Koroner arter hastalıkları orta ve üzeri yaş grubunda en sık morbidite ve mortalite

Transkript

1 DERLEME Hacettepe T p Dergisi 2006; 37:6-13 Koroner arterlerin çok dedektörlü bilgisayarl tomografi ile görüntülenmesi Tuncay Haz rolan 1 1 Uzman Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı, Ankara Koroner arter hastalıkları orta ve üzeri yaş grubunda en sık morbidite ve mortalite sebebidir. Koroner arter hastalıklarının tanısında, elektrokardiyografi (EKG) ve eforlu EKG gibi invaziv olmayan yöntemlerle iskemi bulgusu saptanan hastalar, koroner anjiyografi ile değerlendirilir. Koroner anjiyografinin avantajları; yüksek uzaysal ve zamansal rezolüsyon sağlaması, koroner kan akımında hemodinamik bozukluğa sebep olan patolojilerin işlem esnasında anjiyoplasti ve stentleme gibi revaskülarizasyon yöntemleriyle tedavi edilebilmesidir. Koroner anjiyografi uygulanan hastaların %25 inde koroner arter patolojisi saptanmadığı ve koroner anjiyografi tetkiklerinin %66 sının sadece koroner arter aterosklerotik hastalık düzeyinin saptanması amacıyla uygulandığı belirlenmiştir [1,2]. Son 20 yıldır invaziv olmayan yüksek duyarlılık, seçicilik ve tekrarlanabilirlik oranlarına sahip, koroner arter hastalığını belirleyerek sadece endovasküler veya cerrahi yöntemlerle revaskülarizasyon ihtiyacı olan, ileri evre aterosklerotik hastalıklı vakaların seçilmesini ve sadece bu gruptaki hastaların invaziv koroner anjiyografi ile değerlendirilmesini sağlayacak tanı yönteminin geliştirilmesi amacıyla çalışmalar sürdürülmektedir. Günümüzde, çok sayıda görüntüyü aynı anda alabilen, çok dedektörlü bilgisayarlı tomografiler (ÇDBT) in kullanıma girmesiyle birlikte koroner arterlerin bilgisayarlı tomografi (BT) ile görüntülenmesi hızla yaygınlaşmıştır (Resim 1) [3]. BT ile ilk görüntü 1972 yılında alınmış, klinik kullanımına ise 1974 yılında başlanmıştır. Kısa süre içerisinde BT nin beyin, toraks, abdomen ve kas-iskelet sistemi görüntülenmesindeki kullanımı yaygınlaşmıştır. Kardiyak BT uygulamaları ise kalbin fizyolojik sistolik ve diyastolik hareketleri ve koroner arterlerin ince ve tortiyöz yapısı nedeniyle gecikmiştir [3]. Koroner arterlerin invaziv olmayan yöntemle görüntülenmesi ilk olarak 1982 yılında, fizik temelleri klinikte kullanılan BT teknolojisinden farklı olan, elektron-beam tomografi (EBT) ile yapılabilmiştir. EBT nin sadece kardiyak değerlendirmeye spesifik olması ve her üç düzlemde eşit rezolüsyon (izotropik rezolüsyon) sağlayamaması bu tekniğin yaygın kullanım alanı bulmasını engellemiştir [4] yılında dört dedektörlü BT nin kullanılmaya başlanması ile koroner arterlerin BT ile değerlendirilmesine yönelik çalışmalar başlamış ve 2002 yılında 16 dedektörlü BT lerin geliştirilmesiyle koroner BT anjiyografi (KBTA) hızla yaygınlaşmıştır. Günümüzde 16 ve 64 dedektörlü BT ler bu amaçla kullanılmaktadır. ÇDBT ile SA LANAN TEKNOLOJ K YEN L KLER ÇDBT nin koroner arter değerlendirilmesinde kullanılabilmesini sağlayan teknolojik gelişmeler aynı anda çok sayıda görüntü alınabilmesi dışında zamansal çözünürlükteki (bir görüntünün alınma süresi) hızlanma, uzaysal çözünürlükteki (görüntüdeki birbirinden ayrılabilen en yakın iki nokta) artış, EKG eşliğinde gö- 6 H ACETTEPE T IP D ERG S

