Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği. Metabolik Kemik Hastalıkları Tan ve Tedavi K lavuzu 2012 ISBN NO:

Transkript

1 Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Metabolik Kemik Hastalıkları Tan ve Tedavi K lavuzu 2012 ISBN NO:

2 Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği METABOLİK KEMİK HASTALIKLARI TANI VE TEDAVİ KILAVUZU BASKI Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Osteoporoz ve Diğer Metabolik Kemik Hastalıkları Çalışma Grubu Tarafından Hazırlanmıştır. Mart 2012/İSTANBUL

3 METABOLİK KEMİK HASTALIKLARI TANI VE TEDAVİ KILAVUZU Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Bu materyal Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği (TEMD) tarafından yayınlanmış ve dağıtılmıştır. Kılavuzun tamamı veya bir kısmı izinsiz çoğaltılamaz veya ticari amaçla kullanılamaz. ISBN: TÜRKİYE ENDOKRİNOLOJİ ve METABOLİZMA DERNEĞİ Meşrutiyet Cad., Ali Bey Apt. 29/12 Kızılay 06420, Ankara, Türkiye Tel. : (0312) Faks : (0312) E-posta: Yayınevi / Publishing House Molla Gürani Mah. Kaçamak Sokak No: 21, Fındıkzade-İstanbul-Türkiye Tel.: Faks: E-posta: info@galenos.com.tr Baskı: Özgün Ofset Tic. Ltd. Şti. Baskı Tarihi: Mart 2012

4 BÜYÜK İŞLER, MUHİM TESEBBÜSLER; ANCAK, MÜŞTEREK MESA-İ İLE KABİL-İ TEMİNDİR. MUSTAFA KEMAL ATATURK, 1925

5 ÖNSÖZ Değerli Meslektaşlarım; Kanıta dayalı tanı ve tedavi rehberlerinin ana amacı hekimlerin klinik uygulamaları sırasında, yenilenen ve kanıta dayalı bilgiler ıs ıgĭnda karar vermelerini sag layarak tıbbi hataları en az du zeye indirmek ve maliyetlerin gereksiz artıs ını o nlemektir. Gu ncellenen veriler bazen cȩlisķili sonucļar dogŭrabilir ve o konudaki literatu ru c ok yakından izleyemeyen hekimlerde bazı teredduẗlere yol ac abilir. TEMD tarafından hazırlanan endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları rehberleri tanı ve tedavi ic in kanıta dayalı ve u lke verilerini de go z o nu nde bulunduran yol haritaları olusţurarak bu tu r cȩlisķilere de bir cevap verebilme hedefini guẗmektedir. Tu rkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Dernegĭ C alıs ma grupları uÿelerinin o zverili c alıs maları ile hazırlanan rehberlerin literatu rdeki degĭs iklikleri izleyerek gerektikcȩ yenilenmesi planlanmaktadır. Bu rehberler gıda ve ilac endu strisinden destek alınmaksızın dernegĭmiz tarafından basılmaktadır ve herhangi bir c ıkar c atıs ması bulunmamaktadır. Metabolik Kemik Hastalıkları Tanı ve Tedavi Kılavuzu-2012 nin uÿelerimize ve tu m meslektasļarımıza yararlı olması dilegĭ ile, basţa Prof. Dr. Tümay SÖZEN olmak u zere, yazım komitesine ve tu m katkıda bulunanlara s u kranlarımı sunarım. Saygılarımla, Prof. Dr. A. Sadi GÜ NDOĞ DU TÜRKİYE ENDOKRİNOLOJİ VE METABOLİZMA DERNEĞİ YÖNETİM KURULU BAŞKANI

