ADĠNAMĠK KEMĠK HASTALIĞI: NE YAPABĠLĠRĠZ? Dr. Gülay Aşcı Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "ADĠNAMĠK KEMĠK HASTALIĞI: NE YAPABĠLĠRĠZ? Dr. Gülay Aşcı Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı"

Chagatai Nazmi
7 yıl önce
İzleme sayısı:

1 ADĠNAMĠK KEMĠK HASTALIĞI: NE YAPABĠLĠRĠZ? Dr. Gülay Aşcı Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

2 ADĠNAMĠK KEMĠK HASTALIĞI Çok düģük kemik yapım hızı Osteoid birikimi yok DüĢük/ DüĢük-Normal PTH düzeyleri Osteoblast ve osteoklast sayısı az, kemik volümü düģük, normal/anormal mineralizasyon Ġleri yaģ, diyabet, SAPD, paratiroid bezin aģırı baskılanması ( calcium yükü, aluminyum, hipogonadizm, malnütrisyon)

3 ÖNEMĠ ARTMIġ KEMĠK KIRIK RĠSKĠ VASKÜLER KALSĠFĠKASYONA EĞĠLĠM

4 ArtmıĢ kemik kırığı riski HKH ile karģılaģtırıldığında kırık riski 2 kat daha yüksek DüĢük PTH kırık için bağımsız bir risk faktörü Piraiono B, Clin Nephrol 1998 (1287 HD hastası, 3 yıl izlem, 56 kalça kırığı) R Exp B %95 GA P Beyaz ırk YaĢ ALP Albumin PTH <195 pg/ml Coco M, Am J Kidney Disease 2000

5 Vasküler kalsifikasyona eğilim Ca kinetiği çalıģmaları: AKH olan hastalarda kalsiyumun kemik tarafından alınması düģük Kurz P, Kidney Int HD hastasında kemik Bx ve USG ile VK: DüĢük osteoblast düzeyi VC için bir belirleyici London G, J Am Soc Nephrol HD hastasında kemik bx ve BT ile KAK: DüĢük kemik volümü KAK için bir belirleyici Adragao T, Clin J Am Soc Nephrol 2009

6 CACs 207 HD hastasında kemik biyopsi ve KAK < >0.72 Activation frequency (year -1 ) DüĢük kemik döngüsü olan hastalarda Ac.f ile KAK arasında negatif iliģki DüĢük kemik volümü-yüksek KAK skoru Asci G, Nephrol Dial Transplant 2010

7 Prevalance (%) sıklık %10-50, Son 15 yılda artıģ Hyperparathyroid Mix Osteomalacia Adynamic Malluche HH, Nephrol Dial Transplant 2004

8 ARTIġ NEDEN? YAġLI HASTA SIKLIĞINDA ARTIġ DĠYABETĠK HASTA SIKLIĞINDA ARTIġ PTH NIN AġIRI BASKILANMASI

9 PTH NUN AġIRI BASKILANMASI D vitamini Kalsiyum içeren fosfor bağlayıcılar Uygunsuz olarak yüksek kalsiyum içeren diyalizat kullanımı HEPSĠ BĠRLĠKTE 14 genç PD hastası, 1 yıl aralıklı kalsitriol kullanımı, bazal ve 1.yıl kemik bx Bazalde hepsi HKH; 6 ında AKH geliģimi (PD mmol/l diyalizat Ca) Goodman WG, Kidney Int 1994

10 Mean PTHlevel (pg/ml) PTH DÜZEYLERĠ AÇISINDAN MERKEZLER ARASINDA BÜYÜK FARK VAR HD hastası, 32 merkez PTH ile pg/ml DüĢük PTH sıklığı 0%-84%

11 Adenin-KBY modelinde yüksek Ca alımı ve kemik hastalığı Kontrol grubu KBY grubu KBY + Ca grubu A. goldner; B immunfloresan tetrasiklin inceleme EGE KEMĠK PATOLOJĠ LAB

12 KALSĠYUM YÜKÜ NASIL AZALTILABĠLĠR? Uygun D vitamini kullanımı Kalsiyum içermeyen fosfor bağlayıcılar Diyalizat kalsiyum düzeyinin azaltılması

13 Al içeren fosfor bağlayıcılar Uzun dönem HD hastaları (n:120), Al boyaması +/- DüĢük kemik döngüsü, bozuk mineralizasyon, düģük kemik volümü 8 hasta 1 yıl arayla kemik bx (Al)..kemik TMV de kötüleģme 10 hasta 1 yıl desferroksamin tedavisi kemik TMV düzeliyor.. Malluche HH, J Lab Clin Med 1986

14 Kalsiyum içermeyen fosfor bağlayıcılar Deneysel çalıģmalarda; KBY-vasküler kalsifikasyon modeli (rat) Sevelamer kemik volümü, osteoblast yüzeyi ve kemik döngüsünü arttırıyor KBY modelinde (rat) Mathew S, J Am Soc Nephrol 2006 Sevelamer ile kemik histolojisinde düzelme Katsumata K. Kidney International 2003