2 Koroner arterlerin çok dedektörlü bilgisayarl tomografi ile görüntülenmesi Resim 1. Volume rendering (VR) tekniğiyle elde edilmiş reformat görüntülerde hemodinamik anlamlı darlık içermeyen koroner arterler görülüyor. LAD: Sol anterior desendan arter, CX: Sirkumfleks arter, Kısa ok: Sağ koroner arter, Uzun ok: Sol anterior desendan arter. Cilt 37 Say rüntü alma teknolojisinin geliştirilmesi ve ham görüntüler üzerinden istenen her düzlemde değerlendirme sağlayan reformat tekniklerinin kolaylaşmasıdır. ÇDBT ile zamansal rezolüsyondaki hızlanma KBTA yı mümkün kılan en önemli gelişmedir. Zamansal rezolüsyondaki artış kalp hareketine bağlı artefaktların azalmasını sağlamıştır. İlk jenerasyon BT lerde görüntü alınması için dakikalar gerekirken, 1993 yılında helikal BT teknolojinin geliştirilmesiyle beraber bu süre bir saniyeye, 4 dedektörlü BT de 250 milisaniyeye, 16 dedektörlü BT de 210 milisaniyeye ve 64 dedektörlü BT de 165 milisaniyeye düşmüştür. Teorik olarak tüm kalp hızlarında koroner arterlerin hareket artefaktı olmaksızın görüntülenmesi için gereken zamansal rezolüsyonun 50 milisaniyenin altında olması gerektiği bilinse de, 64 dedektörlü BT ile 75/dakika kalp hızı altında ve 16 dedektörlü BT ile 70/dakika altında orta ve geç diyastolik kalp fazında tüm koroner arterlerden diagnostik görüntü alınabilmektedir. Bu nedenle tetkike başlanmadan önce hastaların kalp hızları ölçülerek yukarıda belirtilen değerlerden yüksek kalp hızlarına sahip hastalara intravenöz (IV) veya oral medikasyon uygulanarak kalp hızlarının uygun düzeylere düşürülmesi gereklidir [3,5]. ÇDBT ile aksiyal ve longitudinal düzlemde eşit (izotropik rezolüsyon) uzaysal rezolüsyon sağlanması ince ve tortiyöz seyirli koroner arterlerin yeterli düzeyde değerlendirilmesine olanak sağlamıştır. Onaltı dedektörlü BT 0.75 x 0.75 x 0.75 mm, 64 dedektörlü BT 0.65 x 0.65 x 0.65 mm uzaysal rezolüsyon sağlamaktadır. Elde edilen izotropik uzaysal rezolüsyon sayesinde reformat teknikleri kullanılarak, istenen her düzlemde görüntü kalitesinden kaybetmeden reformat görüntüler elde edilebilmekte ve tortiyöziteden kaynaklanan değerlendirme güçlükleri ortadan kaldırılmaktadır. Unutulmaması gereken nokta, stenoz oranlarının %10 oranında yanılma payı ile değerlendirilmesi için gerekli olan rezolüsyonun 0.3 mm ve altında olması gerektiğidir. Günümüzdeki rezolüsyon düzeyi ile aterosklerotik hastalık yaygınlığı ve stenoz düzeyinin hemodinamik etkisi doğru olarak belirlenebilmekte, ancak stenoz yüzdelerinin kesin belirlenmesinde güçlükle karşılaşılmaktadır [6]. KBTA, kalp siklusunun aynı fazında görüntü alınabilmesi için EKG eşliğinde yapılır. Bu amaçla iki tip EKG uygulaması kullanılabilir; prospektif tetikleme ve retrospektif gating. Prospektif tetikleme günümüzde yaygın olarak kullanılmamaktadır. Prospektif tetikleme yönteminde EKG deki R dalgasından sonra geç diyastolik faza denk gelecek kadar gecikme verilmesini takiben, görüntüleme otomatik olarak başlar, bu işlem her R dalgasından sonra tetkik bitinceye kadar devam eder. Prospektif tetikleme ile sadece kalbin bir fazında görüntü elde edilir ve işlem esnasında hasta kalp hızında değişiklik olursa koroner arterlerin değerlendirilmesi basamak artefaktları nedeniyle zorlaşır [7]. Günümüzde retrospektif gating yöntemi tercih edilmektedir. Bu yöntemde EKG eşliğinde sürekli olarak çekim yapılır. Tetkik bittikten sonra kalp siklusunun istenen herhangi bir fazında alınan görüntüler biraraya getirilerek değerlendirilebilir. Koroner arter değerlendirmesi amacıyla orta ve geç diyastolik fazdaki görüntüler biraraya getirilirken, kalbin fonksiyonel değerlendirilmesi amacıy- 7

