Çok dedektörlü bilgisayarlı tomografi ile kardiyak değerlendirme

Çok dedektörlü bilgisayarlı tomografi ile kardiyak değerlendirme Osman Koç, Orhan Özbek Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı, Konya Amaç: Bu derleme son yıllarda hızla gelişen ve her geçen gün klinik kullanımı yaygınlaşan ÇDBT koroner anjiyografinin teknik özelliklerini, uygulama yöntemini ve tanıdaki başarısını göstermek üzere hazırlandı. Ana bulgular: Koroner arter hastalığı gelişmiş ülkelerde en önemli ölüm sebebidir. İnvaziv koroner anjiyografi koroner arterlerin anatomi ve patolojisini değerlendirmede, koroner arter hastalığında koroner lümen daralmalarının büyüklük ve şiddetini göstermede halen standart teknik olarak kullanılmaktadır. Çok dedektörlü BT (ÇDBT) primer olarak obstrüktiv koroner hastalıkları değerlendirmede kullanılmasına rağmen, konjenital defektler ve koroner arter anomalilerinin saptanmasında, torasik girişimlerin planlanmasında, bypass greftlerin ve koroner stentlerin değerlendirilmesinde ve kardiyak fonksiyonların gösterilmesinde giderek artan bir şekilde kullanılmaktadır. Çeşitli BT teknikleri ile yapılan koroner arter kalsiyum skorlama koroner arter hastalığı riskini saptamada kullanılmaktadır. Sonuç: Bilgisayarlı tomografi (BT) tekniğindeki yeni gelişmeler aterosklerotik koroner hastalığın ve diğer kardiyak patolojilerin noninvaziv bir şekilde değerlendirilmesine olanak sağlamıştır. Anahtar kelimeler: Çok dedektörlü bilgisayarlı tomografi, koroner anjiyografi Cardiac evaluation with multi-dedector computed tomography Objective: This review will focus on the basics of the scanner, the application methods and the diagnostic performance of MDCT coronary angiography as a rapidly improving diagnostic modality with an expanding clinical use. Main findings: Coronary artery disease is the leading cause of death in the advanced countries. Invasive coronary angiography remains the standard for assessment of coronary anatomy and pathology, and for determining the extent and severity of coronary lumen obstruction in coronary artery disease. Although evaluation of obstructive coronary disease is the primary use of multi-dedector CT (MDCT), its use in identifying congenital defects, coronary artery anomalies, planning thoracic procedures, evaluating bypass graft and coronary stent patency, and characterizing cardiac function continues to grow. Coronary artery calcium measurements have been used with different CT techniques for determining the risk of coronary events. Conclusion: Recent advances in computerized tomographic (CT) techniques of the heart allow for accurate, noninvasive characterization of atherosclerotic coronary disease and other cardiac abnormalities. Key words: Multi-detector computed tomography, coronary angiography : 91-98 Koroner arter hastalığı (KAH) günümüzde en önemli mortalite ve morbidite nedeni olmaya devam etmektedir. KAH tanısında, efor testi gibi noninvaziv prosedürlerin yanısıra invaziv kateter koroner anjiyografi standart teknik olarak kullanılmaktadır. Yazışma adresi: Dr. Osman Koç, Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı, Konya e-posta: drosmankoc@yahoo.com İnvaziv koroner anjiyografi ~ 0.15 mm ye kadar indirgenebilen yüksek uzaysal ve zamansal çözünürlüğü sahiptir. İşlem sırasında anjiyoplasti ve koroner stentleme gibi endovasküler tedavi yöntemlerinin yapılabilmesi de ek avantajlarıdır. Bununla birlikte koroner anjiyografi uygulamalarının % 25 kadarında koroner arterlerin normal olduğu ve % 66 kadarında ise KAH ın derecesini değerlendirmek için yapıldığı belirtilmektedir (1). Gereksiz invaziv testlerden kaçınmak için yüksek 91

