İNVAZİF MEKANİK VENTİLASYON Doç.. Dr. Sait Karakurt Marmara Üniversitesi Tıp T p Fakültesi Göğüs s Hastalıklar kları Ana Bilim Dalı
ENTÜBASYON ENDİKASYONLARI Hava yollarının korunması Sekresyonların atılmas lması İnvazif mekanik ventilasyon gereksinmesi MEKANİK VENTİLASYON ENDİKASYONLARI Solunum durması Solunum yetersizliği Solunum işindeki i indeki artmanın n solunum yetersizliğine ine neden olma eğilimie
İnvazif mekanik ventilasyon Hasta entübe edildikten sonra mekanik ventilatör r desteği i verilir. Entübasyon mekanik ventilatör r ile hasta arasında güvenli bir yol sağlar. ölü boşuğu u azaltır.
IMV endikasyonları NIMV uygulanmıyorsa yorsa Stabil olmayan klinik Bilinci kapalı hasta (PaCO2 artışı hariç) Bulber fonksiyonların n olmaması (öksürme ve yutma).
IMV Hastanın n sedasyonu sağlan lanır Beslenme Sekresyonların n aspirasyonu İletişimim Klinik değerlendirme erlendirme İnfeksiyon eğilimie Entübasyon ile ilgili komlikasyonlar
Hastanın gereksinmesi TAM DESTEK? KISMİ DESTEK?
Kontrollü ve yardımlı (assist) ventilasyon kavramı Kontrollü ventilasyonda, tüm t m ventilasyon desteği i mekanik ventilatör r tarafından verilir (CMV), (Tam destek). Yardıml mlı (Assist) ventilasyonda ise, solunum işinin i inin karşı şılanmasında nda mekanik ventilatör r hastaya yardımc mcı olur (A/C, SIMV, PSV), (Kısmi destek)
Mekanik ventilatör-soluk tipleri
Assist modların yararları Solunum işi i i hasta ve ventilatör r tarafından paylaşı şılır. Hasta ventilatör r arasındaki uyuma izin verir. Sedasyon gereksinmesi azalır. Ventilatör r desteğinin aşamala amalı olarak azaltılmas lmasına olanak sağlar. Solunum kaslarının n atrofisini önler. Pozitif basınçlı ventilasyonun hemodinamik yan etkileri daha azdır. Yerçekimine ekimine bağı ğımlı akciğer alanlarının, n, daha iyi ventilasyonuna olanak sağlayarak şantı azaltır.
Invazif Mekanik Ventilasyonsınıflandırma 1-Kontrol değişkenleri İnspirasyonu oluşturmak için i in kullanılan lan ve hastanın n pulmoner mekaniğinden inden etkilenmeyen değişkenler 2-Faz değişkenleri Bir fazdan diğerine geçiş için in kullanılan lan değişkenler
Kontrol değişkenleri Basınç kontrollü ventilatörler Volüm m kontrollü ventilatörler Akım m kontrollü ventilatörler Zaman kontrollü ventilatörler
Faz değişkenleri Tetikleme inspirasyonu başlatan değişken basınç,, zaman, volüm, akım Limit Önceden ayarlanmış olan değerlerin erlerin aşılmasını engelleyen değişken Basınç,, akım, volüm Siklus İnspirasyonu sonlandıran değişken Basınç,, volüm, zaman, akım Bazal PEEP
Ventilatör modu Soluk tipleri ve faz değişkenleri arasındaki ilişkiler mod olarak ifade edilir. Kontrol değişkenleri, faz değişkenleri ve diğer değişkenlerin özel bir kombinasyonunu yansıtır.
Ventilatör modları Volüm m kontrollü Kontrollü mekanik ventilasyon (CMV) Asist-kontroll kontrollü mekanik ventilasyona (A/CMV) İntermittan zorunlu ventilasyon (IMV) Senkronize intermittant zorunlu ventilasyon (SIMV) Basınç kontrollü Basınç destekli ventilasyon (PSV) Basınç kontrollü ventilasyon (PCV) Airway pressure release ventilasyon (APRV)
Mekanik Ventilasyon Temel Modları arasındaki farklar VOLUM KONTROL BASINÇ KONTROL Sabit dakika ventilasyon Değişken havayolu basınçlar ları oluşur ur Yüksek basınçlara ve akciğer hasarına neden olabilir. Sabit havayolu basınçlar ları Değişken dakika ventilasyon Basınç yükselmesine izin vermez, akciğer hasarını önler. Hipoventilasyona neden olabilir.
Basınç kontrollü ventilatörler Basınç kontrolü ventilatörler sistemde ayarlanan basınc ncı sağlamak için i in kısa k sürede s yüksek bir akım m oluştururlar. Devrede kaçak ak varsa gerekli basınc ncı sağlamak için in akımı daha da arttırırarak rarak kaçaklar akları da kompanse edebilirler. Yüksek akım m hızı, h, ventilasyon gereksinmesi fazla olan hastaların n gereksinmesini daha iyi karşı şıladığından hasta uyumu daha iyidir.
