Yeni T p Dergisi 2015;32:4-9 Derleme Prematür Ejakülasyon Tedavisinde Güncel Yaklaş mlar (Current approaches in the treatment of premature ejaculation) Fatih HIZLI, İsmail SELVİ, Halil BAŞAR Onkoloji Eğitim ve Araşt rma Hastanesi Üroloji Kliniği, ANKARA ÖZET Bu derlemede prematür ejakülasyon (PE) un güncel medikal tedavisini ve son gelişmeleri gözden geçirmeyi amaçlad k. PE, erkek cinsel sağl ğ n en s k etkileyen rahats zl klardan bir tanesidir. PE tedavi yönetimi oldukça karmaş kt r ve içinde çok farkl tedavi alternatifleri bar nd r r. PE tedavisine başlamadan önce hastan n hangi PE alt grubuna ait olduğuna karar vermelidir. Hastan n semptomlar n n ciddiyeti, ilaç yan etkileri, hastan n yaş, eşlik eden diğer hastal klar göz önünde bulundurulmal d r. Monoterapiye yan t al namayan hastalarda psikolojik, davran şsal ve farmakolojik tedaviler kombine edilmelidir. Partner tedavisi de yararl olabilmektedir. Anahtar Kelimeler: Prematür ejakülasyon, tedavi seçenekleri, güncel yaklaş mlar. ABSTRACT In this review, we aim to review the current medical treatment and the latest developments related to premature ejaculation (PE). PE, is one of the most common disorders affecting man s sexual health. The management of PE is very complex and there are different treatment alternatives. Before the treatment, it should be decided that which PE subgroup of patients are they. Severity of the patient's symptoms, medication side effects, patient age, comorbid diseases should be considered as well. Patients who were nonresponders to monotheraphy; psychological, behavioral and pharmacological treatments should be combined. Partner treatment may be useful as well. Key Words: Premature ejaculation, treatment options, current approaches. GİRİŞ Prematür ejakülasyon (PE) erkeklerde en s k görülen cinsel bozukluk olmas na rağmen halen patofizyolojisi net olarak anlaş lamam şt r 1. Uluslararas Cinsel T p Derneğinin en son yapt ğ tan mlamada PE, ejakülasyonun vajinal penetrasyondan önce veya penetrasyon sonras yaklaş k bir dakika içinde ve hemen hemen her ilişkide meydana gelmesiyle karakterize erkek cinsel fonksiyon bozukluğudur. Dünyadaki PE prevalans ortalamas yaklaş k %20-30 civar ndad r 2. Şimdiye kadar PE için kullan lan oral veya topikal ajanlar genellikle yan etkilerinden faydalan larak prospektüs d ş kullan lm şt r. Günümüzde ise PE için üretilmiş ve endikasyon alm ş ilk ve tek ilaç dapoksetindir 3. Cinsel ilişkilerin %50 sinde erkeğin kad n n orgazm ndan önce ejakülasyonun olmas PE olarak 1970 li y llarda Master ve Johnson taraf ndan tan mlanm şt r. 30 y l önce Schapiro PE den bir klinik durum veya sendrom olarak bahsetmiştir. 1974 de Kaplan farkl bir yaklaş mla PE u ejakülasyonun geliştiği anda istemli kontrolün sağlanamamas olarak tan mlam şt r. 1989 da ise PE yaşam Yaz şma adresi: Dr. Fatih HIZLI Onkoloji Eğitim ve Araşt rma Hastanesi, Üroloji Bölümü, Ankara e-mail: fatihhizli33@yahoo.com Yaz n n geldiği tarih : 11.11.2014 Yay na kabul tarihi : 25.11.2014 PE yaşam boyu ve kazan lm ş PE veya primer ve sekonder PE olarak iki alt gruba ayr lm şt r 4. Tüm dünyada, PE erkeklerin yaklaş k %20-30 unu ilgilendiren en s k rastlan lan erkek cinsel hastal ğ d r. PE olmayan bir erkek normalde ejakülasyonu kontrol edebilmektedir. Ejakülasyonun kontrol edilmesi; ejakülasyona karar verildiği ana kadar ejakülasyonun geciktirilmesini sağlayabilme durumudur. Ejakülasyon üzerinde kontrolün yetersiz olmas ve erkeğin vajinal penetrasyondan hemen sonra ejaküle olmas genellikle PE olarak kabul edilir. Ancak, diğer taraftan, erkeğin ejakülasyonu kontrol edememesi ancak, penetrasyondan uzun zaman sonra ejaküle olmas mevcut tan ma göre PE olarak değerlendirilmemektedir. Bu durumda PE nun ne olduğuna karar vermek, PE nun nas l tan mland ğ na bağl d r 5. Tarih boyunca PE nun değişik tan mlar yap lm şt r. 1980 de DSM-III de PE cinsel ilişki s ras nda orgazm ve ejakülasyon üzerinde tekrarlayan ve devaml kabul edilebilir istemli kontrol yokluğu olarak tan mlanm şt r. Ancak daha sonra kabul edilebilir tan m n n ne olduğunun ortaya konulamamas nedeni ile DSM- III-R ve DSM-IV de bu ifade ç kart lm ş ve k sa ejakülasyon süresi eklenmiştir. DSM-IV-TR de PE minimal cinsel uyar ile vajinal penetrasyondan önce, esnas nda veya çok k sa süre sonra ve kişinin isteğinden önce devaml ve tekrarlayan ejakülasyon olarak tan mlanmaktad r. 4 4
