Anemili Çocuk Prof. Dr. Yeşim Aydınok yesim.aydinok@ege.edu.tr
Anemi nedir? 1) Solukluk, halsizlik, çabuk yorulma 2) 1+ kan hemoglobinde (Hb) azalma 3) Kan Hb düzeyinde azalma 4) Kan Hb düzeyi azalması ve eritrosit indekslerinde (MCV, MCH, RDW) bozulma
Anemi, hemoglobin ve hematokritin o yaş ve cins için belirlenen normal alt sınır değerlerinden düşük olmasıdır. Yaş Hemoglobin (g / dl) Hematokrit (%) Ortalama korpuskuler volüm (fl) ortalama -2 SDs ortalama -2 SDs ortalama -2 SDs Term (kordon kanı) 16.5 13.5 51 42 108 98 1-3 gün 18.5 14.5 56 45 108 95 2 hafta 16.6 13.4 53 41 105 88 1 ay 13.9 10.7 44 33 101 91 2 ay 11.2 9.4 35 28 95 84 6 ay 12.6 11.1 36 31 76 68 6 ay - 2 yıl 12.0 10.5 36 33 78 70 2-6 yıl 12.5 11.5 37 34 81 75 6-12 yıl 13.5 11.5 40 35 86 77 12-18 yıl (erkek) 14.5 13.0 43 36 88 78 12-18 yıl (kız) 14.0 12.0 41 37 90 78 erişkin (erkek) 15.5 13.5 47 41 90 80 erişkin (kız) 14.0 12.0 41 36 90 80 SD = standart deviasyon. Adapted with permission from Robertson J, Shilkofski N, eds. The Harriet Lane Handbook. 17th ed. Philadelphia, Pa.: Mosby; 2005:337.
Anemi sınıflaması Etyolojik Kan kaybı Hemoliz Üretim yetersizliği Morfolojik (MCV, OEV) Mikrositer Normositer Makrositer
Anemiye yaklaşım Öykü Öz ve soy geçmiş Fizik bakı Hemogram ve retikulosit Periferik yayma
Anemilerin morfolojik değerlendirilmesi Normositer Demir eksikliği anemisi başlangıcı Hipotiroidi Kronik hastalık Kan kaybı Hipersplenizm Anormal hemoglobinler Eritrosit enzim eksikliği Eritrosit membran bozuklukları Mikrositer Demir eksikliği anemisi α veya β talasemi taşıyıcısı Kronik hastalık anemisi Homozigot hemoglobinopati Sideroblastik anemi Kurşun entoksikasyonu Bakır eksikliği Makrositer Folik asit eksikliği B12 vitamin eksikliği Otoimm hemolitik anemi Myelodisplastik sendrom Kemik iliği yetmezlikleri Karaciğer, böbrek hastalığı
12 yaşında kız, halsizlik, solukluk yakınmasıyla başvurdu Test Sonuç Birim Referans Aralığı WBC 5,53 10e3/uL 4-7 NEU 2.83 10e3/uL 1.5 4.0 RBC 3.01 10e6/uL 4.04-6.13 HGB 9.71 g/dl 12-16 ANEMİ İZOLE Mİ? HCT 28.8 % 36-53.7 MCV 66.0 fl 80-97 MCH 22.3 pg 27-31.2 MCHC 33.8 g/dl 30-36 RDW 21.2 % 11.6-14.8 PLT 300 10e3/uL 150-400
Retikulosit (Normal; %1-2, 0.025-0.1 x 10 6 /µl) Retikulositoz (>%2) Kan kaybı Hemoliz Retikulositopeni (<%1) Üretim yetersizliği Hasta retikulosit %1
Periferik kan yayması Hipokrom mikrositer anemi Demir eksikliği anemisi Talasemi taşıyıcılığı Kronik hastalık anemisi
Mikrositer anemi ayırıcı tanısı Demir durumunun değerlendirilmesi* Transferrin satürasyonu (%) Serum demir x 100 Total demir bağlama kapasitesi Serum ferritin * 1 hafta demir sağaltımı sonlandırılmış olmalı Serum demir; 30µg/L Total demir bağlama kapasitesi; 420µg/L Transferrin satürasyonu; (30:420) x100 = %7 Serum ferritin; 6µg/L Demir eksikliği anemisinde; - Transferrin satürasyonu <%10 - Serum ferritin <12 µg/l
Ülkemizde demir eksikliği anemisi okul öncesi dönemde %30-%40 oranında saptanabilmektedir. Annede çok ağır anemi olmadıkça zamanında doğan sağlıklı bebeklerde yeterli demir deposu vardır ve ilk 6 ayda demir eksikliği anemisi gelişmez. Altıncı aydan sonra demir eksikliği anemisinin temel nedeni hızlı büyümeyle birlikte diyette demirin yetersiz bulunması ve süt ağırlıklı beslenmedir. Demir suplementasyonu almayan 6 aydan büyük süt çocukları, prematüreler, düşük doğum kilolu doğanlar, demir eksikliği anemisi için yüksek risk grubudurlar. Ergenlik döneminde (12-18 yaş) hızlı büyümenin yanında özellikle genç kızlarda adet kanamasıyla kan kaybı, vejeteryan beslenme, beslenme yetersizliği önemli nedenlerdir. * Süt çocuklarına 9-12.aylarda hemoglobin bakılması önerilir.
