Prof Dr Merih SARIDOĞAN İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fak FTR Anabilim Dalı

Transkript

1 Prof Dr Merih SARIDOĞAN İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fak FTR Anabilim Dalı

2 Tedavinin amaçları Kimler tedavi edilmeli Tedavide kullanılan ilaçlar Tedavi etkinliğinin takibi Yeni tedaviler

3 Düşük kemik kütlesi ve kemik dokusunun mikromimari yapısının bozulması sonucu kemik kırılganlığının ve kırık olasılığının artması ile karakterize sistemik bir iskelet hastalığıdır. Osteoporozla ilişkili frajilite kırıkları spontan olarak veya minör travma (düşük enerjili) ile oluşan kırıklardır.

4 Kırıktan koruma KMY nin korunması ve arttırılması Kırık ve iskelet deformitesine bağlı semptomların rehabilitasyonu Yaşam kalitesinin düzeltilmesi

5 NOF 2014 Kılavuzu: Postmenopozal ve 50 Yaş Üzeri Kadın ile Erkeklerde Osteoporoz klinik risk faktörlerinin değerlendirilmesi Osteoporozun sekonder nedenlerinin araştırılması Risk faktörlerine göre seçilmiş bireylerde başlangıç KMY değerlendirmesi FRAX a göre 10 yıllık kalça ve major osteoporotik kırık riskinin değerlendirilmesi Kimin ve nasıl tedavi edileceğine karar verilmesi NOF Clınıcıan s Guıde To Preventıon And Treatment Of Osteoporosıs 2014

6 Eğitim Risk faktörlerinin düzenlenmesi Medikal tedavi Kalsiyum ve D vit replasmanı Antirezorbtif ilaçlar Formasyonu stimüle eden ilaçlar Rehabilitasyon çalışmaları

7 Osteoporoz tedavisi öncesinde D vitamini ve kalsiyum düzeyleri kontrol edilerek gerekli replasman yapılmalı Yük verici ve kas kuvvetini arttırıcı egzersizler önerilmeli Sigara, alkol, kafeinli ve gazlı içecek aşırı kullanımı kısıtlanmalı Düşmeyi engellemek için kişisel ve çevresel risk faktörleri değerlendirilerek gerekli düzenlemeler yapılmalı

8 Önerilen günlük elementer kalsiyum alımı 1200 mg dır. Günde mg dan fazla kalsiyum alımının yararı açık değildir. Böbrek taşı ve kardiyovasküler hastalık riskini arttırabileceğine dair çelişkili veriler mevcuttur. Basitçe günlük kalsiyum alımı hesaplanarak günlük alım 1200 mg ın altında kalıyorsa replase edilmelidir. NOF Clınıcıan s Guıde To Preventıon And Treatment Of Osteoporosıs 2014

9 Ürün Kalsiyum içeriği ( mg) Süt 300 cc 300 Yoğurt 250 cc / bir kase 300 Peynir ( bir kibrit kutusu ) 200 Lor ( bir kibrit kutusu ) 400 Kaşar peyniri ( bir kibrit kutusu ) 350 Günlük diyetle kalsiyum alımı = bir günde alınan süt ürünlerinin porsiyon miktarı üzerinden hesaplanan kalsiyum miktarı mg ( süt ürünü dışındaki besinlerden alınan kalsiyum miktarı )

10 Barsaklardan kalsiyum emilimi, kas performansı, kemik sağlığı, düşme riski ve denge üzerinde önemli rolü vardır Beslenme ile D vitamin alımı çok yetersizdir. 50 yaş ve üzeri erişkinlerde NOF un önerisi 800-1,000 IU vitamin D / gündür Serum 25(OH)D düzeylerinin 30 ng/ml üzerinde olması hedeflenmelidir. NOF Clınıcıan s Guıde To Preventıon And Treatment Of Osteoporosıs 2014

11 Serum 25(OH)D düzeyi 20 ng/ml olanlarda D vitamini yüklemesi ( IU/hafta, 8 hafta süre ile toplam IU olacak şekilde) yapılması ardından IU/gün D vitamini ile takviye edilmelidir. D vitamini düzeyi >20 ng/ml üzerindeki tüm postmenopozal kadınlara 1500/2000 IU /gün Vitamin D verilmelidir NOF Clınıcıan s Guıde To Preventıon And Treatment Of Osteoporosıs 2014

12 Klinik veya asemptomatik, kalça veya vertebra kırığı olanlar, Femur boynu, total kalça veya vertebrada DXA ile T- skor -2.5 SD olanlar, Postmenopozal kadınlar ve 50 yaş üzeri erkeklerde femur boynu, total kalça veya vertebrada DXA ile T- skor -1.0 SD ve -2.5 SD arasında olup, osteopenisi olan, FRAX ile 10 yıllık kalça kırık olasılığı %3, 10 yıllık major osteoporotik kırık olasılığı % 20 olanlar tedavi edilmelidir.