F. Hızlı ve ark. Yeni T p Dergisi 2015;32:4-9 Bu tan mlamalarda dikkati çeken nokta DSM-III de kontrol kriterini dikkate al n p, zaman değerlendirmezken, DSM-IV-TR ise zaman değerlendirip, kontrol kriterini dikkate al nmamas d r. Ayr ca, tan mlamada pek çok başka faktör de klinisyen taraf ndan dikkate al nmal d r. Bunlar; yaş, seksüel partner, cinsel aktivite s kl ğ, psikolojik faktörler vb. dir. Bir diğer PE tan mlamas International Classification of Disease (ICD-10) a göre yap lmaktad r 6. Burada PE tan mlamas her iki partnerin cinsel ilişkiden hoşlanmas için ejakülasyonu yeterince kontrol etmesinde yetersizlik ve her iki partnerin cinsel ilişkiden zevk almas için ejakülasyonu yeterince geciktirmede başar s zl k veya aşağ daki durumlarda birinin varl ğ olarak tan mlan r: 1) Ejakülasyonun cinsel ilişkiye girmeden önce veya girdikten hemen sonra gerçekleşmesi (burada zaman s n r olarak 15 sn içinde) 2) Cinsel ilişkiyi sağlamak için yeterli ereksiyon oluşmadan önce ejakülasyon. Bu tan mlardan anlaş lacağ üzere ICD 10 kontrol ve çok k sa ejakülasyon zaman tan m n n her ikisini birlikte kullanmaktad r. Bu durumda k sa/çok k sa ejakülasyon zaman teriminin aç klanmas gereklidir. Gerek DSM-IV-TR ve gerekse ICD-10 un her ikisinde birden PE penetrasyondan sonra k sa veya çok k sa ejakülasyon zaman olarak ifade edilmektedir. Bu ifadelerin toplam k sa ejakülasyon zaman d r. Stopwatch yöntemi ile tespit edilen ejakülasyon zaman, erkeklerin %90 nda 1 dakika, %40 nda 1 3 dakikad r. Dahas ICD-10 a göre değerlendirildiğinde erkeklerin %40 nda ejakülasyon 15 sn içinde olmaktad r. PE hayat tehdit eden bir durum olmad ğ na göre, cut off noktas %90 l k gruba göre ayarlanmal d r. Buna göre çok k sa ejakülasyon zaman kriteri penetrasyondan sonraki 1 dakika olarak optimalize edilebilir. Bu sürelerin net olarak ifade edilememesi nedeni ile daha sonraki dönemde vajinal girişten ejakülasyona geçen süre olarak intra-vajinal ejakülasyon zaman n n tan mlanmas n gündeme getirmiştir. Yap lan bir çal şmada ortalama intravajinal ejekülasyon latens zaman (IELT) süresinin 5,4 dk olduğu (0,55 44,1 dk) belirtilmiştir. 7 Standart sapma olarak % 0,5 2,5 al nd ğ nda Bat toplumlar nda IELT nin 1 1,5 dk dan az olmas anormal olarak değerlendirilmektedir. Bu sonuçta genel popülasyonda IELT nin 1 dk dan az olduğu olgular n anormal olarak değerlendirileceğini göstermektedir. Diğer taraftan ejakülasyon süresi ile ilişkiden hoşlanma durumlar her zaman paralel olmamaktad r. Yap lan çok merkezli bir çal şmada 1587 erkek değerlendirilmiş ve ejakülasyon süresi ile ejakülasyon üzerindeki kontrol durumlar sorgulanm şt r 8. Bu çal şmada elde edilen verilere göre 1 dk içinde ejakülasyon olan erkeklerin %67,7 si ejakülasyonu kontrol etmede çok kötü veya kötü olduklar n ; %32,4 ü ise çok iyi kontrol için yetersiz olduklar n ifade etmektedirler. 1 2 dk içinde ejakülasyonu olan erkeklerde ise bu oran s ras ile %54,6 ve %43,6 d r. 2 4 dakika aras nda ejakülasyonu olanlarda ise %80,1 inde çok iyi kontrol oran varken, sadece %20 sinde kötü veya çok kötü kontrol tan mlanmaktad r. Diğer bir ifade ile 2 dakika içinde ejakülasyonu olan erkeklerin çoğunda kontrolün azalm ş duyusu vard r, fakat %32-44 ünde çok iyi kontrol durumu olur. 2 dakika üzerindekilerde ise bu durum tersidir. Bu veriler sadece kontrolün değil k sa ejakülasyon süresi kriterinin de kullan lmas n ifade eden ICD-10 un tan m n destekler niteliktedir. Bu sonuçlara göre kontrol dikkate al nd ğ nda ejakülasyon için kabul edilebilir süre 1 2 dk. olmaktad r. PE tan mlamas ndaki sorunlar nedeni ile Waldinger ve Schwartz ejakülasyon süresi, yak nmalar n s kl ğ ve yaşama etkisini içeren yeni bir tan mlama ortaya koymuşlard r 9. Bu tan mlamada PE ye uzun ejakülasyon süresi ve PE'ye neden olan s k görülen hastal klar n ilavesi ile iki yeni grup oluşturulmuştur. Yaşam boyu devam eden PE ve Kazan lm ş PE ye ilave olarak Doğal Değişkenli PE ve PE benzeri ejakülasyon bozukluğu isimli iki yeni grup ilave edilmiştir. S n flama ve özellikleri, PE nun yeni tan