliliği Diğer birimlerle işbirliği Laboratuvar Standart doktor direktifleri Sitrate doz şeması ve monitörizasyon Hemşirelik standartları Tedavi takip formları Açık ve net prosedürler ve talimatlar Özet Ø Antikoagülasyon ile sistemin pıhtılaşması önlenir Ø Hastadaki kar zarar oranına göre antikoagülan seçimi yapılmalıdır. Ø Yüksek kanama riski olan hastalarda heparin her zaman gerekli olmayıp antikoagülan uygulanmadan da RRT yapılabilir. Ø Bölgesel sitrat uygulamasında filtre ömrü standart sistemik heparin antikoagülasyonu ile eş ya da daha uzundur. Ø Sitrat prokolü, tedavi modu seçmi (SVVH, SVVHDF), sitrat solüsyonu ve sitrat uygulama yolu (infüzyon, replasman solüsyonu) açısından farklılıklar gösterebilir., 2015 13
, 2015 14