13 Geçirilmiş frajilite kırığı Diğer klinik risk faktörleri Tedavi Yaş>65 Yaş<65 KMY ölçümü Ailede kalça kırığı öyküsü T skor <-1 Steroid tedavisi T skor < - 2 Sekonder osteoporoz, sigara kullanımı, günde 3 üniteden fazla alkol kullanımı T skor < 2.5 Kanis J. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int 2008

14 Bifosfonatlar Alendronat / Alendronat + D vitamini İbandronat Risedronat Zoledronik asit Kalsitonin Östrojen (östrojen ve/veya hormon tedavisi) Östrojen agonisti/antagonisti (raloksifen) Paratiroid hormon [PTH (1-34),teriparatid] Denosumab

15 Kalsitriol Diğer bibifosfonatlar (etidronate, pamidronate, tiludronate) PTH (1-84) Sodyum fluoride Tibolone Stronsiyum ranelat

16 J. A. Kanis,E. V. McCloskey,H. Johansson et all:european guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women ; Osteoporos Int DOI /s y

17 Nitrojen içeren BS AminoBS Alendronat Rizedronat Pamidronat İbandronik asit Zolendronik asit Nitrojen içermeyen BS NonaminoBS Etidronat Tiludronat Klodronat

18 Hedef enzimi inhibe etme gücü ZOL > RSD > IB > ALN > ETD/KLD RANK a bağlanma ilgisi ZOL > ALN >IBD > RSD > ETD > KLD N-içeren BP ın kemik mineraline bağlanma ilgisi ZOL > ALN > IBD > RIS Doruk konsantrasyon (24h idrar atılımı) ZOL > ALN > IBD > RIS > ETD > KLD Delmas, 2004, ECTS

19 Gıda ve özellikle süt ve ürünleri gibi kalsiyumdan zengin gıdalarla birlikte alındığında emilimleri azalır. Meyve suları, demir veya kahve gibi maddelerle birlikte de emilimleri zorlaşmaktadır Bifosfonatlar oral tabletler halinde, intravenöz olarak infüzyon yoluyla enjeksiyon formunda kullanılır.

20 Normal özafagus yapı ve fonksiyonu dak dik pozisyonda durabilme Oral ilaç kullanımına istekli, yeterli olma Hasta tercihi Major üst GES bozuklukları Oral BS ile GES yan etkileri Yatağa bağımlılık Aşırı ilaç kullanımı Hasta tercihi Oral bifosfonatlar İntravenöz bifosfonatlar alendronat / gün rizedronat / gün İbandronik asit /ay rizedronat / ay İbandronik asit enjeksiyon /3ay zoledronik asit infüzyon/yıl alendronat / hafta rizedronat / hafta

21 Çalışma adı (olgu sayısı) Alendronat Çalışmacılar Kırık insidansı (%) Tedavi etkinliği RR plasebo aktif P değeri FIT VFA (2027) Black (0.41, 0.68) <0.001 FIT CFA (4432) Cummings (0.39, 0.80) Rizedronat VERT-NA (2458) Harris (0.42, 0.82) VERT-MN (1226) Reginster (0.36, 0.73) <0.001 Ibandronat BONE (2946) Chesnut III (0.25, 0.59) Zoledronik asit HORIZON-PFT (7765) Tedavi ile vertebral kırık insidansı (3 yıllık kırık sonlanım çalışmaları) Black (0.24, 0.38) <0.001 Boonen S, Laan RF, Barton IP, et al.. Osteoporos Int. 2005;16:1291 8

