Tıp Fakültesi Dergisi Danışma Kurulu:

Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, yılda 3 kez yayınlanan ve yayınlandığı tarihten ( 2009 ) itibaren hakemli dergidir. ISSN 1308-8661 İmtiyaz Sahibi: Dr.Kemal KÖYMEN Genel Yayın Yönetmeni: Dr. Ahmet ÇOLAK Editör ve Sorumlu Yazı İşleri Müdürü: Dr. Bülent ARMAN Yürütme Kurulu: Dr. Alpay ÖRKİ Dr. Nesrin SARIMAN Dr. Alper KARAOĞLAN Dr. Berna HALİLOĞLU Yayın Kurulu: Dr. Meral KOZAKÇIOĞLU ÖZEKİCİ Dr. Orhan TÜRKEN Dr. Canan HÜRDAĞ Dr.Öner ÇELİK Dr. Alper KARAOĞLAN Dr. Alpay ORKİ Dr. Şevki ŞAHİN Dr. Nesrin SARIMAN Dr. Berna HALİLOĞLU Dr. Oya UYGUR BAYRAMİÇLİ Tıp Fakültesi Dergisi Danışma Kurulu: Dr. Tamer AKSOY Dr. Fehime B. AKSUNGAR Dr. Tuğrul ALICI Dr. Nüvit ALTINKAYA Dr. Bülent ARMAN Dr. Oya UYGUR BAYRAMİÇLİ Dr. H. Serpil BOZKURT Dr. Levent ÇELİK Dr. Nilgün ÇINAR Dr. Ahmet ÇOLAK Dr. Rahmi ÇUBUK Dr. Bahadır DAĞDEVİREN Dr. Kadir DEMİR Dr. Sinan EKİCİ Dr. Aynur EREN Dr. Rıfkı EVRENKAYA Dr. Arzu GERÇEK Dr. Peykan GÖKALP Dr. Esen KASAPOĞLU GÜNAL Dr. Şefik GÜNEY Dr. Hakan GÜNDEŞ Dr. Berna HALİLOĞLU Dr. Canan HÜRDAĞ Dr. Cem KALAYCI Dr. Alper KARAOĞLAN Dr. Kubilay KARŞIDAĞ Dr. Sibel KARŞIDAĞ Dr. Abud KEBUDİ Dr. Öncel KOCA Dr. Şeref KÖMÜRCÜ Dr. İsmail KURAN Dr. Bahire KÜÇÜKKAYA Dr. Nurettin LÜLECİ Dr. Esra SAĞLAM Dr. Şevki ŞAHİN Dr. Nesrin SARIMAN Dr. Kamil SERDENGEÇTİ Dr. Sadık ŞENCAN Dr. Selçuk ŞİMŞEK Dr. Ayşe ÖNER Dr. Alpay ÖRKİ Dr. Eşref ÖZER Dr. Ümit ÖZEKİCİ Dr. Güler ÖZTÜRK Dr. Meral KOZAKÇIOĞLU ÖZEKİCİ Dr. Orhan TÜRKEN Dr. M. Yaşar TÜLBEK Dr. Manuk MANUKYAN Dr. Ahmet MİDİ Dr. Ender LEVENT Dr. Gülbüz SEZGİN Baskı ve Cilt Ege Basım: Ege Plaza, Esatpaşa Mah., Ziyapaşa Cad., No:4 Ataşehir / İstanbul Tel: 0216 472 84 01 www.egebasim.com.tr ATT Basım Yayın Reklam Org. İNŞ. SAN. ve TİC. LTD. ŞTİ. Adres: Yalı Mah. Küçükyalı Cad. Ulusoy Apt. No: 44/3 Maltepe / İSTANBUL Tel: (0216) 371 17 37 (pbx) Faks: (0216) 371 50 71 Yazışma Adresi: Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Feyzullah Cad. No: 39 34843 Maltepe / İSTANBUL www.maltepe.edu.tr Tel: ( 0216 ) 444 06 20 Faks: ( 0216 ) 399 00 60 www.attistanbul.com

İçindekiler Contents Cilt: 1 Sayı: 2 / Aralık 2009 Yazarlara Bilgi 4 80 li Yaşlarda Açık Kalp Cerrahisi Sonrası Yaşam... 5-13 The Analysis of Quality Of Life... Akyıldız ve Arkadaşları Orta ve Ağır Obstrüktif Uyku Apne Sendromu (OUAS) Olgularında PAP (Positive... 13-23 Objective and Subjective Responses... Sarıman ve Arkadaşları Radyolojik Olarak Bİ-RADS Kategori... 23-28 The Value of Ultrasound Guided Tru-Cut... Çubuk ve Arkadaşları Obstrüktif Uyku Apne Sendromunda Gastroduode... Gastroduodenal Erosion and Peptic Ulcer... 28-36 Gökçen ve Arkadaşları Üriner İnkontinanslı Hastalarda Semptomlar... Comparison of The Symptoms... 36-43 Şahin ve Arkadaşları Akciğer Kanserini Taklit Eden Endobronşiyal... Endobronchial Tuberculosis... 43-49 Levent ve Arkadaşları Petröz Kemik Kolesteatomuna Bağlı İntrakraniyal Komplikasyonlar: Olgu Sunumu Intracranial Complications of Petrous Bone Cholesteatoma: 49-53 Şahin ve Arkadaşları Seminom ve Budd-Chiary Sendromu... 53-57 Coexistance of Seminoma and Budd-Chiary Şeker ve Arkadaşları Kalisiyel Divertikül olgusu ve Radyolojik Bulgular 57-60 Caliceal Diverticulum Case and... Çubuk ve Arkadaşları Distal Arkus Anevrizmasında Endovasküler Tedavi:... 60-64 Endovascular Treatment of a Distal Aortic Arch Aneurysm: Case Report Akyıldız ve Arkadaşları Periyodik ateş, aftöz stomatit, faranjit ve... 64-67 A patient with periodic fever, aphthous... Çelik ve Arkadaşları Omurga Cerrahisine Anestezi Yaklaşımı - Derleme 67-72 Anesthetic Approach to Spine Surgery - Review Çelik ve Arkadaşları

YAZARLARA BİLGİ 4 1. Maltepe Tıp Dergisi, sağlık alanındaki bilimsel araştırmalar, teknolojik gelişmeler, derlemeler, klinik çalışmalar, olgu bildirimleri, bilimsel toplantı özetleri, editöre mektuplar, literatür özetleri ve biyografileri yayınlar. 2. Dergi yılda 3 sayı yayınlanır. 3. Derginin yazı dili Türkçe ve İngilizcedir. 4. Yayınlanmak üzere dergiye gönderilen yazıların dergiye kabul edildikten sonra her türlü yayın hakkı dergiye aittir. Yazılar yayın kurulu tarafından incelendikten sonra gerekli görülen düzeltmelerin yapılması için yazara geri gönderilir. Editör ve yay n kurulu gerekli gördüğünde yazıların bilimsel danışma kurulu tarafından incelenmesini isteyebilir.yazılar teslim tarihi göz önüne alınarak yayın kurulunun belirlediği sıraya göre yayınlanır. Yazım Kuralları a) Dergiye gönderilen araştırmalar ve derlemeler oniki, bilimsel toplantı özetleri on, olgu bildirimleri beş, editöre mektuplar, literatür özetleri ve biyografiler ise üç daktilo sayfasını geçmemelidir. b) Yazılar A4, beyaz birinci hamur kağıdın bir yüzüne kenarlardan 2.5 cm boşluk kalacak şekilde 2 satır aralık olarak daktilo edilmesi, bilgisayar yazıcısı kullanacaksa iyi kalite yazım modu seçilmelidir. c) Gönderilen yazılar sıra ile şu bölümlerden oluşmalıdır. Başlık sayfası, Türkçe özet ve anahtar kelimeler, ingilizce özet ve anahtar kelimeler, yazı metni, kaynaklar, tablolar, resim ve şekiller için alt yazı. Olgu bildirimlerinde ise giriş, başlık, ingilizce başlık, Türkçe özet, inglizce özet, olgu ve olguların sunumu, tartışma ve kaynaklardan oluşmalıdır. d) Yazının tamamı 3 kopya olarak kalın bir zarf içinde katlanmadan gönderilmelidir.ayrıca yazının Microsoft Word Belgesi olarak kaydedilmiş disket ya da Cd si de eklenmelidir. b) Özet ve Anahtar Kelimeler Özetler 250 kelimeyi geçmeyecek şekilde kısa literatür bilgisi, çalışmanan amacını, gereç ve yöntemi, varılan sonuçları kısa ve açık bir şekilde belirtilmelidir. c) Yazı Metni Klinik ve deneysel araştırma yazıları giriş, gereç ve yöntem, sonuçlar ve tartışma bölümlerinden oluşturulmalıdır. d) Kaynaklar Kaynaklar yazıda kullanıldığı sırayla numaralanmalı, dergi isimleri Index Medicus taki stil ile kısaltılmalıdır. Altıdan fazla yazar olan makalelerde ilk üç yazarın ismi yazıldıktan sonra diğer isimler ve ark. (et al) kısaltılması ile gönderilmelidir. Dergiler için yazar soyadları, adlarının ilk harfleri, makalenin başlığı, derginin adı, tarih, bölüm sayısı ve sayfa olarak sıralanmalıdır. Örnek: Templeton PA, Coston CI, Zorhouni EA.: Current uses of CT and MR imaging in the stagini of the lung cancer. Radiol Clin North Am 1990, 28: 631-46.Kitaplar için: Yazar isimleri, bölüm adı, editör ismi, kitap adı, basım, şehir, yayınevi, tarih ve sayfalar şeklinde sıralanmalıdır. Örnek: Winfield HN, Schuersler W. Pelvic Iymphadenecomy. İn Claymon RV, Mc Dougo.II EM (eds). Laparoscopic Urology, Guolity Medical Publiser, St. Louis, 1993, P. 225 260. e) Tablolar, Resimler ve Alt Yazılar Tablolar ayrı sayfalarda kısa bir başlık içerecek şekilde metinde bahsediliş sırasına göre numaralandırılarak hazırlanmalıdır. Fotoğraflar siyah beyaz ve net kalitede olmalıdır. Fotoğrafların arkalarında metindeki kullanılış sırası ve üst kısmını gösterir bir ok işareti konulmalıdır. Resim altyazıları ayrı bir sayfada aralıklı yazılmalı, resimler ayrı bir zarf içerisinde gönderilmelidir. * Yayınlanan yazıların sorumlluluğu yazarlara aittir. Gönderilen yazılar iade edilemez. Yazı Düzeni a) Başlık sayfası 1) Makalenin Türkçe ve ingilizce başlığı 2) Yazarların taşıdığı en yüksek akademik ünvanı, yazarların açık adı ve bağlı bulunduğu kurum. 3) Çalışmanın yapıldığı kurum veya kurumların adı. 4) Makale ile ilgili yazışmalardan sorumlu yazarın isim, adres ve telefonu numarası. 5) Makale daha önce bir yerde sunulmuş ise başlık sayfasının en altında belirtilmelidir. Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009

80 li Yaşlarda Açık Kalp Cerrahisi Sonrası Yaşam Kalitesinin Karnofsky Skoru ile Analizi The Analysis of Quality of Life With Karnofsky Scoring System in Octogenerians After Open Heart Surgery Dr. Mahmut Akyıldız *, Dr. Tamer Aksoy **, Dr. Esra Ertürk *, Dr. Yılmaz Zorman *, Dr. Benay Erden *, Dr. Lütfi Çağatay Onar *, Dr. Mustafa Serdar Yılmazer ***, Dr. Harun Arbatlı * ÖZET: Amaç: Günümüzde ileri yaşta açık kalp cerrahisi gereken hastaların sayısı giderek ar tmak tadır. Birçok bildiri kalp cerrahisinin yaşlılarda güvenli ve kısa dönem sonuçlarının yararlı olduğunu göstermektedir. Bu retrospektif çalışmada; kliniğimizde açık kalp ameliyatı yapılan 80 yaş ve üzeri hastaların erken ve geç dönem sonuçları incelenmiş ve hastaların ameliyat sonrası yaşam kaliteleri; bir performans ve yaşam kalitesi değerlendirme yöntemi olan Karnofsky skorlama yöntemi kullanılarak analiz edildi. Yöntem: Kliniğimizde Eylül 2005 ile Şubat 2008 yılları arasında açık kalp ameliyatı yapılan 424 hastadan 32 sinin 80 yaş ve üzerinde (ortalama 86,78±2.6) olduğu belirlendi. Elde edilen kayıtlar retrospektif olarak değerlendirildi. Bulgular: Hastalarımızın 19 u erkek, 13 ü ise kadındı. Hastalarımızdan 3 üne izole aortik valv replasmanı, 1 hastaya kombine koroner bypass + aortik kapak replasmanı, 28 hastaya ise izole koroner bypas operasyonu yapıldı. Sonuç: 80 yaş ve üzerindeki hasta grubunda açık kalp cerrahisi hastanede kalış süresinin uzaması ve normalden biraz daha yüksek ancak kabul edilebilir bir mortalite ve morbidite oranları göz önüne alınarak uygulanabilir. Bu hastaların erken safhada ameliyata yönlendirilmesi ve kardiyopulmoner bypass (KPB) tekniğinde yapılan hastaya özgü modifikasyonlar sonuçların iyileşmesinde etkili olmaktadır. Anahtar kelimeler: açık kalp cerrahisi, yaşlılık, dokuzuncu dekat, sağ kalım, mortalite, yaşam kalitesi SUMMARY: Objective: Number of elderly patients who underwent open heart surgery increases day by day. Also there are many articles mentioning about the safety and efficiency of open heart surgery in elderly patients. That retrospective study aims to execute the quality of life by using Karnofsky Performance Status Scale for octogenarian patients underwent open heart surgery. We analyzed the performance status of 32 patients to determine their Karnofsky score which can show their exact performance status with algebraic results. Methods: There were 32 octogenarian patients (mean age 86,78 ±2.6) of totally 424 patients who underwent open heart surgery between the dates of September 2005 and February 2008. Hospital records were analyzed retrospectively and compared with the current results. Results: There were 19 male and 13 female patients. Three of our patients underwent aortic valve replacement operation, one patient was underwent coronar y ar ter y bypass graf ting surger y combined with aor tic valve replace - ment and 28 of all patients were under went isolated coronar y ar ter y bypass grafting surgery. Conclusions: For octogenarian patients open heart surgery requires a little longer stays in hospital comparing with younger groups. But open heart surgery can be performed with acceptable morbidity and mortality rates. For these patients early evaluation and admission to surgery improves the outcomeswhereasimportantmodifications of cardiopulmonary bypass techniques are also effective. Key words: open heart surgery, elderly patients, octogenarians, survival rates, mortality, quality of life. 5 * TC. Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilimdalı **Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilimdalı *** TC. Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilimdalı Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009

6 GİRİŞ Kalp cerrahisinde yaşlı olarak tanımlanan hasta grubu; beklenen yaş ortalamasının artmasıyla birlikte 80 li yaşlara doğru kaymıştır [1,2,3,4,5,]. Günümüzde açık kalp cerrahisi yüksek risk grubu ve kalp hastalığı dışında da birçok diğer sorunları olan hastalar için de yaygın olarak uygulanmaktadır [6,7,8]. Son yapılan çalışmalar özellikle koroner bypass sonrası yaşlı hastalarda mükemmele yakın cerrahi sonuçları ve postoperatif artmış yaşam kalitesini göstermektedir [2,3]. Bu durum son zamanlardaki myokard korumasında cerrahi teknik ve tecrübedeki gelişmeler ile açıklanabilir [4,5]. Bugün açık kalp cerrahisi için kabul edilen hastalar daha yaşlı, ventrikül fonksiyonu bozuk, yaygın koroner lezyonlu, solunum ve böbrek fonksiyonları bozuk, daha önce kalp ameliyatı geçirmiş, daha uzun ve karmaşık ya da acil bir cerrahi prosedürü gerektirecek kişiler olabilmektedir. Aterosklerotik koroner arter hastalığı ve kalp kapak hastalıklarının yaşlı populasyonda prevalansı yüksektir [9]. Modern cerrahi stratejilerinin ve hemodinamisi iyi ve dayanıklılığı arttırılmış kalp kapaklarının geliştirilmesi ile daha iyi cerrahi sonuçlar elde edilmiştir. Böylece yaşlı hastalarda açık kalp cerrahisi ile ilgili olarak kabul edilebilir mortalite oranları ve gittikçe iyileşen uzun dönem sağkalım sonuçları sunulmaktadır [10,11]. Ayrıca medikal tedavi ile karşılaştırıldığında fonksiyonel sonuçların cerrahi sonrası daha iyi olduğu bildirilmektedir [12,13,14,15,16,17,18]. MATERYAL VE METOD Eylül 2005 ile Şubat 2008 tarihleri arasında Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi nde açık kalp ameliyatı yapılan 424 hastadan 32 sinin 80 yaş ve üzerinde olduğu belirlendi. Bu hastaların bilgilerine ulaşıldı ve retrospektif olarak incelendi. Hastaların ameliyat edildikleri tarihteki ortalama yaşlarının 86,78 (ortalama 86,78±2.6) olduğu bulundu. Hastaların 19 u erkek, 13 ü ise kadın idi. Hastaların 2 si düşük debi ve multiorgan yetmezliği ile kaybedildi. Ameliyat öncesi değerlendirmede preoperatif risk faktörü olarak yaş, cins, diabetes mellitus, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), NYHA sınıflamasına göre derecesi, sigara kullanımı, kararsız anjina, kronik böbrek yetersizliği, hipertansiyon, hiperlipidemi, geçirilmiş miyokard enfarktüsü, konjestif kalp yetmezliği, atriyal fibrilasyon, osteoporoz, geçirilmiş serebrovasküler hastalık, karotis arter hastalığı, periferik arter hastalığı gibi yandaş patolojilerin olup olmadığına, LMCA hastalığı, üç damar hastalığı, acil operasyon oranlarına ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu değerlerine bakıldı (Tablo 1). Tüm olgular standart metodla opere edildiler. Medyan sternotomi, aortik ve sağ atrial kanülasyon, myokardiyal koruma için antegrad soğuk kan kardiyoplejisi ve sistemik orta dereceli hipotermi kullanıldı. Her 20 dakikada bir Tablo-1: Ameliyat öncesi veriler Akyıldız ve Arkadaşları Cinsiyet Erkek 19 (%59,3) Kadın 13 (%40,6) Diyabetes Mellitus 15 (%46,8) Sigara 14 (%43,7) Obesite 10 (%31,2) Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı 24 (%75,0) Kronik böbrek yetmezliği 0 New York Heart Association 0 Klasifikasyonu I II 22 (%68,7) III 12 (%37,5) IV 0 Hipertansiyon 7 (%21,8) Hiperlipidemi 14 (%43,7) Geçirilmiş miyokard enfarktüsü 9 (%28,1) Orta derecede vent.fonk.bzk. 12 (%37,5) Üç damar hastalığı 15 (%46,8) Acil operasyon 6 (%18,7) Konjestif kalp yetmezliği 0 Osteoporoz 10 (%31,2) Geçirilmiş serebrovasküler olay 2 (%6,2) Periferik arter hastalığı 2 (%6,2) Karotis arter hastalığı 4 (%12,5) Kararsız anjina 15 (%46,8) Sol ana koroner arter lezyonu 4 (%12,5) Atriyal fibrilasyon 3 (%9,3) Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009

Akyıldız ve Arkadaşları soğuk kan kardiyoplejisi tekrar edildi. Tüm olgularda ascendan aortada aterosklerotik plak varlığı el ile değerlendirildi ve aortik kanülasyon için özellikle plaksız alan kullanıldı. Distal ve proksimal anastomozlar tek klemp veya çift klemp teknikleri kullanılarak yapıldı. Ameliyat esnasında hastaya kaçlı bypass uygulandığı, kapak replasmanı, kardiyopulmoner bypass ve krosklemp süreleri değerlendirildi (Tablo 2). Ameliyat sonrası dönemde değerlendirmelerde; hastaların ekstübasyon süresi, toplam drenajları, kan transfüzyonu gereksinimleri, gelişen solunum, böbrek ve sol ventrikül yetmezliği, kanama nedeniyle revizyon uygulaması, düşük debi sendromu, intraaortik balon pompası (İABP) ihtiyacı, yoğun bakımda kalış süreleri, hastanede kalış süreleri, atrial fibrilasyon (AF) gelişim yüzdeleri, postoperatif miyokard enfarktüsü, akut serebral hemoroji veya emboli, gastrointestinal komplikasyon, solunum sıkıntısı nedeniyle re-entübasyon oranları değerlendirildi (Tablo 3). Hastalar taburcu olduktan sonra 1. ve 3. ayda rutin kontrollerine çağırıldı. Kontrollerde sistemik muayene, TELE ve elektrokardiyografik değerlendirme yapıldı. 80 yaş ve üzeri 32 hastadan 26 sına hastane kayıtlarındaki telefon numaralarından ulaşıldı. Hastaların, hayatta olup olmadıkları, fiziksel ve sosyal aktiviteleri, kardiyak yakınmalarının olup olmadığı ve fonksiyonel kapasiteleri sorgulandı. Bu hastalar Karnofsky performans skalasına göre değerlendirilerek skorlama yapıldı ve yaşam kaliteleri değerlendirildi [19,20](Tablo4 ). Hastalarımızdan 4 üne hastane kayıtlarındaki telefon numaralarından ulaşılamadı. Tablo-2 : Peroperatif Bulgular Ort.Kross Klemp Zamanı Ort.Total Bypass Zamanı KABG* AVR KABG+AVR** 45 dk 60 dk 101 dk 53 dk 74 dk 140 dk 7 *Anastomoz sayısı ortalama 2,8 olup, proksimal anastomozlar 20 hastada tek klemp tekniği, 8 hastada ise çift klemp tekniği kullanılarak yapılmıştır. **Proksimal anastomozlar tek klemp tekniği ile yapılmıştır. Tablo-3: Ameliyat sonrası veriler Ortalama Hasta sayısı Extübasyon süresi (saat) 16_+0,9 Toplam Drenaj (cc) 500_+90 Kan Transfüzyonu (Ü) 1,21 Düşük Debi Sendromu 2 (%6,2) Akut böbrek yetmezliği 4 (%12,5) Kanama Revizyonu 1 (%3,1) İntraaortik balon pompası gereksinimi 4 (%12,5) Yoğun bakımda kalış (gün) 2,5_+0,7 Hastanede kalış (gün) 11,2_+0,9 Post-op atriyal fibrilasyon 6 (%20,3) Post-op Miyokard enfarktüsü 0 0 Akut serebrovaskuler olay 2 (%4,7) Gastrointestinal kanama 0 Re-entübasyon 0 Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009

Akyıldız ve Arkadaşları Tablo-4: Karnofsky performans skalası 8 Karnofsky indeks Skor Hasta Sayısı Normal, yakınması yok,semptom 100 20* yok Normal aktivitesini yapabiliyor, 90 3* hastalığın birkaç semptomu veya bulgusu olabilir Bazı zorluklarla beraber normal 80 2* aktivitesini sürdürür, hastalığın minör bulgu ve belirtisi var Kendine bakabilir,normal aktivite 70 0 ve işini yapamaz Gereksinimlerini 60 0 karşılayabilir,nadir yardım gerekir,biraz yardıma ihtiyaç duyar Sıkça yardım ve tıbbi bakım gerekir 50 1* Özel bakım ve yardım gerekir 40 0 Hastane bakımı gerektirecek derecede 30 0 sakat fakat ölüm riski yoktur Çok hasta, hastanede aktif destek 20 0 tedavisi gereksinimi vardır Ölmek üzere 10 0 Ölüm 0 0 * Telefon ile ulaşılabilen 26 hastanın kendileri ile konuşulmuştur. BULGULAR Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi kliniğinde Eylül 2005-Şubat 2008 tarihleri arasında açık kalp ameliyatı olmuş 80 yaş ve üzerindeki toplam 32 hastadan, 28 hastaya (%87,5) KABG uygulanırken, 1 hastaya (%3,1 ) koroner arter bypass girişimi + aort kapak replasmanı, 3 hastaya (%9,3) izole aort kapak replasmanı yapıldı. Hastalardan 13 ü kadın (%40,6) (ortalama yaş 81,2), 19 u erkek(%59,3) (ortalama yaş 86,4) idi. Hastalarda preoperatif risk faktörü olarak; 15 hastada diabetes mellitus (%46,8), 14 hasta aktif tütün içicisi (%43,7), 7 hastada obezite (%21,8), 24 hastada KOAH (%75), 24 hasta NYHA Class II (%68,7), 12 hasta NYHA Class III (%37,5), 7 hasta hipertansiyonlu (%21,1), 9 hasta MI geçirmiş (%28,1), 12 hastada orta derecede ventrikül fonksiyon bozukluğu (%37,5), 2 hastada ağır derecede ventrikül fonksiyon bozukluğu (%6,2), 15 inde 3 damar hastalığı (%46,8), 10 hastada osteoporoz (%31,2) bulundu. Acil operasyon 6 hastaya (%18,7) uygulandı. 15 hastada kararsız anjina (%46,8), 4 hastada Sol ana koroner arter (LMCA) lezyonu (%12,5) vardı. Geçirilmiş serebrovasküler olay öyküsü 2 hastada (%6,2), ameliyat sınırına ulaşmamış karotis arter hastalığı 4 hastada (%12,5) tespit edildi. Yine 2 hastada distal periferik damar hastalığı (%12,5) vardı. Arteryel greft olarak 13 hastada sol internal mamaryan arter kullanıldı. 16 hastada LAD-Safen greft anastomozu yapıldı.ayrıca gereken durumlarda toplam 45 safen ven grefti kullanılmıştır. Ortalama kros klemp süresi KABG de 45 dk., aort kapak replasmanında 60 dk., KABG+aort kapak replasmanı yapılan hastada ise 101 dk., ortalama KPB süresi ise sırasıyla 53 dk., 74 dk., 140 dk. olarak bulundu. (Tablo 2). Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009

Akyıldız ve Arkadaşları KABG yapılan 28 hastadan 4 hastada (%12,5) LMCA (sol ana koroner arter) hastalığı vardı. 6 hasta (%18,75) acil olarak, 28(%81,25) hasta elektif olarak açık kalp ameliyatına alındı. Hastalardan 1 i (%3,12) kanama nedeniyle revizyona alındı. Ortalama yoğun bakımda kalış süresi 2,5 ± 0,7 gün, ortalama hastanede kalış süresi ise 11,2 ± 0,9 gün olarak bulundu. Ortalama ventilasyon süresi 16 ± 0,9 saat oldu. Hastaların ortalama drenajı 500 ± 90 cc/24 saat oldu. Hastalardan 4 ünde (%12,5) İABP, 15 (%46,8) hastada ise medikal inotropik destek kullanıldı. Açık kalp ameliyatı geçiren 80 yaş ve üzerindeki hastalardan, 2 hastada (%4,75) serebrovasküler komplikasyon gelişti, 2 hastada (%4,75) yara enfeksiyonu ve sternal detaşman gelişti. Hastaların 29 u (%91,7) ameliyat öncesi sinüs ritminde iken 3 hasta (%9,3) Atriyal fibrilasyon ritminde idi. Postoperatif 6 hastada yeni gelişen AF ritmi (%20,3) görüldü. 2 hasta (%6,2) düşük debi sendromu nedeniyle kaybedildi. Yine bu 2 hasta da (%6,2) multiorgan yetmezliği gelişti. Ameliyat sonrası 3 ay ile 32 ay arasında; taburcu olan 80 yaş ve üzeri 32 hastadan 28 ine telefon ile ulaşıldı. Hastaların sağ kalım ve yaşam kalitesi analizleri Karnofsky skalasına göre skorlandı. 20 hastanın (%76,9) Karnofsky skoru 100, 38 hastanın (%10,7) 90, 2 hastanın (%7,1) 80, 1 hastanın (%3,5) ise 50 olarak hesaplandı (Tablo 4-5). TARTIŞMA İleri yaştaki nüfus popülasyonu batı toplumlarında olduğu gibi bizim toplumumuzda da gittikçe artmaktadır. Dolayısıyla önümüzdeki yıllarda kalp cerrahisi merkezleri ileri yaşlardaki hastaları giderek daha fazla sıklıkla ameliyat etmek zorunda kalacaklardır. Son 10 yıl içerisinde KABG cerrahisinin morbidite ve mortalitesinin azalmasına paralel olarak ileri yaş grubu hastalarda da yüz güldürücü sonuçlar alınmaya başlanmıştır. Cerrahi teknikteki gelişmeler miyokard korunmasında retrograd kan kardiyoplejisinin kullanılması ve serbest oksijen radikal tutucu ilaçların ilavesiyle elde edilen olumlu sonuçlar, anestezi ve kardiyopulmoner bypass tekniklerindeki ilerlemeler, ileri yaştaki hastalarda koroner bypass ameliyatı sayısının artışında teşvik edici olmuştur. Ayrıca postoperatif dönemde uygulanan modern yöntemler, kusursuz monitörizasyon, erken mobilizasyon gibi yoğun bakım hizmetlerindeki gelişmeler morbidite ve mortaliteyi azaltarak, KABG operasyonlarının, ileri yaştaki hastalarda da uygulanabilir bir tedavi metodu durumuna gelmesini sağlamıştır [21,22]. Bazı çalışmalarda 80 yaş üzerindeki bireylerde ortalama yaşam beklentisinin erkekler için 6,9 yıl, kadınlar için ise 8,7 yıl olduğu hesaplanmıştır [23]. Bizim çalışmamızda da ameliyat olan 80 yaş üzerindeki hastaların hayatta kalma oranları oldukça yüksek bulunmuştur. Bu durum KABG ameliyatının bu yaş grubu için gereksiz göze alınan bir risk olmadığını desteklemektedir. İnvaziv kardiyolojinin gelişmesi sonucunda, ileri yaşlardaki hastalarda daha erken dönemde gerekli tetkiklerin yapılabilmesi, bu hastaların ventrikül fonksiyonları bozulmadan cerrahiye yönlendirilebilmelerini sağlamaktadır. Bu durum hastaların morbidite ve mortalitelerini önemli derecede düşürmüştür [22,24]. Ayrıca 80 yaş altında iken MI tehdidi bulunan birçok hastanın trombolitik tedavi, perkütan anjioplasti ve stent girişimleri sayesinde 80 yaş üzerine ulaşabilmesi de bu hasta grubunun artmasını sağlayacaktır. Bu çalışmada postoperatif durumlar içerisinde ilk göze çarpan komplikasyon AF dir(%20,3). Hastanede kalış süresini uzatması ve giderleri arttırması bakımından AF önemli bir komplikasyon olarak göze çarpmaktadır. Bizim çalışmamızda hastanede yatış süresi 11,2 ± 0,9 gün olarak tespit edilmiştir. Yapılan kontrollü çalışmalarda postoperatif dönemde kalsiyum antagonistlerinin kullanılması AF insidansını anlamlı derecede düşürmektedir [25,26]. Hastanemizde son 5 yıldır kalsiyum antagonistleri postoperatif dönemde rutin kullanılmaktadır. Preoperatif dönemde 24 hasta NYHA Class II (%68,7), 12 hasta NYHA Class III (%37,5) olarak saptandı. İzole koroner bypass operasyonu olacak hastalardan 24 ü ( %75) KOAH tanısı olan ve sınırlı efor kapasitesine sahip olanlardı. Bu hastalarda özellikle uzun süreli ventilasyonun komplikasyonlarından kaçınmak için ventilasyon süresi mümkün olduğunca kısa tutulmaya çalışıldı. Hastalarımız için ortalama ventilasyon süresi 16 ± 0,9 saat iken hiç reentübasyon gereksinimi olmadı. Preoperatif üre ve kreatinin değerleri yüksek olan hastalarda yaklaşımımız, hidrate edilerek diürezin arttırılması, renal dozda dopamin infüzyonu, KPB esnasında perfüzyon basıncının yüksek tutulması, postoperatif dönemde gerektiğinde hemofiltrasyon uygulanması olarak özetlenebilir. Böbrek yetmezliğine karşı alınan bu önlemler sayesinde 80 yaş üstü 4 hastada (%12,5) 9 Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009