güvenilirlik oranına sahip ve kolay tekrarlanabilir olan ve KAH ın erken tanısında bize yol gösterecek bir teknik geliştirmek için son yıllarda çalışmalar artmıştır. Çok dedektörlü bilgisayarlı tomografi (ÇDBT) günümüzde bu ihtiyacı karşılayabilecek gibi görünmektedir. Koroner arterlerin görüntülenmesi kalp hareketleri ve küçük damar çapları yüzünden teknik olarak zordur. EKG tetikleme ve kardiyak hareket artefaktlarını azaltan postprosedürel rekonstrüksiyon teknikleri ile ÇDBT nin uzaysal ve zamansal çözünürlüğünde artış sağlanmıştır. (a) Bilgisayarlı tomografi (BT) 1974 yılında klinik olarak kullanıma girmiştir. 1981 yılında spiral BT ile ilk kardiyak görüntüleme yapılmıştır. 1998 yılında 4 dedektörlü BT ile koroner anjiyografi uygulamalarına başlanmıştır. 2002 yılından sonra ise 16 ve 64 dedektörlü BT ve günümüzde çift tüplü (dual source) BT ile birlikte koroner anjiyografinin klinik uygulamaları hız kazanmıştır (2). ÇDBT ile kardiyak değerlendirme ÇDBT ile koroner arterleri değerlendirmek için yüksek zamansal (bir görüntünün alınma süresi) ve uzaysal (görüntüdeki birbirinden ayrılabilen en yakın iki nokta) çözünürlüğe ihtiyaç vardır. Sol koroner arterin 4-5 mm ve distal dalların 1 mm çapta olduğu düşünülürse aksiyel ve longitüdinal düzlemlerde tortiyozite gösteren koroner arterleri değerlendirmek için submilimetrik düzeyde uzaysal çözünürlüğe ihtiyaç vardır. Koroner arter stenozlarının % 10-20 oranında yanılma payı ile değerlendirilebilmesi için 0.3 mm ve altında uzaysal rezolüsyon olması gerekmektedir. 16 dedektörlü BT ile 0.75x0.75x0.75 mm, 64 dedektörlü ve çift tüplü BT ile 0.65x0.65x0.65 mm uzaysal çözünürlük sağlanabilmektedir. Elde edilen bu çözünürlük sayesinde, reformat teknikleri kullanılarak her düzlemde koroner arterleri değerlendirmek mümkün olmaktadır (Şekil 1) (3,4). ÇDBT de zamansal çözünürlüğü etkileyen en önemli faktörler kompleks kardiyak hareketler ve kalp hızıdır. Bu hareket artefaktlarını azaltmak için görüntüler kardiyak siklüsün orta-geç diyastolik fazından alınır. Tüm kalp hızlarında koroner arterlerin artefakt olmaksızın değerlendirilebilmesi için 50 milisaniyenin altında zamansal çözünürlük (b) (c) Şekil 1. a, MIP ve b,c VRT görüntülerde normal koroner damarlar görülüyor (RCA; sağ koroner arter LAD; sol inen koroner arter CX; sirkumfleks arter) olması gerekir. 16 dedektörlü BT ile 75/dakika kalp hızı altında 250 milisaniye, 64 dedektörlü BT ile 70/dakika kalp hızında 165 milisaniye ve çift tüplü BT sistemlerinde 83 milisaniye zamansal çözünürlük sağlanmaktadır. İleri rekonstrüksiyon teknikleri ile bu süre 65 milisaniye kadar düşürülerek kabul edilebilir görüntüler elde edilebilmektedir. İnvaziv 92

