Acil Hipertansif Durumlar ve Gestasyonel Hipertansiyonun Tedavisi Doç. Dr. Cemil GÜRGÜN EÜTF Kardiyoloji AD
Tarihsel süreç Volhard ve Fahr, 1914 ilk hipertansif acil durum tanımı Keith ve ark. 1939 ilk takip çalışması, mortalite %79/yıl Günümüzde %1-2 acil durum gelişimi
Franklin Roosevelt (1882-1945) Messerli, F. H. N Engl J Med. 1995.
Tarihsel süreç Gifford RW, 1959 KB Rezerpin ya da Nitroprussid ile acilen düşürülmeli 1991 Lancet; SL Kaptopril ya da Nifedipin kullanımı SL Nifedipin Tehlikeli
ETİYOLOJİ Esansiyel hipertansiyon : yetersiz KB kontrolü ve nonkomplians Renovasküler Eklampsi/pre-eklampsi Akut glomerülonefrit Feokromasitoma Anti-hipertansif kesilme sendromu Kafa travması ve SSS travması Renin-sekretan tumorler İlaç nedenli hipertansiyon Yanıklar Vaskülitler HÜS, TTP Post-op hipertansiyon Aort koarktasyonu
JNC 7 Tanımlama Evre 3 hipertansiyon (JNC 6): Sistolik > 180, Diyastolik > 110 mmhg NORMAL PRE HT SKB mmhg <120 120-139 DKB mmhg <80 80-89 Fonksiyonel olarak, hipertansif öncelikli durum crisis, emergency, urgency? EVRE 1 EVRE 2 140-159 160 90-99 100 JNC 7, JAMA 2003; 289:2560-2572.
JNC 7 Tanımlama JNC 7 ye göre, hipertansif atak akut, ciddi, > evre 2 KB yükselmesi Hipertansif atak: acil durum (end-organ hasarı var) öncelikli durum (end-organ hasarı yok) JNC 7, JAMA 2003; 289:2560-2572.
Hedef Organ Hasarı İnme Ensefalopati Retinal Hemoraji Papil ödemi Aort Diseksiyonu Dekompanse Kalp Yetmezliği Pulmoner Ödem Akut Koroner Sendromlar Akut Renal Yetmezlik Pre-eklampsi Eklampsi
Semptomlar Hipertansif Öncelikli durum Aritmi Epistaksis Başağrısı Psikomotor ajitasyon Genel Primer Tanı Hipertansiyon Hipertansif Acil durum Göğüs ağrısı Dispne Nörolojik defisit Genel Primer Tanı SVO Akut pulmoner ödem Hipertansif ensefalopati Akut kalp yetmezliği Zampaglione et al, Hypertension 1996;27:144.
Patofizyoloji Vaughan and Delanty, Lancet, 2000
Ciddi Hipertansiyon KB > 160/110 mm Hg Progresif Son Organ Hasarı? Evet HT Acil Durum Hayır 1 st Epizod HT Öncelikli Durum Sık Epizodlar Kontrolsüz HT Parenteral Rx YBÜ başvuru Acil Serviste Oral Rx Yeni Rx
HİPERTANSİF ATAK HİPERTANSİF ACİL DURUM (Emergency) Hedef organ hasarı YBÜ izlem Kısa etkili, doz titrasyonlu, parenteral tedavi SL ve IM önerilmez İlk 30-60 dk içinde DKB %10-15 (~110 mmhg) 2. saatte DKB %25 Aort diseksiyonunda 5-10 dk SKB<120 mmhg ve MAP<80 mmhg Diüretikler hipervolemide HİPERTANSİF ÖNCELİKLİ DURUM (Urgency) KB>180/110 mmhg Eşlik eden hedef organ hasarı olmaksızın ortaya çıkan ağır hipertansiyondur KB 24-48 saat arasında güvenli sınırlara düşürülmesi gereklidir İlk 24 saatte 160/100 mmhg Tedavi hastane dışında ve oral antihipertansif ilaçlarla yapılabilir Etiyolojik neden araştırılmalı
Hipertansif acil durumların tedavisi hedef kan basıncı düzeyi KB İskemi Hipertansif acil durumu tedavisiz bırakmak kadar, kan basıncını ani olarak >%25 düşürmek de hasta için risklidir.
OTOREGÜLASYON Serebral Kan Akımı Hipertansif Ensefalopati Riski İskemi Riski Normotansif Otoregülasyon Kaybı Kontrolsüz Hipertansif 50 100 150 200 250 Ortalama Arter Basıncı Adapted with permission from Varon J, Marik PE. Chest. 2000;118:214-227.