22 Çalışma adı (olgu sayısı) Alendronat Çalışmacılar Kırık insidansı(%) Etkinlik RR P değeri plasebo aktif FIT VFA (2,027) Black (0.63, 1.01) FIT CFA (4,432) Cummings (0.74, 1.04) Rizedronat VERT-NA (2,458) Harris (0.39, 0.94) VERT-MN (1,226) Reginster (0.44, 1.04) HIP (9,331) Mc Clung (0.70, 1.00) Ibandronat BONE (2,946) Chesnut III (0.83, 1.48) Zoledronik asit HORIZON-PFT (7,765) Tedavi ile nonvertebral kırık insidansı Black (0.64, 0.87) <0.001 Boonen S, Laan RF, Barton IP, et al.. Osteoporos Int. 2005;16:1291 8

23 Son 3 ay içinde OP kalça kırığı nedeniyle cerrahi işlem yapılmış kişiler Yaş ortalaması 74,5 Primer hedef yeni klinik kırık geçirme oranları Zoledronik asit uygulanan grupta plaseboya göre yeni klinik kırık geçirme riski 19 ay içinde %35 mortalite oranı da %28 azalmıştır. Çalışmanın yeni analizleri maksimum etki için zoledronik asidin kalça kırığından en az 6 hafta sonra uygulanması gerektiğini göstermektedir. Osteoporotik kalça kırığı sonrasında yeni gelişecek kırıkların engellenmesinde FDA onayı almış olan tek ajandır.

24 Üst gastroentestinal sistem (GES) yan etkileri, Akut faz reaksiyonu, Hipokalsemi ve sekonder hiperparatiroidi, Kas iskelet sistemi ağrıları, Çene osteonekrozu Atifik femur kırıkları Atrial fibrilasyon ve Göz şikayetleri olabilir. Onkolojide ve osteoporoz tedavisinde kullanılan İV BSlar ile üst GES şikayetleri dışında sayılan yan etkilerin hepsi görülebilir. Pamidronat ve zoledronik asit ile renal toksisite görülebilmektedir.

25 Oral bifosfonatların alınmasından sonra GES üst traktüsünde yaptıkları mukozal iritasyon nedeni ile bulantı,kusma, epigastrik ağrı, yanma, reflü ve dispepsi bildirilmiştir. Düzgün kullanım ile bu yan etkiler azaltılabilir. Yanma, dispepsi, özafagal reflü, akalazya gibi özafagus motilitesini bozan hastalıklar ve hiatus hernisi gibi durumlarda kullanılmamalıdır

26 Oral bifosfonatlarla daha nadirdir. Genellikle kreatinin klirensi < 30 ml/dak olan kronik böbrek hastalıklarında bifosfonat kullanılmamalıdır. Zoledronik asit ve 3ayda bir ibandronat İV kullanımı öncesinde ve sonrasında renal fonksiyonların takibi önerilmektedir. MacLean C, Newberry S. Maglione M, McMahon M, Ranganath V, Suttorp M, Mojica W, et allann Intern Med. 2008;148: Papapetrou P D : Bisphosphonate-associated adverse events Hormones; 2009, 8(2):96-110

27 Kanser hastalarında yüksek doz İV pamidronat veya zoledronik asit kullanımında görülebilmektedir. Oral veya İV bifosfonatla tedavi edilen osteoporotik hastalarda oran çok düşüktür( 1/ / ) Multibl miyelom ve metastatik meme kanserlerinde metastazların tedavisi için kullanılan yüksek doz bifosfonatlarla bu yan etki daha fazla görülmüştür. Bifosfonat tedavisi ile kesin ilişkisi gösterilememiştir.

28 Genel önlem olarak bifosfonat kullananlarda dental cerrahiden 3 ay önce bifosfonatların kesilmesi ve ağız doku ve mukozası iyileştikten sonra tekrar ilaca başlanılması önerilmektedir. Font RG, García ML, Martínez JM: Osteochemonecrosis of the Jaws due to Bisphosphonate Treatments. Update Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008

29 Özellikle İV bifosfonatlarla bazen titremenin de eşlik ettiği ateş, kemik ve kas ağrısı, miyalji, yorgunluk ve halsizlik gibi semptomlar görülebilmektedir. Doza bağımlıdır ve aminobifosfonatların ilk infüzyonundan sonra görülür ve ilacın daha sonraki uygulamalarında görülmesi nadirdir. İnfüzyondan saat sonrasına kadar devam edebilir ve 2-3 günde geçer. Papapetrou P D : Bisphosphonate-associated adverse events Hormones; 2009, 8(2):96-110