anjiyografide bu sürenin 10 milisaniyenin altında olduğu da bir gerçektir (5-9). Koroner BT anjiyografide, kalp hareket artefaktlarını en aza indirmek için kalp hareketlerinin en az olduğu siklüsün orta-geç diyastolik fazından elde edilen görüntüler rekonstrükte edilir. Bunun için BT anjiyografi EKG eşliğinde yapılır. EKG tetikleme ile yapılan anjiyografinin iki tipi vardır. Prospektif tetikleme olan birinci tipte; kardiyak siklüsün geç diyastolik fazına denk gelen EKG deki R dalgasından sonra görüntüleme otomatik olarak başlar. Bu işlem her R dalgasından sonra çekim bitene kadar devam eder. Daha çok elektron beam tomografide kullanılan bu yöntem, işlem sırasındaki kalp hızına çok bağlıdır. Kardiyak aritmilerden ve hızdan etkilenen bu yöntem günümüzde pek kullanılmamaktadır (10). Retrospektif tetikleme yönteminde ise; kardiyak siklüsün her safhasında çekim yapılır. İşlem bittikten sonra siklüsün geç diyastolik fazındaki en optimal olan görüntüler seçilerek rekonstrüksiyon işlemleri yapılır (11,12). Çift tüplü BT de artmış zamansal çözünürlük sayesinde bir kalp siklusundaki veriler toplanarak tek segment rekonstrüksiyon işlemi yapılabilmektedir. Ayrıca diastolik fazların yanı sıra sistolik fazlarda da uygun görüntü kalitesi elde edilebilmektedir. Bu özellikle yüksek kalp hızlarında ve aritmik hastalarda tanısal görüntüler elde etmemize yardımcı olmaktadır. (13,14) Rekonstrüksiyon teknikleri olarak genellikle multiplanar reformat (MPR). maksimum intensity projection (MIP) ve üç boyutlu volume rendering (VR) teknikleri kullanılır. ÇDBT teknolojisi ilerledikçe işlem süresi de kısalmaktadır. Böylece solunuma bağlı artefaktlar en aza indirgenebilmektedir. İşlem süresi 4 dedektörlü BT de 50 sn, 16 dedektörlü BT de 20 sn, 64 dedektörlü ve çift tüplü BT de ise 5-7 sn civarındadır. Yine BT teknolojisi arttıkça kullanılan kontrast madde miktarı azalmıştır. Kontrast madde miktarı 4 dedektörlü BT de 160 cc iken, 16 dedektörlü BT de 100 cc ye düşmüştür. Buna karşın radyasyon dozunda biraz artma vardır. 16 dedektörlü BT de 120 Kv ve 340-400 mas iken, 64 dedektörlü BT de radyasyon dozu 900 mas ye kadar çıkmaktadır. Retrospektif EKG tetikleme ve düşük masa hızı bunun nedenlerindendir. BT anjiyografide ortalama radyasyon dozu 5-10 msv arasında değişmektedir (15-17). Ancak çift tüplü BT sistemlerinde 83 milisaniyelik zamansal rezolüsyon sayesinde her kalp hızında EKG bağımlı doz modülasyonu kullanılabilir. Böylece radyasyon dozu ciddi ölçüde azaltılabilir (18). BT anjiyografide görüntü kalitesini artırmak için hasta hazırlığı da önemlidir. Hastalar sinüs ritminde olmalıdır. Kalp hareketlerine bağlı artefaktları azaltmak için kalp hızının 70/dakikanın altında olması gerekir. Kalp hızı 70/dakikanın üzerinde olan hastalara bir kontrendikasyon yoksa, tetkikten bir saat önce oral 50-100 mg veya tetkikten hemen önce IV 2.5-20 mg metoprolol (beta bloker) verilebilir. Kontrast madde alerjisi veya böbrek fonksiyonları bozuk olan hastalarda klinik ve laboratuar değerleri dikkatle incelenmelidir (19,20). Çift tüplü BT sistemlerinde kalp hızı kontrolü gerekli değildir. Bu nedenle çift tüplü BT de kalp hızı kontrolü için tetkik öncesi beta bloker kullanılmamaktadır (13,21). BT anjiyografide, kontrast madde 3-5 ml/sn hızında ve genellikle antekübital yoldan IV olarak otomatik enjektörle verilir. Kontrast maddenin bitiminden sonra 40-50 ml izotonik saline solusyonu 4-5 ml/sn hızında enjekte edilir. Bu kontrast maddenin volumünü ve dozunu azaltarak optimal vasküler kontrast madde konsantrasyonunu sağlar. Venöz sistemdeki kontrast madde oranını azaltarak kontrast maddeye bağlı artefaktlar giderilmiş olur (22). Asendan aortada maksimal kontrast madde yoğunluğu sağlandıktan