Sa l k Personelinin Acil Serviste Zor Havayolu

Sa l k Personelinin Acil Serviste Zor Havayolu Yönetimine Ait Görüflleri: Anket Çal flmas The opinion of health employees for difficult airway in emergency department: a questionnaire survey Türkiye Acil T p Dergisi - Turk J Emerg Med 2008;8(4):175-179 Murat DURUSU, 1 Selahattin ÖZYÜREK, 2 Gül PAMUKÇU, 3 Kerem PEKBÜYÜK, 4 Betül AKBU A, 3 Ahmet DEM RCAN, 3 Murat ERO LU, 5 Mehmet ERYILMAZ 6 Diyarbak r Asker Hastanesi 1 Acil Servisi, 2 Ortopedi ve Travmatoloji Klini i, Diyarbak r 3 Gazi Üniversitesi T p Fakültesi, Acil T p 4 Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi, Acil T p 5 Erzurum Asker Hastanesi Acil Servis, Erzurum 6 Gülhane Askeri T p Akademisi, Acil T p ÖZET G i r i fl: Bu çal flmada havayolu yönetimi ve zor havayolu uygulamalar n n de erlendirilmesi amaçland. Gereç ve Yöntem: Dokuz çoktan seçmeli sorudan oluflan bir anket kullan ld. lk befl soru ile havayolu yönetimi ve zor havayolu uygulamalar nda mevcut durumun tan mlanmas, sonraki dört soru ile de sa l k personelinin bu konudaki görüflleri de erlendirildi. Bulgular: Çal flmaya hekim ve yard mc sa l k personeli olmak üzere toplam 70 kifli dâhil edildi. Çal flma sonucunda acil servislerde havayolu sorumlulu unun %70 oran nda acil t p branfl nda oldu u, yaklafl k %44 oran nda havayolu yönetiminde standart bir algoritim olmad gözlendi. Kat l mc lar n %27 si balon-maske ventilasyonunu özellikle aspirasyon riski nedeniyle güvenli bulmad klar n ifade ettiler. Yine kat l mc lar n %95,72 si zaman zaman alternatif havayolu malzemelerine ihtiyaç duyduklar n, ancak %31,42 oran nda ellerinde herhangi bir alternatif havayolu malzemesi olmad n ifade ettiler. Kat l mc lar n %100 ü bu malzemelerin acil servislerde, %91,42 si hastane öncesinde bulundurulmas gerekti ini ifade ettiler. S o n u ç: Acil sa l k hizmetleri ile ilgili uygulamalarda, hizmet ve ihtiyaçlar n belirlenmesinde bu alanda aktif olarak çal flan sa l k personelinin de görüfllerinin al nmas n n önemlidir. Anahtar sözcükler: Acil t p; anket; havayolu yönetimi; zor havayolu. letiflim (C o r r e s p o n d e n c e) SUMMARY Objectives: The aim of this study was to assess the airway management and difficult airway procedures with nine multiple choice questions directed to seventy emergency department staff. Materials and Methods: Nine multiple choice questions were used for the questionnaire. The first five questions were used to define the airway management and the current practices in managing difficult airway and the remaining four were used to define the opinion of participants in particular situations. Results: Seventy participants composed of physicians and allied health care personnel were included in the study. The results showed that emergency physicians were responsible for airway management in 70% of the emergency departments. However, there was no standard algorithm established in 40% of the sites. 27% of participants reported that the bag valve mask ventilation was not safe enough due to the risk of aspiration. 95.7% of the participants reported that they occasionally need alternative airway devices, however 31.4% of them did not have these devices in use. All of the participants agreed that alternative airway devices should be available in emergency departments and 91.4% stated that they should also be available for use in the prehospital environment. Conclusion: It is important to take the opinions of emergency department staff into consideration for determining the needs of emergency medical practice. Key words: Emergency medicine; questionnaire; airway management; difficult airway. Dr. Murat DURUSU Diyarbak r Asker Hastanesi Acil Servisi, Diyarbak r, Turkey. Tel: 0505-778 69 25 e -posta (e-mail): muratdurusu2000@yahoo.com ARALIK 2008 8:4 TÜRK YE AC L TIP DERG S 175