3 Haz rolan la diyastol sonunda ve sistol sonunda alınan görüntüler birlikte değerlendirilerek ejeksiyon fraksiyonu, atım hacmi gibi fonksiyonel parametreler özel analiz programları yardımıyla hesaplanabilir. Retrospektif gating in dezavantajı tetkik esnasında sürekli tarama yapıldığından radyasyon dozunda artışa sebep olmasıdır [8]. Zamansal rezolüsyondaki artış ile beraber eş zamanlı alınan görüntü sayısı da hesaba katıldığında, ÇDBT öncesi en hızlı teknoloji olan spiral tek dedektörlü BT ile karşılaştırıldığında; dört dedektörlü BT 16 kat, 16 dedektörlü BT yaklaşık 76 kat, 64 dedektörlü BT yaklaşık 380 kat daha hızlıdır. Tetkik süreleri de hızlanmaya bağlı kısalmıştır. KBTA tetkik süresi, 4 dedektörlü BT ile saniye iken, 16 dedektörlü BT de 20 saniye, 64 dedektörlü BT de ise beş saniyedir. KBTA süresince solunum hareketine bağlı artefaktların engellenmesi için hastaların nefes tutması gerektiğinden, tetkik süresinin kısalması hastaların tetkike uyumlarını arttırmış ve solunum hareketine bağlı artefaktları azalmıştır. Nefes tutma esnasında kalp hızı değişimini değerlendiren çalışmalarda nefes tutulmasını takiben kalp hızının ilk birkaç saniye içerisinde hızlı artış gösterdiğini ve takiben başlangıç hızına düşüp, yaklaşık olarak 20 saniye boyunca sabit kaldığını veya az miktarda yavaşladığını, yaklaşık olarak 20. saniyeden sonra ise yükseldiğini göstermiştir. Onaltı ve 64 dedektörlü BT lerle KBTA tetkiki kalp hızının plato çizdiği dönemde tamamlanabilmekte ve kalp hareketine bağlı artefaktlar azalmaktadır. Tetkik süresinin kısalmasına bağlı, kullanılan kontrast madde miktarında da azalma sağlanmıştır. Kullanılan kontrast madde miktarı dört dedektörlü BT de 160 cc iken, 64 dedektörlü BT de 80 cc ye düşmüştür. Kontrast dozundaki azalma hem tetkik maliyetini hem de kontrast maddenin doza bağımlı nefrotoksik etkilerinin azalmasını sağlamıştır. KBTA tetkikinde ortalama olarak her hasta için 750-2,000 arası görüntü elde edilir. Teknolojik gelişmelerle birlikte görüntü sayısında artış olmaktadır. Bu görüntülerin tümünün aksiyal planda filme basılıp klinisyen hekime verilmesi hiçbir tanısal değer taşımamaktadır. Bu nedenle görüntülerin değişik reformat teknikleriyle biraraya getirilmesi ve koroner arterlerin bütün haline getirilen görüntülerinin filme basılması gereklidir. Bu amaçla sıklıkla kullanılan reformat teknikleri: maximum intensity projection (MIP), multi-planar reconstruction (MPR) ve volume rendering (VR) dir. ÇDBT nin sağladığı izotropik rezolüsyon sayesinde reformat görüntülerde kalite kaybı ve distorsiyon oluşmamaktadır [9,10]. 8 KBTA DA RADYASYON DOZU ÇDBT ile elde edilen yüksek uzaysal rezolüsyonlu görüntülerden yeterli sinyal alınabilmesi için tüp akım oranlarının yüksek düzeylerde tutulması gerekmektedir. Onaltı dedektörlü BT de 120 kv ve 500 mas değerleri kullanılmakta, 64 dedektörlü BT de ise miliamper değeri çekim esnasında 900 mas a kadar yükselebilmektedir. Çekim esnasında retrospektif EKG gating uygulanması ve masa hareket hızının düşük tutulma zorunluluğu KBTA da radyasyon dozunun artmasına sebep olmaktadır. KBTA da ortalama radyasyon dozu 5-10 msv arasında değişmektedir. Yeni geliştirilen otomatik doz kontrolü tekniği ve kalp fazına göre uygulanan ışın miktarını ayarlayan teknikler sayesinde total X ışını dozunda %30-50 azalma sağlanmıştır [10,11]. KBTA DA HASTA HAZIRLI I KBTA uygulamalarının başarılı olabilmesi, hastaların uygun şekilde tetkike hazırlanmasına bağlıdır. Tetkik esnasında