OSTEOPOROZ: KİMLERE NASIL TEDAVİ BAŞLAYALIM? Prof Dr Dilek Gogas Yavuz Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma BD
72 y kadın Sırt ağrısı ve el bilek eklem ağrıları nedeni ile dahiliye polk Başvurmuş. Bir kaç yıldır aralıklı olarak hissediyor. Ağrılar NSAI yanıt veriyor 14 Yıldır hipotiroidi, 10 yıldır hiperlipidemi 10 yıldır hipertansiyon mevcut. Sigara,alkol kullanımı yok Kullanmakta olduğu ilaçlar: levotirokisn 100 ug, losartan 100 mg, atorvastatin 10 mg FM: boy 156 cm,76 kg, KB:130/65 mmhg Skolyoz mevcut. Eklem hareketlerinde kısıtlama yok, artrit bulguları yok
LAB: CRP : 4mg/dl RF :negatif Sedim 30 mm/h BK:9000 cm3 Hb:12.3 mg/dl Ca:9.2 mg/dl P:3.4 mg7dl 25OHD: 27 ng/dl TSH :0.1 miu/l
Kemik dansitometresi
Vertebra grafisi
Vertebra grafisi endikasyonları >70 yas kadınlar >80 yaş erkekler de t skoru <-1 ise 65-69 yaş kadınlar, 70-79 yaş erkekler t skoru < -1.5 Postmenapozal kadınlar ve 50 den yaşlı erkekler: Düşük travma krıkları >4cm boy kısalması ilerleyici boy kısalması Son dönemde veya uzun süreli glukokortikoid kullanımı
Tedavi seçimi: hastanın ihtiyaçlarına göre Kırık varlığı Osteoproz şiddeti Kalça kırığı riski Kemik dansitometri paterni ( kortikal kemik-radius, trabeküler vertebra) Komorbid faktörler ( peptic ülser, reflü,malabsorbsiyon, malinite kompliyans) Maliyet Osteoporosis in Men: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline J Clin Endocrinol Metab 97: 1802 1822,2012
Approved Medications for Osteoporosis Postmenopausal Osteoporosis Glucocorticoid-induced Osteoporosis Drug Prevention Treatment Prevention Treatment Estrogen Calcitonin* (Miacalcin, Fortical ) Raloxifene (Evista ) Men Ibandronate (Boniva ) Alendronate (Fosamax ) Risedronate (Actonel ) Risedronate (Atelvia ) Zoledronate (Reclast ) Denosumab (Prolia ) Teriparatide (Forteo ) EMA approved strontium ranelate in male osteoporosis *FDA advisory board found that evidence did not support calcitonin salmon for the treatment of osteoporosis (March 5, 2013)
Senil osteoporoz Kemik yapımını arttıracak Hızlı etkili ilaç gerekli
Osteoporoz tedavisi Teriparatid (Forsteo) 1x 20 ug sc Ca 1x1 gr D vit 1500 U/gün Femur boyun BMD (gr/cm2) bazal 0.702-2.87 6. ay 0.780-2.6 12 ay 0.804-2.0 18.ay 0.830-2.0 Femur boyun skoru T
64y kadın Rutin kontrol. Şikayeti yok 12 yıldır tip 2 diyabet ve hipertansiyon Sigara 20 yıl 2 pk /gün 45 y menapoz.ilaç kullanmamış ve tetkik edilmemiş Metformin 2x1 gr, Sitaglipitin 100 mg 165 cm,56 kg AKŞ:109 mg/dl,hba1c: %7.6 LDL:167 mg/dl Osteoporoz risk faktörleri: Sigara + VKI düşük + Ilaç kullanımı yok Ailede kalça kırığı öyküsü yok Boy kısalması yok Romatolojik hastalık yok Hiperparatiroidi, hipertiroidi, Cushing öyküsü yok Vejeteryan beslenme yok KBY,KC yetmezliği yok
Kemik dansitometresi FB 0.846 T-skoru:-1.4 FT 0.956 T-skoru:-0.4
Kimleri tedavi edelim? 65 yaş kadın ve 70 yaş Risk faktörü varsa daha gençler DXA test T-skor -2.5 (lumbar,total kalça, Femur boynu) veya kalça / vertebra kırığı (klinik veya radyografik) T-skoru -1.0 ve -2.5 FRAX 10-yıllık kırık riski TEDAVİ EVET EVET Kalça krığı riski 3% veya Majör osteoporotik kırık riski 20% NOF Guidelines 2014
FRAX: major kırık risk kategorileri 10 yıllık mutlak kırık riski Düşük: <10% Orta: 10-20% Yüksek: >20%
66y kadın 2 yıl sonra kontole geldi Şikayeti yok 14 yıldır tip 2 diyabet ve hipertansiyon Sigara 22 yıl 2 pk /gün 45 y menapoz.ilaç kullanmamış ve tetkik edilmemiş osteoporotik KMD: femur başı t skoru -2.3 L1-4 t skoru -2.7 Ca + 1000 IU D vit + antiresorptif Kırık öyküsü yok Boy kısalması yok
