Hipertansiyonda Tedavi Algoritması. Dr. Alparslan Ersoy

Transkript

1 Hipertansiyonda Tedavi Algoritması Dr. Alparslan Ersoy Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı 6.Uludağ Nöroloji Günleri, 11 Mart 2011

2

3 Kan Basıncı kanın damar duvarına yaptığı basınç Komplike olmayan olgu Diabetes mellitus Hedef organ hasarı Proteinüri >1 gr Evde ölçüm < 140/90 mm Hg < 130/80 mm Hg < 130/80 mm Hg < 125/75 mm Hg < 135/85 mm Hg

4 Hipertansif Damar Hastalığı & Doğal Seyir Tanı öncesi dönem Tanı 150 hasta 350 hasta İzlemde 500 hasta Komplike olmayan faz 15 yıl Malign HT <%5 Komplike faz Arterioler ve aterosklerotik organ komplikasyonları Kardiyak %74 Renal %42 Ölüm 20 yıl Kardiyak (KKY) %50 Serebral %10-15 Retinal %32 Renal %10 Perera GA, J Chronic Dis 1955

5 Asemptomatik Prehipertansiyon Yerleşmiş HT Hipertansif Kardiyovasküler Hastalık Oligosemptomatik Proteinüri Nefroskleroz Sol-ventrikül Hipertrofisi Retinopati Binswanger lez Semptomatik Kronik böbrek yetersizliği Koroner Sistolik/ Atrial arter Diyastolik fibrilasyon hastalığıdisfonksiyon ventriküler aritmi Demans TİA Polisemptomatik veya Son dönem hastalığı Son dönem Myokard böbrek infarktüsü hastalığı Konjestif kalp yetersizliği Ventrikül taşikardisi ventriküler fibrilasyon İnme Ölüm Messerli FH. Lancet 2007

6 MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) Kan basıncı düzeyine göre kardiyovasküler hastalık ölüm riski KKH mortalite rölatif riski SKB DKB Sistolik kan basıncı (SKB) Diyastolik kan basıncı (DKB) (en az 10%) (en yüksek 10%) <112 < >151 >98 Neaton JD. Arch Intern Med 1992 He J. Am Heart J 1999

7 Kan Basıncı İnmeye Bağlı Mortalite İlişkisi Sistolik kan basıncı Yaş Diyastolik kan basıncı Yaş Mortalite Sistolik kan basıncı mmhg 1 milyon kişi: 61 prospektif çalışmanın meta-analizi Diyastolik kan basıncı mmhg Lancet 2002; 360:

8 Her milimetre civa hayati önem taşır Bir milyon hasta, 12.7 milyon hasta yılı takip KKH dan ölüm %7 10 yıl süre ile sürdürülürse 2 mmhg İnme den ölüm %10 Lewingston S. Lancet 2002

9 MÜDAHALE SONRASI MÜDAHALE ÖNCESİ KB ında azalma SKB nda Azalma Mortalitede Azalma (%) mmhg İnme KKH Toplam Whelton PK. JAMA 2002

10 Türkiye de Hipertansiyon HİNT (Hypertension incidence in Turkey) 2008 yılı 18 yaş üzeri nüfus: 48,249,645 < ve üzeri Toplam Erkek Kadın Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği, 2008

11 HT & durumun ciddiyetinin farkında mıyız? Hipertansiyonu olduğunu bilenler % 91,9 % 59,3 % 68,9 % 32,2 KB hiç ölçülmemiş KB yüksekliğinin farkında değil KB yüksekliği için tedavi almıyor KB kontrol altında değil (<140/90 mm Hg) Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği 2008

12 Kan Basıncı Sınıflandırması (JNC-7) KB sınıfı Sistolik KB Diyastolik KB Normal <120 <80 Prehipertansiyon Evre 1 HT Evre 2 HT Chobanian et al. JAMA 2003

13 ESH-ESC Kılavuzu KB sınıfı Sistolik KB Diyastolik KB Optimal <120 <80 Normal Yüksek-normal Evre 1 hipertansiyon Evre 2 hipertansiyon Evre 3 hipertansiyon Task Force of ESH ESC. J Hypertens 2007

