Sayfa: 1/9 Revizyonun Açıklaması Madde No - Yeni yayınlandı. - KAPSAM: Hastane çalışanlarını kapsar. Hazırlayan/Kontrol Eden Gülay YABA Kalite Yönetim Birimi Onay Mustafa KALKAN Hastane Müdürü Onay Yrd. Doç. Dr. Ersin BORAZAN Kalite Yönetim Temsilcisi Onay Doç. Dr. Murat Taner GÜLŞEN Başhekim Onay Prof. Dr. Y. Zeki ÇELEN Tıp. Fak. Dekanı
Sayfa: 2/9 1. AMAÇ: Hastanede ölçüm sistematiği ve kültürünü geliştirmek ve uluslar arası alanda kullanılan ortak göstergeleri takip etmek suretiyle, kıyaslama ve işbirliği imkânlarını oluşturarak, kalitenin sürekli geliştirilmesine katkı sağlamaktır. 2. TANIMLAR: Gösterge: Bir konunun sayısallaştırılması ve ölçülebilir hale getirilmesiyle, o konuda iyileştirme faaliyeti yapılmasına katkı sağlayan araçtır. Gösterge Kimlik Kartı: Her bir gösterge için özel hazırlanan, ilgili göstergenin yönetimine ilişkin esasları içeren bilgi kartlarıdır. Gösterge Kodu: Her bir sağlık olgusuna yönelik belirlenmiş göstergelerin izlenebilirliği için oluşturulan koddur. Gösterge Hesaplama Yöntemi: Gösterge ile ilgili verilerden göstergenin sonucuna ulaşmak amacıyla standart olarak ortaya konulmuş formüldür. Veri Kaynağı: Verinin toplanacağı ortam ile hesaplamada kullanılan ICD-10 ve SUT kodları, otomasyon üzerinden yapılan bildirimler ve istatistik veriler gibi. Veri Analiz Periyodu: Toplanan klinik kalite verilerinin hangi sıklıkla analiz edilip raporlanacağını gösterir. 3. SORUMLULAR: Hastanede izlenen göstergeler, veri toplama süreci, verilerin analizi, analiz sonrası iyileştirme çalışmaları Kalite Yönetim Birimi Koordineliğinde birim gösterge sorumluları tarafından gerçekleştirilir. 4. PROSEDÜR AKIŞI: 4.1. Ölçülecek Göstergelerin Belirlenmesi: Göstergeler bölüm yöneticilerinin ve bölüm kalite sorumlularının katılımıyla belirlenmelidir. Hastanemizde bölüm göstergeler ve klinik göstergeler olmak üzere iki çeşit gösterge çalışması yapılmaktadır. Her bir gösterge için gösterge kartları oluşturulmuş olup kartlarda asgari gösterge kodu, açıklama, hesaplama yöntemi, alt göstergeler, veri kaynağı, hedef değer, veri toplama periyodu, veri analiz periyodu, sorumlular ve dikkat edilecek hususlar bilgileri yer almalıdır. (Bkz: İlgili Dokümanlar) 4.2. Sorumluların Belirlenmesi: Gösterge sorumluları, ilgili gösterge ile ilgili verinin toplanması, sonuçların hesaplanması, analizi ve gerekli iyileştirmelerin yapılmasından sorumludur. Bu kişiler, günlük pratiğinde o göstergeye ilişkin konular üzerinde çalışan personel arasından seçilebilir. 4.3. Hesaplama Yönteminin Belirlenmesi: Gösterge sonucu için hangi verilere ihtiyaç duyulacağını ve bu verilerden sonuca ulaşmak için hangi formül ya da formüllerin kullanılacağı belirlenmelidir. (Bkz: Gösterge Yönetim Rehberi) 4.4. Alt Göstergelerin Belirlenmesi: Alt göstergeler; ana gösterge ile ilişkili analizlerin yorumlanmasını ve sorunların kök nedenlerine ulaşımı kolaylaştıran ek göstergelerdir. Gösterge takibi sırasında, sonucu yorumlayabilmek ve
