Sayfa No: 8/1 Hazırlayan İnceleyen Onaylayan Güvenliği Komitesi Kalite Yönetim Direktörü Başhekim 1.0 KİMLİK TANIMLAMA HATALARINI ÖNLEMEK 1.1 Barkotlu kimlik tanımlayıcıda; ların doğru adı soyadı, Kayıt/Kabül Bilgiler tam olmalı kimliklendirilmesi Protokol numarası, Doğum tarihi (gün/ay/yıl), bulunmalı nın doktorunun adı soyadı 1.2 1.3 ların doğru kimliklendirilmesi ları alerjik reaksiyonların önlenmesi Yatışı yapılan hastaya kimlik tanımlayıcı hasta bilekliği takmak. Alerjisi olan hastaya, kırmızı renkli kimlik tanımlayıcı hasta bilekliği takmak. Diğer hastalara, beyaz renkli kimlik tanımlayıcı hasta bilekliği takmak. Ameliyat sürecinde oluşan alerjilerde; alerji tespit edildiğinde hastaya, kırmızı renkli kimlik tanımlayıcı hasta bilekliği takmak Yatışta hasta anamnezini alan hemşire, sağlık memuru, ATT Alerjiyi tespit eden hekim, hemşire, anestezi da uygun kimlik bilekliği takılı da kırmızı kimlik bilekliği takılı Tanımlama Ve Bilekliği Uygulama Talimatı 1.4 Kimlik doğrulamanın Tanı ve tedavi için yapılacak tüm işlemlerde hasta kimliğini doğrulamak İşlemi yapan sağlık çalışanı /çalışanları Doğru hasta
Doğum sonrasında kız bebeklere ve annesine 1.5 ve bebeğin doğru pembe, erkek bebeklere ve annesine mavi Doğumu yaptıran sağlık kimliklendirilmesi kimlik tanımlayıcı hasta bilekliği takmak görevlisi /görevlikleri 1.6 bilgilerinin doğru kimliklendirilmesi dosya bilgilerine kimlik tanımlama barkodunu koymak, ayrıca silinmez kalemle (tükenmez kalem vb) hastaya ait bilgileri yazmak Bölüm hemşire, sağlık anestezi da/bebekte aynı seri numaralı kimlik bilekliği takılı Dosyası N.C Fotokopisi Pasaport Fotokopisi Sayfa No: 8/2 1.7 Kimlik doğrulamanın 1.8 Kimlik doğrulamanın ya yapılan medikal tedavi öncesinde kimlik doğrulama işlemi yapmak ya klinik testler için numune almadan önce kimlik doğrulama işlemi yapmak Tedaviyi yapan sağlık çalışanı /çalışanları Doğru hasta Numuneyi alan sağlık çalışanı /çalışanları Doğru hasta Güvenliği 1.9 Kimlik doğrulamanın ya ait tahlil, film vb. hasta dosyasına yerleştirilirken kimlik doğrulama işlemi yapmak Bölüm hemşire, sağlık, anestezi Doğru hasta 1.10 Kimlik doğrulamanın 1.11 Kimlik tanılamanın ve Kimlik doğrulamanın 1.12 Şuuru kapalı ve iletişim yetersizliği olan hastalarda kimlik doğrulama yapmak 1.13 Aynı isimli hastaların karışmasını önlemek ne içi ve dışı hasta transferlerinden önce ve transfer olarak bölüme teslim alınan hastalarda kimlik doğrulama işlemi yapmak Bölümdeki sağlık çalışanlarını, hasta kimlik tanımlayıcıların kullanımı ve hasta kimliğinin doğrulanması konusunda eğitmek Varsa hasta yakınından bilgi almak. bilekliğindeki kimlik bilgileri ile kimlik doğrulama işlemi yapmak. nın diğer bilgilerine de bakmak.(yaş, cinsiy vs) Aynı serviste aynı isimli hastaların kimlik tanımlayıcı hasta bilekliğine lacivert renk etiket yapıştırmak Transferi yapan ve hastayı kabul eden bölüm çalışanları hemşiresi/anesteazi Tedaviyi yapan hekim/hemşire sağlık, anestezi Bölüm hemşire, sağlık Doğru hasta Çalışanlar biliyor Doğru hasta kim bilekliğinde laciv renk etiket
Sayfa No: 8/3 2.0 CERRAHİ RİSKLERİN ÖNLENMESİ 2.1 Ameliyat öncesi gereken hazırlıkları yapmak 2.2 Tüm cerrahi işlemlerde, klinikte doğru bölge ve Yanlış hasta ve yanlış taraf taraf işaretleme süreci hekim tarafından / Organ/ Doku cerrahi gerçekleştirilmeli ve işlemi hastaya da uygulamalarının önlenmesi, doğrulatmak Cerrahi Güvenlik Kontrol Listesi; kontrol listesi 2.3 sorumlusu tarafından anestezi verilmeden önce, ameliyat kesisinden önce ve hasta ameliyathaneden çıkmadan önce uygulanmak 2.4 3.0 İLETİŞİM GÜVENLİĞİNİN SAĞLANMASI 3.1 