ŞOK ve ŞOKTAKİ HASTAYA YAKLAŞIM Hemen hemen hemşirelerin büyük bir çoğunluğu şok tablosundaki hastayla karşılaşmıştır. Bu nedenle hemşirelerin şok türlerini, semptom ve belirtilerini birbirinden ayırt etmeleri verecekleri hemşirelik bakımı nedeniyle önemlidir. Şok acil müdahale gerektiren ve hayatı tehdit eden bir durumdur. Birçok hayati organın etkilendiği, müdahale edilmediğinde çoğunlukla ölümle sonuçlanan kompleks olaylar zinciridir. Bu anlamda şoktaki hastada gelişebilecek komplikasyonlar açısından dikkatli olunmalı ve fizyolojik süreçler bilinmelidir. Hipovolemik, kardiyojenik, anafilaktik, septik ve nörojenik olmak üzere beş farklı şok türü vardır. Birbirinden ayırt edilmeleri, hastaya hangi acil müdahalenin yapılacağının göstergesidir. Şoktaki hastanın yönetimi; değerlendirme, vital bulguların monitörize edilmesi, şok fizyopatolojisini anlama ve etkin tedavisinin uygulanması gibi beceriler gerektirir. ŞOKUN FİZYOPATOLOJİSİ: Şok, normal hücre fonksiyonları için gerekli olan oksijen desteğini sürdürmede doku perfüzyonunun yetersiz olduğu hipoksi ile sonuçlanan akut bir durumdur. Temel neden yetersiz dolaşıma bağlı kan basıncı ve kardiyak outputtaki azalmadır. Dolaşım hipoperfüzyonu ve kalp, beyin, böbrek gibi organların disfonksiyonu ile karakterizedir. Doku kanlanmasının ve oksijen sunumunun azalması hücre enerji metabolizmasını değiştirir. Oksidatif metabolizma yerini anaerobik yola bırakır. 1 mol glukoz 38 ATP yerine 2 mol ATP sağlayarak yıkılır. Enerjiye dayalı hücresel, sodyum-potasyum pompa ve hücre içi yapı ve organellerin işlevlerini bozar. Doku perfüzyonunun azalmasında başlıca üç neden yer almaktadır. Kan volümünün azalması, kalbin kanı yetersiz pompalaması, periferik vazodilatasyonda artış olmasıdır.
ŞOKUN EVRELERİ: 1. Başlangıç Evresi: Hücreler oksijenden yoksun bırakıldığında, mitokondri hücrelerin enerji üretimi için gerekli olan ATP üretimini daha fazla sürdüremez. İntrasellüler oksijen azalmasına bağlı hücre membranında hasar oluşur. Oksijensiz ortam da, sistemik metabolik asidoza neden olan laktik asit ve pirüvik asitin oluşmasına neden olur. 2. Kompansasyon Evresi: Bu evrede vücut şokun üstesinden gelebilmek için fiziksel uyum sağlayarak mücadele eder. Anaerobik metabolizma sonucu oluşan metabolik asidozu engellemek için hiperventilasyon oluşur. Kan basıncını kontrol eden baroresöptörler tarafından hipotansiyon erken dönemde gelişir. Bu durum kan basıncı ve kalp hızına bağlı vazokonstrüksiyondan kaynaklanan adrenalin ve nöradrenalin salınımını uyarır. Adrenalin ve nöradrenalin ciltte, böbreklerde ve gastrointestinal sistem organlarında vazokonstrüksiyona neden olur. Diğer taraftan böbreklere gelen kan akımı azalmasına bağlı idrar çıkışı azalır ve öligüri gelişebilir. 3. Progresif Evre: Vücudun şoka yenik düştüğü evredir. Neden olan problem düzeltilemediği taktirde şok tablosu gelişecektir. 4. Refrakter Evre: Hayati organların geri dönüşümsüz olarak zarar gördüğü evredir. Birkaç saat içinde ölüm gelişecektir. ŞOKUN SINIFLANDIRILMASI 1.HİPOVOLEMİK ŞOK İntravasküler volümün azalması sonucu kalbin yeterli kanı ve oksijeni hayati organlara ulaştıramadığı sistemik bir bozukluktur. Hipovolemi internal (kanama), ekternal (travma) yada kusma, diyare, peritonitis, yanıklar ve uygunsuz diüretik tedavi sonucu olarak sınırlandırılacak diğer nedenlere bağlı olarak gelişebilir. Şok türleri arasında en çok görülen hipovolemik şoktur. Hipovolemik şokta erken dönemde önemli olan kaybın yerine konmasıdır. Aldığı-çıkardığı takibinin yapılması bu anlamda önemlidir. Örnek olarak; kan kaybı devam ederse kardiyak outputu arttırmak üzere salınan ketakolaminler taşikardiye neden olur. Kalp hızı artsa bile düşük kan akımından dolayı nabız zayıf ve filiformdur. Bu durum şokun erken belirtisidir, ancak stres, ağrı gibi ilişkisi olmayan durumlarda da görülebilir. Bu nedenle şoku tanılamada tek başına ayırt edici değildir. Hipovolemik şok vücut kan hacminin %30 unun kaybından sonra oluşur. Hipotansiyon hipovoleminin geç dönem belirtisidir. Hipovolemik şok nasıl anlaşılır? Ketakolaminlerin salınımının artmasına bağlı olarak vazokonstrüksiyon olur. Cilt soğuktur ve soluk görünümlüdür. Kapiller dolum değerlendirilmelidir. Tırnak yatağına yapılan basınç sonrası tırnağın eski hakine dönmesi beklenir. Kapiller geri dolum 2 saniyeden fazla sürüyorsa hastada vazokonstrüksiyona işaret eder.