30 Daha önceden var olan hipoparatiroidi, Kronik BS tedavisindeki hastada tiroidektomi sırasında paratiroid disfonksiyonu gelişimi, D vit eksikliği Renal yetmezlik önemli risk faktörleridir. BS tedavisi başlamadan 2 hafta öncesinde D vit ve kalsiyum takviyesi ile BS bağlı gelişen hipokalsemi ve sekonder hiperparatiroidi önlenebilir veya azaltılabilir. Buna rağmen, değişik malign durumlarda zoledronik asit ile tedavi edilen olguların % 8 inde, semptomatik hipokalsemi ve hipomagnezemi görülmektedir. Papapetrou P D : Bisphosphonate-associated adverse events Hormones; 2009,

31 Son zamanlarda uzun süre alendronat kullanımı sonrası hastalarda frajilite kırıklarının bildirilmiştir Bildirilen 9 olgunun 2 sinde eşlik eden steroid kullanımı, 3 olguda da östrojen tedavisi saptanmıştır. Sadece 4 olgunun tek başına alendronat tedavisinde olduğu tespit edilmiştir.

32 Sıklığı 2.5 / kişi / yıl Genellikle basit, transvers veya oblik, bilateral olabilmekte, kırık öncesi prodromal ağrı olmakta ve kötü iyileşme göstermektedir Düşük enerjili femur diafiz kırıkları olan kişilerde, diabetes mellitus, kronik akciğer hastalığı veya romatoid artrit nedeniyle kronik steroid kullanımı, aynı tarafta kalça veya dizde ciddi osteoartrit gibi bir veya daha fazla predispozan faktör bulunmuştur.

33 İlk olarak Horizon çalışması sırasında zoledronik asidin atrial fibrilasyona yol açtığından söz edilmiştir. BS tedavisi ve atrial fibrilasyon arasındaki bu ilişki nedeniyle Atrial fibrilasyon gelişimine neden olabilecek faktörler varlığında veya geçirilmiş atrial fibrilasyon hikayesi varsa klinisyenlerin BS reçetelerken dikkatli olması önerilmektedir.

34 Yanlızca Avrupada osteoporoz kullanımında onay almıştır. Kemik yıkımını azaltıp kemik yapımını artırabilen bir ilaçtır. Nadir bazı olgularda hipersensivite sendromu gelişebileceğinden, cilt reaksiyonu gelişen hastalarda tedavinin kesilmesi önerilir. Tedavi sırasında KMY deki artışın önemli bir kısmı stronsiyumun kemik dokusundaki fiziksel etkisine bağlıdır. Bu yüzden KMY artış düzeyi kırık riskindeki aynı ölçüde azalmayı göstermez.

35 Kırıklarla seyreden ciddi osteoporoz olguları için tercih edilmesi önerilir. Rekombinant insan parathormonu veya fragmanlarının aralıklı olarak verilmesi kemik yapımını kemik yıkımına göre önemli ölçüde artırarak kemik kütlesini artırır. Günde 20μg sc. yolla uygulanır. Tedavi süresi 18 ay ile sınırlandırılmıştır.

36 En sık yan etkiler Bulantı Ekstremite ağrısı Baş ağrısı Kontrendikasyonları Aşırı artmış kemik döngüsü (hiperparatiroidizm, Paget hastalığı) İskelet tümörleri kemik met. Radyasyon tedavisi öncesi! Ürolitiazisi olan ya da öyküsü olanlarda dikkatli kullanılmalıdır

37 Dokuya seçici bir östrojen reseptör modülatörüdür. Kemik mineral yoğunluğunu artırarak, vertebra kırık riskini azaltabilir. Vertebra dışı kırık riski üzerine anlamlı bir etkisi yoktur. Raloksifen aynı zamanda meme kanseri riskini azaltabilir ve endometriyum hiperplazisi veya vajinal kanamaya neden olmaz, ancak venöz tromboemboli riskini artırır. Roloksifen tromboembolik olay riskini ve postmenopozal kadınlarda sıcak basması gibi vazomotor semptomları artırabileceği için hasta seçiminde dikkat edilmelidir

38 RANKL a ( receptor activator of nuclear factorkappab ligand ) karşı geliştirilmiş insan monoklonal antikorudur Osteoklastların farklılaşması ve fonksiyonunu engeller 2010 FDA onayı Yüksek kırık riskli postmenopozal kadınlar Diğer tedavilere yanıtsız postmenopozal kadınlar 2012 FDA onayı Yüksek kırık riskli erkek osteoporoz hastaları 6 ayda bir 60mg subkutan enjeksiyon

