Tıp Fakültesi Dergisi Danışma Kurulu:

Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, yılda 3 kez yayınlanan ve yayınlandığı tarihten ( 2009 ) itibaren hakemli dergidir. ISSN 1308-8661 İmtiyaz Sahibi: Dr.Kemal KÖYMEN Genel Yayın Yönetmeni: Dr. Ahmet ÇOLAK Editör ve Sorumlu Yazı İşleri Müdürü: Dr. Bülent ARMAN Yürütme Kurulu: Dr. Alpay ÖRKİ Dr. Nesrin SARIMAN Dr. Alper KARAOĞLAN Dr. Berna HALİLOĞLU Yayın Kurulu: Dr. Meral KOZAKÇIOĞLU ÖZEKİCİ Dr. Orhan TÜRKEN Dr. Canan HÜRDAĞ Dr.Öner ÇELİK Dr. Alper KARAOĞLAN Dr. Alpay ORKİ Dr. Şevki ŞAHİN Dr. Nesrin SARIMAN Dr. Berna HALİLOĞLU Dr. Oya UYGUR BAYRAMİÇLİ Tıp Fakültesi Dergisi Danışma Kurulu: Dr. Tamer AKSOY Dr. Fehime B. AKSUNGAR Dr. Tuğrul ALICI Dr. Nüvit ALTINKAYA Dr. Bülent ARMAN Dr. Oya UYGUR BAYRAMİÇLİ Dr. H. Serpil BOZKURT Dr. Levent ÇELİK Dr. Nilgün ÇINAR Dr. Ahmet ÇOLAK Dr. Rahmi ÇUBUK Dr. Bahadır DAĞDEVİREN Dr. Kadir DEMİR Dr. Sinan EKİCİ Dr. Aynur EREN Dr. Rıfkı EVRENKAYA Dr. Arzu GERÇEK Dr. Peykan GÖKALP Dr. Esen KASAPOĞLU GÜNAL Dr. Şefik GÜNEY Dr. Hakan GÜNDEŞ Dr. Berna HALİLOĞLU Dr. Canan HÜRDAĞ Dr. Cem KALAYCI Dr. Alper KARAOĞLAN Dr. Kubilay KARŞIDAĞ Dr. Sibel KARŞIDAĞ Dr. Abud KEBUDİ Dr. Öncel KOCA Dr. Şeref KÖMÜRCÜ Dr. İsmail KURAN Dr. Bahire KÜÇÜKKAYA Dr. Nurettin LÜLECİ Dr. Esra SAĞLAM Dr. Şevki ŞAHİN Dr. Nesrin SARIMAN Dr. Kamil SERDENGEÇTİ Dr. Sadık ŞENCAN Dr. Selçuk ŞİMŞEK Dr. Ayşe ÖNER Dr. Alpay ÖRKİ Dr. Eşref ÖZER Dr. Ümit ÖZEKİCİ Dr. Güler ÖZTÜRK Dr. Meral KOZAKÇIOĞLU ÖZEKİCİ Dr. Orhan TÜRKEN Dr. M. Yaşar TÜLBEK Dr. Manuk MANUKYAN Dr. Ahmet MİDİ Dr. Ender LEVENT Dr. Gülbüz SEZGİN Baskı ve Cilt Ege Basım: Ege Plaza, Esatpaşa Mah., Ziyapaşa Cad., No:4 Ataşehir / İstanbul Tel: 0216 472 84 01 www.egebasim.com.tr ATT Basım Yayın Reklam Org. İNŞ. SAN. ve TİC. LTD. ŞTİ. Adres: Yalı Mah. Küçükyalı Cad. Ulusoy Apt. No: 44/3 Maltepe / İSTANBUL Tel: (0216) 371 17 37 (pbx) Faks: (0216) 371 50 71 Yazışma Adresi: Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Feyzullah Cad. No: 39 34843 Maltepe / İSTANBUL www.maltepe.edu.tr Tel: ( 0216 ) 444 06 20 Faks: ( 0216 ) 399 00 60 www.attistanbul.com

İçindekiler Contents Cilt: 1 Sayı: 2 / Aralık 2009 Yazarlara Bilgi 4 80 li Yaşlarda Açık Kalp Cerrahisi Sonrası Yaşam... 5-13 The Analysis of Quality Of Life... Akyıldız ve Arkadaşları Orta ve Ağır Obstrüktif Uyku Apne Sendromu (OUAS) Olgularında PAP (Positive... 13-23 Objective and Subjective Responses... Sarıman ve Arkadaşları Radyolojik Olarak Bİ-RADS Kategori... 23-28 The Value of Ultrasound Guided Tru-Cut... Çubuk ve Arkadaşları Obstrüktif Uyku Apne Sendromunda Gastroduode... Gastroduodenal Erosion and Peptic Ulcer... 28-36 Gökçen ve Arkadaşları Üriner İnkontinanslı Hastalarda Semptomlar... Comparison of The Symptoms... 36-43 Şahin ve Arkadaşları Akciğer Kanserini Taklit Eden Endobronşiyal... Endobronchial Tuberculosis... 43-49 Levent ve Arkadaşları Petröz Kemik Kolesteatomuna Bağlı İntrakraniyal Komplikasyonlar: Olgu Sunumu Intracranial Complications of Petrous Bone Cholesteatoma: 49-53 Şahin ve Arkadaşları Seminom ve Budd-Chiary Sendromu... 53-57 Coexistance of Seminoma and Budd-Chiary Şeker ve Arkadaşları Kalisiyel Divertikül olgusu ve Radyolojik Bulgular 57-60 Caliceal Diverticulum Case and... Çubuk ve Arkadaşları Distal Arkus Anevrizmasında Endovasküler Tedavi:... 60-64 Endovascular Treatment of a Distal Aortic Arch Aneurysm: Case Report Akyıldız ve Arkadaşları Periyodik ateş, aftöz stomatit, faranjit ve... 64-67 A patient with periodic fever, aphthous... Çelik ve Arkadaşları Omurga Cerrahisine Anestezi Yaklaşımı - Derleme 67-72 Anesthetic Approach to Spine Surgery - Review Çelik ve Arkadaşları

YAZARLARA BİLGİ 4 1. Maltepe Tıp Dergisi, sağlık alanındaki bilimsel araştırmalar, teknolojik gelişmeler, derlemeler, klinik çalışmalar, olgu bildirimleri, bilimsel toplantı özetleri, editöre mektuplar, literatür özetleri ve biyografileri yayınlar. 2. Dergi yılda 3 sayı yayınlanır. 3. Derginin yazı dili Türkçe ve İngilizcedir. 4. Yayınlanmak üzere dergiye gönderilen yazıların dergiye kabul edildikten sonra her türlü yayın hakkı dergiye aittir. Yazılar yayın kurulu tarafından incelendikten sonra gerekli görülen düzeltmelerin yapılması için yazara geri gönderilir. Editör ve yay n kurulu gerekli gördüğünde yazıların bilimsel danışma kurulu tarafından incelenmesini isteyebilir.yazılar teslim tarihi göz önüne alınarak yayın kurulunun belirlediği sıraya göre yayınlanır. Yazım Kuralları a) Dergiye gönderilen araştırmalar ve derlemeler oniki, bilimsel toplantı özetleri on, olgu bildirimleri beş, editöre mektuplar, literatür özetleri ve biyografiler ise üç daktilo sayfasını geçmemelidir. b) Yazılar A4, beyaz birinci hamur kağıdın bir yüzüne kenarlardan 2.5 cm boşluk kalacak şekilde 2 satır aralık olarak daktilo edilmesi, bilgisayar yazıcısı kullanacaksa iyi kalite yazım modu seçilmelidir. c) Gönderilen yazılar sıra ile şu bölümlerden oluşmalıdır. Başlık sayfası, Türkçe özet ve anahtar kelimeler, ingilizce özet ve anahtar kelimeler, yazı metni, kaynaklar, tablolar, resim ve şekiller için alt yazı. Olgu bildirimlerinde ise giriş, başlık, ingilizce başlık, Türkçe özet, inglizce özet, olgu ve olguların sunumu, tartışma ve kaynaklardan oluşmalıdır. d) Yazının tamamı 3 kopya olarak kalın bir zarf içinde katlanmadan gönderilmelidir.ayrıca yazının Microsoft Word Belgesi olarak kaydedilmiş disket ya da Cd si de eklenmelidir. b) Özet ve Anahtar Kelimeler Özetler 250 kelimeyi geçmeyecek şekilde kısa literatür bilgisi, çalışmanan amacını, gereç ve yöntemi, varılan sonuçları kısa ve açık bir şekilde belirtilmelidir. c) Yazı Metni Klinik ve deneysel araştırma yazıları giriş, gereç ve yöntem, sonuçlar ve tartışma bölümlerinden oluşturulmalıdır. d) Kaynaklar Kaynaklar yazıda kullanıldığı sırayla numaralanmalı, dergi isimleri Index Medicus taki stil ile kısaltılmalıdır. Altıdan fazla yazar olan makalelerde ilk üç yazarın ismi yazıldıktan sonra diğer isimler ve ark. (et al) kısaltılması ile gönderilmelidir. Dergiler için yazar soyadları, adlarının ilk harfleri, makalenin başlığı, derginin adı, tarih, bölüm sayısı ve sayfa olarak sıralanmalıdır. Örnek: Templeton PA, Coston CI, Zorhouni EA.: Current uses of CT and MR imaging in the stagini of the lung cancer. Radiol Clin North Am 1990, 28: 631-46.Kitaplar için: Yazar isimleri, bölüm adı, editör ismi, kitap adı, basım, şehir, yayınevi, tarih ve sayfalar şeklinde sıralanmalıdır. Örnek: Winfield HN, Schuersler W. Pelvic Iymphadenecomy. İn Claymon RV, Mc Dougo.II EM (eds). Laparoscopic Urology, Guolity Medical Publiser, St. Louis, 1993, P. 225 260. e) Tablolar, Resimler ve Alt Yazılar Tablolar ayrı sayfalarda kısa bir başlık içerecek şekilde metinde bahsediliş sırasına göre numaralandırılarak hazırlanmalıdır. Fotoğraflar siyah beyaz ve net kalitede olmalıdır. Fotoğrafların arkalarında metindeki kullanılış sırası ve üst kısmını gösterir bir ok işareti konulmalıdır. Resim altyazıları ayrı bir sayfada aralıklı yazılmalı, resimler ayrı bir zarf içerisinde gönderilmelidir. * Yayınlanan yazıların sorumlluluğu yazarlara aittir. Gönderilen yazılar iade edilemez. Yazı Düzeni a) Başlık sayfası 1) Makalenin Türkçe ve ingilizce başlığı 2) Yazarların taşıdığı en yüksek akademik ünvanı, yazarların açık adı ve bağlı bulunduğu kurum. 3) Çalışmanın yapıldığı kurum veya kurumların adı. 4) Makale ile ilgili yazışmalardan sorumlu yazarın isim, adres ve telefonu numarası. 5) Makale daha önce bir yerde sunulmuş ise başlık sayfasının en altında belirtilmelidir. Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009