Diyastolik ve sistolik basınç farkı giderek azalır. Bu durum kardiyak stroke volümün azalmasına, periferal rezistansın artmasına bağlı olarak gelişir. İdrar çıkışında azalma görülür. İdrar çıkışı böbrek kan akımı ve perfüzyonunu değerlendirmede önemli bir bulgudur. Ayrıca sellüler hipoksiye yanıt olarak solunum hızı ve derinliği artar Metabolik asidoz gelişir. Mental durumdaki değişiklikler serebral perfüzyon ve oksijenlenmenin yetersiz olması sonucu meydana gelir ve bu durumdaki hasta konfüze ve ajite olarak karşımıza çıkar. Hipovolemik şokta hasta nasıl takip edilmelidir? Hipovolemik şokta tedavi nedene yöneliktir. Eğer hasta kanıyorsa neden bulunmalı ve kanama durdurulmalıdır. Tüm hastalara oksijen desteği sağlanmalı ve oksijen saturasyonu monitorize edilmelidir. Düzenli aralıklarla kangazı alınmalı ve değerlendirilmelidir. Sıvı tedavisi dolaşımsal volümü arttıran kristalloid ve kolloid sıvılarla yapılmalıdır. Damar yolu açmak şoktaki hastada zorlu bir işlemdir, anticubital fossa vein en kolay damar yolu açılan venlerdir. Alternatif olarak IV cutdowm açılabilir. Yaşam bulguları düzenli aralıklarla takip edilmeli, Özellikle şok hipotermiye neden olacağından hasta vücut ısısı yönünden yakından izlenmelidir. Bilinç durumundaki değişiklikler uygun aralıklarla değerlendirilmeli, en ufak değişiklikler hekime bildirilmelidir. 2.KARDİYOJENİK ŞOK Azalmış doku perfüzyonu ve bozulmuş hücresel aktivitenin sonucu olarak gelişen sol kalp yetmezliği ile karakterizedir. Kalp yetmezliği kardiyomiyopati, travma ve miyokarditise bağlı olarak da gelişebilir. Kardiyojenik şok nasıl anlaşılır? Düşen kardiyak outputa bağlı olarak arteryel kan basıncı da azalacaktır. Baroreseptörler adrenalin ve nöradrenalin salınımına neden olur. Kardiyak outputun azalmış olması kalbin oksijen tüketimini hızlandırarak zaten iskemik olan kalbin şok tablosuyla sonlanmasına neden olacaktır. Hipovolemik şokta olduğu gibi kardiyak outputun ve kan basıncının azalması dokulara sunulan kanın azalmasına neden olur. Bu durumda hücresel homoestazinin sürdürülmesi imkansızdır. Yetersiz pulmoner dolaşıma bağlı olarak pulmoner ödem gelişir. Tüm tıbbi uygulamalar her ne kadar erken dönemde yapılırsa da kardiyojenik şoka bağlı ölüm hızı %80 olarak bildirilmiştir. Kardiyojenik şoktaki bir hastada hızlı, zayıf nabız ve 90 mmhg altında sistolik kan basıncı vardır. Cilt soğuk, nemli ve siyanotiktir.