mlama ile alt gruplar ve genel özellikleri değerlendirildiğinde; 1. Yaşam boyu devam eden PE: hemen hemen her ilişkide erken ejakülasyon vard r. Olay partnerden bağ ms zd r ve her partner ile ortaya ç kar. Yak nmalar ilk ilişkiden itibaren mevcuttur. Ejakülasyon süresi %10 olguda 30 sn den az; %70 olguda 60 sn den az; %20 olguda ise 1 2 dk d r. Olgular n % 70 i yaşam boyu ayn düzeyde devam eder ve %30 yaş ile art ş gösterir. Ejakülasyonu geciktirme başar s zd r. Bu gruptaki erkeklerin bir k sm nda koitus öncesi dönemde, temas ile veya vajene girer girmez ejakülasyon olmaktad r. 2. Kazan lm ş PE: yaşam n belli bir döneminde gelişir. Yak nmalar başlamadan önce normal ejakülasyon öyküsü vard r. Sorun ani başlang çl ve giderek artan özelliktedir. Etiyolojik faktör rol oynayabilir (erektil disfonksiyon, prostatit, tiroid hastal klar, psikolojik/partner sorunlar ). Olgular n bir k sm nda ejakülasyonu geciktirme başar s zd r. 3. Doğal Değişkenli PE: sürekli olmayan düzensiz PE yak nmas vard r. Ejakülasyonu geciktirme başar s zd r. Yak nma k sa süreli olabilir ve zaman içinde normal ejakülasyon sağlanabilir. 5 5
F. Hızlı ve ark. Yeni T p Dergisi 2015;32:4-9 4. PE Benzeri Durumlar: cinsel ilişki s ras nda devaml veya devaml olmaks z n erken ejakülasyon duyumu alg lanmas d r. Hastalarda PE duyumu veya ejakülasyonu kontrol etmede başar s zl k kayg s vard r. Ancak, IELT normal veya uzun (3 25 dk) sürelidir. Zamanla ejakülasyonu geciktirme başar s azalabilir. Etiyoloji: PE de etyolojik faktörler psikojenik ve biyolojik olarak iki ana gruba ayr l r. Psikojenik faktörler içinde anksiyete, erken yaşta cinsel deneyim, cinsel ilişki s kl ğ, ejakülasyon kontrol tekniğinde başar s zl k, gelişimsel faktörler ve psikodinamik etkenler değerlendirilmektedir. Biyolojik etkenler ise peniste aş r duyarl l k, aş r uyar labilir ejakülatör refleks, hormonal faktörler, genetik yatk nl k ve 5-HT reseptör disfonksiyonu olarak belirtilmektedir. Heyecanlanma sempatik sinir sistemini aktive eder ve sonuçta erken emisyon oluşmas na neden olur. Ancak, bu olgularda yap lan detayl çal şmalarda cinsel ilişki s ras nda PE izlenirken, mastürbasyonda PE olmad ğ gösterilmiştir. Bu sonuçlardan elde edilen verilen değerlendirildiğinde, PE lu erkeklerdeki mevcut anksiyete, PE nun nedeninden ziyade olas bir sonucu olarak değerlendirilmektedir. Anksiyete ve telaşla karakterize erken cinsel deneyimlerin izleyen dönemde PE ye neden olduğu ileri sürülmüştür. Bu olgularda, başlang çtaki olumsuz koşullar n düzelmesine rağmen, ileri dönemlerde de ejakülasyon kontrolünde başar s zl k gelişmektedir. S k cinsel ilişki ile PE aras ilişki karmaş kt r ve yap lan çal şmalardaki sonuçlar net değildir. Ejakülasyonu kontrol edebilen erkeklerin bunu başarmak için baz teknikler geliştirdikleri, bunlar uygulamada sorun ortaya ç kt ğ zaman PE tablosu ile karş laşabileceği çeşitli araşt rmac lar taraf ndan ileri sürülmüştür. Bu teknikler; düşünce-dikkatin dağ t lmas, pelvik taban kaslar n n kontraksiyonu; vajinal penetrasyonun h z/derinliğini değiştirmek gibi yöntemlerdir 10. Penil hipersensitivite ile PE aras ilişkiyi değerlendiren çal şmalar n sonuçlar net değildir. PE penil hipersensitiviteye bağl olarak ortaya ç karsa, bu olgularda sadece penisin direkt uyar ld ğ durumlarda PE nin gelişmesi gerekirdi. Fizyolojide de bahsedildiği gibi hormonlar n ejakülasyon üzerine etkileri net değildir. LH ve testosteron düzeylerinin normal olduğunu belirten çal şmalar olduğu gibi, düşük olarak değerlendiren çal şmalar da vard r. Son y llarda PE li olgularda tiroit hormonlar n n ölçülmesi önerilmektedir. PE nun aile hikayesi olan olgularda genel popülasyondan daha s k olduğu bildirilmiştir 11. Tan : Hastalar diyabet, nöropati, travma, ürogenital enfeksiyon, geçirilmiş cerrahi ve ilaç kullan m aç s ndan dikkatlice değerlendirilmelidir. Psikoseksüel durumlar kadar (eğitim, affekt durumlar, geçirilmiş mevcut olan psikolojik travmalar, önceki psikojenik tedavileri), özellikle miksiyon ve ejakülasyon özellikleri (nokturnal emisyon varl ğ, uygun durumlarda ejakülasyon yeteneği, primer ve kazan lm ş hastal klar) sorgulanmal d r 12. Fizik muayenede prostat, bulbokavernöz refleks ve anal sfinkter