80 li Yaşlarda Açık Kalp Cerrahisi Sonrası Yaşam Kalitesinin Karnofsky Skoru ile Analizi The Analysis of Quality of Life With Karnofsky Scoring System in Octogenerians After Open Heart Surgery Dr. Mahmut Akyıldız *, Dr. Tamer Aksoy **, Dr. Esra Ertürk *, Dr. Yılmaz Zorman *, Dr. Benay Erden *, Dr. Lütfi Çağatay Onar *, Dr. Mustafa Serdar Yılmazer ***, Dr. Harun Arbatlı * ÖZET: Amaç: Günümüzde ileri yaşta açık kalp cerrahisi gereken hastaların sayısı giderek ar tmak tadır. Birçok bildiri kalp cerrahisinin yaşlılarda güvenli ve kısa dönem sonuçlarının yararlı olduğunu göstermektedir. Bu retrospektif çalışmada; kliniğimizde açık kalp ameliyatı yapılan 80 yaş ve üzeri hastaların erken ve geç dönem sonuçları incelenmiş ve hastaların ameliyat sonrası yaşam kaliteleri; bir performans ve yaşam kalitesi değerlendirme yöntemi olan Karnofsky skorlama yöntemi kullanılarak analiz edildi. Yöntem: Kliniğimizde Eylül 2005 ile Şubat 2008 yılları arasında açık kalp ameliyatı yapılan 424 hastadan 32 sinin 80 yaş ve üzerinde (ortalama 86,78±2.6) olduğu belirlendi. Elde edilen kayıtlar retrospektif olarak değerlendirildi. Bulgular: Hastalarımızın 19 u erkek, 13 ü ise kadındı. Hastalarımızdan 3 üne izole aortik valv replasmanı, 1 hastaya kombine koroner bypass + aortik kapak replasmanı, 28 hastaya ise izole koroner bypas operasyonu yapıldı. Sonuç: 80 yaş ve üzerindeki hasta grubunda açık kalp cerrahisi hastanede kalış süresinin uzaması ve normalden biraz daha yüksek ancak kabul edilebilir bir mortalite ve morbidite oranları göz önüne alınarak uygulanabilir. Bu hastaların erken safhada ameliyata yönlendirilmesi ve kardiyopulmoner bypass (KPB) tekniğinde yapılan hastaya özgü modifikasyonlar sonuçların iyileşmesinde etkili olmaktadır. Anahtar kelimeler: açık kalp cerrahisi, yaşlılık, dokuzuncu dekat, sağ kalım, mortalite, yaşam kalitesi SUMMARY: Objective: Number of elderly patients who underwent open heart surgery increases day by day. Also there are many articles mentioning about the safety and efficiency of open heart surgery in elderly patients. That retrospective study aims to execute the quality of life by using Karnofsky Performance Status Scale for octogenarian patients underwent open heart surgery. We analyzed the performance status of 32 patients to determine their Karnofsky score which can show their exact performance status with algebraic results. Methods: There were 32 octogenarian patients (mean age 86,78 ±2.6) of totally 424 patients who underwent open heart surgery between the dates of September 2005 and February 2008. Hospital records were analyzed retrospectively and compared with the current results. Results: There were 19 male and 13 female patients. Three of our patients underwent aortic valve replacement operation, one patient was underwent coronar y ar ter y bypass graf ting surger y combined with aor tic valve replace - ment and 28 of all patients were under went isolated coronar y ar ter y bypass grafting surgery. Conclusions: For octogenarian patients open heart surgery requires a little longer stays in hospital comparing with younger groups. But open heart surgery can be performed with acceptable morbidity and mortality rates. For these patients early evaluation and admission to surgery improves the outcomeswhereasimportantmodifications of cardiopulmonary bypass techniques are also effective. Key words: open heart surgery, elderly patients, octogenarians, survival rates, mortality, quality of life. 5 * TC. Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilimdalı **Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilimdalı *** TC. Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilimdalı Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009

6 GİRİŞ Kalp cerrahisinde yaşlı olarak tanımlanan hasta grubu; beklenen yaş ortalamasının artmasıyla birlikte 80 li yaşlara doğru kaymıştır [1,2,3,4,5,]. Günümüzde açık kalp cerrahisi yüksek risk grubu ve kalp hastalığı dışında da birçok diğer sorunları olan hastalar için de yaygın olarak uygulanmaktadır [6,7,8]. Son yapılan çalışmalar özellikle koroner bypass sonrası yaşlı hastalarda mükemmele yakın cerrahi sonuçları ve postoperatif artmış yaşam kalitesini göstermektedir [2,3]. Bu durum son zamanlardaki myokard korumasında cerrahi teknik ve tecrübedeki gelişmeler ile açıklanabilir [4,5]. Bugün açık kalp cerrahisi için kabul edilen hastalar daha yaşlı, ventrikül fonksiyonu bozuk, yaygın koroner lezyonlu, solunum ve böbrek fonksiyonları bozuk, daha önce kalp ameliyatı geçirmiş, daha uzun ve karmaşık ya da acil bir cerrahi prosedürü gerektirecek kişiler olabilmektedir. Aterosklerotik koroner arter hastalığı ve kalp kapak hastalıklarının yaşlı populasyonda prevalansı yüksektir [9]. Modern cerrahi stratejilerinin ve hemodinamisi iyi ve dayanıklılığı arttırılmış kalp kapaklarının geliştirilmesi ile daha iyi cerrahi sonuçlar elde edilmiştir. Böylece yaşlı hastalarda açık kalp cerrahisi ile ilgili olarak kabul edilebilir mortalite oranları ve gittikçe iyileşen uzun dönem sağkalım sonuçları sunulmaktadır [10,11]. Ayrıca medikal tedavi ile karşılaştırıldığında fonksiyonel sonuçların cerrahi sonrası daha iyi olduğu bildirilmektedir [12,13,14,15,16,17,18]. MATERYAL VE METOD Eylül 2005 ile Şubat 2008 tarihleri arasında Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi nde açık kalp ameliyatı yapılan 424 hastadan 32 sinin 80 yaş ve üzerinde olduğu belirlendi. Bu hastaların bilgilerine ulaşıldı ve retrospektif olarak incelendi. Hastaların ameliyat edildikleri tarihteki ortalama yaşlarının 86,78 (ortalama 86,78±2.6) olduğu bulundu. Hastaların 19 u erkek, 13 ü ise kadın idi. Hastaların 2 si düşük debi ve multiorgan yetmezliği ile kaybedildi. Ameliyat öncesi değerlendirmede preoperatif risk faktörü olarak yaş, cins, diabetes mellitus, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), NYHA sınıflamasına göre derecesi, sigara kullanımı, kararsız anjina, kronik böbrek yetersizliği, hipertansiyon, hiperlipidemi, geçirilmiş miyokard enfarktüsü, konjestif kalp yetmezliği, atriyal fibrilasyon, osteoporoz, geçirilmiş serebrovasküler hastalık, karotis arter hastalığı, periferik arter hastalığı gibi yandaş patolojilerin olup olmadığına, LMCA hastalığı, üç damar hastalığı, acil operasyon oranlarına ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu değerlerine bakıldı (Tablo 1). Tüm olgular standart metodla opere edildiler. Medyan sternotomi, aortik ve sağ atrial kanülasyon, myokardiyal koruma için antegrad soğuk kan kardiyoplejisi ve sistemik orta dereceli hipotermi kullanıldı. Her 20 dakikada bir Tablo-1: Ameliyat öncesi veriler Akyıldız ve Arkadaşları Cinsiyet Erkek 19 (%59,3) Kadın 13 (%40,6) Diyabetes Mellitus 15 (%46,8) Sigara 14 (%43,7) Obesite 10 (%31,2) Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı 24 (%75,0) Kronik böbrek yetmezliği 0 New York Heart Association 0 Klasifikasyonu I II 22 (%68,7) III 12 (%37,5) IV 0 Hipertansiyon 7 (%21,8) Hiperlipidemi 14 (%43,7) Geçirilmiş miyokard enfarktüsü 9 (%28,1) Orta derecede vent.fonk.bzk. 12 (%37,5) Üç damar hastalığı 15 (%46,8) Acil operasyon 6 (%18,7) Konjestif kalp yetmezliği 0 Osteoporoz 10 (%31,2) Geçirilmiş serebrovasküler olay 2 (%6,2) Periferik arter hastalığı 2 (%6,2) Karotis arter hastalığı 4 (%12,5) Kararsız anjina 15 (%46,8) Sol ana koroner arter lezyonu 4 (%12,5) Atriyal fibrilasyon 3 (%9,3) Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009

