Kitap Bölümü DERMAN Trakeanın Cerrahi Anatomisi Hasan Volkan Kara Trakeanında anatomisi cerrahi işlemlerin ve olası yaklaşımların temelini oluşturmaktadır. Normal anatomi ve karşılaşılması muhtemel varyasyonlar, komşu organ ve yapılar, çeşitli patolojik durum ve hastalıkların yarattığı yapısal değişikliklerin bilinmesi organa olan hakimiyeti arttıracak yapılacak cerrahi işlemlerin etkin uygulanması, limitlerinin bilinmesi sağlayacaktır [1,2]. Trakea (Latince: trachia - nefes borusu) ventilasyon, trakeabronşial salgıların temizlenmesi için görev yapan yarı fleksible bir boru vazifesindedir [3,4]. Larinksin alt kısmında krikoid kıkırdağın alt sınırından başlayıp, sol ve sağ ana bronş olarak ikiye ayrıldığı karinaya dek uzanır. Ortaya çıkabilecek komplikasyonların uygun şekilde yönetilmesi de iyi özümsenmiş anatomi bilgisi ile mümkündür. I. Trakea ve larenksin pozisyonu Trakea komşulukları bakımından servikal ve torasik olarak iki bölümde incelenebilir. Servikal trakea boyundaki sternum üst sınırına kadar olan trakea bölümünü ifade eder. Servikal alanda cilt altında boynun anterolateral kısmını saran yüzeyel kas tabakası olan platisma bulunur. Platismanın süperior lifleri mandibula üzeri dokuları kaplarken inferior lifleri m. pektoralis major ve m. Deltoidusun üzerine kadar ulaşır (Şekil 1). DOI: 10.4328/DERMAN.4228 Received: 19.12.2015 Accepted: 22.12.2015 Published Online: 22.12.2015 Corresponding Author: Hasan Volkan Kara, Göğüs Cerrahisi Servisi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Cerrahi Bilimler Binası, 2.Kat, Fatih, İstanbul, Türkiye. T.: +90 2124143547 F.: +90 2126328474 E-Mail: volkan_kara@yahoo.com Derman Tıbbi Yayıncılık I 1
Platismanın altındaki konstriktör kaslar olan digastrik, stylohyoid, geniohyoid ve mylohyoid kaslar hyoid kemikle mandibula arasında tutunarak ve hyotiroid kas ise hyoid kemikle tiroid kartilaj arasındaki konumuyla larenksi kafatası tabanında askıya alır (Şekil 2). Burada hyotiroid kasın hyoid kemiğin sadace anterior parçasına tutunması önemlidir. Suprahiyoid serbestlemede hava yolunun aşağı sarkması sağlanırken yutma fonksiyonları bozulmamış olur. Şekil 1. Platisma kası Şekil 2. Servikal trakea ve larenks ile ilişkili kaslar 2 I Derman Tıbbi Yayıncılık
İnfrahoyoid kaslar olan sternohoyid, sternotiroid, tirohyoid ve omoyoid kaslar strap kaslar olarak adlandırılır. Servikal trakeanın diseksiyonu sırasında platismadan sonra ulaşılan kas dokusu sternohyoid kasıdır. Lateralize edilmesiyle tirohyoid ve sternotiroid kas dokularına ulaşılır. Omoyoid kas ise daha lateralde yerleşimlidir ve hyoid kası deprese eden bir kasdır. Bu nedenle suprahyoid serbestlemede onun lateral sınırından hyoid kemik kesilerek büyük boynuzundan ayrılır. Servikal trakeada nötral pozisyonda yenidoğanda yaklaşık 10 kıkırdak halka bulunurken, çocuklarda 8 yetişkinlerde yaklaşık 6 kıkırdak halka bulunur ancak bu kişinin boyun yapısına ve ekstansiyon durumuna göre fark gösterir. Yetişkinlerde servikal trakeanın genellikle ilk 4 halkası tiroid dokusu altındadır (Şekil 3). Bu nedenle servikal trakeaya ait cerrahi prosedürlerde tiroid dokunun istmusundan ayrılarak lateralize edilmesi gerekir. Şekil 3. Servikal trakeanın tiroid dokusu ve vasküler yapılarla ilişkisi Şekil 4. Torasik trakeanın komşu yapıları Trakeanın toraik parçası 5-8 cm uzunluğundadır ve sternal çentikten karinada sol ve sağ ana bronş sistemi olarak ikiye ayrıldığı (4. torasik vertebra seviyesinde) noktaya kadar olan trakeayı tanımlar. Karina yerleşim ve bir kısım cerrahi işlemin yapılma yeri ve veya mihenk noktası olması nedeniyle önemlidir. Azigos venin Lewis açısında superior vena cavaya katılması yine 4. torasik vertebranın gövdesi seviyesinde olmaktadır (Şekil 4). Brakioselalik arterin diğer adıyla innominate arterin trakeayı Derman Tıbbi Yayıncılık I 3