Demir Eksikliği anemisi semptom ve bulguları Genel anemi semptomları; Solukluk, halsizlik, baş dönmesi, yorgunluk, başağrısı Sinirlilik, ajitasyon, küçük çocuklarda katılma nöbetleri Yutma güçlüğü Çocuklarda dikkat eksikliği, büyüme-gelişme geriliği, zekada olumsuz etkilenme İnce motor fonksiyonlarda kayıp Uyuşmalar, dilde yanma Enfeksiyonlara eğilim PİKA (besinsel değeri olmayan şeyleri tekrarlayıcı biçimde yeme) toprak, buz, tuz, kağıt, kireç...
Demir eksikliği anemisi tedavisi Oral demir preparatları 3-4 mg/kg/gün (maksimum 200 mg/gün) elementer demir Tek veya 2-3 bölünmüş dozlarda verilir Ferröz (Fe +2 )* veya ferrik polimaltoz kompleks (Fe +3 ) seçilebilir Seçilecek formulasyonun etkinliği, tolerabilitesi** ve fiyatı dikkate alınmalıdır C vitamini içeren içecek ve yiyecekler demir emilimini artırır. Süt, sütlü gıdalar ve siyah çay ile birlikte verilmez Beslenme eğitimi Hayvansal gıdalar; et, yumurta Kırmızı, yeşil mercimek ve tahıllar Kan kaybı gibi altta yatan bir neden varsa düzeltilmelidir *aç alınır ** bulantı, karın ağrısı, konstipasyon, diyare
Demir eksikliği anemisi tedavisine yanıtın değerlendirilmesi - Tedavinin 5-7. gününde retikülosit krizi (%3-5) gözlenir - Tedavinin 1. ayı tamamlandığında hemoglobinde 1 g/dl yükselme olur. - Hemoglobin 2 ay sonunda sıklıkla normal düzeye gelir. - Eritrosit indeksleri 3 ayda normal düzeye gelir. - Toplam tedavi süresi 3-4 aydır.
Demir eksikliği anemisi tedavisine yanıtın yetersizliği Yetersiz sağaltım (Reçete kontrolü) Sağaltıma uyumsuzluk Hatalı tanı Malabzorbsiyon sendromları Gluten enteropatisi, Chron hastalığı Süregen kan kayıpları Parazitoz GI malignite, İnek sütü allerjisi Menstrüasyon
Süt Çocuklarında demir eksikliği anemisinin önlenmesi Term ve anne sütü alanlarda dördüncü ayın sonunda 1 mg/kg/gün Prematüre doğanlar (<37 hafta) birinci ayın sonunda 2 mg/kg/ gün koruyucu demir başlanması ve 1 yaş tamamlanıncaya dek sürdürülmesi uygundur. 6 aylıktan itibaren demirden zengin ek gıdalar, demir katkılı formula (Fe 10-12 mg/l) başlanması önemlidir.