14 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH ESC) Prognozu Etkileyen Faktörler Risk faktörleri Subklinik organ hasarı Diabetes mellitus Kardiyovasküler veya renal hastalık

15 Kardiyovasküler risk faktörleri Kan basıncı düzeyi (SKB ve DKB) Yaşlılarda nabız basıncı seviyeleri Yaş: E >55, K >65 Sigara Dislipidemi Anormal OGTT Diabetes mellitus Erken kardiyovasküler hastalık aile öyküsü Abdominal obezite (bel çevresi: E >102 cm, K >88 cm)

16 Yüksek / çok yüksek riskli kişiler SKB 180 mm Hg, DKB 110 mm Hg SKB >160 mm Hg + DKB <70 mm Hg Metabolik sendrom Diabetes mellitus 3 kardiyovasküler risk faktörü 1 subklinik organ hasarı Yerleşmiş kardiyovasküler veya renal hastalık

17 Subklinik organ hasarı Sol ventrikül hipertrofisi EKG (Sokolow-Lyon >38 mm; Cornell >2440 mm*sn) veya ekokardiyografi (LVMI M 125 g/m 2, W 110 g/m 2 ) Karotis duvar kalınlaşması (IMT >0.9 mm) veya plak Karotis-femoral nabız dalga hızı (>12 m/s) Ayak bileği-brakial kan basıncı indeksi (<0.9) Serum kreatinin artışı (E >1.5 mg/dl, K >1.4 mg/dl) Düşük tahmini GFR (<60 ml/dk/1.73 m 2 ) ya da kreatinin klerensi (<60 ml/dk) Mikroalbüminüri ( mg/24 saat) veya albümin-kreatinin oranı (E 22, K 31 mg/g kreatinin)

18 Yerleşmiş kardiyovasküler veya renal hastalık Serebrovasküler hastalık, iskemik inme, serebral hemoraji, geçici iskemik atak (TİA) Kalp hastalığı, myokard infarktüsü, angina, kalp yetmezliği, koroner revaskülarizasyon Böbrek hastalığı, diyabetik nefropati, renal fonksiyon bozukluğu kreatinin artışı E >1.5 mg/dl, K >1.4 mg/dl proteinüri >300 mg/24 saat Periferik damar hastalığı Ciddi retinopati (hemoraji veya eksüda, papil ödemi)

19 Kan Basıncı ve Kardiyovasküler Risk & 4 kategori ESH-ESC Kılavuzu KB (mm Hg) Diğer RF, OD veya hast. Normal SKB veya DKB Yüksek Normal SKB veya DKB Evre 1 SKB veya DKB Evre 2 SKB veya DKB Evre 3 SKB 180 veya DKB 110 Başka RF yok Ortalama risk Ortalama risk Hafif artmış risk Orta artmış risk Yüksek artmış risk 1 2 RF Hafif artmış risk Hafif artmış risk Orta artmış risk Orta artmış risk Çok yüksek artmış risk 3 RF, MS, OD veya diyabet Orta artmış risk Yüksek artmış risk Yüksek artmış risk Yüksek artmış risk Çok yüksek artmış risk Gerçekleşen CV veya böbrek hast. Çok yüksek artmış risk Çok yüksek artmış risk Çok yüksek artmış risk Çok yüksek artmış risk Çok yüksek artmış risk MS = metabolik sendrom, OD = subklinikorgan hasarı, RF = risk faktörleri

20 Antihipertansif tedaviye başlanması

21 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH ESC) Yaşam Tarzı Değişiklikleri Kan basıncını veya KV riski azalttığı kabul gören ve tüm hastalara uygulanması gereken yaşam tarzı değişiklikleri: Sigaranın kullanımına son verilmesi Kilo verilmesi (ve kilonun korunması) Aşırı alkol tüketiminin azaltılması Fiziksel egzersiz yapılması Tuz alımının kısıtlanması Meyve/sebze tüketiminin artırılması ve doymuş/total yağ tüketiminin azaltılması

22 Yaşam Tarzı Değişiklikleri Değişiklik Kilo vermek Diyette sodyum kısıtlaması Fiziksel aktivite Alkol tüketiminin kısıtlanması DASH yeme planını uygulamak Yaklaşık sistolik KB azalması 5-20 mm Hg / 10 kg 2-8 mm Hg 4-9 mm Hg 2-4 mm Hg 8-14 mm Hg