çaprazladığı nokta akciğer kanserinin lenfatik drenaj haritasında bir sınır çizgisi oluşturmaktadır. Brakiosefalik ven, arterin daha süperfisyalinde yerleşimlidir. Pulmoner arter hemen karinanın üzerinde sağ ve sol dalına ayrılarak seyreder. Aortik ark trakeanın alt sınırında anterior ve sol sınırını kaplayarak devam eder. Asenden aort ise karinanın sol anterior kısmının komşuluğu oluşturur. Sağda plevranın altında sağ subklavyen arterin üzerinden ilerleyen n.vagus trakeanın sınırı boyunca seyreder ve karina seviyesinde kalbi inerve eden birçok kolleteral verir. Solda ise arkus artoyı kanca şeklinde dolanan n.larengeus rekürrens özefagus ile trakea sınırından seyreder. II.Trakea ve larenksin yapısı II.1 Larenksin yapısı Larenks oral kaviteyle alt hava yollarının birleşme bölgesidir. Bu bölge kompleks yapısı ve fizyolojik fonksiyonları nedeniyle ayrı bir önem taşır. 3 major kartilajönöz yapı (tiroid kartilaj, krikoid kartilaj ve epiglot) 3 küçük kartilaj (aritenoid, corniculate ve cuneiform kartilajlar) ve bunların ilişkisini sağlayan kas ve ligaman yapılarla bunların inervasyonunu sağlayan sinir komplekslerinden oluşur. Krikoid kartilaj; Larenks ve trakeadaki tek tam dairesel kartilaj halkasıdır. Superiorunda eklem yaptığı aritenoid kartilaj kord vokallerin tutunma yeridir (Şekil 5). Anatomik açıdan birçok önemli noktayı barındırır. Tiroid katilajla yaptığı eklem bölgesinde rekürren larengeal sinirler larenkese giriş yapmaktadır. Ayrıca krikoid kartilajın posterosuperiyorunda özefagun başlaması da cerrahi açıdan ayrı bir önem kazandırır. Tiroid kartilaj; Solunum sisteminin en büyük kartilaj yapısıdır. Hyoid kemikle arasında bulunan hiyotiroid membrandan larengeal sinirin superior dalı larenkse giriş yapar (Şekil 5). Bu sinir yutma refleksinin en önemli siniridir. Trioid kartilajın sü perior boynuzları ve hyoid kemiğin büyük boynuzları, yukarıda, tirohyoid ligament aracılığıyla ilişki oluşturur. 4 I Derman Tıbbi Yayıncılık
Şekil 5. Larengeal kartilajlar II.2. Trakeanın yapısı II.2.a. Trakea genel yapısı Anterolateral kısmında C şeklinde hiyalin kıkırdak halkalarından oluşur. Kıkırdak halkalar trakeanın lateral rijiditesini verir ve aynı zamanda bulunduğu düzlem üzerinde rahat hareket etmesini sağlar. Halkalar tüm çapın yaklaşık üçte ikisini oluşturur. Halkaların uçlarını birleştiren membranoz bir posterior duvar lümenin içinde ovoid bir şekil oluşmasını sağlar. Bu bölümde transvers ve longitudinal lifler içeren düz kas bulunmaktadır. Transvers lifler kıkırdak halkaların uçlarını birleştirir ve m. trakealis olarak isimlendirilir [3]. Erişkinlerde ovoid olan iç yapı çocuklarda sirküler olup zaman içinde ovoide doğru değişim gösterir, bazı olgularda doğal varyasyon olarak sirküler olarak kaldığı da gözlenmiştir. Trakeanın ortalama erişkinlerdeki uzunluğu; infrakrikoid seviyeden karinanın üstüne kadar 10 ile 13 cm (ortalama 11,8 cm) arasındadır (Şekil 6). Her kıkırdak halkanın