sonra çekim başlar. Koroner kalsiyum skorlama BT arteriyel kalsifikasyonları göstermede güvenilir bir metottur. Koroner arterlerdeki kalsiyum, aterosklerozun çok önemli bir göstergesidir ve genellikle ilerlemiş aterosklerozu işaret eder. Koroner kalsiyum birikimi, tedavi edilmeyen hastalarda her yıl % 15-25 oranında artış gösterir. Lipid düşürücü ilaçlar ile bunun durdurulabildiğini veya yavaşlatılabildiğini gösteren çalışmalar vardır (23-25). Koroner kalsiyum saptanmayan hastalarda çok düşük ihtimalle yumuşak plaklara bağlı stenotik lezyon geliştirme olasılığı vardır. Buna karşın kalsifikasyon miktarı arttıkça aterosklerotik hastalık geliştirme riski de artmaktadır. Ancak aralarında birebir korelasyon gösterilememiştir (24,25). Koroner kalsiyum skorlama retrospektif EKG tetikleme eşliğinde kontrast madde verilmeden 93

yapılır. Kalsiyum değerleri postproces yarı otomatik süreçlerden geçerek modifiye semikantitatif Agatston skoru ile değerlendirilir (12,26). Koroner BT anjiyografi KAH ın teşhisinde konvansiyonel kateter anjiyografi halen altın standart olarak kabul edilmektedir. Konvansiyonel anjiyografi sadece damar lümenini ve lümendeki daralmanın derecesini tesbit etmemize imkan sağlar. Halbuki BT anjiyografi damar duvarındaki kalsifiye veya nonkalsifiye değişiklikleri henüz stenoz oluşmadan bize gösterir. Böylece erken evre saptanan aterosklerotik değişiklikler lipid düşürücü terapiler ile durdurulabilir (27-29). Konvansiyonel anjiyografinin BT anjiyografiye göre uzaysal ve zamansal çözünürlüğü daha iyidir ve distal damarları daha iyi gösterir. 4 dedektörlü BT ile yapılan anjiyografi çalışmalarında ortalama koroner arter segmentlerinin % 32 sinden diagnostik kalitede görüntü alınamadığı gösterilmiştir. 16 dedektörlü BT ile yapılan çalışmalarda ise seçicilik, duyarlılık, pozitif ve negatif öngörü değerlerini sırasıyla Morgan-Hughes ve ark. ları (30) % 89, % 98, % 79 ve % 99, Kuettner ve ark. ları (31) % 72, % 97, % 98 ve % 98 olarak bulmuşlardır. 64 dedektörlü ve çift tüplü BT ile yapılan çalışmalarda ise duyarlılık ve negatif öngörü değerleri %100 lere ulaşmaktadır (32). Çift tüplü BT aritmik hastalarda, yüksek kalp ve solunum hızında tek dedektörlü BT lere göre koroner damarları daha kaliteli bir biçimde göstermektedir (13,14,33) Bu çalışmalarda da görüldüğü gibi BT anjiyografi yüksek duyarlılık ve negatif öngörü değerlerine sahiptir. Aterosklerotik plakların değerlendirilmesi BT anjiyografinin koroner lüminal patensiyi göstermesinin yanısıra damar duvar değişikliklerini de göstermesi önemli bir avantajıdır. Plak büyüklüğü ve kompozisyonu klinik olarak önemlidir. Damar duvar değişiklikleri her zaman lüminal daralma ile seyretmez. Nonkalsifiye yumuşak plaklar unstabil olmaya meyillidir ve rüptüre olarak akut myokard infarktüsü veya akut koroner sendroma yol açma ihtimalleri daha yüksektir. Halbuki kalsifiye plaklar daha stabildir. Yumuşak plaklar genellikle BT de 12-16 HU, kalsifik plaklar ise 350-450 HU değerleri arasında izlenir (Şekil 2) (17,34,35). Şekil 2. MIP imajda koroner arterdeki kalsifik (ok) ve yumuşak plaklar (kalın ok) izleniyor Koroner stent ve by-pass greftlerin değerlendirilmesi Koroner stentlerin oluşturduğu ışın sertleşmesi ve blooming artefaktları nedeniyle stent açıklığını değerlendirmek güç olmaktadır. 4 dedektörlü BT ile stent değerlendirilemez. 16 ve 64 dedektörlü BT ile yapılan stent içi restenoz oranlarını değerlendiren çalışmalarda duyarlılık ve özgüllük oranları sırasıyla % 54-100 ve % 88-100 arasında değişmektedir (Şekil 3) (36-38). Şekil 3 MIP imajda patent koroner stent (ok) görülüyor 94