Akyıldız ve Arkadaşları soğuk kan kardiyoplejisi tekrar edildi. Tüm olgularda ascendan aortada aterosklerotik plak varlığı el ile değerlendirildi ve aortik kanülasyon için özellikle plaksız alan kullanıldı. Distal ve proksimal anastomozlar tek klemp veya çift klemp teknikleri kullanılarak yapıldı. Ameliyat esnasında hastaya kaçlı bypass uygulandığı, kapak replasmanı, kardiyopulmoner bypass ve krosklemp süreleri değerlendirildi (Tablo 2). Ameliyat sonrası dönemde değerlendirmelerde; hastaların ekstübasyon süresi, toplam drenajları, kan transfüzyonu gereksinimleri, gelişen solunum, böbrek ve sol ventrikül yetmezliği, kanama nedeniyle revizyon uygulaması, düşük debi sendromu, intraaortik balon pompası (İABP) ihtiyacı, yoğun bakımda kalış süreleri, hastanede kalış süreleri, atrial fibrilasyon (AF) gelişim yüzdeleri, postoperatif miyokard enfarktüsü, akut serebral hemoroji veya emboli, gastrointestinal komplikasyon, solunum sıkıntısı nedeniyle re-entübasyon oranları değerlendirildi (Tablo 3). Hastalar taburcu olduktan sonra 1. ve 3. ayda rutin kontrollerine çağırıldı. Kontrollerde sistemik muayene, TELE ve elektrokardiyografik değerlendirme yapıldı. 80 yaş ve üzeri 32 hastadan 26 sına hastane kayıtlarındaki telefon numaralarından ulaşıldı. Hastaların, hayatta olup olmadıkları, fiziksel ve sosyal aktiviteleri, kardiyak yakınmalarının olup olmadığı ve fonksiyonel kapasiteleri sorgulandı. Bu hastalar Karnofsky performans skalasına göre değerlendirilerek skorlama yapıldı ve yaşam kaliteleri değerlendirildi [19,20](Tablo4 ). Hastalarımızdan 4 üne hastane kayıtlarındaki telefon numaralarından ulaşılamadı. Tablo-2 : Peroperatif Bulgular Ort.Kross Klemp Zamanı Ort.Total Bypass Zamanı KABG* AVR KABG+AVR** 45 dk 60 dk 101 dk 53 dk 74 dk 140 dk 7 *Anastomoz sayısı ortalama 2,8 olup, proksimal anastomozlar 20 hastada tek klemp tekniği, 8 hastada ise çift klemp tekniği kullanılarak yapılmıştır. **Proksimal anastomozlar tek klemp tekniği ile yapılmıştır. Tablo-3: Ameliyat sonrası veriler Ortalama Hasta sayısı Extübasyon süresi (saat) 16_+0,9 Toplam Drenaj (cc) 500_+90 Kan Transfüzyonu (Ü) 1,21 Düşük Debi Sendromu 2 (%6,2) Akut böbrek yetmezliği 4 (%12,5) Kanama Revizyonu 1 (%3,1) İntraaortik balon pompası gereksinimi 4 (%12,5) Yoğun bakımda kalış (gün) 2,5_+0,7 Hastanede kalış (gün) 11,2_+0,9 Post-op atriyal fibrilasyon 6 (%20,3) Post-op Miyokard enfarktüsü 0 0 Akut serebrovaskuler olay 2 (%4,7) Gastrointestinal kanama 0 Re-entübasyon 0 Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009

Akyıldız ve Arkadaşları Tablo-4: Karnofsky performans skalası 8 Karnofsky indeks Skor Hasta Sayısı Normal, yakınması yok,semptom 100 20* yok Normal aktivitesini yapabiliyor, 90 3* hastalığın birkaç semptomu veya bulgusu olabilir Bazı zorluklarla beraber normal 80 2* aktivitesini sürdürür, hastalığın minör bulgu ve belirtisi var Kendine bakabilir,normal aktivite 70 0 ve işini yapamaz Gereksinimlerini 60 0 karşılayabilir,nadir yardım gerekir,biraz yardıma ihtiyaç duyar Sıkça yardım ve tıbbi bakım gerekir 50 1* Özel bakım ve yardım gerekir 40 0 Hastane bakımı gerektirecek derecede 30 0 sakat fakat ölüm riski yoktur Çok hasta, hastanede aktif destek 20 0 tedavisi gereksinimi vardır Ölmek üzere 10 0 Ölüm 0 0 * Telefon ile ulaşılabilen 26 hastanın kendileri ile konuşulmuştur. BULGULAR Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi kliniğinde Eylül 2005-Şubat 2008 tarihleri arasında açık kalp ameliyatı olmuş 80 yaş ve üzerindeki toplam 32 hastadan, 28 hastaya (%87,5) KABG uygulanırken, 1 hastaya (%3,1 ) koroner arter bypass girişimi + aort kapak replasmanı, 3 hastaya (%9,3) izole aort kapak replasmanı yapıldı. Hastalardan 13 ü kadın (%40,6) (ortalama yaş 81,2), 19 u erkek(%59,3) (ortalama yaş 86,4) idi. Hastalarda preoperatif risk faktörü olarak; 15 hastada diabetes mellitus (%46,8), 14 hasta aktif tütün içicisi (%43,7), 7 hastada obezite (%21,8), 24 hastada KOAH (%75), 24 hasta NYHA Class II (%68,7), 12 hasta NYHA Class III (%37,5), 7 hasta hipertansiyonlu (%21,1), 9 hasta MI geçirmiş (%28,1), 12 hastada orta derecede ventrikül fonksiyon bozukluğu (%37,5), 2 hastada ağır derecede ventrikül fonksiyon bozukluğu (%6,2), 15 inde 3 damar hastalığı (%46,8), 10 hastada osteoporoz (%31,2) bulundu. Acil operasyon 6 hastaya (%18,7) uygulandı. 15 hastada kararsız anjina (%46,8), 4 hastada Sol ana koroner arter (LMCA) lezyonu (%12,5) vardı. Geçirilmiş serebrovasküler olay öyküsü 2 hastada (%6,2), ameliyat sınırına ulaşmamış karotis arter hastalığı 4 hastada (%12,5) tespit edildi. Yine 2 hastada distal periferik damar hastalığı (%12,5) vardı. Arteryel greft olarak 13 hastada sol internal mamaryan arter kullanıldı. 16 hastada LAD-Safen greft anastomozu yapıldı.ayrıca gereken durumlarda toplam 45 safen ven grefti kullanılmıştır. Ortalama kros klemp süresi KABG de 45 dk., aort kapak replasmanında 60 dk., KABG+aort kapak replasmanı yapılan hastada ise 101 dk., ortalama KPB süresi ise sırasıyla 53 dk., 74 dk., 140 dk. olarak bulundu. (Tablo 2). Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009