tonusunu içeren genital ve rektal muayene yap l r. Minimal nörojenik testler uygulanabilir (skrotum, testis ve perine duyusu; kremaster ve abdominal cilt refleksi; bacak osteotendinöz ve plantar refleks). Başlang ç, orta ak m idrar, EPS ve/veya prostat masaj sonras idrar örneği, prostat enfeksiyonu tan s için kültüre al n r. Semende artm ş lökosit olan olgularda, semen kültürü önerilmektedir. Avrupa Üroloji Derneği (EAU) k lavuzu taraf ndan önerilen hastan n durumuna ve olas etiyolojik faktöre göre baz opsiyonel testler önerilmektedir 13. Bunlar: Nörofizyolojik testler (Bulbokavarnöz evoked potansiyeller, dorsal sinir somatosensoriyel testleri) Otonom nöropati testleri Psikoseksüel değerlendirme Videosistometri Sistoskopi Transüretral ultrasonografi Üroflowmetri Penis vibratuar stimülasyonu Tedavi Psikolojik/Davran şsal Tedaviler: Bu tedavi yöntemlerinin etkinliği ve etiyolojiye yönelik rolü tart şmal olsa da probleme özel bir tedavi yöntemi olmas, non-invazif yaklaş mlar olmas, t bbi öyküye bağl olmamas, yan etkilerinin hemen hemen hiç olmamas, çiftleri cinsellikle ilgili olarak aç k iletişime teşvik etmesi ve devaml l k göstermesi gibi nedenlerle kabul edilebilir bir yaklaş md r. Bununla birlikte bu yöntemlerin baz dezavantajlar da vard r (zaman ve para gerektirmesi, k sa zaman içinde sonuç al nmamas, partnerin tam bir uyumunun gerekmesi ve en önemlisi etkinliğinin net olmamas ). Davran şsal yaklaş m olarak farkl yöntemler geliştirilmesine rağmen günümüzde iki yöntem popülerlik kazanm şt r. Bunlardan ilki 1956 da Semans taraf ndan tan mlanan dur-s k tekniği, diğer ise Kaplan taraf ndan tan mlanan dur-ara ver tekniğidir. Her iki yöntemde de cinsel uyar durdurularak ejakülasyon dürtüsü bask lan r. İlk yöntemde erkek, partnerine ejakülasyon uyar m n n olduğunu bildirmelidir. Bu yöntemin en önemli dezavantaj uyar n n kesilmesi ve uygulanan bas ya bağl olarak ejakülasyonun kaybolmas d r. Ne kadar süre bask uygulanacağ belli değildir. Bu süre kişiye özel olarak belirlenebilir ve bu arada orta derecede ereksiyonu devam ettirecek cinsel uyar uygulanabilir 14. Dur-s k yöntemi öncelikli olarak mastürbasyon ile verilen eğitim ile uygulan r ve erkeğin ilişki öncesi 3 defa 6 6
Yeni T p Dergisi 2015;32:4-9 F. Hızlı ve ark. mastürbasyon ile ejakülasyonu kontrol etmiş olmas gereklidir. Bu yöntem ile ortalama başar %50 60 aras ndad r. Dur-ara ver yöntemi daha yüksek başar oran na sahiptir (%80 90). Bu yöntemlere çeşitli seks terapileri, evlilik uyum tedavileri de ilave edilebilir. Bu yöntemlerde tedaviyi etkileyen üç önemli faktör vard r: Erkeğin seksüel ve visseral duyular na uyan dikkati yükseltilmelidir. Çiftlere koitusa odaklanmalar söylenmeli ve geniş perspektifli bir cinsel ilişki önerilmelidir. Son olarak, çiftler ejakülatör kontrolü sağlamak üzere alternatif bilişsel ve davran ş stratejileri geliştirilmelidir. Farmakolojik Tedaviler: SSRI ve Trisiklik antidepresanlar: İlk olarak 1994 y l nda paroksetin ile yap lm ş çift-kör çal şma ile etkinliği tan mland ktan sonra SSRI lar n klinik kullan m yayg nl k kazanm şt r. Günümüze kadar bu konuda yap lm ş 76 çal şma olmas na rağmen, bunlar n sadece 11 tanesi kan ta dayal t p kriterlerine uygun yap lm şt r 15. SSRI lar ile tedavide iki yaklaş m geçerlidir: a. Günlük SSRI tedavisi: Paroksetin (20 40 mg), klomipramin (10 50 mg), sertralin (50 100 mg) ve fluoksetin (20 40 mg) kullan l r. Metaanaliz sonuçlar na göre paroksetin en güçlü ajan olarak kabul edilmektedir. Ejakülasyonadaki gecikme 1 2 hafta içinde başlar. Kullan m s ras nda yorgunluk, esneme, hafif bulant, ishal gibi yak nmalar olabilir. Başlang çta ortaya ç kan bu yan etkiler 2 3 hafta içinde kaybolur. Fluoksetin d ş ndaki diğer ilaçlar n 3 4 hafta içinde kademeli olarak kesilmesi önerilmektedir. Trisiklik antidepresan olan Klomipramin kullan m s ras nda bulant, ağ z kuruluğu ve yorgunluk olabilir. Ayr ca, tüm ilaçlarda libido kayb ve ereksiyonda azalma izlenir. Tedavi öncesinde hastalar n özellikle bu konuda bilgilendirilmesi önerilmektedir. Yaklaş k 9 ay içinde ilac n etkisine karş direnç gelişebilir. SSRI kullan m nda infertilite riskinde art ş n yan s ra, baz hayvan çal şmalar SSRI lar n erektil fonksiyonu bozabileceğini