Venöz bypass greftlerde koroner BT anjiyografi ile değerlendirilebilir. Greft lümeninin düzenli olarak değerlendirilmesi oklüzyon olmadan tedaviye olanak sağlar. Konvansiyonel anjiyografi ile farklı anatomik bölgelere bağlanan greftlerin kateterizasyonu zordur. ÇDBT ile bu zorluk giderilmektedir (Şekil 4) (39,40). Diğer klinik durumlarda koroner BT anjiyografi Koroner arter anomalileri, koroner anjiyografinin yaygınlaşmasıyla iyi tanımlanmaya başlayan bir durumdur. Myokardiyal bridgingler, ektopik aortik orijinli koroner arterler genellikle asemptomatiktirler (Şekil 5). Pulmoner arter orijinli koroner arterler ve arteriyovenöz fistüller ise çocukluk çağında semptomatik hale gelirler (Şekil 6). Kompleks anatomik yapıya sahip bu anomalileri konvansiyonel anjiyografi ile değerlendirmek güç olmaktadır. ÇDBT bu anomalileri değerlendirmede başarılıdır (41-43). (a) (c) (b) Şekil 6. a, VRT ve b,c MIP görüntülerde sirkumfleks arterden (CX) beslenen arteriovenöz malformasyon (AVM) izleniyor (ok) (a) (b) Şekil 4. a, MIP ve b, VRT imajda sol internal mamarian arter grefti (ok) görülüyor. Koroner arter anevrizmaları Kawasaki hastalığı ve ateroskleroz zemininde gelişir. Rüptüre veya tromboze olma riskleri vardır. Daha çok sağ koroner arteri tutarlar. Konvansiyonel anjiyografi ile tanısı konulan bu hastalığın koroner BT anjiyografi ile de tanısı konulabilmektedir (Şekil 7) (44,45). ÇDBT ile kalp anatomisini ve fonksiyonlarını değerlendirmek mümkündür. Ventriküler fonksiyonlar (ventriküler volüm, ejeksiyon (a) (b) Şekil 5. a, MIP ve b, VRT görüntüde RCA çıkış anomalisi görülüyor (RCA; sağ koroner arter LM; sol ana koroner arter) Şekil 7. MIP imajda sağ koroner arterde sakküler anevrizma izleniyor (RCA; sağ koroner arter) 95

fraksiyonu, end diastolik volüm) değerlendirilerek kalp hastalığının prognozu hakkında önemli bilgiler elde edilmektedir (46,47). Dinamik kontrastlı incelemele ile ventriküler myokard perfüzyonu değerlendirilerek myokard infarktüsü tanısı % 90 doğruluk oranı ile konulabilmektedir. Akut infarktüslü alan erken kontrastlı incelemede normal myokarda göre perfüzyon defektine bağlı daha az kontrastlanmaktadır. Geç fazda ise normal myokarda göre daha fazla kontrastlanmış olarak izlenmektedir (Şekil 8). Kronik infarktüste myokard kalınlığında incelme görülmektedir. Sine-mod inceleme ile infarktüslü ve normal myokard alanlarının hareketleri değerlendirilebilir (48,49). Yine sine mod inceleme ile kalp kapaklarının yapısı ve fonksiyonları, yetmezlik ve darlık bulguları tesbit edilebilir. Tüm bu fonksiyonel incelemeler çift tüplü BT teknolojisinin ilerlemesiyle daha hızlı ve güvenilir bir şekilde yapılabilmektedir (50,51). Şekil 8. MIP görüntüde iskemiye bağlı myokardda fokal hipodansite izleniyor (ok) Sonuç 64 dedektörlü BT nin yüksek uzaysal ve zamansal çözünürlük ve ileri görüntüleme teknikleri ile donatılması koroner arterleri noninvaziv bir yöntem ile değerlendirmeyi mümkün kılmaktadır. ÇDBT, düşük-orta seviyede KAH riski taşıyan hastaları konvansiyonel anjiyografiye gerek kalmadan tesbit edebilmektedir. Kardiyak aritmileri, taşikardileri