Akyıldız ve Arkadaşları KABG yapılan 28 hastadan 4 hastada (%12,5) LMCA (sol ana koroner arter) hastalığı vardı. 6 hasta (%18,75) acil olarak, 28(%81,25) hasta elektif olarak açık kalp ameliyatına alındı. Hastalardan 1 i (%3,12) kanama nedeniyle revizyona alındı. Ortalama yoğun bakımda kalış süresi 2,5 ± 0,7 gün, ortalama hastanede kalış süresi ise 11,2 ± 0,9 gün olarak bulundu. Ortalama ventilasyon süresi 16 ± 0,9 saat oldu. Hastaların ortalama drenajı 500 ± 90 cc/24 saat oldu. Hastalardan 4 ünde (%12,5) İABP, 15 (%46,8) hastada ise medikal inotropik destek kullanıldı. Açık kalp ameliyatı geçiren 80 yaş ve üzerindeki hastalardan, 2 hastada (%4,75) serebrovasküler komplikasyon gelişti, 2 hastada (%4,75) yara enfeksiyonu ve sternal detaşman gelişti. Hastaların 29 u (%91,7) ameliyat öncesi sinüs ritminde iken 3 hasta (%9,3) Atriyal fibrilasyon ritminde idi. Postoperatif 6 hastada yeni gelişen AF ritmi (%20,3) görüldü. 2 hasta (%6,2) düşük debi sendromu nedeniyle kaybedildi. Yine bu 2 hasta da (%6,2) multiorgan yetmezliği gelişti. Ameliyat sonrası 3 ay ile 32 ay arasında; taburcu olan 80 yaş ve üzeri 32 hastadan 28 ine telefon ile ulaşıldı. Hastaların sağ kalım ve yaşam kalitesi analizleri Karnofsky skalasına göre skorlandı. 20 hastanın (%76,9) Karnofsky skoru 100, 38 hastanın (%10,7) 90, 2 hastanın (%7,1) 80, 1 hastanın (%3,5) ise 50 olarak hesaplandı (Tablo 4-5). TARTIŞMA İleri yaştaki nüfus popülasyonu batı toplumlarında olduğu gibi bizim toplumumuzda da gittikçe artmaktadır. Dolayısıyla önümüzdeki yıllarda kalp cerrahisi merkezleri ileri yaşlardaki hastaları giderek daha fazla sıklıkla ameliyat etmek zorunda kalacaklardır. Son 10 yıl içerisinde KABG cerrahisinin morbidite ve mortalitesinin azalmasına paralel olarak ileri yaş grubu hastalarda da yüz güldürücü sonuçlar alınmaya başlanmıştır. Cerrahi teknikteki gelişmeler miyokard korunmasında retrograd kan kardiyoplejisinin kullanılması ve serbest oksijen radikal tutucu ilaçların ilavesiyle elde edilen olumlu sonuçlar, anestezi ve kardiyopulmoner bypass tekniklerindeki ilerlemeler, ileri yaştaki hastalarda koroner bypass ameliyatı sayısının artışında teşvik edici olmuştur. Ayrıca postoperatif dönemde uygulanan modern yöntemler, kusursuz monitörizasyon, erken mobilizasyon gibi yoğun bakım hizmetlerindeki gelişmeler morbidite ve mortaliteyi azaltarak, KABG operasyonlarının, ileri yaştaki hastalarda da uygulanabilir bir tedavi metodu durumuna gelmesini sağlamıştır [21,22]. Bazı çalışmalarda 80 yaş üzerindeki bireylerde ortalama yaşam beklentisinin erkekler için 6,9 yıl, kadınlar için ise 8,7 yıl olduğu hesaplanmıştır [23]. Bizim çalışmamızda da ameliyat olan 80 yaş üzerindeki hastaların hayatta kalma oranları oldukça yüksek bulunmuştur. Bu durum KABG ameliyatının bu yaş grubu için gereksiz göze alınan bir risk olmadığını desteklemektedir. İnvaziv kardiyolojinin gelişmesi sonucunda, ileri yaşlardaki hastalarda daha erken dönemde gerekli tetkiklerin yapılabilmesi, bu hastaların ventrikül fonksiyonları bozulmadan cerrahiye yönlendirilebilmelerini sağlamaktadır. Bu durum hastaların morbidite ve mortalitelerini önemli derecede düşürmüştür [22,24]. Ayrıca 80 yaş altında iken MI tehdidi bulunan birçok hastanın trombolitik tedavi, perkütan anjioplasti ve stent girişimleri sayesinde 80 yaş üzerine ulaşabilmesi de bu hasta grubunun artmasını sağlayacaktır. Bu çalışmada postoperatif durumlar içerisinde ilk göze çarpan komplikasyon AF dir(%20,3). Hastanede kalış süresini uzatması ve giderleri arttırması bakımından AF önemli bir komplikasyon olarak göze çarpmaktadır. Bizim çalışmamızda hastanede yatış süresi 11,2 ± 0,9 gün olarak tespit edilmiştir. Yapılan kontrollü çalışmalarda postoperatif dönemde kalsiyum antagonistlerinin kullanılması AF insidansını anlamlı derecede düşürmektedir [25,26]. Hastanemizde son 5 yıldır kalsiyum antagonistleri postoperatif dönemde rutin kullanılmaktadır. Preoperatif dönemde 24 hasta NYHA Class II (%68,7), 12 hasta NYHA Class III (%37,5) olarak saptandı. İzole koroner bypass operasyonu olacak hastalardan 24 ü ( %75) KOAH tanısı olan ve sınırlı efor kapasitesine sahip olanlardı. Bu hastalarda özellikle uzun süreli ventilasyonun komplikasyonlarından kaçınmak için ventilasyon süresi mümkün olduğunca kısa tutulmaya çalışıldı. Hastalarımız için ortalama ventilasyon süresi 16 ± 0,9 saat iken hiç reentübasyon gereksinimi olmadı. Preoperatif üre ve kreatinin değerleri yüksek olan hastalarda yaklaşımımız, hidrate edilerek diürezin arttırılması, renal dozda dopamin infüzyonu, KPB esnasında perfüzyon basıncının yüksek tutulması, postoperatif dönemde gerektiğinde hemofiltrasyon uygulanması olarak özetlenebilir. Böbrek yetmezliğine karşı alınan bu önlemler sayesinde 80 yaş üstü 4 hastada (%12,5) 9 Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009

10 ABY görülmesine rağmen hiçbir hasta için hemodializ gerekmemiştir. İleri yaş grubundaki hastalarda açık kalp cerrahisi sonrası nörolojik komplikasyonlara daha sık rastanmaktadır. Çeşitli serilerde %5-6 kadardır [27,28]. Bir başka seride delirium, konfüzyon, stroke gibi nörolojik komplikasyonlar %14 oranındadır ve bu komplikasyonlara bağlı ölüm oranı ise %9 dur. Bizim çalışmamızda bu oran %4,75 tir. Ameliyat öncesi hazırlık protokolünde 60 yaş üzerindeki tüm hastalarımızda karotis doppler incelemesinin rutin olarak yapılması çok gerekli değilmiş gibi görünse de, asemptomatik darlığı bulunan pek çok hastanın önceden belirlenmesini sağlamaktadır. Nörolojik komplikasyon gelişiminde etkili ve önemli faktörlerden birisi KPB sırasında gelişebilen serebral hipoperfüzyondur. Karotis stenozu olan hastalarda aşamalı veya eş zamanlı karotis endarterektomi uygulanması, operasyon sınırlarına girmemiş stenozlu hastalarda ise operasyon sırasında perfüzyon basıncının yüksek tutulması serebral malperfüzyon riskini en aza indirmektedir. Akyıldız ve Arkadaşları Açık kalp cerrahisinde nörolojik komplikasyon gelişmesinin diğer bir sebebi, aorta içindeki plaklardan kaynaklanan embolilerdir [29,30]. Porselen aorta ya da aortadaki lokalize plaklar aortaya yerleştirilen klempler esnasında embolilere yol açması bakımından büyük tehlike oluşturmaktadır. Hastalıklı bir asendan aortadan atero emboli riskini azaltmak için single-clamp tekniği, safen ven proksimalinin aorta yerine IMA veya innominate artere anastomozu seçtiğimiz yöntemler arasında sayılabilir. Kirsh ve arkadaşları 80 yaş ve üstü hastalarda açık kalp cerrahisi hastane mortalitesini %16,2 olarak bildirmiş olmalarına rağmen [22], diğer merkezlerin mortalite değerleri %5,8-%13,5 civarında değişmektedir [23,31]. Çalışmamızda hastane mortalitesi %6,25 olarak saptanmıştır ve diğer grupların çalışmaları ile uyumludur. Açık kalp cerrahisi uygulanan 80 yaş üstü hastalarda postoperatif düşük kalp debisi sendromu görülme oranı bizim çalışmamızda %10,2 olarak saptanmıştır ve hastane mortalitesi ile olan ilişkisi istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Performans durumu, tıpta (onkoloji ve diğer alanlarda) hastaların genel iyilik halinin ve yaşam kalitesinin değerlendirilmesi için kullanılır [20]. Kumar ve arkadaşları yaptıkları çalışmada açık kalp cerrahisi geçiren 80 yaş üstü hastaların yaşam kalitelerini analiz etmek için Karnofsky performans skorunu kullanmışlardır [19]. Bizim çalışmamızda 80 yaş ve üzeri açık kalp cerrahisi geçirmiş hastaların yaşam kaliteleri ve performans skorları oldukça yüksek bulunmuştur (Tablo 5). Tablo-5: 80 yaş üzeri açık kalp cerrahisi geçirmiş hastaların performans skorları Hasta Sayısı 20 ^ 3 2 1 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 ^ Karnofsky Skoru Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009