genişliği ortalama 4 mm olup trakeanın her bir santimetresinde ortalama 2 adet kıkırdak halka bulunmaktadır. Özellikle torasik trakeada bazı halkalar bifid ve inkomplet şekillidir ki buralarda kartilajlar arası mesafe düzenli değildir. Sonuç olarak trakeada toplamda 18-22 adet kıkırdak halka bulunur. Yaklaşık dış çapı erkeklerde koronal 2,3 cm, sagital 1,8 cm, kadınlarda ise koronal uzunluk 2 cm sagital ise 1,4 cm dir (Şekil 6) [1,3]. Erişkinlerde kesitsel şekil neredeyse eliptiktir. Bebeklerde ve Derman Tıbbi Yayıncılık I 5
çocuklarda şekil tama yakın daireseldir. Lümen içi çapı dinamik olarak hareketler ile değişmektedir. İntraluminal basınç değişim durumlarında (öksürük, solunum ve ventilasyon) bu durumlara birer örnektir. M. Trakealis kası öksürme sırasında arka duvarda kıkırdak halkaların uçlarını çekerek trakea lümenindeki hareketi oluşturmaktadır. Kronik Obstruktif Akciğer Hastalıklarında (KOAH) trakeanın kıkırdak halkalarında yumuşama görülebilir. Böyle durumlarda antero-posterior çapta azalma ortaya çıkar. Bunun sonucu olarak posterior duvardaki genişleme ile ekspiryumda veya öksürme esnasında lümenin kapanması gibi sorunlar izlenebilir. Şekil 6. Trakea ve larenks 6 I Derman Tıbbi Yayıncılık
Yaşlanma ve KOAH durumlarında, antero-posterior çapın artmasına bağlı olarak lateral çap uzunluğunda azalmalar görülebilir ki buna kılıç kını (saber sheath) trakea denilir. Trakeada seyrekte olsa kalsifikasyon görülebilir. Trakeal kıkırdaklar ve posterior membranöz duvar siliye psödostratifiye columnar solunumsal mukoza epitelinden oluşur. Siliayalar partikülleri ve salgıları temizler. Kronik sigara içiciler ve kronik irritasyona maruz kalan kişilerde skuamöz metaplazi sıklıkla görülür. Silia tabakısının altındaki epitel hücreleri bazal membrana yaslanmıştır ve epitel hücreleri arasında bir glikoprotein olan musini salgılayan goblet hücreleri yer alır. Submukozal alanda mucus salgılayan bezler bulunur ve kanallar ile yüzeye ( lümen içine) uzanım gösterirler [4-6]. Trakeal lümen karinaya doğru yaklaştıkta hafifçe daralır. Sol ana bronş sağ ana bronş sisteminden daha uzundur. Sol ana bronş yaklaşık 5 cm devam eder ardından sol üst lob bronşu ve sol alt lob bronşu olarak ayrılır. Sağ ana bronş sistemi trakeanın pozisyonuna göre daha vertikal şekilde uzanım gösterir. Sağ ana bronştan, karina seviyesinden yaklaşık 1,2 cm sonra, sağ üst lob bronşunu ayrılır. Buradan itibaren sağ bronş sistemi intermediate bronş olarak devam eder. II.2.b Trakeanın beslenmesi Trakeanın beslenmesi tüm uzanımı boyunca lateral duvardan segmental olarak giriş yapan damarlanmalar ile olmaktadır. Bu genel yapılanmanın bilinmesi trakea ve/veya komşu dokulara yönelik cerrahilerde aşırı ve gereksiz diseksiyon ile devaskülarizasyonun yaratacağı dolaşım ve beslenme bozukları açısından (özellikle trakeal rezeksizyon ve uçuca anastomoz olgularında) önemlidir. (Şekil 7). Şekil 7. Trakeanın lateral duvar boyunca arteryel beslenmesi Derman Tıbbi Yayıncılık I 7
