MUSTAFA KEMAL ÜNİVERSİTESİ T I P D E R G İ S İ

MUSTAFA KEMAL ÜNİVERSİTESİ T I P D E R G İ S İ THE MEDİCAL JOURNAL OF MUSTAFA KEMAL UNIVERSITY Cilt 1 Sayı 2 Haziran 2010 Sayfa 1-52 Mustafa Kemal Üniversitesi adına Sahibi Rektör: Prof. Dr. Hüsnü Salih GÜDER (Kurucu) Baş Editör: Tıp Fakültesi Dekanı: Prof. Dr. Ertuğrul EĞİLMEZ Editörler: Doç. Dr. Ahmet NACAR Doç. Dr. Mustafa ARSLAN Doç. Dr. Aydıner KALACI Doç. Dr. İsmail ZARARSIZ Yard. Doç. İhsan ÜSTÜN Mustafa Kemal Üniversitesi Tayfur Ata Sökmen Tıp Fakültesi Dekanlığı tarafından yayınlanmaktadır. Dil Editörleri: Prof. Dr. M. Oğuz YENİDÜNYA Doç. Dr. Ahmet NACAR Hazırlık ve Baskı: Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik Danışman: Yrd. Doç. Dr. Nazan SAVAŞ Sorumlu Yazı İşleri Müdürü: Ramadan SEVER Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi Sekreteri ISSN : 1308 7185 Dergi Sekreterliği: Dr. Kemal Türker ULUTAŞ Dr. Nebihat KAPLAN SEFİL Dr. Atilla KARATEKE Dr. Fatih SEFİL Yılda 4 kez yayınlanır. Web Sayfası: www.mku.edu.tr E-mail: tipfak@mku.edu.tr Yazışma Adresi: Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı 31100 Antakya/HATAY Tel : (326) 214 36 99 Faks: (326) 214 49 77 Cantekin Matbaacılık Zübeyde Hanım Mah. Samyeli sok. No:15 İskitler ALTINDAĞ / ANKARA

DANIŞMA KURULU Prof. Dr. Asena AKDEMİR (Hatay) Prof. Dr. Şahin AKSOY (Urfa) Prof. Dr. Ömer AKYOL (Ankara) Prof. Dr. Faruk BAĞIRICI (Samsun) Prof. Dr. Derya BALBAY (Hatay) Prof. Dr. Yaşar Can BAYDİNÇ (Hatay) Prof. Dr. Mehmet BOŞNAK (Gaziantep) Prof. Dr. Tülay CANDA (İzmir) Prof. Dr. Ali Şafak DAĞLI (Hatay) Prof. Dr. Mehmet DALKIZ (Hatay) Prof. Dr. Taşkın DUMAN (Hatay) Prof. Dr. Ertuğrul EĞİLMEZ (Hatay) Prof. Dr. Cihangir EREM (Trabzon) Prof. Dr. Yakup GÜMÜŞALAN (Kahramanmaraş) Prof. Dr. Ali Ulvi HAKVERDİ (Hatay) Prof. Dr. Hasan HERKEN (Denizli) Prof. Dr. Hasan KAYA (Hatay) Prof. Dr. Cumhur KILINÇ (Diyarbakır) Prof. Dr. Ahmet Namık KİPER (Hatay) Prof. Dr. Hakan LEBLEBİCİOĞLU (Samsun) Prof. Dr. Salih ÖZGÖÇMEN (Kayseri) Prof. Dr. Volkan ÖZTUNA (Mersin) Prof. Dr. Ayşe Dicle TURHANOĞLU (Hatay) Prof. Dr. Fatih YALÇIN (Hatay) Prof. Dr. Mehmet YALDIZ (Hatay) Prof. Dr. Ahmet Nedim YANAT (Hatay) Prof. Dr. M. Oğuz YENİDÜNYA (Hatay) Doç. Dr. Gökhan AKDEMİR (Hatay) Doç. Dr. Ertap AKOĞLU (Hatay) Doç. Dr. Sebahat AKOĞLU (Hatay) Doç. Dr. Erdoğan ASLAN (Hatay) Doç. Dr. Esin ATİK (Hatay) Doç. Dr. Yusuf AYDIN (Düzce) Doç. Dr. Gülnaz ÇULHA (Hatay) Doç. Dr. Nizami DURAN (Hatay) Doç. Dr. Mehmet DURU (Hatay) Doç. Dr. Senem ERDOĞMUŞ (Hatay) Doç. Dr. Ömer GEÇİCİ (Antalya) Doç. Dr. Cumali GÖKÇE (Hatay) Doç. Dr. Sadık GÖRÜR (Hatay) Doç. Dr. Ramazan GÜNEŞACAR (Hatay) Doç.Dr. Hasan HALLAÇELİ (Hatay) Doç. Dr. M. Rami HELVACI (Hatay) Doç. Dr. Mustafa IRAZ (Hatay) Doç. Dr. Tacettin İNANDI (Hatay) Doç.Dr. Sinem KARAZİNCİR (Hatay) Doç. Dr. İ. Murat MELEK (Hatay) Doç. Dr. Ahmet NACAR (Hatay) Doç. Dr. Adnan NARCI (Afyon) Doç. Dr. Sabahattin OCAK (Hatay) Doç. Dr. Hüseyin ÖKSÜZ (Hatay) Doç. Dr. Yusuf ÖNLEN (Hatay) Doç. Dr. Cahit ÖZER (Hatay) Doç. Dr. Uğur SELEK (İstanbul) Doç. Dr. Gamze SERARSLAN (Hatay) Doç. Dr. Ahmet SONGUR (Afyon) Doç. Dr. Muhyittin TEMİZ (Hatay) Doç. Dr. Cemil TÜMER (Hatay) Doç. Dr. Tahsin YAKUT (Bursa) Doç. Dr. Nebi YILMAZ (Hatay)

GİRİŞ BİLİM VE EĞİTİM Okullarımızda verdiğimiz bilimsel eğitimin öğrenciler tarafından nasıl algılandığı önemli bir konudur. Öğrencilerin büyük kısmı bilimsel dersleri ezberlenmesi gereken ve yaşamları boyunca bir daha kullanmayacakları gereksiz bilgiler olarak görme eğilimindedirler. Bilimsel derslerin amacı ders içeriği dışında o bilim alanının kendine özgü düşünüş biçimini öğrenciye iletmektir. Bu bakış açısına göre bilim eğitiminin amacının, Bilgi yığınlarını öğretmek yerine analiz ve sentez yapabilmeyi, analitik düşünebilmeyi ve eleştirel ve yaratıcı yaklaşım becerilerini arttırmayı hedefleyen bir anlayışa sahip olmayı geliştirmesi gerekmektedir. İlk öğretimin başından itibaren uygulanacak bu tür bir bilim eğitimi yöntemi, olaylara ve her türlü bilgiye eleştirel gözle yaklaşan, sorgulayan ve kanıt arayan kuşakların yetişmesini sağlayacaktır. Okullar, üretici düşünceleri teşvik eden, sorgulamayı desteklemesi gereken kurumlardır. Bunun yanında eğitmenlerin de öğrencilerine okumanın erdem ve değerini öğretmeleri ve tarihte Okumayan toplumların, okuyan toplumların kölesi oldukları gerçeğini de örnekler göstererek vurgulamaları gerekecektir. Okullarda görev yapan eğitimcilerin aldıkları bilimsel ve psikolojik formasyon dışında ilk ve orta öğretimde anne-babaların aşırı ilgisiz veya aksine aşırı korumacı tutumları okul eğitiminin önündeki engellerden sadece bazılarını oluşturur. Ülkelerin eğitim sistemlerinde eğitim görevlilerinin sorumlulukları vardır ve büyüktür. Öğretim üyelerinin, kendi bilimsel fikir-tasarım ve yaklaşımlarını öğrencilerle paylaşarak onların görgü, düşünce ve yönelimlerini geliştirme konusunda çaba göstermeleri gerekir. Örneğin sınıf içi uygulamalarda yeni yöntemler denemek, ders içinde yaşamdan örnekler sunarak doğruları göstermek, tarihsel olaylardan kesitler ileterek doğru karar verme ve düşünme yöntemlerini geliştirmek gibi uygulamalar büyük yararlar sağlar. Bu tip uygulamalar öğrencilerin konulara dikkatini arttırdığı gibi yaşam dağarcığına da katkı yapabilir ve toplumsal görgü ve kültürün gelişmesine de yardımcı olur. Gerçek anlamda bilim eğitimi vermeye başladığımız durumda ülkemiz ve insanlığın gereksinim duyduğu, başarılı, üretken, insanları seven, barışçı insanlar yetiştirmeye başladığımızı düşünebiliriz. Bunun için eğitimin, öğretmenleri de kapsaması gerektiği gerçeği tüm eğitim kurumları tarafından öteden beri bilinmektedir. Yıllık ve mevsimsel kongre-sempozyum, oturumlar gibi sosyal-bilimsel aktiviteler yüksek eğitim kurumlarının uzun yıllardan beri uyguladıkları ve bilim-eğitim açısından değerleri giderek artan uygulamalardır. Eğitimli bireylerin doğru düşünce oluşturma yöntemleri konusunda eski çağlardan gelen bir anekdot ile bu konudaki önsözüme son verirken tıp dergimizin yayın hayatına başarılı şekilde uzun yıllar kesintisiz devamını dilerim. Eğitimli insanların dokuz düşüncesi vardır. 1. Baktıklarında berrak görmeyi düşünürler. 2. Dinlediklerinde iyi duymayı düşünürler. 3. Görünüşleri bakımından sıcak olmayı düşünürler 4. Davranışlarında saygılı olmayı düşünürler 5. Konuşmalarında doğru olmayı düşünürler. 6. İşlerinde ciddi olmayı düşünürler. 7. Kuşkuya düştüklerinde soruları nasıl soracaklarını düşünürler. 8. Öfkelendiklerinde, sorunları düşünürler ve 9. Kazancı gördüklerinde adaleti düşünürler. Prof. Dr. Ertuğrul Eğilmez Dekan