İdrar çıkışı 30 ml/h nin altındadır. Bilinç durumu konfüze olarak değerlendirilir. Kardiyojenik şokta hasta nasıl takip edilmelidir? Tedavi kalbin desteklenmesine, hastada ağrı ve anksiyetenin azaltılmasına yönelik olmalıdır. Hasta solunumsal ve dolaşımsal açıdan yakın takip edilmeli, Sık aralıklarla kangazı alınarak hastanın durumu değerlendirilmelidir. İnotropik ilaçlar kalp kasılmasını ve bununla birlikte kardiyak outputun artması amacıyla uygulanabilir. 3.ANAFLAKTİK ŞOK Allerjik reaksiyonlar sonucu oluşan şok türüdür. Antibiyotik türevi ilaçlar, doğru uygunluk testi yapılmadan yapılan kan transfüzyonları, yiyecekler, böcek ısırması gibi birçok etmene bağlı olarak gelişebilir. Bu faktörlerden bir tanesinin vücudun o antijene karşı hassas olmasıyla ilişkilidir. Mast hücreleri büyük oranda vücut üzerinde masiv etki yapan histamin ve bradikinin salgılar. Anaflaktik şok nasıl anlaşılır? Hastada laryngeal ve bronşial ödem (vasküler permaabilitenin ani artışı) Bronkospazm, solunum obstrüksiyonu Tüm vücutta periferik vazodilatasyon Damar geçirgenliğinde artış ve damarlardan dokulara plazma kaybı Deride kaşıntı ve ürtiker görülür. Bu durum ciddi solunum sorunu ya da ölümle sonuçlanabilir. Anaflaktik şokta hasta nasıl takip edilmelidir? Anaflaktik şok acil medikal tedavi gerektirir. Damar yolu en kısa zamanda açılmalıdır. Havayolu açıklığının sağlanması için endotrekeal entübasyon ya da trakeostomi açılması gerekebilir. Malzemeler hazır bulundurulmalıdır. Hazırda adrenalin bulundurulmalıdır. Adrenalin kan basıncını arttırır ve immün sistem tarafından salınan mediatörleri düzenler. Düz kasların gevşemesini ve havayolunda bronkodilatasyonu sağlar. Antihistaminik ilaçlar yapılmalıdır. Hasta vital bulgular açısından yakın takip edilmelidir. Dolaşımdaki volümü arttırmak üzere IV kolloid tedavi başlanır.
4.SEPTİK ŞOK Zararlı bakteri türlerinin ortaya çıkması sonucu oluşur. Genellikle gram negatif bakteriler streptoccocus gibi gram pozitif organizmalardan kaynaklanır. Bakteriler fagositleri istila ederek hücrenin hasar görmesine ya da ölmesine neden olur. Kapiller permaabilite artarak, vazodilatasyona neden olan histamin ve proteolitik enzimlerin salınımıyla sonuçlanır. Septik şok nasıl anlaşılır? Hastanın görünümünde cilt rengi kırmızıdır. Hipotansiyon görülür. Bu durum glomerüler filtrasyon hızını azaltır, Oligüri yada renal yetmezlik gelişebilir. Huzursuzluk, anksiyete, Taşikardi, ateş, susuzluk hissi ve solunum yetmezliği görülür. Septik şokta hasta nasıl takip edilmelidir? Tedavinin amacı, sıvı tedavisiyle dolaşımsal volümü arttırmak ve antibiyotik tedavisiyle enfeksiyonu azaltmaktır. Septik şoktaki hasta takibi yoğun bakımda entübe olarak yapılır, tüm bu süreçte verilecek hemşirelik bakımı oldukça önemlidir. 5.NÖROJENİK ŞOK Nörojenik şok sinir sistemi homeostazı ile ilişkilidir. Hastalık, ilaçlar, hipoglisemi, uzun süre sıcağa maruz kalma ya da travmatik bir hasara bağlı oluşan beynin vazomotor merkezinde bulunan sempatik sinir aktivitesinin kaybı sonucu oluşur. Emosyonel travma, spinal cord yada beyin sapının hastalığı sonucuda nörojenik şok görülebilir. Sempatik impulsların kaybı ven ve arteriollerin masiv vazodilatasyonuna neden olur. Bu durum senkop, psikojenik şok olarakta adlandırılmaktadır. Nörojenik şok nasıl anlaşılır? Periferal vasküler rezistansda belirgin bir azalma görülür, Kalbe venöz dönüş ve kardiyak output azaltır, Bu süreci hipotansiyon izler, Deri kuru ve sıcaktır. Nabız bradikardiktir. Nörojenik şokta hasta nasıl takip edilmelidir? Tedavi nedene yönelik olmalıdır (Örneğin neden hipoglisemi ise hızla glikoz verilmesi gerekir, eğer neden spinal kord yaralanması ise spinal kordun stabilisazyonu sağlanmalıdır. Senkopta hastanın sırt üstü yatırılması, ayakların yükseltilmesi, giysilerinin gevşetilmesi durumun düzeltilmesi için yeterli olabilmektedir. Tedaviyi dolaşımsal volümü arttırmak için yapılan IV tedavi uygulanmalı,
