Olgu Sunumu Açık Kalp Cerrahisi Sırasında Oluşan Masif Hava Embolisinin Yönetimi ve Tedavisi Engin Ertürk, Habib Bostan, Ahmet Eroğlu, Hülya Ulusoy, Gökalp Altun* Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Kalp ve Damar Cerrahisi* Anabilim Dalı, Trabzon ÖZET Açık kalp cerrahisi sırasında mikro hava embolilerine sıklıkla rastlanılmasına karşın, büyük damarların kanülasyonu sırasında kazara oluşan masif hava embolisi sık karşılaşılan bir durum değildir. Masif emboli tablosu embolinin gittiği yere göre birçok komplikasyona neden olabilir. Serebral emboliler gibi yaşamsal organlara ulaşan emboliler ölümcül olabilirler. Bu nedenle masif hava embolisinde durumun yönetimi ve tedavinin şekli hasta prognozunda belirleyici rol oynar. Böyle bir olguda anestezi yönetimi ve bu durumun tedavisi netlik kazanmış değildir. Bu olgu sunumunda mitral kapak değişimi nedeniyle açık kalp cerrahisi sırasında masif arteriyel hava embolisine maruz kalan 65 yaşındaki erkek hastamızı sunduk. Olgumuz 26 C ye kadar soğutularak, erken ve derin sedasyon ve barbitürat infüzyonu ile başarılı bir şekilde tedavi edildi. Anahtar kelimeler: Hava embolisi, kalp cerrahisi, hipotermi, sedasyon SUMMARY Management and Treatment of Massive Air Embolism Occurring During Open Heart Surgery Although micro air embolism is often encountered in open heart surgery, accidental massive air embolism is infrequently condition during cannulation of great vessels. Massive air embolism causes several complications according to where emboli go on. The emboli goes on vital organs such as cerebral embolism may be life threatening. For this reason, management of this condition and form of treatment of massive air embolism plays a determinative role in the patient s prognosis. In such case, management of anaesthesia and treatment of this condition are not to be clear. In this case report we describe a 65-year-old man who suffered a massive arterial air embolism during open heart surgery for mitral valve replacement. The patient was successfully treated with hypothermia at 26 C, early deep sedation with fentanyl and midazolam, and barbiturate infusion. Key words: Air embolism, heart surgery, hypothermia, Sedation Alındığı Tarih: 24.11.2008 Kabul Tarihi: 19.12.2008 Yazışma adresi: Yrd. Doç. Dr. Engin Ertürk, KTÜ Tıp Fak. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Trabzon e-mail: engin_md@yahoo.com 103
GİRİŞ Açık kalp cerrahisi sırasında, özellikle de koroner arter bypas cerrahisinde mikro hava embolilerine sıklıkla rastlanmaktadır. Bu nedenle hava embolisini engellemeyi amaçlayan birçok çalışma yapılmıştır. (1,2) Fakat büyük damarların kanülasyonu sırasında masif hava embolisi sık karşılaşılan bir durum değildir. Literatürde masif hava embolisinin tedavisi konusunda bazı olgu sunumları olmasına karşın, böyle bir durumda anestezi yönetimi ve tedavi protokolleri konusunda tam bir görüş birliği yoktur. (3-5) OLGU SUNUMU Mitral kapak yetersizliği nedeniyle kapak değişimi planlanan 65 yaşındaki erkek olguda, özellikle son 6 aydır çarpıntı ve egzersiz sırasında nefes darlığı yakınmaları varmış. Ekokardiyografide hafif sol ventriküler, orta derecede sol atriyal dilatasyonu olan olgunun ejeksiyon fraksiyonu % 50 olarak saptandı. Diğer fizik muayene ve laboratuvar bulgularında herhangi bir anormallik olmayan olguya ameliyata alınmadan 30 dk. önce 3 mg im midazolam yapıldı. Standart monitörizasyon [elektrokardiyografi (EKG), invaziv kan basıncı (İKB), periferik oksijen satürasyonu (SpO 2 ), end tidal karbondioksit (EtCO 2 ), bispektral indeks (BIS)] uygulanan olguya iv yoldan 12 µg kg -1 fentanil, 4 mg kg -1 Na-tiyopental ve 