göstermiştir. Angulo ve ark. 16 paroksetinin, nitrik oksit (NO) ve nöronal NO sentaz düzeyini azaltarak erektil disfonksiyon (ED) ye yol açt ğ n göstermiştir. Kad oğlu ve ark. 17 sertralin ve floksetinin vazodilatatör ajanlar azaltarak özellikle NO sentaz ve endoteliyal NO sentaz düzeylerini etkileyip ED ye yol açt ğ n ispatlam şlard r. Sertralin'in prematüre ejakülasyondaki etkinliği ve yan etkilerini araşt r lan bir çal şmada; erken boşalma şikayeti olan 37 hasta çal şmaya al nd. Psikiatrik ve nörolojik hastal k, ürogenital enfeksiyon, ilaç ya da alkol bağ ml l ğ saptanan hastalarda çal şma d ş b rak ld. Hastalar n 22'sine sertraline 50 mg/gün, 15'ine plasebo 1/gün verildi. Dört hafta sonra hastalar ejakülasyon oluşma süresi ve ilac n yan etkileri aç s ndan değerlendirildi. Ejakülasyon oluşma süresi sertralin tedavisi alan grupta plasebo grubuna göre daha uzun saptand (p<0,01). Hiçbir hasta yan etki nedeniyle tedaviyi kesmedi. Tedavi bitiminden 4 hafta sonra sertraline tedavisi alan hastalar n 19 (%86,36)'unda rekürrens görüldü. Sonuç olarak, sertralin prematür ejakülasyon tedavisinde başar l bulundu. İsteğe bağl SSRI kullan m : Yap lm ş az say da çal şma olmas na karş n klomipramin 10 50 mg koitustan 4 6 saat önce al nmas önerilmektedir. Bir diğer yaklaş m ise diğer SSRI lar n günlük düşük doz kullan m na koitustan k sa süre önce verilen yüksek doz uygulamad r. Dapoksetin son y llarda tan mlanm ş seratonin transporter inhibitörüdür. H zl emilen ve çabuk elimine edilen yönüyle öne ç kmaktad r 18. İlişkiden 1 saat önce 30 60 mg dapoksetin kullan m ile ejakülasyon kontrolü hissinde anlaml artma, hasta ve partnerde cinsel tatminde belirgin artma ve kişisel rahats zl k ve eşler aras rahats zl k düzeylerinde azalma bildirilmektedir. Yan etki ise oldukça nadirdir (libido azalmas ve ED <%1 IELT de 2,5-3 dakika art ş sağlamakta, k s tl yan etkilerine rağmen isteğe bağl kullan m olanağ sunmaktad r 19. Dapoksetin ile ilgili yap lan faz 3 çal şmas n n sonucunda IELT yi 12. haftan n sonunda taban değer olan 0,9 dakikadan; 30 mg (3,1 dk.) 60 mg (3,6 dk.) ve plasebo (1,9 dk.) ile anlaml oranda art ş sağlam şt r (56,57). PDE-5 inhibitörleri ile ilaç etkileşimi bildirilmemiştir. Baz durumlarda vazovagal senkop görüldüğü bildirilmiştir 20. İsteğe bağl kullan m söz konusu olduğu için günlük al nan SSRI lara göre infertilite ve ED gelişmesi konusunda daha avantajl konumda olduğu düşünülebilir. Dapoksetinle yap lm ş randomize, çift kör, plasebo kontrollü iki büyük çal şma birleştirilmiş ve ilk dozda etkili olduğu bildirilmiştir. Bu çal şmada plasebo grubunda (n=870) IELT süreleri 0,9 dakikadan 1,75 dakikaya uzarken, dapoksetinin 30 (n=874) ve 60 mg (n=870) dozlar nda s ras ile 2,78 ve 3,32 dakikaya ç km şt r. Ejakülasyon kontrolündeki iyileşmenin ise 30 mg dozunda %51, 60 mg da ise %58 olduğu gösterilmiştir. Yan etkilerinin diğer SSRI lere benzer şekilde bulant, baş ağr s, diyare ve baş dönmesi olduğu ve doz art m nda yan etki s kl ğ n n da artt ğ vurgulanm şt r 21. Randomize, çift kör, faz 2 ve 22 ülkenin kat ld ğ diğer bir çal şmada (n=1162) ise benzer şekilde IELT süreleri dapoksetin 30 ve 60 mg dozlar nda s ras ile 3,2 ve 3,5 dakikaya uzam şt r. Bu çal şmada ilaç b rakma oranlar ise dapoksetin 30 mg grubunda %3,9 ve 60 mg grubunda ise %8,2 olarak bildirilmiştir 22. Amerika Birleşik Devletleri (ABD) ve Kanada n n ortak yapt ğ faz 3 7
F. Hızlı ve ark. Yeni T p Dergisi 2015;32:4-9 bir çal şmada ise (n=1238) 6 ay dapoksetin kullan m sonras nda eşler aras ndaki problemlerin ve kişinin kendisindeki stresin azald ğ vurgulanm şt r 23. Dapoksetin ile ilgili yap lan çal şmalarda etkinliği gösterilmesine karş n çal şma süreleri maksimum 6 ayd r. 6 ay sonras nda etkinliğin ayn kald ğ ya da taşiflaksi geliştiği konusunda maalesef bilimsel kan t bulunmamaktad r. Ancak günümüzde PE için endikasyonu olan tek ilaç dapoksetindir ve ilk planda yap lan çal şmalar umut vericidir. Topikal Lokal Anestetikler: İlk olarak 1943 y l nda Schapiro taraf ndan tan mlanm şt r. Yap lan deneysel çal şmalarda penise sürülen lokal anestetik ajanlar n penil reflekslerin ortaya ç k ş ve duyusal yollar n etkisini önlediği gösterilmiştir. Lidokain ve prilokain