İÇİNDEKİLER Despite Limited Benefit, Funduscopic Examination Should Be Continued For Hypertension Mehmet Rami Helvaci, Özgür İlhan, Hasan Kaya, Mehmet Şerefettin Canda Tansiyon Takibinde Fundoskopik Muayene, Sınırlı Yararına Karşın Sürdürülmelidir... 1-6 Çocukluk Yaş Grubunda Boyun Lezyonları: 49 Olgunun Analizi Bülent Akçora, Ali Şafak Dağlı, Ertap Akoğlu, Şemsettin Okuyucu, Sibel Hakverdi, Mehmet Emin Çelikkaya Cervical Lesions In Children: Analysis Of 49 Patients... 7-10 Karaciğer Fonksiyon Testi Yüksekliğiyle Başvuran Bir Henoch-Schönlein Purpura Olgusu Tanju Çelik, Vefik Arıca*, Rada Özalp A Case Of Henoch-Schönlein Purpura Admitted To The Hospital With Elevated Liver Function Tests... 11-14 TUS Sınavına Hazırlanan Bir Meslektaşımızda Uyarıcı İlaçlarla İndüklenen Epilepsi Nöbeti Sonrası Kilitli Posterıor Omuz Kırıklı Çıkığı Aydıner Kalacı, Yunus Dogramacı, Raif Özden, Ahmet Nedim Yanat Locked Posterior Fracture Dislocation of the Shoulder Joint in A Medical Colleague Preparing For the TUS Exam Secondary to an Epileptic Attack Caused By the Use of Alerting Agents... 15-20 Astımlı Çocukların ve Annelerinin Depresyon ve Kaygı Düzeylerinin Değerlendirilmesi Şehmus Sevinç, Ayfer Gözü Pirinççioğlu, Selvi Kelekçi, Velat Şen, Fuat Gürkan Evaluation of Depression and Anxiety Levels Of Children With Asthma and Their Mothers... 21-28 Çocukluk Çağı Brusellozunda Bilateral Sakroileit: Olgu Sunumu Ayfer Gözü Pirinççioğlu, Çapan Konca, Mücahit Fidan, Sertan Karabiberoğlu, Murat Tutanç Case Report: Bilateral Sacroileitis in Childhood Brucellosis... 29-32 Bebeklerde Postoperatif Hiperglisemi, Asidoz, Hipoksi ve Hipotermi: İki Olgu Sunumu Murat Tutanç, Vefik Arıca, Fatmagül Başarslan, Murat Karcıoğlu Postoperative Hyperglycemia, Acidozis, Hypoxemia and Hypotermia at Infants, Two Case Presentation... 33-36 Primer Prematür Ejekülasyonda Çocukluk Çağı Yaşam Olayları Mustafa Arı, Yasin Bez, Yusuf Kaya, Yüksel Kıvrak Childhood Abuse History in Patients With Primary Premature Ejeculation... 37-42 Spermatogenik Hücrelerde Beta1 İntegrin ve Fibronektin Dağılımı Emel Nacar, Ahmet Nacar Distribution of Beta1 Integrin And Fibronektin in Spermatogenic Cells... 43-48 Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi Yazım Kuralları... 49-52

DESPITE LIMITED BENEFIT, FUNDUSCOPIC EXAMINATION SHOULD BE CONTINUED FOR HYPERTENSION * Mehmet Rami Helvaci*, Özgür İlhan**, Hasan Kaya***, Mehmet Şerefettin Canda**** * Medical Faculty of the Mustafa Kemal University, Associated Professor of Internal Medicine, M.D. ** Medical Faculty of the Mustafa Kemal University, Assistant Professor of Ophthalmology, M.D. *** Medical Faculty of the Mustafa Kemal University, Professor of Internal Medicine, M.D. **** Medical Faculty of the Mustafa Kemal University, Professor of Pathology, M.D. Geliş Tarihi: 20.04.2010, Onay Tarihi: 05.05.2010 ÖZET Amaç: Hipertansiyon (HT), ciddi kardiyovasküler olay riskini arttırmaktadır, bu sebeple kan basıncı kontrolü kardiyovasküler hastalıkların önlenmesinde ana unsurdur. Metotlar: Çalışma, İç Hastalıkları Polikliniğinde ardı sıra başvuran normal tansiyon (NT) vakası ve HT hastalarında yapıldı. Sonuçlar: Yetmiş dört NT vakası ve 46 HT hastası çalışmaya alındı. Gruplar arasında ortalama yaş, cinsiyet ve sigara, diyabet, hiperbetalipoproteinemi ve dislipidemi prevelansları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu. Ancak obezite (%27.0 a karşılık %54.3, p<0.001) ve hipertrigliseridemi (%13.5 e karşılık %28.2, p<0.01) prevelansları HT grubunda anlamlı şekilde yüksekti. Her iki grupta da hiçbir grade III veya IV hipertansif retinopati (HR) vakasına rastlanmadı. Gruplar arasındaki fark grade I HR prevelansı açısından anlamsızdı, ancak grade 0 HR prevelansı HT grubunda anlamlı şekilde düşük iken (%55.4 e karşılık %32.6, p<0.01), grade II HR prevelansı anlamlı şekilde yüksekti (%4.0 a karşılık %13.0, p<0.01). Özet: Her ne kadar HR, HT a spesifik bir bulgu değilse de, HT grubunda tespit edilen grade 0 HR prevelansının anlamlı düşüklüğü ve grade II HR prevelansının anlamlı yüksekliği HT un göz damarlanması üzerine olan etkilerini göstermekte ve bu alanda mevcut kullanılabilir takip parametreleri sayısının kısıtlı olması nedeniyle muhtemel faydasına işaret etmektedir. Ek olarak, her ne kadar toplumdaki insidanslarının düşük olması ve ilave ateroskleroz zeminlerine rağmen, grade III ve IV HR nin HT için, özellikle de hipertansif krizler için spesifisitesi muhtemelen yüksektir. Bu sebeple, her ne kadar faydası kısıtlıysa da yeni bazı daha etkili takip kriterlerinin bulunmasına kadar HT hastalarının tanı ve takibinde göz dibi muayenesine devam edilmelidir. Anahtar kelimeler: Hipertansiyon, hipertansif retinopati, göz dibi muayenesi SUMMARY Background: Hypertension (HT) increases risks of major cardiovascular events, thus blood pressure control is the mainstay for prevention of cardiovascular diseases. Methods: The study was performed on consecutive check up patients with normotension (NT) and HT in Internal Medicine Polyclinic. Results: We studied 74 cases with NT and 46 with HT. There were nonsignificant differences according to the mean age, gender distribution, and prevalences of smoking, diabetes mellitus, hyperbetalipoproteinemia, and dyslipidemia between the groups, whereas prevalences of obesity (27.0% versus 54.3%, p<0.001) and hypertriglyceridemia (13.5% versus 28.2%, p<0.01) were significantly higher in the HT group. No case of grade III or IV hypertensive retinopathy (HR) was detected in any group. Differences were nonsignificant according to prevalence of grade I HR whereas grade 0 HR was significantly lower (55.4% versus 32.6%, p<0.01) and grade II HR was significantly higher (4.0% versus 13.0%, p<0.01) in the HT group. Conclusion: Although HR is not a specific sign of HT, the significantly lower prevalence of grade 0 and significantly higher prevalence of grade II HRs in the HT group indicate the effects of HT on retinal vasculature, and probable benefits of funduscopic examination in management of HT due to limited number of available parameters in this field. Additionally, although the lower incidences and even additional atherosclerotic backgrounds of grade III and IV HRs, their specificities for HT are probably higher, particularly for hypertensive crises. Therefore, although limited benefit, funduscopic examination should be continued for HT until demonstration of some more accurate follow up criteria. Key words: Hypertension, hypertensive retinopathy, funduscopic examination * Address of Correspondence Mehmet Rami Helvacı, M.D., Medical Faculty of the Mustafa Kemal University, 31100, Serinyol, Antakta, Hatay, E-mail: mramihelvaci@windowslive.com, Phone: +903262291000, Fax: +903262455654, Mobile phone: +905064708759