Sayfa: 3/9 gerektiğinde geriye dönüp kök neden analizi yapabilmek için ek bilgi ve veriye ihtiyaç duyulmaktadır. Bu nedenle, veri toplamaya başlamadan önce, hangi ek bilgi ve verilere ihtiyaç bulunduğuna karar verilmelidir. Bu amaçla göstergenin özelliğine göre alt göstergeler oluşturulmalı ve bunlara gösterge kartında yer verilmelidir. Alt göstergeler oluşturulurken, özellikle odaklanmak istenilen, ölçülebilir ve etkin müdahaleler ile iyileştirme yapılabilecek alanların ele alınmasına dikkat edilmelidir. 4.5. Veri Toplama Yönteminin Belirlenmesi: Sonucun hesaplanması için gerekli verilerin hangi yolla elde edileceği yani veri kaynağı belirlenmelidir. Veri toplama yöntemi, verinin kalitesini direk olarak etkileyen bir işlemdir. Bu yöntemin kolay anlaşılabilir ve uygulanabilir olması için, tüm basamaklarının net olarak ortaya konmuş olması gereklidir. Bildirime dayalı göstergelerde dikkat edilmesi gereken husus çalışanlarda bildirim kültürünün oluşturulması ve hatalardan öğrenme sürecine ilişkin motivasyonun oluşturulmasıdır. Kayıtlara tabi göstergelerde ise, veri toplama aşamasında kayıtların sağlıklı bir şekilde tutulması önemlidir. Bu nedenle veri toplama sistematiği sürekli gözden geçirilmelidir. 4.6. Analiz ve Veri Toplama Periyodunun Belirlenmesi: Göstergeye ait verilerin toplanması ve sonuçların analizi ile ilgili aralıkların belirlenmesi gereklidir. Bu şekilde analiz sonuçları arasında net bir karşılaştırma yapılmasına imkân tanınabilir. Her bir gösterge için veri toplama ve analiz periyodları farklılık gösterebilir. Burada üzerinde durulması gereken en önemli husus analizlerin eşit zaman dilimlerinde ve en uygun sürelerde yapılmasıdır. 4.7. İlgili Personelin Eğitilmesi: Bütün bu işlemler tamamlandıktan sonra, gösterge sorumlusu ile birlikte özellikle veri toplamada görev alacak ilgili tüm personelin eğitimi gereklidir. Bu eğitimde; yapılan işin amacı, sonuçları, beklenen çıktılar, işleyiş ile ilgili detaylar, veri kalitesinin önemi, dikkat edilmesi gereken kritik noktalar konusunda bilgilendirme yapılmalıdır. Bu bilgilendirme ve eğitimler gerekli görüldüğünde tekrarlanarak sistemin etkili bir şekilde çalışması sağlanmalıdır. 4.8. Veri Toplama: Özellikle uygulamanın ilk dönemlerinde ilgili sorumluların veri toplama aşamasını yakından izlemesi, yaşanan problemleri zamanında tespit ederek gerekli ise bazı düzenlemeleri yapması önemlidir. Veri kalitesinin sağlanması için kritik aşamalardan biri veri toplama aşamasıdır. (Bkz: İlgili Dokumanlar) 4.9. Verilerin Sonuçlara Dönüştürülmesi: Bazı göstergeler için veri aynı zamanda göstergenin sonucu olarak karşımıza çıkabilir. 4.10. Sonuçların Analizi ve Yorumlanması: Elde edilen sonuçları analiz etmek, daha Türkçe bir ifade ile çözümlemek ve sonrasında da yorumlamak için, sonucun dışında da bazı bilgilere ihtiyaç duyulabilir. Belirlenen ana göstergenin
