ADLİ TIP DERGİSİ Journal of Forensic Medicine Adli Tıp Dergisi ; 9(): - BURSA DA OTOPSİSİ YAPILAN KARBONMONOKSİT ZEHİRLENMESİNE BAĞLI ÖLÜMLER Uz Dr Nursel TÜRKMEN,, Uz Dr Semra AKGÖZ Uludağ Üniversitesi Tıp Fak Adli Tıp AD Görükle, Bursa Adli Tıp Kurumu Bursa Grup Başkanlığı Morg İhtisas Dairesi, İstanbul Uludağ Üniversitesi Tıp Fak Biyoistatistik AD Görükle, Bursa Özet Ülkemizde karbonmonoksit (CO) zehirlenmesine bağlı ölümlerin çoğunlukla önlenebilir kazalar şeklinde olması ve diğer toksik madde alımına bağlı ölümlere nazaran daha sık görülmesi, konunun gündemde kalmasını sağlamaktadır. Bu çalışmada yıllık süre içerisinde Bursa da otopsisi yapılan CO zehirlenmesine bağlı meydana gelen ölüm olgularının çeşitli yönlerden incelenmesi ve konunun adli-tıbbi boyutunun ortaya konulması amaçlanmıştır. Adli Tıp Kurumu Bursa Grup Başkanlığında 999- yılları arasında otopsileri yapılan toplam adli olguya ait kayıtlar incelenmiş, ölümleri CO zehirlenmesine bağlanan 99 olgunun çeşitli açılardan özellikleri araştırılmıştır. Bursa da yıllık süre içinde otopsisi yapılan toplam adli olgunun %, ünü CO zehirlenmeleri oluşturmaktadır. Olguların yaş ortalaması 7,7 olup %, si erkektir. Ölümlerin %, i kış aylarında, %8,84 ü evlerde meydana gelmiştir. CO zehirlenmeleri, birçok ülkede olduğu gibi ülkemizde de sosyal bir sorun oluşturmaktadır. Adli Tıp Uzmanları nın; büyük çoğunluğu önlenebilir kazalar olan CO zehirlenmelerinin adli-tıbbi boyutunun ortaya konulmasında ve kamuoyunun bu konu ile ilgili olarak bilinçlendirilmesinde önemli katkıları olacağı kanaatine varılmıştır. DEATHS DUE TO CARBONMONOXIDE POISONINGS AUTOPSIED IN BURSA Summary Carbon monoxide related deaths, which are generally preventable accidents, and more common when compared with other toxic substance consumption, arouse public attention in our country.in this study, the aim is to investigate different features of carbon monoxide poisoning related deaths autopsied in Bursa in - year period of time and demonstrate medico-legal aspects of this issue. forensic autopsy and crime scene reports between 999- in Bursa were scanned, 99 deaths due to carbon monoxide poisoning were included in the study and investigated in details from different aspects.,% of overall autopsy cases were carbon monoxide poisoning, median age was 7,7,,% were male.,% of deaths were in winter, 8,84% occured at home. Carbon monoxide poisoning is an important social problem in our country as in many developing countries. It is concluded that with their medicolegal experiences and suggestions, forensic medicine specialists can play an important role to manage carbon monoxide poisonings which are mainly preventable accidents and to help to increase social consciousness for carbon monoxide poisoning. Giriş ve Amaç Ülkemizde karbonmonoksit (CO) zehirlenmesine bağlı ölümlerin çoğunlukla önlenebilir kazalar şeklinde olması (-) ve diğer toksik madde alımına bağlı ölümlere nazaran daha sık görülmesi, konunun gündemde kalmasını sağlamaktadır. Birçok ülkede zehirlenme olgularının en sık nedeni kabul edilen CO gazının (7-) en belirgin özellikleri kokusuz, renksiz ve nonirritan olmasıdır. Karbon içeren bileşiklerin tam yanmaması sonucu meydana gelir. Yangın dumanı, motorlu araçların egzos gazları, ısıtma ve aydınlatma amacıyla kullanılan gazların tam olmayan yanması, eksik oksijenle yanan odun, kömür sobaları, mangal veya maltızlarda yakılan kömürlerin dumanı, sugazı, sigara dumanı CO kaynağı olabilir. CO in etki mekanizması; hemoglobine oksijene nazaran - kat daha fazla afinite göstererek dokulara oksijen taşımasını engellemesi, doku hipoksisine yol açıp asfiksi oluşturmasıdır (4-).