Trakeanın servikal kısmı inferior tiroid arter tarafından beslenmektedir [7]. Damarın dallanmasında yapısal farklılıklar izlenebilir. İnferior tiroid arterden çıkan 3 adet trakeaözofajial dal servikal trakeanın üst, orta ve alt kısımlarını besler. Bu dallar her iki tarafta da rekürren laryngeal sinirin ön ya da arkasından geçebilir (Şekil 8). Superior tiroid arter trakeaya direkt olarak besleme yapmasa da tiroid dokusunun içinde ve etrafında inferior tiroid arter ile anastomoz yapar. Benzer şekilde tiroid dokusunun kapsülünden köken alan küçük besleyici damarlar da indirekt olarak komşu trakea duvarını besler [2,8]. Torasik kısımda innominate-subklavyan sistemden ve bronşiyal arterlerden alır [2,8]. Hava yolu rezeksiyonu ve iskemik komplikasyonları engellemek için arterlerin segmental dağılımı damarın köken aldığı yerden daha önemlidir. Yine inferior tiroid arter her iki taraftan karotid kılıfın posteriorundan ilerler ve torasik trakeaya uzanan dallar da verir. Bronşiyal arterden uzanan dallarla biraraya gelip tam bir longitudinal trakeal anastomoz olustururlar. Her bir trakeal dal interkartilajöz yumusak dokudan içeriye girip submukozaya ilerler. Burada trakeal kıkırdakların birbiriyle ilişkili kılcal yatağını oluştururlar. Trakeal kıkırdaklar beslenmelerini iç mukozal yüzeyden alırlar. Trakeal kıkırdakların dış yüzünde kılcal damar ağı yoktur. Bu yüzden trakeal mukozanın intralüminal olarak çepeçevre kompresyonu trakeal kıkırdaklarda iskemik nekroza sebep olabilir. Şekil 8. İnferior tiroid arter ve rekürren larengeal sinir ilişkisi 8 I Derman Tıbbi Yayıncılık
Karina ve altında kalan kısım bronşial arterlerden beslenmektedir. Tipik dağılımda süperior, orta ve inferior olmak üzere 3 adet bronşiyal arter bulunmaktadır [2,8,9,]. Süperior bronşiyal arterin bir adet anteriyor dalı proksimal sol ana bronş ve anterior karinayı beslemektedir. Orta bronşiyal arter sol ana bronş sisteminin arkasından geçer ve süperior bronşiyal arter ile karinada anastomoz yapar. İnferior bronşiyal arter sol ana bronş sistemini ağırlıklı olarak besler. Yaygın bir varyasyon varlığına rağmen sağ ana bronş sistemi sol superiyor bronşiyal arterin bir dalından, sağ kökenli bir aortik daldan veya interkostal arterlerden köken alabilir. Sol bronşiyal arterler doğrudan aortadan çıkan iki daldan köken alır [1,2,3,8]. Trakeanın kalan kısmının beslenmesi innominate-subklaviyan arter sistemindendir. Süperior interkostal, subklaviyan, mammarian arter ve innominate arter başlıca kaynaklardır. Trakea özofajial oluktaki beslenme servikal trakea için tanımlanmış şekildedir. Trakeayı besleyen segmental arterler birkaç trakeal halka genişliğince süperior ve inferior alanlara dallanma gösterirler (Şekil 7). Bu şekilde segmental arterin dallanmalarına ilaveten trakea lateral duvarında longitudinal anastomozlar oluştururlar. Trakea duvarına yaklaşan bir arter dalı anteriyor ve posterior interkartilajöz alt dallara ayrılırlar. Anterior dallar orta hatta ulaşıncaya kadar trakea duvarının içinde yol alırlar burada kontralateral taraftan gelen anterior interkartilajöz dallar ile anastamoz yaparlar. Posterior dallar membranöz duvar kısmına doğru ilerler burada primer özofajial arterlerin sekonder dallarıyla buluşurlar [1,2,8]. Trakeanın venöz dolaşımı submukozal venöz kapillerlerin pleksus oluşturup servikalde tiroid ven pleksuslarına, toraksda hemiazigos venlerine drenajı şeklindedir. Trakeal kanlanmasının segmental olarak yapılanması cerrahi esnasında çevresel diseksiyon yapabilme imkanlarını sınırlar. Cerrahi sırasında yapılan aşırı çevresel diseksiyon, segmental arterler ve bunların lateral duvar boyuncaki uzunlaması anastamozlarını bozacaktır. Genel kural olarak cerrahi olarak işlem yapılan anastamoz yapılan hattın 1-2 cm daha uzağından (her iki yönlü) yaygın diseksiyon anastamoz hat- Derman Tıbbi Yayıncılık I 9