Cerrahi Güvenlik Kontrol Listesi ni hasta dosyasında saklamak. ya ait edinilen doğru bilgileri, bir sonraki bakım ve tedavisindeki görevli sağlık çalışanına, anlaşılabilir şekilde zaman geçirmeden iletmek, yapılan tüm tedavi ve uygulamaları kayıt etmek Hazırlıklar tam Hekim Taraf işareti Cerrahi Güvenlik Kontrol Listesi Sorumlusu Ameliyathane çalışanları Sözel/telefon order talimatı veren hekim Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi Dosyasında Kayıtlar ve onay yapılır Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi Order Alma Talimatı 3.2 Sözel iletişimde ve yazılı hasta kayıtlarında iletişim hatalarını önlemek Acil durumlarda sözel ve telefon ile bilgi aktarımlarında, bilgiyi geri okumak, Gerektiğinde verilen bilgiyi kodlama yöntemi ile tekrar etmek ve uygulamaları kayıt etmek İstemde bulunan Hekim, hemşire, sağlık memuru, ATT, anestezi Kayıtlar yapılır
Sayfa No: 8/4 Ameliyathanede hasta başı Başı Test Cihazları ile (glukometre ile kan sekeri ölçümü yapıldı ise )ilgili hekime haber vermek 3.3 Acil bildirilmesi gerekli Panik/kritik değer 3.4 bildirimlerin zamanında Laboratuardan bildirimi yapılan Panik/kritik yapılarak hasta güvenliğini sağlamak 4.0 İLAÇ GÜVENLİĞİNİN SAĞLANMASI değer test sonucunun çalışan-çalışan bilgilendirilmesi yapmak, hekim talimatına uygun hasta tedavisini yapmak Anestezi Kayıtlar yapılır Hekim, Hemşire, sağlık Lab. Klinik İşleyiş 4.1 4.2 4.3 4.4 Tedavi planını belirlemek, ilacın tam adını, uygulama zamanını, dozunu, uygulama şeklini ve veriliş süresini yazmak, kaşelemek ve imzalamak Hekimin tedavi planını kaydetmek Tedavi sürecindeki ilaçları hastaya uygulamak, kayıt etmek İlaç isimlerini kısaltarak yazmamak ( orderı, Hemşire gözlem Hemşire Takip ve Tedavi Formu ) Hekim Hemşire, sağlık memuru, ATT Anestezi uzm. ATT Anestezi tekn. ebe, Hemşire, sağlık mem., memuru, ebe, ATT, Anestezi tekn. Kısaltma yok. OLMAMALI İlaç Güvenliği Ve Uygulanması Anestezi takip formu
Sayfa No: 8/5 4.5 Yazılışı, okunuşu, ambalajı birbirine benzeyen İlaçların karışmasını engellemek ilaçların listelesini kullanım alanında bulundurmak, 4.6 Acil kullanılabilecek pediatrik ilaçların kilograma göre doz listesini kullanım alanında Pediatrik dozda kullanılacak bulundurmak ilaçlara yönelik tedbirler 4.7 almak Anestezide kullanılan, anestezi ilaçların İlaçların karışmasını pediatrik dozları listesini kullanım alanında engellemek bulundurmak 4.8 Pediatrik dozdaki ilaçların listelerini ilgili bölümlerde bulundurmak 4.9 Yerleşimini ayrı raflarda yapmak Pediatrik dozdaki ilaçların dolaplardaki yerleşimini diğer ilaçlardan ayrı raflarda yapmak hemşiresi/anestezi Hemşire,ATT, Ant. Teknisyeni hemşiresi/anestezi hemşiresi/anestezi Klinik sorumlu hemşiresi Hemşire, sağlık memuru, ebe, ATT Listelere Ulaşılabilinir.(Her birimde var) Listelere ulaşılabilir Listelere ulaşılabilir Listelere ulaşılabilir Ayrı raflarda İsmi ve Söylenişi Benzer İlaç Listesi Çocuklarda Acil Durumlarda Kullanılan İlaç Dozları Listesi Çocuklarda Acil Durumlarda Kullanılan İlaç Dozları Listesi
Sayfa No: 8/6 5.0 KAN TRANSFÜZYONUNDA GÜVENLİ UYGULAMALARIN YAPILMASI 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 Transfüzyon sürecinin güvenliğini sağlamak Transfüzyon öncesi, çapraz karşılaştırma test sonucu ile hasta bilgilerini iki sağlık çalışanı tarafından doğrulamak. nın kimliği, kan ve/veya kan ürününün türünü, miktarını ve ürünün planlanan veriliş süresini doğrulamak Transfüzyonun ilk 15 dakikası hastayı gözlemek Transfüzyon boyunca her 30 dakikada bir hastanın vital bulgularını izlemek Uygulama sürecinde reaksiyon gelişmesi olduğunda