Oksijen tedavisi başlanmalıdır. Ayrıca sempatik sinir aktivite kaybının kompanse edilmesi amacıyla vazokonstrüktör inotropik ilaçlar da uygulanabilir. Nörolojik değerlendirme yapılmalıdır. ŞOKTA GENEL HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI Belirti ve bulgular her şok türünde farklı olduğundan hastaların değerlendirilmesi ve yapılacak tedavi de şok türüne göre değişmektedir. Amaç; yaşamsal organların perfüzyonunun yeniden sağlanmasıdır. Vital bulgular monitorize edilmelidir. Hastanın bilinç durumu yakında takip edilmeli ve glaskow koma skalası ile değerlendirilmelidir. Hasta solunumsal açıdan takip edilmelidir. Kan gazında solunum parametreleri değerlendirilmeli, solunum hızı ve şekli izlenmelidir. Her hastada oksijen desteği verilmelidir. Oksijen destek tedavisinin gerekli olduğu ve uzun süreli uygulamalarında sekresyon atılımını kolaylaştırmak için steril distile su ile nemlendirilmesi önemlidir. Periferik ısı takibi önemlidir. Şoktaki hastanın ısıtılması önemlidir fakat hızlı ısıtılmamalı, aksi halde periferik vazodilatasyon yaparak hipotansiyona neden olur. Kapiller dolum takibi yapılmalıdır. Dolaşımdaki sıvı değerini belirlemek üzere saatlik CVP ölçümü yapılır. Hastanın aldığı-çıkardığı takibi önemlidir. Saatlik idrar çıkışı takibi yapılmalıdır. Takip üriner kateter takılarak sağlanır, 0,5ml/kg/h altındaki her değer hekime bildirilmelidir. Aktif bir kanama varlığında kayıp hekim orderına göre yerine konmalı, hemoglabin ve hematokrit değerleri yakından takip edilmelidir. Hastanın pozisyonu önemlidir. Hastanın klinik tablosuna göre yeniden sağlanmalı aksi halde sıvının akciğerlerde toplanmasına ve enfeksiyon gelişmesine neden olur. Tüm bu süreçlerde aseptik teknik ve ilkelere uyulmalıdır. Şoktaki hasta takibi yoğun bakımda yapılır. Bu tür durumlarda yeterli donanım ve ekipman sağlamak hemşirelerin sorumluluğundadır. Hasta yakınlarına verilecek psikososyal destek çok önemlidir. Hasta yakınları tüm süreçlere dahil edilmelidir. Yeterli zaman ayırarak görüşmeler yapılmalıdır. Gerek hastanın kliniği ile ilgili bilgilendirme gerekse onların duygu ve düşüncelerini, endişelerini anlatmalarına olanak sağlanmalıdır. Sonuç olarak şok, yaşamı tehdit eden bir durumdur. Bize düşen yaşamı tehdit eden bu durumun ne tür bir şok olduğunu ayırt etmek, buna yönelik hastaya özgü hemşirelik bakımını vermektir.
KAYNAKLAR: 1.Adam S, Osborne S. (2007). Critical Care Nursing.Bath, Oxford Medical. 2.Henderson N(2008). Anaphylaxis. Nursing Standard. 49-53. 3.Buckley R. (2006). The Management Of Hypovolaemic Shock. Nursing Standart 25-29. 4.Clancy J,Mcvicar A(2009)Homeostasis:The Key Concept To Physiological Control. British Journal Of Theatre Nursing.09,6,40-41. 5.Royal College Of Nursing (2006). 14(46). 6. Kaysı A.(2009). Hipovolemik Şok, Acil Dahiliye, Nobel Tıp Kitapevleri, 331-339. 7.Büyüköztürk K, Erzengin F.(2007). Şok, İc Hastalıkları, Nobel Tıp Kitapevleri; 1797-1804. 8. Dutton Rp, Mackenzie Cf, Scalea Tm. (2003). Hypotensive Resuscitation During Active Hemorrhage: İmpact On İn-Hospital Mortality. Oxford Medical. 9.J Traumnorio H, Takasu A, Kawanami M, Et Al. Rapid Body. (2002). Cooling By Cold Fluid İnfusion Prolongs Survival Time During Uncontrolled Hemorrhagic Shock, 52:1056-61 10. Emedicine.Medscape.Com... Cardiovascular Erişim tarihi: 12.02.2010, 19:00 11. Www.Nhlbi.Nih.Gov/Health/Dci/.../Shock/Shock_What.Html Erişim tarihi: 13.02.2010, 22:00 12. Www.Merckmanuals.Com/Home/Sec17/Ch191/Ch191c.Html- Erişim tarihi: 13.02.2010, 22:00 13. Www.Wisegeek.Com/What-İs-Anaphylactic-Shock.Htm- Erişim tarihi: 12.02.2010, 20:00 Hazırlayan: Melike Çakır Acıbadem Maslak Hastanesi KVCYBÜ Klinik Eğitim Hemşiresi Hazırlanma Tarihi: 15.02.2011