Akyıldız ve Arkadaşları SONUÇ; Sonuç olarak ; Seksen yaş üstü hastalarda KABG, oldukça düşük mortalite ile yapılmakta, yüksek oranda sağ kalım, düşük MI insidansı ve kaliteli bir hayat sağlamaktadır. İnvaziv kardiyolojik tekniklerin genç yaş grubunda giderek artan oranda kullanılması ve yaşlı populasyonun giderek artması KABG gerektirecek diffüz koroner arter hastalıklı yaşlıları relatif olarak daha da arttıracaktır. Çalışmamızda doğal seleksiyondan geçmiş olan bu hastaların beklenen yaşam süreleri göz önüne alınarak ameliyat edilmelerinin gerekliliği ortaya konmakta ve nörolojik komplikasyon riskini azaltmaya yönelik preoperatif incelemelerin rutin kullanımının; hastanın özelliklerine göre kanülasyon yeri, operasyon tekniği, KPB ve anestezi uygulamalarının titizlikle düzenlenmesinin büyük önem taşıdığı vurgulanmaktadır. Sadece yaşa bakılarak ameliyattan kaçınılmamalıdır. Uygun hasta seçimi yapıldığında çok iyi sonuçlar alınmaktadır. KAYNAKLAR 1. 1.Ivanov RN, Weisel RD, David TE, Naylor D: Fifteen-year trends in risk severity and operative mortality in elderly patients undergoing coronary artery bypass graft surgery.circulation 1998;97:673-680. 2. Katz NM, Hannan RL, Hopkins RA, Wallace RB: Cardiac operations in patients aged 70 years and over. Ann Thorac Surg 1995;60:96-101. 3. Tsai TP, Chaux A, Matloff JM: Ten year experience of cardiac surgery in patients aged 80 years and over. Ann Thorac Surg 1994;58:441-451. 4. Yorgancıoğlu C, Tezcaner T, Tokmakoğlu H, ve ark.: İleri yaş grubunda koroner bypass deneyimi. GKDC Dergisi 1999;7:30-35. 5. Katz NM, Chase GA: Risks of cardiac operations for elderly patients: reduction of the age factor. Ann Thorac Surg 1997;63:1309-1314. 6. Holman WL: Long term results of coronary artery bypass grafting. Current Opinion in Cardiology 1992; 7:990-996. 7. Estafanous FG, Higgins T, Loop F: A severity score for preoperative risk factors as related to morbidity and mortality in patients with coronary artery disease undergoing myocardial revascularization surgery. Current Opinion in Cardiology 1992;7:950-958. 8. Rosenfeld FL, Wong J: Current expectations for survival and complications in coronary artery bypass grafting. Current Opinion in Cardiology 1993;8:910-918. 9. Wei JY. Heart disease in the elderly. Cardiovasc. Med 1984;9:971-982. 10. Horvath KA, DiSesa VJ, Peigh PS, Couper GS, Collins JJ, Cohn LH. Favorable results coronary artery bypass grafting in patients older than 75 years. J Thorac Cardiovasc Surg 1990;99:92-96. 11. Tsai TP,Nessim S,Kass RM,Chaux A,Gray RJ,Khan SS,Blanche C,Utley C,Matloff JM.Morbidity and mortality after coronary artery bypass in octogenerians. Ann Thorac Surg 1991;51:983-986. 12. Aranki SF,Rizzo RJ,Couper GS,Adams DA,Collins JJ,Gildea JS,Kinchla NM,Cohn LH.Aortic valv replacement in the elderly.effect of gender and coronary artery disease on operative mortality Circulation 1993;88:17-23. 13. Cane ME,Chen C,Bailey BM,Fernandez J,Laub GW,Anderson WA.McGrath LB.CABG in octogenerians:early and late events and actuarial survival in comparison with a matched population.ann Thorac Surg 1995;60:1033-1037. 14. Elayda MA,Hail RJ,Reul RM,Alanzo DM,Gilette N,Reul GJ,Cooley DA.Aortic valv replacement in patients 80 years and older.operative risks and long term results. Circulation 1993;88:11-16. 15. Fernandez J,Chen C,Anolik G,Brdlik OB,Luub GW,Anderson WA,McGrath LB.Perioperative risk factors affecting hospital stay and hospital costs in open heart surgery for patients 65 years old. Cardio-thoracic Surg 1997;11:1133-1140. 16. Freeman WK,Schaff HV,Brı PCO,Orszulak TA,Naessens J M, Tajik AJ:Cardiac surgery in the octogenerian:perioperative outcome and clinical follow-up.j Am Coll Cardiol 1991;18:29-35. 17. Ko W,Gold JP,Lazzaro R,Zelano JA,Lang S,Isom OW,Krieger KH Survival analysis of octogenerian patients with coronary artery disease managed by elective coronary artery by pass surgery versus conventional medical treatment. Circulation 1992;86:191-197. 18. Tsai TP,Nessim S,Kass RM,Chaux A,Gray RJ,Khan SS,Blanche C,Utley C,Matloff JM. Morbidity and mortality after coronary artery bypass in octogenerians. Ann Thorac Surg 1991;51:983-986. 11 Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009

12 19. Kumar P,Zehr KJ,Chang A,Cameron ED,Baumgartner WA. Quality of life in octogenarians after open heart surgery Chest 1995; 108:919-926. 20. Karnofsky DA, Burchenal JH The Clinical Evaluation of Chemotherapeutic Agents in Cancer. In: MacLeod CM (Ed), Evaluation of Chemotherapeutic Agents. Columbia Univ. Press..1949. Page 196. 21. Buckberg GD, Beyersdorf F, Kato NS. Technical considerations and logic of antegrade and retrograde cardioplegic delivery. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1993;5: 125-33. 22. Kirch M, Guesnier L, LeBesnerais P et al. Cardiac operations in octogenarians: Perioperative risk factors for death and impaired autonomy. Ann Thorac Surg 1998;66: 60-67. 23. Unger F. The changing image in cardiac surgery. J Cardiovasc Surg (Torino) 1994; 35(suppl 1): 1-5 24..Mullany CJ, Mock MB, Brooks MM, et al. Effect of gae in Bypass Angioplasty Revascularization İnvestigation (BARI) randomized trial. Ann Thorac Surg 1999; 67:396-403. 25. Salerno DM, Dias VC, Kleiger RE, et al. Efficacy and safety of intravenous diltiazem for treatment of atrial fibrillation and atrial flutter. The Diltiazem- Atrial Akyıldız ve Arkadaşları Fibrillation / Flutter Study Group. Am J Cardiol 1989; 63: 1046-1051. 26. Malhotra R, Mishra M, Kler TS, Kohli VM, Mehta Y, Trehan N. Cardioprotective effects of diltiazem infusion in the perioperative period. Eur J Cardiothorac Surg 1997;12: 420-427. 27. Craver JM, Puskas SD,Weintraub W et al. 601 octogenearians undergoing cardiac surgery; Outcome and comparison with younger age groups. Ann Thorac Surg 1999; 67 :1104-1010. 28. Weintraub W, Clements SD, Ware J et al. Coronarya artery surgery in octogenarirans. Am J Cardiol 1991;68:1530-4. 29. Murkin JM. Etiology and incidence of brain dysfunction after cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 1999;13 (Suppl 1) : 7-36. 30. Culliford AT, Colvin SB, Rohrer K, Baumann FG, Spencer FC. The atherosclerotic ascending aorta and transverse arch: A new Technique to prevent cerebral injury during bypass. Ann thorac Surg 1986; 41: 27-35. 31. Tsai T-P, Chaux A, Matloff JM, et al. Ten year experience of cardiac surgery in patients aged 80 years and over. Ann Thorac Surg 1994; 58: 445-451. Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009