6 SUNARKEN Değerli Meslekdaşlarımız; Geçen yıl çıkaramadığımız Osteoporoz ve diğer Metabolik Kemik Hastalıkları kılavuzunu sizlere sunmaktan mutluyuz. Bu yılın kılavuzu, geçen yıllardakinden oldukça geniş olarak hazırlanmış olup, sizlere klinik uygulamalarınızda yardımcı olacağını umuyoruz. Kılavuzda, Çalışma Grubumuzun adına uygun olarak, en sık görülen Kemik Metabolik hastalığı olan Osteoporoz konusuna daha fazla ağırlık verilmiştir. Metinler son çıkan Uluslararası Uzlaşma (Consensus) raporları gözden geçirilerek hazırlanmışsada, hastalığın patogenezine vs ait bilgilerimizin giderek artmış olmasına karşın, tedavisinde hala ne zaman, ne kadar süre ile ve hangi ilaçların, tek başına, birlikte veya ardışık kullanılmasına ait geniş hasta gruplarında yapılmış prospektif, randomize mukayeseli çalışmalar yoktur. İlaçların bazılarının erkek, postmenopozal veya premenopozal kadınlarda, yaşlılarda, sekonder osteoporoz olgularında kullanımlarına ait yeterli veriler yoktur. Sonuç olarak, ilaçların bazı grup hastalarında kullanımlarına ait endikasyonlar ulusal veya uluslararası düzeylerde tam olarak saptanmadığından, tedavi açısından karar verme durumunda olan biz hekimler zorlamakta veya terreddütte kalmaktayız. Kırık riskinin hesaplanmasında FRAX (Fracture assessment tool) programı yeni bir yardımcı yöntemdir. Türkiyeye ait KMY verileri sisteme yüklenmiş olduğundan kırık riski hesaplanmasında FRAX programının klinik kullanımda faydalı olacağı düşüncesindeyiz. Bu kılavuzda diğer metabolik kemik hastalıklarına ve kemik metabolizması ile ilgili elektrolit bozukluklarına da yer verilmiştir. Metabolik kemik hastalıkları kılavuzu üzerinde bir yıldan beri, adları belirtilen Çalışma Grubu arkadaşlarımız büyük bir özveri ile çalışmışlardır, kendilerine emekleri için çok teşekkür ediyorum, özellikle kılavuz içeriğini hazırlayan ve yazarlarla iletişimi sağlayan Dr Ayşegül Atmaca Akın ve Dr Dilek Gogas Yavuz'a şükranlarımı ayrıca belirtmek isterim. Grup üyelerimiz, Dr Gogas başta olmak üzere, ayrı şehirlerde olmamız nedeniyle, son bir yıl içinde Endokrinoloji ile ilgili her kongre, kurs vs sırasında, her müsait zamanda, yurt içi ve dışı toplantılara giderken, uçakta exit bölümünde yerlerde oturarak, yada havaalanları CIP salonlarında kılavuzun tashihlerini yapmak, yazıları basıma hazırlamak için çalışmıştır. Kılavuzu sizlere yetiştirebilmek için, daha önce benim hiç yaşamadığım bu zamanla yarış yöntemlerimiz, en azından benim belleğimde, kılavuz ile özdeşleşmiş şekilde hatırlayacağım ilginç, güzel anılar olarak yer alacaktır. Kılavuzun basılması aşamasında matbaada geçirdiği saatler için de Dr Gogas a, Klavuz yazılması sırasında bize her türlü desteği veren TEMD Yönetim Kuruluna, üyelerle iletişimimizi sağlayan Dernek Sekreteri Sevgi Dönmez e de teşekkür ederim. Kılavuzun tüm okuyanlara yararlı olması dileğiyle, Prof. Dr. Tümay Sözen Yazım Komitesi ve Osteoporoz ve Diğer Metabolik Kemik Hastalıkları Çalışma Grubu adına

7 YAZIM KOMİTESİ Prof. Dr. Tümay Sözen, Prof. Dr. Dilek Gogas Yavuz, Doç. Dr. Ayşegül Atmaca, Prof. Dr. Zeliha Hekimsoy, Prof. Dr. Betül Altun, Prof. Dr. Zeynep Cantürk, Prof. Dr. Refik Tanakol, Prof. Dr. Ahmet Kaya, Prof. Dr. Ayşen Akalın, Prof. Dr. Bilgin Özmen, Prof. Dr. Alper Gürlek, Prof Dr Ayhan Karakaç, Prof. Dr. Fırat Bayraktar, Prof. Dr. İbrahim Şahin, Prof. Dr. Erdinç Ertürk, Doç. Dr. Fulden Saraç, Doç. Dr. Cavit Çulha, Doç. Dr. Mine Adaş, Uzm. Dr. Neslihan Kurtulmuş, Uzm. Dr. Dilek Yazıcı TEMD Osteoporoz ve Diğer Metabolik Kemik Hastalıkları Çalışma Grubu Ahmet Kaya Ali Rıza Uysal Ali Saklamaz Alper Sönmez Aysen Akalın Ayşe Kubat Üzüm Ayşe Sertkaya Çıkım Ayşegül Atmaca Ayşen Akkurt Betül Uğur Altun Bilgin Özmen Cavit Çulha Ceyla Konca Dilek Gogas Yavuz Erdal Kan Erdinç Ertürk Erman Çakal Ertuğrul Taşan Esat Uğur Görpe Faruk Ergönen Fettah Acıbucu Fırat Bayraktar Fulden Saraç Füsun Saygılı Gonca Tamer Gökçen Ünal Kocabaş Göknur Yorulmaz Gülçin Cengiz Ecemiş Güngör Akçay Hakkı Kahraman Harika Boztepe Hasan Aydın Hatice Karaköse Doğan Ilgın Yıldırım Şimşir İbrahim Şahin İhsan Üstün İlyas Çapoğlu Kemal Ağbaht Leyla Yılmaz Gürbüz Mediha Ayhan Mehmet Çalan Mine Adaş Mine Öztürk Miyase Bayraktar Mustafa Kemal Balcı Mustafa Kutlu Mutlu Güneş Neslihan Kurtulmuş Nurdan Gül Nuri Haksever Ömer Alper Gürlek Özen Özgül Özlem Turhan İyidir Pınar Alarslan Refik Tanakol Rüştü Serter Sema Akalın Sevinç Eraslan Biberoğlu Sinan Çağlayan Soner Cander Taner Bayraktaroğlu Tümay Sözen Ülkü Aybüke Tunç Zeliha Hekimsoy Zeynep Cantürk