gibi anestetiklerin krem, jel veya sprey formlar vard r ve orta derecede etkinlik göstermektedir. Bu ajanlar n en önemli yan etkileri, belirgin hipoesteziye neden olmalar ve transvajinal emilim sonucu partnerde vajinal hissizliğe yol açmalar d r. Bu nedenle beraberinde prezervatif kullan m önerilmektedir. Randomize, çift kör ve plasebo kontrollü bir çal şmada %5 lidokain-prilokain krem ilişkiden 20 dakika önce uyguland ğ nda IELT yi önemli ölçüde artt rd ğ görülmüştür 24,25. Toplam 84 PE li erkeği kapsayan bir başka plasebo kontrollü bir çal şmada sildenafil ve lidokain-prilokain krem kombinasyon tedavilerinin plaseboya ve diğer monoterapilere göre anlaml olarak başar l olduğu görülmüştür 26,27. TEMPE ad alt nda geliştirilen lidokain ve prilokain içeren spreyin ise IELT de 6,3 kat art ş sağlad ğ görülmüştür. SS-krem ise 9 farkl bitki ekstresinden yap lan yeni bir topikal anestetik ajand r 28. Krem glans penise koitustan 1 saat önce uygulan r ve ilişki öncesi temizlenir. Olgular n yaklaş k %6 s nda lokal irritasyon ve gecikmiş ejakülasyon bildirilmiştir. SS-krem ile yap lan randomize, çift kör ve plasebo kontrollü bir çal şmada IELT ortalamas n 1,37 den 10,92 ye ç karm ş ve %82 oran nda artm ş seksüel tatmin rapor edilmiştir 29. Tramadol: Santral etkili opiod reseptör agonistidir. Koitus öncesi 50 mg kullan lmas ile İELTde uzama, seksüel tatminde ve ejakulatuar kontrolde art ş sağlam şt r 30,31. Serotoninerjik aktivite art ş na neden olmaktad r. Bununla birlikte bulant kusma gibi ciddi yan etkileri vard r ve opioid bağ ml l ğ na neden olabilir. Alfa-blokerler: Terazosin ve alfuzosin in baz çal şmalarda IELT de anlaml art ş sağlad ğ gösterilmiştir 32-34. Ejakülatuar performansta iyileşmeye yol açar. Yap lan çal şmalarda, LUTS un eşlik ettiği olgularda kullan m önerilmektedir. PDE-5 İnhibitörleri: Randomize, çift kör ve plasebo kontrollü bir çal şmada PDE-5 inhibitörleri IELT yi anlaml olarak değiştirmemişse de; ejakülasyon kontrol yeteneğinde art ş, seksüel tatminde art ş ve ikinci ejakülasyona ulaşmak için gereken refraktör zamanda azalma sağlam şt r 35. Yine bir randomize, çift kör, paralel grup çal şmas nda PDE-5 inhibitörleri IELT ve seksüel tatminde anlaml düzelmelere yol açm ş, SSRI lar ve Durbaşla tekniğine k yasla seksüel anksiyete de azalmaya yol açm şt r 36,37. Sildenafil, vardenafil ve tadalafili karş laşt ran bir başka çal şmada; sadece vardenafil plaseboya göre ejakülasyonda anlaml gecikmeye yol açm şt r 38. PE nin erektil disfonksiyon ile birlikte olduğu durumlarda PDE-5 inh. leri her iki durumun düzeltilmesinde yararl olmaktad r 39-41. Sunay ve ark. yapt klar bir çal şmada; akupunktur, ejakülasyon gecikmesinde plaseboya göre güçlü bir etkiye sahiptir 42. Silodosinin essitaloprama üstünlüğünü araşt ran bir çal şmada ise; prematür ejakülasyonu olan 75 hasta çal şmaya al nd. Median yaş 50,1 (23-71 aras ) ve median vücut kitle indeksi 27,4 kg/m 2 (23-35 aras ) idi. Randomize olarak 39 hastaya silodosin 4 mg/gün, 36 hastaya ise essitalopram 10 mg/gün tedavisi verildi. Silodosin grubunda tedavi öncesi ortalama IELT 1.4 dk iken tedavi sonras 4,7 dk olarak saptand. Essitalopram grubunda ise ortalama IELT tedavi öncesi 1,3 dk ve tedavi sonras 3,6 dk olarak saptand. IELT deki uzama silodosin grubunda essitaloprama göre anlaml olarak yükselmiş bulundu. Yan etki olarak 6 hastada (%8) anejakülasyon görüldü, bu hastalar n hepsi silodosin grubundayd. Cerrahi tedavi de bir diğer seçenek olarak gözükmektedir. Dorsal sinir nörotomi ile penil hipoanestezi, glans penise hyaluronik asit jel augmentasyonu yaşam boyu PE lerde uzun dönem ilaç kullan m n n önüne geçmek için düşünülebilir 43,44. Medikal tedavilere dirençli PE hastalar nda radyofrekans uygulamalar umut verici olabilir. Bu konuda ülkemizde yap lan bir çal şmada medikasyona dirençli hastalarda (n=15) dorsal penil sinire radyofrekans uygulanm ş ve IELT süreleri değerlendirilmiştir. 18 saniye olan başlang ç IELT değerlerinin 139 saniyeye ç kt ğ gösterilmiştir 45 Sonuç olarak PE tedavi yönetimi oldukça karmaş kt r ve içinde çok farkl tedavi alternatifleri bar nd r r. Hekim PE tedavisine başlamadan önce hastan n hangi PE alt grubuna ait olduğuna karar vermelidir. Hastan n semptomlar n n ciddiyeti, ilaç yan etkileri, hastan n yaş, eşlik eden diğer hastal klar göz önünde bulundurulmal d r. Monoterapiye yan t al namayan hastalarda psikolojik, davran ş- 8 8
