Rev. Tarihi : S. No : 1/10 GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ PROSEDÜRÜ HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN Güvenlik Raporlama Bildirim Sorumlusu N.Birce KÜÇÜKAVCILAR Kalite Yönetim Direktörü Savaş AKGÖL Başhekim Dr. Ahmet BİLGİN
Rev. Tarihi : S. No : 2/10 AMAÇ : Hastanemizde hasta,hasta yakını ve çalışanların güvenliğini tehdit edebilecek, gerçekleģmek üzereyken son anda gerçekleģmeyen (ramak kala) ya da gerçekleģen istenmeyen olayların bildirimin nasıl yapılacağını, KYB tarafından nasıl değerlendirileceğini, değerlendirmelerin ve analizlerin Güvenlik Raporlama Kuruluna iletilmesi ve bildirimlerin sonucunda bu olaylara yönelik gerekli önlemlerin alınması ve çözüm yolları geliştirip çözümün uygulanmasına teşvik etmeyi amaçlar. KAPSAM : Hastanemizde Güvenlik Raporlama Sistemi için izlenecek tüm faaliyetlerini kapsar. KISALTMALAR : KYB - Kalite Yönetim Birim KYD - Kalite Yönetim Direktörü SKS Sağlıkta Kalite Standartları HBYS Hastane Bilgi Yönetim Sistemi GRS Güvenlik Raporlama Sistemi TANIMLAR : Kök Neden Analizi : Kök nedenler, problemin arkasında yatan gerçek sebeplerdir. Kök neden analizi yaşanan problemlerin görünen nedenlerini ortadan kaldırmak yerine kalıcı bir şekilde çözüm üretmeye odaklanan bir süreç uygulamasıdır. SORUMLULAR : Yönetim Kurulu Başhekim Kalite Yönetim Direktörü / Hastane Müdürü Hasta Güvenliği Komitesi İş Sağlığı ve Güvenliği Komitesi Çalışan Güvenliği Komitesi Güvenlik Raporlama Kurulu Güvenlik Raporlama Bildirim Sorumlusu Tüm Hastane ÇalıĢanları sorumludur.
Rev. Tarihi : S. No : 3/10 FAALĠYET AKIġI : GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ : Güvenlik Raporlama Sistemi, hasta ve çalışanların güvenliğini tehdit edebilecek her türlü olayı (ramak kala ya da gerçekleşen istenmeyen olaylar ) kapsayacak şekilde düzenlenmiştir. Ayrıca hukuka yansımış istenmeyen olayların da sistem kapsamında analizinin yapılmasının sağlanması için gerekli düzenlemeler yapılmış olup, SKS-Hastane (Versiyon-5; Revizyon-01) kapsamında Hasta Güvenliği ve ÇalıĢan Güvenliği olmak üzere iki ayrı modülde ele alınmıştır. Hata Sınıflandırma / Ramak Kala olaylar kapsamında bildirimi yapılacak olan sınıflandırmalar ise; Ġlaç Hata Sınıflandırma Cerrahi Hata Sınıflandırma Laboratuar Hata Sınıflandırma Hasta Güvenliği Hata Sınıflandırma ÇalıĢan Güvenliği Hata Sınıflandırma, olarak bakanlıkça belirlenmiştir. Bu belirlenen 5 ayrı sınıflandırmada, hata kodları ise grs.saglik.gov.tr adresinde Hata BĠLDĠRĠM kısmında yer almaktadır. Ayrıca hastanemizde hata bildirimine kolay ulaşılabilmesi ve Kullanıcı Dostu kavramını çalışanlara sunabilmek adına hata bildirim formları hazırlanmıştır. GR.FR.01 GRS Hata Sınıflandırma Veri Toplama Formu GR.FR.02 GRS Hata Bildirim Formu GR.FR.03 Laboratuar Hata Sınıflandırma Veri Formu GR.FR.04 Laboratuar Hata Sınıflandırma Hatalı ĠĢlem Listesi Ve Kod Formu GR.FR.05 Ġlaç Hataları Sınıflandırma Hatalı ĠĢlem Listesi Ve Kod Formu GR.FR.06 Hasta Güvenliği Hata Sınıflandırma Hatalı ĠĢlemler Listesi Ve Kod Formu GR.FR.07 Cerrahi Hata Sınıflandırma Hatalı ĠĢlemler Listesi Ve Kod Formu