8 Kısaltmalar 1.25(OH)2D: 25(OH)2D: AHO: AIDS: ALP: AS: ATP: BALP: BMD: BUN: CASR: CH: CKD-MBD: CTx: DHEAS: DXA: 1.25 dihidroksi vitamin D 25 hidroksi vitamin D Albright herediter osteodistrofisi Adult immune deficiency syndrome Alkalen fosfataz Ankilozan spondilit Adenozin trifosfat Kemik spesifik alkalen fosfataz Bone mineral density Kan üre azotu Calcium sensing receptor Crohn hastalığı Kronik Böbrek Hastalığı -Mineral ve Kemik Bozuklukları Tip I kollajenin karboksiterminal telopeptidi Dihidroksi epiandrosteron sülfat Dual energy x-ray absorptiometry (Bazı yerlerde DEXA olarak geçiyor, düzeltilmesi lazım) E2: Östrojen EMG: Elektromiyografi FEPO4: Fosfatın fraksiyonel atılımı FHH: Familyal hipokalsiürik hiperkalsemi FSH: Follikül stimülan hormon FRAX: Fracture Assessment Tool GIS: Gastrointestinal sistem GFR: Glomerül filtrasyon hızı GK: Glukokortikoid GnRH: Gonadotropin releasing hormone HIV: Human immune deficiency virus HPLC: High performance liquid chro matography İBH: İnflamatuvar barsak hastalığı im: intramüsküler ipth: İntakt parathormon IU: İnternasyonal ünite i.v: İntravenöz IRMA: İmmünoradyometrik ölçüm KBY: Kronik böbrek yetersizliği KDOQI: Kidney Diseases Outcomes Quality Initiative KİT: Kemik iliği transplantasyonu KMY: KT: KIT LDL: MEN: Mg: MRI: NTx: NSAİ: OP: Pe: PBS: PHP: PHPT: Po: PPAR: PPI: PRL PTH: PTH rp: QCT: RA: RANKL: RT: SLE: SERM: SD: SSRİ: TEMD: TSH: TZD: USG: ÜK: VKI: Kemik mineral yoğunluğu Kemoterapi Kemik iliği transplantasyonu Low density lipoprotein Multipl endokrin neoplazi Magnezyum Magnetik resonans görüntüleme Tip I kollajenin aminoterminal telopeptidi Steroid olmayan antiinflamatuvar ilaçlar Osteoporoz Parenteral Primer biliyer siroz Primer hiperparatiroidi Primer hiperparatiroidi Peroral Peroxisome proliferator-activated receptor Proton pompa inhibitörleri Prolaktim Parathormon Parathormon related peptid Kantitatif kompütarize tomografi Romatoid artrit Receptor activator of nuclear factor kappa-b ligand Radyoterapi Sistemik lupus eritematozus Selektif östrojen reseptör mod ülatörleri Standart sapma Selektif serotonin reuptake inhibitörleri Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Tiroid stimülan hormon Tiyazolidindion Ultrasonografi Ülseratif kolit Vücut kütle indeksi

9 İçindekiler KEMİK MİNERAL YOĞUNLUĞU 1 PREMENOPOZAL OSTEOPOROZ 5 POSTMENOPOZAL OSTEOPOROZ 8 ERKEK OSTEOPOROZU 16 VİTAMİN D 19 OSTEOMALAZİ 23 HİPERKALSEMİ 27 PRİMER HİPERPARATİROİDİ 31 HİPOKALSEMİ 37 HİPOPARATİROİDİ 42 GEBELİKTE KALSİYUM METABOLİZMASI BOZUKLUKLARI 46 GEBELİK VE LAKTASYONA BAĞLI OSTEOPOROZ 51 KRONİK BÖBREK HASTALIĞINDA MİNERAL VE KEMİK BOZUKLUKLARI 55 TRANSPLANT HASTALARINDA OSTEOPOROZ 60 İLACA BAĞLI OSTEOPOROZ 63 SİSTEMATİK HASTALIKLARDA OSTEOPOROZ 71 KRONİK KARACİĞER HASTALIKLARINDA METABOLİK KEMİK HASTALIĞI 73 ROMATOLOJİK HASTALIKLARDA METABOLİK KEMİK HASTALIĞI 75 KEMİĞİN PAGET HASTALIĞI (OSTEİTİS DEFORMANS) 77 HİPOFOSFATEMİ 82 HİPERMAGNEZEMİ 86 HİPOMAGNEZEMİ 89

10 KEMİK MİNERAL YOĞUNLUĞU Tan m: Kemik mineral yoğunluğu (KMY) ölçümünde halen önerilen yöntem dual x ray absorbtiomeri (DXA) dir. DXA ile KMY ölçümü sadece tanıda değil, kırık riskini belirlemede, farmakolojik tedavi başlama kararında, tedavi monitorizasyonunda da faydalıdır. KMY ile kırık arasında kuvetli ters bir ilişki mevcuttur. Düşük KMY, kırığı olmayan kadınlarda kırık riskinin en önemli belirleyicisi ise de, kırık oluşumunu etkileyen başka kişisel ve çevresel faktörler nedeniyle değişik KMY düzeylerinde kırık gelişebilir KMY Ölçüm Endikasyonları 65 yaş üstü bütün kadınlar ve 70 yaş üstü bütün erkekler Kırık için risk faktörü taşıyan genç postmenzpozal kadınlar ve yaş arası erkekler; Frajilite kırığı En az 3 ay 5 mg/gün prednison veya eşdeğeri steroid kullanımı Sigara Artmış alkol tüketimi Düşük beden kütle indeksi (<20 kg/m 2 ) veya majör kilo kaybı Romatoid artrit Osteoporoz ile ilişkili hastalık öyküsü Osteoporoz açısından yüksek riskli ilaç kullanım öyküsü (bknz ilaca bağlı osteporoz bölümü ) Direkt grafilerde kırık varlığı <50 yaş kadın ve erkekler için; Hipogonadizm veya prematür menopoz Frajilite kırığı En az 3 ay 5 mg/gün prednison veya eşdeğeri steroid kullanımı Sigara Artmış alkol tüketimi Düşük beden kütle indeksi (<20 kg/m 2 ) veya majör kilo kaybı Romatoid artrit Osteoporoz ile ilişkili hastalık öyküsü Osteoporoz açısından yüksek riskli ilaç kullanım öyküsü Direkt grafilerde kırık varlığı Sekonder osteoporoz varlığı Sekonder Osteoporoz nedenlerinin varlığı 1KEMİK MİNERAL YOĞUNLUĞU