4 yaşında erkek solukluk yakınmasıyla başvurdu Hemogram ort. /-2SD Hasta değeri Demir eksikliği Talasemi taşıyıcılığı RBC (x10 6 /µl) 4.6/3.9 5.16 N/azalmış artmış Hb (g/dl) 12.5/11.5 10.0 azalmış azalmış MCV (fl) 81/75 58.4 azalmış azalmış MCH (pg) 27-31 19.4 azalmış azalmış RDW (%) 12-14 16.4 artmış normal Mentzer indeks: MCV/RBC=58.4/5.16=11.3 >13 <13 Yaygın olarak kullanılmaktaysa da Mentzer indeks ve RDW, demir eksikliği ve talasemi taşıyıcılığı ayırıcı tanısında %100 güvenilir değildir
Mikrositer anemi ayırıcı tanısı Demir durumunun değerlendirilmesi* Transferrin satürasyonu (%) Serum demir x 100 Total demir bağlama kapasitesi Serum ferritin * 1 hafta demir sağaltımı sonlandırılmış olmalı Serum demir; 80µg/L Total demir bağlama kapasitesi; 360µg/L Transferrin satürasyonu; (80:360) x100 = %22 Serum ferritin; 35 µg/l
Mikrositer anemi ayırıcı tanısı Talasemi taşıyıcılığının değerlendirilmesi Hemoglobin elektroforez HbA; %92 HbA 2 ; %4 A HbF; %4 HbA; α 2 β 2 HbA 2 ; α 2 δ 2 HbF;α 2 γ 2
Tanınız nedir? 1. Demir eksikliği anemisi 2. β talasemi taşıyıcılığı 3. α talasemi taşıyıcılığı 4. Demir eksikliği + β talasemi taşıyıcılığı Hemoglobin elektroforez HbA; %92 HbA2; %4 HbF; %4 Demir statüsü TS: %22 Ferritin 35µg/L Demir eksikliği anemisinde; - Transferrin satürasyonu <%10 - Serum ferritin <12 µg/l Beta Talasemi Taşıyıcılığında; - HbA 2 >%3.5 (doğumdan 6 aydan sonra)
Talasemiler otozomal resesif kalıtılır, talasemi taşıyıcılarında Hb normal bulunabilir ancak genellikle 1-2 gram düşüktür ve mikrositoz kuraldır Hemogram ort. /-2SD Anne Baba RBC (x10 6 /µl) 4.6/3.9 5.1 5.84 Hb (g/dl) E; 15.5/13.5 K; 14.0/12.0 10.0 11.5 MCV (fl) 90/80 64 67 MCH (pg) 27-31 20 24 RDW (%) 12-14 14.2 14.0 Mentzer index (MCV/RBC) 12.5 11.5 Hb elektroforez HbA 2 %1.5-3.2 5 4
Talasemiler otozomal resesif kalıtılır Doğum öncesi tanı
Mutasyon tayininin gebelikten β önce yapılması uygundur N / β IVS-I-110 β N / β IVS-I-6 (T-C) Beta globin geni 5 CACCC CCAT 5 UT TATA IVS-1 IVS-2 3 UT β IVS-I-110 / β 5 IVS-I-6 (T-C) IVS1-110 CACCC IVS1-6 CCAT 5 UT 5 TATA 3 UT 5 IVS-1 IVS-2
Talasemi için prenatal genetik tanı Amniyosentez Kordosentez Koriyonik villus biyopsisi Fetal genomik materyalde ebeveyn mutasyonları aranır Normal Taşıyıcı Talasemi major
5/12 kız olgu, solukluk, kilo alamama, karında şişlik yakınmasıyla başvurdu Test Sonuç Birim Referans Aralığı WBC 23.1 10e3/uL 4-11 NEU 3.74 10e3/uL 1.5 7.0 RBC 1.72 10e6/uL 4.0-5.0 HGB 5.94 g/dl 11-15 HCT 12.8 % 33-48 MCV 61.2 fl 70-97 MCH 22.5 pg 27-31 MCHC 33.3 g/dl 30-36 RDW 34.5 % 12-15 PLT 290 10e3/uL 150-400
Retikulosit (Normal; %1-2, 0.025-0.1 x 10 6 /µl) Retikulositoz (>%2) Kan kaybı Hemoliz Retikulositopeni (<%1) Üretim yetersizliği Hasta retikulosit %12
Periferik kan yayması Hemoglobin elektroforez HbA; %5 HbA2; %2 HbF; %93 Demir statüsü TS: %50 Ferritin 125µg/L Homozigot beta talasemi
Beta Talaseminin Klinik Sınıflaması Homozigot hastalık α/β globin zincirlerinde ciddi imbalans Yaşamın ilk yıllarında şiddetli anemi Yaşam boyu eritrosit transfüzyon desteği Tedavisiz yaşamın ilk dekadında ölüm Çeşitli genetik modifiye edici etkiler Globin zincir üretimi orta derece bozulmuş Orta derece anemi, daha geç çocuklukta tanı Nadiren kan transfüzyon gereksinimi Heterozigot durum Asemptomatik Genetik danışma gerektirir β-talasemi major β-talasemi intermedia β-talasemi minor/trait