0,1 mg kg -1 vekuronyum verildi. Olgu entübe edildikten sonra diğer invaziv girişimler (santral venöz kateter, nazofaringeal ısı probu, idrar sondası) uygulandı. Aortik ve venöz kanüller yerleştirilip kardiyopulmoner bypas pompasına girildikten çok kısa bir süre sonra, yaklaşık 250 cm uzunluğunda ve 300 ml iç hacme sahip aortik kanül ve hattın 2/3 lük kısmında 200 ml hacme sahip olduğunu tahmin ettiğimiz havanın olguya doğru gittiği görüldü. Hemen pompa durduruldu ve havanın beyine gitmesine engel olabilmek için olgunun karotis arterlerine elle iki taraflı bası uygulandı. Eşzamanlı olarak olgu Trendelenburg pozisyonuna getirildi. Ama yine de havanın bir kısmının olguya gittiği gözlendi. Bu sırada olgunun kan basıncı, kalp hızı, periferik oksijen satürasyonu ve BIS değerlerinde biraz düşüş saptandı (Tablo I). Pompaya girmeden hemen önceki kontrollerde miyotik olan pupiller giderek midriyatik olmaya başladı. Sol > sağ şeklinde hafif bir anizokori gelişti. Serebral metabolizmayı azaltmak ve koruma sağlamak için; 4 mg kg -1 sa -1 Na-tiyopental, 2 mg sa -1 midazolam ve µg sa -1 fentanil infüzyonuna başlandı. Olası hipoksi ve buna bağlı nöbet riskini ortadan kaldırmak için 250 mg fenitoin sodyum infüzyonu uygulandı. Cerrahi sonrası ve 8 saat aralıklarla 125 mg olarak bu uygulamaya devam edildi. 80 mg metilprednizolon ve 10 mg furasemid iv yoldan yapıldı. Gerekli kontroller yapıldıktan ve koruyucu bu önlemler alındıktan sonra cerrahiye devam edildi. Hipoterminin koruyucu özelliğinden yararlanmak için olgu 26 C ye kadar soğutuldu. Aort klemp süresi 55 dk. olan olgu, kapak değişimi sonrasında vücut ısısı 34 C ye ulaştıktan sonra pompadan çıkarıldı. Daha sonra da bütün infüzyon sıvıları ve olgunun bulunduğu ortam soğutularak hipoterminin koruyucu etkisinden Tablo I. Hastanın vital bulguları ve kan gazı değerleri. Ameliyat öncesi Entübasyondan 5 dk. sonra 45 dk. (emboli zamanı) 55 dk. 75 dk. 6 saat (yoğun bakım ünitesi) 12 sa. 24 sa. 48 sa. BIS (bispectral index) Kalp hızı (vuru/dk) Ortalama arter basıncı (mmhg) SpO 2 (%) Ph PO 2 (mmhg) PCO 2 (mmhg) BE (Baz açığı) 97 85 76 7.41 92 38-1.2 55 78 7.38 205-1.3 8 48 42 83 7.20 80-4.7 22 -- 55 7.21 121 56-5.4 28 -- 63 7.30 185 41-4.3 72 68 7.38 165-3.2 81 66 7.41 124 38-2.1 82 84 7.42 105-1.9 96 81 74 7.39 108-1.1 104
E. Ertürk ve ark., Kardiyak Cerrahide Masif Hava Embolisi en üst düzeyde yararlanılmaya çalışıldı. Yaklaşık 3 saat süren ameliyatın sonunda olgumuz entübe halde yoğun bakım ünitesine nakledildi. Olgu, yoğun bakım ünitesinde 7 ml kg -1 tidal volüm, 12 frekans ve 5 PEEP ile kontrollü modda ventile edildi. Operasyon sırasında başlanılan Na-tiyopental, midazolam ve fentanil infüzyonu burada da sürdürüldü. Günlük iv 4x4 mg deksametazon ve 4x10 mg furasemid tedaviye eklendi. Emboli anından yaklaşık 5 saat sonra pupiller küçülmeye başladı, anizokorinin düzelmiş olduğu gözlendi. Yoğun bakım süresince kan basıncı, kalp atım hızı ve saatlik idrar çıkışı normal düzeylerde seyretti. Masif emboli sonrası kan gazlarında oluşan asidoz yavaş yavaş düzeldi (Tablo I). Olgunun sedasyon düzeyi ilk 12 saaat boyunca BIS değeri ın altında olacak şekilde düzenlendi. Embolinin yol açtığı serebral hasarlanmayı değerlendirmek için yapılan radyolojik incelemelerde, postoperatif 2. saatteki manyetik rezonans (MR; Resim 1) görüntülemesinde beyinin sol yarım küresinde infarkt alanları saptandı. Postoperatif 24. saatin sonuna doğru Na-tiyopental, midazolam ve fentanil infüzyonu azaltılmaya başlandı ve. saatte tamamen kesildi. Bu sırada olgunun BIS değeri 80 in üzerine çıkmaya ve şuuru açılmaya başladı. Ertesi gün tamamen koopere olmaya başlayan olgunun 48. saatteki kontrol bilgisayarlı tomografi incelemesinde (BT; Resim 2) MR daki bulgularla uyumlu infarkt alanları dışında bir bulguya rastlanmadı. Postoperatif 3. günde ekstübe edilen olgu 2 gün sonra da yoğun bakım ünitesinden servise nakledildi. Yapılan nörolojik incelemelerinde mental, motor ve denge muayeneleri, görsel uyarılmış potansiyel ve elektroensefalografi testlerinde herhangi bir patolojiye rastlanmadı. Postoperatif izlemlerinde kasılma veya konvülsiyonu olmayan olgunun antiepileptik tedavisine 8. günde son verildi. 