11 KEMİK MİNERAL YOĞUNLUĞU 1.2. KMY Ölçüm Bölgeleri DXA ile KMY ölçümü yapılabilecek anatomik bölgeler şunlardır: Sentral: Femur boynu, L1-L4 vertebralar (anteroposterior) Periferik: Ön kol (ciddi obezite, hiperparatirodizm, kalça-vertebradan ölçüm yapılamayan durumlar) Uluslar arası osteoporoz tanımı yukarıdaki alanlara göre yapılmıştır. Diğer alanlardan (topuk vb) yapılan ölçümlerin osteoporoz tanısında yeri yoktur. Femur ölçümleri yorumlanırken femur total ve femur boynu dikkate alınmalı, Ward alanı ve trochanter ölçümleri tanıda gözönünde bulundurulmamalıdır Vertebra ölçümleri yorumlanırken total (L1-L4) veya en az iki vertebra kullanılmalı, tek vertebraya göre tanı konulmamalıdır DXA ile KMY Ölçümünün Yorumlanması DXA ile taranan kemik alanına düşen mineral yoğunluğu (BMD) ölçülmektedir (g/cm 2 ). Fakat DXA sonuçları osteoporoz açısında yorumlanırken BMD değil, T ve Z skorları kullanılır. T skoru, hastanın KMY ölçümlerinin aynı cinsiyetteki genç erişkinlerin KMY ölçümlerinin ortalamasının kaç standart sapma altında veya üstünde olduğunun ifadesidir. Z skoru ise hastanın KMY ölçümlerinin aynı cinsiyetteki ve aynı yaştaki KMY ölçümlerinin ortalamasının kaç standart sapma altında veya üstünde olduğunun ifadesidir. Postmenapozal kadınlarda T skorlarına göre femur, önkol, vertebra kemik dansitesi Dünya sağlık örgütü DXA ile şu şekilde sınıflamıştır: Dünya Sağlık Örgütü T skoru değerlerine göre KMY sınıflaması Normal Osteopeni(düşük kemik kütlesi) Osteoporoz Ciddi osteoporoz T-skoru -1,0 SD ve üstü -1,0 SD ve.2,5 SD arasında -2,5 SD altı -2,5 SD ve altı + Frajilite kırığı varlığı T skoru post menapozal kadınlar ve 50 yaş üstü erkeklerde osteoporoz tanısı için kullanılmalıdır. Premenapozal kadın, 50 yaş altı erkek ve çocuklarda osteoporoz tanısı için Z skoru değerlendirilir. Buna göre Z skoru -2 SD ve altı ise kronolojik yaşa göre beklenenden düşük kemik kütlesi, -2 nin üstünde ise kronolojik yaşa göre normal kemik kütlesinden bahsedilir. 2

12 Vertebra defekti (kırık, osteofit, skolyoz, kifoz, ensturumental operasyon geçirmiş olanlar vb) olanlarda dansite ölçümleri yanlış olarak normal izlenebilir. Bu gibi vakalarda QCT ile değerlendirme önerilir. Femurda protezi olanlarda sağlam taraftan, bilateral protezi olanlarda ön koldan ölçümlerinin yapılması önerilir DXA ile Tedavi, Takip Takipte ölçümler mümkünse aynı firmanın cihazı ile yapılmalıdır. (Lunar, Holojik, Norland) KEMİK MİNERAL YOĞUNLUĞU Farklı cihazlarla yapilan ölçümlerde değerleri eşleştirme için mevcut değerler cihazları için önceden saptanmış katsayılar ile çarpılıp elde edilen rakam değerlendirilmelidir. Tedavi alan ve almayan hastaların takiplerde çekilen DXA ölçümlerinde kemik mineral yoğunluk (g/cm 2 ) ölçümleri kıyaslanmalıdır. DXA ile takip süreleri: Postmenopozal kadın ve 70 y üzeri erkeklerde 1-2 yılda bir Bisfosfonat tedavisi alanlarda yılda bir Teriparatide tedavisi alanlarda 6 ayda bir Sekonder osteoporozu olanlarda, steroid kullanlarda 6 ay-yılda bir. KMY Ölçüm ve Değerlendirme TEMD Önerisi Kemik mineral yoğunluğu ölçümünde DXA yöntemi kullanılmalıdır. DXA ölçümlerinde T skorunun -2,5 SD altında olması osteoporoz tanısını koydurur. T skoru yanlızca post menapozal kadınlar ve 50 yaş üstü erkeklerde osteoporoz tanısı için kullanılmalıdır. Premenopozal kadın, 50 yaş altı erkek ve çocuklarda osteoporoz tanısı için Z skoru değerlendirilir. Buna göre Z skoru -2 SD ve altı ise kronolojik yaşa göre beklenenden düşük kemik kütlesi, -2 nin SD üstünde ise kronolojik yaşa göre normal kemik kütlesinden bahsedilir. Takipte ölçümler tercihen aynı firmanın cihazı ile yapılmalıdır. Farklı cihazlarla yapilan ölçümlerde değerleri eşleştirme için bulunan sonuçlar cihazlar için önceden saptanmış katsayılar ile çarpılıp elde edilen rakam göz önüne alınmalıdır. Tedavi alan ve almayan hastaların takiplerde çekilen DXA ölçümlerinde T skorları değil. Kemik mineral yoğunluk (g/cm 2 ) ölçümleri kıyaslanmalıdır. Kemik dansitometresi postemenopozal kadın ve 70 y üzeri erkeklerde 1-2 yılda bir, bisfosfonat tedavisi alanlarda yılda bir, teriparatide tedavisi alanlarda 6 ayda bir, sekonder osteoporozu olanlarda, steroid kullanlarda 6 ay- yılda bir bakılmalıdır. DXA ölçümlerinde izah edilemeyen değişiklikler için endokrinoloji uzmanlarına danışılmalıdır. 3