23 Dietary Approaches to Stop Hypertension Sistolik KB Normotansiflerde hipertansiflerde 3.5 mm Hg 11.4 mm Hg

24 DASH diyeti Doymuş yağ asitlerinden, kolesterolden ve alınan toplam yağ bakımından kısıtlı bir diyet Günlük tüketimde sebze, meyva ve düşük yağ alımının özendirilmesi Kırmızı etin, tatlıların ve şeker içeriği yüksek içeceklerin azaltılması Magnezyum, potasyum, kalsiyum, protein ve lifli besinlerden zengin bir diyet Sodyum alımının g a indirilmesi Bu önlemlerle KB iki hafta içinde düşmeye başlar Sacks FM. N Engl J Med 2001

25 SalTurkey ve INTERMAP Çalışması (İdrar Sodyum- meq/gün) , ,3 227,5 145,2 162, Ortalama tuz tüketimi: 18 g Türkiye (n=1768) Japonya (n=1145) Çin (n=839) İngiltere (n=501) Amerika (n=2195) İdrar Na atılımı: 162 meq/24 sa (30-300) Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği, 2008 Türk Toplumunda Tuz Tüketimi ve Kan Basıncı Çalışması Elliot P. Arch Intern Med 2006

26 Antihipertansif tedavide ilk ilaç seçimi

27 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH ESC) Beta Blokerler Endikasyonlar Angina pektoris, myokard infarktüsü sonrası, kalp yetersizliği, taşiaritmiler, glokom, gebelik Kontrendikasyonlar Mutlak: Olası: Astma, A-V blok (2. veya 3. derece) Periferik arter hastalığı Metabolik sendrom, glukoz intoleransı Atletler ve fiziksel olarak aktif hastalar Kronik obstrüktif akciğer hastalığı

28 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH ESC) Tiyazid Diüretikler Endikasyonlar İzole sistolik hipertansiyon (yaşlılar) Kalp yetersizliği Siyahlarda hipertansiyon Kontrendikasyonlar Mutlak: Olası: Gut Metabolik sendrom, glukoz intoleransı Gebelik

29 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH ESC) ACE İnhibitörleri Endikasyonlar Kalp yetersizliği Sol ventrikül disfonksiyonu Myokard infarktüsü sonrası Diyabetik nefropati Diyabet dışı nefropati Sol ventrikül hipertrofisi Karotis aterosklerozu Proteinüri/mikroalbüminüri Atrial fibrilasyon Metabolik sendrom

30 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH ESC) Anjiyotensin Reseptör Blokerleri Endikasyonlar Kalp yetersizliği Myokard infarktüsü sonrası Diyabetik nefropati Proteinüri / mikroalbüminüri Sol ventrikül hipertrofisi Atrial fibrilasyon Metabolik sendrom ACE inhibitörüne bağlı öksürük

31 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH ESC) Dihidropiridin Grubu Kalsiyum Antagonistleri Endikasyonlar İzole sistolik hipertansiyon (yaşlılar) Angina pektoris, sol ventrikül hipertrofisi Karotis / koroner aterosklerozu Gebelik Siyahlarda hipertansiyon Kontrendikasyonlar Olası Taşiaritmiler, konjestif kalp yetersizliği

32 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH ESC) Subklinik Organ Hasarı Tercih Edilen İlaç Sol ventrikül hipertrofisi ACEİ, KKB, ARB Asemptomatik ateroskleroz KKB, ACEİ Mikroalbüminüri ACEİ, ARB Böbrek disfonksiyonu ACEİ, ARB

33 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH ESC) Klinik Olay İnme öyküsü Myokard infarktüsü öyküsü Angina pektoris Kalp yetersizliği Atrial fibrilasyon Tekrarlayan Sürekli SDBY/proteinüri Periferik arter hastalığı Tercih Edilen İlaç Herhangi bir KB düşürücü ilaç BB, ACEİ, ARB BB, KKB Diüretikler, BB, ACEİ, ARB, aldosteron antagonistleri ARB, ACEİ BB, dihidropiridin dışı KKB ACEİ, ARB, loop diüretikleri KKB