Rev. Tarihi : S. No : 4/10 BĠLDĠRĠM ANALĠZ VE RAPORLAMAYA ĠLĠġKĠN ĠġLEYĠġ SÜRECLERĠ : Bildirim, analiz ve raporlamaya ilişkin süreçler ile her bir sürecin işleyişine yönelik basamaklar hastanemizde tanımlanmış olup, bildirim formları, aşağıdaki üç konu başlığında bilgi alınmasına yönelik düzenlemeler tanımlanmıştır; Hata bildirim kodu Olayın konusu ( hata bildirim konusu ) Olayın anlatılması ( içeriği ) Olaya ilişkin varsa görüş ve öneriler Yukarıda tanımlaması yapılan Hata yada Ramak Kala Olay Kapsamında tespiti yapılan durumun, Güvenlik Raporlama istemi Hata Bildirim Formu doldurularak KYB teslimi yapılır. Ayrıca grs.saglik.gov.tr adresinden de hata bildirimi yapılabilmektedir. Yapılan bildirimler için,hastanemizde oluşturulan Güvenlik Raporlama Kurulu nda her ayın ilk haftası cumartesi günü sabah saat 09:00 10:00 arasında Başhekimlik toplantı odasında kurul üyeleri ile değerlendirme yapılmaktadır. Anında müdahale gerektiren bildirimler için ay beklemeksizin acil toplantı düzenlenerek gerekli DÖF çalışmaları başlatılır. Ay sonun Güvenlik Raporlama Bildirim Sorumluları tarafından hata bildirim kodları, Güvenlik Raporlama Sistemi Hata Sınıflandırma Veri Toplama Formunu doldurarak KYB teslim ederler. KYD sorumluluğunda, hata bildirimleri analizlemeleri yapılarak, oluşturulan dosyalar Güvenlik Raporlama Kurulunda her ayın ilk hafta cumartesi günü değerlendirilir. Kurulda alınan kararlar, karar toplantı tutağında kayıt altına alınarak,gerekli olan durumlarda diğer komite ve kurullara görevlendirmeler yapılır. Alınan kararlar doğrultusunda eğitim uyarı ve hatırlatma yazıları ikili görüşmeler yapılır, değerlendirmenin içeriğine uygun şekilde DÖF çalışmaları başlatılır. Hastanelerde meydana gelen olaylardan ders çıkartmak ve benzer olayların bir daha yaşanmasını engellemek amacıyla oluşturulan bir sisteme, grs.saglik.gov.tr adresinden ulaşabilecekleri gibi, ilgili formlarda yine tüm hastanemiz bilgisayar ortamına yüklenmiştir.
Rev. Tarihi : S. No : 5/10 Bu sistem içinde ana öğe, çalışanlar tarafından yaşanan olayların bir daha yaşanmasını engellemek için yapılan bildirimlerdir. Hastanede, hastalar için güvenli hizmet sunumu ve çalışanlar için güvenli çalışma ortamları sağlanır. Güvenlik Raporlama Sistemi kullanabilirliği açısından KOLAY ULAġILABĠLĠR ve KULLANICI DOSTU dur. Güvenlik raporlama sistemi, hasta ve çalışan güvenliğini güvenliği tehdit eden olaylara karşı koruyucu görev üstlenmektedir. Olay bildirimini yapan, kişinin ismi veya olaya karışan, kişilerin bilgileri çok önemli değildir. Kişiler her türlü olayı bildirmeleri sonucunda cezalandırılma yapılmaz, kişilerin özlük ve mahremiyet hakları korunarak eğitim,hatırlatma ve uyarı yazıları verilir. İkili sohbet görüşmeleri düzenlenebilir. Bildirim sonucu kişi bazında yaptırım uygulanmayacaktır. Burada önemli olan olayın nedeni ve olay sonucu ortaya çıkan analizlerdir. Güvenlik Raporlama Sistem Sorumluları ve Kurul dışında herhangi bir kişi ile paylaşılmaz. Gizlilik ilkelerine uyulur. Sistem, çalıģanların kendilerini güvende hissedecekleri Ģekilde kurulmuģ ve uygulamaya sunulmuģtur. Sistem kullanıcısının talebi olması durumunda ise, özellikle raporlama ve raporların paylaşılması aşamalarına yönelik gizlilik ilkesi uygulanır. Ayrıca tüm hastane çalışanlarının bu konuda sorumluluk alabilmeleri adına eğitimler düzenlenerek konunun hassasiyeti vurgulanmıştır. Hastanemizde uygulanan Güvenlik Raporlama Sistem algoritmasında da gösterilmiştir.