13 KEMİK MİNERAL YOĞUNLUĞU Kaynaklar 1. Schousboe JT, Vokes T, Broy SB, Ferrar L, McKiernan F, Roux C, Binkley N. Vertebral fracture assessment: the 2007 ISCD official positions. J Clin Densitom 2008;11: National Osteoporosis Foundation. Clinician s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; AACE Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Postmenopausal Osteoporosis Endocrine Practice Vol 16 Suppl 3,

14 2.1. Klinik Tanı PREMENOPOZAL OSTEOPOROZ Tan m: Menopoz öncesi kadınlarda görülen osteoporozdur Premenapozal dönemde azalmış kemik kütlesi ile kırık arasındaki korelasyon, postmenopozal kadınlarda olduğu kadar doğru orantılı değildir. Premenopozal kadınlardaki düşük kemik kütlesi düşük doruk kemik kütlesi nedeniyle veya doruk kemik kütlesi oluştuktan sonra meydana gelen kayıplarla veya her ikisinin kombinasyonuyla oluşmaktadır. Doruk kemik kütlesi önemli ölçüde (%80) genetik olarak belirlenmekle birlikte, yaşam tarzı, genetik etmenlerin etkisine ek olarak artırıcı katkıda bulunabilmektedir. Premenopozal kadınların düşük kemik yoğunluk değerlerine sahip olması yüksek kemik kırık riskini taşıdıklarını göstermez Kırık Riskinin Değerlendirilmesi Çoğu hastada dikkatli bir öykü alımı ve fizik muayeneyle, sekonder nedene ilişkin bir ip ucu yakalanabilir. Öyküde, aile hikayesi, önceki kırıklar, menarşın başlaması, amenore veya oligomenore varlığı, gebelik ve laktasyon süresi, diyet, egzersiz durumu, gastrointestinal semptomların varlığı, yaşam tarzı ve ilaçlar dikkatle sorgulanmalıdır. Hasta muayenesiyle hiperkortizolemi, boy kısalması ve kifotik deformiteler saptanarak vertebra kırıklarının tahmin edilmesi, mavi sklera, deri hiperelastisitesi veya bağ dokusu hastalığını düşündüren eklem sorunları aranmalıdır. KMY değerlendirmesinde Z skorları dikkalte alınmalıdır. Z skoru > -2 SD ise, beklenenden düşük kemik yoğunluğu, Z koru < -2 SD ise beklenen sınırlarda kemik kütlesi olrak yorumlanır. Premenopozal kadınlarda Z skoru > -2 SD ise metabolik kemik hastalığı açısından değerlendirlmelidir. Düşük KMY değerine sahip premenopozal kadındaki kırık riski, düşük KMY değerine sahip daha yaşlı kadınlardakinden daha düşüktür. Çünkü postmenopozal kadınla kıyaslandığında, premenopozal bir kadının estrogeni yeterli olup, daha büyük kas kütlesine, daha kalın kortekse, normal trabeküler bağlantılara, daha düşük kemik turnoverine ve daha düşük düşme riskine sahiptir. Bu nedenlerle düşük Z skoruna sahip bir kadında kısa süreli kemik kırık riski düşüktür. Başka risk faktörleri de eklenirse bu risk artabilir. Premenopozal Z skoru beklenenden düşük olan kadınlar değerlendirilirken, ilk olarak sekonder osteoporoz nedenlerinin araştırılması ve dışlanması gerekir. Eğer gebe veya erken postpartum dönemde ise gebelikle ilişkili osteoporoz akla gelmelidir. PREMENOPOZAL OSTEOPOROZ 5