Sayfa: 4/9 sonucu yorumlanırken bazı alt göstergelere ve detaylı bilgi ya da veriye ihtiyaç duyulabilir. Analiz yaparken de elde edilen verilerin güvenilirliği göz önünde bulundurulmalı, varsa tahmini hata payı ile sonuçlar değerlendirilmelidir. Bu nedenle bildirime dayalı göstergelerde hedef değer belirlenirken ya da sonuçlar analiz edilirken o konu ile ilgili bildirim düzeyi ve bildirim kültürü de göz önünde bulundurulmalıdır. 4.11. Hedef Değerin Belirlenmesi: Hedef değer; mevcut durum ve iyileştirme potansiyeli göz önünde bulundurularak belirlenen, ulaşılması amaçlanan tahmini gösterge sonucudur. Ölçme ve iyileştirme çalışmalarının en kritik aşamalarından birisi hedeflerin belirlenmesidir. Zaman içinde konu ile ilgili öncelikler veya bilimsel verilerin değişmesi durumunda hedef değerin revize edilmesi gerekebilir. Ayrıca kurum belirlediği hedef değere ulaşmış ise bir sonraki dönem için daha üst bir hedef değer de belirleyebilir. Bu nedenle ilgili sorumluların hedef değeri revizyonlar açısından bu şekilde gözden geçirmesi ve değerlendirmesi gerekmektedir. 4.12. İyileştirme Çalışmalarının Gerekliliğinin Gözden Geçirilmesi: Elde edilen analiz sonuçları ile hedef değere ne kadar yakın olunduğu tespit edildikten sonra, bu sonucun elde edilmesine neden olan faktörler incelenir. Eğer analiz sonuçları hedef değerden olumsuz yönde bir sapma gösteriyorsa sapmaya neden olan durumları ortaya çıkarmak için kök neden analizi yapılır. Olumsuz sonucun düzeltilmesi için hangi faaliyetlerin yapılabileceği konusu ele alınır. 4.13. Gerekli İse İyileştirme Çalışmalarına Başlanması: Analiz sonucunda gerçekleştirilmesine karar verilen iyileştirme çalışmalarının hayata geçirilmesi esastır. Ancak bu her zaman yeterli olmayabilir. Bu faaliyetlerin uygulanabilirliği ve gerçekte uygulamaya ne kadar yansıdığı izlenmeli, ek değişikliklere ya da uygulamada revizyonlara ihtiyaç duyulup duyulmadığı sürekli gözden geçirilmelidir. 5. İLGİLİ DOKÜMANLAR: 5.1. HGİ-YD01 Santral Venöz Kateter İlişkili Kan Dolaşımı Enfeksiyonu 5.2. HGİ-YD02 Üriner Kateter İlişkili Üriner Sistem Enfeksiyonu 5.3. HGİ-YD03 Ventilatör İlişkili Pnömoni/Ventilatör İlişkili Olay 5.4. HGİ-YD04 Umblikal Katater İlişkili Kan Dolaşımı Enfeksiyonu 5.5. HGİ-YD05 Prosedür Bazında Cerrahi Alan Enfeksiyonu Hızı 5.6. HGİ-YD06 Cerrahi Profilaksi Uygun Antibiyotik Kullanım Oranı 5.7. HGİ-YD07 Yoğun Bakım Ünitesinde Bası Ülseri Oranı 5.8. HGİ-YD08 Yoğun Bakım Ünitesinde Mortalite Oranı 5.9. HGİ-YD09 Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi Mortalite Oranı 5.10. HGİ-YD10 Yoğun Bakım Ünitesine Yeniden Yatış Oranı