farklı düzeydeki görüntüler farklı kalp atımlarında alındığından hastanın sinüs ritminde olması gereklidir. Aritmik olan hastalara tetkik yapılmamalıdır. Hastalara tetkik esnasında nefrotoksik etkileri olan BT kontrast ajanı verileceğinden, tüm hastaların böbrek fonksiyonları işlem öncesinde bilinmeli ve sınırda yetmezliği olan hastaların tetkiki iptal edilmelidir. Kontrast madde alerjisi hikayesi olan hastaların detaylı hikayesi alınmalı, daha önce oluşmuş allerji düzeyine uygun profilaktik tedavi verilmeli veya tetkik iptal edilmelidir. Yukarıda belirtildiği gibi en gelişmiş ÇDBT de dahi zamansal rezolüsyon 165 milisaniyedir. Normal kalp hızındaki hastada bir kalp atımı süresinin 800 milisaniye civarında olduğu düşünülürse hareket artefaktının engellenmesi için kalp hızının düşürülmesi veya başka bir deyişle kalp hareketinin azaldığı diyastol fazının uzatılması gerekliliği ortaya çıkar. Bu amaçla kalp atım hızı 70/dakikadan fazla olan hastalara tetkikten bir saat önce oral mg veya tetkikten hemen önce IV mg metoprolol verilerek kalp hızının 65/dakikanın altında olması sağlanmalıdır. Kontrast madde tercihan sağ antekübital ven yoluyla otomatik enjektörle verilmelidir. Kontrast enjeksiyon hızı merkezde uygulanan protokole göre 3-5 cc/saniye hızında olabilir. Total kontrast miktarı ise yukarıda anlatıldığı gibi kullanılan cihazın dedektör sayısına göre değişir [3,10]. KORONER KALS YUM SKORLAMA Koroner arteryel sistemde kalsifikasyon saptanması, aterosklerotik sürecin ve ilerlemiş arteryel aterosklerotik şekillenmenin belirtisidir. Kalsifiye aterosklerotik plakların tüm koroner arteryel sistemdeki aterosklerotik plak hacminin %20 sini oluşturduğu bilinmektedir. Tedavi almayan hastalarda koroner kalsiyum yükünün yıl başına %15-20 oranında arttığı ve lipid düşürücü tedavi uygulanan hastalarda artışın durdurulabildiği veya yavaşlatıldığı gösterilmiştir. Kalsiyum skorlama sonucu sıfır bulunan hastaların, koroner arter sistemlerinde yumuşak plak veya plaklara bağlı stenotik lezyon olma H ACETTEPE T IP D ERG S

4 Koroner arterlerin çok dedektörlü bilgisayarl tomografi ile görüntülenmesi olasılığının çok düşük olduğu, koroner kalsifikasyon miktarı arttıkça stenotik koroner arter aterosklerotik hastalık riskinin arttığı, ancak aralarında birebir korelasyon olmadığı saptanmıştır. Koroner kalsiyum skorlaması koroner arter hastalık riski hesaplanmasında tek başına kullanılmaktadır [12,13]. Yoğun kalsifikasyon içeren plaklar yarattıkları attenüasyon sebebiyle KBTA tetkikinde stenoz oranının değerlendirilmesini engeller. Bu nedenle bazı araştırmacılar kalsiyum skorlama tetkikinin KBTA öncesinde alınmasını ve skoru 1,000 den fazla olan hastalara KBTA tetkikinin uygulanmamasını önermektedir. Koroner kalsiyum skorlama tetkiki retrospektif EKG gating eşliğinde 120 kv, 80 mas, 3 mm kesit kalınlığı değerleri ile kontrast madde verilmeden alınır. Total kalsiyum skorlaması hesaplamasında yarı otomatik programlar kullanılır ve sonuçlar Agatston skoru, kalsifiye plak hacmi veya kalsifiye plak kütlesi olarak hesaplanır. Literatürde kalsiyum skorlama çalışmalarında en sık kullanılan parametre Agatston skoru olup, hacim ve kütle sonuçlarının değerini gösteren geniş çalışma bulunmamaktadır [14]. Cilt 37 Say KBTA Koroner arter hastalıklarının değerlendirilmesinde koroner anjiyografi altın standart olarak kabul edilmektedir. Koroner aterosklerotik hastalığın erken dönemlerinde arter duvarı lümende