15 PREMENOPOZAL OSTEOPOROZ Premenapozal Kadınlarda Osteoporoz Nedenleri Endokrin nedenler: Amenore ve yeme bozuklukları, Cushing Sendromu, Hipertiroidi, Hiperparatiroidi, Hipogonadizm, Tip 1 Diabetes Mellitus, yetersiz Vitamin D ve kalsiyum alımı, Hiperkalsiüri, Hipofosfatemi. Gastrointestinal nedenler: Çöliak hastalığı, İnflamatuvar barsak hastalıkları, Malabsorbsiyon sendromu, karaciğer hastalıkları Kemik iliği hastalıkları: Amilodoz, Lösemi, Lenfoma, Multiple myeloma, Hemokromatoz, Sickle cell anemi, Talasemi Bağ dokusu hastalıkları: Osteogenesis imperfekta, Marfan Sendromu, Ehlers- Danlos Sendromu Organ transplantasyonu: Kalp, karaciğer, böbrek, akciğer Inflamatuvar hastalıklar: Romatoid Artrit, Ankilozan spondilit, SLE İlaçlar: Glukokortikoidler, Immun supresanlar, Anti-epileptik ilaçlar, Heparin, GnRH agonistleri, Kemoterapotikler, Tiazolidinalionlar, Lityum. Yaşam Tarzı: Aşırı egzersiz (sporcular), sigara, alkol. 2.2 Laboratuvar Tanı 6 Premenopozal osteoporotik kadınlarda (Minimal travmalı kırık, düşük KMY Z skoru -2 den SD daha düşük olan hastalar ) laboratuvar değerlendirme şu parametreleri içermelidir: Kalsiyum, fosfor, ipth, 25(OH)D, ALT, AST, Kreatinin, tam kan sayımı, FSH gerekirse etolojiye yönelik olarak sedimantasyon hızı, PRL; kortizol, LDH, β2 mikroglobülin, antigliadin antikor istenebilir Premenopozal Kadında Osteoporoz Tedavisi Düşük travmalı veya travmasız kırıkları olan ve KMY Z de skoru -2 SD den düşük olan premenopozal kadınlarda öncelikle sekonder nedenler ve yaşam tarzına ilişkin risk faktörleri araştırılmalıdır. Bu hastalar yük bindirici fiziksel aktivitelere yönlendirilmelidir. Sigaranın kesilmesi, alkol alımının günde 3 ünite/gün den daha düşük tutulması, uygun kalsiyum ve D vitamini alımı gibi yaşam tarzı ile ilgili genel tedbirler alınmalıdır. Geç menarş olan adölesanlar ve menstrüel düzensizlikleri olan kadınlar bu yönden araştırılmalıdır. Böyle hastalarda adetlerin düzenlenebilmesi için tedbirler alınmalı ve bu sağlanamazsa hormon replasman tedavisi planlanmalıdır. Bu uygulamalara ilişkin, fikir birliği yoktur. Sekonder nedenler dokümente edilmişse (anoreksiya, endometriosis) bu durumu düzeltmeye yönelik uygun tedaviler uygulanmalıdır. Premenopozal osteoporotik kadınlarda antirezorptif ilaçlar, mutlak etkinlik gösterecekse, zorunlu durumlarda kullanmak üzere saklanmalıdır. Sınırda KMY değerlerine sahip premenopozal kadınlarda bunların kullanımından kaçınılmalıdır.

16 Sekonder osteoporozlu hastalarda, antirezorptif tedavilerden önce, sekonder sorunun gerektirdiği tedaviler uygulanmalıdır. Eğer bu yolla tedavi mümkün olmuyorsa antirezorptif tedaviler kullanılabilir. SERM ler bu hastalarda kemikteki estrogen etkisini bloke etmekte ve kemik kaybına yol açmaktadırlar. Bu nedenle kullanılması önerilmez. Fertil kadınlarda bisfosfonat kullanımı konusunda son derece dikkatli olunmalıdır. Bunlar kemikte biriktiklerinden, gebe kadınlarda plasentayı geçebilecekleri unutulmamalıdır. Bu ajanların insan fetusuna etkileri bilinmemektedir. Hızlı kemik kaybına yol açması olasılığı yüksek olan durumlarda (örneğin transplantasyon osteoporozu) bu ajanların kullanımı düşünülebilir. Böyle durumlarda hastaya bilgi verilmesi gerekliliği unutulmamalıdır. Teriparatide ve Stronsiyum kullanımının bu gruptaki etkinliği de bilinmemektedir. PREMENOPOZAL OSTEOPOROZ Bu hastaların izleminde KMY stabilleşmesi kriter olarak alınmalı ve bu sağlanana kadar tedavi devam ettirilmelidir. DXA takipleri 1-2 yıl aralıklarla yapılabilir. KMY stabilleştiğinde başka tedavilere gerek kalmaz. Başka risk faktörleri eklenmedikçe takip DXA çekimlerine de gerek yoktur. Premenapozal Kadınlarda Osteoporoz Tedavisi TEMD Önerisi Sigara alkol kesilmeli, yer çekimine karşı egzersiz teşvik edilmelidir. Günde ünite D vitamini ve 1000 mg kalsiyum alımı sağlanmalıdır. Sekonder osteoporozlu hastalarda sekonder sorunun gerektirdiği tedaviler uygulanmalıdır. Premenopozal kadınlarda selektif estrogen reseptör modülatörleri (SERM) kontrendikedir. Premenopozal osteoporotik kadonlarda antirezorptif ilaçlar, mutlak etkinlik gösterecekse, zorunlu durumlarda kullanmak üzere saklanmalıdır. Tedavi izleminde KMY stabilleşmesi kriter olarak alınmalı ve bu sağlanana kadar tedavi devam ettirilmelidir. DXA takipleri 1 yıl aralıkla yapılabilir. Kaynaklar 1. Matkovic V, Jelic T, Wardlaw GM, et al. Timing of peak bone mass in Caucasian females and its implication for the prevention of osteoporosis: inference from a cross-sectional model. J Clin Invest 1994;93: Gourlay M, Brown SA. Clinical considerations in premenopausal osteoporosis. Arch Intern Med 2004;164: Khosla S, Lufkin EG, Hodgson SF, et al. Epidemiology and clinical features of osteoporosis in young individuals. Bone 1994; 15: Rubin MR, Schussheim DH, Kulak CAM, et al. Idiopathic osteoporosis in premenopausal women. Osteoporos Int 2005;16:

17 POSTMENOPOZAL OSTEOPOROZ 3.1. Klinik Tanı POSTMENOPOZAL OSTEOPOROZ Tan m: Postmenapozal dönemde estrojen eksikliği ile ilişkili olan osteoporozdur. Postmenapozal dönemde osteoporoz tanısı klinik değerlendirme ve kemik dansitometresi ölçüm değerine dayanır. En az 6 aydır adet görmeyen ve/ veya FSH >20 ng/ml olan pre ve postmenapozal kadınlar osteoporoz riski açısından değerlendirilmelidir. Postmenapozal kadında osteoporoz tanısı KMY ölçümlerinde T skoruna göre konulur. Osteoporoz : T skoru < -2,5 SD Osteopeni : T skoru >-2,5 SD <-1.0 SD 65 yaş üzeri postmenapozal kadınlar ek risk faktoru aranmaksızın KMY ile değerlendirilmelidir 65 yaşından genç postmenapozal kadınlar aşağıdaki risk faktorlerin en az bir tanesinin bulunması halinde KMY ile değerlendirilmelidir. Beyaz veya sarı ırktan olmak Yaşam tarzı ile ilgili olanlar: Düşük kalsiyum alımı, D vitamini eksikliği, yüksek kafein tüketimi, yüksek tuz tüketimi, alkol (>20 gr/gün) sigara, yetersiz fizik aktivite) Sekonder osteoporoz ile ilgili risk faktorü mevcut olanlar VKI < 21 olanlar veya vücut ağırlığı 57,7 kg dan az olanlar Frajilite kırık öyküsü olanlar (Frajilite fraktürü: Spontan olarak veya minor bir travmayı takiben, ayakta durur pozisyonda iken düşmeye eşdeğer, düşmeyi ifade eder). 5 yıl içinde 3 cm den fazla boy kısalması olanlar Üçten fazla doğum ve 1 yıldan fazla emzirme süresi Klinik ve Laboratuvar Değerlendirme Hastanın değerlendirilmesi ayrıntılı öykü, fizik inceleme ve temel bazı biyokimyasal ölçümleri içerir. Vücut ağırlığı ve boy ölçülmelidir. Düşük kemik mineral yoğunluğu veya frajilite fraktürü olan postmenopozal kadınlarda şu laboratuvar tetkiklerinin öncelikli olarak çalışılması önerilir: Kalsiyum, Fosfor, PTH, 25(OH)D. Sekonder osteoporoz nedenleri düşünülüyorsa gerekli ek tetkikler yapılmalıdır Z skorları < -2 SD den düşük olan hastalarda sekonder nedenlerin özellikle üzerinde durulup ekarte edilmesi gerektiği akılda tutulmalıdır. 8

18 Postmenapozal Kadınlarda Risk Değerlendirmesi Osteoporoz riski taşıyan kişilerde kırık riskininn hesaplanması için FRAX programı kullanılabilir. Ancak frax ile elde edilen olasılık değeri size kimi tedavi edeceğiniz hakkında bilgi vermeyeceği, farmakolojik tedavi kararının klinik yargı ile birlikte verilmesi gerektiği akılda tutulmalıdır. FRAX aracı Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından hastalardaki kırık riskini değerlendirmek için geliştirilmiştir. Klinik risk faktörleriyle ilişkili kırık riski ile femur boynu kemik mineral yoğunluğu(kmy) ölçümünün birleştirildiği bireysel hasta modellerini temel alır. FRAX modelleri toplum temelli kohort çalışmalarına dayanarak geliştirilmiştir. FRAX aracı bilgisayarla çalıştırılan ve web sitesinde yer alan ücretsiz erişilebilen bir programdır. Bilgisayara indirilip kullanılabilir. Bu sitede mevcut risk faktörlerinin sayısına göre, daha basit çizelgeler de bulunmaktadır ve bunlar klinikte kullanılmak için bilgisayara indirilebilir. FRAX algoritmaları, 10 yıllık kırık olasılığını vermektedir. Elde edilen sonuç, 10 yıllık kalça kırığı ve majör bir osteoporotik kırık geçirme olasılığını göstermektedir (klinik vertebra, önkol, kalça veya omuz kırığı). FRAX değerlendirmesi size kimi tedavi edeceğiniz hakkında bilgi vermez, bu klinik yargı ile birlikte verilmesi gereken bir karardır Postmenapozal Kadınlarda Düşük KMY ve/veya Artmış Kırık Riski Yaratan Faktörler POSTMENOPOZAL OSTEOPOROZ İleri yaş Düşük VKI (< 19 kg/m 2 ) Geçirilmiş kırık öyküsü Ebeveyinde kalça kırığı hikayesi Glukokortikoid tedavisi alıyor olma Halen sigara içiyor olma Günde 3 üniteden fazla alkol alımı Sekonder ostoporoz nedenleri (Romotoid artrid, uzamış sedanter yaşam, organ tarnsplantasyonu, Tip 1 Diyabet, hipertiroidi, İnflamatuvar barsak hastalıkları, kronik karaciğer hastalıkları) 9