39

40 3 yıllık kullanım sonrasında Vertebral kırık riskini % 68 Kalça kırığı riskini % 40 Nonvertebral kırık riskini % 20 oranında azaltmaktadır. Subkutan 60 mg enjeksiyonlar halinde 6 ayda bir kullanılır İlaç kullanımına ara verildiğinde kemik kaybı hızlı olabilir, korumak için başka ajanlarla tedaviye devam edilmelidir

41 Hipokalsemi yapabilir, denosumab başlanmadan önce kalsiyum düzeylerinin düzeltilmesi gerekir Ciddi deri enfeksiyonları ve raş riskini arttırabilir. Özellikle kanser hastalarında yüksek doz kullanımında nadiren çene osteonekrozu ve atipik femur kırıkları görülebilir

42 Özelik Bifosfonat Denosumab Kimyası Kimyasal Monoklonal antikor Hedef Hidroksiapatitte bağlanır, ppp sentez inhibisyonu yapar Seçici olarak RANKL bağlanır Dağılım Kemik yüzeyi Kan ve ekstraselüler sıvı Hedef kemik hücresi Matür osteoklast Osteoklast öncülleri ve matür osteoklast Etki mekanizması Osteoklast resorptif fonksiyonunu ve sağkalımını inhibe eder Veriliş şekli Veriliş şekli Oral, IV Subkutan Etki süresi ve geri dönüşebilirlik Geri dönüşebilirlik yavaş Osteoklast oluşumunu, fonksiyonunu ve survivalını önler. Osteoklasları azaltır Tam geri dönüşebilir, görece olarak hızlı Bone 48 (2011)

43 KMY ile KMY değişiklikleri çok yavaş oluşur Kısa süre içerisinde KMY değerlendirerek tedaviye yanıtı belirlemek mümkün değildir İlaçların kırık azaltıcı etkilerinin KMY ile açıklanması Bifosfonatlar için %20 Denosumab %35 vert, %84 kalça Teriparatid %33 Str ranelat %74 Raloksifen %4 Kemik Döngüsü Belirteçleri Osteoporos Int (2013) 24:23 57

44 Tedavi izlemi DXA ile 2 yıl aralıklarla yapılmalıdır. Sekonder osteoporozu olanlar, teriparatid kullananlar ve glukokortikoid osteoporozu tedavisi alanlarda ise DXA ile KMY izlemi daha kısa aralıklarla (6 ay) yapılabilir. Mevcut kanıtlar doğrultusunda bifosfonatlar için tedavi süresi 3-5 yıldır. Teriparatid kullanım süresi18 ay ile sınırlıdır. Yıllık boy ölçümü izlemde önemlidir. Yılda 2cm ve daha fazla boy kısalması vertebral kırık oluşumu açısından dikkate alınmalıdır. Black D Bauer D. Schwartz A, Cummings S Rosen C: Continuing bisphosphonate treatment for osteoporosis- for whom and for how long; N Eng J Med may

45 Kırık riski Tedavi süresi Ara verme süresi Yok Düşük kırık riski (10 yıllık kırık riski<%10) Orta kırık riski (10 yıllık kırık riski%10-%20) Yüksek kırık riski (10 yıllık kırık riski>%20 yada frajilite kırığı) Tedaviye gerek yok Ortalama 5 yıl KMY düşene yada kırık olana kadar 5-10 yıl 2-3 yıl (KMY düşer yada kırık olursa daha az) 10 yıl 1-2 yıl (KMY düşer yada kırık olursa daha az) Endocrinol Metab Clin N Am 41 (2012)

46

47 Kemik biyolojisine yeni bakış açısı; moleküler düzeydeki osteoblast, osteoklast ve osteositler arasındaki ilişkinin ve kemik hücre fonksiyonlarının daha iyi anlaşılmasına yöneliktir. Hedef, farklı mekanizmalar üzerinden etki eden yeni farmakolojik ajanların gelişimini sağlamak ve farmakogenetik ile hastaya uygun ilacı belirlemektir

48 Kemik formasyonunu artırması Aşırı kemik rezorpsiyonunu önlenmesi Kırıkların prevalansını azaltması Uygulama kolaylığı Düşük oranda yan etki Diğer ilaçlarla etkileşimi olmaması Düşük maliyet Hastaların yaşam kalitesini artırması Lippuner K. The future of osteoporosis treatment - a research update. Swiss Med Wkly 2012;142:13624.