2 Mehmet Rami Helvaci, Özgür İlhan, Hasan Kaya, Mehmet Şerefettin Canda INTRODUCTION Hypertension (HT) is one of the most important risk factors of mortality (1), and it affects majority of elders in the world (2-4). Thus blood pressure (BP) control is the mainstay for prevention of cardiovascular diseases, including myocardial infarction, cardiomyopathy, heart failure, peripheric artery disease, dissecting aortic aneurysm, and stroke. But management of HT is difficult due to fact that BP varies greatly depending on various stresses. Additionally, elder individuals tend to have an abnormal circadian rhythm and a normally higher systolic BP. Beside them, in doctor's office in particular, measurements are often too high, which is called as white coat hypertension (WCH), and prognostic significance of WCH remains unclear (5-7). Masked HT is another handicap of the office blood pressure (OBP) measurements, in which although the normal OBP values, home blood pressure (HBP) measurements are high, and it may even be together with already existing sequelae of HT (5). So conventional BP measurements may not identify some individuals at high or low risk for HT, and some additional supplementary procedures are required for the diagnosis and management of HT. Although the whole afferent vasculature of body is probably affected from HT, one of the obvious results can be seen in eyes, and funduscopic examination is regularly performed to evaluate the effectiveness of antihypertensive therapies. Keith, Wagener, and Barker (KWB) classification of hypertensive retinopathy (HR) is used to define funduscopic findings, currently (8). By this way, beside the evaluation of effectiveness of the therapies, we can also catch some overlooked cases of HT. But there are various reports about the benefit of this procedure. We tried to understand significance of funduscopic examination for HT in the study. MATERIAL AND METHODS The study was performed on routine check up cases in the Internal Medicine Polyclinic of the Mustafa Kemal University between January and June 2010. We took consecutive patients aged between 35 and 70 years to be able to see the possible consequences of HT on retinal vasculature and to avoid debility induced weight loss in elders. Their medical histories including smoking habit and already used medications were learnt, and a routine check up procedure including fasting plasma glucose (FPG), low density lipoprotein cholesterol (LDL-C), triglyceride (TG), and high density lipoprotein cholesterol (HDL-C) was performed. Current regular smokers at least for 6 months and cases with a previous smoking history of at least five pack-years were accepted as smokers, and cigar and pipe smokers were excluded. Insulin using diabetics and patients with devastating illnesses including malignancies, acute or chronic renal failure, chronic liver diseases, hyper- or hypothyroidism, and heart failure were excluded to avoid their possible effects on weight. Body mass index (BMI) of each case was calculated by the measurements of the same physician instead of verbal expressions. Weight in kilograms is divided by height in meters squared, and obesity is defined as a BMI of 30 kg/m(2) or greater (9). OBP was checked after a 5-minute of rest in the seated position with a mercury sphygmomanometer, and no smoking was permitted during the previous 2-hour. A 14-day twice daily measurements of HBP was obtained in all cases (10), even in normotensives in the office due to the risk of masked HT after a 10- minute education about proper BP measurement techniques. A 24-hour ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) was not required due to its equal effectiveness with HBP measurements (3). HT was defined as a BP of 135/85 mmhg or greater on mean HBP measurements, and cases were subdivided into the normotension (NT) and HT groups. Cases with an overnight FPG level of greater than 125 mg/dl on two occasions or cases already taking antidiabetic medications were defined as diabetics. An oral glucose tolerance test with 75-gram glucose was performed in cases with a FPG level between 110 and 126 mg/dl, and diagnosis of cases with a 2-hour plasma glucose level of 200 mg/dl or higher is diabetes mellitus (DM). Additionally, patients with dyslipidemia were detected, and we used the National Cholesterol Education Program Mustafa Kemal Universitesi Tıp Fakültesi Dergisi/The Medical Journal of Mustafa Kemal University 2010; 2 (1-6)

Despite Limited Benefit, Funduscopic Examination Should be Continued For Hypertension 3 Expert Panel s recommendations for defining dyslipidemic subgroups (9). Dyslipidemia is diagnosed when LDL-C is 160 or greater or TG is 200 or greater, or HDL-C is lower than 40 mg/dl. Funduscopic examination was performed via +90D lenses containing biomicroscope by the same ophthalmologist with or without dilatation of pupil according to severity of cases. The ophthalmologist was blind about the patients subclassifications to prevent observer bias. HR was assessed according to KWB classification, and graded as shown in Table 1. Prevalences of smoking, obesity, DM, hyperbetalipoproteinemia, hypertriglyceridemia, dyslipidemia, and grades of HR were found in each group and compared in between. Mann-Whitney U test, Independent-Samples T test, and comparison of proportions were used as the methods of statistical analyses. RESULTS We studied 74 cases with NT and 46 with HT. Characteristic features of the study cases were shown in Table 2. There were nonsignificant differences according to the mean age, gender distribution, and prevalences of smoking, DM, hyperbetalipoproteinemia, and dyslipidemia between the groups, whereas differences were significant according to the prevalences of hypertriglyceridemia (13.5% versus 28.2%, p<0.01) and obesity (27.0% versus 54.3%, p<0.001), and both of which were higher in the HT group. The significant relationships between HT, hypertriglyceridemia, and obesity are probably components of the metabolic syndrome. No case of grade III or IV HRs was detected in any group. Table 1: Keith, Wagener, and Barker classification of hypertensive retinopathy Grade I Arteriolar diameter less than 50% of venous diameter Grade II Arteriovenous crossings located at more than one papillary diameter from the papilla Grade III Retinal hemorrhages or exudates Grade IV Papillary edema with retinal hemorrhages or exudates Differences were nonsignificant according to prevalence of grade I HR (40.5% versus 54.3%, p>0.05), whereas grade 0 HR was significantly lower (55.4% versus 32.6%, p<0.01) and grade II HR was significantly higher (4.0% versus 13.0%, p<0.01) in the HT group (Table 2). Table 2: Comparison of the normotensive and hypertensive cases Variables Normotension cases Hypertension cases Number 74 46 Mean age (year) 54.7 ± 8.1 (36-75) 58.3 ± 10.8 (36-79) p-value ns* Female ratio 55.4 % (41) 63.0 % (29) ns Prevalence of smoking Prevalence of obesity Prevalence of diabetes mellitus Prevalence of hyperbetalipop roteinemia Prevalence of hypertriglyceri demia Prevalence of dyslipidemia Prevalence of grade 0 HR Prevalence of grade I HR Prevalence of grade II HR *Nonsignificant (p>0.05) retinopathy 25.6 % (19) 21.7 % (10) ns 27.0 % (20) 54.3 % (25) <0.001 24.3 % (18) 34.7 % (16) ns 14.8 % (11) 10.8 % (5) ns 13.5 % (10) 28.2 % (13) <0.01 24.3 % (18) 32.6 % (15) ns 55.4 % (41) 32.6 % (15) <0.01 40.5 % (30) 54.3 % (25) ns 4.0 % (3) 13.0 % (6) <0.01 DISCUSSION Hypertensive Cardiovascular diseases are the most common causes of deaths, particularly in developed countries (11), and most of them are related with HT (1). On the other hand, there are only a few parameters for the management of HT. Currently available quantitative markers of target organ damage (TOD) of HT are echocardiographically determined left ventricular hypertrophy (LVH), retinal microvascular changes, Mustafa Kemal Universitesi Tıp Fakültesi Dergisi/The Medical Journal of Mustafa Kemal University 2010; 2 (1-6)