Orta ve Ağır Obstrüktif Uyku Apne Sendromu (OUAS) Olgularında PAP (Positive Airway Pressure) Titrasyonuna Objektif ve Subjektif Yanıtın Değerlendirilmesi Objective and Subjective Responses to PAP (Positive Airway Titration) in Moderate and Severe Obstructive Sleep Apnea Syndrome Yrd.Doç.Dr.Nesrin Sarıman*, Yrd.Doç.Dr.Ender Levent*, Araş.Gör. Dr.Akın Cem Soylu*, Araş.Gör.Dr.Şirin Yurtlu* ÖZET: Amaç: Bu çalışmada orta ve ağır obstrüktif uyku apne sendromu (OUAS) tanısı alıp PAP (Positive Airway Pressure) titrasyonuna alınan olguların, titrasyon gecesinde elde edilen objektif ve subjektif yanıtları ile ilk gece yapılan polisomnografi testi yanıtları karşılaştırılmıştır. Yöntem: Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Uyku Bozuklukları Laboratuvarında Mayıs 2008-Mayıs 2009 tarihleri arasında orta ve ağır OUAS tanısı almış olan erişkin, yaş ortalaması 54 ± 11 yıl (32-73 yaş arası), 10 kadın ve 26 erkek toplam 36 olgu çalışmaya alındı. Uyku laboratuvarında polisomnografi testine alınan tüm olgulara testin sonlandığı sabah uygulanan anket formundaki bilgiler kullanılarak, subjektif yanıtlar, polisomnografi kayıtlarındaki verilerden ise objektif yanıtlar elde edildi. İlk test gecesi, titrasyon gecesi ile objektif ve subjektif veriler kullanılarak karşılaştırıldı. Subjektif verilerin değerlendirilmesinde vizüel analog skorlama (VAS) yöntemi kullanıldı. Bulgular: İlk gece PSG sonuçları titrasyon gecesi sonuçları ile karşılaştırıldığında; toplam uyku süresi, REM periyodu, solunumsal arousallar, bazal oksijen satürasyonu ve en düşük oksijen satürasyonu değerlerinde; hastaların subjektif yanıtları değerlendirildiğinde ise, titrasyon gecesinde ilk gece yanıtlarına göre her zamanki uykusu ile karşılaştırıldığında uyku memnuniyeti algısında, dinlenmiş ve uykusunu almış olarak uyanma algısında olumlu yönde anlamlı farklılıklar elde edildi (p<0.001). Sonuç: Orta ve ağır OUAS grubunda ilk gece PAP uygulaması ile hem objektif hem subjektif verilerde hasta algı düzeyinde ileri derecede anlamlı düzelmeler kaydedilmiştir. Anahtar kelimeler: obstrüktif uyku apne sendromu, PAP titrasyonu, CPAP-BIPAP yanıtı SUMMARY: Aim: The purpose of this study was to compare the objective and subjective responses of moderate and severe OSAS patients to the first night polysomnography and PAP titration test. Materials and methods: Ten female, 26 male a total 36 patients with a mean age of 54 ± 11 years (range 32-73) and polysomnographically verified as moderate and severe OSAS in Sleep Resarch Laboratory of Chest Diseases Department at Maltepe University Hospital between May 2008-May 20 09 were included in the study. Subjec tive responses were obtained from the questionnaire applied on the morning after the first polysomnography and PAP titration nights. Objective responses were also achieved from the polysomnography records of both test nights. We compared the objective and subjective responses of patients to both tests. Differences between the two tests nights were evaulated seperately. Visual analog scoring (VAS) was used to evaluate subjective values. Results: When we compared the responses to the first night polysomnography and PAP titration we found statistically significant differences betwen the values of total sleep time, REM sleep, respiratoy arousals, basal oxygen saturation and minimal avarage oxygen saturation. Subjective responses revealed that there were differences between the titration night and first polysomnography night suggesting positive changes in terms of patient satisfaction and statistically significant differences were achieved between the two nights regarding patient satisfaction of sleep quality and feeling of awaked rested in the morning (p<0.001). Conclusion: In moderate and severe OSAS cases we observed favorable effects in patients responses both in objective and subjective parameters on the first night of PAP experience compared to the first polysomnography night. Key words: obstructive sleep apnea syndrome, PAP titration, response to CPAP- BIPAP therapy. 13 * T.C.Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul. Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009

14 GİRİŞ Uykuda gelişen solunum bozukluklarının en sık karşılaşılan hasta grubunu oluşturan obstrüktif uyku apne sendromu (OUAS) tanısında, laboratuvarda, gözetim altında, tüm gece boyu yapılan polisomnografi altın standarttır (1,2,3). Polisomnografi ile apne-hipopne indeksi (AHI) 30 saptanan ağır OUAS hastalarında ve orta ağırlıkta OUAS saptanıp beraberinde belirgin semptomların, kardiyovasküler veya serebrovasküler risk faktörlerinin varlığında en etkin tedavi yöntemi, CPAP/BIPAP cihazları ile uygulanan devamlı pozitif hava yolu basıncı (PAP: Positive Airway Pressure) tedavisidir (4,5,6,7,8,9). Bu tedavi yöntemi gün boyu aşırı uykululuk halini ortadan kaldırmakta ve bu hasta grubundaki artmış kardiyovasküler morbidite ve mortalite riskini de azaltmaktadır (10). PAP tedavisinde ilk gece uygulamasında dahi hastanın objektif ve subjektif kazanımları olmaktadır. Hasta uyumu ve tedavinin sürekliliğini belirlemede hasta için ilk gece izlenimleri önemlidir. PAP tedavisine başlamadan önce hastanın PAP cihazı ile uyku laboratuarında bir gece daha yatırılarak uygun basıncın belirlenmesi gereklidir. Hastadaki tüm anormal solunum olaylarını ortadan kaldıran basınç düzeyinin belirlenmesi işlemine titrasyon testi denir (5,6,7). Bu test polisomnografi eşliğinde yapılmalıdır. Titrasyonun hedefi gece boyunca oluşabilecek tüm obstrüktif olayları önleyebilecek en düşük basıncı belirlemektir. Hasta için gerekli olan optimal basıncı saptarken, yatış pozisyonu ve uyku evrelerine göre (REM, NonREM) farklılıklar olacağından ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Sırtüstü pozisyon için gerekli basınç, yan pozisyona göre daha fazladır. REM döneminde de, nonrem dönemine göre daha fazla basınç gereklidir. İdeal bir titrasyon testinde hem apne ve hipopneler hem de horlamalar ortadan kaldırılmalıdır. Yüksek vücut-kitle indeksi, yüksek AHİ ve geniş boyun çevresi nedeni ile yüksek basınçlar gereken hastalarda, basıncın 20cmH2O ya kadar çıkmasının gerekli olduğu, obstrüktif akciğer hastalığının eşlik ettiği durumlarda ise BIPAP cihazı tercih edilir. PAP tedavisi nazal veya oranazal (tümyüz) maskeler kulanılarak uygulanır. Tedaviye uyumda maske türü etkili olabilmektedir. Hastaya en uygun maskenin seçilmesi tedavi uyumunu arttırır (7). Bu çalışmada; Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Uyku Bozuklukları Laboratuvarında son bir yıl içinde orta ve ağır OUAS tanısı alıp PAP titrasyonuna (Auto CPAP/ manuel BIPAP) alınan olgularda, PAP cihazının ilk deneyim gecesinde oluşan olumlu ve olumsuz etkilerinin saptanması, titrasyon gecesinde elde edilen objektif ve subjektif yanıtların ilk gece yapılan polisomnografi testi ile karşılaştırılması ve neticede elde edilecek sonuçlarla hasta uyumunu ve etkililiği artırmaya yönelik yaklaşımlar oluşturulması planlandı. HASTALAR VE YÖNTEM Sarıman ve Arkadaşları Retrospektif olarak planlanan bu kesitsel çalışmaya; Mayıs 2008-Mayıs 2009 tarihleri arasında Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Uyku Laboratuvarı nda polisomnografi tetkiki ve polisomnografi eşliğinde CPAP/BIPAP titrasyonu uygulanan yaş ortalaması 54 ± 11 yıl (32-73 yaş arası) 10 kadın, 26 erkek toplam 36 olgu dahil edildi. Hastalar orta-ağır OUAS (apne-hipopne indeksi >15) tanısı alan 18 yaş üstü erişkin olgulardı. Santral uyku apnesi olanlar, anket dolduracak yeterli algısı olmayan yaşlı olgular, sürekli oksijen tedavisi alanlar çalışmaya alınmadı. Olguların test öncesinde, göğüs hastalıkları uyku bozuklukları polikliniğinde muayene bulguları kaydedilmiş, anketleri yapılmıştı. Hastalar, ilk gece polisomnografi sonrasında sonuç raporları ile görüşülerek titrasyon testi ve cihaz kullanımı (CPAP/BIPAP) konusunda bilgilendirilmişti. İlk gece polisomnografi testi ve ikinci gece titrasyon testi sonrasında olgular, rutinde testin bitiminde sabah uyku laboratuvarında doldurulan Uyku sonrası anketi ni cevapladılar. Subjektif verilerin değerlendirilmesinde vizüel analog skorlama (VAS) metodu uygulandı (11). Polisomnografi kayıtlarındaki verilerden ise objektif yanıtlar elde edildi. Birinci test gecesi, titrasyon gecesi ile objektif ve subjektif veriler kullanılarak karşılaştırıldı. Bu çalışma için Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Yerel Etik Kurulu onay belgesi alındı. Polisomnografi kayıtlarının değerlendirilmesi Tüm olgulara gece boyunca tekniker ve video gözetiminde polisomnografi (Compumedics E Series Sleep System; Compumedics Limited 2004, Australia) yapıldı: Test sırasında; iki elektroensefalografi (EEG) kanalı (C3/A2 ve O2/A1), iki elektrookülogram (EOG), bir çene altı ve bilateral tibial elektromiyogramlar ve elektrokardiyografi (EKG) ile kayıtlar alınıp; hava akımı (nazal kanul yada nazal-oral thermistor ile), vücut pozisyonu, solunum eforu (torakal ve abdominal piezoelektrik kemerlerle) ve arteryel oksihemoglobin satürasyonu (parmak ucundan, pulse oksimetre cihazı ile) ölçüldü. Bütün veriler Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009