Hasta seçimi CMV spontan solunumu olamayan ya da solunumu baskılanm lanmış hastalarda kullanılmal lmalıdır. Spontan solunumu olan hastalar uygun değildir. A/CMV Mekanik ventilasyon gereksinmesi olan herhangi bir hastada kullanılabilir. labilir. Solunum işi i i artan ya da solunumu düzensiz d olan hastalar için i in uygundur. Solunumsal alkalozlu hastalar uygun değildir.
Hasta seçimi IMV/SIMV, A/CMV da hipotansiyon ya da hipovolemi gelişenlerde enlerde ve A/CMV yi tolere edemeyenlerde kullanılır. Solunumu baskılanm lanmış ya da yetersiz olanlarda, kas gücüg yetersiz olanlarda ve küçük k endotrakeal tüp t p kullanılanlarda lanlarda uygun değildir.
Hasta seçimi PSV spontan solunumu olan ve hafif basınç desteğine gereksinme duyan hastalar için i in uygundur. Solunum yetersizliklerinin iyileşme dönemlerinde geçiş modu olarak kullanılabilir. labilir. Weaning de kullanılabilir. labilir. Spontan yeterli solunumu olamayanlarda ve akciğer ve göğüs g s duvarı mekaniklerinde hızlh zlı değişiklikler iklikler olan hastalarda uygun değildir. PCV, ARDS gibi ciddi solunum yetersizliklerinde kullanılabilir. labilir. Rutin kullanım için in uygun değildir. Deneyim gerektirir.
Kontrollü mekanik ventilasyon (CMV) AVANTAJ Oksijen tüketimini t azaltıı ıır Solunum kaslarını dinlendirir En az komplike ve en ucuz uzun süreli s ventilasyon sağlar DEZAVANTAJ Ventilasyon gereksinmesindeki artış ışlara karşı şılık veremez Hasta uyanıksa ventilatör r ile savaşı şır Ağır r sedasyon hatta paralizi gerekir İntratorasik basınç yüksektir
Asist kontrol ventilasyon (A/CMV) AVANTAJ Hastanın n ventilasyon gereksinmesine paralel olarak ventilatör r hızınıh arttırır Oksijen tüketimini t spontan ventilasyon ya da IMV göre g daha fazla azaltır DEZAVANTAJ Kısmi ventilasyon desteği i sağlayan modlara göre g intratorasik basınç daha yüksektiry Solunumsal alkaloz olabilir
Senkronize intermittant zorunlu ventilasyon (SIMV) AVANTAJ Hasta ventilatör uyumu daha iyidir İntratorasik basınç daha düşüktd ktür Atelektaziyi önlemek için in periyodik derin soluklar sağlayabilir DEZAVANTAJ Hastanın n artmış dakika ventilasyonunu karşı şılayamaz Solunum işi i i A/CMV göre daha fazladır
Basınç destekli ventilasyon (PSV)
Basınç destekli ventilasyon (PSV) AVANTAJ Zirve inspirasyon akımı artmış ıştır İntratorasik basınç daha düşüktür Hasta uyumu iyidir Solunum işi i i ve oksijen tüketimini azaltır Weaning sırass rasında spontan ventilasyona geçişi i sağlar DEZAVANTAJ Dakika ventilasyonu güvenli olarak sağlayamaz Hipoventilasyon ya da apne olabilir Kritik hastaları yakın izlemek gerekir Cheyne-Stokes solunumu olanlarda apne alarmları sık k sık s tetiklenir
Basınç kontrollü ventilasyon (PCV) AVANTAJ Zirve inspirasyon akımı artmış ıştır Oksijenasyon düzelir/alveoler basınç azalır İnspirasyon süresi s ayarlanabilir DEZAVANTAJ Dakika ventilasyonu güvenli olarak sağlayamaz Yakın n izleme gerektirir Weaninigde başka moda geçilmelidir
Basınç kontrollü ventilasyon- PSV ile PCV arasındaki farklar PSV (Basınç Destekli Ventilasyon) PCV (Basınç Kontrollü Ventilasyon)
Ventilatör ayarları- Tetikleme duyarlılığının ayarlanması İnspirasyonun başlamas laması gerektiğini ini mekanik ventilatörün n algılamas laması gereklidir. Tetikleme mekanizması olarak basınç,, volüm, akım m ya da zaman kullanılabilir. labilir. Tetikleme duyarlılığı ığı yüksek olarak ayarlanırsa rsa hasta makineyi tetiklemek için i in fazla çabalar ve solunum işi i i artar. Tetikleme duyarlılığı ığı düşük k ayarlanırsa rsa da her küçük k eforda inspirasyonun başlat latılması hasta ventilatör r uyumunu bozar
Tetikleme duyarlılığı 1-Tetikleme dönemi d (hastanın n inspirasyon eforuna başlamas laması ile inspirasyon akımının başlamas laması arasında geçen en süre) s Dinamik hiperinflasyon ya da düşük d solunum dürtd rtüsü varsa uzar. 2-Tetikleme sonrası dönem (gerçek ek tetikleme değerinden erinden hava yolları basınc ncında nda maksimum azalma olmasına kadar geçen en süre) Başlang langıçtaki gaz akımının n yetersizliği i ile ilgilidir.