Yeni T p Dergisi 2015;32:4-9 F. Hızlı ve ark. sal ve farmakolojik tedaviler kombine edilmelidir. Partner tedavisi de yararl olabilir. Yazar n beyan : Ç kar çat şmas bulunmamaktad r. (Conflict of interest statement: None declared) REFERANSLAR 1. McMahon CC, Abdo C, Incrocci L, et al. Orgasm and ejaculation disease in male. In: Lue TF, Basson R, Rosen R, Giuliano F, Khoury S, Montorsi F (eds): Sexual Medicine, 2006. 2. Başar MM. Emisyon, ejakülasyon ve orgazm fizyolojisi. In: Kad oğlu A, Başar MM, Semerci B, Orhan İ, Aşç R, Yaman MÖ, Çayan S, Usta MF, Kendirci M. (eds): Erkek ve Kad n Cinsel Sağl ğ. Türk Androloji Derneği Yay nlar 2004;493-502. 3. Erol H. Emisyon ve ejakülasyon nörobiyolojisi. In: Kad oğlu A, Çayan S, Semerci B, Orhan İ, Aşç R, Yaman MÖ, Usta MF, Kendirci M. (eds): Erkek Reprodüktif sistem hastal klar ve tedavisi. Türk Androloji Derneği Yay nlar 2004;136-57. 4. Biri H, Tunç L. Ejaülatör disfonksiyonun tan ve tedavisi: In: Kad oğlu A, Çayan S, Semerci B, Orhan İ, Aşç R, Yaman MÖ, Usta MF, Kendirci M. (eds): Erkek Reprodüktif sistem hastal klar ve tedavisi. Türk Androloji Derneği Yay nlar, 2004;413-24. 5. Güvel S. Emisyon, ejakülasyon ve orgazm bozukluklar ve tedavisi. In: Kad oğlu A, Başar MM, Semerci B, Orhan İ, Aşç R, Yaman MÖ, Çayan S, Usta MF, Kendirci M. (eds): Erkek ve Kad n Cinsel Sağl ğ. Türk Androloji Derneği Yay nlar 2004;503-13. 6. Mecrada MG, Kimmer SL, Holman JR. What s the best drugs tr Mohee A, Eardley I. Medical therapy for premature ejaculation.; Ther Adv Urol 2011; 3:211 22. 7. Gürkan L, Oommen M, Hellstrom: Premature ejaculation: current and future treatments. Asian J Androl 2008;10:102-9. 8. Carson C, Gunn K: Premature ejaculation. Definition and prevalence. Int J Impot Res 2006;18:S5-s13. 9. Waldinger MD: Premature ejaculation: Definition and drug treatment. Drugs 2007;67:547-68. 10. Waldinger MD, Schweizer DH: The use of old and recent DSM definitions of premature ejaculation in observational studies: a contribution to the present debate for a new classification of PE in the DSM-V. J Sex Med 2008;5:1079-87. 11. Dohle GR, Jungwirth A, Colpi G, Giwercman A, Diemer T, Hargreave TB: Guidelines on male infertility. EUA Guidelines 2008. 12. Althof SE, Symonds T. Patient reported outcomes used in the assessment of prematüre ejaculation. Urol Clin North Am 2007;34:581-9. 13. Waldinger MD. Premature ejaculation: state of the art. Urol Clin North Am 2007;34:591-9. 14. Semans JH. Premature ejaculation: a new approach. South Med J 1956;49:353-8. 15. Koyuncu H, Serefoglu EC, Ozdemir AT, Hellstrom WJ. Deleterious effects of selective serotonin reuptake inhibitor treatment on semen parameters in patients with lifelong premature ejaculation.; Int J Impot Res 2012;24:171 3. 16. Angulo J, Peiro C, Sanchez-Ferrer CF, Gabancho S, Cuevas P, et al. Differential effects of serotonin reuptake inhibitors on erectile responses, NO-production, and neuronal NO synthase expression in rat corpus cavernosum tissue.; Br J Pharmacol 2001;134:1190 4. 17. Csoka AB, Bahrick A, Mehtonen OP. Persistent sexual dysfunction after discontinuation of selective serotonin reuptake inhibitors.; J Sex Med. 2008;5:227 33. 18. Serefoglu EC, Saitz TR. New insights on premature ejaculation: a review of definition, classification, prevalance and treatment.; Asian J Androl 2012;14:822-9. 19. Mohee A, Eardley I. Medical therapy for premature ejaculation.; Ther Adv Urol 2011;3:211 22. 20. Hutchinson K, Cruickshank K, Wylie K. A benefit-risk assessment of dapoxetine in the treatment of premature ejaculation.; Drug Saf. 2012;35:359 72. 21. Pryor JL, Althof SE, Steidle C, et al; Dapoxetine Study Group. Efficacy and tolerability of dapoxetine in treatment of premature ejaculation: an integrated analysis of two double-blind, randomised controlled trials. Lancet 2006;368:929-37. 22. Buvat J, Tesfaye F, Rothman M, et al. Dapoxetine for the treatment of premature ejaculation: results from a randomized, double-blind, placebocontrolled phase 3 trial in 22 countries. Eur Urol 2009;55:957-67. 