34 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH ESC) Durum Tercih Edilen İlaç İzole sistolik HT (yaşlılarda) Diüretikler, KKB Metabolik sendrom ACEİ, ARB, KKB Diabetes mellitus ACEİ, ARB Gebelik KKB, metildopa, BB Siyah ırk Diüretikler, KKB

35 ESH ESC 2007: Hipertansiyon tedavisi için algoritma Dikkate alınacaklar: Tedaviden önceki KB düzeyi Hedef organ hasarı ve risk faktörlerinin yokluğu ya da varlığı Hafif KB yükselmesi Düşük/orta KV risk Konvansiyonel KB hedefi Arasından seçim yapın Belirgin KB yükselmesi Yüksek/Çok yüksek KV risk Daha düşük KB hedefi Düşük dozda tek ajan Düşük dozda 2 ilaçlı kombinasyon Tam dozda önceki ajan Düşük dozda başka bir ajana geçiş Eğer KB hedefine ulaşılmazsa Tam dozda önceki kombinasyon Düşük dozda üçüncü bir ilacın eklenmesi Eğer KB hedefine ulaşılmazsa 2 3 ilaçlı kombinasyon Tam dozda monoterapi Tam dozlarda 2-3-ilaçlı kombinasyon

36 Monoterapi ve Kombinasyon Tedavisi Hastaların büyük çoğunluğunda hedef KB değerlerine ulaşabilmek için birden fazla ilaç kullanılmalı İki ilacın sabit dozda kombinasyonu, tedavi şemasını basitleştirerek tedavi uyumunu artırmaktadır Pek çok hastada KB kontrolü iki ilaçla da başarılamamakta, üç veya daha fazla ilacın kombinasyonunu kullanmak gerekmektedir

37 Tedavi Yaklaşımları Monoterapi/Kombinasyon tedavisi 42 çalışmanın yapılan meta-analizi: hedef kan basıncına ulaşmada iki sınıf ilacın kombine edilmesi monoterapinin dozunun iki katına çıkarılmasından daha etkilidir Am J Med 2009; 122:

38 Kan Basıncı Kontrolü: Birden Fazla İlaç İhtiyacı Çalışma (başarılan SKB) ASCOT-BPLA (136.9 mmhg) ALLHAT (138 mmhg) IDNT (138 mmhg) RENAAL (141 mmhg) UKPDS (144 mmhg) ABCD (132 mmhg) MDRD (132 mmhg) HOT (138 mmhg) AASK (128 mmhg) Ortalama Antihipertansif İlaç Sayısı Bakris et al. Am J Med 2004 Dahlöf et al. Lancet 2005

39 Antihipertansif İlaç Kombinasyonları Diüretikler ß-blokerler AT 1 -reseptör blokerleri α-blokerler Kalsiyum antagonistleri ACE inhibitörleri En fazla önerilen kombinasyonlar kalın çizgilerle gösterilmiştir Çerçeveler kontrollü girişimsel araştırmalarda yararlı olduğu kanıtlanmış antihipertansif ilaç sınıflarını göstermektedir

40 Tedavi Yaklaşımları Monoterapi/Kombinasyon tedavisi ß bloker - diüretik kombinasyonu: glukoz metabolizmasını olumsuz etkileyebilir ACEİ - ARB kombinasyonu: yararları kuşkulu yan etki artışı antiproteinürik etkinlik En az %15 olguda 2 li ilaç kombinasyonu ile hedef kan basıncına ulaşılamıyor En makul kombinasyon: RAS inhibitörü KKB - diüretik

41 ACCOMPLISH & Çalışma Tasarımı Yüksek riskli 11,506 hipertansiyon hastasında kombinasyon tedavisi başlandı Ortalama 36 aylık izlem Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2004

42 ACCOMPLISH Primer Sonlanım Noktası ve Bileşenleri Jamerson KA et al. N Engl J Med 2008

43 80 yaş üzerinde de antihipertansif tedavi yararlı mı? %65-75 oranında İSH (arteriyel kompliyans ) İSH luların %30 unda postural veya postprandial hipotansiyon Baroreseptör duyarlılığı, sempatik cevap ve serebral otoregülasyon Diyastolik KB 65 mm Hg nın altında diyastolik dolum İSH de KV ve renal mortalite 2-4 kat daha fazla