4 Mehmet Rami Helvaci, Özgür İlhan, Hasan Kaya, Mehmet Şerefettin Canda ultrasonographically determined carotid intima-media thickness (IMT), and microalbuminuria, and there are various reports about the efficacies of them. Funduscopic examination according to classification of KWB is used to assess retinal damage in HT since 1939. But again there are various reports about benefits of the procedure. In one side, due to the high prevalences of retinal arteriosclerosis in untreated subjects with mild HT, it could not be considered as a proof of TOD in HT (12). Additionally, association of retinopathy with other predictive parameters of TOD was inconsistent, and its association with cardiovascular complications was weak (13). Parallel to our results, all abnormalities were mild (Grades I and II of KWB), which also caused some diagnostic difficulties to distinguish normal from pathological ones in another study (14). Similarly, severity of HT did not vary parallel to the grades I and II of KWB, and positive and negative predictive values of any fundoscopic abnormality to estimate the severity of HT were 59% and 60%, respectively (15). In the other side, although methods of ultrasonographic measurements of carotid IMT are not globally standardized, and it remains unclear whether conventional measurement of IMT represents TOD of HT, age and IMT were significantly associated with albuminuria, retinal arteriosclerosis, and left ventricular mass index in another study (16). Similarly, a multiple stepwise regression analysis showed that microalbuminuria depended on the following factors in nondiabetic but hypertensive patients: systolic BP, retinopathy, coronary heart disease, diastolic BP, and LVH in order of importance (p<0.0001 for all) (17). Additionally, degree of retinopathy was highly correlated with a mean 24-hour ABPM (r =0.31; p<0.0001), and left ventricular mass index was correlated with ABPM values but with a lower level of significance (r =0.19; p<0.001) compared to the degree of retinopathy (18). So ophthalmoscopy proved to be more sensitive than echocardiography in indexing 24-hour ABPM load while the more expensive echocardiography is not of great clinical value in borderline and mild HT cases (18). By using the Scheie s staging system, TOD of HT was found as an important factor for retinopathy in another study (19). Similarly, prevalences of grade I and II HRs were higher and grade 0 HR was lower in the HT group (p<0.001 for all) in a previous study of us (20). As another supplementary finding to the hypertensive background of the retinopathy, there was no sign of persistent angiopathy in most normotensives, eventhough all of whom had suffered from HT in childhood in another study (14). Similarly, HT (mean BP of greater than 70 mmhg on three days) was noted in 1.2% of all neonatal admissions to intensive and intermediate care nurseries (21). Indirect ophthalmoscopy was performed in 21 neonates with elevated BP. Eleven of them demonstrated some or all of the following abnormalities, including increased ratio of venous to arterial caliber, vascular tortuosity (including arteriovenous crossing changes), and superficial and deep hemorrhages and exudates, but these findings appeared to resolve after controlling of HT. So HR may develop even in neonates and children in whom atherosclerosis of other causes is unlikely. As a conclusion, although HR is not a specific sign of HT, the significantly lower prevalence of grade 0 and significantly higher prevalence of grade II HRs in the HT group indicate the effect of HT on retinal vasculature and probable benefits of funduscopic examination in the management of HT due to the limited number of available parameters in this field. Additionally, although the lower incidences and even additional atherosclerotic backgrounds of grade III and IV HRs, their specificity for HT is probably higher, especially for hypertensive crises. Therefore, funduscopic examination should be continued for HT at least until demonstration of some more accurate follow up criteria. Mustafa Kemal Universitesi Tıp Fakültesi Dergisi/The Medical Journal of Mustafa Kemal University 2010; 2 (1-6)

Despite Limited Benefit, Funduscopic Examination Should be Continued For Hypertension 5 REFERENCES 1. Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A, Vander Hoorn S, Murray CJ: Comperative Risk Assessment Collaborating Group. Selected major risk factors and global and regional burden of disease. Lancet 2002; 360: 1347-1360. 2. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, et al. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003; 42: 1206-1252. 3. Helvaci MR, Seyhanli M. What a high prevalence of white-coat hypertension in society! Intern Med 2006; 45: 671-674. 4. Akdeniz B, Goldeli O, Baris N. Blood pressure control rates in hypertensive patients and their determining factors in two urban regions of Izmir. Anadolu Kardiyol Derg 2005; 5: 133-134. Turkish 5. O'Brien E, Asmar R, Beilin L, Imai Y, Mallion JM, Mancia G, et al. European Society of Hypertension recommendations for conventional, ambulatory and home blood pressure measurement. J Hypertens 2003; 21: 821 848. 6. Helvaci MR, Kaya H, Seyhanli M, Cosar E. White Coat Hypertension Is Associated with a Greater All-cause Mortality. J Health Sci 2007; 53: 156-160. 7. Helvaci MR, Kaya H, Yalcin A, Kuvandik G. Prevalence of white coat hypertension in underweight and overweight subjects. Int Heart J 2007; 48: 605-613. 8. Mandava N, Yannuzzi LA. Hypertensive Retinopathy. In: Regillo CD, Brown GC, Flynn HW Jr, eds. Vitreoretinal Disease: The Essentials. New York: Thieme; 1999: 193-196. 9. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation 2002; 17:106: 3143-3421. 10. Ohkubo T, Asayama K, Kikuya M, Metoki H, Hoshi H, Hashimoto J, et al. How many times should blood pressure be measured at home for better prediction of stroke risk? Ten-year followup results from the Ohasama study. J Hypertens 2004; 22: 1099 1104. 11. Ridker PM, Libby P. Risk Factors for Atherothrombotic Disease. In Douglas P. Zipes, Peter Libby, Robert O. Bonow, Eugene Braunwald (eds): Braunwald s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine 7th Ed. Philadelphia, Pennsylvania, Elsevier Saunders 2005; 939-958. 12. Cuspidi C, Salerno M, Salerno DE, Meani S, Valerio C, Esposito A, et al. High prevalence of retinal vascular changes in never-treated essential hypertensives: an inter- and intraobserver reproducibility study with nonmydriatic retinography. Blood Press 2004; 13: 25-30. 13. Van den Born BJ, Schlingemann RO, Hoekstra JB, van Montfrans GA. Routine funduscopic examination in hypertensive patients not useful. Ned Tijdschr Geneeskd 2004; 148: 464-468. 14. Raczynska K, Potaz P, Aleszewicz-Baranowska J. Epidemiology of hypertensive retinopathy in young patients after coarctation of the aorta repair. Klin Oczna 2004; 106: 456-459. 15. Fuchs FD, Maestri MK, Bredemeier M, Cardozo SE, Moreira FC, Wainstein MV, et al. Study of the usefulness of optic fundi examination of patients with hypertension in a clinical setting. J Hum Hypertens 1995; 9: 547-551. 16. Takiuchi S, Kamide K, Miwa Y, Tomiyama M, Yoshii M, Matayoshi T, et al. Diagnostic value of carotid intima-media thickness and plaque score for predicting target organ damage in patients with essential hypertension. J Hum Hypertens 2004; 18: 17-23. 17. Luft FC, Agrawal B. Microalbuminuria as a predictive factor for cardiovascular events. J Cardiovasc Pharmacol 1999; 33: 11-15. 18. Palatini P, Penzo M, Bongiovi S, Canali C, Pessina AC. Role of ophthalmoscopy in arterial hypertension: a problem revisited. Cardiologica 1991; 36: 713-722. 19. Besharati MR, Rastegar A, Shoja MR, Maybodi ME. Prevalence of retinopathy in hypertensive patients. Saudi Med J 2006; 27: 1725-1728. 20. Helvaci MR, Ozcura F, Kaya H, Yalcin A. Funduscopic Examination Has Limited Benefit for Management of Hypertension. Int Heart J 2007; 48: 187-194. 21. Skalina ME, Annable WL, Kliegman RM, Fanaroff AA. Hypertensive retinopathy in the newborn infant. J Pediatr 1983; 103: 781-786. Mustafa Kemal Universitesi Tıp Fakültesi Dergisi/The Medical Journal of Mustafa Kemal University 2010; 2 (1-6)

6 Mehmet Rami Helvaci, Özgür İlhan, Hasan Kaya, Mehmet Şerefettin Canda Mustafa Kemal Universitesi Tıp Fakültesi Dergisi/The Medical Journal of Mustafa Kemal University 2010; 2 (1-6)