5/12 kız, solukluk ve karında şişlik yakınmasıyla başvurdu Test Sonuç Birim Referans Aralığı WBC 13.1 10e3/uL 4-11 NEU 4.24 10e3/uL 1.5 7.0 RBC 1.82 10e6/uL 4.0-5.0 HGB 5.94 g/dl 11-15 HCT 12.8 % 33-48 MCV 74.2 fl 70-97 MCH 34.1 pg 27-31 MCHC 46.6 g/dl 30-36 RDW 37.9 % 12-15 PLT 369 10e3/uL 150-400
Periferik kan yayması Sferositoz nedenleri Herediter sferositoz Otoimmun hemolitik anemi (ılık) Yenidoğan hemolitik hastalığı (ABO) Clostridium welchii sepsisi Yılan ısırığı ilişkili hemoliz Geç hemolitik transfüzyon reaksiyonu
Periferik kan yayması Blister hücreler Glukoz 6 fosfat dehidrogenaz enzim eksikliği Anstabil hemoglobinler
7/12 kız olgu, solukluk, ellerde ağrılı şişlik yakınmasıyla başvurdu Test Sonuç Birim Referans Aralığı WBC 40.2 10e3/uL 4-11 NEU 7.74 10e3/uL 1.5 7.0 RBC 2.42 10e6/uL 4.0-5.0 HGB 7.80 g/dl 11-15 HCT 21.8 % 33-48 MCV 72.2 fl 70-97 MCH 28.2 pg 27-31 MCHC 33.3 g/dl 30-36 RDW 34.5 % 12-15 PLT 350 10e3/uL 150-400 Retikulosit %14
Periferik kan yayması Orak hücreli anemi
Orak hücreli anemi Sendrom Klinik Dalak Hb (g/dl) MCV (fl) Ret (%) HbS (%) HbF (%) HbA 2 (%) HbA (%) HbA/S asemp (-) N N N 30-45 <2 <3.5 55-60 SS şiddetli önce (+) sonra (-) 7.5 85 5-30 80-96 2-20 N yok
7.5 ay erkek olgu solukluk, halsizlik, iştahsızlık oturamıyor Test Sonuç Birim WBC 3.5 10e3/uL NEU 0.83 10e3/uL RBC 3.01 10e6/uL HGB 7.2 g/dl HCT 19.8 % MCV 104.0 fl MCH 28.3 pg MCHC 33.8 g/dl RDW 21.2 % PLT 122 10e3/uL Megaloblastik anemi Retikulosit %2
Makrositik anemiler çocuklarda nadirdir Periferik kan yaymasında hipersegmente nötrofiller Evet (megaloblastik anemi) serum folik asit, B12 düzeyleri Hayır (nonmegaloblastik anemi) retikulosit sayısı Folik asit eksikliği B12 vitamin eksikliği düşük Myelodisplastik sendrom Kemik iliği yetmezlikleri Karaciğer, böbrek hastalığı artmış Otoimmun hemolitik anemi
Normositik anemiler Öykü, retikulosit ve periferik kan yayması Retikulositopeni (kemik iliği hipofonk.) Demir eksikliği anemisi başlangıcı Karaciğer, böbrek hastalığı Hipotiroidi Kronik hastalık anemisi Retikulositoz (eritrosit üretim/kullanım artışı) Kan kaybı Hipersplenizm Anormal hemoglobinler Eritrosit enzim bozuklukları Eritrosit membran bozuklukları Immun hemoliz
Kronik hastalık anemisi Kronik enfeksiyon Kronik bakteriyel / viral enfeksiyonlar ve Tbc Enflamasyon Enflamatuvar barsak hastalığı Chron s Ülseratif kolit Kollojen vasküler hastalıklar (Romatoid artrit) Maligniteler LCH Hodgkin s Hastalığı NHL
4 yaşında erkek olgu 3 gündür ishal ve karın ağrısı, 1 gündür idrar miktarında azalma ile başvurdu Test Sonuç Birim WBC 14.5 10e3/uL NEU 9.83 10e3/uL RBC 3.01 10e6/uL HGB 9.2 g/dl HCT 20.8 % İZOLE Mİ? MCV 82.0 fl MCH 28.3 pg MCHC 33.8 g/dl RDW 21.2 % PLT 52 10e3/uL Hemolitik üremik sendrom
14 yaşında kız, 2 haftadır halsizlik, solgunluk, 3 gündür ateş yüksekliği ve vücudunda döküntüler ile başvurdu Test Sonuç Birim WBC 18.5 10e3/uL NEU 0.83 10e3/uL RBC 3.01 10e6/uL HGB 9.2 g/dl HCT 20.8 % İZOLE Mİ? MCV 82.0 fl MCH 28.3 pg MCHC 33.8 g/dl RDW 21.2 % PLT 22 10e3/uL Akut lenfoblastik lösemi
Sonuç Anemi bir laboratuvar bulgudur. Kan hemoglobin düzeyinin yaş ve cins ilişkili alt sınır değerin altında yer almasıdır. Hemogramda anemiye bisitopeni/pansitopeni eşlik ediyor mu? Retikulosit anemi ayırıcı tanısında anahtar tetkiktir Periferik yayma incelemesi bazen patognomonik özellikler taşıyor olabilir Çocukluk çağı anemileri genellikle mikrositerdir. Çocuklarda en sık mikrositer anemi nedenleri; Demir eksikliği ve talasemi taşıyıcılığıdır. Kronik hastalık dikkate alınmalıdır.