Transfüzyon Merkezine Bildirim yapmak memuru, ebe, ATT memuru, ebe, ATT Hemşire, sağlık Hemşire, sağlık Kan Bileşenleri Transfer ve Transfüzyon İzlem Formu 5.6 Transfüzyon sürecinin güvenliğini sağlamak ve hasta güvenliğini tehdit eden olayların bildiriminin kimlik doğrulamasının yapılmaması Yanlış kan ve/veya kan ürünü Kan ve/veya kan ürününün yanlış etiketlenmesi Kan ve/veya kan ürününün uygun olmayan koşullarda depolanması Transfüzyon sırasında uygun takip yapılmaması Uygulama sonrası reaksiyon gelişmesi olduğunda Kalite Yönetim Birimine olay bildirimi yapmak Güvenlik Raporlama Sistemi Bildirim Formu
Sayfa No: 8/7 6.0 HASTANIN GÜVENLİ TRANSFERİNİ SAĞLANMAK 6.1 Bakım sağlayıcılar arasındaki iletişimin etkinliğini arttırmak 6.2 nın güvenli kaldırılması ve taşınması nın transferi sırasında kurum içinde bölümler arası ve kurum dışında bir sonraki hizmet sağlayıcısına hastaya ait bilgilerin iletilmesini sağlamak nın Güvenli Transferi ne göre yapmak ve transfer görevlisi ve transfer görevlisi Kayıt Kayıt Transfer Formu Güvenliği 6.3 6.4 düşmelerini önlenmesi düşmelerinin raporlanması TB P 33-Düşme Riskini Değerlendirme ve Bakım ne göre önlem alınmasını sağlamak Yatan hastalarda düşme olayı gerçekleştiğinde Kalite Yönetim Birimine olay bildirimi yapmak ları Önlemler alınmış Olay bildirimi Düşme Riskini Değerlendirme ve Bakım Düşme Olayı Bildirim Formu 6.5 Düşmelerden kaynaklanan zararın giderilmesi Olay sonrası hastaya yapılan müdahaleler, iyileştirmeler ve tekrar düşmeyi önlemek için alınan tedbirlerle ilgili çalışmalar yapmak Hekim, hemşire, ATT sağlık memuru, ve transfer görevlisi dosyasında hastalara ait tetkik vb bilgiler
Sayfa No: 8/8 7.0 TANI, BAKIM VE TEDAVİ SÜRECİNDE TIBBİ CİHAZ VE MALZEME BAĞLANTILI HATALARI ÖNLEMEK 7.1 Bölüme ait cihazların Tıbbi cihazların bölüm bazında envanter envanter listesinin listesini yapmak ve bölümde bulundurmak. hazırlanması 7.2 Cihaz bakım ve kalibrasyon tarihlerini içeren plan hazırlanması 7.3 Cihazların, bakım tarihinde bakımlarının, Kalibrasyon tarihinde kalibrasyonunun 7.4 Plan dâhilinde cihazların bakımının, ölçme, ayar ve kalibrasyonlarının yapması 7.5 Kalibrasyon etiket/kartlarını muhafaza edilmesi ve bilgilerinin tam olmasının sağlamak Tıbbi cihazların bakım, onarım, ölçme, ayar ve kalibrasyonlarına yönelik plan yapmak Tıbbi cihazların bakım, onarım, ölçme, ayar ve kalibrasyonlarına yönelik planı bölümde bulundurmak. Plan dâhilinde cihazların bakımını yaptırmak Plan dâhilinde cihazların ölçme, ayar ve kalibrasyonlarını yaptırmak Plan dâhilinde cihazların bakımını cihazların ölçme, ayar ve kalibrasyonlarını yapmak, Cihazların bakım ve kalibrasyon kartlarına kayıtları yapmak, Etikette/kartta, Kalibrasyonu yapan firmanın/kalibrasyon laboratuvarının adı, Kalibrasyon tarihi, önerilen kalibrasyon tarihi(geçerlilik süresi), kalibrasyon sertifika numarası bilgilerini kayıt etmek. Kalibrasyonu yapılan cihazlarda kalibrasyon etiketini /kartlarını muhafaza etmek ve bilgilerinin tam olmasının sağlamak, ilgili cihazın üzerinde bulundurmak. hemşiresi Listeye ulaşılabilir Tıbbi Cihaz Envanter Listesi Dış Hizmet Alımı/ne Müdürü hemşiresi hemşiresi Dış Hizmet Alımı/ne Müdürü hemşiresi Periyodik bakım ve KalibrasyonPlan Plan Plan, Bakım kartı Plan, kalibrasyon kartı Tıbbi cihaz kalibrasyon kartı Cihaz Bakım ve Kalibrasyon Cihaz Sicil Kartıkalibrasyo n etiketi Ameliyathane sorumlu hemşiresi günlük yapılan kontrol sonuçlarını Ameliyathane Kontrol Listesine ve kaydeder. Güvenlik Komitesi 3 ayda bir yapılan kontrol sonuçları raporlanır. Kalite Yönetim Birimine ve ne Yönetimine rapor edilir.