10 ABY görülmesine rağmen hiçbir hasta için hemodializ gerekmemiştir. İleri yaş grubundaki hastalarda açık kalp cerrahisi sonrası nörolojik komplikasyonlara daha sık rastanmaktadır. Çeşitli serilerde %5-6 kadardır [27,28]. Bir başka seride delirium, konfüzyon, stroke gibi nörolojik komplikasyonlar %14 oranındadır ve bu komplikasyonlara bağlı ölüm oranı ise %9 dur. Bizim çalışmamızda bu oran %4,75 tir. Ameliyat öncesi hazırlık protokolünde 60 yaş üzerindeki tüm hastalarımızda karotis doppler incelemesinin rutin olarak yapılması çok gerekli değilmiş gibi görünse de, asemptomatik darlığı bulunan pek çok hastanın önceden belirlenmesini sağlamaktadır. Nörolojik komplikasyon gelişiminde etkili ve önemli faktörlerden birisi KPB sırasında gelişebilen serebral hipoperfüzyondur. Karotis stenozu olan hastalarda aşamalı veya eş zamanlı karotis endarterektomi uygulanması, operasyon sınırlarına girmemiş stenozlu hastalarda ise operasyon sırasında perfüzyon basıncının yüksek tutulması serebral malperfüzyon riskini en aza indirmektedir. Akyıldız ve Arkadaşları Açık kalp cerrahisinde nörolojik komplikasyon gelişmesinin diğer bir sebebi, aorta içindeki plaklardan kaynaklanan embolilerdir [29,30]. Porselen aorta ya da aortadaki lokalize plaklar aortaya yerleştirilen klempler esnasında embolilere yol açması bakımından büyük tehlike oluşturmaktadır. Hastalıklı bir asendan aortadan atero emboli riskini azaltmak için single-clamp tekniği, safen ven proksimalinin aorta yerine IMA veya innominate artere anastomozu seçtiğimiz yöntemler arasında sayılabilir. Kirsh ve arkadaşları 80 yaş ve üstü hastalarda açık kalp cerrahisi hastane mortalitesini %16,2 olarak bildirmiş olmalarına rağmen [22], diğer merkezlerin mortalite değerleri %5,8-%13,5 civarında değişmektedir [23,31]. Çalışmamızda hastane mortalitesi %6,25 olarak saptanmıştır ve diğer grupların çalışmaları ile uyumludur. Açık kalp cerrahisi uygulanan 80 yaş üstü hastalarda postoperatif düşük kalp debisi sendromu görülme oranı bizim çalışmamızda %10,2 olarak saptanmıştır ve hastane mortalitesi ile olan ilişkisi istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Performans durumu, tıpta (onkoloji ve diğer alanlarda) hastaların genel iyilik halinin ve yaşam kalitesinin değerlendirilmesi için kullanılır [20]. Kumar ve arkadaşları yaptıkları çalışmada açık kalp cerrahisi geçiren 80 yaş üstü hastaların yaşam kalitelerini analiz etmek için Karnofsky performans skorunu kullanmışlardır [19]. Bizim çalışmamızda 80 yaş ve üzeri açık kalp cerrahisi geçirmiş hastaların yaşam kaliteleri ve performans skorları oldukça yüksek bulunmuştur (Tablo 5). Tablo-5: 80 yaş üzeri açık kalp cerrahisi geçirmiş hastaların performans skorları Hasta Sayısı 20 ^ 3 2 1 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 ^ Karnofsky Skoru Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009

Akyıldız ve Arkadaşları SONUÇ; Sonuç olarak ; Seksen yaş üstü hastalarda KABG, oldukça düşük mortalite ile yapılmakta, yüksek oranda sağ kalım, düşük MI insidansı ve kaliteli bir hayat sağlamaktadır. İnvaziv kardiyolojik tekniklerin genç yaş grubunda giderek artan oranda kullanılması ve yaşlı populasyonun giderek artması KABG gerektirecek diffüz koroner arter hastalıklı yaşlıları relatif olarak daha da arttıracaktır. Çalışmamızda doğal seleksiyondan geçmiş olan bu hastaların beklenen yaşam süreleri göz önüne alınarak ameliyat edilmelerinin gerekliliği ortaya konmakta ve nörolojik komplikasyon riskini azaltmaya yönelik preoperatif incelemelerin rutin kullanımının; hastanın özelliklerine göre kanülasyon yeri, operasyon tekniği, KPB ve anestezi uygulamalarının titizlikle düzenlenmesinin büyük önem taşıdığı vurgulanmaktadır. Sadece yaşa bakılarak ameliyattan kaçınılmamalıdır. Uygun hasta seçimi yapıldığında çok iyi sonuçlar alınmaktadır. KAYNAKLAR 1. 1.Ivanov RN, Weisel RD, David TE, Naylor D: Fifteen-year trends in risk severity and operative mortality in elderly patients undergoing coronary artery bypass graft surgery.circulation 1998;97:673-680. 2. Katz NM, Hannan RL, Hopkins RA, Wallace RB: Cardiac operations in patients aged 70 years and over. Ann Thorac Surg 1995;60:96-101. 3. Tsai TP, Chaux A, Matloff JM: Ten year experience of cardiac surgery in patients aged 80 years and over. Ann Thorac Surg 1994;58:441-451. 4. Yorgancıoğlu C, Tezcaner T, Tokmakoğlu H, ve ark.: İleri yaş grubunda koroner bypass deneyimi. GKDC Dergisi 1999;7:30-35. 5. Katz NM, Chase GA: Risks of cardiac operations for elderly patients: reduction of the age factor. Ann Thorac Surg 1997;63:1309-1314. 6. Holman WL: Long term results of coronary artery bypass grafting. Current Opinion in Cardiology 1992; 7:990-996. 7. Estafanous FG, Higgins T, Loop F: A severity score for preoperative risk factors as related to morbidity and mortality in patients with coronary artery disease undergoing myocardial revascularization surgery. Current Opinion in Cardiology 1992;7:950-958. 8. Rosenfeld FL, Wong J: Current expectations for survival and complications in coronary artery bypass grafting. Current Opinion in Cardiology 1993;8:910-918. 9. Wei JY. Heart disease in the elderly. Cardiovasc. Med 1984;9:971-982. 10. Horvath KA, DiSesa VJ, Peigh PS, Couper GS, Collins JJ, Cohn LH. Favorable results coronary artery bypass grafting in patients older than 75 years. J Thorac Cardiovasc Surg 1990;99:92-96. 11. Tsai TP,Nessim S,Kass RM,Chaux A,Gray RJ,Khan SS,Blanche C,Utley C,Matloff JM.Morbidity and mortality after coronary artery bypass in octogenerians. Ann Thorac Surg 1991;51:983-986. 12. Aranki SF,Rizzo RJ,Couper GS,Adams DA,Collins JJ,Gildea JS,Kinchla NM,Cohn LH.Aortic valv replacement in the elderly.effect of gender and coronary artery disease on operative mortality Circulation 1993;88:17-23. 13. Cane ME,Chen C,Bailey BM,Fernandez J,Laub GW,Anderson WA.McGrath LB.CABG in octogenerians:early and late events and actuarial survival in comparison with a matched population.ann Thorac Surg 1995;60:1033-1037. 14. Elayda MA,Hail RJ,Reul RM,Alanzo DM,Gilette N,Reul GJ,Cooley DA.Aortic valv replacement in patients 80 years and older.operative risks and long term results. Circulation 1993;88:11-16. 15. Fernandez J,Chen C,Anolik G,Brdlik OB,Luub GW,Anderson WA,McGrath LB.Perioperative risk factors affecting hospital stay and hospital costs in open heart surgery for patients 65 years old. Cardio-thoracic Surg 1997;11:1133-1140. 16. Freeman WK,Schaff HV,Brı PCO,Orszulak TA,Naessens J M, Tajik AJ:Cardiac surgery in the octogenerian:perioperative outcome and clinical follow-up.j Am Coll Cardiol 1991;18:29-35. 17. Ko W,Gold JP,Lazzaro R,Zelano JA,Lang S,Isom OW,Krieger KH Survival analysis of octogenerian patients with coronary artery disease managed by elective coronary artery by pass surgery versus conventional medical treatment. Circulation 1992;86:191-197. 18. Tsai TP,Nessim S,Kass RM,Chaux A,Gray RJ,Khan SS,Blanche C,Utley C,Matloff JM. Morbidity and mortality after coronary artery bypass in octogenerians. Ann Thorac Surg 1991;51:983-986. 11 Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009

12 19. Kumar P,Zehr KJ,Chang A,Cameron ED,Baumgartner WA. Quality of life in octogenarians after open heart surgery Chest 1995; 108:919-926. 20. Karnofsky DA, Burchenal JH The Clinical Evaluation of Chemotherapeutic Agents in Cancer. In: MacLeod CM (Ed), Evaluation of Chemotherapeutic Agents. Columbia Univ. Press..1949. Page 196. 21. Buckberg GD, Beyersdorf F, Kato NS. Technical considerations and logic of antegrade and retrograde cardioplegic delivery. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1993;5: 125-33. 22. Kirch M, Guesnier L, LeBesnerais P et al. Cardiac operations in octogenarians: Perioperative risk factors for death and impaired autonomy. Ann Thorac Surg 1998;66: 60-67. 23. Unger F. The changing image in cardiac surgery. J Cardiovasc Surg (Torino) 1994; 35(suppl 1): 1-5 24..Mullany CJ, Mock MB, Brooks MM, et al. Effect of gae in Bypass Angioplasty Revascularization İnvestigation (BARI) randomized trial. Ann Thorac Surg 1999; 67:396-403. 25. Salerno DM, Dias VC, Kleiger RE, et al. Efficacy and safety of intravenous diltiazem for treatment of atrial fibrillation and atrial flutter. The Diltiazem- Atrial Akyıldız ve Arkadaşları Fibrillation / Flutter Study Group. Am J Cardiol 1989; 63: 1046-1051. 26. Malhotra R, Mishra M, Kler TS, Kohli VM, Mehta Y, Trehan N. Cardioprotective effects of diltiazem infusion in the perioperative period. Eur J Cardiothorac Surg 1997;12: 420-427. 27. Craver JM, Puskas SD,Weintraub W et al. 601 octogenearians undergoing cardiac surgery; Outcome and comparison with younger age groups. Ann Thorac Surg 1999; 67 :1104-1010. 28. Weintraub W, Clements SD, Ware J et al. Coronarya artery surgery in octogenarirans. Am J Cardiol 1991;68:1530-4. 29. Murkin JM. Etiology and incidence of brain dysfunction after cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 1999;13 (Suppl 1) : 7-36. 30. Culliford AT, Colvin SB, Rohrer K, Baumann FG, Spencer FC. The atherosclerotic ascending aorta and transverse arch: A new Technique to prevent cerebral injury during bypass. Ann thorac Surg 1986; 41: 27-35. 31. Tsai T-P, Chaux A, Matloff JM, et al. Ten year experience of cardiac surgery in patients aged 80 years and over. Ann Thorac Surg 1994; 58: 445-451. Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009

Orta ve Ağır Obstrüktif Uyku Apne Sendromu (OUAS) Olgularında PAP (Positive Airway Pressure) Titrasyonuna Objektif ve Subjektif Yanıtın Değerlendirilmesi Objective and Subjective Responses to PAP (Positive Airway Titration) in Moderate and Severe Obstructive Sleep Apnea Syndrome Yrd.Doç.Dr.Nesrin Sarıman*, Yrd.Doç.Dr.Ender Levent*, Araş.Gör. Dr.Akın Cem Soylu*, Araş.Gör.Dr.Şirin Yurtlu* ÖZET: Amaç: Bu çalışmada orta ve ağır obstrüktif uyku apne sendromu (OUAS) tanısı alıp PAP (Positive Airway Pressure) titrasyonuna alınan olguların, titrasyon gecesinde elde edilen objektif ve subjektif yanıtları ile ilk gece yapılan polisomnografi testi yanıtları karşılaştırılmıştır. Yöntem: Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Uyku Bozuklukları Laboratuvarında Mayıs 2008-Mayıs 2009 tarihleri arasında orta ve ağır OUAS tanısı almış olan erişkin, yaş ortalaması 54 ± 11 yıl (32-73 yaş arası), 10 kadın ve 26 erkek toplam 36 olgu çalışmaya alındı. Uyku laboratuvarında polisomnografi testine alınan tüm olgulara testin sonlandığı sabah uygulanan anket formundaki bilgiler kullanılarak, subjektif yanıtlar, polisomnografi kayıtlarındaki verilerden ise objektif yanıtlar elde edildi. İlk test gecesi, titrasyon gecesi ile objektif ve subjektif veriler kullanılarak karşılaştırıldı. Subjektif verilerin değerlendirilmesinde vizüel analog skorlama (VAS) yöntemi kullanıldı. Bulgular: İlk gece PSG sonuçları titrasyon gecesi sonuçları ile karşılaştırıldığında; toplam uyku süresi, REM periyodu, solunumsal arousallar, bazal oksijen satürasyonu ve en düşük oksijen satürasyonu değerlerinde; hastaların subjektif yanıtları değerlendirildiğinde ise, titrasyon gecesinde ilk gece yanıtlarına göre her zamanki uykusu ile karşılaştırıldığında uyku memnuniyeti algısında, dinlenmiş ve uykusunu almış olarak uyanma algısında olumlu yönde anlamlı farklılıklar elde edildi (p<0.001). Sonuç: Orta ve ağır OUAS grubunda ilk gece PAP uygulaması ile hem objektif hem subjektif verilerde hasta algı düzeyinde ileri derecede anlamlı düzelmeler kaydedilmiştir. Anahtar kelimeler: obstrüktif uyku apne sendromu, PAP titrasyonu, CPAP-BIPAP yanıtı SUMMARY: Aim: The purpose of this study was to compare the objective and subjective responses of moderate and severe OSAS patients to the first night polysomnography and PAP titration test. Materials and methods: Ten female, 26 male a total 36 patients with a mean age of 54 ± 11 years (range 32-73) and polysomnographically verified as moderate and severe OSAS in Sleep Resarch Laboratory of Chest Diseases Department at Maltepe University Hospital between May 2008-May 20 09 were included in the study. Subjec tive responses were obtained from the questionnaire applied on the morning after the first polysomnography and PAP titration nights. Objective responses were also achieved from the polysomnography records of both test nights. We compared the objective and subjective responses of patients to both tests. Differences between the two tests nights were evaulated seperately. Visual analog scoring (VAS) was used to evaluate subjective values. Results: When we compared the responses to the first night polysomnography and PAP titration we found statistically significant differences betwen the values of total sleep time, REM sleep, respiratoy arousals, basal oxygen saturation and minimal avarage oxygen saturation. Subjective responses revealed that there were differences between the titration night and first polysomnography night suggesting positive changes in terms of patient satisfaction and statistically significant differences were achieved between the two nights regarding patient satisfaction of sleep quality and feeling of awaked rested in the morning (p<0.001). Conclusion: In moderate and severe OSAS cases we observed favorable effects in patients responses both in objective and subjective parameters on the first night of PAP experience compared to the first polysomnography night. Key words: obstructive sleep apnea syndrome, PAP titration, response to CPAP- BIPAP therapy. 13 * T.C.Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul. Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009

14 GİRİŞ Uykuda gelişen solunum bozukluklarının en sık karşılaşılan hasta grubunu oluşturan obstrüktif uyku apne sendromu (OUAS) tanısında, laboratuvarda, gözetim altında, tüm gece boyu yapılan polisomnografi altın standarttır (1,2,3). Polisomnografi ile apne-hipopne indeksi (AHI) 30 saptanan ağır OUAS hastalarında ve orta ağırlıkta OUAS saptanıp beraberinde belirgin semptomların, kardiyovasküler veya serebrovasküler risk faktörlerinin varlığında en etkin tedavi yöntemi, CPAP/BIPAP cihazları ile uygulanan devamlı pozitif hava yolu basıncı (PAP: Positive Airway Pressure) tedavisidir (4,5,6,7,8,9). Bu tedavi yöntemi gün boyu aşırı uykululuk halini ortadan kaldırmakta ve bu hasta grubundaki artmış kardiyovasküler morbidite ve mortalite riskini de azaltmaktadır (10). PAP tedavisinde ilk gece uygulamasında dahi hastanın objektif ve subjektif kazanımları olmaktadır. Hasta uyumu ve tedavinin sürekliliğini belirlemede hasta için ilk gece izlenimleri önemlidir. PAP tedavisine başlamadan önce hastanın PAP cihazı ile uyku laboratuarında bir gece daha yatırılarak uygun basıncın belirlenmesi gereklidir. Hastadaki tüm anormal solunum olaylarını ortadan kaldıran basınç düzeyinin belirlenmesi işlemine titrasyon testi denir (5,6,7). Bu test polisomnografi eşliğinde yapılmalıdır. Titrasyonun hedefi gece boyunca oluşabilecek tüm obstrüktif olayları önleyebilecek en düşük basıncı belirlemektir. Hasta için gerekli olan optimal basıncı saptarken, yatış pozisyonu ve uyku evrelerine göre (REM, NonREM) farklılıklar olacağından ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Sırtüstü pozisyon için gerekli basınç, yan pozisyona göre daha fazladır. REM döneminde de, nonrem dönemine göre daha fazla basınç gereklidir. İdeal bir titrasyon testinde hem apne ve hipopneler hem de horlamalar ortadan kaldırılmalıdır. Yüksek vücut-kitle indeksi, yüksek AHİ ve geniş boyun çevresi nedeni ile yüksek basınçlar gereken hastalarda, basıncın 20cmH2O ya kadar çıkmasının gerekli olduğu, obstrüktif akciğer hastalığının eşlik ettiği durumlarda ise BIPAP cihazı tercih edilir. PAP tedavisi nazal veya oranazal (tümyüz) maskeler kulanılarak uygulanır. Tedaviye uyumda maske türü etkili olabilmektedir. Hastaya en uygun maskenin seçilmesi tedavi uyumunu arttırır (7). Bu çalışmada; Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Uyku Bozuklukları Laboratuvarında son bir yıl içinde orta ve ağır OUAS tanısı alıp PAP titrasyonuna (Auto CPAP/ manuel BIPAP) alınan olgularda, PAP cihazının ilk deneyim gecesinde oluşan olumlu ve olumsuz etkilerinin saptanması, titrasyon gecesinde elde edilen objektif ve subjektif yanıtların ilk gece yapılan polisomnografi testi ile karşılaştırılması ve neticede elde edilecek sonuçlarla hasta uyumunu ve etkililiği artırmaya yönelik yaklaşımlar oluşturulması planlandı. HASTALAR VE YÖNTEM Sarıman ve Arkadaşları Retrospektif olarak planlanan bu kesitsel çalışmaya; Mayıs 2008-Mayıs 2009 tarihleri arasında Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Uyku Laboratuvarı nda polisomnografi tetkiki ve polisomnografi eşliğinde CPAP/BIPAP titrasyonu uygulanan yaş ortalaması 54 ± 11 yıl (32-73 yaş arası) 10 kadın, 26 erkek toplam 36 olgu dahil edildi. Hastalar orta-ağır OUAS (apne-hipopne indeksi >15) tanısı alan 18 yaş üstü erişkin olgulardı. Santral uyku apnesi olanlar, anket dolduracak yeterli algısı olmayan yaşlı olgular, sürekli oksijen tedavisi alanlar çalışmaya alınmadı. Olguların test öncesinde, göğüs hastalıkları uyku bozuklukları polikliniğinde muayene bulguları kaydedilmiş, anketleri yapılmıştı. Hastalar, ilk gece polisomnografi sonrasında sonuç raporları ile görüşülerek titrasyon testi ve cihaz kullanımı (CPAP/BIPAP) konusunda bilgilendirilmişti. İlk gece polisomnografi testi ve ikinci gece titrasyon testi sonrasında olgular, rutinde testin bitiminde sabah uyku laboratuvarında doldurulan Uyku sonrası anketi ni cevapladılar. Subjektif verilerin değerlendirilmesinde vizüel analog skorlama (VAS) metodu uygulandı (11). Polisomnografi kayıtlarındaki verilerden ise objektif yanıtlar elde edildi. Birinci test gecesi, titrasyon gecesi ile objektif ve subjektif veriler kullanılarak karşılaştırıldı. Bu çalışma için Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Yerel Etik Kurulu onay belgesi alındı. Polisomnografi kayıtlarının değerlendirilmesi Tüm olgulara gece boyunca tekniker ve video gözetiminde polisomnografi (Compumedics E Series Sleep System; Compumedics Limited 2004, Australia) yapıldı: Test sırasında; iki elektroensefalografi (EEG) kanalı (C3/A2 ve O2/A1), iki elektrookülogram (EOG), bir çene altı ve bilateral tibial elektromiyogramlar ve elektrokardiyografi (EKG) ile kayıtlar alınıp; hava akımı (nazal kanul yada nazal-oral thermistor ile), vücut pozisyonu, solunum eforu (torakal ve abdominal piezoelektrik kemerlerle) ve arteryel oksihemoglobin satürasyonu (parmak ucundan, pulse oksimetre cihazı ile) ölçüldü. Bütün veriler Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009

Sarıman ve Arkadaşları bilgisayarlı polisomnografi sisteminde (ProFusion PSG 2 Software) toplanarak ve manuel olarak skorlandı. Uyku evreleri 30 saniyelik epoklarla Rechtschaffen ve Kales kriterlerine göre değerlendirildi (12). Her epokta hastaların EEG arousalları ve oksihemoglobin desatürasyonları saptandı. Obstrüktif, miks ve santral apneler American Academy of Sleep Medicine (AASM) kriterlerine göre belirlendi (13). Hipopneler, uyku sırasında 10 sn den uzun süren, oksijen satürasyonunda %3 düşüşe yol açan, bazal değere göre tidal volümde %50 azalma olarak tanımlandı. Apne hipopne indeksi, uyku süresince izlenen apne ve hipopnelerin saatlik ortalamasıdır. AHI 5 ise OSAS varlığı tanısı konmuş, 15 AHI 5 olanlar hafif OUAS, 30 AHI>15 olanlar orta OUAS ve AHI>30 olan hastalar ağır OSAS olarak sınıflanmıştır (3). İstatistiksel inceleme Bu çalışma, retrospektif kesitsel bir çalışmadır. Elde edilen veriler SPSS (Statistical Package for the Social Sciences for Windows software; Version 12, Chicago, IL, USA) istatistik programı ile değerlendirildi. Tanımlayıcı istatistiksel veriler ortalama ± standart sapma (SS) olarak verilmiş olup, tüm sonuçlar %95 güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. Değişkenlerin, sayısal parametrelerinin dağılımları normal olmadığı için bağlı grup (1.gece PSG ve PAP titrasyon testi gecesi) ortalamaları karşılaştırmalarında Wilcoxon testi kullanıldı. Tablo 1: Obstrüktif uyku apne sendromu olgularının karakteristik özellikleri Değişkenler Değerler Olgu sayısı (%) 36 (%100) Yaş(yıl); mean±ss 54±10.53 (32-73) Cinsiyet ; K/E (%) 10/26 (%27.8/ 72.2) VKİ:kg/m2 mean±sd 34.58± 5.34 (25.60-45.80) AHİ:(n/saat) 54.28±24.93 Epworth Uykululuk Ölçeği puanı 13.30±5.03 (4-21) Hipertansiyon (%) 17 (%47.2) KOAH (%) 7 (%19.4) Astım (%) 2 (%5.6) Diyabetes Mellitus (%) 8 (%22.2) Koroner arter hastalığı 3(%8.3) (%) Sigara içenler (%) 17 (%48.2) VKİ: Vücut kitle indeksi, AHİ: Apne Hipopne İndeksi. 15 SONUÇLAR Orta ve ağır derecede OUAS olan 36 olgunun 10 u kadın 16 sı erkek, olup yaş ortalaması 54±11 yıl (32-73 yaş arası) idi. AHİ ortalaması 54.28±24.93 olarak hesaplandı. Dört olguda orta ağırlıkta OUAS saptandı ancak bu olgularda eşlik eden hipertansiyon hastalığı mevcut idi ve CPAP titrasyonuna karar verildi. 25(%69.4) olguya CPAP, 11(%30.6) olguya BIPAP titrasyonu uygulandı. PAP titrasyonu sonucunda 14 olguya (%38.9) CPAP, 17 (%47.2) olguya BIPAP ve 5 (%13.9) olguya auto-cpap cihazı uygun görüldü. Auto-CPAP kararında 4 olguda pozisyonel uyku apne sendromu, 1 olguda ise REM ile ilişkili OUAS belirleyici oldu. CPAP ile yüksek basınçlarda yanıt alınamayan 6(%16.6) ağır OUAS olgusuna BIPAP verildi. Olguların demografik verileri ve AHİ ortalamaları Tablo 1 de gösterilmiştir. İlk gece PSG ve titrasyon gecesi değerleri karşılaştırıldığında; *Uyku latensi, uyku etkinliği, uyanma sıklığı (objektif ve subjektif verilerde) ve uykuda periyodik bacak hareketi indeksi parametrelerinde istatistiksel anlamlı farklılık saptanmadı. *Toplam uyku süresi, REM periyodu, solunumsal arousallar, bazal oksijen satürasyonu, en düşük oksijen satürasyonu değerlerinde istatistiksel anlamlı farklılıklar saptandı (p<0.016, p<0.001, p<0.008, p<0.001) ( Tablo 2) (Şekil 1,2,3,4) Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009

Sarıman ve Arkadaşları Tablo 2: Olguların ilk test gecesi polisomnografi verileri ile PAP titrasyonu gecesi verilerinin karşılaştırılması 16 Değişken İlk gece PSG PSG eşliğinde CPAP/ BIPAP titrasyonu gecesi P değeri Toplam uyku süresi (dakika) 415.18±42.83 383.83±65.38 0.016 Uyku latensi (dakika) 9.90±6.65 12.02±8.65 0.120 Uyku etkinliği (%) 90.72±6.81 88.41±9.71 0.245 Uyanma sıklığı (n) 4.14±3.16 2.94±2.80 0.162 Uyanık kalma süresi 65.69±59.72 43.33±48.20 0.143 (dakika) REM uykusu (%) 10.85±4.88 19.30±9.30 0.000 Derin uyku (evre III)(%) 5.69±7.22 9.05±8.51 0.081 Bazal oksijen satürasyonu 89.72±4.71 94.13±2.29 0.000 (%) Ortalama en düşük oksijen 71±19.68 83.27±6.67 0.000 satürasyonu (%) Solunumsal arousal indeks 45.45±22.54 30.31±18.67 0.008 (n/saat) Uyku algısı (kaç saat 335±91.69 357.50±89.10 0.694 uyudu?)(dakika) Uyku memnuniyeti 3.72±1.19 5.25±2.29 0.001 Dinlenmiş uyandı mı? 3.97±1.85 6.83±2.66 0.000 PLMS indeks (n /saat) 49.37±45.97 37.38±40.83 0.167 PSG: Polisomnografi, CPAP: Devamlı pozitif hava yolu basıncı, BIPAP: Bifazik pozitif hava yolu basıncı PLMS indeks: Periodic limb movements during sleep (Uykuda periyodik ekstremite hareketleri) indeksi UYKU SONRASI SORU FORMU 1- Dün gece ne kadar sürede uykuya daldınız? 2- Dün gece kaç kez uyandınız? 3- Dün gece kaç saat uyanık kaldığınızı düşünüyorsunuz? 4- Dün gece kaç saat uyudunuz? 5- Gece tuvalete kalktınız mı? Kaç kez? 6- Her zamanki ile karşılaştırdığınızda, dün geceki uyku süreniz nasıldı? a-) Çok daha kötü b-)biraz daha kötü c-) Her zamanki gibi c-)daha uzun d-)çok iyi 7- Sabah dinlenmiş ve uykunuzu almış olarak uyandınız mı? a-) Çok daha kötü b-)biraz daha kötü c-) Her zamanki gibi c-)daha uzun d-)çok iyi 8-Dün gece sizi rahatsız eden bir şey oldu mu? 9-Sizin gece ile ilgili belirtmek istediğiniz diğer hususlar veya varsa şikayetlerinizi lütfen yazınız. Çok daha kötü: 0 Biraz daha kötü : 3 Her zamanki gibi: 5 Daha uzun : 7 Çok iyi: 10 Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009

Sarıman ve Arkadaşları Şekil 1. PAP titrasyonu gecesinde ilk gece polisomnografi testi ile karşılaştırıldığında REM uykusu (%) Şekil 2. PAP titrasyonu gecesinde ilk gece PSG testi ile karşılaştırıldığında solunumsal arousal indeksi (/saat) 17 Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009

Sarıman ve Arkadaşları Şekil 3. PAP titrasyonu gecesinde ilk gece polisomnografi testi ile karşılaştırıldığında bazal oksijen satürasyonu(%) 18 Şekil 4. PAP titrasyonu gecesinde ilk gece polisomnografi testi ile karşılaştırıldığında en düşük oksijen satürasyonu (%) Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009

Sarıman ve Arkadaşları *Hastaların subjektif yanıtları değerlendirildiğinde ise titrasyon gecesinde ilk gece yanıtlarına göre her zamanki uykusu ile karşılaştırdığında uyku memnuniyeti algısında ve dinlenmiş ve uykusunu almış olarak uyanma algısında olumlu yönde ileri derecede istatistiksel anlamlı farklılıklar elde edildi (sırasıyla; p<0.001, p<0.001)(tablo 2)(Şekil 5,6). Şekil 5. PAP titrasyonu gecesinde ilk gece polisomnografi testi ile karşılaştırıldığında uyku memnuniyeti 19 Şekil 6. PAP titrasyonu gecesinde ilk gece polisomnografi testi ile karşılaştırıldığında dinlenmiş uyanma algısı Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009

20 TARTIŞMA Günümüzde orta ve ağır OUAS varlığında kabul gören en etkili tedavi şekli PAP uygulamasıdır. İlk kez 1981 yılında Sullivan tarafından keşfedilen bu tedavide en etkili ve başarılı hasta uyumunu yakalamak amacıyla ilk uygulama uyku laboratuvarında polisomnografi eşliğinde yapılır. Amaç; tüm solunum patolojilerini ortadan kaldıracak basınçların elde edilmesidir (5,6,7). Obstrüktif akciğer hastalığı varlığında (KOAH, interstisyel akciğer hastalığı) yada CPAP titrasyonunda yüksek basınçlarda yanıt alınamadığında, BIPAP titrasyonu tercih edilmektedir. Hastalar bu tedaviyi genellikle uzun zaman uygulamak zorunda olduklarından ilk gece etkisi hasta memnuniyetini belirlemede önemli rol oynamaktadır. PAP titrasyonu gecesinde konforu etkileyen en önemli faktörlerden birisi maskedir. Hastanın yüz yapısına en uygun, en konforlu maske tipinin seçilmesi gereklidir. Maskelerin nazal, oro-nazal ve burun yastıkları gibi değişik seçenekleri vardır (7). Test öncesi maske çeşitleri ile alıştırma yapmak hastanın uyumunu artırmaktadır. Titrasyon testinin başarısı ve doğru maske seçimi tedavinin geleceğini belirlemesi açısından önemlidir. PAP titrasyon testi için uluslararası rehberler mevcuttur (5,6). Bu rehberlerde hangi hastalara hangi cihazın uygun olduğu ve titrasyon testi basamakları detaylı bir şekilde açıklanmaktadır. PAP titrasyonunda amaç; yan etkiler ortaya çıkmadan etkili olacak en düşük basıncı bulmaktır. CPAP tedavisinde beklenen etkiler; apne ve hipopnelerin ortadan kaldırılması, gece boyunca yeterli oksijen satürasyonunun sağlanması, arousalların yok edilip uyku devamlılığının sağlanması, uyku yapısının (uyku evrelerinin dağılımı ve sürelerinin) düzeltilmesidir. PAP titrasyon testi; tüm gece / yarı gece (split night) manuel titrasyon, otomatik titrasyon (APAP:AutoCPAP), BIPAP tüm gece manuel titrasyon şeklinde uygulanabilir. Hastanın teste hazırlanması, testin detayları hakkında önceden bilgilendirilmesi ve psikolojik olarak desteklenmesi, hasta ile işbirliği yaparak en uygun maskenin ve cihazın seçilmesi tedavi uyumunu ve başarısını artırmaktadır (7). Aksi takdirde ilk gece testi sırasında ve sonrasında PAP tedavisini reddenen hastalar mevcuttur (14). Hasta uyumu; yeterli hasta-hekim iletişimi, hasta eğitimi, tedavi planının nedenlerinin hasta tarafından anlaşılması, hastanın hastalığı ciddi olarak algılaması, yeterli aile desteği ve cihazın maliyeti gibi birçok faktörle ilişkilidir (7). Ayrıca PAP kullanması kararlaştırılan her OUAS olgusunun tedaviye başlamadan önce KBB Sarıman ve Arkadaşları polikliniğinde üst solunum yollarının anatomik yapısı ve obstrüktif patolojileri açısından değerlendirilmesi gerekir. Nazal pasajı kapatan septum deviasyonu, nazal polip gibi oluşumların olup olmadığı saptanarak gerekliliğinde PAP tedavisine uyumu artırmak amacıyla cerrahi tedavi uygulanabilir (2). Son bir yılda (Mayıs 2008-Mayıs 2009) Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Uyku Laboratuvarı nda polisomnografi tetkiki yapılarak orta-ağır OUAS (apne-hipopne indeksi >15) tanısı alan ve yaş ortalaması 54 ± 11 yıl (32-73) olan, 10 kadın, 26 erkek toplam 36 olgu polisomnografi eşliğinde CPAP/BIPAP titrasyonuna alındı.dört olguda orta ağırlıkta OUAS (sırasıyla AHİ değerleri; 28.5, 22.6, 26.1, 25.8 /saat) saptanmasına karşın bu olgularda eşlik eden hipertansiyon varlığı, CPAP titrasyonu kararını belirledi. AASM uykuda solunum bozukluklarının tanımı ve ölçüm tekniklerinde önerilerine göre; AHİ>15 olan orta ve ağır dereceli OUAS lılarda, ayrıca 5 AHİ 15 arasında hafif dereceli OUAS lı olup da beraberinde belirgin semptomların, kardiyovasküler veya serebrovasküler risk faktörlerinin varlığında CPAP endikasyonu doğmaktadır (15). Tüm olguların 17 sinde (%47.2) hipertansiyon, 8 inde (%22.2) diyabet, 3 ünde (%3.8) koroner arter hastalığı saptanması OUAS ın multisistem etkilerini yansıtmaktaydı. OUAS da hastayı hekime getiren en belirgin yakınmalar horlama ve odasını paylaşan kişileri tedirgin eden soluk durması periyodlarıdır. Gündüz aşırı uykululuk hali, dinlenmeden uyanma, gece sık idrara kalkma, konsantrasyon güçlüğü, baş ağrısı, depresif duygulanım OUAS ın gündüze yansıyan sonuçlarıdır ve yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir. Olguların iş verimliliği ve sosyal çevre ile ilişkileri de bozulabilmekte ayrıca gündüz aşırı uykululuk hali, dalgınlık ve dikkat dağılmasına neden olarak trafik ve iş kazalarına neden olabilmektedir (1,2,3). PAP uygulaması düzenli uygulandığı takdirde bahsedilen yakınmalar kısa sürede hatta ilk geceden itibaren olumlu değişiklikler yaratacak şekilde düzelebilmektedir. Burada hekime ve hasta yakınlarına önemli roller düşmektedir. Hastaya tedavinin amacı ve OUAS a bağlı oluşabilecek hastalıkların sonuçları detaylı bir şekilde anlatılmalıdır. Hasta kazanımlarının neler olabileceği konusunda bilgilendirilmelidir. Titrasyon gecesinde neler yapılacağının mümkünse kullanılacak cihazlarla hastaya önceden gösterilerek anlatılması tedaviye uyum ve test gecesi başarısını etkileyecektir. Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009