Sayfa: 5/9 5.11. HGİ-YD11 DÖF Sonuçlandırma Oranı 5.12. HGİ-YD12 Eksiksiz Doldurulan Mavi Kod Olay Formu Oranı 5.13. HGİ-YD13 Eksiksiz Doldurulan Beyaz Kod Olay Formu Oranı 5.14. HGİ-YD14 Eksiksiz Doldurulan Pembe Kod Olay Formu Oranı 5.15. HGİ-YD15 Mavi Kodda Olay Yerine Ortalama Ulaşma Süresi 5.16. HGİ-YD16 Personelin Eğitimlere Katılma Oranı 5.17. HGİ-YD17 Planlanan Eğitimlerin Gerçekleştirilme Oranı 5.18. HGİ-YD18 Hasta Memnuniyet Oranı 5.19. HGİ-YD19 Çalışan Memnuniyet Oranı 5.20. HGİ-YD20 Çalışanlara Yönelik Şiddet Olay Sayısı 5.21. HGİ-YD21 Kan ve Vücut Sıvılarına Maruz Kalma Oranı 5.22. HGİ-YD22 Kesici/Delici Alet Yaralanma Oranı 5.23. HGİ-YD23 Personel Devir Hızı 5.24. HGİ-YD24 Mesleki Eğitimine Uygun Bölümde Çalışmayan Personel Oranı Gösterge Kartı 5.25. HGİ-YD25 Hemşire Bölüm Değiştirme Oranı 5.26. HGİ-YD26 Düşen Hasta Oranı 5.27. HGİ-YD27 İlaç Hatalarının Gerçekleşme Sayısı 5.28. HGİ-YD28 El Hijyeni Uyumu 5.29. HGİ-YD29 İmha Edilen Kan Miktarı 5.30. HGİ-YD30 Kontrast Madde ile Çekilen Tomografi Oranı 5.31. HGİ-YD31 Tekrarlayan Çekim Sayısı 5.32. HGİ-YD32 Acil Servise Yeniden Başvuru Oranı 5.33. HGİ-YD33 Acil Serviste Ortalama Müşahede Süresi 5.34. HGİ-YD34 Konsültan Hekimin Acil Servise Ulaşma Süresi 5.35. HGİ-YD35 Hasta Sevk Oranı 5.36. HGİ-YD36 Ameliyathaneye Planlanmamış Geri Dönüş Oranı 5.37. HGİ-YD37 Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi Kullanım Oranları 5.38. HGİ-YD38 Sezaryen Oranı 5.39. HGİ-YD39 Düşük Riske Sahip İlk Doğum Yapan Kadınlarda Sezaryen Oranı 5.40. HGİ-YD40 Sezaryen Sonrası Derin Ven Trombozu (DVT) Profilaksisinin Uygulanma Oranı 5.41. HGİ-YD41 Enstrümanlı Vajinal Doğumlarda Obstetrik Travma Oranı 5.42. HGİ-YD42 Enstrümansız Vajinal Doğumlarda Obstetrik Travma Oranı
Sayfa: 6/9 5.43. HGİ-YD43 Saf Su Örneklerinde Mikrobiyolojik Analizlerin Zamanında Yapılma Oranı 5.44. HGİ-YD44 Hemodiyaliz Hastalarında Kt/V veya URR Değeri 1.2 den Düşük Olan Hasta Oranı 5.45. HGİ-YD45 Periton Diyalizi Yapılan Hastalarda Total Kt/V veya URR Değeri 1.7 den Düşük Hasta Oranı 5.46. HGİ-YD46 Klinik Laboratuvar Testlerinde Reddedilen Numune Oranı 5.47. HGİ-YD47 Kaybolan Numune Oranı 5.48. HGİ-YD48 İç Kalite Kontrol Çalışmalarında Uygunsuzluk Sayısı 5.49. HGİ-YD49 Dış Kalite Kontrol Çalışmalarında Uygunsuzluk Sayısı 5.50. HGİ-YD50 Zamanında Verilmeyen Sonuç Oranı 5.51. HGİ-YD51 Klinik Laboratuvar Testlerinde Reddedilen Numune Oranı 5.52. HGİ-YD52 Kaybolan Numune Oranı 5.53. HGİ-YD53 Kan Kültürlerinde Kontaminasyon Oranı 5.54. HGİ-YD54 İç Kalite Kontrol Çalışmalarında Uygunsuzluk Sayısı 5.55. HGİ-YD55 Dış Kalite Kontrol Çalışmalarında Uygunsuzluk Sayısı 5.56. HGİ-YD56 Zamanında Verilmeyen Sonuç Oranı 5.57. HGİ-YD57 Uygun Olmayan Patolojik