daralmaya yol açmadan kalınlaşır, aterosklerotik hastalığın bu evresi pozitif remodelling olarak adlandırılır. Pozitif remodelling evresinde aterosklerotik hastalık başlamış olmasına rağmen koroner anjiyografi normal olarak değerlendirilir [15]. Koroner anjiyografi ile sadece damar lümeninde daralma oluşan ileri evrelerde koroner arter hastalığı tanısı konabilmektedir. KBTA tetkikinde ise lümen ile birlikte damar duvarı da görüntülenebildiğinden stenozu oluşmamış erken evredeki hastalara aterosklerotik hastalık tanısı konabilmekte ve agresif lipid düşürücü tedavi ile hastalığın ilerlemesi durdurulabilmektedir [15,16]. Daha önce bahsedildiği gibi KBTA nın koroner anjiyografiye göre düşük zamansal ve uzaysal rezolüsyonu ileri evre stenotik aterosklerotik hastalıkların yarattığı stenoz oranlarının değerlendirilmesinde ve koroner arter distal kesimlerinin optimum değerlendirilmesinde zorluklara sebep olmaktadır. Literatürde KBTA nın koroner anjiyografi ile karşılaştırıldığı çalışmalarda dedektör sayısına göre duyarlılık ve seçicilik oranlarının değiştiği gösterilmiştir. Dört dedektörlü BT ile yapılan çalışma uzun tetkik süresi, kalsifiye plakların yarattığı attenüasyon, hareket artefaktları ve yetersiz uzaysal rezolüsyon nedeniyle kalp hızı belirgin oranda düşürülmedikçe yeterli düzeyde koroner arter değerlendirilmesi yapılamadığını ve ortalama olarak koroner arter segmentlerinin %32 sinden diagnostik kalitede görüntü alınamadığını göstermiştir. Onaltı dedektörlü BT ile yapılan çalışmalarda hemodinamik anlamlı darlıkların değerlendirilmesinde yüksek duyarlılık ve seçicilik oranları belirlenmiştir. %50 den fazla stenoza sebep olan 40 koroner arter lezyonu içeren çalışmada 39 lezyon doğru olarak saptanmış ve Agatston skoru 1,000 den küçük olan hastalar çalışmaya katıldığında duyarlılık ve seçicilik %98, tüm hastalar çalışmaya katıldığında duyarlılık %97, seçicilik %78 olarak belirlenmiştir. Onaltı dedektörlü ÇDBT ile yapılan diğer iki çalışmada da duyarlılık ve seçicilik sırasıyla %95, %86 ve %92, %93 olarak belirlenmiştir. Bir başka çalışmada ise 16 dedektörlü ÇDBT ile sadece koroner arter segmentlerinin %6.6 sının yeterli düzeyde değerlendirilemediği ve hemodinamik anlamlı darlıkların gösterilmesindeki başarı oranının %90 olduğu belirtilmiştir (Resim 2) [3,14,17,18]. Altmışdört dedektörlü BT ile yapılmış geniş kapsamlı çalışma bulunmamaktadır. Ancak temporal ve uzaysal rezolüsyonu 16 dedektörlü BT den daha iyi olan 64 dedektörlü BT nin duyarlılık ve seçicilik oranlarının yüksek olacağı açıktır. Bu sonuçlardan yola çıkarak koroner arterlerin değerlendirilmesinde kullanılması gereken ÇDBT nin dedektör sayısının 16 ve üzeri olması gerektiği sonucuna ulaşılabilir. BY-PASS GREFT DE ERLEND R LMES Venöz by-pass greftlerinin %12-20 sinin cerrahi sonrası ilk yıl içerisinde oklüde olduğu ve sonraki beş yıl içerisinde yıllık oklüzyon oranının %4 olduğu bilinmektedir. Arteryel by-pass greftlerinin ise 10 yıllık oklüzyon oranı %10 dur. Greft açıklıklarının düzenli olarak değerlendirilmesi ve greftlerde oluşan stenozların oklüzyon oluşmadan önce anjiyoplasti veya stent yoluyla açılabilmesi için düzenli anjiyografik değerlendirmelerin yapılması gereklidir. Koroner anjiyografi ile farklı anatomik bölgelere bağlanan greftlerin kateterizasyonundaki güçlükler by-pass greft değerlendirmesinde anjiyografinin başarı oranının azalmasına sebep olmaktadır. KBTA ise by-pass greftlerinin farklı anatomik