ÇOCUKLUK YAŞ GRUBUNDA BOYUN LEZYONLARI: 49 OLGUNUN ANALİZİ * Bülent Akçora *, Ali Şafak Dağlı **, Ertap Akoğlu ***, Şemsettin Okuyucu ****, Sibel Hakverdi *****, Mehmet Emin Çelikkaya ****** * Yrd. Doç. Dr. Mustafa Kemal Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı, Hatay. ** Prof. Dr. Mustafa Kemal Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı, Hatay. *** Doç Dr. Mustafa Kemal Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı, Hatay. **** Yrd. Doç. Dr. Mustafa Kemal Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı, Hatay. ***** Yrd. Doç. Dr. Mustafa Kemal Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, Hatay. ****** Asist Dr. Mustafa Kemal Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı, Hatay. Geliş Tarihi: 24.04.2010, Onay Tarihi: 05.05.2010 ÖZET Amaç: Boyun, zengin lenfatik yapısı nedeniyle inflamatuvar ve neoplastik hastalıklar tarafından sıkça tutulan bölgelerden birisidir. Ayrıca konjenital lezyonlar da çocukluk yaş grubunun önemli kitlesel lezyonlarıdır. Bu çalışmanın amacı hastanemizde boyun lezyonları nedeniyle opere edilen olguların geriye dönük olarak analiz edilmesiydi. Gereç ve Yöntem: Hastanemiz Çocuk Cerrahisi ve Kulak Burun Boğaz kliniklerince 2005-2010 yılları arasında boyun lezyonları nedeniyle cerrahi girişim yapılan pediatrik yaş grubundaki 49 hasta geriye dönük olarak incelendi. Bulgular: Verilerine ulaşılabilen 49 hastaların 29 u erkek (% 60), 20 kız (%40) ve ortalama yaşları 7,2 (1-18 yaş) idi. Hastalarda en sık saptanan patolojiler tiroglossal kist (%22,4), nonspesifik lenfadenopati (%16,4), brankial kist (%16,4) ve lenfomalar (%12,2) idi. Sonuç: Literatür ile uyumlu olarak konjenital ve inflamatuvar lezyonlar en sık ameliyat gerektiren patolojilerdi. Sadece solid lezyonlar göz önüne alındığında lenfomaların %24 gibi yüksek oranlara ulaştığı saptandı. Olgularımız içindeki kistik özellikteki yapılar, çoğunu konjenital lezyonların oluşturduğu, benign lezyonlardı. Sonuç olarak özellikle tıbbi tedaviye yanıtsız solid lezyonlarda malignite olasılığını ekarte etmek için gecikmeden kitle eksizyonu yapılmasını önermekteyiz. Anahtar Kelimeler: Boyun kitleleri, çocuk, konjenital, malign SUMMARY Aim: Neck, because of its rich lymphatic structure, is one of most common regions where inflammatory and malignant diseases are frequently encountered. Congenital lesions of the neck are also important in pediatric ages. We aimed to make retrospective analysis of patients operated with cervical pathology in our hospital. Material and Method: Forty-nine child with a cervical lesion who operated in department of Pediatric Surgery and Oto-Rhino-Laryngology of our hospital between 2005 and 2010, were reviewed retrospectively. Result: 29 male (60%) and 20 female (40%) child with 7,2 mean age (1-18) were included the study. Thyroglossal cyst (22,4%), inflammatory lymphadenitis (16,4%), brachial cyst (16,4%) and lymphoma (12,2%) were the most common diagnosis. Conclusion: Congenital and inflammatory conditions were most common lesions which required surgical intervention in our patients, as in the literature. When all solid lesions were considered, lymphomas constituted as high as 24%. Cystic lesions detected in our patients were benign lesions most of which were congenital. For conclusion, we suggest excisional surgery without delay, in order to rule out possibility of malignancy. Key words: Neck mass, child, congenital, malignant. * İletişim Adresi: Dr. Bülent Akçora, Mustafa Kemal Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Çocuk Cerrahisi AD. Serinyol /Hatay, E-mail: bakcora@hotmail.com, Tlf: 0 326 229 10 10

8 Bülent Akçora, Ali Şafak Dağlı, Ertap Akoğlu, Şemsettin Okuyucu, Sibel Hakverdi, Mehmet Emin Çelikkaya ÇOCUKLUK YAŞ GRUBUNDA BOYUN LEZYONLARI: 49 OLGUNUN ANALİZİ Çocukluk yaş grubunda boyun lezyonları sık karşılaşılan patolojilerdir. En sık etyolojik nedenler konjenital ve inflamatuvar lezyonlardır. (1). Çocuklarda konjenital kistik lezyonlar en sık cerrahi eksizyon gerektiren patolojileri oluştururlar. Özellikle solid özellikteki lezyonların malignite potansiyeli taşıması nedeniyle sistematik şekilde değerlendirilmesi bir zorunluluktur (2, 3). Bu çalışmada hastanemizde boyun lezyonları nedeniyle opere edilen hastaların literatür bilgileri eşliğinde değerlendirilmesi amaçlanmıştır. GEREÇ VE YÖNTEM Mustafa Kemal Üniversitesi Hastanesi, Çocuk Cerrahisi ve Kulak Burun Boğaz kliniklerinde 2005-2010 yılları arasında boyun lezyonları nedeniyle cerrahi girişim yapılan pediatrik yaş grubundaki 49 hasta geriye dönük olarak incelendi. Preoperatif tanı yöntemi olarak fizik muayene, ultrasonografi (USG), gerektiğinde bilgisayarlı tomografi (BT) veya manyetik rezonans (MR) görüntüleme yöntemleri kullanılmış olup kesin tanı, ameliyat bulguları ve çıkarılan parçanın histopatolojik olarak incelenmesiyle konuldu. Tiroglossal kist tanılı hastalarda Sistrunk ameliyatı, tortikollis olgularında sternokleidomastoid kasının cerrahi olarak kesilmesi, diğer lezyonlarda ise kitlenin total olarak çıkarılması işlemi uygulandı. Elde edilen veriler tanımlayıcı istatistik yöntemleriyle değerlendirildi. BULGULAR Ortalama yaşları 7,2 olan (1-18 yaş) 49 hastanın verilerine ulaşılabildi. Hastalarıın 29 u erkek (% 60), 20 si kız (%40) idi. Tablo 1 de saptanan patolojiler ve olguların ortalama yaşları görülmektedir. En sık saptanan patolojiler tiroglossal kist (%22,4), nonspesifik lenfadenopati (%16,4), brankial kist (%16,4) ve lenfomalar (%12,2) idi. TARTIŞMA Boyun lezyonları tüm yaş gruplarında sıkça rastlanan patolojilerdir. Genel olarak, konjenital, inflamatuvar ve neoplastik olmak üzere üç ana kategoride sınıflanabilirler. Çocukluk yaş grubunda konjenital ve inflamatuvar tipteki lezyonlar daha çok görülürken, özellikle 40 yaşın üzerindeki erişkinlerde neoplastik lezyonlarla daha sık karşılaşılır (1-3). Boyun kitlesi yakınması ile polikliniğe getirilen çocuklarda en sık saptanan bulgu lenf bezlerine ait büyümedir (1,3). Ancak hastaların çoğunda bu lezyonların sebebi viral veya bakteriyel enfeksiyonlar olduğu için tıbbi tedaviyle veya spontan olarak normal boyutlara dönerler. Bu yüzden, inflamatuvar lenfadenitin cerrahi olarak eksizyonunu gerektirecek hasta sayısı bu başvuruların küçük bir kısmını kapsar. Bizim olgularımızda da tıbbi tedaviye yanıtsız hastalardan 14 ünde irileşmiş lenf bezleri eksize edilmiş olup, bunların 8 tanesinde nonspesifik lenfadenit saptanırken 6 tanesinde lenfoma tanısı konulmuştur. Her ne kadar, çeşitli yayınlarda pediatrik boyun lezyonları erişkin yaş grubuyla kıyaslandığında neoplastik lezyonlar daha az olarak bildirilmiş olsa da, sadece solid lezyonlar açısından bakıldığında, çocuklarda da malignite insidansının oldukça yüksek olduğu görülür (3,4). Torsiglieri ve ark. nın 466 vakalık çocuk hasta serisinde, kistik lezyonlar dışlandığında, kalan hastaların yaklaşık ¼ ünü malign lezyonlar oluşturur (3). Benzer şekilde bizim olgularımızda da 25 adet solid lezyondan 6 tanesinde (%24) lenfoma saptanmıştır. Bu sonuçlar solid boyun kitlelerinin değerlendirilmesinde gerekli özenin gösterilmesini zorunlu kılar. Genellikle kitlenin boyutuyla malignite arasında doğrusal bir ilişki olmadığı bildirilmiş olsa da lenfomalar bazen ileri derecede büyümüş ve pake oluşturmuş lenf nodülleri şeklinde karşımıza çıkabilir. Resim 1 de lenfoma saptanan hastalarımızdan birine ait BT kesiti görülmektedir. Çocukluk yaş grubunda en sık cerrahi eksizyon gerektiren boyun lezyonları ise tiroglossal kist, brankial kist, dermoid kist gibi konjenital kökenli anomalilerdir. Bunlar tüm boyun lezyonlarının %54 ünü oluştururlar. Tiroglossal kistler en sık görülen tipidir ve fizik muayenede boyun orta hatta yer alan, yutkunmakla hareket eden lezyonlar şeklinde karşımıza çıkarlar. Boyun orta hat lezyonları içinde dermoid kistler ikinci sıklıkta yer alır. Yerleşim yeri tiroglossal kistlere benzediği için preoperatif olarak ikisinin ayırımı güçtür (1-3). Dermoid kistlerin içi epitelle döşeli olup kıl, kıl folikülü, sebase bezler gibi epidermal yapılar içerirler. Brankial kistler ise daha lateral Mustafa Kemal Universitesi Tıp Fakültesi Dergisi/The Medical Journal of Mustafa Kemal University 2010; 2 (7-10)