Materyal Oranı 5.58. HGİ-YD58 Kaybolan Numune Oranı 5.59. HGİ-YD59 Yetersiz Sitolojik Materyal Oranı 5.60. HGİ-YD60 Teknik Birimin Hastane Bilgi Yönetim Sistemi (HBYS) Arızalarına Ortalama Müdahale Süresi 5.61. HGİ-YD61 HBYS nin Devre Dışı Kaldığı Süre 5.62. HGİ-YD62 Eksiksiz Hasta Dosyası Oranı 5.63. HGİ-YD63 Koroner Anjiografi Öncesi Noninvaziv Test Yapılan Hasta Oranı Gösterge Kartı 5.64. HGİ-YD64 Koroner Anjiografi Yapılan Hasta Oranı 5.65. HGİ-YD65 Koroner Anjioplasti Yapılan Hasta Oranı 5.66. HGİ-YD66 By-Pass Cerrahisi Uygulama Oranı 5.67. HGİ-YD67 Koroner Reanjiografi Uygulama Oranı 5.68. HGİ-YD68 KAH Tanılı Hastalarda Miyokard Enfarktüsü Görülme Oranı 5.69. HGİ-YD69 By-Pass Cerrahisi Sonrası Mortalite Oranı 5.70. HGİ-YD70 By-Pass Cerrahisi Sonrası Reoperasyon Oranı 5.71. HGİ-YD71 By-Pass İşleminde Otolog Damarların Kullanılma Oranı 5.72. HGİ-YD72 Hastaneye Başvurudan Sonra 48 Saat İçinde Başlatılan "Kalça Kırığı Cerrahisi" Oranı 5.73. HGİ-YD73 Kalça Kırığı Mortalite Oranı
Sayfa: 7/9 5.74. HGİ-YD74 Dislokasyon Nedeni ile Yeniden Yatış Oranı 5.75. HGİ-YD75 Reoperasyon Gereken Hasta Oranı (İlk 12 Ay) 5.76. HGİ-YD76 Reoperasyon Gereken Hasta Oranı (İlk 2 Ay) 5.77. HGİ-YD77 Ortalama Kalış Gün Sayısı 5.78. HGİ-YD78 Revizyon Cerrahisi Gereken Hasta Oranı (İlk 12 Ay) 5.79. HGİ-YD79 Operasyon Gününde Profilaktik Antibiyotik Verilme Oranı 5.80. HGİ-YD80 İlk 2 Ayda Cerrahi Alan Enfeksiyonu Nedeni ile Yeniden Yatış Oranı 5.81. HGİ-YD81 İlk 12 Ayda Cerrahi Alan Enfeksiyonu Nedeni ile Yeniden Yatış Oranı 5.82. HGİ-YD82 Antitrombotik İlaç Verilen Hasta Oranı 5.83. HGİ-YD83 Hasta Çıkışında Antitrombotik İlaç Reçete Edilen Hasta Oranı Gösterge Kartı 5.84. HGİ-YD84 Derin Ven Trombozu Nedeni ile Yeniden Yatış Oranı 5.85. HGİ-YD85 Pulmoner Emboli Nedeni ile Yeniden Yatış Oranı 5.86. HGİ-YD86 Sinir Hasarı Oranı 5.87. HGİ-YD87 Damar Hasarı Oranı 5.88. HGİ-YD88 HbA1c Ölçümü Yapılan Hasta Oranı 5.89. HGİ-YD89 Yılda En Az 4 Kez HbA1c Ölçümü Yapılan Hasta Oranı 5.90. HGİ-YD90 Son Ölçülen HbA1c %9 Olan Hasta Oranı 5.91. HGİ-YD91 Son Ölçülen HbA1c 7 Olan Hasta Oranı 5.92. HGİ-YD92 Son HbA1c Düzeyi % 7-9 Arasında Olan Hasta Oranı 5.93. HGİ-YD93 Diyabet Nedeniyle Yatışı Yapılan Hasta Oranı (Komplikasyonsuz) 5.94. HGİ-YD94 Diyabet Nedeniyle Yatışı Yapılan Hasta Oranı (Akut Komplikasyonlar) 5.95. HGİ-YD95 Göz Muayenesi Yapılan Hasta Oranı 5.96. HGİ-YD96 Alt Ekstremite Amputasyon Oranı 5.97. HGİ-YD97 Diyabet Nedeniyle Yatışı Yapılan Hasta Oranı (Kronik Komplikasyonlar) 5.98. HGİ-YD98 Ayak Muayenesi Yapılan Hasta Oranı 5.99. HGİ-YD99 Hastaneye Ambulans ile Ulaşım Oranı 5.100. HGİ-YD100 Geçici İskemik Atak Tanısı Alan Hastaların Hastaneye Yatış Oranı 5.101. HGİ-YD101 İntravenöz Trombolitik Tedavi Uygulama Oranı 5.102. HGİ-YD102 İntravenöz Trombolitik Tedavi ile İlişkili Tedavi Sonrası İlk 24 Saatte Hemoraji Komplikasyonu Gelişme Oranı