Parenteral antihipertansif ilaçlar İlaç Doz Yan etki Endikasyon Nitroprusside 0.25 μg/kg/dakika infüzyon Bulantı, kusma, terleme, tiyosiyanat intoksikasyonu Çoğu HT ivedi durumda uygun. Kafa içi basınç artışı ve azotemide dikkatli Nitroglycerin 5-100 μg/dakika infüzyon Baş ağrısı, kusma, methemoglobinemi, uzun süre kullanımda tolerans Akut koroner sendromda seçkin. Nicardipine 5-15 mg/saat, IV Taşikardi, baş ağrısı, flushing Çoğu HT ivedi durumda uygun. Kalp yetersizliği ve akut koroner sendromda kaçınmalı Fenoldopam 0.1-0.3 μg/kg/dakika infüzyon Taşikardi, baş ağrısı, bulantı, flushing Çoğu HT ivedi durumda uygun. Glokomda kullanılmamalı Enalaprilat 1.25-5 mg, 6 saatte bir IV Yüksek reninli durumlarda aşırı kan basıncı düşüşü Akut sol kalp yetersizliğinde uygun. Akut miyokard infarktüsünde kaçınmalı. Hydralazine 10-20 mg, IV 10-40 mg, IM Taşikardi, baş ağrısı, kusma, flushing, anjina Eklampside uygun. Labetalol 20-80 mg, 10 dakikada bir IV bolus Bulantı, kusma, bronkokonstriksiyon, kalp bloğu Çoğu HT ivedi durumda uygun. Akut kalp yetersizliğinde kullanılmamalı Esmolol 250-500 μg/kg/dakika IV bolus, Ardından 50-100 μg/kg/dakika infüzyon Bulantı, astım, kalp bloğu, kalp yetersizliği Aort diseksiyonu, perioperatif hipertansiyonda uygun. Phentolamine 5-15 mg, IV bolus Taşikardi, baş ağrısı, flushing Katekolamin artışı durumlarında uygun.
AKUT AORT DİSEKSİYONU (SKB<120 mmhg ve MAP<80 mmhg) VAZODİLATÖR Nitroprusid Nicardipin Fenoldopam + β BLOKER Labetalol Esmolol Metoprolol
Akut İskemik Stroke KB yaklaşımı Trombolitik Tedaviye Uygun mu? Hayır Evet < 220/120 Tedavisiz izlem Başlangıç KB Adams et al., Stroke, 2005 > 220/120-140 Labetalol Nicardipine KB > 185/110 Labetalol veya Nicardipine DKB > 140 Nitroprussid
Hipertansif öncelikli durumlarda kullanılabilecek oral ilaçlar İlaç Captopril Clonidine Labetalol Prazosin Methyldopa Doz 25 mg Oral/Dilaltı 0.1-0.2 mg; saatte bir tekrarlanabilir toplam doz 0.6 mg 200-400 mg; 2-3 saatte bir tekrarlanabilir 1-2 mg; saatte bir tekrarlanabilir 250-500 mg, 8 saatte bir Dikkat edilmesi gereken durumlar Hipovolemi, böbrek yetersizliği Hipotansiyon, ağız kuruluğu Kalp bloğu, bronkokonstriksiyon Senkop, ortostatik hipotansiyon Akut hepatit ve feokromositomada kontrendike
Nifedipine Nifedipine in özellikle dilaltı uygulamalarında ani kan basıncı düşüşü ile; Hipotansiyon serebral ve koroner iskemi ölüm olabileceği bildirilmiştir. Hipertansif atak tedavisinde nifedipine kullanılmamalıdır
Hipertansif acil durumlarda kullanılan anti-hipertansif ilaçların hiçbirisinin morbidite ve mortaliteyi azalttığı gösterilememiş Perez MI, Musini VM. Pharmacological interventions for hypertensive emergencies: a Cochrane systematic review. J Hum Hypertens. 2008 Apr 17.