19 POSTMENOPOZAL OSTEOPOROZ Postmenapozal Osteoporoz Tanısında TEMD Önerisi 65 yaş ve üzerindeki tüm kadınlar ve en az bir risk faktörü taşıyan 65 yaşından genç postmenopozal kadınlar kemik mineral yoğunluğu ölçümü ile değerlendirilmelidir. Ölçüm yöntemi olarak DXA tercih edilmeli, özellikle vertebra ve kalçadan ölçüm yapılmalıdır. Teknik açıdan sentral ölçüm mümkün değilse radius ölçümü kullanılabilir. Kemik yapım ve yıkım belirteçlerinin osteoporoz tanısında yeri yoktur. Bazal kemik yoğunluğu ölçümleri normal sınırlarda olup risk etkeni olmayan kadınlarda KMY en erken 2 yıl sonra tekrar değerlendirilebilir. Tüm Postmenapozal kadınlar FRAX programı ile kırık olasılığı açısından değerlendirilmelidirler TEDAVİ Egzersiz Kemik kütlesinin korunmasında etkili olduğundan osteoporozlu kadınların düzenli olarak haftada 3 kez en az 30 dk. kadar ağırlık taşıyıcı egzersiz yapmaları önerilir. Ağırlık taşıyıcı egzersizlerin tümü bu açıdan etkin kabul edilir. Yerçekime karşı yapılan egzersizler ağırlık taşıyıcı egzersiz olarak tanımlanır. Hekimler tarafından kontrendikasyon belirtilmediği sürece koşu, merdiven çıkma, dans, tenis, ağırlık kaldırma vb postmenapozal kadınlara egzersiz olarak önerilebilir. Yerçekimine karşı yapılmadığından yüzmenin kemikler üzerine olumlu etkisi yoktur Sigaranın Kesilmesi Sigara içimi kemik kaybını hızlandırıcı bir etki gösterir. Aynı zamanda postmenopozal kadınlarda östrojen tedavisinin yararlı etkilerini ortadan kaldırır. Bu, kısmen östrojen metabolizmasının hızlanması yoluyla, serum östrojen düzeylerinin azalması nedeniyle oluşur sigaranın kesilmesi elzemdir Alkol Alınımının Sınırlanması Günlük alkol alımının günde 3 birim veya daha fazla olması kemik sağlığını olumsuz etkilemekte düşme riski artırmaktadır. Kadınlarda günlük alkol alımının 20 gr/gün altında olması ayrıca önerilmektedir Düşme Riskinin Azaltılması Düşme için majör risk faktörleri: Banyoda tutunma aparatlarının olmaması, halılar, basamaklar, uygunsuz terlik, yaş, cinsiyete, ajitasyon, aritmi, dehidratasyon, depresyon, kadın olmak, mobilitenin az olması, kötü beslenme, ilaçlar, görme bozukluğu, önceki düşmeler,mental kapasitenin azalması, inkontinans, vitamin D eksikliği, kifoz, denge bozukluğu, düşmeden korkma ve kas güçsüzlüğüdür. 10 Yukarıdaki risk faktörlerinin ortadan kaldırılması düşme riskinin azaltılması için önemlidir. Vitamin D düzeyinin optimal sınırlarda tutulması, görmenin ve işitmenin düzeltilmesi nörolojik problemlerin değerlendirilmesi, yaşam ortamının güvenli hale getirilmesi, yürümeye yardımcı aletlerin, kalça koruyucularının kullanılması düşme riskini azaltır.

20 Yeterli Kalsiyum Alımının Sağlanması Önerilen günlük elemental kalsiyum alımı 1200 mg dır. Günde mg dan fazla kalsiyum alımının yararı açık değildir. Böbrek taşı, nefrokalsinosis, kardiyovasküler hastalık riskini arttırabileceğine dair veriler mevcuttur. Günlük kalsiyum ihtiyacı beslenme ile sağlanmaya çalışılmalıdır. Batılı tarz beslenmede ortalama günlük kalsiyum alımı mg düzeyindedir. Basitçe günlük kalsiyum alımı aşağıdaki hesaplama ile öngörülüp günlük alım 1200 mg ın altında kalıyorsa replase edilmelidir. POSTMENOPOZAL OSTEOPOROZ Kalsiyumdan zengin ürünler dikkate alınarak günlük kalsiyum alımının tahmini: Ürün Kalsiyum içeriği (mg) Süt (300 cc) 300 Yoğurt (250 cc -1 kase) 300 Peynir (1 kibrit kutusu) 200 Lor (1 kibrit kutusu) 400 Kaşar (1 kibrit kutusu) 350 Günlük diyette kalsiyum alımı = Bir günde alınan süt ürünlerinin porsiyon miktarı üzerinden hesaplanan kalsiyum alımı mg ( süt ürünü dışındaki besinlerden kalsiyum alımı) Yeterli Vitamin D Alımının Sağlanması Beslenme ile D vitamin alımı yetersizdir. Postmenapozal kadınlarda günde IU D vitamini alımı gereklidir. Serum 25(OH)D düzeylerini 30 ng/ml üzerinde olması hedeflenmelidir. Serum 25(OH)D düzeyi 20 ng/ml olanlarda D vitamini yüklemesi (50000 IU/hafta, 8 hafta süre ile toplam IU olacak şekilde) yapılması ardından IU/gün D vitamini ile takviye edilmelidir. D vitamini düzeyi >20 ng/ml üzerindeki tüm postmenapozal kadınlara 1500/2000 IU /gün Vitamin D verilmelidir Farmakolojik Tedavi 50 yaşın üzerindeki postmanopozal kadınlar için aşağıdaki durumların varlığında farmakolojik tedavi düşünülmelidir: Kalça veya vertebra kırığı (klinik veya morfometrik) Sekonder nedenler ekarte edildikten sonra Femur boynu veya vertebra totol T-skoru -2,5 SD olması. Düşük kemik kütlesi (femur başı veya vertebral T-skoru -1,0 SD ve -2,5 SD) ve en az bir risk faktörü olması FRAX ile 10- yıllık kalça kırığı riski %3 veya 10-yıllık majör osteoporoza bağlı kırık olasılığı %20 üzerinde olan olgular). 11