Girifl Acil hastaya yaklafl mda havayolunun sa lanmas temeldir. [1-3] Havayolu aç kl ve güvenli i ile ventilasyonun sa lanmas nda endotrakeal entübasyon alt n standart olarak kabul edilmektedir. [3-5] Çeflitli nedenlerle acil serviste ve hastane öncesinde entübasyonda zorluklarla karfl lafl labilir; yine zaman zaman da baflar s z olunabilir. Bu durumlarda zor havayolu yönetimi önem kazan r. Bu yönetim ayr bir deneyim ve donan m gerektirir. Zor havayolu yönetiminde kullan lmak amac yla çok say da alternatif havayolu malzemeleri üretilmifltir. Acil durumlarda havayolunun cerrahi veya invaziv giriflimlerle sa lanmas son seçenek olarak karfl m zda durmaktad r. Bu anket çal flmas farkl hastanelerin acil servislerinde çal flan sa l k personelinin zor havayolu ile ilgili düflüncelerini ö renmek ve uygulamalar n de erlendirmek amac yla yap ld. Gereç ve Yöntem Bu anket çal flmas tan mlay c tipte planland. Bu flekilde havayolu yönetimi ve zor havayolu uygulamalar konusunda mevcut durumun ve bu alandaki sorunlar n ortaya konmas hedeflendi. Veriler, araflt rmac lar taraf ndan yap land r lm fl olan dokuz çoktan seçmeli soru içeren formla topland. lk befl soru ile havayolu yönetimi ve zor havayolu uygulamalar nda mevcut durumun tan mlanmas, sonraki dört soru ile de sa l k personelinin bu konudaki görüfllerinin de erlendirilmesi amaçland (Tablo 1). Araflt rmaya, 2006 Ankara Acilleri 4. toplant s nda kat l mc olan 31 hekim ve 8 yard mc sa l k personeli ile farkl hastanelerin acil servislerinde görevli 31 hekim olmak üzere toplam 10 hastaneden 70 sa l k personeli kat ld. Soru formlar anketör gözetiminde dolduruldu. Elde edilen verilerin toplanmas ve de erlendirilmesi dokuz ayl k süre zarf nda oldu. Veriler SPSS 11.0 for Windows paket program yla de erlendirildi. De iflkenlerin tan mlanmalar nda say ve yüzde de erleri kullan ld. Bulgular Kat l mc lar n yöneltilen sorularda ço unlu unun verdi i yan tlar flöyleydi: Soru: Çal flt n z birimde ne kadar s kl kla havayolu sorumlulu u al yorsunuz? Cevap: Haftada 1-3 (n=30, %42,85). Soru: Çal flt n z birimde havayolu hangi branfl/branfllar n sorumlulu undad r? Cevap: Acil t p (n=50, %71,42). Soru: Çal flt n z birimde oluflturulmufl havayolu algoritmi mevcut mu? Cevap: Evet, mevcut ve uyguluyorum (n=31, %44,28). Soru: Çal flt n z birimde alternatif havayolu ürünlerinden mevcut mu, mevcutsa hangileri? Cevap: Laringeal Mask Airway (LMA) (n=42, %60). Soru: Ortalama hangi oranda alternatif havayoluna ihtiyaç duyuyorsunuz? Cevap: %1-5 (n=21, %30). Soru: Balon-maske ventilasyonu güvenli midir, ne kadar süreyle, neden? Cevap: Güvenlidir (n=34, %48,57). Soru: Alternatif havayolu ürünlerinden sizce kullan m en güvenli olan hangisi? Cevap: LMA (n=23, %32,86). Soru: Acil serviste alternatif havayolu ürünleri gerekli midir? Cevap: Mutlaka birden fazla ürün olmal (n=53, %75,714). Soru: Hastane öncesinde alternatif havayolu ürünleri gerekli midir? Cevap: Mutlaka birden fazla ürün olmal (n=33, %47,142). Kat l mc lar n yöneltilen anket sorular na verdikleri yan tlar n da l m, oranlar ile birlikte Tablo 1 de özetlenmiflt i r. Tart flma Çal flt n z birimde ne kadar s kl kla havayolu sorumlulu- u al yorsunuz? sorusuna verilen yan tlar de erlendirildi- inde kat l mc lar n %90 n n havayolu sorumlulu u ald ve dolay s yla da anketin uygun hedef kitleye ulaflt de- erlendirilebilir. Çal flt n z birimde havayolu hangi branfl/branfllar n sorumlulu undad r? sorusuna verilen yan tlar de erlendirildi inde, acil servislerde havayolu sorumlulu unun %71,42 oran nda acil t p branfl na ait oldu u gözlenmektedir. Bu durumda en az ndan bölgesel dahi olsa acil t bb n gelifliminin ve geldi i noktan n göstergelerinden biri olarak kabul edilebilir. Toplant n n bölgesel olmas ve acil t p sisteminin 176 DECEMBER 2008 8:4 TURK J EMERG MED