Adli Tıp Dergisi ; 9(): - Bu çalışmanın amacı; Bursa bölgesinde otopsisi yapılan ve CO zehirlenmesi sonucu öldüğü belirlenen olgulara ait özelliklerin ortaya konması ve konunun sosyal boyutu da göz önüne alınarak tartışılmasıdır. Gereç ve Yöntem Adli Tıp Kurumu Bursa Grup Başkanlığı nda 999- yılları arasındaki yıllık sürede otopsileri yapılan toplam adli olguya ait kayıtlar incelenmiş, ölümleri CO zehirlenmesine bağlanan 99 olgunun çeşitli açılardan özellikleri araştırılmıştır. Araştırma verileri kodlanarak, bilgisayarda değerlendirildi ve istatistiksel analizleri SPSS for Windows Ver.. Statistics modülünden elde edildi. Veriler kategorik değişkenler için sıklıklar (n, %) yaş için ortalama (±SS) olarak sunuldu. Gruplarda oranların karşılaştırılmasında Pearson kikare test, Kolmogorov-Smirnov test ve Tek örneklem ki-kare testi kullanıldı. Tüm analizlerde. anlamlılık düzeyi olarak kabul edildi. Yangın ve benzeri etiyolojik nedenlerden dolayı ölen ve kanında karboksihemoglobin (HbCO) saptanan olgular ile CO zehirlenmesi sonucu hastaneye kaldırılarak uzun süre sonra komplikasyonlar nedeni ile ölen olgular değerlendirilmeye alınmamıştır. Bulgular Bursa da yıllık süre içerisinde otopsisi yapılan toplam adli olgudan 99 unun (%,) ölüm sebebinin CO zehirlenmesi olduğu saptanmıştır. Olguların yıllara ve o yıl içerisinde yapılan toplam otopsi sayısına göre dağılımı tablo de gösterilmiştir. Olguların i (%,) erkek, 8 i (%8,8) kadın olup erkek/kadın oranı, dır. Olguların yaş ortalaması 7,7 (Std Dev:,78) olup en genç olgu 7 aylık, en yaşlı olgu ise 8 yaşındadır. Olguların %, si (n: ) - yaş arasındadır. Cinsiyete göre yaş grupları arasında istatistiksel olarak anlamlılık saptanmamıştır (p>,) (Grafik ). Olguların aylara göre dağılımı incelendiğinde %, inin (n: ) kış aylarında öldüğü saptanmıştır (Grafik ). Keşif tutanaklarına göre cesetlerin bulundukları yerler tablo de gösterilmiştir. Karbonmonoksit kaynağı araştırıldığında; en fazla olguda kömür sobasından zehirlenme olduğu (N: 48, %48,48) bunu şofben zehirlenmelerinin izlediği (N: 8, %8,8) tespit edilmiştir (Tablo ). Olguların COHb oranının dağılımı grafik te gösterilmiş olup; %4,4 ile en fazla olguda %-4 lık COHb oranı görülmüştür. CO yüzdeleri ile cinsiyet arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p>,). Hastaneye kaldırılan ve tedavi sırasında aynı gün ölen 4 olgunun COHb oranı %-%7 arasındadır. Bu olguların yaş ortalamaları 4, olup si kadın, si erkektir. CO zehirlenmeleri için tipik olan çoklu ölüm olaylarına çalışmada; 7 olayda kişi birden, olayda kişi birden olmak üzere rastlanmıştır. Tablo. Olguların yıllara ve o yıl içinde yapılan toplam otopsi sayısına göre dağılımı: Yıllar Toplam Otopsi Sayısı CO zehirlenmesi Sayısı % 999 494 8, 9, 47 7, 7 8,8, Toplam 99,
Adli Tıp Dergisi ; 9(): - 4 8 4 9 8 8 7 7 7 4 4 - - - -4 4- - -7 7-8 8-9 Erkek Kadın Grafik. Olguların cinsiyete göre yaş gruplarına dağılımı. 4 8 Ocak Şubat Mart Nisan Mayıs Haziran Temmuz Ağustos Eylül Ekim Kasım Aralık Grafik. Olguların aylara göre dağılımı. Tablo. Keşif tutanaklarına göre olguların bulundukları yerler. Bulunduğu Yer N % Evinde ölü bulunanlar 79 79,8 İşyerinde ölü bulunanlar 7 7,7 Hastanede ölenler 4 4,4 Araç içinde bulunanlar, Otelde ölü bulunanlar, Kuyuda ölü bulunanlar, Yeri belirtilmeyenler, Toplam 99 Tablo. Zehirlenmeye neden olan kaynak CO kaynağı N % Kömür Sobası 48 48,48 Şofben 8 8,8 Tüpgaz, Egzos, Kuyu, Tavuk Dışkısı Havuzu, Belli Değil, Toplam 99