Çocukluk Yaş Grubunda Boyun Lezyonları: 49 Olgunun Analizi 9 yerleşimlidir. Genellikle fizik muayene ve USG ile tanı konulur, nadiren BT, MR veya sintigrafik tetkik gerekebilir (4,5). Enfeksiyon, malignensi potansiyeli ve kozmetik nedenlerle cerrahi olarak çıkarılmaları gerekir. Tiroglossal kistlerin eksizyonunda hyoid kemik korpusunun da kist traktı ile birlikte çıkarıldığı Sistrunk ameliyatı yapılmalıdır (2,3). Serimizdeki hastalardan bir tanesini, başka bir merkezde opere edilmiş olan, ancak hyoid kemiğe dokunulmadığı için ikincil ameliyat gerektiren bir olgu oluşturmaktaydı. Serimizdeki tüm tiroglossal kistlere Sistrunk ameliyatı uygulanmıştır. Kistik lenfatik malformasyonlar lenfatik sistemin embriyolojik gelişimindeki anomalilerine bağlı olarak gelişirler. Lezyonların çoğunluğu (%75-90) baş- boyun bölgesinde görülür (6). Tedavi lezyonun klinik bulgularına, büyüklüğüne ve komplikasyonlarının varlığına bağlıdır. Lokalize lenfanjiomlarda tedavi genellikle cerrahi eksizyondur (1-5). Bizim olgularımızdan iki tanesinde 4,5 ve 5 cm çapında düzgün sınırlı lenfanjiom saptanmış ve lezyonlar total olarak çıkarılmıştır. Baş ve boyun bölgesini tutan bir başka patolojide pilomatriksomadır. Bu tümör (Malherbe nin kalsifiye epitelyoması) genellikle baş-boyun bölgesini tutan, kıl follikülünün matriksinden köken alan, benign, kalsifiye adneksal özellikte ve nadir görülen bir tümördür (7). Bizim serimizde de servikal yerleşimli, 2 cm çaplı, preoperatif olarak lenfadenopatiden ayırımı yapılamayan bir kitle olarak eksize edilmiştir histopatatolojik olarak pilomatriksoma tanısı almıştır. Buna ilaveten boyun bölgesinde nadir olarak görülen, histolojisi hamartömatöz ve fibrohistiyositik lezyon olarak rapor edilen birer olgumuzda da total eksizyon sonrasında herhangi bir sorunla karşılaşılmamıştır. Sonuç olarak, çocukluk çağında kistik yapıdaki boyun lezyonlarının çoğunluğunun benign karakterde, solid lezyonlarının ise önemli oranda malign potansiyele sahip olduğu akılda tutulmalı ve tanıda gecikme olmaması için sistematik bir yaklaşım planlanmalıdır. AÇIKLAMALAR Resim 1. Histopatolojik olarak Hodgkin lenfoma saptanan hastamızın pake yapmış lenf bezlerinin BT görünümü. Tablo 1. Opere edilen boyun lezyonlarının sayı ve yaş dağılımları. Boyun Lezyonu Hasta Sayısı Oran (%) Yaş (ortalama ) Tiroglossal Kist 11 22,4 6,6 Nonspesifik Lenfadenit 8 16,4 6,2 Brankial Kist 8 16,4 8,1 Lenfoma 6 12,2 7,2 Epidermal Kist 5 10,2 4,8 Sialoadenit 2 4,1 12,5 Lenfanjiom 2 4,1 4,5 Abse 2 4,1 6,0 Tortikollis 2 4,1 8,5 Hamartomatöz Lezyon 1 2,0 2 Fibrohistiyositik 1 2,0 11 Reaksiyon Pilomatriksoma 1 2,0 11 Toplam 49 100,0 7,2 Mustafa Kemal Universitesi Tıp Fakültesi Dergisi/The Medical Journal of Mustafa Kemal University 2010; 2 (7-10)

10 Bülent Akçora, Ali Şafak Dağlı, Ertap Akoğlu, Şemsettin Okuyucu, Sibel Hakverdi, Mehmet Emin Çelikkaya KAYNAKLAR 1. Brown RL, Azizkhan RG: Pediatric head and neck lesions. Pediatr Clin North Am 1998; 45:889-905. 2. Başaklar AC. Bebek ve Çocukların Cerrahi ve Ürolojik Hastalıkları. 1. Baskı, Ankara: Palme Yayıncılık, 2006: 2065-2084. 3. Torsiglieri AJ Jr, Tom LW, Ross AJ 3rd, Wetmore RF, Handler SD, Potsic WP. Pediatric neck masses: guidelines for evaluation. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1988 Dec;16(3):199-210. 4. Yıldırım M, Oktay MF, Topçu İ, Meriç F. Boyun Kitleleri: 420 Olgunun Retrospektif Analizi. Dicle Tıp Dergisi. 2006; 33: 210-214. 5. Turkington JR, Paterson A, Sweeney LE, Thornbury GD. Neck masses in children. Br. J. Radiol. 2005;78: 75-85. 6. Mulliken JB, Fishman SJ,Burrows PE. Vascular anomalies. Curr. Probl. Surg. 2000; 37: 517-584. 7. Babakurban Türkoğlu S, Koçer NE, Erkan AN. Parotis bölgesinde pilomatriksoma: Vaka sunumu. Fırat Tıp Dergisi. 2009;14: 224-227. Mustafa Kemal Universitesi Tıp Fakültesi Dergisi/The Medical Journal of Mustafa Kemal University 2010; 2 (7-10)

KARACİĞER FONKSİYON TESTİ YÜKSEKLİĞİYLE BAŞVURAN BİR HENOCH-SCHÖNLEİN PURPURA OLGUSU * Tanju Çelik*, Vefik Arıca*, Rada Özalp** * Yrd. Doç. Dr. Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, ** A. Dr. Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Geliş Tarihi: 27.03.2010, Onay Tarihi: 11.04.2010 ÖZET Anaflaktoid purpura olarak da bilinen Henoch Schönlein purpurası (HSP), akut romatizmal ateş ya da akut glomerülonefrit sırasında ortaya çıkan bir aşırı duyarlılık reaksiyonu olarak ele alınmaktadır. Sıklıkla Streptokok alt tiplerinin neden olduğu bir boğaz enfeksiyonundan 1-3 hafta sonra ortaya çıkmaktadır. HSP, çocuklarda ilk olarak karın ağrısı, bulantı ve kusma, melena, artralji, purpurik döküntü ve hematüri birlikteliği şeklinde tanımlanmıştır. Özellikle cilt, eklem, gastrointestinal sistem ve böbreklerdeki küçük çaplı damarları tutan sistemik bir lökositoklastik vaskülit ile karakterizedir. Biz 23 aylık bir erkek HSP olgumuzu yaşının küçük olması ve karaciğer fonksiyon yüksekliğiyle başvurması nedenleriyle sunmayı amaçladık. Anahtar kelimeler: Henoch Schönlein purpura, karaciğer fonksiyon testleri SUMMARY Henoch-Schönlein purpura (HSP), also known as an anaphylactoid purpura, is considered as a hypersensitivity reaction emerges during acute rheumatic fever or acute glomerulonephritis. HSP frequently develops 1-3 weeks after a streptococcal subspecies-induced throat infection. HSP becomes symptomatic in children with an abdominal pain, nausea and vomiting, melena, arthralgia, purpuric rash, and hematuria. It is characterized by a systemic leukocytoclastic vasculitis which holds the small vessels of the skin, joints, gastrointestinal tract, and kidneys. We aimed to present a 23-month old male HSP case due to his very young age and onset with elevated liver function tests. Key words: Henoch-Schönlein purpura, liver function tests * Yazışma Adresi: Dr. Tanju Çelik; Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, 31100, Serinyol, Antakya, Hatay, E-mail: dr.tanju35@hotmail.com, Phone: +903262291000 Fax: +903262455654