Sarıman ve Arkadaşları CPAP tedavisine yeterli uyum, belirlenen sürenin % 70 inde ve gecede en az 4 saat CPAP kullanımı olarak tanımlanmıştır (7). Bununla birlikte klinik düzelme daha az uyku ile meydana gelebilir. Bireyler arasında, total uyku zamanı farklılık gösterir. Bir kişi için yeterli uyku, diğeri için yetersiz olabilir (16). PAP tedavisi; uyku bölünmesi, noktürnal oksijen desatürasyonu, gündüz aşırı uykululuk hali, yorgun uyanma ve gece sık idrara çıkma yakınmalarını düzeltir. Bu iyileşme tedavi başlar başlamaz meydana gelir ve sürekli, düzenli kullanımda bilişsel fonksiyonlarda ve psikolojik iyilik halinde düzelmeler gözlenir (7,17,18,19,20). Mulgrew ve arkadaşlarının 15 orta-ağır OUAS olgusunu içeren çalışmalarında klasik CPAP ile APAP(C-Flex) uygulamasını tedavi etkililiği ve hasta memnuniyeti açısından karşılaştırdıklarında, olguların 10 u APAP ı tercih etmiştir. Hasta memnuniyet düzeyleri vizüel analog skorlama yöntemi ile değerlendirilmiş, APAP ın klasik CPAP kadar etkili olduğu, uyku latensinde ve AHİ değerlerinde farklılık olmaksızın hasta uyumunun APAP ile daha iyi olduğu vurgulanmıştır. Standard CPAP tedavisine uyum sağlayamayan hastalarda APAP ın iyi bir alternatif olduğu belirtilerek bu uygulamanın uzun dönem hasta uyumu açısından değerlendirilmesi önerilmiştir. Fidan ve arkadaşları, 17 ağır OUAS olgusunu içeren çalışmalarında ağır OUAS olan hastalarda CPAP tedavisine uyumu değerlendirmeyi amaçlamış ve tedavi öncesi ile tedavinin altıncı ayında anksiyete ve depresyon skorlarını karşılaştırdıklarında; horlama, tanıklı apne ve gündüz aşırı uyku hali semptomlarının, Epworth uykululuk ölçeği puanının anlamlı olarak azaldığını bularak bu grubun CPAP tedavisinden belirgin yarar sağladığını belirtmiştir. Yedi uyku merkezinden 149 OUAS olgusunun katıldığı, Weaver ve arkadaşlarının çalışmasında CPAP ı düzenli olarak geceleri 7 saat üzerinde kullananlarda, 0-2 saat kullananlara göre; yaşam kalitesi, gündüz aşırı uykululuk hali, CPAP uyumu, gündüz kendini dinç hissetme ve uyanıklık bulgularında belirgin iyileşmeler kaydedilmiştir. Uykululuk halinin düzelmesinde daha uzun sürenin belirleyici olduğu ancak bireysel farklılıkların göz önünde bulundurulmasının gerekliliğine, tedavi etkinliğini ve kişi için ideal kullanım süresini belirlemede klinik iyileşmeyi en iyi belirleyen parametrelerin seçilmesinin daha sağlıklı sonuçlar verebileceğine dikkat çekilmiştir. Uyku polikliniğimizde tüm olgular; hastalıkları, uygulanacak testler, tedavi şekli ve amacı konusunda önceden detaylı bir şekilde bilgilendirilmektedir. Çalışmamızda amaç; ilk gece polisomnografi testi değerleri ile titrasyon gecesi değerlerini karşılaştırarak, olguların cihaz uygulamasının ilk gecesinde elde ettikleri deneyimlerin neler olduğunu saptamaktı. Polisomnografi kayıtları; toplam uyku süresi, uyku etkinliği, uyku latensi, yüzeyel ve derin uyku evreleri, REM uykusu, oksijen satürasyon değerleri, solunumsal arousallar ve gece uyanma sıklığı hakkında bilgi verdi. Hastaların algılarını (subjektif yanıtları) değerlendirmek için ise; rutinde tüm olgulara polisomnografi testinin sonlandığı sabah uygulanan, uyku sonrası anket formundaki veriler kullanıldı. Sayısal olmayan, algı ile ilgili sorularda vizüel analog skorlaması yöntemi uygulandı (11). İlk gece PSG değerleri ile PAP titrasyonu gecesi verileri karşılaştırıldığında; toplam uyku süresi, REM periyodu, solunumsal arousallar, bazal oksijen satürasyonu, en düşük oksijen satürasyonu değerlerinde anlamlı farklılıklar saptandı (sırasıyla; p=0.016, p<0.001, p=0.008, p<0.001). Bu sonuç PAP cihazının birinci gece uygulamasında uyku süresinin uzadığını, REM periyodunun arttığını, noktürnel oksijen satürasyonunun düzeldiğini, arousalların azaldığını doğruladı. Sorgulamak istediğimiz diğer bir konu da elde edilen objektif kazanımların hastalarda hangi subjektif yanıtları oluşturduğu idi. Çünkü bu sonuçlar hastanın tedaviye devam kararını belirlemede ve uyumunda önemli etkilere sahiptir. Hastaların subjektif yanıtları değerlendirildiğinde ise titrasyon gecesinde ilk gece yanıtlarına göre her zamanki uykusu ile karşılaştırdığında uyku memnuniyeti algısında ve dinlenmiş ve uykusunu almış olarak uyanma algısında olumlu yönde ileri derecede istatistiksel anlamlı farklılıklar elde edildi (sırasıyla; p<0.001, p<0.001). Elde edilen sonuçlar doğrultusunda hastaların tümü CPAP/ BIPAP cihazını kullanmayı kabul etti. Sonuçta hasta-hekim ilişkisi, hastanın hastalığı ve yapılacak testler konusunda bilgilendirilmesi, uygun maskenin ve testin seçilmesi, PAP cihazları ile elde edilen objektif ve subjektif yanıtların saptanması ve hasta ile paylaşılması, geri bildirimlerin önerilen şekilde yakın takibi (1.,3.,6. ay takipleri), obez olgularda diyetisyen kontrolünde kilo verme programının başlatılması OUAS da günümüzde mevcut en etkili tedavi olan PAP uygulamasının başarısını artıracaktır. Bu çalışmada; orta ve ağır OUAS lılara uyguladığımız cihazın ilk uygulandığı gece olan PAP titrasyonu gecesinde olguların objektif ve subjektif yanıtlarında belirgin iyileşmeler elde edilmiştir. 21 Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009

22 PAP uygulamasının uzun dönem hasta uyumu açısından değerlendirilmesi için prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır. KAYNAKLAR: 1. White DP. Sleep apnea. Proc Am Thorac Soc 2006;3.124 128. 2. Friedlander A.H, Walker L.A, Friedlander I.K. Diagnosing and comanaging patients with obstructive sleep apnea syndrome. JADA 2000; 131: 1178-1184. 3. Mc Nicholas WT. Diagnosis of obstructive sleep apnea in adults. Proc Am Thorac Soc 2008; 5:154-160. 4. Piper A J, Sullivan CE. Effects of short- term NIPPV in the treatment of patients with severe obstructive sleep apnea and hypercapnia. Chest 1994;105:434-440. 5. Kushida CA, Chediak A, Berry RB, Brown LK, Gozal D, Iber C et al. Clinical guidelines for the manual titration of Positive Airway Pressue in patients with obstructive sleep apnea. Positive airway titration task force of the American Academy of Sleep Medicine. J Clin Sleep Med 2008; 4:157-171. 6. Morgenthaler TI, Aurora RN, Brown T, Zak R, Alessi C, Boehlecke B et al. Practice parameters for the use of autotitrating continuous positive airway pressure devices for titrating pressures and treating adult patients with obstructive sleep apnea syndrome: An update for 2007. An AASM Report.Sleep 2008;31:141-147. 7. Kakkar RK, Berry RB. Positive airway pressure treatment for obstructive sleep apnea. Chest 2007; 132:1057-1072. 8. Bousculet LT, Vargas MSM, Maldonado AC, Zuniga MR, Padilla RP.Autoadjusting positive pressure trial in adults with sleep apnea assessed by a simplified diagnostic approach. J Clin Sleep Med 2008 ;4:341-347. 9. Mansfield D, Naughton MT. Obstructive sleep apnoea, congestive heart failure and cardiovascular disease. Heart Lung and Circulation 2005;14S:S2 S7. 10. Quan SF, Gersh BJ. Cardiovascular consequences of sleep-disordered breathing: Past, present and future. Circulation 2004; 109: 951-957. 11. Gould D.Visual Analog Score (VAS).J Clin Nursing 2001;10:697-706. Sarıman ve Arkadaşları 12. Rechtschaffen A, Kales A: A manual of standardized terminology, techniques and scoring system for sleep satges in human subjects. Brain Information Service: Los Angeles, UCLA, 1968. 13. American Academy of Sleep Medicine. Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research; The Report of an AASM Task Force. Sleep 1999;22:667-689. 14. Ballard RD, Gay PC, Strollo PJ. Interventions to improve compliance in sleep apnea patients previously non-compliant with continuous positive airway pressure. J Clin Sleep Med 2007;3:706-712. 15. Kushida CA, Littner MR, Hirshkowitz M, Morgenthaler TI, Alessi CA, Bailey D et al. Practice parameters for the use of continuous and bilevel positive airway pressure devices to treat adult patients with sleeprelated breathing disorders.an American Academy of Sleep Medicine Report.Practice parameters for CPAP and Bilevel PAP. Sleep 2006;29: 375-380. 16. Weaver TE, Mailsin G, Dinges DF, Bloxham T, George CFP, Greenberg H et al. Relationship between hours of CPAP use and achieving normal levels of sleepiness and daily functioning. Sleep 2007;30: 711-719. 17. Fidan F, Ünlü M, Sezer M, Geçici Ö, Kara Z. Uyku apne sendromlu hastalarda CPAP tedavisine uyum ve tedavinin anksiyete ve depresyon üzerine etkisi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2007; 55 (3):271-277. 18. Mulgrew AT, Cheema R, Fleetham J, Ryan F, Ayas NT. Efficacy and patient satisfaction with autoadjusting CPAP with variable expiratory pressure vs standard CPAP: a two-night randomized crossover trial. Sleep Breath 2007;11:31-37. 19. Mc Nicholas WT. Compliance with nasal CPAP therapy with obstructive sleep apnoea:how much is enough? Eur Respir J 1997;10:969-970. 20. Schwartz DJ, Karatinos G. For Individuals with obstructive sleep apnea, Institution of CPAP therapy is associated with an amelioration of symptoms of depression which is sustained long term. J Clin Sleep Med 2007;3:631-635. Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009

Radyolojik Olarak BI-RADS Kategori 3-5 Olarak Değerlendirilen Meme Lezyonlarının Histopatolojik Değerlendirilmesinde Ultrason Rehberliğinde Yapılan Tru-Cut İğne Biyopsinin Etkinliği: Üç Yıllık Deneyimimiz The Value of Ultrasound Guided Tru-Cut Needle Biopsy in Histopathological Evaluation of Breast Lesions Which Were Assessed as BI-RADS Category 3-5 Radiologically: Our Experience of Three Years Dr.Rahmi Çubuk*, Dr. Nuri Tasalı*, Dr. Ahmet Midi**, Dr. Gül Arslan*, Dr. Esra Tozan Bayrak*, Dr. Manuk Manukyan***, Dr. Mehmet Atasoy*, Dr. Levent Çelik*, Dr. Şefik Güney* ÖZET: Amaç: BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) kategori 3 5 olarak değerlendirilen lezyonlara kliniğimizde yapılan ultrasonografi (US) eşliğinde tru-cut biyopsi sonuçları retrospektif olarak değerlendirildi. US rehberliğinde tru-cut meme biyopsisinin tanı değeri araştırıldı. Ve kliniğimizdeki sonuçlar güncel literatür ile birlikte yorumlandı. Gereç ve Yöntem: Bu çalışmada Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalında Eylül 2006 ve Mayıs 2009 tarihleri arasında US eşliğinde tru-cut biyopsisi uygulanan 97 olgunun bulguları sunulmaktadır. Bu çalışmada US, mamografi ve manyetik rezonans görüntüleme ile BI-RADS kategori 3 5 olarak değerlendirilen ve US de görülebilen meme lezyonlarına US eşliğinde tru-cut biyopsi yapıldı. Tüm lezyonların boyutları, lokalizasyonları, BI- RADS kategorileri, yapılan girişim sayısı ve histopatolojik tanıları kaydedildi. Bulgular: Histopatoloijk değerlendirme sonucu toplam 61 olgu (%62.9) benign, 35 olgu (%36.1) malign ve 1 (%1) olguda atipik duk tal hiperplazi tanısı aldı. Toplam 97 olgunun 94 ünde (%96.9) patolojik tanı tru-cut ile konulmuş olup metodun sensitivitesi %96.9, spesifitesi %100 bulundu. Örnekleme için olgulara 4 6 arasında girişim (ortalama 4.3) yapılmasına rağmen sadece 3 olguda meme cildinde ekimoz şeklinde minör komplikasyon oluştu. Sonuç: Meme hastalıklarının tanısı için US rehberliğinde yapılan tru-cut biyopsi yöntemi; sterotaksi ve MRG rehberliğinde yapılan tru-cut veya vakum destekli kor biyopsilerine göre sadece daha hızlı ve ucuz değil aynı zamanda kolay tolere edilebilen ve uygulanabilen bir tanı yöntemi olup son dönemlerde cerrahi biyopsinin etkin bir alternatifi haline gelmiştir. Anahtar Kelimeler: ultrasonografi, tru-cut biyopsi, meme kitlesi, malignite. ABSTRACT: Aim: The breast biopsy results of lesions, which were assessed as BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System) category 3-5 in our clinic, are, evaluated retrospectively. The diagnostic value of US guided breast biopsy is investigated and the results of the method in our clinic are interpreted with the current literature. Material and Methods: In this study, the findings of 97 cases that under went US guided breast biopsy at Radiology depar tment in Maltepe University Hospital; during the time interval between September 2006 to May 2009 are presented. In this study, tru- cut biopsies with ultrasonography (US) guidance were performed to the breast lesions which were assessed as BI-RADS category 3 to 5 with US, magnetic resonance imaging (MRI) or mammography and all of which were visible in US. The dimensions, localizations, BI-RADS categories, the number of attempts for sampling and the histopatological results of all lesions included in the study were documented. Results: Histopatological assessments revealed, 61 cases as benign (%62,9), 35 cases as malignant (%36.1), and 1 case as atypical ductal hyperplasia. 94 (%96.9) of 97 cases have been diagnosed by tru-cut biopsy, and as a result the sensitivity and specificity were found %96.9 and %100 accordingly. Although for sampling 4-6 (mean average 4.3) attempts applied to patients. Only in 3 cases a minor complication as ecchymosed occurred on the breast skin. Conclusion: For the histological diagnosis of breast diseases US guided tru-cut biopsy is not only faster and cheaper but also an easily tolerated and applicable method when compared to MRI guided biopsy or stereotactic biopsy or vacuum assisted core biopsy procedures. It also became effective alternative surgical excision biopsies recently. 23 Key words: ultrasonography, breast mass, tru-cut biopsy, malignancy. * Maltepe Üniversitesi Radyoloji AD Kliniği İstanbul ** Maltepe Üniversitesi Patoloji AD Kliniği İstanbul *** Maltepe Üniversitesi Genel Cerrahi AD Kliniği İstanbul Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009

24 GİRİŞ Meme hastalıklarında görüntüleme yöntemleri eşliğinde yapılan otomatik tru-cut biyopsi yöntemi tüm dünyada yaygın olarak kullanılmakta olup, cerrahi biyopsinin alternatifi olarak kabul edilmektedir (1-3). Eksizyonel biyopsiden farklı olarak ciltte daha az skar oluşturması, mamografide meme parankimde distorsiyona neden olmaması, olguların daha hızlı iyileşmeleri ve ucuz olması gibi üstünlükleri mevcuttur (1,4). Otomatik tru-cut meme biyopsisi sterotaksik, ultrasonografi (US) veya manyetik rezonans görüntüleme (MRG) rehberliğinde yapılabilmektedir. Seçilmiş olgularda hasta konforu ve yöntemin kolay uygulanabilirliği ile ultrasonografi eşliğinde yapılan tru-cut biyopsi ön plana çıkmaktadır. Çalışmada kliniğimizde Eylül 2006 ve Mayıs 2009 tarihleri arasında radyolojik ön sınıflaması BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) kategori 3 5 olarak değerlendirilen olgulara yapılmış US eşliğinde tru-cut biyopsi sonuçları retrospektif olarak değerlendirilmiştir. US rehberliğinde tru-cut meme biyopsisinin tanı değeri ve yöntemin kliniğimizdeki uygulama sonuçları literatür ile birlikte gözden geçirilmiştir. GEREÇ-YÖNTEM Çalışmada Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalında Eylül 2006 ve Mayıs 2009 tarihleri arasında US eşliğinde tru-cut biyopsisi uygulanan doksan yedi olgunun bulguları sunulmaktadır. Çalışmaya US, mamografi ve MRG de BI-RADS kategori 3 5 olarak değerlendirilen ve US ile vizüalize edilebilen meme lezyonları alındı. Tüm olgulara işlem öncesi bilgilendirilmiş onam formu doldurtularak onamları alındı. Biyopsi işlemi öncesi hastalar kontrendikasyonlar (antikoagülan kullanımı veya biyopsi yapımına müsaade etmeyecek kadar yaşanan anksiyete) açısından sorgulandı. Tüm olgularda biyopsi işlemi (MyLab70 XVision; Esaote Biomedica, Genoa, Italy) US cihazı ve 7.5 MHz yüksek frekanslı liner yüzeyel prob kullanılarak gerçekleştirildi. US probuna steril kılıf geçirildi. Olgular lezyonun lokalizasyonuna göre supin veya dekübit pozisyonda US masasına yatırıldı. Aynı taraftaki kol yukarıya doğru kaldırıldı. Biyopsi bölgesi polivinil iodür ile sterilize edildi. Olguların hiçbirine premedikasyon uygulanmadı. Lokal aneztezi için cilaltı bölgeye lidokain HCL ve epinefrin içeren jetokain uygulandı. US eşliğinde tru-cut biyopsi serbest el tekniği kullanılarak otomatik tabanca yardımıyla gerçekleştirildi. Lezyonun boyutu ve meme morfolojisine göre 14 16 gauge biyopsi iğneleri kullanıldı. Ciltte lokal anestezi yapılan bölgeden lezyona doğru iğne ilerletilirken eş zamanlı olarak US ile vizüalize edildi. İğne, prob ile paralel halde tutularak tüm trasesi boyunca izlendi. Lezyonun lokalizasyonuna göre uygun giriş yeri belirlenerek pnömotoraksa yolaçmaktan kaçınıldı. İşlem sonrası insizyon hattı steril olarak kapatıldı. Komplikasyon gelişmeyen olgular gerekli tavsiyeler ile taburcu edildi. Tru-cut biyopsisiler %10 luk formol içine alınarak patolojiye gönderildi. Burada otomatik makinede doku takibi yapıldı. Parafin bloklardan 2 mikron kalınlıkta kesitler alındı. Hematoksilen ve eozin boyası ile boyandı. Hazırlanan preparatlar aynı patolog tarafından değerlendirildi. Histopatolojik tanılarına göre olgular malign, benign ve atipik duktal hiperplazi olarak üç gruba ayrıldı. Kliniğimiz PACS (Picture Archiving and Communication System) sisteminde kayıtlı biyopsi işlemi öncesi ve sonrasında elde edilen US imajları ile hasta dosyaları retrospektif olarak incelendi. Hedef lezyonların en büyük boyutları, lokalizasyonu değerlendirildi. Ayrıca BI-RADS kategorileri, girişim sayısı ve histopatolojik tanılar kaydedildi. BULGULAR Çubuk ve Arkadaşları Toplam 97 kadın olgunun, yaşları 19 ile 92 arasında değişmekteydi (Ortalama yaş 47.17±14.81). Lezyonların boyutları 4-51mm arasında değişmekteydi (ortalama 21.2mm). 10 lezyon (%10.3) alt dış, 4 lezyon (%4.1) alt-iç, 52 lezyon (%53.6) üst-dış, 13 lezyon (%13.4) üst-iç, 15 lezyon (%15.5) retroareolar yerleşimliydi (Tablo 1). Histopatoloijk değerlendirme sonucu toplam 61 olgu (%62.9) benign, 35 olgu (%36.1) malign ve 1 (%1) olguda atipik duktal hiperplazi tanısı aldı (Tablo 2). Sadece 3 olguda sitolojik değerlendirme yetersiz bulunarak cerrahi biyopsi tanıya yardımcı oldu. Cerrahi olarak eksize edilen kitlelerin son patoloji sonuçları ile Tru-cut biyopsi sonuçlarımız %100 örtüşmekteydi. Bu sonuçlar ile toplam 97 olgunun 94 ünde patolojik tanı tru-cut ile konulmuş olup genel tanı oranı %96.9 olarak bulundu. Tüm lezyonlar için sensitivite %96.9, spesifite %100 bulundu. Ultrasonografi, mamografi ve MRG (sadece 21 olgu) birlikte değerlendirilmesi sonucu oluşan BI-RADS ka Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009

Çubuk ve Arkadaşları Tablo 1. Lezyonların lokalizasyonları ve histopatolojik tanıları Benign Malign Atipik Duktal Toplam Hiperplazi Üst dış 37 17 1 55 Üst iç 8 5 13 Alt dış 7 3 10 Alt iç 2 2 4 Retroareolar 8 7 15 Tablo 2. Lezyonların histopatolojik tanılarına göre dağılımı Benign Malign Atipik Duktal Hiperplazi n % Fibrokistik değişiklik 30 30.1 Fibroadenom 22 22.7 Nonspesifik mastit 3 3.1 Abse 3 3.1 İntraduktal papillom 1 1 Granülomatöz mastit 1 1 Tubuler adenom 1 1 İnvazif duktal karsinom 26 26.8 İnvazif lobuler karsinom 3 3.1 Müsinöz (koloidal) karsinom 2 2.1 Nöroendokrin karsinom 1 1 Duktal karsinoma ın situ 1 1 Lenfoma 1 1 İnvazif meme kanseri (Subtiplemesi 1 1 yapılamayan) 1 1 25 Tablo 3. Lezyonların BI-RADS* kategorilerine radyolojik sınıflaması ve histopatolojik tanıları BI-RADS Benign Malign Atipik duktal hiperplazi 3 28 4 31 9 1 5 28 * BI-RADS: Breast Imaging Reporting and Data System Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009

26 tegoriler ile lezyonların histopatolojik tanıları tablo 3 sunulmuştur. BI-RADS kategori 3 olguların tamamı benign tanısı aldı. BI-RADS kategori 4 olgulardan 31 olgu benign, 9 olgu malign ve 1 olgu atipik duktal hiperplazi tanısı aldı. BI-RADS kategori 5 olguların tamamı malign tanı aldı. Tru-cut biyopside olgulara 4 6 arasında girişim yapılmış olup ortalama değer 4.3 tü. Sadece 3 olguda meme cildinde ekimoz oluştu. Bunun dışına hematom, biyopsiye bağlı enfeksiyon ve pnömotoraks gibi komplikasyonlar görülmedi. TARTIŞMA Günümüzde meme hastalıklarının tanısında US, sterotaksi ve MRG rehberliğinde otomatik tabanca ve vakum destekli kor biyopsiler yapılmaktadır. US eşliğinde yapılan tru-cut biyopsi daha hızlı ve ucuz ve hasta konforunun daha yüksek olması ile ön plana çıkmaktadır (1). Tru-cut biyopside otomatik tabanca kullanımı ilk olarak 1982 yılında İsveçte başladı. Parker 1990 yılında otomatik tabancayı sterotaksiye, 1993 yılında da US eşlikli trucut sisteme entegre etti (5,6). Otomat tru-cut sistemde tabancadaki yay mekanizmasının hareket ettirdiği içteki iğne lezyona girmekte, daha sonra dıştaki kesici kısım dokuyu kesmektedir. Tru-cut biyopsi yöntemi ultrasonografi, sterotaksik, veya manyetik rezonans görüntüleme eşliğinde yapılmaktadır. US eşliğinde real-time olarak gerçekleştirilen tru-cut biyopsi, sterotaksi ve MRG eşliğinde yapılan tru-cut biyopsiye göre daha hızlı ve yaygın kullanılan bir yöntemdir (7,8). Sterotaksiden farklı olarak memenin komprese edilmesi veya olgunun rahatsız pron pozisyonda yatması gerekmez. Fakat US ile mikrokalsifikasyonlar çoğu zaman vizüalize edilemediği için sterotaksi eşliğinde yapılan trucut biyopsi mikrokalsifikasyonlarda tek alternatif olarak tanı yöntemi olarak ön plana çıkmaktadır. MRG eşlikli biyopsi hem US, hem de konvansiyonel mamografide vizüalize olmayan kitlelerin histopatolojik tanısı ve cerrahi öncesi lokalizasyonun belirlenmesinde kullanılmaktadır. MRG de US ve sterotaksiden farklı olarak vakum destekli biyopsi sitemleri otomat tru-cut sistemlere daha ön planda kullanılmaktadır (9). Bizim çalışmamızda US, mamografi veya MRG saptanan BI-RADS 3 5 kategori lezyonlardan sadece US de vizaülize olanlar çalışmaya alınmıştır. Kliniğimizde sterotaksi bulunmamasından dolayı sadece mamografide mikrokalsifikasyon izlenen Çubuk ve Arkadaşları olgularda telle işaretlenerek cerrahi biyopsi veya dış merkeze sterotaksi için hastalar gönderilmiştir. Kliniğimizde US rehberliğinde otomat tru-cut meme biyopsileri hızlı bir şekilde ve major komplikasyon oluşturulmadan normal US poliklinik işleyişinde yapılmaktadır. Kliniğimizde tru-cut yöntemi ile genel tanı oranımız %96.9 olup literatür ile uyumludur. Çalışmamızda BI-RADS kategori 3 olguların tamamı benign ve BI-RADS kategori 5 olguların tamamı malign tanı aldı. BI-RADS kategori 4 olgulardan 31 olgu benign, 9 olgu malign ve 1 olgu atipik duktal hiperplazi tanısı aldı. American College of Radiology (ACR) tarafından geliştirilen BI-RADS sınıflamasında kategori 4 te %2-95 arasında malignite olasılığı mevcuttur (10). Kategori 4 ün için üç subgrup (4A, 4B, 4C) mevcut olup, sırasıyla malignite oranı 4A (hafif derece şüpheli) < 10%; 4B (orta derece şüpheli) 10% 50% ve 4C (yüksek derece şüpheli) 50% 95- % tir. Bizim çalışmamızda malignite oranı %22 (9/41) bulunmuş olup literatür ile uyumludur. Son yıllarda tru-cut yönteme alternatif olarak vakum destekli biyopsi yöntemleri kullanılmaktadır. Vakum sistemler tru-cut sistemlerden farklı olarak tek giriş ile çok sayıda ve fazla oranda örneklem alınmasına müsaade etmektedirler (11,12). Otomatik tru-cut biyopside sadece atış yönündeki dokulardan örneklem alınmakta ve her örneklem için memeye tekrar girilmesi gerekmektedir. Bu giriş sayısı arttıkça alınan örneklemlerde kan oranıda artmaktadır (13,14). Ayrıca kalsifik lezyonlar, atipik duktal hiperplazi ve duktal karsinoma insutu olgularında tru-cut yönteminin tanı oranının azaltığı bildirilmektedir. (15,16). Tüm bu dezavantajlarına rağmen, vakum destekli biyopside kullanılan iğne kalınlığının (7 14 gauge) fazla olup nisbeten pahalı olması otomat tru-cut sistemlerin daha yaygın olarak kullanılmasına neden olmaktadır. Meme biyopsilerinde 14 18 gauge iğneler kullanılmakta birlikte özellikle 14-gauge iğneler tercih edilmektedir. Önerilen örneklem sayısı ortalama beştir. Literatürde girişim sayısının artması ve iğnenin kalınlığının artmasının yalancı negatifliği azalttığı bildirilmektedir (17, 18). Çalışmamızda tüm lezyonlar için sensitivite %96.9, spesifite %100 bulundu. Bizim kliniğimizde de 14-16- gauge iğneler kullanılmakta olup, bu çalışma serisinde olgulara 4-6 arasında girişim yapılmış olup ortalama değer 4.3 tü. Literatür ile uyumlu olarak komplikasyon oranımız düşük olup sadece üç olguda meme cildinde minör ekimoz oluştu. Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009

Çubuk ve Arkadaşları Sonuç olarak meme hastalıklarının tanısında US rehberliğinde yapılan otomat tru-cut biyopsi yöntemi; sterotaksi ve MRG rehberliğinde yapılan tru-cut veya vakum destekli kor biyopsilerine göre daha hızlı, ucuz ve kolay tolere edilen tanı yöntemi olarak günümüzde cerrahi biyopsinin etkin bir alternatifidir. KAYNAKLAR 1. Bassett LW, Mahoney MC, Apple SK. Interventional breast imaging: current procedures and assessing for concordance with pathology. Radiol Clin North Am. 2007;45:881-94. 2. Parker SH, Burbank F, Jackman RJ. Percutaneous large-core breast biopsy: a multi-institutional study. Radiology 1994;193:359 64. 3. Brenner RJ, Bassett LW, Fajardo LL, Dershaw DD, Evans WP 3rd, Hunt R, et al. Stereotactic core-needle breast biopsy: a multiinstitutional prospective trial. Radiology 2001;218:866 72. 4. March DE, Raslavicus A, Coughlin BF, Klein SV, Makari-Judson G. Use of core biopsy in the United States. AJR Am J Roentgenol 1997;169:697 701. 5. Parker SH, Lovin JD, Jobe WE, Luethke JM, Hopper KD, Yakes WF, et al. Stereotactic breast biopsy with a biopsy gun. Radiology 1990;176:741 747. 6. Parker SH, Jobe WE, Dennis MA, Stavros AT, Johnson KK, Yakes WF, et al. US-guided automated large-core breast biopsy. Radiology 1993;187:507 511. 7. Bildirici T, Özdemir A, Dursun A, Gürel K, Önal B, Altınok M, et al. Meme lezyonlarında US kılavuzluğunda vakum destekli biyopsi (mammotom) uygulamaları: 24 lezyonu iceren ilk sonuclar. Tanısal ve Girişimsel Radyoloji 2001;7:376-379. 8. Fornage BD. Sonographically guided needle biopsy of nonpalpable breast lesions. J Clin Ultrasound 1999;27:385-389. 9. Eby PR, Lehman C. MRI-guided breast interventions. Semin Ultrasound CT MR 2006;27:339 350. 10. American College of Radiology. ACR breast imaging reporting and data system (BIRADS): breast imaging atlas. Reston, Va: American College of Radiology, 2003. 11. Oysu AS, Kaya H, Güllüoğlu B, Arıbal E. Meme lezyonlarında US kılavuzluğunda vakum destekli biyopsi (mamotom) ve tru-cut biyopsi yöntemlerinin karşılaştırılması. Tanısal ve Girişimsel Radyoloji 2004;10:44-47. 12. Simon JR, Kalbhen CL, Cooper RA, Flisak ME. Accuracy and complication rates of US-guided vacuum-assisted core breast biopsy:initial results. Radiology 2000;215:694-697. 13. Liberman L, Dershaw DD, Rosen PP, et al.stereotaxic 14-gauge breast biopsy: How many core biopsy specimens are needed? Radiology 1994;192:793-795. 14. Parker SH, Stavros AT, Dennis MA. Needle biopsy techniques. Radiol Clin North Am 1995;33:1171-1186. 15. Liberman L, LaTrenta LR, Van Zee KJ, Morris EA, Abramson AF, Dershaw DD Stereotactic core biopsy of calcifications calcifications highly suggestive of malignancy. Radiology 1997;203:673-677. 16. Liberman L, Dershaw DD, Rosen PP, Rosen PP, LaTrenta LR, Morris EA, et al. Stereotaxic core biopsy of breast carcinoma: accuracy of predicting invasion. Radiology 1995;194:379-381. 17. Bassett L, Winchester DP, Caplan RB, Dershaw DD, Dowlatshahi K, Evans WP 3rd, et al. Stereotactic core-needle biopsy of the breast: a report of the Joint Task Force of the American College of Radiology, American College of Surgeons, and College of American Pathologists. CA Cancer J Clin 1997;47:171 90. 18. Nath M, Robinson T, Tobon H, Chough DM, Sumkin JH. Automated large-core needle biopsy of surgically removed breast lesions: comparison of samples obtained with 14-, 16-, and 18-gauge needles. Radiology 1995;197:739-742. 27 Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009

Obstrüktif Uyku Apne Sendromunda Gastroduodenal Erozyon ve Peptik Ülser İnsidansı Gastroduodenal Erosion and Peptic Ulcer Incidence in Patients with Obstructive Sleep Apnea Syndrome Uz.Dr.Gökhan Gökçen*,Yrd.Doç.Dr.Ender Levent**, Prof.Dr.Remzi Dalay*, Yrd.Doç.Dr.Nesrin Sarıman**, Araş.Gör.Dr.Şirin Yurtlu**, Yrd.Doç.Dr.Esen Kasapoğlu Günal*, Prof.Dr.M.Yaşar Tülbek* 28 ÖZET: Amaç: Bu çalışmada obstrük tif uyku apne sendromu (OUAS) olan hastalarda mide-duodenum epitelyal hücre hasarı varlığı araştırılmıştır. Yöntem: Çalışmaya orta-ağır OUAS (apne-hipopne indeksi >15) tanısı konan 15 hasta ile kontrol grubu oluşturulmak üzere polisomnografi tetkiki normal sonuçlanan (apne-hipopne indeksi <5) 15 olgu alındı. Bu hastaların tümüne standart üst gastrointestinal endoskopik tetkik uygulandı. Helicobacter pylori varlığı hızlı üreaz testi (CLO testi) ile saptandı. Bulgular: Orta-ağır OUAS tanısı konan hasta grubunda gastroduodenal erozyon saptanma oranı %80, kontrol grubunda ise %26.7 idi (p=0.009). Her iki grupta da peptik ülser saptanmadı. Helicobacter pylori enfeksiyonu hasta grubunda %53.3, kontrol grubunda %60 oranında pozitif bulundu ve her iki grup arasında anlamlı fark saptanmadı (p=1.000). Sonuç: Bu çalışmanın sonuçlarına göre or ta-ağır OUAS, gastroduodenal epitel hasarı gelişimine yatkınlık oluşturmaktadır. Anahtar kelimeler: obstrüktif uyku apne sendromu, gastroduodenal erozyon, peptik ülser. SUMMARY: Aim: The aim of this study was to investigate the gastroduodenal epitelial cell damage in patients with moderate to severe obstructive sleep apnea syndrome. Material and method: Fifteen patient (apnea-hipopnea index >15) and 15 control (apnea-hipopnea index <5) were included in the study. Elective upper gastrointestinal endoscopy was performed to all of the patients and control group. Helicobacter pylori was detected by rapid urease test (CLO test). Results: When compaired with the control group, gastroduodenal erosion were more frequent in the patients (80.0% vs 26.7%, p = 0.0 09). Peptic ulcer was not detected in either patient or control group. Helicobacter pylori infection frequency was not different in patient and control group (53.3% vs 60%, p=1.000). Conclusion: We found that moderate to severe obstructive sleep apnea syndrome may be implicated in gastroduodenal epitelial cell damage. Key words: obstructive sleep apnea syndrome, gastroduodenal erosion, peptic ulcer. Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009 * T.C.Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul. ** T.C.Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul.