SA LIK PERSONEL N N AC L SERV STE ZOR HAVAYOLU YÖNET M NE A T GÖRÜfiLER : ANKET ÇALIfiMASI Tablo 1. Zor havayolu anket sonuçlar. 1. Çal flt n z birimde ne kadar s kl kla havayolu sorumlulu u al yorsunuz? Günde 1 den fazla (n=20, %28,57) Haftada 1 3 (n=30, %42,85) Nadiren (n=13, %18,57) Alm yorum (n=7, %10) 2. Çal flt n z birimde havayolu hangi branfl/branfllar n sorumlulu undad r? Acil t p (n=50, %71,42) Anestezi (n=12, %17,14) KBB (0) Pratisyen (n=8, %11,42) 3. Çal flt n z birimde oluflturulmufl bir havayolu algoritmi mevcut mu? Evet, mevcut ve uyguluyorum (n=31, %44,28) Mevcut ama uygulanm yor ( n =9, % 12, 85 ) Hay r, ancak sözel bir yaklafl m birlikteli imiz var (n=22, %31,42) Hay r (n=8, %11,42) Di er (0) 4. Çal flt n z birimde alternatif havayolu ürünlerinden mevcut mu, mevcutsa hangileri? Hay r, mevcut de il (n=22, %31,42) Özefagiyal obturator airway (n=18, %25,71) Laringeal mask airway (LMA) (n=42, %60) Fast track LMA (n=31, %44,28) Pro-seal LMA (n=11, %15,71) Combi tüp (n=37, %52,85) Coniotomy (n=3, %4,28) Quick-track (n=8, %11,42) KingLTA (laringeal tüp airway) (n=13, %18,57) Di er (0) 5. Ortalama hangi oranda alternatif havayoluna ihtiyaç duyuyorsunuz? %5 10 (n=8, %11,42) %1 5 (n=21, %30) %1 den az (n=20, %28,57) Çok nadir (n=18, %25,71) Hiç ihtiyaç duymad m (n=3, %4,28) 6. Sizce balon-maske ventilasyonu güvenli midir, ne kadar süreyle, neden? Güvenlidir (n=34, %48,57) Güvenli de ildir (n=27, %38,57) Di er (n=2, %2,857) 7. Alternatif havayolu ürünlerinden sizce kullan m en güvenli olan hangisi? Özefagial obturator airway (n=4, %5,71) LMA 2 (n=3, %32,857) Fast track LMA (n=16, %22,857) Pro-seal LMA (n=6, %8,57) Combi tüp (n=16, %22,857) King LTA (n=5, %7.14) Quick-track (n=3, %4,28) Coniotomy (n=2, %2,857) Di er (n=1, %1,428) 8. Sizce acil serviste alternatif havayolu ürünleri gerekli midir? Mutlaka birden fazla ürün olmal ( n =5 3, % 75, 714 ) En az ndan bir ürün olmal (n=17, %24,28) Karars z m (0) Çok gerekli de il (0) Gereksiz (0) 9. Sizce hastane öncesinde alternatif havayolu ürünleri gerekli midir? Mutlaka birden fazla ürün olmal ( n =3 3, % 47, 142 ) En az ndan bir ürün olmal (n=31, %44,28) Karars z m (n=4, %5,714) Çok gerekli de il (n=2, %2,857) Gereksiz (0) oldu u bir merkezlerden genellikle kat l mc lar n olmas nedeniyle bu konuda bir s n rlama oluflmufltur. Çal flt n z birimde oluflturulmufl bir havayolu algoritmi mevcut mudur? sorusu ile oluflturulmufl bir havayolu algoritminin varl sorgulanm fl olup sonuçlar de erlendirildi- inde kat l mc lar n %55 inde mevcut oldu u ancak bunlar n %20,51 nin bu algoritmi uygulamad gözlenmektedir. Yine kat l mc lar n %44,28 inde oluflturulmufl bir havayolu algoritminin olmad ancak bunlar n %29,03 ünde sözel bir yaklafl m birlikteli i oldu u gözlenmifltir. Dünyada acil servisler ve anestezi birimlerinde kullan lmakta olan çeflitli genel ve özel havayolu algoritimleri vard r. [5-9] Anket sonuçlar nda gözlenen yaklafl k %44 oranlar nda algoritim yoklu- u önemli bir eksiklik olarak de erlendirilmektedir. Her acil servisin eldeki havayolu malzemelerini de göz önünde bulundurarak bir havayolu algoritmi oluflturmas n n, uygulaman n daha standart ve kaliteli olmas aç s ndan önemli oldu u de erlendirilebilir. Çal flt n z birimde alternatif havayolu ürünlerinden mevcut mu, mevcutsa hangileridir? sorusu ile acil servislerde alternatif havayolu malzemelerin mevcut durumu sorgulanm fl olup sonuçlar de erlendirildi inde, acil servislerin %68,57 sinde alternatif havayolu malzemelerinden en az bir tane oldu u ancak %31,42 oran nda herhangi bir alternatif havayolu malzemesi olmad gözlenmektedir. Zor havayolu yönetiminde