Gestasyonel Hipertansiyon
Gebelikte hemodinamik değişiklikler Değişim (%) 1.Trimester 2.Trimester 3.Trimester Sistolik KB N -5 +5-10 Diyastolik KB N -10 N Kalp Hızı +5 +15 +20 Atım volümü +5-20 +30 +25 CO +10-30 +35 +35 SVR -10-25 -30-30
Gebelikte hipertansiyon 1. Kronik Hipertansiyon 2. Pre-eklampsi-Eklampsi 3. Kronik HT ilave preeklampsi 4. Gestasyonel HT Geçici HT Kronik HT
Gestasyonel HT Önceden normotansif, > 20.haftadan sonra proteinüri olmaksızın KB yüksekliği (=hafif preeklampsi) SKB 160 ve DKB 110 mmhg ciddi Gestasyonel HT 1. Pre-eklampsi gelişmeden doğumdan 12 hafta sonra düzelirse gebeliğin geçici hipertansiyonu 2. 12.haftadan sonra KB =Kronik HT
Kronik Hipertansiyon Gebelikten önce varolan yada 20. haftadan önce oluşan HT KB 140/90 mmhg
Pre-eklampsi Sıklıkla 20.haftadan sonra Proteinüri ile birlikte olan gestasyonel hipertansiyondur
Gebelikte Hipertansiyon Klinik Bulgular Kronik Hipertansiyon Gestasyonel Hipertansiyon Preeklampsi Başlangıç < 20 hafta 3. trimester 20 hafta Derece Hafif - Ciddi Hafif Hafif - Ciddi Proteinüri Yok Yok Genellikle Var Ürik asit > 5.5 mg/dl Nadir Yok Genellikle Var Hemokonsantrasyon Yok Yok Ciddi hastalık Trombositopeni Yok Yok Ciddi hastalık Hepatik disfonksiyon Yok Yok Ciddi hastalık
Hafif Gestasyonel Hipertansiyon Tedavi Artmış ilerleme riski Yakın maternal ve fetal değerlendirme
Hafif Gestasyonel Hipertansiyon Tedavi Tuz kısıtlaması endike değil Aktivitelerin kısıtlanması endike değil Antihipertansif medikasyon endike değil Gebeliğin devamı Progresyon yoksa Nöbet proflaksisi endike değil
Ciddi Gestasyonel Hipertansiyon (SKB 160 mmhg ve DKB 110 mmhg) Artmış maternal ve perinatal morbidite Sonuçlar ciddi preeklampsiye benzer Ciddi preeklampsi gibi tedavi edilir
Preeklampside akut ciddi HT tedavisi SKB 160 mmhg ve DKB 110 mmhg Hidralazin 5 mg IV veya 10 mg IM, KB kontrol olmazsa 5-10 mg 20 dk tekrar, KB kontrol altında ise 3 saatte bir, max 20-30 mg dozda etki yoksa diğer seçenek Yan etkileri nedeniyle kullanımı azalmakta Labetalol Tercih edilme oranı artmakta 20 mg IV bolus, etkisizse 40 mg 10 dk sonra, 80 mg 2 ilave doz; max: 220 mg Nifedipin 10 mg p.o, 30 dk sonra tekrar Kısa etkili SL formülasyon FDA onayı yok Nitroprussid İlk tercih değil, diğer tüm tedavilere dirençli ise 0.25µ/kg/dk başla, max 5 µ/kg/dk 4 saat üzerinde fetal siyanid toksikasyonu
Kronik HT tedavisi Kronik HT da Preeklampsi %25 Gebelerin çoğunda KB değeri düşük riskli (SKB 140-159 mmhg, DKB 90-109 mmhg) Antihipertansif tedavinin devamı? Preeklampsi Fetal komplikasyonlarda azalma yok Tedavi endikasyonu SKB: 150-160 mmhg, DKB:100-110 mmhg Hedef organ tutuluşu varsa
Kronik HT tedavisi Antihipertansif Metil Dopa Beta blokerler Labetalol Clonidin Kalsiyum kanal blk. Diüretikler ACE inh./arb Özellik Uzun dönem takipte güvenilir İlk sıra ilacı İntrauterin gelişme geriliği (Atenolol) Genellikle güvenilir Artan şekilde Metil dopaya tercih edilmekte güvenirliği nedeniyle Sınırlı veri Sınırlı veri Teratojenitede artış saptanmadı İlk sıra ilacı değil Kısmen güvenilir Kontrendike Fetal toksisite ve ölüm
Dr. Paul Dudley White, 1931 The treatment of the hypertension itself is a difficult and almost hopeless task in the present state of our knowledge, and in fact for aught we know... the hypertension may be an important compensatory mechanism which should not be tampered with, even were it certain that we could control it. White PD. Heart disease. 2nd ed. New York: Macmillan, 1937:326.
Hipertansiyon Avrupa 22% 34% Habersiz Haberli tedavisiz Tedavide kontrolsuz Kontrol altında 32% 12% (4910) 2007 ESH-ESC ESC
Ülkemizde Hipertansiyon Tedavisi Erkekler Kadınlar 6% 6% 5% 8% 51% 18% 37% 69% Tedavisiz Kısmi Başarı Başarısız Tedavi Tam Başarı Tedavisiz Kısmi Başarı Başarısız Tedavi Tam Başarı Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği, 2004
TEŞEKKÜRLER