Gökçen ve Arkadaşları GİRİŞ Açlıkla alevlenen, gıda alımıyla düzelen epigastriumda yanıcı tarzda ağrı ile ilişkili semptomlar kompleksine peptik ülser hastalığı denir (1). Peptik ülser, pepsin ve gastrik asit sekresyonuna bağlı aktif inflamasyon sonucu, midenin ve/veya duodenumun mukozal bütünlüğünün bozulmasıyla oluşan lokal hasardır (1,2). Ülserlerin derinliği mukozal yüzeyde 5mm den büyük olup submukozaya kadar ulaşır (1). En sık mide ve proksimal duodenumda; nadiren alt ösefagus, duodenum distali ve jejunumda ortaya çıkar (2). Gastroduodenal erozyon ise derinliği muskularis mukoza ile sınırlı kalmış doku kaybıdır ve görülme yerleri peptik ülser ile paralellik gösterir (1). Tüm dünyada yaygın bir sorun olan peptik ülserin yaşam boyu prevalansı erkeklerde %11-20, kadınlarda %8-11 arasındadır (3). Üst gastrointestinal semptomları bulunan hastalar arasında, peptik ülser prevalansı %10-20 dir (4). Hem duodenal hem de gastrik ülserler esas olarak gastrik ülserlerdir. Çünkü midede gastrik mukozada; duodenumda gastrik metaplazi gösteren mukozada ortaya çıkarlar (5). Normalde gastroduodenal epitelde; agresif faktörlerin (asit ve pepsinin) zararlı etkisi ile koruyucu faktörler (mukus, bikarbonat sekresyonu ile mide epitel hücrelerinin bütünlüğü, yenilenmesi ve kanlanması) arasında denge vardır (6). Bu denge agresif faktörler lehine bozulduğunda peptik ülser oluşur (6). Peptik ülserin en sık nedeni Helicobacter pylori (H. pylori) infeksiyonu ve nonsteroid anti-inflamatuvar ilaçların kullanımıdır (2). Peptik ülser gelişimine karşı; gastroduodenal mukozayı koruyan savunma mekanizmalarından biri epitel yenilenmesidir. Epitel yenilenmesi, yeterli kan akımının mikrosirkülasyon ile sağlanması yanında birçok faktörün de etkisi altındadır (1). Epitel yenilenmesi; epidermal growth faktör, nitrik oksit, prostaglandin E ve F nin olumlu etkisi ile artarken, interlökin-8, endotelin-1 ve serbest oksijen radikalleri etkisi ile azalmaktadır (6-10). Epitel yenilenmesinin azalması, gastrointestinal mukoza bütünlüğünün sürdürülmesinde yetersizliğe yol açar (1). Obstrüktif uyku apne sendromu uyku sırasında üst solunum yolunun faringiyal bölgesinin tekrarlayıcı kollapsı sonucu ortaya çıkan yaygın bir hastalıktır (11,12). OUAS lı hastalarda, gece boyu uyku sırasında ortaya çıkan apneler ve hipopneler nedeniyle; nokturnal oksijen desatürasyonu, uyku bölünmesi, gün boyu aşırı uykululuk hali ve artmış kardiyovasküler morbidite ve mortalite söz konusudur (13). OUAS ile pek çok klinik tablo arasında overlap vardır. Bazı durumlarda uyku apnesi primer patolojidir; bazılarında ise ilişkili hastalığın sadece bir bulgusudur. OUAS prevalansı kadınlarda %2-3, erkeklerde %4-5 arasındadır (11,14). Yapılan çalışmalarda OUAS da endotel fonksiyonlarının bozulduğu ileri sürülmektedir (15, 16). Endotel hasarındaki temel etken net değildir; hipoksi, reaktif oksijen radikallerinin üretimi ve sistemik inflamasyon etiyolojik faktörlerdendir (17). OUAS da tekrarlayan apne, hipopne ve hipoksi atakları interlökin-8, endotelin-1 gibi inflamatuvar belirteçleri arttırmakta, lipid peroksidasyonuna ve lökositlerden serbest oksijen radikallerinin oluşumuna yol açarak, bir yandan nitrik oksid sentezini azaltırken diğer taraftan yıkımını artırmakta ve nitrik oksid biyoyararlanımı azalmaktadır (15-19). Bu olaylar vasküler endotelde oksidatif stresi arttırarak vasküler olaylara (ateroskleroz, koroner arter hastalıkları, hipertansiyon v.b ) yol açmaktadır (15-17,19). OUAS da hipoksiye bağlı gelişen endotel disfonksiyonunun yol açtığı bu değişiklikler; gastroduedonal mukozanın bütünlüğünün bozulmasına neden olarak, peptik ülser gelişmesine zemin hazırlayan patogenetik mekanizmalarla benzerdir. Bu nedenle; peptik ülser ya da gastroduodenal erozyon gelişimi, OUAS komplikasyonlarından biri olabilir. Bu hipoteze dayanarak; çalışmamızda OUAS olan hastalarda, mide-duodenum epitelinde hücre hasarı gelişip gelişmediğini araştırdık. OLGULAR VE YÖNTEM Çalışmaya alınan olgular; 1 Nisan 2008 ile 31 Ekim 2008 tarihleri arasında Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Uyku Laboratuvarı nda polisomnografi tetkiki yaptıran toplam 114 olgu arasından seçildi. Aşağıda belirtilen dışlanma kriterlerini içermeyen, orta-ağır OUAS (apne-hipopne indeksi >15) tanısı konan randomize 15 hasta ile kontrol grubu oluşturulmak üzere polisomnografi tetkiki normal sonuçlanan (apne-hipopne indeksi <5) randomize 15 olgu çalışmaya alındı. Kronik alkol kullanımı olanlar, steroid dışı antiinflamatuar ve asetilsalisilik asit içeren ilaç kullanımı olanlar, dekompanze kalp yetmezliği olanlar, kronik obstrüktif akciğer hastalığı olanlar, kronik böbrek yetmezliği hastaları, gebeler, ve daha önceden bilinen üst gastrointestinal kanama ya da peptik ülser öyküsü bulunanlar, mide asit salgısını azaltan ilaç ve antiasit 29 Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009

30 kullanan olgular çalışmaya alınmadı. Olguların her biri, İç Hastalıkları Polikliniği'nde muayene edildi, bulguları kaydedildi. Çalışmaya kabul edilen hastalara klinik çalışma ve uygulanacak üst gastrointestinal endoskopi işlemi ve biyopsi hakkında bilgi verildi, bu işlem sırasında karşılaşılabilecek olası riskler anlatıldı, aydınlatılmış onam formu okutuldu ve yazılı onay alındı. Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu onay belgesi alındıktan sonra çalışmaya başlandı. Polisomnografi kayıtlarının değerlendirilmesi Tüm olgulara gece boyunca tekniker ve video gözetiminde polisomnografi (Compumedics E Series Sleep System; Compumedics Limited 2004, Australia ) yapıldı: Test sırasında; iki elektroensefalografi (EEG) kanalı (C3/A2 ve O2/A1), iki elektrookülogram (EOG), bir çene altı ve bilateral tibial elektromiyogramlar ve elektrokardiyografi (EKG) ile kayıtlar alınıp; hava akımı (nazal kanul ya da nazal-oral thermistor ile), vücut pozisyonu, solunum eforu (torakal ve abdominal piezoelektrik kemerlerle) ve arteryel oksihemoglobin satürasyonu (parmak ucundan, pulse oksimetre cihazı ile) ölçüldü. Bütün veriler bilgisayarlı polisomnografi sisteminde (ProFusion PSG 2 Software) toplanarak ve manuel olarak skorlandı. Uyku evreleri 30 saniyelik epoklarla Rechtschaffen ve Kales kriterlerine göre değerlendirildi (20). Her epokta hastaların EEG arousalları ve oksihemoglobin desatürasyonları saptandı. Obstrüktif, miks ve santral apneler American Academy of Sleep Medicine kriterlerine göre belirlendi (21). Hipopneler, uyku sırasında 10 sn den uzun süren, oksijen satürasyonunda %3 düşüşe yol açan, bazal değere göre tidal volümde %50 azalma olarak tanımlandı. Apne hipopne indeksi (AHİ), uyku süresince izlenen apne ve hipopnelerin saatlik ortalamasıdır. AHİ 5 ise OSAS varlığı tanısı konmuş, 15 AHİ 5 olanlar hafif OSAS, 30 AHİ>15 olanlar orta OSAS ve AHİ>30 olan hastalar ağır OSAS olarak sınıflanmıştır. Üst Gastrointestinal sistem endoskopisi ve Helicobacter pylori enfeksiyonunun araştırılması Çalışmaya dahil edilen 30 olgu, randevu verilerek üst gastrointestinal endoskopisi yapılmak üzere İç Hastalıkları Anabilim Dalı Endoskopi Laborotuvarı na çağırıldı, hastaların tümünden işlem öncesi en az 8 saat aç kalmaları istendi. İşlem öncesi faringiyal topikal lidokain sprey ve bilinçli sedasyon amacı ile midazolam (0.07 mg/kg dozunda IV) uygulandıktan sonra, aynı gastroenteroloji uzmanı tarafından, Pentax videoendoskop ile standart üst gastrointestinal endoskopik tetkik uygulandı. Endoskopik tetkik sırasında yeterli hava insuflasyonu ile tüm mide mukozası ve bulbus ile duodenum 2. kıtası ayrıntılı olarak incelenerek doku kaybı araştırıldı. Muskularis mukozayı aşmayan yüzeyel doku kayıpları erozyon, daha derin olan doku kayıpları ülser olarak değerlendirilerek dijital ortama kaydedildi (22). Tüm olgularda H. pylori infeksiyonu varlığını araştırmak amacıyla multipl antrum ve korpus biyopsileri alındı ve endoskopi ünitesinde tarafımızdan hızlı üreaz testi (CLO test: Campylobacter like organism test) uygulandı; 24 saat sonra da hızlı üreaz testi değerlendirilerek H. pylori enfeksiyonu pozitif veya negatif olarak kayıt edildi (23). Hızlı ureaz testi, hızlı, kolay ve nispeten ekonomik bir testtir. Bu testte; mide biyopsi örneklerindeki H. pylori lerin çıkardıkları üreaz enziminin aktivitesi araştırılmaktadır. Biyopsi örneklerindeki üreaz enzimleri, üre ve ph değişikliğine duyarlı boya içeren bir ortamda üreyi parçalar ve açığa çıkan OH - iyonları ortamda renk değişikliğine neden olur. Yersinia enterocolitica ve Proteus vulgaris gibi üreazı pozitif olan bakterilerin varlığında karışıklık doğabilir. H.pylori varlığında üreaz testi bir saat içinde olumlu sonuç verirken diğer bakterilerde ise oniki saat kadar bir süre gereklidir. İstatistiksel inceleme Bu çalışma, randomize tek kör kohort çalışmadır. Elde edilen veriler SPSS (Statistical Package for Social Sciences) 16.0 for Windows programı ile değerlendirildi. Tanımlayıcı istatistiksel veriler ortalama ± standart sapma olarak verilmiş olup, tüm sonuçlar %95 güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. Grup içi değerlendirmeler Student t testi ve Chi-Square testi kullanılarak yapıldı. Gastroduedonal erozyon gelişiminde anlamlı bağımsız değişkenlerin saptanması için multipl lojistik regresyon analizi uygulandı. SONUÇLAR Gökçen ve Arkadaşları Hasta grubu olan 15 hastanın 11 i erkek, 4 ü kadın; kontrol grubu olan 15 hastanın 10 u erkek, 5 i kadın idi. Hasta grubunun yaş ortalaması 47.7 ± 7.8 (35-59 yaş arası), kontrol grubunun yaş ortalaması 43.1 ± 9.4 Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009

Gökçen ve Arkadaşları (25-57 arası) idi. AHİ ortalaması hasta grubunda 49.4 ± 25.0, kontrol grubunda 2.5 ± 1.7 idi. Çalışmaya katılan deneklerin demografik verileri ile AHİ ortalamaları ve uyku sırasındaki oksijen desatürasyonunu gösteren parametreler (en düşük oksijen satürasyonu, ortalama oksijen desatürasyonu oranı ve oksijen satürasyonunun %90 ın altında seyrettiği uyku süresi) Tablo 1 de gösterilmiştir. AHİ ve uyku sırasındaki oksijen desatürasyonlarını yansıtan parametreler açısından hasta ve kontrol grupları arasında anlamlı fark vardır. Orta-ağır OUAS tanısı konan hasta grubunda; gastro- Tablo 1: Hasta ve kontrol grubunun demografik ve polisomnografik verileri Hasta grubu (n=15) Kontrol grubu (n=15) p değeri Kadın/Erkek (n) 4/11 5/10 1.000 Yaş (yıl) 47.7 ± 7.8 43.1 ± 9.4 0.478 VKİ (kg/m 2 ) 33.5 ± 4.8 25.6 ± 4.2 <0.001 Sigara içenler 5 (%33.3) 4 (%26.7) 0.690 (%) AHİ 49.4 ± 25.0 2.5 ± 1.7 <0.001 Endüşük O 2 satürasyonu 74.20±9.25 91.13±2.03 <0.001 (%) Ortalama desatürasyon oranı (%) 7.47±4.42 2.93±1.28 0.013 <%90 O 2 Satürasyonu olan uyku süresi (dk) 66±90.79 0 <0.001 31 VKİ: Vücut Kitle İndeksi, AHİ: Apne hipopne indeksi İstatistiksel veriler ortalama ± standart sapma olarak belirtilmiştir. duodenal erozyon saptanma oranı %80 (n:12), kontrol grubunda ise %26.7 (n:4) idi (p=0.009) (Tablo 2). Her iki grupta da peptik ülser saptanmadı. Gastroduodenal erozyon saptanan 4 hastada (%26.7) aynı zamanda gastroösefagiyal reflü de vardı. Kontrol grubunda ise yalnızca bir olguda (%6,7) gastroösefagiyal reflü saptandı. Hasta ve kontrol grubu arasında gastroösefagiyal reflü görülme oranı açısından anlamlı fark saptanmadı (p=0.330). H. pylori enfeksiyonu hasta grubunda %53.3, kontrol grubunda %60 oranında pozitif bulundu ve her iki grup arasında anlamlı fark saptanmadı (p=1.000) (Tablo 2). Gastroduodenal erozyon saptanan hasta grubunda H. pylori pozitifliği %33.3 iken kontrol grubunda %20 olarak bulundu (p=0.569) (Tablo 3). Gastroduedonal erozyon varlığını belirleyen faktörlerin multipl lojistik regresyon analizi ile incelenmesinde, OUAS varlığı tek anlamlı bağımsız risk faktörü olarak saptandı (p=0.042). Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009

Gökçen ve Arkadaşları Tablo 2: Hasta ve kontrol grubunda gastroduodenal erozyon ve Helicobacter pylori saptanan olgu sayısı Gastroduodenal erozyon Kontrol grubu (n=15) Hasta grubu (n=15) Var 4 (%26.7) 12 (%80) Yok 11 (%73.3) 3 (%20) p değeri 0.009 Helicobacter pylori Pozitif 9 (%60) 8 (%53.3) Negatif 6 (%40) 7 (%46.7) 1.000 32 Tablo 3: Hasta ve kontrol grubunda gastroduodenal erozyon varlığı ile Helicobacter pylori enfeksiyonu ilişkisi Helicobacter pylori Pozitif Negatif p değeri Kontrol (n=15) Gastroduodenal erozyon Var yok 3 (%20.0) 1 (%6.7) 6 (%40.0) 5 (%33.3) 0.604 Hasta (n=15) Gastroduodenal erozyon Var yok 5 (%33.3) 7 (%46.7) 3 (%20.0) 0 0.200 Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009

Gökçen ve Arkadaşları TARTIŞMA Mide ve duodenumda mukozal bütünlük, agresif faktörler ile mukoza koruyucu faktörler arasındaki dengenin sağlanması ile sürdürülür (6). Doku kaybına yol açan en önemli etyolojik faktör H. pylori infeksiyonudur. Bunların dışında ilaç kullanımı (aspirin ve NSAİD lar gibi) ve alkol tüketimi de önemli nedenler arasındadır (2). Gastroduodenal mukozal bütünlüğün korunmasında submukozal mikrosirkülasyonun regülasyonu önemli rol oynamaktadır (7). Submukozal kan akışının kısa süreli olarak kesintiye uğramasıyla bile oluşabilen yüzeyel zedelenme gerçek ülserasyona dönüşebilmektedir. Bu aşamada görev alan nitrik oksitin OUAS da yapım ve biyoyararlanımının azaldığı yapılan çalışmalarla gösterilmiştir (19). Ayrıca sistemik ve lokal uygulama ile gastrik hemorajik hasar oluşturduğu ispatlanan endotelin-1 in, nötrofillerden serbest oksijen radikalleri ve proteazlar gibi zararlı ürünlerin salınması yoluyla peptik ülser gelişiminde rol oynayan interlökin-8 in ve hem gastrik hem de duodenal ülser gelişiminde (özellikle stres ülserlerinde) rolü olduğu bilinen reaktif oksijen moleküllerinin OUAS da arttığı gösterilmiştir (6,8,10,15,17). Bu faktörler aracılığı ile OUAS da meydana gelen endotel hasarı, kardiyovasküler komplikasyonlara yol açtığı gibi; gastroduodenal mikrosirkülasyonun bozulmasına yol açarak gastroduodenal mukozada hasara (peptik ülser ve erozyona) yol açabileceği de bir hipotez olarak ileri sürülebilir. OUAS lı hastalarda, gece boyu uyku sırasında ortaya çıkan apneler ve hipopneler nedeniyle; nokturnal oksijen desatürasyonu gelişir (13). Çalışmamızda; apne-hipopne indeksi ve uyku sırasındaki oksijen desatürasyonlarını yansıtan parametreler açısından hasta ve kontrol grupları arasında anlamlı fark saptanmıştır. Bu veriler; multipl lojistik regresyon analizinde, OUAS varlığının gastroduedonal erozyon gelişimi açısından anlamlı tek risk faktörü olmasını açıklar. Bu çalışmada orta-ağır OUAS grubunda gastroduodenal erozyon saptanma oranı (%80), kontrol grubuna göre (%26.7) anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p=0.009). Hasta ve kontol gruplarında sadece hızlı üreaz testi kullanılarak olguların % 50 sinden fazlasında H. pylori saptanmıştır, eğer infeksiyon tespitinde birden fazla tanı yöntemi kullanılsa idi muhtemelen daha yüksek oranda pozitiflik saptanabilirdi. Çünkü; hızlı üreaz testinin duyarlılığı %93-97 ve özgüllüğü %100 dür (24). Ülkemizde H. pylori prevalansı, araştırma yapılan gruplara göre değişmekle birlikte, %70-80 arasında değişmektedir (25). Çalışmamızda saptadığımız %56.6 lık (n=17) H. pylori enfeksiyonu varlığı bu oran ile uyumluluk göstermektedir. Bu bulgularla orta-ağır OUAS lı hasta grubunda gastroduodenal erozyon görülme oranının fazla olmasının nedeninin H. pylori infeksiyonu olmadığı söylenebilir. Hasta ve kontrol gruplarında gastroduodenal erozyon saptanan alt gruplar H. pylori pozitifliği açısından incelendiğinde ilginç bir sonuç ortaya çıkmaktadır. Gastroduodenal erozyon saptanan hasta grubunda H. pylori % 33.3 oranında saptanmışken gastroduodenal erozyonlu kontrol grubunda bu oran %20 dir. Her ne kadar bu oranlar arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değilse de (p=0.569) erozyon saptanan kontrol grubundaki denek sayısı azdır (n=4). Bu konuyu daha fazla sayıda hasta ve kontrol grubu içeren çalışmalar aydınlatabilir. Mukozal bütünlüğün korunmasını etkileyen alkol, ilaç gibi faktörlerin hastalar tarafından kullanılması çalışma dışı tutulma ölçütü sayıldığından, gruplar bu risk faktörlerini taşımamaktadır. Sigara içimi peptik ülser patogenezinde önemli bir faktör olarak kabul edilmektedir. Sigara içimi, gastrik ve duedonal ülser prevalansında artma, ülser iyileşmesinde gecikme ve tedavi sonrası ülser rekürrensinde artma ile ilişkili bulunmuştur (26-28). Sigaranın H. pylori infeksiyonu bulunan olgularda ülser gelişme riskini arttırdığı belirtilmektedir (26). Çalışmamızdaki hasta ve kontrol gruplarında sigara içim oranları ve H. pylori infeksiyonu varlığı açısından anlamlı fark yoktur (Tablo 1-2). Bu nedenle; peptik ülser gelişimine yol açan sigara içmi ve H. pylori infeksiyonu gibi risk faktörlerinin varlığı açısından, hasta ve kontrol grupları benzer kabul edilebilir. Obezitenin yaşam kalitesini etkileyen önemli bir morbidite ve mortalite nedeni olduğu bilinmektedir. Aro ve ark. obezitenin gastrik ülserde bir risk faktörü olduğunu saptamıştır; ancak hangi mekanizmayla gastrik ülser riskini arttırdığı bilinmemektedir (28). Çalışmamızda OUAS lıların daha yüksek VKİ değerlerine sahip olması nedeniyle, obezitenin gastroduedonal erozyon üzerine etkileri belirsiz kalmıştır (Tablo 1). Bu çalışmamızdaki kısıtlayıcı faktörlerden biridir. Bu nedenle VKİ açısından homojen hasta ve kontrol gruplarında araştırma yapmak bu konuyu aydınlatmaya yardımcı olabilir. Çalışmamızda, gastroduedonal erozyon varlığını belirleyen faktörlerin (yaş, cinsiyet, VKİ, sigara içiyor olma, H. pylori varlığı ve OUAS varlığı) multipl lojistik regresyon analizi ile incelenmesinde ise, OUAS varlığı tek anlamlı bağımsız risk faktörü olarak saptanmıştır 33 Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009

34 (p=0.042). Obezitenin bir etkisi olmadığı görülmektedir. Gastroösefagiyal reflü hastalığı, toplumda %10-20 oranında görülürken, uyku ile ilişkili solunum bozukluğu olan hastalarda %54-76 arasında değişen daha yüksek oranlarda görülmektedir (29). Bizim çalışmamızda da OUAS lı hastalarda (%26.7), kontrol grubuna göre (%6.7) daha fazla gastroösefagiyal reflü saptanmıştır. Çalışma hastalarının hiçbirinde peptik ülser saptanmamıştır. Bunun en önemli nedeni çalışma öncesi yapılan ayrıntılı sorgulamada peptik ülser ile uyumlu öyküsü olanların ve peptik ülserin komplikasyonlarından biri olan kanama öyküsü olanların çalışmaya alınmamasıdır. Daha fazla sayıda hasta ile çalışma tekrarlandığında gastroösefagiyal reflü ve asemptomatik ülser saptanma olasılığı artabilir. Literatürde OUAS lı hastalarda ülser-erozyon sıklığını araştıran bir çalışmaya rastlamadık. Bu açıdan çalışmamız bu konudaki ilk araştırmadır. Çalışmamızın hasta ve kontrol grubu olgu sayıları azdır ve bulunan sonuçların daha fazla sayıda olgu içeren çalışmalarla doğrulanması gereklidir. Zira gastroduodenal ülser ve erozyonlar hastada iş gücü kaybına, tıbbi harcamaya, hayat kalitesinde azalmaya neden olabilecek komplikasyonlara ve nadiren de olsa mortaliteye yol açabilir. SONUÇ Bu çalışmada, orta-ağır OUAS tanısı konan hasta grubunda gastroduodenal erozyon sıklığı (%80) kontrol grubuna göre (%26.7) anlamlı oranda yüksek bulunmuştur (p=0.009). Her iki grupta da peptik ülser saptanmamıştır. Her iki grup arasında H. pylori enfeksiyonu varlığı açısından anlamlı fark saptanmamıştır (p=1.000). Bu çalışmanın sonuçları ile orta-ağır OUAS ın gastroduodenal epitel hasarına yatkınlık oluşturduğu ortaya konulmuştur. KAYNAKLAR 1. Valle JD. Peptic ulcer disease and related disorders. In: Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J, eds. Harrison s principles of internal medicine (17th edition). New York: McGraw- Hill; 2008:1855-1872. 2. Ramakrishnan K, Salinas RC. Peptic ulcer disease. Am Fam Physician 2007;76:1005-1012. 3. Newton EB, Versland MR, Sepe TE. Giant duodenal Gökçen ve Arkadaşları ulcers. World J Gastroenterol 2008;14:4995-4999. 4. Aro P, Storskrubb T, Ronkainen J, Bolling-Sternevald E, Engstrand L, Vieth M, Stolte M, Talley NJ, Agréus L. Peptic ulcer disease in a general adult population: the Kalixanda study: a random population-based study. Am J Epidemiol 2006;163:1025-1034. 5. Calam J, Baron JH. ABC of the upper gastrointestinal tract: pathophysiology of duodenal and gastric ulcer and gastric cancer. BMJ 2001;323:980-982. 6. Yuan Y, Padol IT, Hunt RH. Peptic ulcer disease today. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2006;3:80-89. 7. Whittle BJ, Lopez-Belmonte J. Actions and interactions of endothelins, prostacyclin and nitric oxide in the gastric mucosa. J Physiol Pharmacol 1993;44:91-107. 8. Whittle BJ, Lopez-Belmonte J. Interactions between the vascular peptide endothelin-1 and sensory neuropeptides in gastric mucosal injury. Br J Pharmacol 1991;102:950-954. 9. Iaquinto G, Giardullo N, Taccone W, Leandro G, Pasquale L, De Luca L, Szabo S. Role of endogenous endothelin-1 in ethanol-induced gastric mucosal damage in humans. Dig Dis Sci 2003;48:663-669. 10. Tandon R, Khanna HD, Dorababu M, Goel RK. Oxidative stress and antioxidants status in peptic ulcer and gastric carcinoma. Indian J Physiol Pharmacol 2004;48:115-118. 11. Schwartz AR, Patil SP, Laffan AM, Polotsky V, Schneider H, Smith PL. Obesity and obstructive sleep apnea. pathogenic mechanisms and therapeutic approaches. Proc Am Thorac Soc 2008;5:185-192. 12. White DP. Sleep apnea. Proc Am Thorac Soc 2006;3:124 128. 13. Sanner BM, Konermann M, Sturm A, Müller HJ, Zidek W. Right ventricular dysfunction in patients with obstructive sleep apnoea syndrome. Eur Respir J 1997;10:2079-2083. 14. Pillar G, Shehadeh N. Abdominal fat and sleep apnea: the chicken or the egg? Diabetes Care 2008;31:303-309. 15. p MS, Tse HF, Lam B, Tsang KW, Lam WK. Endothelial function in obstructive sleep apnea and response to treatment. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169: 348-353. Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009

Gökçen ve Arkadaşları 16. Nieto FJ, Herrington DM, Redline S, Benjamin EJ, Robbins JA. Sleep apnea and markers of vascular endothelial function in a large community sample of older adults. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:354-360. 17. Lavie L. Obstructive sleep apnoea syndrome- -an oxidative stres disorder. Sleep Med Rev 2003; 7:35-51. 18. Dyugovskaya L, Lavie P, Lavie L. Increased adhesion molecules expression and production of reactive oxygen species in leukocytes of sleep apnea patients. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:934-939. 19. Ip MS, Lam B, Chan LY, Zheng L, Tsang KW, Fung PC, Lam WK. Circulating nitric oxide is suppressed in obstructive sleep apnea and is reversed by nasal continuous positive airway pressure. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:2166-2171. 20. Rechtschaffen A, Kales A: A manual of standardized terminology, techniques and scoring system for sleep stages in human subjects. Brain Information Service: Los Angeles, UCLA, 1968. 21. American Academy of Sleep Medicine. Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research; The Report of an American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep 1999;22:667-689. 22. Silverstein F, Tytgat GNJ. Atlas of gastrointestinal endoscopy. Philadelphia: Saunders; 1987. 23. Megraud F. The CLO test as a reference method for Helicobacter pylori infection. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001, 13:1269-1270. 24. Ramakrishnan K, Salinas RC. Peptic ulcer disease. Am Fam Physician 2007;76:1005-1012. 25. Yucel T, Aygin D, Sen S, Yucel O. The prevalence of Helicobacter pylori and related factors among university students in Turkey. Jpn J Infect Dis 2008;61:179-183. 26. Moshkowitz M, Brill S, Konikoff FM, Averbuch M, Arber N, Halpern Z. Additive deleterious effect of smoking on gastroduodenal pathology and clinical course in Helicobacter pylori-positive dyspeptic patients. Isr Med Assoc J 2000;2:892-895. 27. Massarrat S. Smoking and gut. Arch Iran Med 2008;11:293-305. 28. Aro P, Storskrubb T, Ronkainen J, Bolling-Sternevald E, Engstrand L, Vieth M, Stolte M, Talley NJ, Agréus L. Peptic ulcer disease in a general adult population: the Kalixanda study: a random population-based study. Am J Epidemiol 2006;163:1025-1034. 29. Watson NF, Mystkowski SK. Aerophagia and gastroesophageal reflux disease in patients using continuous positive airway pressure: a preliminary observation. J Clin Sleep Med. 2008 15;4:434-438. 35 Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009