Sarıman ve Arkadaşları bilgisayarlı polisomnografi sisteminde (ProFusion PSG 2 Software) toplanarak ve manuel olarak skorlandı. Uyku evreleri 30 saniyelik epoklarla Rechtschaffen ve Kales kriterlerine göre değerlendirildi (12). Her epokta hastaların EEG arousalları ve oksihemoglobin desatürasyonları saptandı. Obstrüktif, miks ve santral apneler American Academy of Sleep Medicine (AASM) kriterlerine göre belirlendi (13). Hipopneler, uyku sırasında 10 sn den uzun süren, oksijen satürasyonunda %3 düşüşe yol açan, bazal değere göre tidal volümde %50 azalma olarak tanımlandı. Apne hipopne indeksi, uyku süresince izlenen apne ve hipopnelerin saatlik ortalamasıdır. AHI 5 ise OSAS varlığı tanısı konmuş, 15 AHI 5 olanlar hafif OUAS, 30 AHI>15 olanlar orta OUAS ve AHI>30 olan hastalar ağır OSAS olarak sınıflanmıştır (3). İstatistiksel inceleme Bu çalışma, retrospektif kesitsel bir çalışmadır. Elde edilen veriler SPSS (Statistical Package for the Social Sciences for Windows software; Version 12, Chicago, IL, USA) istatistik programı ile değerlendirildi. Tanımlayıcı istatistiksel veriler ortalama ± standart sapma (SS) olarak verilmiş olup, tüm sonuçlar %95 güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. Değişkenlerin, sayısal parametrelerinin dağılımları normal olmadığı için bağlı grup (1.gece PSG ve PAP titrasyon testi gecesi) ortalamaları karşılaştırmalarında Wilcoxon testi kullanıldı. Tablo 1: Obstrüktif uyku apne sendromu olgularının karakteristik özellikleri Değişkenler Değerler Olgu sayısı (%) 36 (%100) Yaş(yıl); mean±ss 54±10.53 (32-73) Cinsiyet ; K/E (%) 10/26 (%27.8/ 72.2) VKİ:kg/m2 mean±sd 34.58± 5.34 (25.60-45.80) AHİ:(n/saat) 54.28±24.93 Epworth Uykululuk Ölçeği puanı 13.30±5.03 (4-21) Hipertansiyon (%) 17 (%47.2) KOAH (%) 7 (%19.4) Astım (%) 2 (%5.6) Diyabetes Mellitus (%) 8 (%22.2) Koroner arter hastalığı 3(%8.3) (%) Sigara içenler (%) 17 (%48.2) VKİ: Vücut kitle indeksi, AHİ: Apne Hipopne İndeksi. 15 SONUÇLAR Orta ve ağır derecede OUAS olan 36 olgunun 10 u kadın 16 sı erkek, olup yaş ortalaması 54±11 yıl (32-73 yaş arası) idi. AHİ ortalaması 54.28±24.93 olarak hesaplandı. Dört olguda orta ağırlıkta OUAS saptandı ancak bu olgularda eşlik eden hipertansiyon hastalığı mevcut idi ve CPAP titrasyonuna karar verildi. 25(%69.4) olguya CPAP, 11(%30.6) olguya BIPAP titrasyonu uygulandı. PAP titrasyonu sonucunda 14 olguya (%38.9) CPAP, 17 (%47.2) olguya BIPAP ve 5 (%13.9) olguya auto-cpap cihazı uygun görüldü. Auto-CPAP kararında 4 olguda pozisyonel uyku apne sendromu, 1 olguda ise REM ile ilişkili OUAS belirleyici oldu. CPAP ile yüksek basınçlarda yanıt alınamayan 6(%16.6) ağır OUAS olgusuna BIPAP verildi. Olguların demografik verileri ve AHİ ortalamaları Tablo 1 de gösterilmiştir. İlk gece PSG ve titrasyon gecesi değerleri karşılaştırıldığında; *Uyku latensi, uyku etkinliği, uyanma sıklığı (objektif ve subjektif verilerde) ve uykuda periyodik bacak hareketi indeksi parametrelerinde istatistiksel anlamlı farklılık saptanmadı. *Toplam uyku süresi, REM periyodu, solunumsal arousallar, bazal oksijen satürasyonu, en düşük oksijen satürasyonu değerlerinde istatistiksel anlamlı farklılıklar saptandı (p<0.016, p<0.001, p<0.008, p<0.001) ( Tablo 2) (Şekil 1,2,3,4) Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009

Sarıman ve Arkadaşları Tablo 2: Olguların ilk test gecesi polisomnografi verileri ile PAP titrasyonu gecesi verilerinin karşılaştırılması 16 Değişken İlk gece PSG PSG eşliğinde CPAP/ BIPAP titrasyonu gecesi P değeri Toplam uyku süresi (dakika) 415.18±42.83 383.83±65.38 0.016 Uyku latensi (dakika) 9.90±6.65 12.02±8.65 0.120 Uyku etkinliği (%) 90.72±6.81 88.41±9.71 0.245 Uyanma sıklığı (n) 4.14±3.16 2.94±2.80 0.162 Uyanık kalma süresi 65.69±59.72 43.33±48.20 0.143 (dakika) REM uykusu (%) 10.85±4.88 19.30±9.30 0.000 Derin uyku (evre III)(%) 5.69±7.22 9.05±8.51 0.081 Bazal oksijen satürasyonu 89.72±4.71 94.13±2.29 0.000 (%) Ortalama en düşük oksijen 71±19.68 83.27±6.67 0.000 satürasyonu (%) Solunumsal arousal indeks 45.45±22.54 30.31±18.67 0.008 (n/saat) Uyku algısı (kaç saat 335±91.69 357.50±89.10 0.694 uyudu?)(dakika) Uyku memnuniyeti 3.72±1.19 5.25±2.29 0.001 Dinlenmiş uyandı mı? 3.97±1.85 6.83±2.66 0.000 PLMS indeks (n /saat) 49.37±45.97 37.38±40.83 0.167 PSG: Polisomnografi, CPAP: Devamlı pozitif hava yolu basıncı, BIPAP: Bifazik pozitif hava yolu basıncı PLMS indeks: Periodic limb movements during sleep (Uykuda periyodik ekstremite hareketleri) indeksi UYKU SONRASI SORU FORMU 1- Dün gece ne kadar sürede uykuya daldınız? 2- Dün gece kaç kez uyandınız? 3- Dün gece kaç saat uyanık kaldığınızı düşünüyorsunuz? 4- Dün gece kaç saat uyudunuz? 5- Gece tuvalete kalktınız mı? Kaç kez? 6- Her zamanki ile karşılaştırdığınızda, dün geceki uyku süreniz nasıldı? a-) Çok daha kötü b-)biraz daha kötü c-) Her zamanki gibi c-)daha uzun d-)çok iyi 7- Sabah dinlenmiş ve uykunuzu almış olarak uyandınız mı? a-) Çok daha kötü b-)biraz daha kötü c-) Her zamanki gibi c-)daha uzun d-)çok iyi 8-Dün gece sizi rahatsız eden bir şey oldu mu? 9-Sizin gece ile ilgili belirtmek istediğiniz diğer hususlar veya varsa şikayetlerinizi lütfen yazınız. Çok daha kötü: 0 Biraz daha kötü : 3 Her zamanki gibi: 5 Daha uzun : 7 Çok iyi: 10 Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009