49 Osteoblast Üzerinde Etkili Olanlar Büyüme Hormonu Büyüme Faktörleri (PDGF, TGF-beta, FGF) BMP (kemik morfogenetik protein) Sklerostin inhibisyonu Vitamin D3 analogları; 2MD (2-metilen, 25- dihidroksivitamin D3) Deal C. Potential new drug targets for osteoporosis. Nat Clin Pract Rheumatol 2009

50 Osteoklast inhibitörleri İntegrin inhibitörleri Katepsin K inhibitörleri RANK-Ligand İnhibitörleri Osteoprotogerin Proton pompa inhibitörleri Deal C. Potential new drug targets for osteoporosis. Nat Clin Pract Rheumatol 2009

51 Diğer SERM ler Lazofoksifen Bazedoksifen Arzoksifen Selektif Androgen Reseptör Modülatörleri (SARM lar) Leptin Statin Tiazid Diüretikleri Deal C. Potential new drug targets for osteoporosis. Nat Clin Pract Rheumatol 2009;5(1):20-7.

52 Romosozumab Sklerostin osteositlerden salgılanır ve osteoblast aktivitesini inhibe eder Romosozumab sklerostine bağlanır ve kemik formasyonunu arttırır Aylık 210 mg subkutan enjeksiyon ile femur boynu ve lomber vertebra KMY lerinde artış bulunmuştur, yıkımda azalma saptanmamıştır Costa AG, Bilezikian JP. Sclerostin: therapeutic horizons based upon its actions. Curr Osteoporos Rep 2012;10:64-72.

53 Odenakatip Osteoklasttaki lizozamal enzim olan katepsin-k inhibisyonu osteoklastın rezorbsiyon etkisini baskılar Odenakatip ile tedavinin kemik formasyonunu artırabileceğine dair bulgular vardır Haftalık doz 50 mg oral önerilir Kırıklarda anlamlı azalma sağladığı gösterilmiştir Doz kısıtlanması/ayarı gerekmez Güvenirlik olumlu Helali AM. Cathepsin K inhibitors: a novel target but promising approach in the treatment of osteoporosis. Curr Drug Targets 2013 Dec; 14(13):

54 Sarakatinib (SCR kinaz inhibitörü) Kalsilitilik ilaçlar Dickkopf-1 antikorları Kök hücre tedavisi Lippuner K. The future of osteoporosis treatment - a research update. Swiss Med Wkly 2012;142:13624.

55 Ooferektomi yapılan farelerdeki çalışmalarda oral kalsiyuma duyarlı reseptör antagonistleri veya kalsilitiklerin, endojen PTH salgılanmasını ve kemik yapımını geçici olarak uyardığı ve kemik kaybını önlediği gösterilmiştir. Lippuner K. The future of osteoporosis treatment - a research update. Swiss Med Wkly 2012;142:13624.

56 Dkk -1 geni tarafından kodlanır. Serum Dickkopf-1 konsantrasyonları, postmenopozal osteoporozlu kadınlarda ve düşük KMY li hastalarda belirgin olarak yüksektir. Dickkopf-1 e karşı yapılan antikorlar kemik üzerinde anabolik etki sağlayabilir. Konu ile ilgili çalışmalar devam etmektedir Zerbini CA, McClung MR. Odanacatib in postmenopausal women with low bone mineral density: a review of current clinical evidence. Ther Adv Musculoskelet Dis 2013;5:

57 Düşmeden korunma Egzersizler Sırt ekstansör egzersizleri Postür egzersizleri Denge egzersizleri Yürümenin değerlendirilmesi Yardımcı cihazlar Gerekirse spinal ortezler

58 Yeni çıkan tedavi ajanları ile tedavi seçimi daha da karmaşık hale gelmiştir. Tedavi kanıta dayalı tıp prensiplerine ve kabul gören kılavuzlara göre düzenlenmelidir. IOF e göre ulusal kılavuzlar hazırlanırken ülkelerin sağlık sistemi ile özel koşulları göz önünde bulundurulmalıdır.

59 Teşekkür ederim