Üriner İnkontinanslı Hastalarda Semptomlarla Ürodinami Bulgularının Karşılaştırılması Comparison of the Symptoms With the Urodynamic Test on the Patients With Urinary Incontinence Dr. Ali Ekber Şahin*, Dr. Remzi Abalı*, Dr. Aytaç Yüksel**, Dr. Birtan Boran***, Dr. H.Serpil Bozkurt***, Dr. İlkbal Temel** 36 ÖZET: Giriş ve Amaç: Üriner inkontinans anemnezi ile başvuran hastalarda, semptomlara dayandırılan tanı ile ürodinamik test sonuçlarını kıyaslamak ve inkontinanslı hastalarda risk faktörlerini değerlendirmek. Gereç ve Yöntem: Aralık 2000 Nisan 2007 tarihleri arası SB İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğine idrar kaçırma şikayeti ile başvuran 206 hastanın semptomları sınıflandırıldı ve ürodinami sonuçları ile karşılaştırıldı. Semptomlara dayandırılarak konulan tanının negatif ve pozitif prediktif değerleri bulundu. Bulgular: Stres inkontinans, urge inkontinans, mikst inkontinans şikayetleri ile başvuran 206 hastaya ürodinamik çalışma yapıldı. Hastaların 122 sinde gerçek stres inkontinans, 38 inde urge inkontinans, 46 sında ise mikst inkontinansa yönelik şikayetler mevcuttu. Yapılan ürodinami sonucuna göre 91 hastada gerçek stres inkontinans, 36 hastada aşırı aktif mesane, 15 hastada mikst inkontinans saptandı. Gerçek stres inkontinanslı(gsi) hastalar kendi aralarında tiplerine göre bakıldığında; ürodinamik olarak tespit edilen toplam 91 hastanın 18 sı tip-i, 50 si tip II, 23 ü ise tip-iii GSI olarak tespit edildi. Semptomatoloji ile ürodinami sonuçları karşılaştırıldı. Semptomlarla konulan tanının: stres inkontinans için sensitivitesi %80.2, spesifisitesi %57.3, PPD %59.8, NPD %78.5, aşırı aktif mesane için sensitivitesi %69.4, spesifisitesi %92.3, PPD %65.7, NPD %93.4, mikst tip inkontinans için sensitivitesi %86.6, spesifisitesi %82.7, PPD %28.2, NPD %98.7 olarak bulunmuştur Sonuç ve Yorum: Hasta semptomları inkontinans tanısı koymada zayıf belirteçlerdir. Operasyonu planlanan veya basit ürojinekolojik testlerle tanısı konulamayan hastalarda ürodinamik olarak tanının kesinleştirilmesi gerekir. Anahtar kelimeler: ürodinami, inkontinans SUMMARY: Objective: To compare the diagnosis based on the urodynamic test with the outcome of the urodynamic test results on the patients who had the complaints of urinary incontinence anamnesis and to assess the risk factors on the patiens with incontinence. Material and Method: Between December 2000 and April 2007, 206 patients having applied with the complaints of urine leaking to Minestry of Health Istanbul Education and Research Hospital Obstetrics and Gynecology Clinic were classified and compared to their urodynami results. Based on these symptoms, the negative and positive predictive results of the diagnosis were found. Results: Urodynamic study was carried out on the patients having applied with the complaints of stress incontinence, urge incontinence, and mixt incontinence. There were genuine stress incontinence s complaints on 122, urge incontinence s complaints on 38, and mixt incontinence s complaints on 46 of the patients. According to the revealed urodynamic results, genuine stress incontinence on 91 patients, overactive bladder on 36 patients, and mixt incontinence on 15 patients were detected. When the patients with genuine stress incontinence were examined according to their types, 18, 50 and 23 of the 91 patients diagnosed with urodynamy had respectively type-1, type-2 and type-3. The results of the urodynamy were compared with symptomatology. The diagnosis sensitivity put forward with symptoms 80.2 %, specifity 57.3 %, PPD 59.8%, NPD 78.5% for stress incontinence and for overactive bladder, the sensitivity 69.4%, specifity 92.3%, PPD 28.2% and NPD 98.7% were found. Conclusion: Symptoms of a patient are weak modifiers for diagnosing on incontinence. The final diagnosis must be confirmed with urodynamy for the patients whose operation has been planned or accurate diagnosis can not be reached by simple urogynaecologic tests. Key words: urodynamics, incontinence Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009 * SB İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, Uzman Dr. ** SB İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, Asistan Dr. ***SB İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, Klinik Şefi

Şahin ve Arkadaşları GİRİŞ Üriner inkontinans, uluslararası kontinans grubu (İCS) tarafından sosyal ve hijyenik bir problem haline gelen ve objektif olarak gösterilebilen istemsiz idrar kaçırma olarak tanımlanır(1). Üriner inkontinans bir semptom, bir bulgu ve bir durumdur. Semptom; hastanın idrar kaçırma şikayetidir. Bulgu; idrar kaçırma klinisyen tarafından gözlenir. Durum; üriner inkontinansın başta ürodinamik değerlendirme olmak üzere laboratuar olarak ortaya konulmasıdır (İCS-1976)(1). Hastanın anamnezine göre tedaviyi planlamak yada rutin olarak her hastaya ürodinamik çalışma yapmanın gerekliliği hakkında kesin bir fikir birliği yoktur. Bir yandan anamnezin tedaviye yönelik gerekli ipuçları sağlamayacağı düşünülerek hastaların tümüne tedavi öncesi mutlaka ürodinamik çalışma yapılması gerekliliği ileri sürülürken, diğer taraftan ürodinamik çalışmanın pahalı ve zor bir işlem olduğu, bu nedenle tanıya mümkün olduğunca öykü ve bulguları ile gidilmesi gerektiği ve sadece öykü bulgularının inkontinans tipini tam olarak ortaya koyamadığı vakalarda ürodinamik çalışma yapılması önerilmektedir. Hastanın inkontinans anemnezi ile ürodinamik teste dayandırılan sonuç tanısı arasındaki korelasyonu araştırmak ve inkontinanslı hastalarda risk faktörlerini değerlendirmek amacıyla çalışmamızı planladık. GEREÇ VE YÖNTEM Aralık 2000 Nisan 2007 tarihleri arası S.B İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğine idrar kaçırma şikayeti ile başvuran 206 hasta çalışmaya dahil edildi. Başvuran hastaların değerlendirme ve takibinde, soru bankası protokolü aşağıdaki 4 basamaktan oluşan şekilde uygulandı: Anamnez, laboratuar inceleme, ürojinekolojik, nörolojk, pelvik muayene ve ürodinamik inceleme (Tablo 1). Anamnezde hastalara yaş, boy, kilo, menopoz durumu, inkontinans süresi, doğum bilgileri, klinik açıdan önemi bulunan operasyonlar ve sistemik hastalıkları sorgulandı. Değerlendirme formundaki semptomları sorgulayan A, B, C bölümündeki sorular soruldu. Eğer hasta A bölümündeki durumlarda idrar kaçırıyorsa stres inkontinans; B bölümündeki durumlarda idrar kaçırıyorsa urge inkontinans; her iki bölümdeki durumlarda idrar kaçırıyorsa mikst inkontinans olarak değerlendirildi. C bölümündeki sorular ile diğer organik patolojiler sorgulandı. Hastalar çalışmaya alınmadan önce tam idrar tahlili, idrar kültürü, açlık kan şekeri ve böbrek fonksiyon testleri (üre, kreatinin) bakıldı. Üriner enfeksiyonu olan hastalara kültür sonuçlarına göre tedavi planlandı, tedavi sonrası kültür negatif olan hastalarda eğer halen semptomlar mevcutsa çalışmaya alındı. Biyokimyasal parametreleri bozuk olan hastalar ilgili bölümlere sevk edilerek çalışma dışı bırakıldı. Detaylı sistemik muayene yapıldı ve ardından hastaların mesaneleri boşaltıldıktan sonra litotomi masasına alındı. Reziduel idrar miktarına bakıldı. Steril pamuk uçlu kültür çubuğu kullanılarak Q tip test ile mesane boynunun anatomik durumu ve hipermobilitesi araştırıldı. Pelvik muayenede sistosel, rektosel ve desensus değerlendirilmesi yapıldı. Nörolojik muayenede sakral2-4 fonksiyonlarını değerlendirme için mons pubis, perine, perirektal alan ve uyluk iç yüzünün duyarlılığı, anal sfinkter tonusu, bulbokavernöz ve anokutanöz reflekslerin durumu ve alt ekstremitelerin motor ve duyusal nörolojik patolojileri araştırıldı. Çalışmaya alınan tüm hastalara ürodinamik inceleme yapıldı. İnceleme, Albyn Medical Phoenix MK2 model multi kanallı ürodinami cihazı kullanılarak yapıldı. İdrarını yapmış ve rezidüel idrarı boşaltılmış tüm hastalara Dolum Sistometri(DS) ve statik üretral basınç profilometrisi (UPP) yapıldı. Dolum sistometrisi sırasında, infüzyon hızı 80 ml/dk olacak şekilde oda ısısındaki izotonik NaCl kullanıldı. Mesane doldurularak ilk his (ml), kapasitesi (ml), komplians (cm.h 2 O) değerleri kaydedildi. 150 ml den başlayarak her 50 ml mesane içi volüm artışında hasta oturur pozisyonda öksürtülerek ve ıkındırılarak eğer kaçırma olduysa Cough Leak Pressure Point(CLPP) ve Valsalva Leak Pressure Point(VLPP) kaydedildi. Mesanede 15 cm H 2 O nun üzerine çıkan ve inhibe edilemeyen basınç artışları kaydedildi. Statik UPP yapılarak fonksiyonel üretral uzunluk (FUL mm) ve maksimal üretral kapanma basıncı (MUCP) (cm H 2 O) tespit edildi. Ürodinamide tanımlamalar ve yöntemde ICS standartlarına uyuldu. Yapmış olduğumuz bu incelemeler ışığında ıkınma sırasında oluşan mesane boynu mobilitesinin durumuna, istirahat anındaki MUCP seviyesine göre hastalar değerlendirildi. İstirahat sırasında MUCP normal (> 20 cm H 2 O), VLPP yüksek (> 90 100 cm H 2 O), mesane boynu mobilitesi hafif (<35 derece) ve inkontinansı hafif olan hastalar Tip I GSI; MUCP normal, VLPP yüksek, mesane boynu hipermobilitesi bulunan (>35 derece) ve inkontinansı orta yada şiddetli olan hastalar Tip II ASI; mesane boynu mobilitesi ne olursa olsun inkontinansı 37 Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009

orta yada şiddetli olan, MUCP 20 cm H 2 O altında olan ve/veya VLPP düşük (< 60 cm H 2 O) olan veya daha önce bir anti inkontinans operasyonu geçiren hastalar Tip III ASI; İnhibe edilemeyen kontraksiyonları olan (> 15 cm H 2 O) hastalar overaktif mesane (OM); Her iki komponenti mevcut olan hastalar mikst inkontinans; ürodinami sırasında idrar kaçağı görülmeyen hastalar ise normal olarak değerlendirildi. BULGULAR Aralık 2000 Nisan 2007 tarihleri arası 206 inkontinanslı hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların doğum ağırlığı GSI için ortalama 3515 gr., OM için ortalama Şahin ve Arkadaşları 3640 gr., mikst için ortalama 3316 gr idi. Hastaların BMI i GSI için ortalama 27.14, OM için 25.68, mikst için 25.48 olarak bulundu. Parite GSI için ortalama 3.37, OM için 3.125, mikst için 4.42 olarak bulundu. Yaş ortalaması GSI için 47.81, OM için 47.74, mikst için 52.26 olarak hesaplandı. Hastaların sadece 1 tanesi sezeryan sectio olmuştur, 1 hastanın doğumu yoktur ve 43 hasta 4000 gr üzerinde doğum yapmıştır (%20.87). 4000 gr üzeri doğum yapan hastaların 32 si (%74.41) GSI tanısı almıştır. Hastaların 88 i (42.71) premenopozda, 29 u (%14.07) perimenopozda, 89 u (%43.22) menopozdaydı (Tablo 2). Ürodinami öncesi hastaların tarif ettiği inkontinans yakınmaları değerlendirildiğinde; 122 olgu (%59.22) Tablo 1. Ürojinekoloji Soru Bankası ve Değerlendirme Formu 38 1 Genel Bilgiler: a Yaş, b BMI c Menopoz (+ ), (HRT (+), süresi, HRT (-), Menopoz (-) d İnkontinans Süresi, e Geçirilmiş Operasyon, f Dahili kronik hastalık, medikal tedavi, g Doğum bilgileri, Parite, Doğum ağırlığı, Doğum şekli (NSD/CS), (Vacum, forceps, epizyotomi) 2 Semptomlar: A-Stres semptomları a-idrar kaçırma, öksürme, hapşırma, gülme sırasında mı oluyor? b-idrar kaçırma yürürken, koşarken, hareket halinde mi oluyor? B-Urge inkontinans semptomları a Sıkışınca tuvalete yetişebiliyor musunuz? b-şiddetli idrar yapma arzusu ile mi idrar kaçırıyorsunuz? c-idrar yaptıktan sonra ağrı ve tekrar işeme isteği oluyor mu? d-gece idrara kalkıyor musunuz? Kaç defa? C- Ürogenital patoloji a- Hematüri, dizüri var mı? 3 Ürodinami: a-stres İnkontinans (Tip I, II, III) b-detrüsör İnstabilitesi c-mikst İnkontinans d-normal değerlendirme Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009

Şahin ve Arkadaşları Tablo 2. Üriner inkontinans tipine göre hastaların demografik özelliklerinin dağılımı. Tip I n:18 Tip II n:50 Tip III n:23 SI (ort) n:91 D I n:36 Mikst n:15 Normal n:64 Doğum Ağırlığı (gr) 3500 gr 3493 gr 3631 gr 3.515 gr 3640 gr. 3316 gr 3396 gr VKİ: kg /m 2 26.96 26.08 28.6 27.14 25.68 25.48 28.51 Parite 4.3 2.8 3.9 3.37 3.125 4.42 2.93 4000 gr. Üzeri 7 16 9 32 5 3 3 Doğum Yaş Ortalaması (Yıl) 51.17 45.78 51.04 47.81 47.74 52.26 45.57 Tablo 2. Üriner inkontinans tipine göre hastaların demografik özelliklerinin dağılımı. ÜRODİNAMİK TANI Semptomatik Tanı GSI DI Mikst Normal Toplam Stres 73 3 1 45 122 Urgency 2 25 1 10 38 Mikst 16 8 13 9 46 Toplam 91 36 15 64 206 Tablo 4. Semptomatik tanı içindeki gerçek stres inkontinans tiplerinin dağılımı. ÜRODİNAMİ SEMPTOM TIPI TIPII TIPIII TOPLAM STRES 16 38 19 73 URGE 0 2 0 2 MİKST 2 10 4 16 TOPLAM 18 50 23 91 39 sadece gülme, öksürme ve artmış fizik aktivite ile görülen stres üriner inkontinans, 38 olguda (18.44) urgency ve 46 olguda (%22.34) hem urgency, hem de stres inkontinansla ilgili yakınmalar görülmüştür. Ürodinamik verilere göre 91 olguda GSI (%44.17), 36 olguda OM (%17.47), 15 olguda mikst inkontinans (%17.28) tespit edildi. 64 olgunun ise ürodinami sonuçları (%31.08) normal olarak değerlendirildi. Ürodinamik tanılar ile semptomatik tanılar karşılaştırıldığında stres şikayeti ile başvuran 122 hastanın 73 ü GSI, 3 ü OM, 1 i Mikst inkontinans, 45 i ise normal olarak değerlendirilmiştir. Yapılan hesaplamalarda stres üriner inkontinansta semptomatoloji ile ürodinamik sonuçlar karşılaştırıldı. Semptomlarla konulan tanının: Sensitivitesi %80.2, spesivitesi %57.3, PPD %59.8, NPD %78.5, TTD %67.4 olarak bulunmuştur. Urge şikayeti ile başvuran 38 hastanın 25 i OM, 2 si GSI, 1 i mikst inkontinans, 10 u ise normal olarak bulundu. Ürge inkontinansta semptomatoloji ile ürodinamik sonuçlar karşılaştırıldığında semptomlarla konulan tanının: Sensitivitesi %69.4, spesifisitesi %92.3, PPD %65.7, NPD %93.4, TTD %88,3 olarak bulunmuştur. Mikst İnkontinans şikayeti ile başvuran 46 hastanın yapılan ürodinamik değerlendirmesinde 13 hastada mikst inkontinans, 16 hastada GSI, 8 hastada OM tespit edildi. 9 hastanın ürodinami sonuçları ise normal olarak değerlendirildi. Semptomatoloji ürodinami sonuçları karşılaştırıldığında semptomlarla konulan tanının: Sensitivitesi %86.6, Spesifisitesi %82.7, PPD %28.2, NPD %98.7, TTD %83 olarak bulunmuştur (Tablo 3). Gerçek stres inkontinanslı hastalar kendi aralarında tiplerine göre bakıldığında; ürodinamik olarak tespit edilen toplam 73 hastanın 16 sı tip-i, 38 i tip II, 19 u ise tip-iii GSI olarak tespit edildi (Tablo 4). Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009

40 TARTIŞMA: Üriner inkontinans her yaşta görülebilen hastaların yaşam kalitesini düşüren bir takım piskolojik problemlere yol açabilen sosyal ve hijyenik bir problemdir. Son 10-15 yıldır ürologlar ve üro-jinekologlar gitgide daha da karışık metodlar kullanarak mesane fizyolojisi ve disfonksiyonlarının patofizyolojisini çözmeye çalışmışlardır. Gitgide daha da komplike olmaya başlayan bu testlerdeki amaç 1- Cerrahi mi? Medikal tedavi mi? 2- Eğer cerrahi ise en uygun cerrahi seçenek hangisidir? Son yıllardaki tartışmalar ve deneyimler bu iki soruya cevap bulmaya yöneliktir. Diğer bir soru ise acaba tüm üriner inkontinanslı hastalara ürodinami yapalım mı? Yoksa hikaye ve fizik muayene güvenilir belirteçler midir? Literatür de toplumdan topluma değişmekle birlikte, toplumun yaklaşık %10-25 i inkontinans şikayeti ile jinekoloji ve ürojinekoloji polikliniklerine başvurmaktadır. A.B.D de yıllık ortalama maliyet 12.4 milyon dolar civarındadır. Topluma bu denli yükü olan bir patolojide cost-effective yöntemin bulunabilmesi için çalışmaların yoğunlaşmasına neden olmuştur. Hastanın anamnezine göre tedaviyi planlamak yada rutin olarak her hastaya ürodinamik çalışma yapmak gerekliliği hakkında kesin bir fikir birliği yoktur. Bir yandan anamnezin tedaviye yönelik gerekli ipuçları sağlamayacağı düşünülerek hastaların tümüne tedavi öncesi mutlaka ürodinamik çalışma yapılması gerekliliği ileri sürülürken, diğer taraftan ürodinamik çalışmanın pahalı ve zor bir işlem olduğu, bu nedenle tanıya mümkün olduğunca öykü ve bulguları ile gidilmesi gerektiği, sadece öykü ve bulguları inkontinans tipinin tam olarak anlaşılmadığı vakalarda ürodinamik çalışma yapılması önerilmektedir. Ürodinamik çalışma yapılmasını savunan yazarların birçoğu inkontinanslı hastaya yapılacak ilk operasyonun genellikle son operasyon olması gerektiği, ayırıcı tanının inkontinans tipini ve yapılabilecek operasyon tipini belirleneceğini hasta hikayesinin bu noktada yeterli ve tatminkar olmadığını, mutlaka ürodinamik bir çalışmanın gerekli olduğunu bildirmişlerdir (2). U.S. Agency for Health Care Policy Research (AHCPR) 1996 yılında yayınladığı ve halen değiştirmediği bildirisine göre inkontinansı olup ürodinami gerektirmeyen hastalar aşağıdaki kriterlere göre Şahin ve Arkadaşları değerlendirmiştir. 1- Sadece fiziksel aktivite sırasında idrar kaçıran hastalar (hikaye+stres testi). 2- Diğer miksiyon fonksiyonları normal olanlar. 3- Nörolojik hastalık ve bulgusu olmayanlar. 4- Hipermobilitesi 200 derecenin üzerinde olanlar. 5- Post-voidal residüel volümü normal olanlar. 6- Anti-inkontinans ve radikal pelvik cerrahi operasyonu geçirmeyenler. 7- İşeme frekansı 2 saatin altında olanlar. 8- Haftada 14 ün üzerinde noktüri epizodu olanlar. AHCPR e göre bu grup hastalarda semptomatoloji ve basit ürojinekolojik testler yeterlidir ve ek ürodinamik incelemeye gerek yoktur. Yine AHCPR e göre ürodinamik inceleme cost-effective değildir (3). Hastie ve arkadaşları yaptıkları çalışmada saf stres durumunda ürodinami gerekmediğini bildirmişlerdir (4). Largo-Johnssen ve arkadaşları yaptıkları çalışmada hasta hikayesinin sensivitesinin %78, spesifisitesinin %84, PPD %87 olduğunu bildirerek ek ürodinamik incelemeye gerek olmadığını bildirmişlerdir (5). Korda A. ve arkadaşları stres inkontinans için semptomatolojinin sensivitesini %65, spesifisitesini %75 olarak bildirmiş, fizik muayene ve semptomatolojinin önemli ama tatminkar olmadığını bildirmişlerdir. Aynı çalışmada, 566 hastanın ürodinami sonuçları ile semptomları arasındaki tutarlılığı araştırmışlar ve semptom ile fizik muayenenin % 50 prediktif tanısal değeri olduğunu, üriner semptomların değişken olduğunu, gerçek patolojiyi yansıtmadığını, stres inkontinans için ikinci bir başarılı operasyon şansının düşük olduğunu, doğru tanıyı bulmak için ürodinami yapılması gerektiğini bildirmişlerdir (6). Weidner ve arkadaşları 950 hastada yaptıkları çalışmada hasta semptomları ile ürodinami sonuçlarını karşılaştırmışlar. Semptomlarla konulan tanının sensivitesinin yüksek olmasına rağmen spesifisitesinin oldukça düşük olması nedeniyle tüm hastalara ürodinami yapılmasını önermişlerdir (7). Cundiff ve arkadaşları semptomatolojinin geçerliliğini araştırmak için 535 hastaya yaptıkları ürodinamide semptomların stres inkontinans için sensivitesini %44, spesifisitesini %82, PPD ni %87; urge inkontinans için Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009

Şahin ve Arkadaşları sensivitesini %71, spesifisitesini %87, PPD ni % 41 olarak bildirmişlerdir. Bu sonuçlarla semptomların güvenilir olmadığını ek ürodinamik çalışmaların gerekliliğini vurgulamışlardır (8). En kapsamlı sonucu verecek çalışma ise Janine K. Jensen ve arkadaşları tarafından sunulmuştur. Bu çalışma 1975-1992 yılları arasında yayınlanan 29 makale özetlenmiştir. Bu çalışmada 3092 stres şikayeti ile, 2950 urge şikayeti ile, 1368 mikst inkontinans şikayeti ile başvuran 7410 hastaya ürodinami yapılmıştır. Stres semptomlarının; Sensivitesi %90, spesifisitesi %51, PPD İ %74, NPD i %77, Yanlış tanı oranı %25 olarak bulunmuştur. Urgency semptomlarının; Sensivitesi %73, spesifisitesi %55, PPD İ %56, NPD i %72.8, yanlış tanı oranı %45 olarak bulunmuştur. Mikst semptomların Sensivitesi %48, spesifisitesi %65, PPD İ %24, NPD i %84.8, yanlış tanı oranı %75 olarak bulunmuştur(9). Araştırmacılar sonuç olarak semptomatolojiyle hareket etmenin uygun olmayacağını vurgulamışlardır. Laurikainen ve arkadaşları ise hikaye, öksürük testi ve perineal ultrasonografi ile stres inkontinans koydukları 191 hastaya TVT operasyonu uygulamış. Başarı oranları 17 aylık takip sonunda gerçek stres inkontinans için %97, mikst inkontinans için %69 olarak bildirilmiştir (10). Bu stres inkontinans, urge inkontinans, mikst inkontinans şikayetleri ile başvuran 206 hastaya ürodinamik çalışma yapıldı. Hastaların 122 sinde gerçek stres inkontinans, 38 inde urge inkontinans, 46 sında ise mikst inkontinansa yönelik şikayetler mevcuttu. Yapılan ürodinami sonucuna göre 91 hastada GSI, 36 hastada OM, 15 hastada mikst inkontinans saptandı. 64 hastada ise yapılan ürodinamik inceleme sonucu inkontinans tespit edilmedi ve normal olarak değerlendirildi. İnkontinans tarifleyen ama objektif olarak tespit edilemeyen hastaların anamnezleri dikkatle tekrar değerlendirildiğinde bu hastaların sürekli olmayan, bazı özel koşullarda ortaya çıkan idrar kaçırma şikayetleri olduğu tespit edildi. Kadın üretrasının erkek üretrasına göre daha kısa olması ve progesteronun etkisi ile düz kaslarda meydana gelen relaksasyona bağlı olarak belirgin bir patoloji olmasa bile, kadınlarda mesane aşırı dolu olduğu dönemlerde artan karın içi basınca bağlı inkontinans gözlenebilir. Bir başka geçici inkontinans durumu ise geçirilen üriner enfeksiyon periyodudur. Aşırı derece hassas olan detrüsör kası bu periyotta hem oluşan strese bağlı hem de inhibe edilemeyen istemsiz kontraksiyonlara bağlı inkontinansa neden olabilir. Bu hastalar ayrıntılı bir anamnezle gerçek hastalardan ayırt etmek mümkün olabilecektir. Semptomlarla konulan tanının: Sensitivitesi %80.2, spesifisitesi %57.3, PPD %59.8, NPD %78.5, TTD %67.4 olarak bulunmuştur. Literatür incelendiğinde değişik ülkelerde değişik yıllarda yapılan çalışmalar birbiri ile çok çelişen sonuçlar vermektedir. Kontinansın mekanizmasına yönelik henüz açıklanamayan nedenlerin olması, inkontinasta da birbiri ile çelişen sonuçlar olması ile ilişkili görünmektedir. Çalışmada semptomatoloji hastalığı taşıyan bireyler (stres inkontinansı olan) yüksek oranda saptanabilirken (%80.2), hasta olmayan bireyleri saptamadaki başarı oranı kısıtlıdır (%57.3). Saptanan hasta bireyler arasındaki gerçek hasta oranı yine düşüktür (%59.8). Semtomlarla tanı konulan hastalarda yanlış tanılama oranı %35 e kadar çıkmakta ve her 3 hastanın 1 ine uygun olmayan cerrahi işlem uygulanmasına neden olmaktadır. Anti-inkontinans cerrahisinde başarıyı etkileyen en önemli parametre doğru cerrahi teknik olduğu kadar doğru hastaya doğru cerrahi tekniktir. Rekürrens inkontinans cerrahisinin başarısının en iyi merkezlerde bile %50 lerde sınırlı olması nedeniyle operasyon öncesi ürodinami yapılması zorunlu gözükmektedir. Semptomatolojinin açıklamakta zayıf kaldığı yönlerden bir diğeri ise mevcut stres inkontinansın tipini belirlemektir. Tip I ve II inkontinanslı hastalar için goldstandart operasyon kolposüspansiyon (Laparoskopik- Abdominal Burch) iken; TipIII Inkontinanslı (İntrensek Sfinkter Yetmezliği) hastalarda bu yöntem başarısız kalmaktadır. Bu grup hastalar için Sling Prosedürü ve peri-üretral enjeksiyonlar operasyon tipleri olarak uygulanmaktadır. Karşılaşılan bir diğer zorluk ise post-operatif oluşan denova detrüsör instabilitesidir. Böyle bir problemin preoperatif olup olmadığının bilinmemesi operatörü hastayı değerlendirmede zorluklara sokacaktır. Urge inkontinans semptomlarının ürodinami ile karşılaştırılmasında; Sensitivitesi %69.4,spesifisitesi %92.3, PPD %65.7, NPD %93, TTD %88.3, olarak bulunmuştur. Septomatoloji hasta ve sağlıklı bireyleri bulmada başarısı yüksek bulunmuştur. Toplam tanısal değerin yüksek olması semptomların ve dikkatli bir fizik muayenenin sonucunda da ürodinami yapmaya gerek kalmadan tedavinin başlanabileceğini göstermektedir. Over aktif mesane tedavisi bilindiği gibi medikaldir. Bu şikayetle 41 Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009

42 gelen hastalara bir süre medikal tedavi denenmesi, medikal tedaviye cevap vermeyenlerin tekrar ürojinekolojik değerlendirmeden geçirilmesi ve ürodinami yapılması gerekir. Mikst inkontinans semptomlarının ürodinami ile karşılaştırılmasında; Sensitivitesi %86.6, spesifisitesi %82.7, PPD %28.2, NPD %98.7, TTD %83 olarak bulunmuştur. Sensitivite ve spesifisitenin yüksek olmasına rağmen pozitif prediktif değerin, yani hasta bireyler arasındaki gerçek hasta oranını tespitin çok düşük olması semptomatolojinin güvenirliliğini oldukça düşürmektedir. Tanısı ve tedavisi en güç inkontinans tipi mikst inkontinanstır. Bu inkontinans tipinde doğru tanı koymak için ürodinami yapmak gerekmektedir. Ayrıca ürodinami sırasında hangi komponentin daha hakim olduğu, öncelikle medikal tedavi mi yapılacağı, yoksa cerrahi prosedür mü uygulanacağına karar verilebilir Sonuç olarak; Semptomlarla konan tanının pozitif prediktif değeri, yani hasta olarak değerlendirilen kişiler arasında gerçek hastalığı bulma oranı düşük bulunmaktadır. Bu sonuca göre hasta anemnezine göre tanı konulmuş ve tedavi edilmiş hastalarda başarı şansı düşecektir. İnkontinanslı bir hasta bir algoritm çerçevesinde basitten karmaşığa bir takım testlerden geçirilmeli, tüm bu testlerle tanı konulamayan veya operasyonu planlanan hasta ürodinamik incelemeye alınmalıdır. 1991;67:569-572. Şahin ve Arkadaşları 6. Korda A, Krieger M, Hunter P, Parkin G. The value of clinical syptoms in the diagnosis of urinary incontinence in the female. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1987;27:149-151. 7. Weidner AC, Myers ER, Visco AG, Cundiff GW, Bump RC. Which women with stress incontinence require urodynamic evaluation? Am J Obstet Gynecol 2001;184:20-27. 8. Cundiff GW, Harris RL, Coates KW, Bump RC. Clinical predictors of urinary incontinence in women. Am J Obstet Gynecol 1997;177:262-267. 9. Jensen JK, Nielsen FR Jr, Ostergard DR. The role of patient history in the diagnosis of urinary incontinance. Obstet Gynecol 1994;83:904-910. 10. Laurikainen E, Kiilholma P. The tension-free vaginal tape procedure for female urinary incontinence without preoperative urodynamic evaluation. J Am Coll Surg 2003;196:579-583. KAYNAKLAR 1. Sibley GNA. Development in our understanding of detrusor instability. Br J Urol 1997;1; Supp:54-61. 2. McGuire EJ, Lytton B, Kohorn EI, Pepe V. The value of urodynamic testing in stress urinary incontinence. J Urol 1980;124:256-269. 3. Weber AM, Walters MD. Cost-effectiveness of urodynamic testing before surgery for women with pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 2000;183:1338-47 1347. 4. Hastie KJ, Moisey CU. Are urodynamics necessary in female patients presenting with stress incontinence? Br J Urol 1989;63:155-6. 5. Lagro-Janssen AL, Debruyne FM, van Weel C. The value of the patient s case history in diagnosis urinary incontinence in general practice. Br J Obstet Gynecol Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009

Akciğer Kanserini Taklit Eden Endobronşiyal Tüberküloz: Olgu Sunumu Endobronchial Tuberculosis Simulating Lung Cancer Yrd.Doç.Dr.Ender Levent *, Yrd.Doç.Dr.Nesrin Sarıman *, Araş.Gör. Dr.Akın Cem Soylu *, Araş.Gör. Dr.Şirin Yurtlu * ÖZET: Endobronşiyaltüberküloz,trakeobronşiyalağacınMycobacteriumtuberculosis ile olan histopatolojik olarak tanımlanmış infeksiyonudur. Erişkinlerde sıklıkla parankimal ve kaviter hastalığın endobronşiyal yayılımı ile ortaya çıkar. Klinik, radyolojik ve bronkoskopik bulguları nonspesif ik tir ve birçok akciğer hastalığı ile karışabilir. Endobronşiyal tüberkülozun ayırıcı tanısında akciğer kanseri en önemli hastalıktır. Tümöral görünümlü endobronşiyal tüberküloz, hem toraks BT görünümü hem de bronkoskopik bulguları ile akciğer kanserine benzer. Bu makalede de malignite ön tanısıyla tetkik edilirken endobronşiyal tüberküloz olduğu saptanan bir olgu sunulmuştur. Anahtar kelimeler: endobronşiyal tüberküloz, akciğer kanseri, bronkoskopi, tüberküloz. ABSTRACT: Endobronchial tuberculosis is defined as tuberculosis infection of the tracheobronchial tree with microbial and histopathological evidence. It is usually due to endobronchial involvement of parenchymal and cavitary disease in adults. The clinical, radiological and bronchoscopic presentation of endobronchial tuberculosis is nonspesif ic and it can easily be confused with common pulmo - nary disorders. Carcinoma of the lung is an important disease in differential diagnosisofendobronchialtuberculosis.itsendobronchialtumoralapperence and thorax CT findings are similar with lung cancer. We report a patient with endobronchial tuberculosis who presented difficulties in diagnosis and management. Key words: endobronchial tuberculosis, lung cancer, bronchoscopy, tuberculosis. 43 *T.C.Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul. Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009