4. günden başlayarak azaltılmaya başlanan steroid ve diüretik tedavi de kesildikten sonra olgumuz 10. günde taburcu edildi. Daha sonra 1, 3 ve 6. aylarda olgunun yapılan klinik kontrollerinde herhangi bir patolojiye rastlanmadı. TARTIŞMA Hava embolisi açık kalp cerrahisi, hemodiyaliz kateteri ve santral venöz kateter takılması gibi invaziv işlemler sırasında oluşabilir. (1,2) Klinik tablo embolinin hacmine ve uygulanan tedavi yönteminin şekline göre değişkenlik gösterebi- Resim 1. Manyetik Rezonans incelemesinde infarkt alanları (Postoperatif 2. saat). Resim 2. Bilgisayarlı Tomografide infarkt alanları (Postoperatif 48. saat). 105
lir. Literatürde koroner arter cerrahisi sırasında mikroemboli sonucu oluşan iskemik hasarın nörokognitif fonksiyonlar üzerine etkilerini inceleyen çeşitli çalışmalar vardır. (6) Açık kalp cerrahisi sırasında mikroemboliler sıklıkla oluşabilirken masif hava embolisi ender olarak karşılaşılabilen durumlardan biridir. Bu yüzden masif hava embolisi sırasında anestezi ve cerrahi açısından izlenecek yol ve uygulanacak tedavi şekli konusunda bir görüş birliği henüz oluşturulamamıştır. Vena kava superiyor yoluyla retrograd serebral perfüzyon uzun zaman önce tanımlanmış ve bazı olgularda uygulanmış bir yöntemdir. (3) Olgumuzda ekibimizin bu konuda yeterli deneyimi olmadığı için bu yöntemi uygulayamadık. Bununla birlikte bu yöntem uluslararası tam kabul görmüş bir yöntem değildir ve bu gibi acil durumlarda yönteme tam hakim olmayan kişilerce uygulanması uygun olmayabilir. Öte yandan, literatürde retrograd serebral perfüzyonla birlikte postoperatif barbitürat infüzyonunun masif arteriyel hava embolisine bağlı serebral hasarı önlemede iyi bir seçim olduğunu gösteren yayınlar vardır. (4) Olgumuzda operasyon bitimini beklemeksizin olayın hemen sonrasında tiyopental ile fentanil ve midazolam infüzyonuna başladık ve postoperatif 24. saatin sonuna kadar infüzyonu sürdürdük. Bu ilaç infüzyonlarını hemodinamik veriler ve BIS değerlerine göre titre ederek düzenledik. Literatürde fentanil (7), midazolam (8) ve barbitüratların (4) serebral korumada etkili olduğunu gösteren çalışmalar bulunmaktadır. Olgumuzda emboli sonrası hipoksiye bağlı olarak meydana gelebilecek olası konvülsiyonları önlemek için hemen antiepileptik ilaç tedavisine başladık. Hipoksiye bağlı gelişecek olan serebral ödem için steroid ve diüretik tedavisi uyguladık. Hipotermi uygulaması, serebral hasarı önlemede kullanılan tedavi şekillerinden birisidir. Literatürde hipoterminin serebral hasarı önlediğini gösteren deneysel çalışmalar vardır. Gomes ve ark. (5) normotermik kardiyopulmoner bypas sırasında oluşan masif hava embolisine bağlı serebral hasarı önlemek için olgunun vücut ısısını 20 C ye düşürüp retrograd serebral perfüzyon uygulamış ve olumlu sonuç aldıklarını bildirmişlerdir. Biz de hipoterminin koruyucu etkisinden yararlanmak için pompaya girdikten sonra olgumuzun ısısını derin hipotermi olacak şekilde 26 C ye düşürdük. Yaklaşık 70 dk. süren derin hipotermi sonrasında vücut ısısını normale döndürmeden 34 C ile pompadan çıktık. Soğuk infüzyon sıvıları, buz torbaları ve