standart hale gelmifl alternatif havayolu malzemelerinin acil servislerde yeterli düzeyde mevcut olmamas önemli bir eksiklik olarak de erlendirilebilir. Yine ayn soruda LMA, Fast-track LMA ve Combi tüpün acil servislerde en çok bulunan alternatif havayolu malzemeleri oldu u gözlenmifltir. Alternatif havayolu ürünlerinden sizce kullan m en güvenli olan hangisi? sorusunda kat l mc lar n en çok LMA, F a s t - t r a c k L M A ve C o m b i tüp ü güvenli buldu u g ö z l e n m i fl t i r. Literatürde de kullan m kolayl, güvenilirlik ve deneyimin fazla olmas nedeniyle C o m b i tüp ve ARALIK 2008 8:4 TÜRK YE AC L TIP DERG S 177

L M A en çok önerilen alternatif havayolu ürünleridir. [1,10,12-14] Ortalama hangi oranda alternatif havayoluna ihtiyaç duyuyorsunuz? sorusu ile alternatif havayoluna ihtiyaç sorgulanm fl olup sonuçlar de erlendirildi inde, kat l mc lar n yaln zca %4,28 i hiç ihtiyaç duymad n ifade etmifller; di- erlerinin zaman zaman alternatif havayolu ihtiyac oldu u gözlenmifltir. Klasik kaynaklarda alternatif havayoluna ihtiyaç oran %1 ile %5 aras ndaki de erlerde verilmifltir. [3,8,9] Anket sonuçlar nda gözlenen oranlar n literatürle benzer oldu u de erlendirilebilir. Alternatif havayoluna ihtiyaç duyulmas zor entübasyonun göstergesidir. Zor entübasyon için en son tarihli geçerli olan kural American Society of Anesthesiologists k lavuzunda da belirtildi i gibi birden fazla gereksinime ihtiyaç duyulmas d r. [5] Ancak bu tan mdan anlafl laca gibi her zor entübasyonda alternatif havayolu araçlar na gereksinim olmaz. Alternatif havayolu gereksinimini oran çal flmalardaki zor havayolu insidans ile cerrahi havayolu insidans aras ndaki bir oran olarak de erlendirilebilir. Sagarin ve arkadafllar n n [15] yapt çok merkezli bir çal flmada 6,000 den fazla endotrakeal entübasyonda ASA ölçütlerine göre zor entübasyon oran %13, krikotirotomi oran %0,9 olarak bulunmufltur. Yani alternatif havayolu gereksinimi %0,9 ile %13 aras nda olmufltur. Sizce balon-maske ventilasyonu güvenli midir, ne kadar süreyle, neden? sorusu ile kat l mc lar n balon-maske ventilasyonuna güveni sorgulanm fl olup sonuçlar de erlendirildi inde, kat l mc lar n %38,57 sinin balon-maske ventilasyonunu güvenli bulmad gözlenmifl, yine bunlar n %62,96 s aspirasyon riskini gerekçe olarak göstermifltir. Klasik kaynaklarda balon-maske ventilasyonunun kal c entübasyon sa lan ncaya kadar birkaç dakika süre ile kullan fll oldu undan bahsedilmektedir. [10] Ancak uygulamada acil çal flanlar n n önemli bir k sm balon maske ventilasyonunu özellikle aspirasyon riski nedeniyle güvenli bulmamaktad r. Bu sonuç balon maske ventilasyonunun do ru teknikle yap lmamas ndan kaynaklanabilir. Bununla birlikte do ru teknikle uygulansa bile balon maske ventilasyonunda gastrik içeri in aspirasyonu önemli bir risktir. [11] Bu riski azaltmak için hastalara balon maske uygulamaya bafllar bafllamaz Sellick manevras uygulanmal ve bu uygulama devam etti i sürece ya da endotrakeal entübasyon oluncaya kadar devam ettirilmelidir. [16] Sizce acil serviste alternatif havayolu ürünleri gerekli midir? sorusunda kat l mc lar n tamam bir veya daha fazla alternatif havayolu malzemesinin acil servislerde gerekli oldu unu ifade etmifllerdir. Yine Sizce hastane öncesinde alternatif havayolu ürünleri gerekli midir? sorusunda kat - l mc lar n %91,42 si alternatif havayolu malzemelerinin hastane öncesinde gerekli oldu unu ifade etmifllerdir. Sonuç Acil t p sisteminin yerleflti i acil servislerde havayolu sorumlulu unun büyük oranda acil t p alan nda çal flan hekimlere geçmesi sevindirici bir geliflme olarak de erlendirilebilir. Hekimler zor havayolu ile karfl laflt klar nda alternatif havayolu yöntemlerini kullanabilmelidir. Bu amaçla acil servislerde havayolu algoritmi oluflturulmal ve yaklafl m standardize edilmelidir. Yine alternatif havayolu ürünleri acil servislerde ve hastane öncesinde havayolu yönetiminin standart bir unsuru haline gelmifltir. Bu konudaki eksikliklerin giderilmesi önem arz etmektedir. Acil sa l k hizmetleri ile ilgili uygulamalarda, hizmet ve ihtiyaçlar n belirlenmesinde bu alanda aktif olarak çal flan sa l k personelinin de görüfllerinin al nmas n n önemli oldu u düflünmekteyiz. Kaynaklar 1. Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Böttiger BW, Smith G; European Resuscitation Council. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005. Section 4. Adult advanced life support. Resuscitation 2005;67 Suppl 1:S39-86. 2. Walls RM. Management of the difficult airway in the trauma patient. Emerg Med Clin North Am 1998;16:45-61. 3. Danzl DF, Vissers RJ. Tracheal intubation and mechanical ventilation. In: Tintinalli JE, editor. Emergency medicine: a comprehensive study guide. New York: McGraw-Hill; 2004. p. 108-19. 4. Bowers RC, Weaver JD. Compromised airway. In: Stone CK, Humphries RL, editors. Current diagnosis and treatment emergency medicine. 6th ed. New York: McGraw-Hill; 2007. p. 143-60. 5. American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2003;98:1269-77. 6. Reardon RF, Martel M. The intubating laryngeal mask airway: suggestions for use in the emergency department. Acad Emerg Med 2001;8:833-8. 7. Davis DP, Buono C, Ford J, Paulson L, Koenig W, Carrison D. The effectiveness of a novel, algorithm-based difficult airway curriculum for air medical crews using human patient simulators. Prehosp Emerg Care 2007;11:72-9. 8. Rich JM, Mason AM, Ramsay MA. AANA journal course: update for nurse anesthetists. The SLAM Emergency Airway Flowchart: a new guide for advanced airway practitioners. AANA J 2004;72:431-9. 9. Walls RM. Airway. In: Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, editors. Rosen's emergency medicine: concepts and clinical practice. 5th ed. St. Louis, MO: Mosby; 2002. p. 2-20. 10. Adjuncts for Airway Control and Ventilation: 2005 American Heart Association, Inc. Circulation. December 13, 2005;112 : I V- 51 - I V-56. Eriflim (10.03.08): http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/112/24_suppl/iv-51. 11. Ozdo an M, A alar F, Eryilmaz M, Ozel G, Tavilo lu K. Prehospital life support in trauma patients: basic or advanced trauma life support. [Article in Turkish] Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2006;12:87-94. 12. Dörges V, Wenzel V, Knacke P, Gerlach K. Comparison of different airway management strategies to ventilate apneic, nonpreoxygenated patients. Crit Care Med 2003;31:800-4. 13. Rabitsch W, Schellongowski P, Staudinger T, Hofbauer R, Dufek V, Eder B, et al. Comparison of a conventional tracheal airway with the Combitube in an urban 178 DECEMBER 2008 8:4 TURK J EMERG MED

SA LIK PERSONEL N N AC L SERV STE ZOR HAVAYOLU YÖNET M NE A T GÖRÜfiLER : ANKET ÇALIfiMASI emergency medical services system run by physicians. Resuscitation 2003;57:27-32. 14. Rumball CJ, MacDonald D. The PTL, Combitube, laryngeal mask, and oral airway: a randomized prehospital comparative study of ventilatory device effectiveness and cost-effectiveness in 470 cases of cardiorespiratory arrest. Prehosp Emerg Care 1997;1:1-10. 15. Sagarin MJ, Barton ED, Chng YM, Walls RM; National Emergency Airway Registry Investigators. Airway management by US and Canadian emergency medicine residents: a multicenter analysis of more than 6,000 endotracheal intubation attempts. Ann Emerg Med 2005;46:328-36. 16. Butler J, Sen A. Best evidence topic report. Cricoid pressure in emergency rapid sequence induction. Emerg Med J 2005;22:815-6. ARALIK 2008 8:4 TÜRK YE AC L TIP DERG S 179