44 Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışması Cinsiyete göre hipertansiyon prevalansı Yüzde % >=80 80 Türkiye Erkek Kadın

45 İnme ilişkili ölümler ,000 67, yaş grupları N x 100 Rate/100,000 source:

46 80 yaş antihipertansif tedavinin sonuçları Çalışma C & W EWPHE SHEP-P SHEP STOP Syst-Eur CASTEL 80 yaş Hasta (n) Ort. yaş Max. yaş Faydalar A.D. A.D. A.D. İnme A.D. İnme A.D. SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) klortalidon 5 yıl 3 inme /100 hasta Syst-Eur (Systolic Hypertension in Europe Trial) nitrendipin 2 yıl 0.3 inme /100 hasta

47 Tedavi Kılavuzları Ne Diyor? ESH/ESC 2007 JNC yaş ve üzeri hastalarda, antihipertansif tedavinin faydaları, henüz kesinlik kazanmamıştır 80 yaş ve üzeri hipertansif hastalar, diğer yaş grupları gibi tedavi edilmemelidir Bugüne kadar yapılan klinik çalışmalarda, az sayıda NICE BHS yaş ve üzeri hastalara yer verilmiştir ve antihipertansif tedavinin faydaları henüz kesinlik kazanmamıştır 80 yaş ve üzeri hipertansif hastaların tedavisi ile ilgili henüz kesin kanıtlar mevcut değildir

48 Çok Yaşlı Hastalarda Hipertansiyon Çalışması 31 Mart 2008 ACC Çok yaşlı hipertansif hastalarda yapılan ilk morbiditemortalite çalışması ( 80 yaş) Çok yaşlı hipertansif hastalarda yapılan en büyük çalışma 3845 hasta Beckett et al. ACC Congress, Chicago 2008

49 Çalışma Detayları Indapamide SR 1.5 mg + Perindopril 4 mg + Perindopril 2 mg Placebo Placebo + Placebo + Placebo Hedef 150/80 M-2 M-1 M0 M3 M6 M9 M12 M18 M24 M60

50 Kan Basıncı Seyri mmhg 160 Kan basıncı (mm Hg) Blood Pressure (mmhg) Ortalama I takip 1.8 yıl 6 mmhg Placebo Indapamide SR +/- perindopril İzlem (yıl) Follow-up (years)

51 Tüm İnmeler (30% azalma) Her 100 hastada olay sayısı p= İ Plasebo grubu Aktif tedavi grubu Risk altındaki hasta sayısı İzlem (yıl) Plasebo grubu Aktif tedavi grubu

52 Ölümcül İnme (39% azalma) Her 100 hastada olay sayısı p= 0.05 İ Plasebo grubu Aktif tedavi grubu Risk altındaki hasta sayısı İzlem (yıl) Plasebo grubu Aktif tedavi grubu

53 Per-Protokol HR 95% CI P Tüm inmeler - 34% Total mortalite - 28% Fatal İnme - 45% Kardiyovaskuler mortalite -27% Kalp yetersizliği -72% <0.001 Kardiyovaskuler olaylar - 37% <0.001

54 80 yaş ve üzerinde hipertansiyon tedavisi Önce yaşam tarzı değişikliği İlaç olarak ilk seçenek düşük doz tiyazidler Hedef Sistolik KB <140 mm Hg Diyastolik KB: mm Hg Beta blokerler ilk ilaç olarak seçilmemeli

55 Hipertansiyon & İnme, Geçici iskemik atak PATS (Post-stroke antihypertensive treatment study) (indapamid) PROGRESS (Perindopril Protection against Recurrent Stroke Study) (perindopril, sıklıkla indapamid ile) Rekürren inme %30 Beyin-damar hastalığında KB nı azaltmak sekonder önlemede etkilidir PROGRESS subgrup analiz Sistolik KB 12.3 mm Hg İnme %43 İskemik inme %36 Hemorajik inme %76 SCOPE (Study on Cognition and Prognosis in the Elderly) (candesartan) İnme öykülü hastalarda inmede ve major CV olaylarda MOSES (MOrbidity and Mortality after Stroke) (eprosartan vs nitrendipin) BDH öykülü hastalarda CV olaylarda %31

56