44 GİRİŞ Endobronşiyal tüberküloz, trakeobronşiyal ağacın Mycobacterium tuberculosis ile olan infeksiyonudur ve ilk olarak Richard Morton tarafından 1689 yılında tanımlanmıştır (1). Endobronşiyal tüberküloz, çocuklarda primer tüberkülozun sık görülen bir komplikasyonu olmakla birlikte; yetişkinlerde de görülebilir (2). Endobronşiyal tüberküloz oranı, akciğer tüberkülozu bulunan 1000 hastalık otopsi serisinde %42; bronkoskopik tetkik yapılan aktif akciğer tüberkülozu hastalarında ise %10-36.8 olarak belirtilmektedir (1). Görülme sıklığı tüberküloz prevalansına bağlı olarak, ülkeden ülkeye değişmektedir (3). Kore de, Lee ve arkadaşları, çeşitli nedenlerle bronkoskopi uyguladıkları 2951 olguda %4.1 endobronşiyal tüberküloz bildirirken, ülkemizde Çıkrıkçıoğlu ve arkadaşları 3562 bronkoskopik incelemede %0.72 endobronşiyal tüberküloz saptamıştır (3,4). Endobronşiyal tüberkülozda akciğer grafisinde lezyon bulunmadığında tanı güçtür ve tedavi gecikebilir. Akciğer tüberkülozu, farklı klinik ve radyolojik görünümleri ile birçok hastalıkla karışabilmektedir. Endobronşiyal tüberküloz, başta akciğer kanseri olmak üzere, pnömoni, yabancı cisim aspirasyonu, bronş astması, kist hidatik ve diğer granülomatöz hastalıkları taklit edebilir (3). Bu makalede de malignite ön tanısıyla tetkik edilirken endobronşiyal tüberküloz olduğu saptanan bir olgu sunulmuştur. Levent ve Arkadaşları Akciğer grafisinde; sol hemitoraksta alt zonda dansite artımı ile birlikte plevral sıvı görünümü izlenmekteydi (Şekil 1). Toraks bilgisayarlı tomografisinde (BT); sol hemitoraksta plevral efüzyon ile sol üst ve alt lob bronşu ayrımında lokalize, yumuşak doku dansitesinde, lobülasyon gösteren tümöral yada genişlemiş lenfadenopati ile uyumlu lezyon ve birkaç adet genişlemiş mediastinal-retrokaval lenf bezi izlenmekteydi (Şekil 2a). Parankim kesitlerinde ise; sol akciğer üst lob linguler segment düzeyinde pnömonik konsolidasyon alanları ile atelektazi alanları izlendi (Şekil 2b). Hastaya torasentez yapılarak plevral sıvı alındı. Plevral Şekil 1: Akciğer grafisinde; sol hemitoraksta alt zonda dansite artımı ile birlikte plevral sıvı görünümü izlenmekte. OLGU 78 yaşında kadın hasta, 15 gündür kuru öksürük, sol yan ağrısı, halsizlik, yüzde solukluk yakınmalarıyla kliniğimize başvurdu. Sigara ve alkol kullanmıyordu. On yıldır diyabetes mellitus ve hipertansiyon, bir yıldır da kalp yetmezliği tanısı vardı. Tüberkülozlu hasta ile temas öyküsü tanımlamıyordu. Fizik muayenesinde; BCG skarı yoktu. Ateş 37 C, arteryal kan basıncı 140/90 mmhg, nabız 100/dk, solunum sayısı 15/dk idi. Oskültasyonda, sol akciğer tabanında solunum sesleri azalmıştı ve seyrek ince raller duyuluyordu. Perküsyon ile aynı alanda matite alınmaktaydı. Periperik lenfadenopati ve organomegali saptanmadı. Laboratuvar incelemelerinde; hemoglobin 11.7gr/dl, lökosit sayısı 6100/L, trombosit sayısı 349000/L, eritrosit sedimentasyon hızı 50mm/ saat, C-reaktif protein 4mg/dl, D-dimer 1445Ng/ml, anti-hiv negatif olup; diğer biyokimyasal tetkikleri ve elektrolit düzeyleri normal sınırlar içinde saptandı. Şekil 2a: Toraks bilgisayarlı tomografisinde mediasten kesitlerinde; sol hemitoraksta plevral efüzyon ile sol üst ve alt lob bronşu ayrımında lokalize, yumuşak doku dansitesinde, lobülasyon gösteren tümöral lezyon izlenmekte. Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009

Levent ve Arkadaşları Şekil 2b: Toraks bilgisayarlı tomografisinde, parankim kesitlerinde; sol akciğer üst lob linguler segment düzeyinde pnömonik konsolidasyon alanları ile atelektazi alanları izlenmekte. aylık tedavi sonrası hastanın klinik yakınması yoktu ve toraks BT de tam düzelme izlendi. Hasta, tedavi sonu kontrol bronkoskopi uygulamasını kabul etmediği için yapılamadı. Şekil 3a: Bronkoskopide; sol ana bronş distali konsantrik olarak ileri derecede daralmış olup mukozası ödemli ve hiperemik izlenmekte. sıvı eksuda karakterinde olup, mikrobiyolojik incelemede bakteri görülmedi ve nonspesifik kültürde üreme olmadı. Plevral sıvı yaymasında, Ziehl Neelsen boyaması ile direk bakıda ARB (aside rezistan basil) menfi idi. Plevral sıvı sitolojisinde ise yoğun lenfosit seyrek mezotel hücreleri izlenmişti. Bu bulgularla hastada akciğer kanseri ve tüberküloz ön tanıları ile ileri tetkikler istendi. Balgamda teksif ile ARB menfi idi. Nonspesifik mikroorganizma izlenmedi. Tüberkülin deri testi 18 mm/72saat endurasyon çapı ile pozitif saptandı. Fleksibıl videobronkoskopide; Sol ana bronş distali konsantrik olarak ileri derecede daralmış olup; mukozası ödemli ve kanamaya eğilimli idi (Şekil 3a). Obstrüksiyonun distaline geçildiğinde sol üst- alt lob karinası infiltre (Şekil 3b) ve üzeri nekroze endobronşiyal tümöral lezyon ile sol üst lob girişinin tam obstrükte olduğu izlendi (Şekil 3c). Bu seviyeden bronş lavajı ve lezyondan punch biyopsi alındı ve histopatolojik incelemede; dev hücrelerin izlendiği tüberküloz ile uyumlu nekrotizan granülomatöz inflamasyon saptandı. Bronş lavajında ARB yayması, menfi idi. Bronş lavajı kültüründe; nonspesifik mikroorganizmalar için üreme olmadı. Bu bulgularla hastada; histopatolojik olarak akciğer tüberkülozu ve endobronşiyal tüberküloz tanısı konarak (İzoniazid 300 mg/gün, rifampisin 600 mg/gün, prazinamid 2000 mg/gün ve etambutol 1500 mg/gün ile) anitüberküloz tedaviye alındı. İleri dönemde bronş lavajının Löwenstein-Jensen tüberküloz kültüründe, Mycobacterium tuberculosis üremesi saptandı. Altı Şekil 3b: Bronkoskopide sol alt-üst lob karinası tümöral lezyonla infiltre izlenmekte. Şekil 3c: Bronkoskopide; üzeri nekroze endobronşiyal tümöral lezyon ile sol üst lob girişinin tam obstrükte olduğu izlenmekte. (Lezyondan biyopsi almak için kullanılan biyopsi pensi de izleniyor.) 45 Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009

46 TARTIŞMA Endobronşiyal tüberküloz; atipik klinik, radyolojik ve bronkoskopik görünümler ile dikkat çeken ve bronkoskopinin yaygınlaşmasıyla daha sık tesbit edilen, tüberkülozun yaygın olmayan bir klinik formudur (5). Endobronşiyal tüberküloz primer tüberkülozun bir komplikasyonu olarak çocuklarda çok yaygındır. En çok sağ üst lobun anterior segmenti ile intermedier bronşu tutar (6). Erişkinlerde ise sıklıkla parankimal ve kaviter hastalığın endobronşiyal yayılımı ile ortaya çıkar (6). Meng ve arkadaşları çalışmalarında, lezyonları en sık sol akciğer alt lob superior segment, lingula ve üst lob apikoposterior segmentte gördüklerini rapor ederlerken; Lee ve arkadaşları çalışmalarında sağ üst ve orta lob bronşunda daha sık gördüklerini bildirmişlerdir (4,7). Baran ve arkadaşlarının çalışmasında ise; lezyonlar en sık sol akciğer alt lob ve lingular segmentte tespit edilmiştir (7). Bizim olgumuzda da lezyon sol ana bronş distali ve sol üst lob girişinde saptanmıştır. Endobronşiyal tüberküloz, tüberküloz basillerinin kavite veya parankim odağından bronşa implantasyonu, kazeöz materyalin intratorasik lenf bezinden rüptürü, peribronşiyal mesafeye lenfatik yayım veya hematojen yayım ile gelişebilmektedir (1,8). Bizim hastamızda hem sol üst lobdaki parankim infiltrasyonu hem de kitle lezyonu gibi görünen, genişlemiş sol hiler lenfadenopatiler kaynak olmuş olabilir. Tüberküloz basili, konak direnci ve antitüberküloz tedavi arasındaki kompleks ilişkiler ve bu ilişkilerdeki farklılıklar endobronşiyal tüberküloz gelişimini ve klinik seyrini belirlemektedir (9). Endobronşiyal lezyonların bronkoskopik görünümünün değerlendirilmesi Chung Sınıflaması na göre 7 gruba ayrılır ve Chung 114 hastalık serisinde bu 7 tip lezyonun görülme oranlarını analiz etmiştir: 1-aktif-kazeöz (%43), 2-ödematöz-hiperemik (%14), 3- fibrostenotik (%10,5), 4- tümöral (%10,5), 5- granüler (%11,4), 6- ülseratif (%2.4), 7- nonspesifik bronşitik tip (%7,9) şeklindedir (8). Olgumuzda izlenen lezyon sol ana bronş distalinde ödematöz-hiperemik ve stenotik tip, sol üst lob girişinde ise aktif-kazeöz ve tümöral tiptedir. Tümöral tip dışındaki diğer tiplerde hastalığın seyri tedavinin 2. yada 3. ayında yapılan bronkoskopik incelemelerle anlaşılır. Tümöral tipte yakın ve uzun süreli takip önerilir. Tümöral görünümlü endobronşiyal tüberküloz, hem toraks BT görünümü hem de bronkoskopik bulguları ile akciğer kanserine benzer (8). Chung 10 Levent ve Arkadaşları tümöral görünümlü endobronşiyal tüberküloz olgusunu tedavisinin sonuna kadar bronkoskopik olarak izlemiştir. Yedi olgu fibrostenotik tipe dönüşmüş ve bu 7 hastanın ikisinde tedavinin 5. ve 6. ayında diğer segment bronşlarında yeni tümöral lezyonlar ortaya çıkmıştır ve bu yeni lezyonlar da fibrostenotik tipe dönüşmüştür. Diğer 3 olguda bronş lümeni tam obstrükte olmuştur ve bu hastalardan ikisinde lezyonda progresyon izlenmiştir. Bu nedenle tümöral tipteki lezyonların seyrinin değişken, karmaşık ve prognozunun daha ciddi olduğu belirtilmiştir (8). Bu hastaların tedavi seyri ve sonrasında bronkoskopik kontrolü gereklidir. Daha geç dönemde de stenoz gelişebileceği için agresif tedaviler daha erken dönemde uygulanmalıdır (8). Hastalarda, antitussiflere yanıt vermeyen, inatçı ve çoğu kez balgamsız öksürük en sık görülen semptomdur (3). Hastalarda, balgam çıkarma, halsizlik, zayıflama, ateş ve hırıltılı solunum gibi nonspesifik semptomlar da bulunabilir (5,10). Endobronşiyal tüberküloz sıklıkla genç kadınlarda görülmekle birlikte, primer tüberkülozda olduğu gibi tüberküloz kontrol programları ile görülme yaşı ileri yaşlara kaymıştır. Kadınlarda daha sık görünmesinin nedeni açık değildir. Olası mekanizma olarak; kadınların bronş çaplarının daha dar olması, sosyo-kültürel ve kozmetik nedenlerle daha az balgam ekspektore etmeleri ve bronş sisteminin infekte balgamla daha uzun süre teması ileri sürülmektedir (8,10). Chung ve arkadaşlarının 114 hastalık serisinde, kadın/ erkek oranı 5.4/1 saptanmıştır. Olguların %53.3ünde balgamda ARB müsbet ve %73.6 sında balgam tüberküloz kültüründe üreme saptanmıştır. Endobronşiyal tüberküloz insidansı %5.88 saptanmıştır (8). Baran ve arkadaşlarının 9 endobronşiyal tüberküloz olgusunu analiz ettikleri çalışmalarında yaş ortalaması 47, en sık görülen semptom öksürük ve en sık rastlanılan radyolojik görünüm ise konsolidasyon ve/veya infiltrasyon idi. Hastaların %22 sinde radyolojik olarak kitle/atelektazi, %11 inde plevral sıvı görünümü saptanmıştır (7). Bu hastaların çoğunda balgamda ARB saptanamadığı için tanı sıklıkla gecikmektedir (5). Baran ve arkadaşlarının çalışmasında olguların 9 unda şikayetlerinin başlangıcından antitüberküloz tedavi başlangıcına kadar geçen ortalama süre 60 gün (0-157 gün) idi (7). Bronkoskopik incelemede asidorezistan basil araştırması için (yayma ve kültür için) bronş lavajı ve histolojik örnek alınması tanıya ulaşmak için yeterlidir. Yapılan pek çok çalışmada endobronşiyal tüberkülozlu olgularda balgam yaymasında ARB müspetliği az bulunmuştur. Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009

Levent ve Arkadaşları Bir çalışmada bronkoskopi öncesi alınan balgam örneklerinde %17 oranında ARB müspet bulunurken, bronş lavajı ve/veya fırçalaması yapıldığında bu oranın %79 a çıktığı belirtilmektedir (4). Endobronşiyal tüberküloz olgularında ARB müspetliğinin az olmasına proksimaldeki endobronşiyal lezyonun, geriden gelecek balgamı engellemesinin neden olabileceği düşünülmüş ve müsbet ARB yayması için mukozal ülserasyonun varlığının gerektiği belirtilmiştir (4) Endobronşiyal tüberküloz bazı akciğer hastalıklarına benzeyebilir. Endobronşiyal tüberkülozun ayırıcı tanısında akciğer kanseri en önemli hastalıktır. Basit havayolu inflamasyonu, sarkoidozis, bronş astması, atelektazi, yabancı cisim aspirasyonu, pnömoni ve endobronşiyal aktinomikoz diğer ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken hastalıklardır (5). Sarkoidoz bronş sistemini de tutabilir ve endobronşiyal tüberküloza benzer şekilde inflamatuvar değişiklikler oluşturabilir. AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) ve endobronşiyal Kaposi sarkomu hastalarında da endobronşiyal tüberküloz hastalığı düşünülmelidir. Endobronşiyal tüberküloz yanlışlıkla lenfoma ve Hodgkin hastalığı tanısı alabilir. Yaşlı hastalarda akciğer kanseri ile karışabilir. Her iki hastalığın da kesinleştirilmesi için ileri tetkiklerin yapılması gerekir; çünkü her iki hastalık (endobronşiyal tüberküloz ve akciğer kanseri) aynı anda bulunabilir. Endobronşiyal tüberkülozun %25-50 si endobronşiyal kitle ve tümör görünümü ile seyretmektedir (5). Bizim olgumuzda da; toraks BT ve bronkoskopi bulguları ile öncelikle akciğer kanseri düşünülmüş ve tetkikler sonucunda endobronşiyal tüberküloz saptanmıştır. Endobronşiyal tüberküloz, standart tüberküloz tedavisine iyi yanıt verir. Üç-dört anti tüberküloz ilaç kombinasyon kemoterapisi olarak 6-9 ay süreyle uygulanır (5). Tedavide iki amaç vardır; tüberküloz basilini eradike etmek ve bronş stenozunu önlemek (5). Bu nedenle erken tedaviye başlamak, sekel gelişimini önlemek açısından önemlidir. Modern antitüberküloz tedavilere rağmen steroid kullanılsın ya da kullanılmasın stenoz gelişebilir (8). Endobronşiyal tüberkülozun tanısında, tedaviye yanıtın izlenmesinde ve takiplerin sürdürülmesinde bronkoskopik tetkik önemlidir (7). Lezyonlar sekelsiz iyileşebileceği gibi fibrostenoz gibi önemli bir komplikasyonla da sonuçlanabilir (7). Chung ve arkadaşları yaptıkları çalışmada, tümöral tip hariç diğer endobronşiyal tüberküloz formlarının tedavinin ilk 2-3 ayında bronkoskopi ile değerlendirilmesini önermişlerdir (8). Tümöral tipte ise; tedavi süresince veya geç dönemde bronkostenozis, bronkoglandüler fistül, atelektazi ve sekonder pnömoni gibi birçok komplikasyonla karşılaşılabileceği için; daha sık ve uzun süreli takip yapılması gerektiği belirtilmiştir (4,8). Endobronşiyal tüberkülozu olan hastaların >%90 ında değişik derecelerde bronş stenozu sekel olarak kalmaktadır (11). Bronşiyal stenozun önlenmesinde kortikosteroid tedavisi halen tartışılan bir konu olmakla beraber çeşitli çalışmalarda yararlı sonuçlar alındığı bildirilmektedir (7,9). Bronşun tam obstruksiyonu yada devam eden fibrozis durumunda elektrokoterizasyon, stent kullanımı, lazer uygulaması gibi endobronşiyal tedavi yaklaşımları düşünülebilir (8,11,12). Stenoz gelişen hastalarda endobronşiyal tedavi yöntemleri, fibrozis yoğunlaşmadan ve tam onbstrüksiyon ortaya çıkmadan erken dönemde uygulanmalıdır (8). Sonuç olarak; klinik ve radyolojik bulgulara dayanarak akciğer kanseri araştırılan olgularda da ayırıcı tanıda endobronşiyal tüberküloz düşünülmelidir. Özellikle akciğer parankiminde infiltrasyon izlenmeyen inatçı öksürüğü olan olgularda, tanı için tüberkülozdan kuşkulanmak gerekir. Klinik kuşku varlığında; tüberkülin deri testi, balgam incelemeleri, tanısal bronkoskopi yapılmalıdır. Bakteriyolojik ve histopatolojik tanının olmadığı olgularda ise anamnez, radyoloji, laboratuvar ve bronkoskopik bulgular birlikte değerlendirilmelidir. KAYNAKLAR 1- Ip MS, So SY, Lam WK, Mok CK. Endobronchial tuberculosis revisited. Chest 1986;89:727-730. 2- Altin S, Cikrikçioğlu S, Morgül M, Koşar F, Ozyurt H. 50 endobronchial tuberculosis cases based on bronchoscopic diagnosis. Respiration 1997;64:162-164. 3- Akman M, Yılmaz T, Çelik N, Göylüsün V, Filizel F. Akciğer kanserini taklit eden endobronşial tüberküloz. Solunum Hastalıkları 1995; 6:441-448. 4- Lee JH, Park SS, Lee DH, Shin DH, Yang SC, Yoo BM. Endobronchial tuberculosis. clinical and bronchoscopic features in 121 cases. Chest 1992;102:990-994. 5- Batum Ö, Erbaycu AE, Gülpek M, Tuksavul F, Güçlü SZ. Endobronşiyal kitle ile seyreden bir tüberküloz olgusu. Akciğer Arşivi 2008;9:28-30. 47 Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009

6- Matthews JI, Matarese SL, Carpenter JL. Endobronchial tuberculosis simulating lung cancer. Chest. 1984;86:642-644. 7- Baran A, Akbaba B, Bilgin S, Güngör S, Yörükoğlu K, Akkaya E. Endobronşiyal tüberküloz: klinik ve bronkoskopik özellikleri. Akciğer Arşivi 2007;8:44-47. 8- Chung HS, Lee JH. Bronchoscopic assessment of the evolution of endobronchial tuberculosis. Chest 2000;117:385-392. 9- Chan HS, Pang JA. Effect of corticosteroids on deterioration of endobronchial tuberculosis during chemotherapy. Chest 1989;96:1195-1196. Levent ve Arkadaşları 10- Kurasawa T, Kuze F, Kawai M, Amitani R, Murayama T, Tanaka E, Suzuki K, Kubo Y,Matsui Y, Sato A, Niimi A, Yuba Y. Diagnosis and management of endobronchial tuberculosis. Intern Med 1992;31:593-598. 11- Han JK, Im JG, Park JH, Han MC, Kim YW, Shim YS. Bronchial stenosis due to endobronchial tuberculosis: successful treatment with self-expanding metallic stent. AJR Am J Roentgenol 1992;159:971-972. 12- Hoheisel G, Chan BK, Chan CH, Chan KS, Teschler H, Costabel U. Endobronchial tuberculosis: diagnostic features and therapeutic outcome. Respir Med 1994;88:593-597. 48 Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009

Petröz Kemik Kolesteatomuna Bağlı İntrakraniyal Komplikasyonlar: Olgu Sunumu Intracranial Complications of Petrous Bone Cholesteatoma: A Case Report Dr. Şevki Şahin *, Dr. Nilgün Çınar *, Dr. Sunay Ayalp *, Dr. Tuğba Okluoğlu *, Dr. Kübra Batum *, Dr. Sibel Karşıdağ * ÖZET: Kolesteatom,ortakulaktaveyatemporalkemiktekidiğerpnömotikkavitelerde keratinize çok katlı skuamoz epitel ve keratin artıklarının anormal birikimi ile karakterize kistik bir oluşumdur. Petroz kemik kolesteatomları kulakta basınç hissi, ağrı, akıntı, işitme kaybı ve bazen de fasiyal sinir paralizisine yol açabilmektedir. Nadir de olsa petröz kemik yerleşimli kolesteatomlar intrakraniyal yayılım gösterebilmektedir. Burada kolesteatom tanısı aldıktan sonraki 1 yıl içerisinde, periferik fasiyal paralizi, menenjit, lateral sinus trombozuna bağlı beyin sapı infarktı gibi intrakraniyal komplikasyonlara maruz kalan 71 yaşında erkek hastanın klinik ve nöroradyolojik bulguları literatür ışığında gözden geçirilmiştir. Anahtar kelimeler: kolesteatom, temporal kemik, intrakraniyal komplikasyonlar. ABSTRACT: Cholesteatoma is a cystic lesion which occured accumulation of keratinized multilayersquamousepitheliuminthemiddleearorotherpneumatizedregions of the temporal bone. Cholesteatoma of the petrous bone extending into the intracranial region is an unusual occurrence. A 71-year-old male presented with ipsilateral otorrhoea and facial paralysis. After the diagnosis of cholesteatoma, the meningitis and brain stem infarction caused by lateral sinus trombosis were developed into the one year period. The patient s clinical and neuroradiological findings are discussed on the light of literature. Key words: cholesteatoma, petrous bone, intracranial complications. 49 * TC.Maltepe Üniversitesi Nöroloji Anabilim Dalı,İstanbul Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009

50 GİRİŞ Konjenital ve edinsel (en sık otitis mediaya ikincil) formları bulunan kolesteatomlar meydana getirdikleri inflamatuvar süreç ile çevre dokuları destrükte edebilmektedirler (1). Yaklaşık % 1-7 olguda ise intrakraniyal komplikasyonlara yol açabilmektedir (1, 2). İntrakraniyal komplikasyonlar arasında; menenjit en sık komplikasyon olup, lateral sinus trombozu ve intrakraniyal apseler de görülebilmektedir (1). Bu yazıda kolesteatom tanısı aldıktan sonra 1 yıl içerisinde sol periferik fasiyal paralizi, lateral sinus trombozu ve beyin sapı tutulumunu içeren intrakraniyal komplikasyonları gelişen 71 yaşında erkek olgu sunulmaktadır. OLGU SUNUMU Yaklaşık 2 yıldır sol kulağında ağrı ve akıntı şikayeti olan hastada, sol dış kulak yolunda yumuşak bir kitle oluşmaya başlamış ve sol periferik tipte fasiyal paralizi gelişmiştir. Eksizyonel biyopside, fibröz dokuda mikroapse odakları, distrofik kalsifikasyon ve granulasyon dokusu saptanmıştır. Yapılan temporal kemik bilgisayarlı tomografi (BT) incelemesinde, bilateral mastoidit, solda belirgin kemik destruksiyonu ve kortikal düzensizlik oluşturmayan yumuşak doku kitlesi saptanmıştır. Sol fasiyal sinir dekompresyonu yapılan hastanın dekompresyon materyalinin patolojik incelemesinde iltihabi granulasyon Şahin ve Arkadaşları dokusu ve kolesteatom saptanmıştır. Bir ay sonrasında şuurunda uykuya meyil gelişen hastanın kontrastlı beyin manyetik rezonans görüntüleme (MRG) incelemesinde; petröz apekste ve inferiorunda, parafarengeal alanlara uzanan yumuşak doku görünümü ve bu lokalizasyonlarda kontrast madde tutulumu izlenmiş ve ayrıca lezyon alanı komşuluğundaki leptomeninkslerde kalınlaşmalar saptanmıştır (Resim 1). Bu bulgular intrakraniyal uzanım ile uyumlu bulunmuştur. Bu görünüm ve patolojik bulgular zemininde Wegener Granülomatozisi ön tanısı düşünülmüş ancak anti-nötrofilik sitoplazmik antikor (ANCA) larının negatif bulunması üzerine bu tanıdan uzaklaşılmıştır. Yapılan beyin omurilik sıvısı (BOS) incelemesinde yüksek protein düzeyleri saptanan hastaya [protein:165 mg/dl glucose:73 mg/dl (eş zamanlı kan şekeri: 119 mg/dl)] tüberküloz (TB) menenjit ön tanısı ile rifampisin 600 mg/gün, isoniazid 300 mg/gün, pirazinamide 1500 mg/ gün ve etambutol 1500 mg/gün olarak başlanmıştır; ancak kan ve BOS polimeraz zincir reaksiyonu (PZR) incelemeleri (TB) yönünden negatif olarak değerlendirilmiş, bu ampirik tedavi 6 aya tamamlanmıştır. Hastada tedaviden yaklaşık bir ay sonra ani olarak yutma güçlüğü, sağa konjuge bakış kısıtlılığı, sağ kolda 4/5 düzeyinde parazi ve şuur bozukluğu gelişmiştir. Bu dönemde çekilen Kraniyal BT de sağ transfers sinüste hiperdens görünüm ve mezensefalon sağ yarımında Resim 1. A. T2 ağırlıklı aksiyel MR incelemesinde B. T1 ağırlıklı koronal MRG incelemesinde petröz kemikten posterior fossaya uzanım gösteren lezyon izlenmektedir. Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009

Şahin ve Arkadaşları şüpheli hipodens alanlar izlenmiş olup bu durum venöz dolaşımın bozulmasına bağlı gelişen iskemik infarkt olarak yorumlanmıştır (Resim-2). Düşük molekül ağırlıklı heparin, antiödem (%20 mannitol) ve genel destek tedavisi yapılan hastada 1 hafta sonrasında aspirasyon pnömonisi gelişmiştir. Oksijen saturasyonu düşen hastaya trakeostomi açılmıştır. Yutma fonksiyonu tama yakın kaybolan hastanın beslenmesi perkütan endoskopik gastrostomi (PEG) ile sağlanmaya başlanmıştır. Bu dönemde kontrol amacıyla yapılan lomber ponksiyon incelemesinin sonuçları normal sınırlar içerisinde değerlendirilmiştir. Pnömoni tablosu, 15 gün sürdürülen piperasilin-tazobaktam tedavisi (3x4,5g/gün) ile gerileyen hastada nörolojik bulgularda bir düzelme kaydedilememiştir. Altı ay boyunca yatağa bağımlı ve kooperasyonu kısıtlı olan hasta trakeostomiden oksijen desteği verilerek yaşatılabilmiş ve sonrasında evinde hayatını kaybetmiştir. TARTIŞMA Konjenital ya da edinsel olarak, özellikle de kronik otitis media ve travmaya sekonder olarak gelişen kolesteatomlar nadiren intrakraniyal yayılım göstermekte ve nörolojik defisitlere yol açabilmektedir (1). Burada yaklaşık 2 yıldır sol kulağında ağrı ve akıntı şikâyeti olan hastada petröz kemik yerleşimli kolesteatoma bağlı intrakraniyal komplikasyonlar sunulmuştur. Petröz kemik kolesteatomları diğer kulak yolu yerleşimli olanlara göre daha nadir olup genellikle yavaş progresyon gösterdikleri için uzun süre asemptomatik kalabilmektedirler (3). Hastada yaklaşık bir yıl içerisinde ortaya çıkan intrakraniyal komplikasyonlar (periferik fasiyal paralizi, menenjit, lateral sinus trombozuna bağlı beyin sapı infarktı) sonrası yatağa bağımlı ve PEG ile beslenir duruma gelmiştir. Kolesteatomlara bağlı intrakraniyal Resim 2. Aksiyel kontrastlı kraniyal BT incelemesinde transvers sinuste, trombozla uyumlu görünüm izlenmektedir. 51 Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009

Şahin ve Arkadaşları Tablo 1. Güncel literatürde erişkin yaşta olası edinsel kolesteatomlara bağlı intrakraniyal komplikasyon geliştiği bildirilen bazı olgulara ait klinik bilgiler. Araştırmacı Olgu Yaş-Cinsiyet Intrakraniyal tutulum Kolesteatom lokalizasyonu Miranda, 25, K Lateral sinus Orta kulak 2009 (5) trombozu, serebellar abse Garayev, 38, E Serebellar abse Mastoid ve 2007 (6) temporal kemiklere uzanan kolesteatom Erol, 2006 (7) 46, E Juguler foromen tutulumu ile 9-11. sinirlerin paralizisi Hanson, 2006 (8) yayılımı Ort: 45; 3E Kafa tabanı Temporal kemik kolesteatomu Temporal kemik kolesteatomu Ndoye, 21, E Serebral abse Petröz kemik 2005 (9) kolesteatomu 52 komplikasyonların daha çok konjenital olgularda ve çocukluk çağlarında olabildiği bildirilmektedir (4). Olgumuz erişkin yaşta edinsel kolesteatoma bağlı birden fazla komplikasyon gelişmesi açısından önem taşımaktadır. Tablo-1 de güncel literatürde sunulan, erişkin yaş, olası edinsel kolesteatomlara bağlı intrakraniyal komplikasyonlar özetlenmiştir (5,6,7,8,9). Tanı konulup cerrahi tedavisi yapılan özellikle intraserebral komşuluğu açısından temporal kemiğe lokalize kolesteatom olgularında, özellikle gelişebilecek infektif serebral tutulumlar ve nüks riski açısından yakın izlemlerin sürdürülmesi büyük önem taşımaktadır. KAYNAKLAR 1. Horn KL. Intracranial extension of acquired aural cholesteatoma. Laryngoscope 2000; 110:761-772. 2. Burggraaff B, Luxford WM, Doyle KJ. Neurotologic treatment of acquired cholesteatoma. Am J Otol 1995; 16: 480-485. 3. Omran A, De Denato G, Piccirillo E, Leone O, Sanna M. Petrous bone cholesteatoma: management and outcomes. Laryngoscope 2006;116:619 626. 4. Miura MS, Krumennauer RC, Lubianca Neto JF. Intracranial complications of chronic suppurative otitis media in children Rev Bras Otorrinolaringol (Engl Ed) 2005;71:639 643. 5. Miranda JA, Martins LL, Borges MH, Solcia Filho N, Mendes Ede A. Lateral sinus thrombosis and brain abscess as a complication of cholesteatoma. Braz J Otorhinolaryngol. 2009; 75:159. 6. Garayev A, Talyshinskiy A, Büntzel J. Otogenic cerebellar abscess - two case histories. Laryngorhinootologie 2007; 86:660-663. 7. Erol FS, Kaplan M, Kavakli A, Ozveren MF. Jugular foramen syndrome caused by choleastatoma. Clin Neurol Neurosurg 2005; 107:342-346. 8. Hanson JR, Esquivel C, Backous DD. Diagnosis and management of aggressive, acquired cholesteatoma with skull base and calvarial involvement: a report of 3 cases. Am J Otolaryngol 2006; 27:291-294. 9. Ndoye N, Hossini A, Ba MC. Traumatic cholesteatoma presenting as a brain abscess: a case report. Otol Neurotol 2005;26:65 67. Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009