23. Kaufman JM, Rosen RC, Mudumbi RV, et al. Treatment benefit of dapoxetine for premature ejaculation: results from a placebo-controlled phase III trial. BJU Int 2009;103:651-8. 24. Atikeler MK, Gecit I, Senol FA. Optimum usage of prilocaine-lidocaine cream in premature ejaculation.; Andrologia 2002;34:356 9. 25. Porst H, Montorsi F, Rosen RC, Gaynor L, Grupe S, et al. The Premature Ejaculation Prevalence and Attitudes (PEPA) survey: prevalence, comorbidities, and professional help-seeking.; Eur Urol 2007;51816 23.23 discussion 824. 26. Atan A, Basar MM, Tuncel A, Ferhat M, Agras K, et al. Comparison of efficacy of sildenafil-only, sildenafil plus topical EMLA cream, and topical EMLA-cream-only in treatment of premature ejaculation.; Urology. 2006;67:388 91. 27. Giuliano F, Clement P. Pharmacology for the treatment of premature ejaculation.pharmacol Rev 2012;64:621 44. 28. Morales A, Barada J, Wyllie MG. A review of the current status of topical treatments for premature ejaculation.; BJU Int 2007;100:493 501. 29. Choi HK, Jung GW, Moon KH, Xin ZC, Choi YD, et al. Clinical study of SS-cream in patients with lifelong premature ejaculation.; Urology 2000; 55:257 61. 30. Safarinejad MR, Hosseini SY. Safety and efficacy of tramadol in the treatment of premature ejaculation: a double-blind, placebo controlled, fixed-dose, randomized study. J Clin Psychopharmacol 2006;26:27 31. 31. Salem EA, Wilson SK, Bissada NK, et al. Tramadol HCL has promise in on-demand use to treat premature ejaculation.; J Sex Med. 2008;5:188 93. 32. Basar MM, Yilmaz E, Ferhat M, Basar H, Batislam E. Terazosin in the treatment of premature ejaculation: a short-term follow-up.; Int Urol Nephrol 2005;37:773 7. 33. Cavallini G. Alpha-1 blockade pharmacotherapy in primitive psychogenic premature ejaculation resistant to psychotherapy.; Eur Urol 1995;28:126 30. 34. Sato Y, Tanda H, Nakajima H, Nitta T, Akagashi K, et al. Silodosin and its potential for treating premature ejaculation: a preliminary report.; Int J Urol 2012;19:268 72. 35. McMahon CG, Stuckey BG, Andersen M, et al. Efficacy of sildenafil citrate (Viagra) in men with premature ejaculation.; J Sex Med. 2005;2: 368 75. 36. McMahon CG, McMahon CN, Leow LJ, Winestock CG. Efficacy of type- 5 phosphodiesterase inhibitors in the drug treatment of premature ejaculation: a systematic review.; BJU Int 2006;98:259 72. 37. Wang WF, Minhas S, Ralph DJ. Phosphodiesterase 5 inhibitors in the treatment of premature ejaculation.; Int J Androl. 2006;29:503 9. 38. Gokce A, Halis F, Demirtas A, Ekmekcioglu O. The effects of three phosphodiesterase type 5 inhibitors on ejaculation latency time in lifelong premature ejaculators: a double-blind laboratory setting 1. study.; BJU Int 2011;107:1274 7. 39. Namavar MR, Robati B. Removal of foreskin remnants in circumcised adults for treatment of premature ejaculation.; Urol Ann. 2011;3:87 40. F Sommer TK, Mathers MJ. Treatment of premature ejaculation: a comparative vardenafil and SSRI crossover study.; J Urol 2005;173:1. 41. Asimakopoulos AD, Miano R, Agro EF, Vespasiani G, Spera E. Does current scientific and clinical evidence support the use of phosphodiesterase type 5 inhibitors for the treatment of premature ejaculation? A systematic review and meta-analysis.; J Sex Med 2012;9:2404 16. 42. Sunay D, Sunay M, Aydogmus Y, et al. Acupuncture versus paroxetine for the treatment of premature ejaculation: a randomized, placebocontrolled clinical trial.; Eur Urol 2011;59:765 71. 43. Kwak TI, Jin MH, Kim JJ, Moon DG. Long-term effects of glans penis augmentation using injectable hyaluronic acid gel for premature ejaculation.; Int J Impot Res.2008;20:425 8. 44. Abdallah H, Abdelnasser T, Hosny H, Selim O, Al-Ahwany A, et al. Treatment of premature ejaculation by glans penis augmentation using hyaluronic acid gel: a pilot study; Andrologia 2012;44 Suppl 1:650 3. 45. Basal S, Goktas S, Ergin A, Yildirim I, Atim A, Tahmaz L, Dayanc M. A novel treatment modality in patients with premature ejaculation resistant to conventional methods: the neuromodulation of dorsal penile nerves by pulsed radiofrequency. J Androl 2010;31:126-30. 9