Adli Tıp Dergisi ; 9(): - 4 4 4 - -4 4- - -7 7-8 Karboksihemoglobin % Grafik. Olgulardaki COHb oranı dağılımı. Tartışma Bursa da CO zehirlenmesine bağlı ölümlerin oranı %, olarak saptanmıştır. Daha önce Durak() tarafından 99-998 yıllarını kapsayan bir çalışmada bu oran %4,74 olarak belirlenmiştir. Ortaya çıkan önemli orandaki azalma, sosyal bir problem olan CO zehirlenmelerine karşı toplumun bilinçlenmesi olabilir. Azmak ve arkadaşları() tarafından İstanbul da yapılan bir çalışmada bu oran %, olarak, yine Berber ve arkadaşları tarafından İstanbul da yapılan bir çalışmada %,7 olarak bulunmuştur. Duman ve arkadaşları() tarafından İzmir de yapılan bir çalışmada ise; CO zehirlenmelerinin, tüm zehirlenmeler içerisinde ikinci sırayı aldığı bildirilmiştir. Bulunan değerler oldukça yüksek olup, CO zehirlenmeleri sosyal bir problem olmaya devam etmektedir. Theilade(8) tarafından Danimarka da, Ernst ve arkadaşları() ile Cobb ve Etzel() tarafından Amerika Birleşik Devletlerinde yapılan çalışmalarda da bu oranlar oldukça yüksektir. Bu durumda; CO zehirlenmelerinin sadece ülkemiz için değil, birçok ülke için sosyal problem oluşturduğu söylenebilir. Olguların yaş ortalaması bu çalışmada 7,7 bulunmuşken, Durak ın çalışmasında(),9 olarak, Azmak ve arkadaşlarının() çalışmasında, olarak, Berber ve arkadaşlarının() çalışmasında ise olarak saptanmıştır. Bu çalışmada yaş ortalamasının yüksek bulunması, toplumun yaş ortalamasındaki genel yükselmeye bağlı olabilir. Bu çalışmada olguların %, sinin erkek olduğu saptanmış iken bu oran Durak ın çalışmasında() %7,8, Azmak ve arkadaşlarının() çalışmasında %7, olarak, Berber ve arkadaşlarının() çalışmasında %9 olarak belirlenmiştir. Son yıllarda cinsiyet oranında meydana gelen değişiklik, hem genel nüfus oranlarındaki değişikliğe, hem de özellikle kadınların toplumda üstlendikleri görev değişiklikleri ile ilgili olabilir. Zehirlenmelerin meydana geldiği ay açısından yapılan incelemede(grafik ); bu çalışmada ve Azmak ile arkadaşlarının() yaptığı çalışmada Aralık ve Ocak ayları ilk sırayı almış, Durak ın () çalışmasında ise Aralık ayını Nisan ayı izlemiştir. Berber ve arkadaşlarının() yaptığı çalışmada da zehirlenme olgularına en fazla kış aylarında rastlandığı bildirilmiştir. Ernst ve Ziprak() tarafından yapılan çalışmada da Amerika Birleşik Devletlerinde kış aylarında görülen zehirlenmelerin çok daha fazla olduğu belirtilmiştir. Buna sebep olarak; kış aylarında genellikle zehirlenme ortamı olan banyo, araç pencerelerinin kapalı tutulması ve ısınma araçlarının kullanılması gösterilmektedir. Çalışmada; CO zehirlenmelerinin %79,8 inin evde meydana geldiği saptanmıştır(tablo ). Durak(), Azmak ve Ark(), Berber ve Ark() ile Aksoy ve Ark(4) tarafından yapılan çalışmalarda da zehirlenmelerin genellikle evlerde meydana geldiği saptanmıştır. Genelde soba ve banyodaki şofbenlerin zehirlenmeye yol açtığı göz önüne alındığında; bu durum beklenen bir sonuçtur. Zehirlenmeye yol açan CO kaynağı olarak bu çalışmada %48,48 oranla kömür sobalarının rol oynadığı, bunu %8,8 lik oranla şofbenlerin izlediği saptanmıştır (Tablo ) Aksoy ve Ark(4) ile Berber ve Ark() tarafından İstanbul da yapılan çalışmalarda ise şofbenler kaynak olarak ilk sırayı almıştır. Aradaki farklılık, iki şehir arsındaki sosyal yaşam koşullarından kaynaklanabilir. Ancak değişmeyen bir şey vardır ki; CO zehirlenmelerine çok sıklıkla yol açan ve bu olayı sosyal bir sorun haline getiren kaynaklar, kömür sobaları ve şofbenlerdir. Bu konuda halkın ciddi biçimde eğitilmesi ve bilinçlendirilmesi gerektiği, bir kez daha apaçık ortaya çıkmıştır.