Ventilatör ayarları- Tetikleme duyarlılığının ayarlanması Tetikleme duyarlılığı ığı Basınç Akım -0.5 ile 1.5 cm H2O H O arasında 5-20 L/dakika sürekli s akım olan bir sistemde 2L/dak
Tidal volüm 5-77 ml/kg, Plato basınç<35 cm H2OH Daha yüksek y değerler erler ventilatöre bağlı akciğer hasarına neden olabilir.
Solunum hızı Hastanın n spontan solunum sayısının n 4 altına ayarlanmalıdır. r. Solunum sayısı,, seçilmi ilmiş VT ye bağlı olarak PaCOP CO2 yi istenen düzeyde d (ph ve zirve ile ortalama hava yolu basınçlar ları kabul edilebilir sınırlarda s olacak şekilde) tutacak şekilde ayarlanır. r.
FiO2 (solunan havadaki O2 konsantrasyonu) ayarlanması %100 oksijen ile başlan lanır. Oksijenasyon 10-30 dakikada değerlendirilir. erlendirilir. Pulse oksimetre SO2>%92 Arter kan gazı SO2>%90 ya da PaO2=60 mm Hg %50-60 oksijenin 24-48 48 saat kullanılmas lması oksijen toksisitesine neden olabilir.
İnspirasyon akım hızının ayarlanması Genellikle 60L/dakika Yüksek inspirasyon akım m hızıh ile inspirasyon süresi kısalk salır r ve sonuç olarak ekspirasyon süresi uzar. Dinamik hiperinflasyon azalır r ve CO2 atılımı artar. İnspirasyon akım m hızıh yavaşlat latılırsa inspirasyon süresi s uzar ve hipoksemik hastalarda oksijenasyon daha iyi sağlan lanır.
Oto PEEP oluşumu
Tetikleme, oto PEEP, solunum işi
Optimal PEEP uygulanması
PEEP Oto PEEP e e bağlı solunum işindeki i indeki artmayı engellemek için i in oto PEEP in 2/3 ü kadar ya da ölçülebiliyorsa alt inflasyon noktasının n 2-42 4 cm H2O H üzerinde olacak şekilde verilmelidir. PEEP verilmesi oksijenasyonu daha iyi hale getirererek FiO2 yi F toksik düzeylerin d altına çekebilir.
PERMİSİV HİPERKAPNİ Homojen olamayan akciğer patolojisi Aşırı distansiyon Dinamik hiperinflasyon Pozitif basınçlı ventilasyon Barotavma Hemodinamide bozulma Gaz değişiminde kötüleşme
PERMİSİV HİPERKAPNİ Sedasyon ve/ya da kas gevşeticisi eticisi gereklidir. Mutlak kontrendikasyon Kafa içi i i basınç artışı Relatif kontendikasyonlar Ciddi ventrikül l fonksiyon bozukluğu Pulmoner hipertansiyon Hipovolemi Beta bloker kullanımı
PERMİSİV HİPERKAPNİ PaCO2<80 mm Hg, ph>7.15 genellikle amaçlan lanır. İnspirasyon süresi s uzatılıp p ekspirasyon süresi kısaltk saltılır r (N: İ/E=1/2). İnspirasyon hava akımı azaltılır İ/E inspirasyon lehine ayarlanır Daha az I/E=daha düşük d k hava yolu basınc ncı
Volüm kontrollü ventilasyonda basınçzaman ilişkisi
Ventilatör modları Tetikleme Tetikleme Limit Limit Siklus Siklus Vol Volüm kontroll m kontrollü CMV CMV Zaman(T) Zaman(T) Vol Volüm(V) m(v) V/T V/T A/CMV A/CMV Bas Basınç(P) (P) Vol Volüm V/T V/T IMV IMV Zaman Zaman Vol Volüm V/T V/T SIMV SIMV Bas Basınç Vol Volüm V/T V/T Bas Basınç kontroll kontrollü PSV PSV Bas Basınç Bas Basınç Ak Akım PCV PCV Zaman Zaman Bas Basınç Zaman Zaman APCV APCV Zaman Zaman Bas Basınç Zaman Zaman
Faz değişkenleri