lokalizasyonlarından etkilenmeden yüksek duyarlılık ve seçicilikle değerlendirme sağlamaktadır (Resim 3) [19,20]. ÇDBT ile by-pass greft değerlendirmesinde internal mamarian arter greftlerinin orjinlerinden itibaren değerlendirilebilmesi için, tarama alanının sternoklaviküler eklem düzeyine kadar genişletilmesi gereklidir. Tarama alanı genişletilmesi 16 dedektörlü BT de tetkik süresinin saniyeye yükselmesine sebep olmaktadır. Uzayan nefes tutma süresi nedeniyle tetkikin ikinci yarısında kalp hızı artışına bağlı oluşan artefaktla, koro- 9

5 Haz rolan A B Resim 2. Sağ koroner arterde değişik oranlarda stenoza sebep olan multipl yumuşak ve kalsifik plaklar görülüyor. Resim 2A maximum intensity projection (MIP), Resim 2B curved multiplanarj rekonstrüksiyon reformat yöntemleri ile elde edilmiştir. A B Resim 3. A: VR imajında normal sol internal mamarian (beyaz ok) ve safen ven (siyah ok) by-pass greftleri görülüyor. B: VR imajında üç tane safen ven (küçük beyaz oklar) ve sol internal mamarian (siyah ok) by-pass grefti izleniyor. Aorta ile sağ koroner arter arasına bağlanmış safen ven by-pass greftinde belirgin daralmaya yol açan stenoz görülüyor (beyaz ok başı). Sağ koroner arter orta kesiminde total oklüzyon görülüyor (siyah ok başı). 10 H ACETTEPE T IP D ERG S

6 Koroner arterlerin çok dedektörlü bilgisayarl tomografi ile görüntülenmesi ner arter distal kesimlerinin ve by-pass greftlerinin distal anastomozlarının yeterli düzeyde değerlendirilmesini engellemektedir. Merkezimizde 16 dedektörlü BT ile yaptığımız çalışmada, kalp hızı 65/dakikanın üzerinde olan hastaların değerlendirilmesinde tarama yönünün kaudokranial yöne değiştirilmesinin kalp hızı değişikliklerine bağlı oluşan artefaktları ortadan kaldırdığı gösterilmiştir. Altmışdört dedektör teknolojisinde ise tetkik süresi 10 saniyeyi aşmadığından tarama yönünün değiştirilmesi gibi değişiklikler gerekli değildir. ATEROSKLEROT K PLAK DE ERLEND R LMES KBTA ile plak sınıflaması yapılabilmektedir. Kalsifikasyon içeren plakların stabil oldukları ve yumuşak plakların yırtılma ve akut koroner sendrom oluşturma eğilimlerinin daha fazla olduğu bilinmektedir. Aterosklerotik plaklar, ÇDBT ile attenüasyon değerlerine göre yumuşak plak, orta plak ve kalsifiye plak olarak sınıflandırılmaktadır (Resim 4). Ancak bu noktada unutulmaması gereken bilgi, tek tek plak sınıflandırılması yerine total plak yükünün değerlendirilmesinin akut koroner sendrom riski belirlenmesinde daha güvenilir olduğudur [3,21]. Resim 4. MIP görüntüsünde sol anterior desendan arter proksimalinde lipid içerikli yumuşak plak ve distal kesiminde hiperdens kalsifik plak izleniyor (beyaz ok). STENT DE ERLEND R LMES Stent materyallerinin yarattığı blooming arterfaktları nedeniyle stent açıklığının değerlendirilmesi güçleşmektedir. Onaltı dedektörlü BT ile yapılan çalışmada koroner stent anjiyoplasti uygulanan hastaların %50 sinin başarı ile değerlendirilebildiği ve çapı 3 mm den fazla olan stentlerde başarı oranının yükseldiği gösterilmiştir (Resim 5). Bizim tecrübelerimize göre 16 dedektörlü BT ile yapılan incelemelerde kalp hızının 60/dakika altında tutulması başarı oranını arttırmaktadır. Değerlendirilmesi en güç olan stentler kalp hareketinden en fazla etkilenen sağ koroner arter orta kesiminde yer alan stentlerdir. Altmışdört dedektörlü BT lerin yüksek uzaysal rezolüsyonu stent açıklığının değerlendirilmesini kolaylaştırmaktadır [22]. KORONER ANOMAL DE ERLEND R LMES Koroner