ve yoğun kalsifik plakları olan hastaları değerlendirmede güçlükler halen devam etmektedir. Fakat çift tüplü BT teknolojisinin ilerlemesi ve dedektör sayısının artmasıyla bu zorlukların ileri yıllarda daha azalacağı umulmaktadır. Koroner BT anjiyografi, KAH tanısında koroner arterleri invaziv işleme gerek kalmadan değerlendirebilmesine rağmen, cerrahi veya endovasküler tedavi kararı için konvansiyonel anjiyografinin yapılması zorunludur. Kaynaklar 1. Hazırolan T. Koroner arterlerin çok dedektörlü bilgisayarlı tomografi ile görüntülenmesi. Hacettepe Tıp Derg 2006;37:6-13. 2. Hastreiter D, Lewis D, Dubinsky TJ. Acute myocardial infarction demonstrated by multidetector CT scanning. Emerg Radiol 2004;11:104-6. 3. Flohr TG, Schoepf UJ, Kuettner A, Halliburton S, Bruder H, Suess C et al. Advances in cardiac imaging with 16-section CT systems. Acad Radiol 2003;10:386-401. 4. Schoepf UJ, Zwerner PL, Savino G, Herzog C, Kerl JM, Costello P. Coronary CT Angiography. Radiol 2007;244: 48-63. 5. Hu H, Pan TS, Shen Y. Multislice helical CT: Image temporal resolution. IEEE Trans Med Imaging 2000;19:384-90. 6. Kalender W. Computed tomography: Fundamentals, system technology, image quality, applications. Munich, Germany: MCD Verlag; 2000 p. 35 81. 7. De feyter PJ, Nieman K, Van Ooijen P, Oudkerk M. Noninvasive coronary artery imaging with electron beam computed tomography and magnetic resonance imaging. Heart 2000;84:442-8. 8. Flohr TG, McCollough CH, Bruder H, Petersilka M, Gruber K, Süss C et al. First performance evaluation of a dual-source CT (DSCT) system. Eur Radiol 2006;16:256-68. 9. Achenbach S, Ropers D, Kuettner A, Flohr T, Ohnesorge B, Bruder H et al. Contrast-enhanced coronary artery visualization by dual-source computed tomography-initial experience. Eur J Radiol 2006;57:331-5. 10. McCollough C, Morin R. The technical design and performance of ultrafast computed tomography. Radiol Clin North Am 1994;32:521-36. 11. Halliburton SS, Stillman AE, Flohr T, Ohnesorge B, Obuchowski N, Lieber M et al. Do segmented reconstruction algorithms for cardiac multi-slice computed tomography improve image quality? Herz 2003;28:20-31. 12. Ohnesorge B, Flohr T, Becker C, Kopp AF, Schoepf UJ, Baum U et al. Cardiac imaging by means of ECG gated multisection spiral CT: Initial experience. Radiology 2000;217:564-71 13. Matt D, Scheffel H, Leschka S, Flohr TG, Marincek B, Kaufmann PA et al. Dual-source CT coronary angiography: image quality, mean heart rate, and heart rate variability. AJR 2007;189:567-73 14. Pansini V, Remy-Jardin M, Tacelli N, Faivre JB, Flohr T, Deken V et al. Screening for coronary artery disease in respiratory patients: comparison of single- and dual-source CT in patients with a heart rate above 70 bpm. Eur Radiol 2008;18:2108-19. 15. Morin RL, Gerber TC, McCollough CH. Radiation dose in computed tomography of the heart. Circulation 2003;107:917-22. 96