12 Tanju Çelik, Vefik Arıca, Rada Özalp GİRİŞ Henoch-Schönlein purpurası (HSP), çocukta ilk olarak karın ağrısı, bulantı ve kusma, melena, artralji, purpurik döküntü ve hematüri birlikteliği şeklinde tanımlanmıştır. Patogeneze baktığımızda özellikle cilt, eklem, gastrointestinal sistem ve böbreklerdeki küçük çaplı damarları tutan sistemik bir lökositoklastik anjiitis ile karakterizedir (1,2). Beyin, akciğer ve skrotum daha nadiren tutulabilir. Kılcal ve küçük damarlarda akut bir iltihap gelişmektedir. Buna bağlı olarak damarların geçirgenliği artmakta ve dokular arasına kanama eğilimi artmaktadır. Özellikle kolların dış yüzünde, bacaklarda ve kalçalar üzerinde kaşıntılı, kızarık deri döküntüleri ile karşımıza çıkmaktadır. Klinik olarak eklemlerde ağrı (poliartralji), artrit, karında batar tarzda şiddetli ağrı, hematüri, albüminüri, hipertansiyon ve ödem ile karşılaşılabilmektedir (1,2,3). Bazı otörler, 2 yaş altında görüldüğünde infantın akut hemorajik ödemi olarak da adlandırmaktadır (4). VAKA A.B. 23 aylık olgu öksürük, kusma, ayaklarında şişlik ve ateş şikayetleri ile başvurdu. Görünüm soluk, ateş 39 C, tonsiller hiperemik, hafif hipertrofik, akciğerlerde dinlemekle sekresyon ralleri artmış, kardiyovasküler sistem muayenesinde patoloji yoktu, batın hafif hassas, organomegali yoktu. Alt ekstremitelerde hareket kısıtlılığı, dizlerde artrit, bacaklarda ödem vardı. Laboratuar bulgularında patolojik olan bulgular: WBC: 13.300 mm³, Hbg: 9.5 mg/dl, PLT: 535.000 mm³, sedim: 30 mm/h, CRP: 2,81 mg/dl ASO: 53 iu/l C3:1,3 C4: 0.37 PT: 14,6 sn, İNR: 1,19 APTT: 24,2 sn, RF : 9,36 iu /L SGOT: 759.6 iu/l, SGPT: 328 iu/l, T.Bil: 0.4 mg/dl, D.Bil :0.1 mg/dl, hepatit ve TORCH ELISA tetkikleri negatif, Anti-HBS (+), Anti-CMV İgG (+), ANA ve Anti-dsDNA (-), gaitada gizli kan (+) idi. Tedavi ve izlemde olguda öncelikli olarak postenfeksiyöz ÜSYE ye sekonder hepatit ve artrit düşünüldü. Hastanemize gelmeden önce olguya 3 gün sefalosporin türevi antibioterapi verilmişti. Olguya 25.000 ü/kg penisilin başlandı. İkinci günde ateş düştü tetkiklerin sonuçları ile değerlendirildiğinde gaitada gizli kan (+) liği, purpuraların belirginleşmesi nedeniyle Henoch- Schönlein purpurası düşünüldü. Antibioterapi kesildi. Gizli kan nedeniyle 2mg/kg dan steroid başlandı. İzlemdeki 6 günde KC fonksiyonları normale döndü. Halen izlemde olan olguda ek komplikasyon olmadı. Resim 1. Resim 2 Tartışma HSP etiyolojisi henüz tam olarak aydınlatılamamıştır. Erişkinlere göre çocuklarda çok daha sık görülmektedir. En sık 2-8 yaşları arasında görülmektedir (1). Bizim vakamız 23 aylık erkek idi. HSP mevsim olarak en sık sonbahar ve kış aylarında görülmektedir. Üst solunum yolu enfeksiyonlarının da bu aylarda artış göstermesi etiyopatogenezle ilişkili olabileceğini düşündürmektedir (3,4). HSP'lı hastalarda sıklıkla geçirilmiş enfeksiyon öyküsü bulunmaktadır(5). Çok sayıda mikroorganizma suçlanmakla birlikte en çok streptokoklar üzerinde durulmaktadır (2,6). Bizim hastamızla kış mevsiminde karlaşmış olup öyküsünde ateş yüksekliği ve üst solunum yolu enfeksiyonu öyküsü vardı. Mustafa Kemal Universitesi Tıp Fakültesi Dergisi/The Medical Journal of Mustafa Kemal University 2010; 2 (11-14)

Karaciğer Fonksiyon Testi Yüksekliğiyle Başvuran Bir Henoch-Schönlein Purpura Olgusu 13 Hastalarda başvuru anındaki en sık bulgu kalça ve alt ekstremitelerde görülen nontrobositopenik purpuradır (1,2). Bizim hastamızda da tipik döküntü ortaya çıktı. HSP de gastrointestinal sistem tutulumu karın ağrısı şeklinde başlar ve gaitada gizli kandan taze kanamaya kadar değişik derecelerde kanamaya yol açar (4). Bizim hastamızda üst solunum yolu enfeksiyonu geriledikten sonra gaitada gizli kan ve özellikle alt ekstremitelerde gode bırakan ödem ortaya çıktı. Bunların yanı sıra kısa süreli olarak (1 hafta) karaciğer enzimleri SGOT ve SGPT de yükseklik tespit edildi. Böbrek tutulumu açısından düşündüğümüzde idrar tetkikleri normal olarak değerlendirildi. Buna bağlı olarak böbrek tutulumu düşünülmedi. HSP nın tedavisinde fikir birliği yoktur. Ancak genel yaklaşım eklem bulguları için nonsteroid anti enflamatuar ilaçlar verilirken karın ağrısı olan vakalarda kısa süreli kortikosteroidler denenmektedir. Döküntüye bağlı olarak kaşıntılar olursa antihistaminikler kullanılabilir (7). Zaman zaman karın ağrısı olan olgular akut apandisit ön tanısıyla opere edilebilmektedir. Bizim hastamızda tablonun selim seyretmesi, böbrek tutulumu düşündürecek klinik bulgu olmaması ve tekrarlamaması nedeniyle biyopsi ihtiyacı doğmamıştı. 5. Bal B. Henoch-Schönlein Purpuralı Çocuklarda Gastrointestinal Sistem Tutulumunun Klinik, Laboratuvar ve Doppler Ultrasonografi ile Değerlendirilmesi. Uzmanlık Tezi İstanbul 2006. 6. Aydın M, Demirol M. Henoch-Schönlein Purpuralı Vakalarımızın Değerlendirilmesi. Çocuk Dergisi 2005;5(4):249-53. 7. Arslan Ş, Saatci U. Henoch-Schonlein Purpurası. Katkı Pediatri Dergisi 1995;2:165-174. KAYNAKLAR 1. Bak M, Cebe A, Serdaroğlu E. Henoch- Schönlein Vaskülitinde Böbrek Tutulumu ve Tedavisi. Türkiye Klinikleri J Pediatr 2006, 15:12-25. 2. Miller ML, Pachman LM. Vasculitis Syndromes: Henoch-Schönlein Purpura. Behrman RE, Kliegman RB, Jensen HB (eds). Nelson Textbook of Pediatrics. 16th edition. Philadelphia: WB Sunders Company, 2004: 826-228. 3. Soylu A, Kavukçu S. Henoch-Schönlein Purpurası: Patofizyoloji, Tanı, Tedavi. SSK Tepecik Hastanesi Dergisi 2004;14(2):71-81. 4. İnal A, Yılmaz M, Kendirli S G, Altındaş D U, Karakoç G B, Doğruel D. The Clinical Characteristics of Children with Henoch Schönlein Purpura. Erciyes Tıp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2009;31(2):153-161. Mustafa Kemal Universitesi Tıp Fakültesi Dergisi/The Medical Journal of Mustafa Kemal University 2010; 2 (11-14)