arter anomalileri genç yaşta görülen ani kardiyak ölümlerin önemli kısmının sebebidir. Genç yaş ani ölümlerinin araştırıldığı 20 yılı kapsayan prospektif çalışma, ölümlerin %12 sinin koroner anomaliler nedeniyle oluşan iskemiye bağlı aritmi veya infarktlar nedeniyle oluştuğunu göstermiştir. Otopsi serilerinde koroner anomalilere yaklaşık %1 oranında rastlanmaktadır. Ani ölümlere sebep olan koroner arter anomalilerinin tümü aberran arterin pulmoner arter ile aorta arasında yer aldığı interarteryel tiptir (Resim 6). Bu nedenle interarteryel koroner anomaliler Malign Koroner Anomaliler olarak adlandırılır [23,24]. Koroner anomalilerin tanısında en sık kullanılan ve altın standart kabul edilen yöntem koroner anjiyografidir. İki boyutlu görüntüleme sağlayan koroner anjiyografi ile koroner anomali tipinin ve aberran arterin aorta ve pulmoner arterle ilişkisinin tüm vakalarda doğru olarak belirlenmesi mümkün değildir. German Roentgen Society (DRG) nin manyetik rezonans görüntüleme ve BT uygulama rehberinde koroner anomali tanısında ÇDBT önerilmekte ve ilk tercih olarak kullanılması gerektiği vurgulanmaktadır. Literatürde 16 dedektörlü BT ile yapılan araştırmalarda koroner anomali tanısında seçicilik ve duyarlılık %100 olarak belirlenmiştir [25,26]. SONUÇ Dedektör teknolojisi, zamansal rezolüsyon, uzaysal rezolüsyon, EKG eşliğinde görüntüleme tekniği ve rekonstrüksiyon yazılımlarında sağlanan hızlı gelişme ile KBTA hızla klinik rutinde yer edinmiş ve düşük-orta koroner arter hastalık riski taşıyan hastaların invaziv koroner anjiyografiye gerek kalmadan değerlendirilmesini sağlamıştır. Halen kalsifik plağı ve stenti olan hastaların değerlendirilmesinde sorunlar yaşanmaktadır ve kalp hızı yüksek olan ve aritmik hastalar değerlendirilememektedir. Rezolüsyon düzeylerini daha da arttıracak Cilt 37 Say

7 Haz rolan A B Resim 5. Curved MPR görüntüsünde (A) patent stent ve kalsifik aterosklerotik plak izleniyor. B de sol anterior desendan arter yerleşimli stentin proksimal ve distalinde stenoza sebep olan plaklar görülüyor. Kaynaklar Resim 6. Onaltı dedektörlü ÇDBT ile alınmış VR reformat görüntüsünde malin koroner malformasyon izleniyor. Sağ koroner arter (ok) sol ana koroner arterden çıkıp pulmoner arter ile aort kökü arasından geçerek sağ atriyoventriküler oluğa ulaşıyor. teknolojinin geliştirilmesiyle birkaç yıl içerisinde tüm hasta gruplarının değerlendirilmesini sağlayacak düzeye ulaşılacaktır. Bu noktada bilinmesi gereken, günümüzdeki teknoloji düzeyinde KBTA nın koroner arter hastalıklarının invaziv işleme gerek kalmadan değerlendirilmesini sağladığı, ancak cerrahi veya endovasküler revaskülarizasyon kararının verilebilmesi için halen koroner anjiyografi ile değerlendirmenin zorunlu olduğudur. 1. Sones FM Jr, Shirey EK. Cine coronary arteriography. Mod Concepts Cardiyovasc Dis 1962; 31: Papaconstantinou HD, Marshall EJ, Burrell CJ. Diagnostic cardiac catheterization in a hospital without on site cardiac surgery. Heart 1999; 81: Manghat NE, Morgan-Hughes GJ, Marshall AJ, Roobottom CA. Multi-detector row computed tomography: imaging the coronary arteries. Clin Radiol 2005; 60: De Feyter PJ, Nieman K, van Ooijen P, Oudkerk M. Non-invasive coronary artery imaging with electron beam computed tomography and magnetic resonance imaging. Heart 2000; 84: Hastreiter D, Lewis D, Dubinsky TJ. Acute myocardial infarction demonstrated by multidetector CT scanning. Emerg Radiol 2004; 11: Flohr