Adli Tıp Dergisi ; 9(): - Çalışmada en fazla ölüme yol açan oranın %-4 COHb olduğu saptanmıştır. Bu oran Durak ın () çalışmasında %-, Azmak ve Ark nın() çalışmasında %-7, Aksoy ve Ark nın (4) çalışmasında %7-8 ( olguda %7-8, olguda %-)Berber ve Ark nın () çalışmasında %4-49 olarak bildirilmiştir. Aradaki farklılık tesadüfi olabileceği gibi, laboratuar ölçümlerinin standardizasyon eksikliğinden de kaynaklanabilir. Çeşitli zamanlarda, ülkenin çeşitli yerlerinde yapılmış olan çalışmalardan aynı sonuç ortaya çıkmaktadır. Adli tıp açısından büyük önem taşıyan CO zehirlenmeleri, aynı zamanda önemli bir sosyal sorun oluşturmaktadır. Bu sorunun yok edilemese bile en aza indirilmesi için etkili önlemler gerekmektedir. En büyük problemin, ev kazaları şeklinde meydana geldiği göz önüne alındığında; yapılacak ilk işin halkın bilinçlendirilmesi olduğu anlaşılmaktadır. Bu konuda adli tıp uzmanlarının da halkın eğitimini sağlayacak yetkililerin, her türlü imkan kullanılarak uyarılması konusunda önemli görevleri olmalıdır. Kaynaklar. Durak D. Karbonmonoksit zehirlenmesine bağlı ölümler. Bursa Devlet Hast. Bült., 999; ():-.. Azmak D, Çetin G, Kolusayın Ö, Soysal Z. Karbonmonoksit zehirlenmesine bağlı ölümler. Adli Tıp Derg., 994; :7-8.. Salaçin S. Acute carbonmonoxide intoxications due to simple and preventable fatal accidents. Am J Forensic Med Pathol, 99; :9-. 4. Aksoy E. Polat O, İnanıcı MA, Yüksel U. 9 Karbonmonoksit zehirlenmesi olgusunun retrospektif analizi. Klinik Gelişim, 99; :4-9. Berber G, Üzün İ, Ak N. 99-998 Yılları arasında ATK Morg İhtisas Dairesine gelen karbonmonoksit zehirlenmelerinin değerlendirilmesi. Yıllık Adli Tıp Toplantıları Kitabı (-9 Mayıs Antalya) -7.. Duman E, Akgün SA, Öztürk P, Ertürk S, Şen F, Ege B. İzmir de 997- yılları arasında yapılan otopsilerde zehirlenme olgularının değerlendirilmesi. Yıllık Adli Tıp Toplantıları Kitabı (-7 Nisan, İstanbul) -7. 7. Ragheb SY Abu-al, Battah AH. Carbon monoxide fatalities in medicolegal autopses. Med. Sci. Law, 999; 9():4-4. 8. Theilade P. Carbon monoxide poisoning. five years experience in a defined population. Am. J. Forens. Med. Pathol. 99; :9-. 9. Dolan CD. Carbon monoxide poisoning. Can. Med. Assoc. J. 98; :9-9.. Hansen AC. Deaths due to poisoning in Denmark in 98-987. Ugeskr Laeger. 99; :49-.. Liu K, Paz MK, Flessel P, Waldman J, Girman J. Unintentinal Carbon monoxide deaths in California from residental and other nonvehicular sources. Archives of Enviromental Health, ; ():7-8.. Frode SM, Byers JM, Wolfgang GH et al. An analysis of toxic deaths, 98 to 98. J Forensic Sci. 987; (): 7-9.. Ernst A, Ziprak JD. Carbon monoxide poisoning. The New England J of Med. 998; 9:-8. 4. Koç S, Özaslan A. Karbonmonoksit Zehirlenmesi. Adli Tıp Kitabı Cilt (Ed: Soysal Z, çakalır C), İstanbul Üniv. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Yayınları, İstanbul, 999;44-.. Özen C, Sözen H. Adliu Tıp ve Toksikoloji. Sermet Matbaası İstanbul, 97;-.. Cobb N, Etzel RA. Unintentional carbon monoxide-related deaths in the United States, 979 through 988. JAMA, 99; (): 9-. İletişim Adresi: Uz.Dr. Nursel Türkmen Uludağ Üniversitesi Tıp Fak Adli Tıp AD. Görükle, Bursa Kısaltma Listesi: CO: Karbonmonoksit