Rev. Tarihi : S. No : 6/10 GÜVENLĠK RAPORLAMA SĠSTEMĠNĠN KULLANIMI : Güvenlik Raporlama Sistem bildirimlerinin yapılabilmesi açısından kolay ulaģılabilir, Kullanıcı Dostu kullanım sürecinin kolaylıkları aşağıda sunulmuştur; Hastanelerde kurumsal bir öğrenme sürecinin oluşturulması, Bu sistemde ana hedef bireyler değil sistem uygulaması olduğu, Bu nedenle olayın sorumluları ile değil sistemin kendisi odak noktasıdır. Güvenlik raporlama sisteminde düzenlemeler kişiler üzerinden değil sistem üzerinden yürümektedir. Güvenlik raporlama sistemi, hasta ve çalışan güvenliğini tehdit eden olaylara karşı koruyucu görev üstlenmektedir. Güvenlik Raporlama Sistemi,kolay ulaģılabilir ve kullanıcı dostudur.
Rev. Tarihi : S. No : 7/10 RAMAK KALA OLAY BĠLDĠRĠMĠ NEDĠR: Ramak kala / beklenmedik / olası olay; Neredeyse kaza olacaktı, Kaza sıyırdı geçti, Allah esirgedi yoksa kaza olacaktı, Ucuz atlattık gibi tabirler ile tanımlanan olaylara denir. Bir başka deyişle de ucuz atlatılan olay diye adlandırılır. Ramak kala olaylar çoğu zaman dikkate alınmaz ve de üzerinde durulmaz. Oysa ciddiye alınsa ve üzerine gidilse muhtemel bir hatanın önüne geçilebilir. ÇALIġANLARIN SORUMLULUĞU : Olay bildirimlerinde bulunmaları Kayıtların düzenli ve doğru bir şekilde sunulmasını sağlamaları Kendi sağlık taramalarını mutlaka takip etmeleri Eğitimlere katılmaları ve eğitim önermeleri Görüş ve önerilerini uygun bir dille iletmeye açık olmaları Belli başlı sorumluluklarımızdan bazılarıdır. Eğer bir sistemin düzelmesini istiyorsak unutmayalım ki önce biz istemeliyiz. Bizler istersek başarırız. RAPORLAMA SÜRECĠ : Raporlama sürecinde, ilgili kullanıcının gizlilik yönünde talebi olması durumunda, özellikle raporlama ve raporların paylaşılması aşamalarına yönelik gizlilik ilkesi uygulanmalıdır GÜVENLIK RAPORLAMA SISTEMINDE BILDIRIMIN TEMEL KURALLARI : Bildirim formunda yer alan olayı anlatınız bölümünün doldurulması zorunludur. Çalışanlar, personel ve hasta isminden bağımsız olarak sadece olayın konusu ve olaya ilişkin bilgilere yer vermelidir. Olay ile ilgisi olan çalışanların ve hastaların isimleri için herhangi bir tanımlayıcı kullanılmamalıdır. Forma, olayın gerçekleştiği bölüm veya birim ismi ile olayın olduğu tarih ve saat bilgileri yazılmamalıdır. Bildirim formları, Kalite Yönetim Biriminin sorumluluğundadır.