Sayfa: 8/9 5.103. HGİ-YD103 İntraarteriyel Girişimsel Trombolitik Tedavi veya Trombektomi Tedavisi Uygulanma Oranı 5.104. HGİ-YD104 İntraarteriyel Girişimsel Trombolitik Tedavi/Trombektomi Tedavisi Sonrasında İlk 24 Saatte Hemorojik Komplikasyon Gelişme Oranı 5.105. HGİ-YD105 Dekompresif Cerrahi Uygulanma Oranı 5.106. HGİ-YD106 Rehabilitasyona Erken Başlama Oranı 5.107. HGİ-YD107 İnme Sonrası Hastanede Yatış Süresinde Pulmoner Enfeksiyon Komplikasyonunun Gelişme Oranı 5.108. HGİ-YD108 İnme Sonrası Hastanede Yatış Süresinde Üriner Enfeksiyon Komplikasyonunun Gelişme Oranı 5.109. HGİ-YD109 İnme Sonrası Hastanede Yatış Süresinde Bası Ülseri Komplikasyonunun Gelişme Oranı 5.110. HGİ-YD110 İnme Sonrası Hastanede Yatış Süresinde Derin VenTrombozu Komplikasyonunun Gelişme Oranı 5.111. HGİ-YD111 INR Değeri Takip Edilen Hasta Oranı 5.112. HGİ-YD112 Operasyon Sırasında Ön Vitrektomi Yapılan Hasta Oranı 5.113. HGİ-YD113 Operasyon Sonrası Bir Günden Fazla Yatan Hasta Sayısı/Operasyon Sonrası Yatan Hasta Sayısı 5.114. HGİ-YD114 Operasyon Sonrası Bir Ay İçinde Enfeksiyon Gelişme Oranı Gösterge Kartı 5.115. HGİ-YD115 Operasyon Sonrası Bir Ay İçinde Glokom Gelişme Oranı 5.116. HGİ-YD116 Operasyon Sonrası Bir Ay İçinde Gerçekleştirilen Reoperasyon Oranı 5.117. HGİ-YD117 Hekim Başına Düşen Poliklinik Odası 5.118. HGİ-F01-P01 Kan ve Vücut Sıvıları Sıçramasına Maruz Kalma Veri Toplama Formu 5.119. HGİ-F02-P01 Kesici-Delici Alet Yaralanmaları Veri Toplama Formu 5.120. HGİ-F03-P01 Yoğun Bakım Üniteleri Enfeksiyon Hızı Veri Toplama Formu 5.121. HGİ-F04-P01 Cerrahi Alan Enfeksiyon Hızı Veri Toplama Formu 5.122. HGİ-F05-P01 Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi Enfeksiyon Hızı Veri Toplama Formu 5.123. HGİ-F06-P01 Yoğun Bakım Üniteleri Enfeksiyon Hızı Veri Analiz Formu 5.124. HGİ-F07-P01 Prosedür Bazında Cerrahi Alan Enfeksiyon Hızları Oranı Veri Analiz Formu 5.125. HGİ-F08-P01 Cerrahi Profilaksi Uygun Antibiyotik Kullanım Oranı Veri Analiz Formu 5.126. HGİ-F09-P01 Yoğun Bakım Üniteleri Bası Ülseri Veri Toplama Formu 5.127. HGİ-F10-P01 Hastane Bilgi Yönetim Sistemi (HBYS) Arızalarına Ortalama Müdahale Süresi Veri Toplama Formu 5.128. HGİ-F11-P01 Hastane Bilgi Yönetim Sisteminin (HBYS) Devre Dışı Kaldığı Süre Veri Toplama Formu 5.129. HGİ-F12-P01 Yoğun Bakım Üniteleri Mortalite Oranı Veri Toplama Formu
Sayfa: 9/9 5.130. HGİ-F13-P01 Doğum Hizmetleri Göstergeleri Veri Toplama Formu 5.131. HGİ-F14-P01 Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi Veri Toplama Formu 5.132. HGİ-F15-P01 Ameliyathaneye Planlanmamış Geri Dönüş Oranı Veri Toplama Formu 5.133. HGİ-F16-P01 Cerrahi Operasyonlarda Görülen Anestezi Komplikasyon Oranı Veri Toplama Formu