ortam ısısını soğutma gibi yöntemlerle postoperatif 12. saate kadar orta derecede (34 C) hipotermi oluşturduk. Böylece yaklaşık 13 saat hipoterminin koruyucu etkisinden yararlandık. Öte yandan Huber ve ark. (4) böyle olgularda hiperbarik oksijen tedavisinin uygulanabileceğini bildirmiştir. BIS monitörizasyonu ameliyat sırasında anestezi derinliğini, yoğun bakım hasta izleminde de sedasyon düzeyini göstermek amacıyla son zamanlarda sıklıkla kullanılan ve sedasyon skorlarıyla yakın ilişki gösteren bir uygulamadır. BIS değerleri genel olarak tam uyanıklık, 0 hiçbir serebral aktivite yok, 60-80 arası hafif sedasyon, -60 arası genel anestezi, ın altı derin anestezi ve sedasyon şeklinde kabul edilmektedir. Olgumuzda ameliyat sırasında ve sonrasında BIS monitörizasyonunun varlığı, serebral fonksiyonları izleme açısından büyük avantaj sağlamıştır. Olgumuzun sedasyon düzeyini ilk 12 saatte BIS değeri ın üzerine çıkmayacak şekilde titre edip düzenleyerek serebral metabolizmayı azalttığımızı, sonuç olarak erken ve derin sedasyon, barbitürat infüzyonu ve fenitoin uygulaması ile serebral metabolizmayı ve dolayısıyla serebral hasarı azalttığımızı düşünüyoruz. Ayrıca, olay anında hemen karotid arterlere yaptığımız mekanik bası ve olguyu Trendelenburg pozisyonuna getirmemizin de oluşan hava embolisinin büyük kısmının beyine gitmesine engel olmuş olabileceğimiz kanısındayız. Öte yandan hava embolisinin kardiyopulmoner bypasa hemen geçiş döneminde olması bizim 106
E. Ertürk ve ark., Kardiyak Cerrahide Masif Hava Embolisi için çok büyük bir şans olmuştur ve hemen pompadan çıkılabilmiştir. Eğer olay kalbin durulduğu kardiyopulmoner baypasın ilerleyen dönemlerinde meydana gelseydi, pompadan çıkmak, gerekli önlem ve tedavilerin en azından bir kısmını gerçekleştirmek söz konusu olamayacaktı ve sonuç belki de fatal olacaktı. Bu olgu ile; açık kalp cerrahisi sırasında karşılaştığımız masif hava embolisinin tedavisinde, anestezi yönetimi ve tedavisi üzerinde tam bir görüş birliği olmayan, hipotermiyle birlikte uygulanan erken ve derin sedasyon, barbitürat infüzyonu ve fenitoin ile aldığımız olumlu sonucu sunduk. KAYNAKLAR 1. Perthel M, Kseibi S, Bendisch A, Laas J. Use of a dynamic bubble trap in the arterial line reduces microbubbles during cardiopulmonary bypass and microembolic signals in the middle cerebral artery. Perfusion 2005;20:151-6. 2. Scarborough JE, White W, Derilus FE, Mathew JP, Newman MF, Landolfo KP. Combined use of off-pump techniques and a sutureless proximal aortic anastomotic device reduces cerebral microemboli generation during coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:1561-7. 3. Toscano M, Chiavarelli R, Ruvolo G, Macchiarelli A, Scibilia G, Marino B. Management of massive air embolism during open-heart surgery with retrograde perfusion of the cerebral vessels and hyperbaric oxygenation. Thorac Cardiovasc Surg 1983;31:183-4. 4. Huber S, Rigler B, Machler HE, Metzler H, Smolle- Juttner FM. Successful treatment of massive arterial air embolism during open heart surgery. Ann Thorac Surg 2000;69:931-3. 5. Gomes WJ, Strisiver DA, Penco AJ, Rampersad K, Angelini GD. Successful treatment of accidental air embolism in warm heart surgery. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2003;11:68-9. 6. Selnes OA, McKhann GM. Neurocognitive complications after coronary artery bypass surgery. Ann Neurol 2005;57:615-21. 7. Mastronardi P, Cafiero T. Rational use of opioids. Minerva Anestesiol 2001;67:332-7. 8. Shih TM, Duniho SM, McDonough JH. Control of nerve agent-induced seizures is critical for neuroprotection and survival. Toxicol Appl Pharmacol 2003;188:69-80. 107