tında nekroza neden olabilecegi icin tercih edilmemelidir [1, 2, 3, 4, 7, 8]. II.2.c Trakea ve larenksin inervasyonu Rekürren laryngeal sinirler (sağ ve sol) vagus (ilgili tarafın) dalları olup aynı tarafın gerçek vokal kordlarının innervasyonundan sorumludur. Sol rekürren laryngeal sinir vagus sinirinden aortik arkın altında ayrılır ve ligamentum arteriosumun lateralinden trakea-özofajiyal oluktan ilerler (Şekil 4). Sağ rekürren larengeal sinir, sağ vagus sinirinden köken aldıktan sonra sağ subklavyan arterin arkasından yukarı doğru yönelir ve trakea-özofajiyal oluktan ilerler. Rekürren larengeal sinirler larenkse krikoid ve tiroid kıkırdakların arasından tiroid kıkırdağın inferior boynuzu seviyesinden girerler (Şekil 9). Şekil 9. Larengeal sinir ve rekürren larengeal sinir Superior larengeal sinir vagustan ayrıldıktan sonra iki dala ayrılır. İnternal dalı tirohyoid memrandan larenkse girer. Duğrudan yutma fonksiyonuyla ilişkilidir. Ayrıca epiglot, tiroid kartilaj iç yüzeyi ve dil tabanın duyu siniridir. Superior larengeal sinirin external dalı ise superior tiroid arteriyle yakın komşulukta seyrederek krikotiroid kasa ulaşır. Posteriorda ise inferior farengeal konstriktör kası inerve eder. Disfonksiyonun yutma fonksiyonunda bozukluk yanında ses kalitesinde bozulma (tek tonda konuşma gibi) oluşur [10]. 10 I Derman Tıbbi Yayıncılık
Sonuç; Trakea fonksiyonu itibarıyla önemli organlardan birisidir. Ayrıca trakeanın seyri boyunca yakın komşuluğundaki yapılarında hayati önem taşıması bu özelliği bir kat daha arttırır. Trakeanın direkt kendisine ya da topografik bölgesine yapılacak cerrahi ve girişimsel müda halelerin etkin ve sorunsuz yürütülmesi açısından genel anatominin yanı sıra çevre doku ve organlarla olan ilişkilerinin de iyi bilinmesi önem li ve gereklidir. Kaynaklar 1. Minnich DJ, Mathisen DJ, Anatomy of the trachea, carina, and bronchi, Thorac Surg Clin, 2007;17:571-585. 2. Grillo HC. Anatomy of the trachea In: Grillo HC, editor Surgery of the Trachea and Bronchi. Hamilton, Ontario: BC Decker ; 2004. p.39 61. 3. Grillo HC. Surgical Anatomy of the trachea and techniques of resection and reconstruction In: Shields TW, LoCicero JL, Penn RB, Rusch VW eds :General Thoracic Surgery (6th Ed). Philadelphia, Lippincott-Williams and Wilkins ;2004. p.1036-1046. 4. Satterfield TS. The thorax. In: Moore KL, ed. Clinically Oriented Anatomy, 3rd ed. Baltimore, MD: Williams and Wilkins; 1992. p.33 125. 5. Brand-Saberi BE, Schäfer T. Trachea: anatomy and physiology,thorac Surg Clin. 2014;24(1):1-5. 6. P. Monnier. Applied Surgical Anatomy of the Larynx and Trachea In: P. Monnier editor Pediatric Airway Surgery. Berlin Heidelberg : Springer-Verlag ; 2011. p.7-28. 7. Miura, T., Grillo, H.C.: The contribution of the inferior thyroid artery to the blood supply of the human trachea. Surg Gynecol Obstet 1966;123:99-102. 8. Salassa, J.R.: Gross and microscopic blood supply of the trachea. Ann Thorac Surg. 1977;24:100 107. 9. E. W. Cauldwell, R. G. Siekert, R. E. Lininger, B. J. Anson. The bronchial arteries: an anatomic study of 105 human cadavers. Surgery, Gynecology and Obstetrics, v 1948 ; 86: 395 412. 10. Tuncer Ü, Sürmelioğlu Ö. Superior Laryngeal Nerve Injury. Turkiye Klinikleri J E.N.T. 2009;2(1):47-50. Derman Tıbbi Yayıncılık I 11