T, Schoeph U, Kuettner A, et al. Advences in cardiac imaging with 16-sections CT systems. Acad Radiol 2003; 10: McCollough C, Morin R. The technical design and performance of ultrafast computed tomography. Radiol Clin North Am 1994; 32: Ohneserge B, Flohr T, Becker C, et al. Cardiac imaging by means of ECG gated multisection spiral CT: initial experience. Radiology 2000; 217: Vogl TJ, Abolmaali ND, Diebold T, et al. Techniques for the detection of coronary atherosclerosis: multi-detector row CT coronary angiography. Radiology 2002; 223: Pannu HK, Flohr TG, Corl FM, Fishman EK. Current concept in multidetector row CT evaluation of the coronary arteries: principles, techniques, and anatomy. Radiographics 2003; 23: Jakobs TF, Becker JR, Ohnesorge B, et al. Multislice helical CT of the heart with retrospective ECG gating: reduction of radiation exposure by ECG controlled tube current modulation. Eur Radiol 2002; 12: H ACETTEPE T IP D ERG S

8 Koroner arterlerin çok dedektörlü bilgisayarl tomografi ile görüntülenmesi 12. Achenbach S, Ropers D, Pohle K, et al. Influence of lipid lowering therapy on the progression of coronary artery calcification: a prospective evaluation. Circulation 2002; 106: O Rourke R, Brundage B, Froelicher V, et al. ACC/AHA expert consensus document on electron beam CT for the diagnosis and progosis of coronary artery disease. Circulation 2000; 102: Mollet NR, Cademartiri F, Nieman K, et al. Multislice spiral computed tomography coronary angiography in patients with stable angina pectoris. J Am Coll Cardiol 2004; 43: Glagov S, Weisenberg E, Zarins CK, et al. Compensatory enlargement of human atherosclerotic coronary arteries. N Engl J Med 1987; 316: Falk E, Shah PK, Fuster V. Coronary plaque disruption. Circulation 1995; 92: Nieman K, Cademartiri F, Lemos PA, et al. Reliable noninvasive coronary angiography with fast sub-milimetere multislice spiral computed tomography. Circulation 2002; 106: Martuscelli E, Romagnoli A, D Eliseo A. Accuracy of thin slice computed tomography in the detection of coronary stenoses. Eur Heart J 2004; 12: Schlosser T, Konorza T, Hunold P, et al. Noninvasive visualization of coronary artery by-pass grafts using 16-detector row computed tomography. J Am Coll Cardiol 2004; 44: Lepor LE, Madyoon H, Friede G. The emerging use of 16- and 64-slice computed tomography coronary angiography in clinical cardiovascular practice. Rev Cardiovasc Med 2005; 6: Schlosser T, Kopp AF, Baumbach A, et al. Non-invasive detection and evaluation of atherosclerotic plaques with multislice CT. J Am Coll Cardiol 2001; 37: Gilard M, Cornily JC, Pennec PY, et al. Assessment of coronary artery stents by 16-slice computed tomography. Heart 2005; 21(Epub, ahead of print). 23. Corrado D, Basso C, Schiavon, M. Screening for hypertrophic cardiomyopathy in young athletes. N Engl J Med 1998; 339: Kragel AH, Roberts WC. Anomalous origin of either the right or left main koronary artery from the aorta with subsequent coursing between aorta and pulmonary trunk: analysis of 32 necropsy cases. Am J Cardiol 1988; 62: van Ooijen PMA, Dorgelo J, Zijlstra F, Oudkerk M. Detection, visualization and evaluation of anomalous coronary anatomy on 16-slice multidetector-row CT. Eur Radiol 2004; 14: Schmitt R, Froehner S, Brunn J, et al. Congenital anomalies of the coronary arteries: imaging with contrast-enhanced, multidetector computed tomography. Eur Radiol 2005; 15: Cilt 37 Say