14 Tanju Çelik, Vefik Arıca, Rada Özalp Mustafa Kemal Universitesi Tıp Fakültesi Dergisi/The Medical Journal of Mustafa Kemal University 2010; 2 (11-14)

TUS SINAVINA HAZIRLANAN BİR MESLEKTAŞIMIZDA UYARICI İLAÇLARLA İNDÜKLENEN EPİLEPSİ NÖBETİ SONRASI KİLİTLİ POSTERIOR OMUZ KIRIKLI ÇIKIĞI * Aydıner Kalacı * Yunus Dogramacı ** Raif Özden *** Ahmet Nedim Yanat **** * Doç. Dr. Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji A.D. Antakya / HATAY ** Yrd. Doç. Dr. Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji A.D. Antakya / HATAY *** Yrd. Doç. Dr. Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji A.D. Antakya / HATAY **** Prof. Dr. Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji A.D. Antakya / HATAY Geliş Tarihi: 24.03.2010, Onay Tarihi: 11.04.2010 ÖZET Posterior omuz çıkığı nadir bir durumdur ve humerus başında ters Hill-Sachs lezyonuna yol açabilir. Humeral baştaki defekt eklem yüzünün %20 sinden fazlasını oluşturuyorsa omuz iç rotasyonunda instabiliteye yol açar. Bu durumda kapalı redüksiyon sağlansa da stabilizasyon için cerrahi gerekir. Biz burada uyanıklık sağlayan ve etki mekanizması tam bilinmeyen bir ajan olan modafilin kullanan Tıpta Uzmanlık Sınavına (TUS) hazırlanan bir meslektaşımızda görülen, ilacın indüklendiğini düşündüğümüz epilepsi nöbeti sonrası kilitli posterior omuz kırıklı çıkığında uyguladığımız otolog kemik greftlemeyle başarılı tedavi ettiğimiz olgumuzu sunduk. Diğer tekniklerden farklı olarak anatomik restorasyonu sağlayan bu tekniğin özellikle genç aktif hastalarda akut dönemde uygulanması gerektiğini düşünüyoruz. Biz greftleme dışındaki seçeneklerin normal fizyolojiye uygun olmayan girişimler olduğundan, greftleme gibi daha basit ve fizyolojik bir yöntemde başarı sağlanamıyan hastalar olursa bunların geç dönem rekonstrüksiyonlarda kurtarıcı ameliyat olarak saklanması gerektiği fikrine sahibiz. Otogreft kullanımında döner saha sorunu dezavantaj oluşturuyorsa da tarif ettiğimiz greft alma yöntemiyle bunun en aza indirileceğini düşünüyoruz. Anahtar Kelimeler: Kemik grefti; kilitli posterior omuz çıkığı; modafilin; nöbet; Ters Hill-Sachs lezyon. SUMMARY Posterior dislocation of the shoulder joint is a rare condition which may cause a reverse Heel- Sachs lesion. If the defect in the humeral head is more than 20%, it will result in instability during the internal rotation; in that case even if the joint closely reduced the surgical stabilization will be necessary. In this case we report a case of locked posterior, fracture- dislocation of the shoulder joint in a medical doctor secondary to a seizure (epileptic) attack induced by an alerting agent, with unknown mechanism of action, called Modafilin, which he used during the preparation for the TUS exam. The case was managed surgically using autologus bone graft and internal fixation. The current technique, unlike previous procedures, provides anatomic restoration and we think that it should be applied in young and active patients. We think that, choices other than grafting are non-physiological and should be used as a salvage method for late cases following graft failure. Although graft harvesting is a disadvantage, the method of graft harvesting which we used will minimize the disadvantages. Keywords: Bone grafting; locked posterior shoulder dislocation, modafilin, seizure, reverse Hill-Sachs lesion. * İletişim Adresi: Aydıner Kalacı. Doç. Dr. Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji A.D. Antakya / HATAY Tel:0532 7892315, E-mail:kalaci@mku.edu.tr veya orthopedi@gmail.com

16 Aydıner Kalaci, Yunus Dogramaci, Raif Özden, Ahmet Nedim Yanat GİRİŞ Posterior omuz çıkığı nadir bir durumdur ve tüm omuz çıkıklarının %2-4 üdür (1,2). Genellikle nöbet, elektrik şoku veya ekstremite travmasına bağlı kasılmaya ikincil görülür (3-5). Kilitli posterior çıkık daha nadir bir durumdur ve sıklıkla ilk başta tanıda başarısızlık nedeniyle geç fark edilir (6). Çıkık sonucu glenoidin posterior dudağı humerus başı anteromedialinde çökme kırığına (reverse Hill-Sachs lezyonu) yol açar. Humeral baştaki defekt eklem yüzünün %20 sinden fazlasını oluşturuyorsa omuz iç rotasyonunda instabiliteye yol açar (7,8). Bu durumda kapalı redüksiyon sağlansa da stabilizasyon için cerrahi gerekir. Cerrahi tedavi seçeneği humeral baştaki defektin büyüklüğü, instabilite derecesi, çıkık süresi, hastanın fonksiyonel beklentilerine bağlı belirlenir (8,9). Tedavi seçenekleri; kortikokanselöz kemik greftiyle greftleme (10), küçük tüberkülün defekt alanına transferi (7), supraspinatus tendonuyla defektin doldurulması, subkapital rotasyonel osteotomi (11-13) ve artroplasti (10,14) olarak sıralanabilir. Kilitli çıkıklar geç fark edilseler de fark edildiklerinde acil tedavi gerektirirler. Akut vakalarda greftleme dışındaki seçeneklerin normal fizyolojiye uygun olmayan girişimler olduğundan geç dönem rekonstrüksiyonlarda kurtarıcı ameliyat olarak saklanması gerektiğini düşünüyoruz. Buradan yola çıkarak uyanıklık sağlayan ve etki mekanizması tam bilinmeyen bir ajan olan modafilin kullanan Tıpta Uzmanlık Sınavına (TUS) hazırlanan bir meslektaşımızda görülen ilacın indüklendiğini düşündüğümüz epilepsi nöbeti sonrası kilitli posterior omuz kırıklı çıkığında uyguladığımız otolog kemik greftlemeyle tedavi ettiğimiz olgumuzu sunduk. OLGU SUNUMU 28 yaşında erkek hasta sabah uyandığında sol omuzda şiddetli ağrı, hareket ettirememe, dil ve ağız mukozasında yaralar deneniyle doktor olarak çalıştığı Devlet Hastanesine başvuruyor. Burada çekilen grafiler sonrası yanlış tanı konan hastanın kolu Velpau bandajına alınmış. Dört gün sonra hasta başvurduğu kliniğimizde görüldü. Muayenesinde dış rotasyon başta olmak üzere tüm eklem hareketleri ağrılı ve kısıtlıydı. Sol omuz AP grafisinde eklem ilişkisinin bozulduğu gözlendi (Şekil I). Çekilen bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI) kesitlerinde omuzun posteriora kilitli çıkık olduğu ve humeral başta eklem yüzünü de içeren çökmenin mevcut olduğu gözlendi (Şekil II,III). Şekil I: Ameliyat öncesi omuz ön-arka grafi Şekil II: Ameliyat öncesi transvers BT kesiti Şekil III: Ameliyat öncesi transvers MRI kesiti Redüksiyon planlanan hastanın aynı gece uyurken epileptik nöbet geçirdiği ailesi tarafından gözlendi. Hastanın hikayesinde TUS sınavına hazırlandığı ve bu amaçla uyanık kalmak için modafilin etken maddeli 100mg lık tabletleri 4-5 aydır düzensiz aralıklarla kullandığı öğrenildi. Hastanın daha önce epileptik nöbet geçirmediği, nöbeti tetikleyecek bir probleminin olmadığı öğrenildi. Tüm laboratuar parametreleri normaldi. Serebral MR normaldi. Genel anestezi altında kapalı redüksiyon denenen hastada başarılı olunamayınca anteriordan deltopektoral insizyonla açık redüksiyon yapıldı. Mustafa Kemal Universitesi Tıp Fakültesi Dergisi/The Medical Journal of Mustafa Kemal University 2010; 2 (15-20)