Rev. Tarihi : S. No : 8/10 Bildirim formları, kurallara uygunluk açısından Kalite Yönetim Birimi tarafından değerlendirilir. Hasta Güvenliği ile ilgili olayın gerçekleştiği bölüm veya birim ismi ile olayın olduğu tarih ve saat bilgileri yer alan formlar değerlendirmeye alınmamalıdır. Fakat Çalışan Güvenliği ile ilgili olay olduğunda, gerekli düzeltici-önleyici faaliyet için gizlilik esasları dikkate alınarak olayı geçiren çalışanın bilgileri olabilir. Kalite Yönetim Birimince kurallara uygun gönderilen bildirimler ilgili sorumlulara iletilmelidir. Olay, bildirimi yapanın kendi cümleleri ile anlatılmalıdır. GÜVENLĠK RAPORLAMA SĠSTEMĠNE YÖNELĠK EĞĠTĠMLER : Bu sisteme ilişkin eğitimlerde konu başlıkları içinde aşağıdaki hususlara vurgu yapılarak periyodik olarak eğitimler hastanemizde düzenlenmektedir. Bu hususlar ; Güvenlik Raporlama Sistemi'nin amacı, önemi ve sorumluluklar Sistemin, çalışanların kendilerini güvende hissetmelerine yönelik kurgulanmış yapısı Sistemin odağı olan hatalardan öğrenme ve sürekli iyileştirme amacının vurgulanması Güvenlik Raporlama Sisteminde hangi olayların bildirim kapsamında ele alınacağı Bildirimin yapılma şekli, uyulması gereken kurallar ve gizlilik Örnek olaylar üzerinden, bildirim formlarını nasıl doldurulacağı Bildirimlerin nasıl değerlendirildiği ve analiz edildiğine ilişkin genel bilgi OLAYIN SEBEPLERĠNĠN ARAġTIRILMASI (KÖK NEDEN ANALĠZĠ) : Güvenlik Raporlama Sistem Sorumluları öncelikle olayın Güvenlik Raporlama Sistemi içinde ele alınmasının gerekli olup olmadığı noktasında karar vermelidir. Hasta ve çalışan güvenliğini tehdit eden bir unsur içermesi durumunda olay Güvenlik Raporlama Sistem Sorumluları tarafından incelemeye alınmalı, olayın sebep ve sonuçları araştırılmalıdır. Her olay kendi içinde değerlendirilmeli ve kök neden analizi yapılmalıdır. Güvenlik Raporlama Sisteminin amacı kurumsal işleyişte ve güvenlik kültüründe aksayan yönleri tespit edip sistemde gerekli iyileştirmelerin yapılmasını ve hataların tekrarlanmamasına yönelik önlemlerin geliştirilmesini sağlamaktır. Bu çerçevede gerçekleştirilecek olan düzeltici ve önleyici faaliyetlerin çıkış noktasını ise kurumlarda gerçekleşen istenmeyen olayların tespit edilmesi oluşturmaktadır. Bu nedenle, Güvenlik Raporlama Sistemi ile kurumsal sistemden kaynaklanan hataların tespiti noktasında çalışma yapmak ve hatalardan öğrenme sürecine kaynak oluşturmak amaçlandığından sadece olayın sorgulanması gerekmektedir.