15 Kalsiyum içermeyen fosfor bağlayıcılar Sevelamer vs CaCO 3 : 68 HD hastasında 54 haftalık ara ile 2 kemik bx; sevelamer grubunda Kemik yapım hızında artıģ (1.6 dan 2.3 mm 3 /cm 2 /yıl) AKH sıklığında %66 dan %55 e düģüģ Ferreira A, J Am Soc Nephrol 2008 Lanthanum vs CaCO 3 : 63 HD hastasında 54 haftalık ara ile 2 kemik bx; AKH sıklığı lanthanum grubunda %18 den %9 a; CaCO 3 grubunda %20 den %30 a AKH da düzelme her iki grupta benzer D Haese PC, Kidney Int 2003

16 Diyalizat kalsiyum miktarını düģürmek 23 PD hastası, 16 ay süresince Diyalizat Ca 1.0 ve 1.62 mm, 2 kemik bx; 1.0 mm diyalizat kalsiyum gr: Daha düģük serum Ca, daha az hiperkalsemi PTH düzeyinde %300 artıģ Kemik yapım hızında anlamlı artıģ, 14/9 u hala adinamik DEXA ile değerlendirilen KMD de değiģiklik yok Haris A, Kidney Int 2006

17 Diyalizat kalsiyum düzeyinin azaltılması ve kemik hastalığı DĠYALĠZAT KALSĠYUM ÇALIġMASI (ID NCT ) 425 kronik HD hastası PTH < mmol/l Ca içeren diyalizat kullanılan (hiperkalsemi olmaksızın, serum ca <10.2 mg/dl) Ok E, ASN Kongre 2008

18 Randomizasyon Diyalizat Ca 1.25 mmol/l Diyalizat Ca 1.75 mmol/l Bazal ve 24. ay değerlendirme Kemik histomorfometri ÇKBT ile koroner arter kalsifikasyonu

19 Diyalizat içeriği: Ca dıģında benzer (Na 140 meq/l, K 2.0 meq/l, HCO 3 32 meq/l, Mg 0.75 mmol/l) Fosfor bağlayıcı: sadece Ca lu PB D vitamini: sadece IV calcitriol or alfacalcidol Tedavi yönetimi K-DOQI Guidelines DıĢlama: 3 ardıģık ölçümde Ca >10.2 mg/dl

20 SONUÇLAR DüĢük Ca Yüksek Ca Ölüm oranı (n/100 hst yılı) Hiperkalsemi (n/100 hst yılı) <0.001 p Hiperkalsemi nedeniyle sonlanma (n) Intradiyalitik hipotansiyon (atak/1000-hd seansı) 0 15 <

21 DüĢük Ca grubunda düģük serum Ca, yüksek PTH

22 DüĢük Ca grubunda daha yüksek fosfor düzeyi

23 PTH ve D vitamini kullanımı 24. ayda %38.7 D vitamini kullanımı

24 Sıklık (%) DüĢük Ca grubunda kemik hastalığında değiģim Ġlk biyopsi Ġkinci biyopsi AKH HKH OM Miks Ġlk bx: AKH % 84.5, HKH %14.5 Ġkinci bx: HKH %50.9, AKH %41.8

25 Sıklık (%) Yüksek Ca grubunda değiģim yok 80 Ġlk biyopsi Ġkinci biyopsi AKH HKH OM Miks

26 Kemik yapım hızında anlamlı artıģ DüĢük Ca (n:36) Yüksek Ca (n:35) Ġlk bx Ġkinci bx p < p: 0.92

27 DüĢük Ca grubunda osteoblast sayısında artıģ (Yüksek Ca grubunda azalma eğilimi) DüĢük Ca (n:54) Yüksek Ca (n:53) Ġlk bx Ġkinci bx p: p: 0.12

28 DüĢük Ca grubunda kemik volümünde artıģ DüĢük Ca (n:55) Yüksek Ca (n:53) Ġlk bx Ġkinci bx p: 0.02 p: 0.43

29 DüĢük Ca grubunda osteoid kalınlığında artıģ DüĢük Ca (n:55) Yüksek Ca (n:53) Ġlk bx Ġkinci bx p < p: 0.87

30 Trabeküler kalınlık DüĢük Ca grubunda artma eğilimi DüĢük Ca (n:55) Yüksek Ca (n:53) Ġlk bx Ġkinci bx p: p: 0.26

31 Δtrabecular thickness (µm) Trabeküler kalınlıkda değiģim DüĢük Ca Yüksek Ca ΔTK p:

32 Çıkarımlar Yüksek Ca maruziyeti paratiroid bezin aģırı baskılanmasına neden olarak adinamik kemik hastalığı sıklığını arttırmaktadır. Diyalizat Ca miktarını azaltmak paratiroid bezi stimüle eder, kemik döngüsünü ve volümünü arttırır.

33 Çıkarımlar Adinamik hastalığı masum değil KBY de muhtemel en sık kemik lezyonu BozulmuĢ kalsiyum metabolizmasıyla iliģkili Kardiyovasküler hastalık ve mortalite riski Bir kısmı Ġyatrojenik! Kalsiyum yükünü azaltmak en önemli koruyucu ve tedavi edici yaklaģım

Benzer belgeler

Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı, İzmir

Kronik böbrek hastalığı ilişkili kemik hastalığının tanı, sağaltım ve izleminde kemik biyopsisinin yeri Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı, İzmir TANIM KRONİK BÖBREK HASTALIĞI