Sarıman ve Arkadaşları Şekil 1. PAP titrasyonu gecesinde ilk gece polisomnografi testi ile karşılaştırıldığında REM uykusu (%) Şekil 2. PAP titrasyonu gecesinde ilk gece PSG testi ile karşılaştırıldığında solunumsal arousal indeksi (/saat) 17 Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009

Sarıman ve Arkadaşları Şekil 3. PAP titrasyonu gecesinde ilk gece polisomnografi testi ile karşılaştırıldığında bazal oksijen satürasyonu(%) 18 Şekil 4. PAP titrasyonu gecesinde ilk gece polisomnografi testi ile karşılaştırıldığında en düşük oksijen satürasyonu (%) Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009

Sarıman ve Arkadaşları *Hastaların subjektif yanıtları değerlendirildiğinde ise titrasyon gecesinde ilk gece yanıtlarına göre her zamanki uykusu ile karşılaştırdığında uyku memnuniyeti algısında ve dinlenmiş ve uykusunu almış olarak uyanma algısında olumlu yönde ileri derecede istatistiksel anlamlı farklılıklar elde edildi (sırasıyla; p<0.001, p<0.001)(tablo 2)(Şekil 5,6). Şekil 5. PAP titrasyonu gecesinde ilk gece polisomnografi testi ile karşılaştırıldığında uyku memnuniyeti 19 Şekil 6. PAP titrasyonu gecesinde ilk gece polisomnografi testi ile karşılaştırıldığında dinlenmiş uyanma algısı Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009

20 TARTIŞMA Günümüzde orta ve ağır OUAS varlığında kabul gören en etkili tedavi şekli PAP uygulamasıdır. İlk kez 1981 yılında Sullivan tarafından keşfedilen bu tedavide en etkili ve başarılı hasta uyumunu yakalamak amacıyla ilk uygulama uyku laboratuvarında polisomnografi eşliğinde yapılır. Amaç; tüm solunum patolojilerini ortadan kaldıracak basınçların elde edilmesidir (5,6,7). Obstrüktif akciğer hastalığı varlığında (KOAH, interstisyel akciğer hastalığı) yada CPAP titrasyonunda yüksek basınçlarda yanıt alınamadığında, BIPAP titrasyonu tercih edilmektedir. Hastalar bu tedaviyi genellikle uzun zaman uygulamak zorunda olduklarından ilk gece etkisi hasta memnuniyetini belirlemede önemli rol oynamaktadır. PAP titrasyonu gecesinde konforu etkileyen en önemli faktörlerden birisi maskedir. Hastanın yüz yapısına en uygun, en konforlu maske tipinin seçilmesi gereklidir. Maskelerin nazal, oro-nazal ve burun yastıkları gibi değişik seçenekleri vardır (7). Test öncesi maske çeşitleri ile alıştırma yapmak hastanın uyumunu artırmaktadır. Titrasyon testinin başarısı ve doğru maske seçimi tedavinin geleceğini belirlemesi açısından önemlidir. PAP titrasyon testi için uluslararası rehberler mevcuttur (5,6). Bu rehberlerde hangi hastalara hangi cihazın uygun olduğu ve titrasyon testi basamakları detaylı bir şekilde açıklanmaktadır. PAP titrasyonunda amaç; yan etkiler ortaya çıkmadan etkili olacak en düşük basıncı bulmaktır. CPAP tedavisinde beklenen etkiler; apne ve hipopnelerin ortadan kaldırılması, gece boyunca yeterli oksijen satürasyonunun sağlanması, arousalların yok edilip uyku devamlılığının sağlanması, uyku yapısının (uyku evrelerinin dağılımı ve sürelerinin) düzeltilmesidir. PAP titrasyon testi; tüm gece / yarı gece (split night) manuel titrasyon, otomatik titrasyon (APAP:AutoCPAP), BIPAP tüm gece manuel titrasyon şeklinde uygulanabilir. Hastanın teste hazırlanması, testin detayları hakkında önceden bilgilendirilmesi ve psikolojik olarak desteklenmesi, hasta ile işbirliği yaparak en uygun maskenin ve cihazın seçilmesi tedavi uyumunu ve başarısını artırmaktadır (7). Aksi takdirde ilk gece testi sırasında ve sonrasında PAP tedavisini reddenen hastalar mevcuttur (14). Hasta uyumu; yeterli hasta-hekim iletişimi, hasta eğitimi, tedavi planının nedenlerinin hasta tarafından anlaşılması, hastanın hastalığı ciddi olarak algılaması, yeterli aile desteği ve cihazın maliyeti gibi birçok faktörle ilişkilidir (7). Ayrıca PAP kullanması kararlaştırılan her OUAS olgusunun tedaviye başlamadan önce KBB Sarıman ve Arkadaşları polikliniğinde üst solunum yollarının anatomik yapısı ve obstrüktif patolojileri açısından değerlendirilmesi gerekir. Nazal pasajı kapatan septum deviasyonu, nazal polip gibi oluşumların olup olmadığı saptanarak gerekliliğinde PAP tedavisine uyumu artırmak amacıyla cerrahi tedavi uygulanabilir (2). Son bir yılda (Mayıs 2008-Mayıs 2009) Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Uyku Laboratuvarı nda polisomnografi tetkiki yapılarak orta-ağır OUAS (apne-hipopne indeksi >15) tanısı alan ve yaş ortalaması 54 ± 11 yıl (32-73) olan, 10 kadın, 26 erkek toplam 36 olgu polisomnografi eşliğinde CPAP/BIPAP titrasyonuna alındı.dört olguda orta ağırlıkta OUAS (sırasıyla AHİ değerleri; 28.5, 22.6, 26.1, 25.8 /saat) saptanmasına karşın bu olgularda eşlik eden hipertansiyon varlığı, CPAP titrasyonu kararını belirledi. AASM uykuda solunum bozukluklarının tanımı ve ölçüm tekniklerinde önerilerine göre; AHİ>15 olan orta ve ağır dereceli OUAS lılarda, ayrıca 5 AHİ 15 arasında hafif dereceli OUAS lı olup da beraberinde belirgin semptomların, kardiyovasküler veya serebrovasküler risk faktörlerinin varlığında CPAP endikasyonu doğmaktadır (15). Tüm olguların 17 sinde (%47.2) hipertansiyon, 8 inde (%22.2) diyabet, 3 ünde (%3.8) koroner arter hastalığı saptanması OUAS ın multisistem etkilerini yansıtmaktaydı. OUAS da hastayı hekime getiren en belirgin yakınmalar horlama ve odasını paylaşan kişileri tedirgin eden soluk durması periyodlarıdır. Gündüz aşırı uykululuk hali, dinlenmeden uyanma, gece sık idrara kalkma, konsantrasyon güçlüğü, baş ağrısı, depresif duygulanım OUAS ın gündüze yansıyan sonuçlarıdır ve yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir. Olguların iş verimliliği ve sosyal çevre ile ilişkileri de bozulabilmekte ayrıca gündüz aşırı uykululuk hali, dalgınlık ve dikkat dağılmasına neden olarak trafik ve iş kazalarına neden olabilmektedir (1,2,3). PAP uygulaması düzenli uygulandığı takdirde bahsedilen yakınmalar kısa sürede hatta ilk geceden itibaren olumlu değişiklikler yaratacak şekilde düzelebilmektedir. Burada hekime ve hasta yakınlarına önemli roller düşmektedir. Hastaya tedavinin amacı ve OUAS a bağlı oluşabilecek hastalıkların sonuçları detaylı bir şekilde anlatılmalıdır. Hasta kazanımlarının neler olabileceği konusunda bilgilendirilmelidir. Titrasyon gecesinde neler yapılacağının mümkünse kullanılacak cihazlarla hastaya önceden gösterilerek anlatılması tedaviye uyum ve test gecesi başarısını etkileyecektir. Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009