Rev. Tarihi : S. No : 9/10 Analiz yapılırken Güvenlik Raporlama Sistem Sorumluları, sisteme ilişkin değerlendirmelerde bulunmalı, sistemin aksayan yönleri, düzeltilecek alanların olup olmadığını irdelemelidir. Güvenlik Raporlama Sistem Sorumluları olayları ve olayların sebeplerini incelemeli, olayların kim tarafından gerçekleştirildiği ve zarar görenlerin kimler olduğunu araştırmamalıdır. KYB tarafından form eksiksiz doldurulup doldurulmadığı sitemden kontrol edilerek alınır. Hasta Güvenliği bildirimlerde hasta ve çalışanın isminin yer aldığı ve/veya tanımlayıcı bulunan formlar değerlendirmeye alınmamalıdır. Olayın gerçekleştiği bölüm veya birim ismi ile olayın olduğu tarih ve saat bilgileri yer alan formlar değerlendirmeye alınmamalıdır. KYB çalışanları tarafından Güvenlik Raporlama Sistem formları bilgisayar ortamına Güvenlik Raporlama Sistemi Bildirim Takip Formu ile kayıt edilir ve bilgisayar çıktısı alınır. Güvenlik Raporlama Sistem Sorumlularına gönderilir. Bilgisayar kayıtları ile çalışanın el yazısından tanınma riski ortadan kalkar ve çalışan mahremiyeti gözetilmiş ve gizlilik asasına göre hareket edilmiş olur. Sayı numarası verilen GR, KYB dosyalanır. KYB bildirimi yapılan olayın özelliğine göre, olay bazında hastanede çalışan Güvenlik Raporlama Sistem Sorumlularına olay bildirimlerini gönderir ve Güvenlik Raporlama Sistem Sorumluları olayı incelemeye alır, olayın sebep ve sonuçlarını araştırarak kök neden analizlerini yapar. GÜVENLĠK RAPORLAMA SĠSTEMĠNDE DÖF ÇALIġMALARININ BAġLATILMASI : Güvenlik Raporlama Sistemine yapılan bildirimler analiz edilir ve analiz sonuçlarına göre iyileştirme DÖF çalışmaları başlatılır. DÖF uygulamaları Düzenleyici ve Önleyici Faaliyetler Prosedüründe anlatılmıştır. Kök neden analizi yapılan olaylar hakkında yapılan düzeltici önleyici çalışmalar hakkında düzenlemeler yapılır. Sisteme yapılan bildirimlerin genel analizleri düzenli aralıklarla tekrarlanmalı, raporlanmalı ve değerlendirilmelidir. Olay bildirimine ilişkin analiz sonuçları ve yapılan faaliyetler KYB ne gönderilir. KYB ise gerçekleştirilen düzeltici-önleyici faaliyetler hakkında ilgili çalışanları bilgilendirir. Yapılan bildirimlerden elde edilen çalışmalar, çalışanlar ile eğitim ortamında paylaşılır BĠLDĠRĠM SĠSTEMĠ ĠLE ĠLGĠLĠ ÇALIġANLARDAN GÖRÜġ VE ÖNERĠLERĠN ALINMASI : Bildirim sistemi ile ilgili çalışanların görüş ve önerileri düzenli aralıklarda alınmaktadır. (Çalışan Memnuniyet Anketleri ). Birim Sorumluları toplantılarında Güvenlik Raporlama Sistem Bildirimleri gündeme getirilerek çalışanların sistemin kullanımı ve geri bildirimlerde bulunulması sağlanmaktadır. Bu veriler ise eğitim ortamında geri bildirim olarak paylaşılmaktadır.
Rev. Tarihi : S. No : 10/10 Unutulmamalıdır ki Riskleri en aza indirmek hepimiz gayretiyle olacaktır. ĠLGĠLĠ DOKÜMANLAR : GR.FR.01 GRS Hata Sınıflandırma Veri Toplama Formu GR.FR.02 GRS Hata Bildirim Formu GR.FR.03 Laboratuar Hata Sınıflandırma Veri Formu GR.FR.04 Laboratuar Hata Sınıflandırma Hatalı İşlem Listesi Ve Kod Formu GR.FR.05 İlaç Hataları Sınıflandırma Hatalı İşlem Listesi Ve Kod Formu GR.FR.06 Hasta Güvenliği Hata Sınıflandırma Hatalı İşlemler Listesi Ve Kod Formu GR.FR.07 Cerrahi Hata Sınıflandırma Hatalı İşlemler Listesi Ve Kod Formu GR.FR.08 GRS Bildirim Takip Formu GR.FR.09 Güvenlik Raporlama Sistemi Analiz Formu Güvenlik Raporlama Kurulu Çalışma Prosedürü Düzeltici ve Önleyici Faaliyetler Prosedürü Güvenlik Raporlama Sistemi Algoritması