Seminom ve Budd-Chiary Sendromu Birlikteliği: Olgu Sunumu Coexistance of Seminoma and Budd-Chiary Syndrome: Case Report Dr.Selahattin Şeker *, Dr.OrhanTürken *, Dr.Gülçin Kıyan *, Dr.Mücahit Görük*, Dr.Özgün İyigün *, Dr.Rahmi Çubuk **, Dr.Bülent Karagöz ***, Dr.Oya U. Bayramiçli *, Dr.M.Yaşar Tülbek * ÖZET: Kanserli hastalarda tromboz sık rastlanan bir komplikasyon olup kansere bağlı ölümlerin başta gelen nedenleri arasında yer almaktadır. Testis tümörlü hastalarda seyrek de olsa tromboz ve buna bağlı Budd-Chiary sendromu gelişebilmektedir. Seminom nedeni ile daha önce opere edilmiş olan bir hastada abdominal metastatik kitleler ile birlikte abdominal doppler USG ve Bilgisayarlı tomografide hepatik ven ve vena kava inferiorda yaygın trombüsler saptandı. Karaciğer fonksiyon bozukluğunun tespit edilmesi üzerine diğer tromboz nedenleri dışlandıktan sonra Budd-Chiary sendromu tanısı ile heparin tedavisi başlandı. Anahtar kelimeler: Budd-Chiary sendromu ABSTRACT: Thrombosis is a common complication and one of the leading causes of death related to cancer. Thrombosis and Budd-Chiary syndrome occur rarely in patients with testicular tumors. In a patient who was operated related to seminoma, abdominal metastatic masses and thrombsis in hepatic vein and vena cava inferior were detected on both abdominal doppler ultrasonograhy and computerized tomography. When liver function abnormalities were also seen, the patient was diagnosed as Budd- Chiary syndrome and started with heparin therapy after exclusion of other causes of thrombosis. Key words: Budd- Chiary syndrome 53 * T.C.Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul. ** Maltepe Ü.T.F. Radyoloji ABD *** GATA Haydarpaşa E.A.H Tıbbi Onkoloji Servisi Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009

54 GIRIŞ Tromboz, kanserli hastalarda en sık görülen komplikasyonlardan bir tanesidir. Bazı kanserlerde tromboza olan eğilim artmıştır. Bunlar arasında gastrointestinal sistemin adenokarsinomları (pankreas, mide, safra yolları), küçük hücreli akciğer kanseri, prostat kanseri ve miyeloproliferatif hastalıklar mevcuttur (1). Prostat kanserinde kanama, trombotik komplikasyonlardan daha fazla görülür. Kanserli hastalarda koagülasyon bozuklukları, tümör-spesifik büyüme faktörleri, bozulmuş endotel kaynaklı yeni damar oluşumu, defektif myelopoezis, hipoproteinemi veya metastatik tümörlerin büyümesi ile organ disfonksiyonu sonucu meydana gelebilir. Son çalışmalarda pıhtılaşma bozuklukları ile tümör büyümesi arasında bir ilişki bulunmuştur (2,3). Metastatik hastalığı kontrol altına almak için geliştirilen yeni tedavi stratejileri koagülasyon dengesizliğine yol açabilmektedirler. Kemoterapi ve radyoterapi hem kanama hem de tromboza eğilimi arttırabilir (4-6) Ayrıca antikanser kemoterapötik ajanlar karaciğer fonksiyonlarını etkileyerek prokoagülan ve antikoagülan faktörlerin sentezini azaltabilirler (2). OLGU Seminom nedeni ile Eylül 2008 de opere edilen 49 yaşındaki hasta son bir aydır başgösteren karın ağrısı, karında şişkinlik ve son bir haftadır her iki bacağında giderek artan şişlik yakınmaları ile onkoloji servisine yatırıldı. Özgeçmişinde sigara ve alkol kullandığı, yakın Şeker ve Arkadaşları zamanda inguinal herni operasyonu geçirdiği tespit edildi, soygeçmişinde bir özellik saptanmadı. Fizik muayenede ikter, batında yaygın hassasiyet, hepatosplenomegali ve bilateral pretibiyal ödem tespit edildi. Laboratuvar tetkiklerinde hafif anemi (Hgb 11.35 g/dl, Hct %35), mikrositoz (MCV 73 fl), transaminazlarda yükseklik (AST 246 U/l, ALT 254 U/l, GGT 173 U/l, ALP 401 U/l), hipoalbüminemi (Alb 2.7 g/dl), hiperbilirübinemi (total bilirübin 3.4 mg/dl, direk bilirübin 2.2 mg/dl), koagülasyon testlerinde bozukluk (Ptz 16.1 sn, aptt 51.7 sn, INR 1.450) ve D-dimer düzeyleri yüksek (2033 ng/ml) bulundu. Protein C, Protein S, Antitrombin 111 ve fibrinojen düzeyleri normal, hepatit markerları (HBsAg, AntiHCV, AntiHAV) negatif bulundu. Abdominal USG de hepatomegali (karaciğer boyutu 204 mm), karaciğer parankiminde heterojenite, perihepatik alanda ve Morrison poşunda sıvı izlendi. İnferior vena kava ve hepatik ven lümenlerinde hiperekoik trombus formasyonu tesit edildi, doppler incelemede ven lümenlerinde akım izlenmedi, safra kesesi duvar kalınlığında artış (6 mm) saptandı, batında yaygın asit tespit edildi. Tüm batın BT incelemesinde intrahepatik venler ile vena kava inferiorda trombozise bağlı tıkanma tespit edildi (resim 1). İnteraortokaval ve paraaortik alan ile kraniokaudal mesafede trunkus çölyakus seviyesinden iliak bifurkasyona kadar uzanım gösteren, sağ renal arteri ve yer yer abdominal aortayı tamamen çevreleyen, superiorda portal veni indante eden, en geniş boyutları 14 x12 cm ölçülen lenf nodu pakesi izlendi (resim 2). Hepatik ven trombozisi ve transaminazlarda yükseklik bulguları nedeni ile Budd-Chiary sendromu düşünüldü. Resim 1: Portal venöz fazda intrahepatik venler ile vena kava inferiorda trombozise bağlı tıkanma Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009

Şeker ve Arkadaşları Resim 2: Retroperitoneal bölgede majör vasküler yapıları invazyona uğratan heterojen dansitede kitlesel lezyon (LAP). Kalp damar cerrahisi konsültasyonu sonucu hastaya 5000 Ünite IV bolus sonrası, aptt 80-100 sn aralığında olacak şekilde 1000 Ünite/saat IV heparin infüzyon tedavisi başlandı. Takiplerinde karaciğer enzimlerinde ve klinik bulgularda kısmen düzelme gözlendi. Kontrol Doppler USG incelemesinde hepatik ven ve vena kava inferiorda trombus formasyonunun devam ettiğinin görülmesi üzerine endovasküler girişim açısından tekrar değerlendirildi. Hasta yakınlarının isteği üzerine başka bir merkeze nakledildi. TARTIŞMA Kanser hastalarında trombozis sık rastlanabilen bir durumdur. Malignitelerde venöz tromboembolizm riski yaklaşık 5-6 kat artmıştır. Risk kanserin tipine bağlı olarak değişmekle birlikte özellikle over adenokarsinomları, pankreas, mide, kolon, akciğer, prostat ve böbrek tümörleri tromboenbolizm yönünden yüksek risk taşırlar (7). Aktif tümörü olan hastalarda derin ven trombozu oranı %20 düzeylerine varabilmektedir (8). Bu durum mortalite ve morbiditenin başta gelen sebeplerindendir. Erken tanı ve girişim primer hastalığın prognozuna olumlu yönde etki etmektedir. Literatürde malign tümörlere sekonder tromboemboli ve Budd- Chiary sendromlu olgular bildirilmiştir. Hepatosellüler karsinomda Budd-Chiary sendromu karakteristik risk faktörüdür (9). Renal hücreli karsinoma bağlı hepatik ven invazyonu (10), intrahepatik kolanjiokarsinoma sekonder Budd-Chiary Sendromu vakaları (12) bildirilmiştir. Testiküler tümörlere bağlı tromboembolizm ve buna bağlı olarak gelişen Budd-Chiary sendromu nadir de olsa bizim vakamızda olduğu gibi gözlenebilmektedir. Budd-Chiary sendromu hepatik ven akımındaki tıkanmaya bağlı olarak gelişen konjestif hepatitdir. Endoluminal bir lezyon sebebi ile (trombozis) meydana gelen obstrüksiyon primer, venöz sistem dışı bir sebeple lümeni tıkayıcı bir materyal varlığında (malign tümör) veya bizim hastamızda olduğu gibi komşu bir oluşumdan (kist, abse, tümör) dış bası yolu ile meydana gelirse sekonder Budd-Chiary sendromu olarak adlandırılmaktadır. Tablo akut veya kronik olarak seyredebilmektedir. Tipik klinik prezentasyonu karın ağrısı, hepatomegali ve asittir. Fulminan ve akut olarak gelişen vakalarda serum transaminaz seviyeleri normal aralığın üst limitinin 5 katından fazla yükselebilir. Alkalen fosfataz ve bilirübin seviyeleri de artarken albümin düzeyi minimal düzeyde artmıştır. Bizim hastamızda da transaminazlar 7-8 kat, ALP 3-4 kat, bilirübin düzeyleri 3-4 kat artmış, albümin seviyesi azalmış olarak bulunmuştur. Tanıda görüntüleme yöntemleri olarak USG, MRI, BT ve anjiografi kullanılabilir. Tanı konulduktan sonra akut gelişen vakalarda tedaviye hemen başlanılmalıdır. Tedavi yaklaşımları antikoagülan ilaçlar, rekanalizasyon, transjuguler intrahepatik şant uygulama ve karaciğer transplantasyonudur (12). 55 Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009

56 KAYNAKLAR 1. Wun T, White RH. Venous thromboembolism in patients with cancer, epidemiology and risk factors. 2009;27 Suppl 1:63-74. 2. Kvolik S. An overview of coagulation disorders in cancerpatient, surgical oncology.2009;18. 3. Obitsu Y. Shigematsu H. Gantokagaku Ryoho. Deep vein thrombosis inpatients with cancer. Review Japonase 2009;36:535-539. 4. Mano MS, Guimarães JL, Sutmöller SF, et al. Extensive deep vein thrombosis as a complication of testicular cancer treated with the BEP protocol (bleomycin, etoposide and cisplatin): case report. Sao Paulo Med J. 2006 7;124:343-345. 5. Behrendt CE, Ruiz RB. Venous thromboembolism among patients with advanced lung cancer randomised to prinomastat or plasebo, plus chemotherapy. Thromb Haemost 2003;90:734-741. 6. Fuminoro Sato, Hajime Yamazaki, Ken Ataka, et al. Malignant peritoneal mesothelioma associated with deep vein thrombosis following radiotherapy for seminoma of the testis. Internal Medicine 2000, 39:920-924. 7.Geerts WH, Pineo GF, Heit JA et al. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Şeker ve Arkadaşları on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004;126:338-400. 8. Bauer KA. Venous thromboembolism in malignancy (editorial) Journal of Clinical Oncology. 2000;18:3065-3072. 9. Moucari R, Rautou PE, Cazals-Hatem D. et al Hepatocelluler carcinoma in Budd Chiari syndrome: charac teristic s and risk fac tors. 20 08;57:828-863. 10. Shih KL, Yen HH, Su WW, Soon MS, Hsia CH, Lin YM. Fulminant Budd Chiari syndrome caused by renal cell carcinoma, with hepatic vein invasion: report of a case. Eur J Gastroentero Hepatol. 2009;21:222-226. 11. Law JK, Davis J, Buckley A, Salh B. Intrahepatic cholangiocarcinoma preseting as the Budd-Chiary syndrome: a case reportand literature review, Can J Gastroenterol. 2005;19:723-728. 12. Hoekstra J, Janssen HL. Diagnosis, treatment and prognosis of Budd Chiari Syndrome. Netherlands Journal of Medicine 2008; 66:334-339. Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009

Kalisiyel Divertikül Olgusu ve Radyolojik Bulgular A Caliceal Diverticulum Case and Radiologic Findings Dr.Rahmi Çubuk*, Dr. Nuri Tasalı*, Dr. Burcu Canbora**, Dr. Mehmet Atasoy*, Dr. Orhun Sinanoğlu***, Dr. Şefik Güney* ÖZET: Nadir görülen bir anomali olan kalisiyel divertikül, böbrek toplayıcı sisteminin kortikomedüller bölgeye doğru idrar dolu kistik bir poş seklinde herniasyonu olup söz konusu kistik kavite, sağlam kalisiyel doku ile dar bir istmus aracılığıyla birleşmektedir. Nonsekretuvar özellikteki bu kistik poş, üriner staz ve bunu izleyen komplikasyonlara zemin hazırlamaktadır. Bu olgularda kalsiyel divertikül, yapılan ilk basamak radyolojik tetkik olan ultrasonografide (US) genellikle kortikal kist tanısı almaktadır. Kalisiyel divertikülün diğer renal patolojilerinden ayrıcı tanısı ve doğru tedavisinin belirlenmesinde intravenöz kontrast madde kullanılarak yapılan intravenöz piyelografi (İVP) ve bilgisayarlı tomografi (BT) önemlidir. Bu makalede kalisiyel divertikül olgusunun US, İVP ve BT bulgularını sunuyoruz. Anahtar kelimeler: kalisiyel divertikül ABSTRACT: Caliceal diver ticulum is a rare disorder in which a urine -filled cystic cavity is connected to the renal calix by a narrow isthmus as an out pouching of the collecting system into the cor ticomedullar y region. It is a nonsecretor y cavit y that serves as a conduit for urinary stasis and its ensuing complications. In these cases, caliceal diverticulum generally defined as cor tical c yst in ultrasonography (US) which is initial step radiologic examination. Intraveneous pyelographywithusingintravenouscontrast (IVP)andcomputedtomography (CT) are essential for exact treatment and determining differential diagnosis of caliceal diver ticulum than other pathologies. In this case, we are presenting US, IVP and CT findings of a case with caliceal diverticulum. Key words: caliceal diverticulum 57 * Maltepe Üniversitesi Radyoloji AD Kliniği İstanbul ** Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi İstanbul *** Maltepe Üniversitesi Üroloji AD Kliniği İstanbul Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009

GİRİŞ Kalisiyel divertikül, minör kaliksten gelişen transizyonel hücre ile döşeli idrar dolu kistik bir kavite olup dar bir infundibulum aracılığıyla toplayıcı sisteme bağlanmaktadır (1). Sıklıkla böbrek posteriorunda yerleşmekte olup lezyon boyutu, birkaç milimetre ile birkaç santimetre arasında değişiklik göstermektedir. Çoğu divertikül konjenital kaynaklı olduğu tahmin edilmektedir. Öte yandan; künt böbrek travmaları veya edinilmiş kalisiyel infundibulum obstruksiyonları sonucunda da benzer kistik kaviteler gelişebilmektedir. Kalisiyel divertikul olgularının çoğu asemptomatiktir. Fakat eşlik eden ağrı ve kalkül oluşumu da sıktır. Kalkül tek olabileceği gibi, seed calculi diye de ifade edilen multipl küçük taşlar da görülebilmektedir. Bazı olgularda kalsiyum sütü bulunabilir. Kalkülün dar infundibular kanaldan kalikse geçişi ağrı ve mikrohematuriye yolaçabilir (2). OLGU Çubuk ve Arkadaşları 28 yaşında kadın hasta, üroloji kliniğine sol yan ağrısı ile başvurmuştur. Yapılan US tetkikinde, sol böbrekte 3.5cm çapında kistik lezyon görülmüştür (Resim 1). Ağrıyı izah etmemesi nedeniyle ilave olarak yapılan İVP de ise aynı böbrekte papilla komşuluğunda sferik formda kontrast Resim 3-a. Sol böbrekte bir adet 5mm çaplı kalkül (ok). İ.V kontrast sonrası BT de (3b) kalkülün hemen anteriorunda kontrast tutmayan kistik oluşum (ok). Geç dönemde yapılan incelemede Resim 1. US de sol böbrekte 3.5cm çaplı kistik lezyon. 58 Resim 3-b. Spiral BT de kontrast öncesi seride Resim 2. İVP de sol böbrekte papilla komşuluğunda sferik formda kontrast madde dolumu Resim 3-c. Kistik yapının içerisinde kontrast dolumu ve sıvı-sıvı seviyelenmesi (ok). Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009

Çubuk ve Arkadaşları madde dolumu saptanmaktadır (Resim 2). Yapılan Spiral BT incelemede kontrast öncesi seride sol böbrekte bir adet 5mm çaplı kalkül izlenmektedir (Resim 3a). İ.V kontrast sonrası BT de kalkülün hemen anteriorunda kontrast tutmayan kistik oluşum izlenmektedir (Resim 3b). Geç dönemde yapılan incelemede kistik yapının içerisinin kontrast ile dolduğu ve sıvı-sıvı seviyelenmesi gözlendi (Resim 3c). US, İVP ve BT bulguları birlikte değerlendirildiğinde olguya kalisiyel divertikül tanısı konuldu. Sol böbrekteki kalkülün de divertikül boynuna oturduğu düşünüldü. seçenekleri arasında yerini almaktadır (5,6). Bizim olgumuz ileri tedaviye ihtiyaç göstermemiş, ancak enfeksiyon ve kalkül oluşumu açısından takip sürecine alınmıştır. Olgunun, kalisiyel divertikül şeklinde doğru tanı alması sayesinde renal kistik hastalık açısından gereksiz ileri incelemelerden sakınılmıştır. Sonuç olarak; sonografik bulguları renal kist hastalığı ile karışabilen kalisiyel divertikül olgularında, ilave olarak yapılacak intravenöz kontrast madde kullanılan radyolojik modalitelerin (İVP, BT) doğru tanı ve tedavide önemli katkıları bulunmaktadır. TARTIŞMA Kalisiyel divertikülün popülasyonda görülme oranı %1 in altındadır. Etyolojisi kesin olarak bilinmemektedir. Konjenital bir anomalinin sebep olduğu düşünülmektedir. Genellikle unilateral olarak görülmekte ve asemptomatik seyretmektedir. Ancak lomber ağrı, hematüri veya enfeksiyon gibi semptomlar görülebilmekte, kalkül oluşumu eşlik edebilmektedir (3). Ağrı, uzun süreli lomber ağrı seklindedir. Ağrı kronik staz, enflamasyon, enfeksiyonun sonucudur. Çok nadir olarak da divertikuler yırtığa sekonder olabilmektedir. Kalisiyel divertikül genellikle rutin radyolojik incelemeler sırasında insidental olarak tanı alır. Ultrasonografi, intravenöz piyelografi veya bilgisayarlı tomografi inceleme ile saptanırlar. Kontrast madde kullanımı ile obstrükte kaliks ile renal kist ayrımı kolaylıkla yapılabilmektedir. Tanı için US genellikle yetersiz kalabilmektedir. Bu durumda İVP, BT veya her ikisine aynı anda ihtiyaç duyulabilmektedir (4). Her iki tetkikte geç kontrastlı serilerde divertiküler kavitenin kontrast ile dolması beklenir. Fakat divertikül boynunun dar olması durumunda kontrast madde kaviteye ulaşamayabilir. Bazı olgularda infundibular kanal vizualize edilebilmekle birlikte sıklıkla bu bağlantı vizualize olamayacak kadar dardır. Dolayısıyla; bazı divertiküller kontrastlı İVP ve BT çekimlerde opasifiye olmayarak tanı için retrograd ürografiye ihtiyaç gösterebilirler (5). Kalisiyel divertikül tedavisi rekürren böbrek enfeksiyonu, hematüri ve semptomatik nefrolitiyazis gibi komplikasyonların varlığına bağlı olarak değişiklik göstermektedir (3). Semptomların veya söz edilen komplikasyonların yokluğunda, tedavi konservatif olacaktır. Geçmiş yıllarda cerrahi tedavide açık cerrahi eksizyon uygulanmakta iken, günümüzde pekçok minimal invaziv modalite tedavi KAYNAKLAR 1. Estrada CR, Datta S, Schneck FX, Bauer SB, Peters CA, Retik AB. Caliceal diverticula in children: natural history and management. J Urol 2009;181:1306-1311. 2. Monga M, Smith R, Ferral H, Thomas R. Percutaneous ablation of caliceal diverticulum: long-term followup. J Urol 2000;163:28-32. 3. Rapp DE, Gerber GS. Management of caliceal diverticula. J Endourol. 2004;18:805-810. 4. Kavuncu S, Cakmakci H, Babayigit A, Diagnosis of caliceal diverticulum in two pediatric patients: A comparison of sonography, CT, and urography. Journal of clinical ultrasound 2003; 31:218-221. 5. Lechevallier E, Saussine C, Traxer O. Management of stones in renal caliceal diverticula. Prog Urol. 2008;18:989-991. 6. Waxman SW, Winfield HN. Laparoscopic management of caliceal diverticulum. J Endourol 2009;23:1731-1732. 59 Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009

Distal Arkus Anevrizmasında Endovasküler Tedavi: Olgu Sunumu Endovascular Treatment of a Distal Aortic Arch Aneurysm: Case Report Dr. Mahmut Akyıldız *, Dr. Yılmaz Zorman *, Dr. Esra Ertürk *, Dr. L. Çağatay Onar *, Dr. Tamer Aksoy **, Dr. Harun Arbatlı * 60 ÖZET: Torasik aort anevrizması ciddi komplikasyonlara neden olabilen bir durumdur. Zamanında müdahale edilmediğinde anevrizma rüptüre olup yüksek oranda mortalite ile seyredebilmektedir. Bu tür anevrizmalar klasik açık aort cerrahisi ya da uygun vakalarda endovasküler stent grefting uygulanması ile tedavi edilebilmektedir. Günümüzde en uygun yaklaşım hastaların iyi bir şekilde identifikasyonu yapılarak anevrizmanın endovasküler stent greft ile tamir edilmesidir. Böylece hastalar açık aort cerrahisi gibi büyük bir cerrahi prosedür ve sonrasında yüksek bir mortalite ve morbidite ile seyreden yoğun bakım periyodundan korunmaktadır. Bu yötem ile tedavinin başarısı tecrübeli ekip ve gerekli donanıma sahip merkezlerde çok yüksektir. İşlem Kalp ve Damar Cerrahisi, Kardiyoloji, Anesteziyoloji ve reanimasyon ekiplerinin ortak çalışmaları ile Ekim 2006 tarihinden beri multidisipliner olarak hastanemizde başarı ile uygulanmaktadır. Anahtar kelimeler: torasik aort anevrizması, klasik aort cerrahisi, endovasküler stent greft ile tedavi. SUMMARY: Thoracic aort aneurysms may lead severe complications. Untreated aneurysms may rupture at any time which has a very high mortality. Those aneurysms may be treated both with conventional open surgery and with endovascular stent grafting. The most appropriate approach for those cases is treatment with endovascular stent-grafting which should be done after a comprehensive evaluation of the patients. Endovascular therapy for aneurysms of the thoracic aorta can avoid the complications of open surgery with high mortality and morbidity rates and may shorten the stay in the intensive care units. Success rates of this procedure is considerably high in the surgical centers with a well experienced team including cardiovascular surgeons, interventional cardiologists and anesthesiologists. Endovascular aneurysm repair has been performed in our university hospital since, October 2006. Key words: thoracic aort aneurysms, conventional aortic surgery, treatment with endovascular stent-grafting. Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009 * TC.Maltepe Üniversitesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı,İstanbul ** TC.Maltepe Üniversitesi Anestezyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı,İstanbul

Akyıldız ve Arkadaşları OLGU SUNUMU Yetmişiki yaşında kadın hasta nefes darlığı ve sırt ağrısı şikayetleriyle başvurdu. Yapılan tetkiklerinde toraks bilgisayarlı tomografisinde distal arkus aortadan başlayan torakal aort anevrizması saptandı. Konseyde hastanın yaş, cinsiyet, obezite, kronik obstrüktif akciğer hastalığı ve diyabetes mellitus gibi risk faktörleri nedeniyle klasik aort cerrahisi uygulanması yüksek riskli olarak değerlendirildi ve anevrizmanın endovasküler stent-greft implantasyonu yöntemiyle tamirine karar verildi. Koroner anjiyografi laboratuarında cerrahi steril koşullar sağlandıktan sonra genel anestezi altında öncelikle sağ femoral insizyon ile femoral arter eksplore edildi. Eş zamanlı olarak anjiyografik görüntüleme için sol radial arterden perkütan kateter yerleştirildi. Ardından anevrizma görüntülendi. İntravenöz yoldan uygulanan beta bloker ile sistolik arteriyel tansiyon değeri 80 mmhg değerine düşürüldü.. Sol subklavian arter ağzı kapatılacak şekilde distal arkustan başlayarak endovasküler stent greft (The Valiant Thoracic Stent Graft System, Medtronic, Santa Rosa CA, USA) implante edildi. Endovasküler greft önceden planlandığı gibi, proksimal tutunma hattı (landing zone) sağlam aort kısmına tutunma bölgesi sol subklavian arterin distali 1,5cm den kısa olduğu için ve bu bölgede aort akımının çok yüksek hızda olduğu göz önüne alınarak migrasyonu engellemek maksadıyla sol subklavian arter proksimali olacak şekilde yerleştirildi. Hastanın daha önceden yapılan tetkiklerinde vertebrobaziller arter sisteminin solda non dominant olduğu saptandı. Sağ sistemde ise patoloji bulunmamaktaydı ve Willis poligonunda bir anomali yoktu.. Bu vakada anevrizmanın distal arkustan başlaması ve sol vertebrobaziller sistemin non dominant olmasından dolayı sol subklavian orifisi güvenle oklüde edilmiştir. İşlem sonrası yapılan kontrol anjiyografide stent-greftin lokalizasyonu, lümen durumu ve akımlar kontrol edildi. Anevrizma endovasküler yöntemle başarıyla tedavi edildi. İşlem sırasında ve sonrasında hastaya hiç kan transfüzyonu yapılmadı. Hasta yine anjiyografi laboratuarında ekstübe edildi ve nörolojik defisiti olmadığı tesbit edildi. Gözlem amaçlı olarak bir gün kalp ve damar cerrahisi yoğun bakımında takip edildikten sonra servisteki odasına alındı. Aynı gün mobilize edildi ve normal yaşamsal fonksiyonlarına kavuştu. Hasta postop 3. gün şifa ile taburcu edildi. TARTIŞMA Torasik aort anevrizmalarına endovasküler stent-greft uygulaması 1994 yılında ilk kez Dake ve arkadaşları tarafından başarıyla uygulanmış bir yöntemdir [1]. Takip eden yıllar içinde tüm dünyada yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Klasik yöntem ile yapılan aort cerrahisinin mortalitesi literatürde %10-60 [2] olarak belirtilmektedir. Başarılı bir cerrahi prosedür sonrasında dahi hastaların önemli bir bölümü büyük cerrahi insizyon sebebiyle yara yeri enfeksiyonuna, ameliyat sırasında ve sonrasında yüksek miktarda kan transfüzyonu sebebiyle akut böbrek yetmezliğine, diyaliz gereksinimi ya da uzun dönemde kronik böbrek yetmezliği gibi komplikasyonlara maruz kalabilmektedirler. Bu hastalarda spinal kord iskemisine bağlı nörolojik komplikasyonlar ortalama % 8,6 oranında gelişebilmektedir [3]. Uzun süreli entübasyon süresi ve yoğunbakım yatış süresi sebebiyle akciğer enfeksiyonları sıklıkla izlenmektedir. Tedavi edilmemiş torasik aorta anevrizmalarının büyük bir çoğunluğu rüptür nedeniyle acil şartlarda ameliyata alınmaktadır. Bu operasyonlar sırasında genellikle kardiyopulmoner bypassa girilmesi gerektiği için ilave komplikasyonlar gelişebilmektedir. Literatürde acil cerrahi uygulanan olgularda mortalite oranı %34 olarak belirtilmiştir. Ancak unutulmamalıdır ki hastaların büyük bir bölümü torasik aort anevrizması rüptürü nedeniyle acil cerrahi uygulanabilen bir merkeze ulaşamadan kaybedilmektedirler. Endovasküler stent-greft uygulanan hastalarda düşük oranlarda da olsa stent-greftin migrasyonu ya da kollabe olması, proksimal ya da distal tutunma bölgelerinden anevrizma kesesine kaçak (endoleak), çok uzun segment stent-greft kullanıldığında spinal kord iskemisi ve parapleji, erken veya geç dönemde stent-greftin dejenerasyonu ve greft enfeksiyonu gibi komplikasyonlar görülebilmektedir [4,5]. Ancak deneyimli merkezlerde bu komplikasyonlara yol açabilen riskler minimalize edilmiştir. Sonuç olarak torasik aort anevrizmalarının tedavisinde uygun anatomik koşulların varlığında endovasküler yaklaşımla, hastayı ve hekimleri son derece memnun eden sonuçlar elde edilmektedir. Ülkemizde son beş yıl içinde yaygınlaşma eğiliminde olan bu tedavi yöntemi Üniversite hastanemiz bünyesinde başarıyla uygulanabilmektedir. 61 Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009

Akyıldız ve Arkadaşları Resim 1. Kontrastlı bilgisayarlı tomografinin aksiyal kesitlerinde endovasküler stent grefting ile onarılmış, hızlı kan akımına sahip aort lümeni kıvrık okla gösterilmektedir. Endovasküler stent greftin dışında kalarak tromboze olmuş yalancı lümen ise düz okla işaretlidir. 62 Resim 2. Endovasküler stent greft implantasyonundan sonra arkus aortanın çok dedektörlü bilgisayarlı tomografi ile saptanmış görüntüsü. Ok, okklüde edilmiş sol subklavian arter orifisini göstermektedir. Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009

Akyıldız ve Arkadaşları Resim 3. Operasyondan sonra stent greft ve içinde normal kan akımı sağlanan aort segmenti ok ile; dışında kalan anevrizmal segment ise iki uçlu ok ile gösterilmiştir. 63 KAYNAKLAR 1. Dake MD, Miller DC, Semba CP, Mitchell RS, Walker PJ, Liddell RP. Transluminal placement of endovascular stent- graft for the treatment of descending thoracic aortic aneurysms. N Engl J Med 1994;33:1729-34. 2. Fleck T., Hutschala D., Czerny M., Ehrlich M.P., Kasimir M.T., Cejna M., Wolner E., Grabenwoger M. Combined Surgical and Endovascular Treatment of Acute Aortic Dissection Type A, Preliminary Results. Ann Thorac Surg 2002;74:761-765. 3. Makaroun MS, Dillavou ED, Kee ST, Sicard G, Chaikof E, Bavaria J, Williams D, Cambria RP, Mitchell RS. Endovascular treatment of thoracic aortic aneurysms: results of the phase II multicenter trial of the GORE TAG thoracic endoprosthesis. J Vasc Surg. 2005;41: -9. 4. Peter H. Lin, Hosam F. El Sayed, Panagiotis Kougias, Wei Zhou, Scott A. LeMaire, and Joseph S. Coselli. Results of endovascular repair of the thoracic aorta with the Talent Thoracic stent graft: The Talent Thoracic Retrospective Registry Vascular. 2007;15:179-190. 5. Sayed S., MRCS; Thompson M.M. Endovascular Repair of the Descending Thoracic Aorta: Evidence for the Change in Clinical Practice. Vascular. 2005;13:148-157. Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009

Periyodik ateş, aftöz stomatit, farenjit ve servikal adenit (PFAPA) sendromlu bir olgu: Tonsillektominin tedavideki etkinliği A patient with periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis and servical adenitis (PFAPA) syndrome: efficiency of tonsillectomy in the treatment Op. Dr. Öner Çelik*, Yard. Doç. Zerrin Boyacı*, Prof. Dr. M. Öncel Koca*, Dr. Hakan Kara* 64 ÖZET: Periyodik ateş, aftöz stomatit, farenjit ve servikal adenit ( PFAPA) sendromu etyolojisi bilinmeyen tekrarlayan yüksek ateş, aftöz stomatit, farenjit ve servikal lenfadenit ile karekterize kronik bir hastalıktır. Tekrarlayan yüksek ateş, boyunda şişlik, boğaz ağrısı ve ağız içinde yaralar çıkması şikâyetiyle başvuran 3,5 yaşında erkek hastaya PFAPA sendromu tanısı konuldu. Steroid tedavisi ardından şikâyetleri nüks eden hastaya tonsillektomi uygulandı. PFAPA semptomları tam olarak kayboldu. ABSTRACT: The periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis and servical adenitis (PFAPA) syndrome is a chronic disease of unknown etiology characterized by periodic episodes of high fever, aphthous stomatitis, pharyngitis and cervical adenitis. 3,5 years old boy with complaints of recurrence of high fever, pharyngitis, oral ulcer, swelling of the neck was diagnosed as PFAPA syndrome. The symptoms were recurred after the steroid therapy so he underwent tonsillectomy. PFAPA symptoms completely disappeared. Anahtar kelimeler: PFAPA sendromu, Marshall sendromu Key words: PFAPA syndrome,marshall syndrome *Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009