16. Vogl TJ, Abolmaali ND, Diebold T, Engelmann K, Ay M, Dogan S, et al. Tecniques for the detection of coronary atheroscleosis: multi-dedector row CT coronary angiography. Radiology 2002;223:212-20 17. Jakobs TF, Becker CR, Ohnesorge B, Flohr T, Suess C, Schoepf UJ,et al. Multislice helical CT of the heart with retrospective ECG gating: reduction of radiation exposure by ECG controlled tube current modulation. Eur Radiol 2002;12:1081-6 18. McCollough CH, Primak AN, Saba O, Bruder H, Stierstorfer K, Raupach R et al. Dose performance of a 64-channel dualsource CT scanner. Radiol 2007;243:775-84. 19. Malik IS. Inflammation in cardiovascular disease. J R Coll Physicians Lond 2000;34:205-7. 20. Pannu HK, Flohr TG, Corl FM, Fishman EK. Current concept in multidedector row CT evalution of the coronary arteries: Principles, tecniques, and anatomy. Radiographics 2003;23:111-25 21. Johnson TR, Nikolaou K, Wintersperger BJ, Leber AW, von Ziegler F, Rist C et al. Dual-source CT cardiac imaging: initial experience. Eur Radiol 2006;16:1409-15. 22. Cademartiri F, Luccichenti G, Marano R, Runza G, Midiri M. Use of saline chaser in the intravenous administration of contrast material in non-invasive coronary angiography with 16-row multislice computed tomography. Radiol Med 2004;107:497-505. 23. Achenbach S, Ropers D, Pohle K, Leber A, Thilo C, Knez A et al. Influence of lipidlowering therapy on the progression of coronary artery calcification: A prospective evaluation. Circulation 2002; 106:1077-82. 24. Callister TQ, Raggi P, Cooil B, Lippolis NJ, Russo DJ. Effect of HMG-Co A reductase inhibitors on coronary artery disease as assessed by electron-beam tomography. N Engl J Med 1998;339:1972-8. 25. O'Rourke RA, Brundage BH, Froelicher VF, Greenland P, Grundy SM, Hachamovitch R et al. ACC/AHA expert consensus document on electron beam CT for the diagnosis and prognosis of coronary artery disease. Circulation 2000;102:126-40 26. Becker CR, Kleffel T, Crispin A, Knez A, Young J, Schoepf UJ et al. Coronary artery calcium measurement: Agreement of multirow detector and electron beam CT. AJR 2001;176:1295-8. 27. Kopp A, Kuttner A, Heuschmid M, Schroder S, Ohnesorge B, Claussen C. Multidetector-row CT cardiac imaging with 4 and 16 slices for coronary CTA and imaging of atherosclerotic plaques. Eur Radiol 2002;12:S17 S24. 28. Schroeder S, Kopp AF, Baumbach A, Kuettner A, Georg C, Ohnesorge B et al. Non-invasive characterisation of coronary lesion morphology by multislice computed tomography: A promising new technology for risk stratification of patients with coronary artery disease. Heart 2001;85: 576 8. 29. Kopp AF, Schroeder S, Baumbach A, Kuettner A, Georg C, Ohnesorge B et al. Non-invasive characterisation of coronary lesion morphology and composition by multislice CT: First results in comparison with intracoronary ultrasound. Eur Radiol 2001;11:1607 11. 30. Morgan-Hughes GJ, Roobottom CA, Owens PE, Marshall AJ. Highly accurate coronary angiography using sub-millimetre computed tomography. Heart 2005;91:308-13. 31. Kuettner A, Trabold T, Schroeder S, Feyer A, Beck T, Brueckner A et al. Noninvasive detection of coronary lesions using 16-detector multislice spiral computed tomography technology: Initial clinical results. J Am Coll Cardiol 2004;44:1230-7. 32. Cademartiri F, Maffei E, Palumbo A, Malagò R, Alberghina F, Aldrovandi A et al. Diagnostic accuracy of 64-slice computed tomography coronary angiography in patients with low-to-intermediate risk. Radiol Med 2007;112:969-81. 33. Dikkers R, Greuter MJ, Kristanto W, van Ooijen PM, Sijens PE, Willems TP et al. Assessment of image quality of 64-row Dual Source versus Single Source CT coronary angiography on heart rate: A phantom study. Eur J Radiol. 2009;70:61-8. 