Tedavi seçenekleri Oral bisfosfonatlar Haftalık alendronat, risedronate Etkin ucuz uzun dönem güvenlik bilgisi i.v bisphosfonat Zoleldronat ibandronat daha etkin komplians problei olnlarda oral ilaç kullnamayanlarda Denosumab Ekinlik i. bisfosfonatlar ilebenzer Renal fonksiyon bozukluğu olanlar Komplians problem olanlar Teriparatide Frajilite kırığı olanlarda Önceki tedaviler yetersiz kalanlarda Osteoporosis in Men: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline J Clin Endocrinol Metab 97: 1802 1822,2012 Kaufman JM et al. Bone 2013;53:134-144
38 y erkek 12 yıldır romatoid artrit 6 yıldır 10 mg prednisolone kullanıyor Sırt bel ağrısından şikayetçi Sigara:+ 10 yıl gunde 2 pk Lab: AKŞ:110 mg7dl, Ca:8.7 mg/dl 25OH D: 9 ng/dl, PTH: 76 pg/ml
50 yaşından gençlerde KMD endikasyonları Frajilite kırığı Uzamış glukokortikoid kullanımı * Yüksek riskli ilaç kullanımı Hipogonadizm Premature menapoz Malabsorbsion sendromları Primer hiperparatiroidi *3 Aydan uzun süre 7.5 mg /gün prednisone-eşdeğeri.
Kemik dansitometre ölçümü
38 y erkek 12 yıldır romatoid artrit Steoid kullanıyor Sigara içiyor KMD z skoru çok düşük d vitamin eksikliği Kırık için Yüksek risk Tedavi
Tedavi seçenekleri Oral bisfosfonatlar Haftalık alendronat, risedronate Etkin ucuz uzun dönem güvenlik bilgisi i.v bisphosfonat Zoleldronat ibandronat daha etkin komplians problei olnlarda oral ilaç kullnamayanlarda Denosumab Ekinlik i. bisfosfonatlar ilebenzer Renal fonksiyon bozukluğu olanlar Komplians problem olanlar Teriparatide Frajilite kırığı olanlarda Önceki tedaviler yetersiz kalanlarda Osteoporosis in Men: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline J Clin Endocrinol Metab 97: 1802 1822,2012 Kaufman JM et al. Bone 2013;53:134-144
65 y. Emekli öğretmen Yaygın vucut ağrıları ve 4 haftadır sırt ağrısı Kronik hastalık yok Ilaç kullanımı yok Sigara 5 yıl önce bırakmış Reflü + PPI kullanıyor Boy : 180 cm (üniversite yılların 185 cm) Kilo : 80 kg VKI: 24.7 kg/m 2
Bel ağrısını incelemek için hangi görüntüleme yöntemi? A. CT- MRI B. Kemik sintigrafisi C. Vertebra grafisi D. DEXA
Lateral vertebra grafisi (vertebra kırıklarını ekarte etmek için) Kemik dansitometresi
Lateral torako-lumbar vertebra X-ray Kama şeklinde vertebra kırığı Vertebral kompresyon kırığı Vertebral görüntüleme Düşük travma kırığı olan >50 yaşlı erkekler T skoru< -1.5, >70 yaş erkekler NOF Clinician s Guide To Prevention And Treatment Of Osteoporosis 2013
DEXA
Vertebra kırığı Osteoporotik KMD Reflü + i.v bisfosfonat veya denosumab
45 y erkek Kabızlık nedeni ile yapılan rutin tetkiklerinde Ca:13 mg/dl tespit edilmiş PTH 350 pg/dl P 1.5 mg/dl 25OH D:24 ng/ml Kr:1.1 mg/dl 24 s idrar Ca: 450 mg/dl Paratiroid sintigrafisi: sol alt paratiroid adenomu Primer hiperparatiroidi Cerrahi önerildi KMD görmek istermisiniz?
50 yaşından gençlerde KMD endikasyonları Frajilite kırığı Uzamış glukokortikoid kullanımı * Yüksek riskli ilaç kullanımı Hipogonadizm Premature menapoz Malabsorbsion sendromları Primer hiperparatiroidi *3 Aydan uzun süre 7.5 mg /gün prednisone-eşdeğeri.
Tanı hiperparatiroidi BMD Z skoru BMD skoru Z Primer hiperparatiroidi Kırık mevcut Hızlı kemik kaybı var i.v bisfosfonat denosumab
Antiposteoporotik tedavi kararı Kemik dansitometresi Hastanın öyküsü Aile öyküsü Kulandığı ilaçlar alışkanlıkları Klinik bulguları Risk faktörlerinin varlığı Erken tanı Erken tedavi Mortalite morbidite
Osteoporoz yaşlılığın doğal sonucu değildir Önlenebilen ve tedavi edilebilen kronik bir hastalıktır
Teşekkür ederim