Çelik ve Arkadaşları GİRİŞ: Marshall sendromu olarak ta bilinen PFAPA (Periyodik ateş, aftöz stomatit, farenjit ve servikal adenit) sendromu ilk defa 1987 yılında bidirilmiştir (1). Sendromda genellikle 5 yaş öncesi çocuklarda ortalama 4 gün süren 4 6 hafta arasında tekrarlayan periyodik ateş, aftöz stomatit, servikal lanfadenit, farenjit görülür. Bulantı, kusma, karın ağrısı, hepatosplenomegali ve artralji nadir görülen semptomlarıdır (2,3). Ataklar arasında hastalar tamamen normaldir (7). PFAPAsendromunun etyolojisi tam olarak bilinmemektedir. Bakteriel ve viral ajanların kültürlerle veya birtakım testlerle ekarte edilmesi gereklidir. Otoimmünite veya romatolojik etyolojiler kanıtlanamamıştır. Ayırıcı tanıda Ailevi Akdeniz Ateşi, Ailevi İrlanda Ateşi, Hiper Ig D sendromu, Siklik Nötropeni ve Jjuvenil Romatoid Artrit düşünülmelidir (4). TARTIŞMA: İlk olarak Marshall (1) tarafından tanısı konulan bu hastalık tablosu nadiren kulak burun boğaz ve çocuk hekimlerinin karşısına çıkmaktadır. Bazen hekimlerin ayırıcı tanıda göz ardı edebildikleri bu sendromun tedavisi efektif bir şekilde yapılabilmektedir. PFAPA sendromu periyodik ateşle seyreden diğer klinik tablolarla karıştırılabilir. Fakat dikkatli bir gözlem ve muayene ile tanısını koymak zor değildir. Erken çocukluk (<5 yaş) dönemi (1) ve erkek predominansı, atakların 4-5 haftada bir tekrarlayıp 4-5 günde sona ermesi, aftöz ülserlerin varlığı (1,2), farenjit ve servikal lenfadenit hastalığın karekteristik özellikleridir. Periyodik ateş varlığı sendromun en önemli komponentidir. Periyodik ateşle seyreden ayırıcı tanıda birkaç tane hastalık bulunmaktadır. Ailevi Akdeniz Ateşinde görülen periyodik ateşle birlikte peritonit, artrit veya artralji ve amiloidoz, PFAPA sendromunda bulunmaz (5). Behçet Hastalığında da aftöz ülserler bulunur fakat ülserler daha geniş, ağrılı ve çok sayıdadır. PFAPA sendromunda ise aftlar daha küçük ve ağrısızdır. Behçet Hastalığında ayrıca PFAPA senromunda olmayan vaskülitik oküler lezyonlar, artrit de görülür. Juvenil romatoid artritte ise döküntü, plörit, hepatosplenomegali, artrit ve perikardit bulunur. Hiperimmünglobülin D sendromunda ise peryodik olmayan ateşle birlikte servikal lenfadenopati bulunur. Ailevi İrlanda ateşi ise 1-4 haftada sona eren peryodik ateş, abdominal ağrı, myalji ve cilt lezyonları ile karakterizedir (5). İmmün sistem disfonksiyonu ve enfeksiyon hastalıkları açısından ayırımı Long tarafından yapılmıştır (7). İmmün köken, periyodik ateş, aftöz ülser ve yıllarca süren semptomları olduğu için düşünülmüştür. Hastalığın tedavisi tartışmalı olup genel kabul görmüş spesifik bir tedavisi yoktur. Asetaminofen ve nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar, asiklovir ve kolsişin ile klinik tablo düzeltilememiş veya geçici olarak ateşi düşürdüğü gözlenmiştir (1,6,8). Oral antibiyotiklerin efektif olmadıkları görülmüştür (6,8). Glukokortikoidlerin PFAPA sendromu tedavisinde semptomların kontrolünde yüksek oranda efektif olduğu saptanmıştır (1,11, 12). Padeh ve ark. 2mg/ kg tek doz prednisone ile vakaların büyük çoğunluğunda atakların yok olduğunu bildirmişlerdir (6). Bununla birlikte oran hiçbir seride %100 e yaklaşmamıştır. Başka çalışmacılar tarafından simetidin kullanımı bildirilmiştir (13). Simetidinin etkinliği de tam olarak kanıtlanmış değildir. Son yıllarda yapılan çalışmalarda tonsillektominin steroid kullanımından daha etkili sonuçlar verdiği gözlenmiştir. Licameli ve arkadaşları yakın zamanda yapmış oldukları bir çalışmada 28 PFAPA sendromlu hastanın 27 sinin tonsillektomi sonrası tam olarak düzeldiğini bildirmiştir (5). Ayrıca steroidin atakları sıklaştırdığını belirtmiştir (5). 2002 de Galanakis ve arkadaşları (9) PFAPA sendromlu 15 hastanın tonsillektomi ile düzeldiğini bildirmiştir. Dahn ve arkadaşları benzer şekilde 5 PFAPA sendromlu hastada tonsillektomi ile tam düzelme sağlandığını bildirmiştir (10). Sonuç olarak PFAPA sendromunun tanısı, antipiretik ve antibiyotiklerle kontrol altına alınamayan peryodik yüksek ateş, farenjit, aftöz ülser servikal lenfadenit bulgularının varlığı ve diğer ateş yapan sebeplerin ayırıcı tanısının yapılması ile konulur. PFAPA sendromlu hastalarda steroid tedavisi ateşin akut kontrolünde ilk seçenek olarak uygulanabilir. Steroid tedavisi ile semptomları nüks eden hastalar için son yıllarda literatürde de desteklendiği gibi adenotonsillektominin çok daha efektif bir tedavi şekli olduğu görülmüştür. Bizim hastamız içinde önce steroid tedavisi uygulandı. Semptomların nüksü tonsillektomi ile efektif olarak tedavi edildi. Özellikle yüksek ateşin diğer semptomlara nazaran tamamen kaybolması tedavinin etkinliği açısından tonsillektomiyi ileriki yıllarda ilk seçenek olarak görmemizi sağlayabilecektir. OLGU SUNUMU: Pediatri kliniğinde 2 yıldır takip edilen 3 yaşındaki erkek hasta kliniğimize sık bademcik iltihabı boğaz ağrısı, boyunda şişlik, ağız içinde aft şikâyeti ile başvur- 65 Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009

66 du. Pediatri kliniği tarafından PFAPA sendromu tanısı düşünülerek tek doz steroid tedavisi ile şikâyetlerinin 1 gün içinde düzeldiği bildirildi. Ancak 2 hafta sonra şikâyetlerinin nüks etmesi üzerine hasta kliniğimize gönderildi. Son 2 yılda 20 günde bir tekrarlayan ateş (38-40,5ºC) ve boğaz ağrısı nedeniyle çok kez medikal tedaviler aldığı belirtildi. Atakların 4-5 gün sürüp kaybolduğu, ataklar dışında ise herhangi bir şikayeti olmadığı söylendi. Hastanın daha önce alınan boğaz kültürü ve serolojik testlerinde enfeksiyon veya otoimmün hastalık bulgularına rastlanmadığı belirtildi. Hastanın kulak burun boğaz muayenesinde tonsiller eksüdatif ve hipertrofik, orofarenks hiperemik, buccal mukozada multipl aftlar ve servikal lenfadenopatileri mevcuttu. Ateş 38,7 ºC, lökosit 10000/mm3, hemoglobin 11g/dl, CRP 20 mg/dl eritrosit sedimentasyon hızı (70mm/saat) olarak saptandı. Diğer biyokimyasal testlerinde başka patolojik bulgulara rastlanmadı. Hastanın genel durumu düzeldikten sonra tonsillektomi uygulandı. Tonsillektomi sonrası 6 ay boyunca şikayetleri nüks etmedi. KAYNAKLAR: 1. Marshall GS, Edwards KM, Butler J, Lawton AR. Syndrome of periodic fever, pharyngitis, and aphthous stomatitis. J Pediatr. 1987;110:43-46. Gerçek ve Arkadaşları 2. Thomas KT, Feder HM Jr, Lawton AR, Edwards KM. Periodic fever syndrome in children. J Pediatr. 1999;135:15-21. 3. Padeh S, Brezniak N, Zemer D, Pras E, Livneh A, Langevitz P, Migdal A, Pras M, Passwell JH.Periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and adenopathy syndrome: clinical characteristics and outcome. J Pediatr. 1999;135:98-101. 4. Çiftçi E, Özdemir H, İncesoy S, İnce E, Doğru Ü. Peryodik ateş, aftöz staomatit, farenjit ve servikal adenit (pfapa) sendromlu bir olgu. Türk Pediatri Arşivi. 2004; 39: 36-40. 5. Licameli G, Jeffrey J, Luz J, Jones D, Kenna M. Effect of adenotonsillectomy in PFAPA syndrome. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;134:136-140. 6. Padeh S, Brezniak N, Zemer D, Pras E, Livneh A, Langevitz P, Migdal A, Pras M,Passwell JH. Periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and adenopathy syndrome: clinical characteristics and outcome. J Pediatr. 1999;135:98-101. 7. Long s. Syndrome of Periodic Fever, Aphthous stomatitis, Pharyngitis, and Adenitis (PFAPA)--what it isn t. What is it? J Pediatr. 1999;135:1-5. 8. Feder HM Jr. Cimetidine treatment for periodic fever associated with aphthous stomatitis, pharyngitis and cervical adenitis. Pediatr Infect Dis J. 1992;11:318-321. 9. Galanakis E, Papadakis CE, Giannoussi E, Karatzanis AD, Bitsori M, Helidonis ES. PFAPA syndrome in children evaluated for tonsillectomy. Arch Dis Child. 2002;86:434-435. 10. Dahn KA, Glode MP, Chan KH. Periodic fever and pharyngitis in young children: a new disease for the otolaryngologist? Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;126:1146-149. 11. Aydın E, Türkoğlu S, Avcı Z. A rare case of high fever-pfapa syndrome. KBB-forum 2006;5:167-170. 12. Berlucchi M, Meini A, Plebani A, Bonvini MG, Lombardi D, Nicolai P. Update on treatment of Marshall s syndrome (PFAPA syndrome): report of five cases with review of the literature. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2003;112:365-369. 13. Lee WI, Yang MH, Lee KF, Chen LC, Lin SJ, Yeh KW, Huang JL. PFAPA syndrome (Periodic Fever, Aphthous stomatitis, Pharyngitis, Adenitis). Clin Rheumatol. 1999;18:207-213. Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009

Omurga Cerrahisine Anestezi Yaklaşımı - Derleme Anesthetic Approach to Spine Surgery - Review Yrd. Doç. Dr. Arzu Gerçek*, Doç. Dr. Serdar Özgen** ÖZET: Omurga, yapısal stabilizasyonu sağlayarak omuriliği korur ve vücut ağırlığını dengeleyerek, ayakta durabilmeyi sağlar. Basıya bağlı nörolojik defisit, tümör ya da enfek siyon gibi patolojik lez yonlar, skolyoz gibi pozisyon bozuklukları, travma sonrası omurganın instabilitesi ve omurga kökenli ağrılar cerrahinin başlıca nedenleridir. Bu derleme ile diskektomi, laminektomi, plaklama, korpektomi geniş bir cerrahi yelpazeye sahip omurga cerrahisinin anestezist gözüyle önemli noktaları ele alınacaktır. Anahtar kelimeler: anestezi, komplikasyon, omurga cerrahisi ABSTRACT: Spinal column while supplying structural stabilit y both protec ts spinal cord and maintains erect posture of human being with balancing body weight. Neurological deficits resulted from compressions, pathological lesions such as tumor, infec tion, posture disorders such as scoliosis, trauma related- both instability of spinal column and neuropathic pain are the main causes of spinal surger y. In this review from the anesthesiologist s perspective, major point related to spine surgery was discussed. Key words: anesthesia, complication, spine surgery 67 *Maltepe Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Maltepe, İstanbul ** Acıbadem Üniversitesi Nöroşirurji Anabilim Dalı, Kadıköy, İstanbul Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009

68 GİRİŞ Omurga, yapısal stabilizasyonu sağlayarak omuriliği korur ve vücut ağırlığını dengeleyerek, ayakta durabilmeyi sağlar. Basıya bağlı nörolojik defisit, tümör ya da enfeksiyon gibi patolojik lezyonlar, skolyoz gibi pozisyon bozuklukları, travma sonrası omurganın instabilitesi ve omurga kökenli ağrılar cerrahinin başlıca nedenleridir. Omurga cerrahisi; diskektomi, laminektomi, plaklama, korpektomi geniş bir cerrahi yelpazeye sahip olmakla beraber anestezistler için ciddi bir uğraş ve gerçek bir mücadeledir. Detaylı olarak öykü alınması ve dikkatlice yapılmış bir fizik muayene, hastanın genel durumu hakkında bize bilgi verirken; ameliyat sırasında ve sonrasında ortaya çıkabilecek olası problemlere karşı gerekli önlemlerin alınarak hazırlıklı olunmasını sağlarken; hastanın ameliyatının iyi geçmesine ve cerrahiden en iyi sonucun alınmasına yardımcı olur (1). Unutulmamalıdır ki anestezi deneyiminin başarılı geçebilmesi için hastanın tıbbi durumunun yanısıra cerrahi yaklaşım ve operasyon süresi de göz önünde bulundurulmalıdır. Anestezi muayenesi Hastanın operasyon öncesi durumu, morbidite ve mortalite üzerine etkili en önemli faktördür. Omurga cerrahisinde anestezi yaklaşımını etkileyen başlıca konular; solunum, nöromusküler ve kardiyak sistemdir; ameliyat öncesi uygulanacak tedaviler ile şartlar olabildiğince ideale yakın hale getirilmelidir. 1. Havayolunun değerlendirilmesi: Basit bir değerlendirme yöntemi olan Mallampati sınıflamasının kullanılması zor entübasyon varlığında hazırlıklı olmamızı sağlayacak, yatak başında kolaylıkla uygulanabilen bir sınıflamadır (Tablo 1) (2). Boyun hareketlerinde azalma (ankilozan spondilit v.b.) ve ağız açıklığının yeterli olmadığı durumlarda zor entübasyon görülme olasılığı arttığı ve instabl bir boynun (travması, romatoid atlantoaksial sublüksasyon) ekstansiyona getirilmesinin önemli nörolojik problemlere yol açabileceği unutulmamalıdır. 2. Solunum sisteminin değerlendirilmesi: Dejenerasyona yol açan patolojiler nedeniyle ameliyat olacak olan ileri yaşlardaki hastalarda, skolyoz gibi omurga düzeltme ameliyatı olan olgularda, akut servikal omurgası kırılanlarda ve ameliyat sırasında tek akciğer ventilasyonu uygulanacak olan hastalarda, erken dönemde solunum fonksiyonlarında bozulma riski bulunmaktadır. Bu nedenle operasyon öncesi hastanın durumuna ve uygulanacak ameliyata göre, solunum Tablo 1. Mallampati sınıflaması Sınıf I Sınıf II Sınıf III Sınıf IV Gerçek ve Arkadaşları Yumuşak damak, uvula, ön ve arka tonsiller görünüyor Tonsiller hariç yukarıdakilerin hepsi görünüyor Sadece uvulanın tavanı görünüyor Uvula bile görünmüyor fonksiyon testi, akciğer grafisi, akciğer tomografisi ve akciğer sintigarfisi çekilirken; kan gazı değerleri kontrol edilmeli, var olan akciğer enfeksiyonu tedavi edilirken; fizik tedavi ile solunum kapasitesi artırılmaya çalışılmalıdır. Sınırda fonksiyonları ve hiperkapnisi olan hastaların postoperatif dönemde mekanik ventilatöre bağlanma riskileri daha yüksektir (3). Torakal bölgedeki patolojiler de operasyon sonrasında, lumbar bölgedekilere oranla daha yüksek oranda solunum fonksiyonlarda bozulma saptanmaktadır. 3. Kardiyovasküler değerlendirme: Nöromüsküler bozukluklar, romatoid artrit ve yüksek seviyedeki servikal kord yaralanmasının kalp fonksiyonları üzerine olumsuz etkileri olabilir. Skolyoz ile birlikte pulmoner hipertansiyon ile sağ kalp yetmezliği, konjenital kalp hastalıkları ve kas hastalığına bağlı kardiyomiyopati görülebilir. İleri yaşlarda ameliyat olan hastalarda esansiyel hipertansiyon ve koroner arter hastalığı görülme oranı da yüksektir (4). Cerrahi sırasında sıklıkla rastlanan hipotansiyon, taşikardi, operasyon süresinin uzunluğu ve torakal bölge cerrahisi koroner arter hastalığı olan hastaların mevcut durumu üzerine olumsuz etkilere sahiptir (5). Servikal omurga ve omurilik hasarı olan hastalarda sempatetik tonus regulasyonu bozulduğu için bradikardi ile seyreden belirgin vazodilatasyon görülebilir. Bu durum genellikle sıvı replasmanı ve atropin ile kontrol altına alınabilir. 4. Nörolojik değerlenme: Omurga patolojileri olan hastalar kas grubunda zayıflık ve atrofiden; parapleji ve quadroplejiye kadar çeşitli nörolojik defisitlere sahip olabilirler. Detaylı bir nörolojik muayene ve varolan nörolojik defisitlerin dökümantasyonu esastır. Nörolojik disfonksiyon entubasyon tekniğini, kullanılacak ajanların ve uygulanacak olan monitorizasyon yönteminin seçimini etkiler. Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009

Gerçek ve Arkadaşları 5. Hematolojik değerlendirme: Omurga patolojisi olan hastaların büyük bir çoğunluğu ağrılarını dindirmek için nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar kullanmaktadırlar. Bu yüzden hastanın pıhtılaşma profili uygun yöntemlerle değerlendirilmelidir. Cerrahinin kapsamına göre kanama ön görülerek yeterli miktarda taze kan, eritrosit süspansiyonu, taze donmuş plazma ve hatta trombosit süspansiyonları hazırlanmalıdır. 6. Premedikasyon: Hastanın hemodinamik stabilitesi, nörolojik durumu ve solunum fonksiyonlarının kapasitesine göre premedikasyon uygulanıp, uygulanmayacağına ve kullanılacak ajanlara karar verilmelidir. Midazolam, morfin ve aldolanın solunum depresyonu ve hemodinamik instabiliteye yol açabileceği; atropinin ise taşikardi yapıcı etkisinin koroner arter hastalarında yaratacağı olumsuz etkiler unutulmamalıdır. Monitorizasyon 1. Standart Monitorizasyon: Elektrokardiyografi, non-invaziv kan basıncı, periferik oksijen saturasyonu ve end-tidal karbondioksit ölçümü rutin monitorizasyondur. 2. Özel monitorizasyon: İnvaziv kan basıncı, santral venöz basınç ve idrar çıkışının takibi büyük sıvı değişikliklerinin olabileceği uzun ameliyatlarda, eşlik eden kardiyak veya respiratuar sistem patolojileri olan hastalarda, hemodinaminin instabl olduğu durumlarda (travma, spinal şok v.b.) veya özel tekniklerin kullanılacağı ameliyatlarda (kontrollü hipotansiyon, endoskopik girişim gibi) gereklidir. Ciddi kardiyak veya respiratuar problemleri olan hastalarda ileri monitorizasyon yöntemi olarak pulmoner arter kateterizasyonu da gerekebilir. 3. Nörolojik sisteme özgü monitorizasyon: Omuriliğin yapısal bütünlüğünü ilgilendiren ameliyatlarda nörolojik monitorizasyon gereklidir. Özellikle omurga füzyonu, omurilik tümörleri ve vasküler lezyonlarda omurilik daha yüksek oranda yaralanma riski altındadır. Omurilik fonksiyonlarını ve sinir kökü hasarını değerlendirmek için en basit yöntemler; somatosensoryal uyarılmış potansiyel (SSEP), motor uyarılmış potansiyel (MEP), uyandırma testi ve electromiyografi (EMG) dir. Anestezik ajanlar SSEP sinyallerini baskılayabilirler, nöromüsküler dejenerasyon varlığında SSEP elde edilmesi mümkün değildir; bu nedenlerden ötürü uyandırma testi omuriliğin bütünlüğünün değerlendirilebilmesinde en güvenilir yöntemdir (6). Kas gevşeticilerin kullanılması, operasyon sırasında EMG monitorizasyonunu imkansız hala getirmesine rağmen; periferik stimülatör kullanımı ile klinik dozda bir kas gevşemesi sağlanarak EMG monitorizasyonu uygulanabilir. Pozisyon Omurga ameliyatlarının büyük bir çoğunluğu yüzüstü pozisyonda yapılır. Hastanın yüzüstü pozisyonuna döndürülmesi sırasında, ekg elektrodları, tansiyon aleti, saturasyon probu, damaryolları ve varsa invaziv arter bağlantısı çıkarılmaktadır. Bu aşama da monitorizasyon yapılamadığı için, dönme işlemi kısa sürede gerçekleştirilmelidir. Yüzüstü pozisyonuna özgü problemler de unutulmamalıdır: 1. Gözler: Korneanın çizilmesini önlemek için göz kapakları flaster ile kapatılmalıdır. Göziçi basıncının artışı optik nöropatiye neden olacağı için, baş vücut seviyesinden aşağıda kalmamalıdır. Göz perfüzyon basıncını korumak için gözlere bası, hipotansiyon ve hematokritte düşme önlenmelidir. 2. Baş ve boyun: Venöz ve lenfatik obstrüksiyona neden olmamak için, pozisyona dikkat edilmelidir. Çivili başlık takılmadan önce yeterli anestezi derinliği sağlanarak, hipertansif yanıt oluşması önlenmelidir. 3. Abdominal bası: Kullanılan pozisyon ruloları mümkün olduğunca lateralde tutularak, abdominal bası azaltılır ve böylece hem ventilasyonun bozulması, hem de kalp atım hacminin (kardiyak output) azalması ve olası epidural venlerden kanama en aza indirgenir. 4. Ana damar hasarı: Pozisyon verildikten sonra femoral, popliteal ve dorsalis pedis nabızları kontrol edilmeli ve basıya izin verilmelidir. Anterior pozisyon nedeniyle, cerrahi sırasında ana damarların hasara uğrama riski, posterior yaklaşıma göre daha yüksektir. Pozisyon verilirken özellikle boyun, kollar ve gözler gibi basınca duyarlı bölgelere dikkat edilmelidir. Hastaya operasyon başında ne kadar iyi pozisyon verilmesinin yanısıra, operasyon boyunca da dikkatli olunmalıdır; uyandırma testi veya vidalama işlemleri sırasında hastanın pozisyonunda değişiklikler olabilir. Anestezi indüksiyonu Standart bir anestezi uygulaması yoktur. Uygun cerrahilerde (diskektomi ve laminektomi) epidural/spinal anestezi uygulanabilse de yüzüstü yatan hastalarda 69 Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009

70 daha güvenli olduğuna inandığımız için genel anestezi uygulamasını tercih edilebilir. Bu uygulama için de hipnotik ajan (tiyopental, propofol, vb.) ve opioid (fen notik ajan (tiyopental, propofol, vb.) indüksiyonunu takiben maske ile yeterli ventilasyon sağlandığında uygulanan nondepolarizan kas gevşetici (veküronyum, rokuronyum, atrakuryum, vb.) kombinasyonu tercih edilebilir. Maske ventilasyonun da problem ile karşılaşıldığında kısa etkili süksinilkolin veya kas gevşeticisiz entübasyon diğer seçeneklerdir. Havayolu sağlanması Özellikle boyun omurlarından ameliyat olacak hastalarda zor entübasyon görülme sıklığı daha fazla olduğu için; havayolu sağlanması daha fazla itina gerektirir. Unutulmamalıdır ki romatoid artritli hastalarda (% 48) zor entübasyon görülme sıklığı, boyun kırığı (% 23) ve boyun tümörü (% 24) ameliyat olan hastalardan daha yüksektir (4). Gerekli önlemler alınmadığı takdirde boyun patolojileri olan hastalarda larinkoskopinin de nörolojik hasara neden olma riski mevcuttur (8). İnstabil omur vakalarında deneyimli bir anestezistin uygulaması koşuluyla, Fiberoptik entübasyon, Bullard laringoskop kullanımı, Trueview gibi birçok tekniğin güvenli olduğu ve yeni nörolojik problemlere yol açmadığı görülmüştür (9,10). Fakat şu ana kadar hiçbir tekniğin diğerine daha üstün olduğu gösterilememiştir (10,11). Entübasyon sırasında boyunluk takılmasının entübasyon sırasında boyun-vücut aksını koruyamadığı için etkin bir yöntem olduğu düşünülmemektedir.(11,13-15) Uyanık veya genel anestezi altında gerçekleştirilen entübasyon uygulamalarının ikisinin de güvenli olduğu ve birbirlerine bir üstünlük sağlamadıkları gösterilmiştir (11,13,14). Normal kas tonusunun korunması ve erken dönemde nörolojik muayene yapılmasına imkan vermesi uyanık entübasyonun avantajları iken; bir dezavantaj olarak uyanık entübasyon için hastayla kooperasyon gerekmektedir. Kısaca instabl boyun omuru olan hastalarda anestezistler laringoskopi sırasında nörolojik defisit olabileceği, zor entübasyon olasılığı ve boynun mümkün olduğunca az hareket ettirilmesi gerektiğini unutmamalıdırlar. Instabl boyun omuru varlıklığında gerekli tedbirler alınarak yapılan bir entübasyonda sadece %1,3 oranında nörolojik durumda gerileme gözlenirken, bu durum farkedilmez ve entübasyon gerekli önlemler alınmadan yapılırsa bu oran % 10 a kadar yükselebilmektedir (16). Gerçek ve Arkadaşları Önden yaklaşımla birden fazla seviyede boyun omurlarında operasyon yapılan hastalar hem boyun, hem de havayolunda ödem oluşması ile havayolu problemleri yaşama riski altındadırlar. Bu durum özellikle operasyon 10 saatten fazla sürmüşse, 4 üniteden fazla transfüzyon yapılmışsa, hasta obez ise ve operasyon boyunun 2. omurunu veya 4 den fazla omuru kapsıyorsa risk artmaktadır (1,17,18). Kliniğimizde ödemin önlenmesi en aza indirgenebilmesi için; indüksiyonda deksametazon uygulamasının yanısıra sıvı tedavisi için dengeli kristalloid ve kolloidin infüzyonu uyguluyoruz. İdame Kas gevşetici ve düşük doz inhalasyon ajan ile azok proloksit-opioid kombinasyonu ideal bir anestezi tekniğidir. Biz kliniğimizde vekuronyum, isofluran/sevfluran ve remifentanil infüzyonunu kullanmaktayız. Omurilik yaralanması ve nörolojik defisit varlığında kas kaybı, distribüsyon hacminin değişmesi ve serum albumin düzeyinde düşmeye bağlı olarak, anestezi ajanlarının idame dozlarınında değişiklikler olabileceği unutulmamalıdır (19). Nörolojik defisit riski taşıyan hastalarda hafif hipertansiyon oluşturularak bu risk azaltılabilir. Operasyonun tipi, süresi ve cerrahinin kapsamı sıvı tedavisine yaklaşımda rehber olacaktır. Dekstroz içeren sıvıların hiperglisemi nedeniyle nörolojik tabloyu daha da bozabileceği ve cerrahi sonucunu olumsuz yönde etkileyebileceği için kullanılmaması konusunda ortak görüş mevcuttur (20). Transfüzyon stratejisi Birçok seviyede kemikle uğraşılan vakalarda hem kemik, hem de epidural venlerden fazla kan kaybı olur ve önemli kan ve kan ürünü transfüzyonu yapılır. Allojenik (diğer bağışcılardan alınan) kan miktarını ve buna bağlı transfüzyon riskleri azaltmak için; operasyon öncesi kendi kanının alınması, akut normovolemik hemodilüsyon, ve operasyon sırasında kırmızı hücre koruyucu (cell savage), hipotansif anestezi ve aprotinin gibi farmakolojik ajanlar uygulanabilmektedir (21-23). Etkinliği tam olarak gösterilememiş olsa da hipotansif anestezi multipl seviyede uygulanan operasyonlarda kanamayı azaltma amaçlı en sık uygulanan tekniktir (24). Hastaya pozisyon verilmesi sırasında abdominal basıda artış kan kaybını daha fazla olmasına neden olmaktadır (22,24). Cerrahinin kapsamı hakkında bilgi alarak kanama önceden tahmin edilmeli; gerekli miktarda taze kan, Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009

Gerçek ve Arkadaşları eritrosit süspansiyonu, taze donmuş plazma ve gerekirse trombosit süspansiyonları hazırlanarak hasta ameliyata alınmalıdır. Ekstübasyon Ektübasyon kararı cerrahinin kapsamına, operasyon zamanına, hastanın eşlik eden patolojilerine, ve operasyonda olan komplikasyonlara göre verilecek önemli bir karardır. Eğer havayoluyla ilgili olarak herhangi bir soru akla geliyorsa; hasta tam olarak uyanmadan, sözlü komutlara uymadan ve havayolunu güvenli bir şekilde idame edebileceğine karar verilmeden hasta ekstübe edilmemelidir. Boyun ve havayolunda oluşabilecek ödem, kanama ve boyuna yerleştirilen plaklar yeni bir entübasyonu daha da zor hala getirebilir (25,26). Postoperatif dönem 1. Analjezi: Uygulanan analjezi tekniğinden (epidural, infiltrasyon, intravenöz uygulama) bağımsız olarak, esas olan omurga ameliyatı sonrasında etkin bir analjezi sağlanmasıdır. Bu amaçla operasyon bitiminde uygulanan lokal analjezik infiltrasyonu ve devamında nonsteroidal analjezik ve opioid kombinasyonu ideal analjezi yöntemidir. 2. Postoperatif komplikasyonlar: Ameliyat sonrası erken dönemde omurga cerrahisinin olası komplikasyonları volüm eksikliği, nörolojik hasar, dura yırtığına bağlı beyin omurilik sıvı kaçışı, anemi, idrar retansiyonu, ileus, atelektazi/pnömoni ve derin ven trombuzudur. Gerekli önlenler alınarak hastaların erken dönemde mobilizasyonu birçok problemi (atelektazi ve derin ven trombozu) büyük oranda ortadan kaldırdığını ve hastaların psikolojileri üzerine de olumlu etkisi olduğunu düşünmekteyiz. Görme kaybı ( % 0.01-1) nadir görülmekle beraber, sonuçları açısından çok önemli bir komplikasyondur (27,28). Operasyon boyunca göz perfüzyonunun korunmaya çalışılması (göze bası, hipotansiyon ve aneminin önlenmesi gibi) önemlidir. Önden yaklaşımlı boyun vakalarına özel görülen komplikasyonlar ise; yutma güçlüğü, seste çatallaşma ve ödeme bağlı havayolunda obstrüksiyondur. Geç dönem komplikasyonları ise; yaranın iyileşmemesi, enfeksiyon, omurga instabilitesi, psödoartroz, epidural fibroz ve nadir olarak araknoidittir (29-30). Sonuç olarak; omurga cerrahisinin en başarılı şekilde geçebilmesi için hastaya ait patolojileri ve operasyonun kapsamını bilmek, riskleri önceden düşünerek hazırlıklı olmak gerekir. KAYNAKLAR 1. Konya D, Ozgen S, Gercek A, et al.: Outcomes for combined anterior and posterior surgical approaches for patients with multisegmental cervical spondylotic myelopathy. J Clin Neurosci 2009,16:404-409. 2. Gercek A, Lim S, Isler FB, et al.: Prediction of difficult intubation with bedside scoring systems. Mar Med J 2004,1:32-37. 3. Morgan GE, Mikail MS, Murray JM.: Respiratory physiology: The effects of anesthesia. Morgan GE, Mikail MS, Murray JM (Eds.). Clinical Anesthesiology. Mc Graw-Hill, USA, 2006, pp. 537-570. 4. Murray GC, Persellin RH.: Cervical fracture complicating ankylosing spondylitis. Am J Med. 1981;70:1033-1441. 5. Mangona DT.: Perioperative cardiac morbidity. Anesthesiology 1990;72:153-184. 6. Grottke O, Dietrich PJ, Wiegels S, et al.: Intraoperative wake-up test and postoperative emergence in patients undergoing spinal surgery: a comparison of intravenous and inhaled anesthetic techniques using short-acting anesthetics. Anesth Analg 2004;99:1521-1527. 7. Calder I, Calder J, Crockard HA.: Difficult direct laryngoscopy in patient with cervical spine disease. Anesthesia 1995,50:756-763. 8. Saha AK, Higgins M, Walker G, et al.: Comparision of awake endotracheal intubation in patients with cervical spine disease: The lighted intubating stylet vs. Fibreoptic bronchoscope.anesth Analg 1998,87:4477-479. 9. Cohn AI, Zornow MH.: Awake endotracheal intubation in patients with cervical spine disease: a comparison of the Bullard laryngoscope and fiberoptic bronchoscope. Anesth Analg 1995, 81: 1283-1286. 10. Watts ADJ, Gleb AW, Bach DB et al.: Comparison of the Bullard and Macintosh laryngoscope for endotracheal intubation of patients with potential cervical spine injury. Anesthesiology 1997, 87:1335-1342. 11. Hasting RH, Wood PR.: Head extension and laryngeal view during laryngoscopy with cervical spi- 71 Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009

Gerçek ve Arkadaşları ne stabilization maneuvers. Anesthesiology 1994, 80: 825-831. 12. Wahlen BM, Gercek E.: Three-dimensional cervical spine movement during intubation using the Macintosh and Bullard laryngoscopes, the bonfils fibrescope and 72 Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009