34. Schroeder S, Kopp AF, Baumbach A, Meisner C, Kuettner A, Georg C et al. Non-invasive detection and evaluation of atherosclerotic plaques with multislice CT. J Am Coll Cardiol 2001;37:1430-5. 35. Manghat NE, Morgan-Hughes GJ, Marshall AJ, Roobottom CA. Multi-detector row computed tomography: imaging the coronary arteries. Clin Radiol;2005:60:939 52 36. Schuijf JD, Bax JJ, Jukema JW, Lamb HJ, Warda HM, Vliegen HW et al. Feasibility of assessment of coronary stent patency using 16-slice computed tomography. Am J Cardiol 2004;94:427-30. 37. Cademartiri F, Mollet N, Lemos PA, Pugliese F, Baks T, McFadden EP et al. Usefulness of multislice computed tomography coronary angiography to assess in-stent restenosis. Am J Cardiol 2005;96:799-802. 38. Gilard M, Cornily JC, Pennec PY, Le Gal G, Nonent M, Mansourati J et al. Assessment of coronary artery stents by 16-slice computed tomography. Heart 2006;92:58-61. 39. Schlosser T, Konorza T, Hunold P, Kühl H, Schmermund A, Barkhausen J. Noninvasive visualization of coronary artery by-pass grafts using 16-dedector row computed tomography. J Am Coll Cardiol 2004;44:124-9 40. Lepor LE, Madyoon H, Friede G. The emerging use of 16 and 64-slice computed tomography coronary angiography in clinical cardiovascular practice. Rev Cardiovasc Med 2005;6:47-53. 41. Shi H, Aschoff AJ, Brambs HJ, Hoffmann MH. Multislice CT imaging of anomalous coronary arteries. Eur Radiol 2004;14:2172-81. 42. Kacmaz F, Isiksalan Ozbulbul N, Alyan O, Maden O, Demir AD, Atak R et al. Imaging of coronary artery fistulas by multidetector computed tomography: Is multidetector computed tomography sensitive? Clin Cardiol 2008;31:41-7. 43. Nakamura M, Matsuoka H, Kawakami H, Komatsu J, Itou T, Higashino H et al. Giant congenital coronary artery fistula to left brachial vein clearly detected by multidetector computed tomography. Circ J 2006 ;70:796-9. 44. Gowda RM, Dogan OM, Tejani FH, Khan IA. Left main coronary artery aneurysm. Int J of Cardiol 2005;105:115-6 45. Çölkesen AY, Weiss AT, Meerkin D, Lotan C. Çok ince koroner damarın dev anevrizması. Anadolu Kardiyol Derg 2005;5:262-3 46. Abbara S, Chow BJ, Pena AJ, Cury RC, Hoffmann U, Nieman K et al. Assessment of left ventricular function with 16- and 64-slice multi-detector computed tomography. Eur J Radiol 2008;67:481-6 97

47. Kim TH, Ryu YH, Hur J, Kim SJ, Kim HS, Choi BW et al. Evaluation of right ventricular volume and mass using retrospective ECG-gated cardiac multidetector computed tomography: Comparison with first-pass radionuclide angiography. Eur Radiol 2005;15:1987-93. 48. Lardo AC, Cordeiro MA, Silva C, Amado LC, George RT, Saliaris AP et al. Contrast-enhanced multidetector computed tomography viability imaging after myocardial infarction: characterization of myocyte death, microvascular obstruction, and chronic scar. Circulation 2006;113;394-404 49. Baks T, Cademartiri F, Moelker AD. Assessment of acute reperfused myocardial ınfarction with delayed enhancement 64-MDCT. AJR 2007;188:W135-W137 50. Abbara S, Pena AJ, Maurovich-Horvat P, Butler J, Sosnovik DE, Lembcke A et al. Feasibility and optimization of aortic valve planimetry with MDCT. AJR;2007;188:356-60. 51. Alkadhi H, Bettex D, Wildermuth S, Baumert B, Plass A, Grunenfelder J et al. Dynamic cine imaging of the mitral valve with 16-MDCT: A feasibility study. AJR 2005;185:636-46. 98