Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalarında Yaşam Kalitesinin Değerlendirilmesi Deniz İNAL İNCE, Nur TUNALI, Sema SAVCI, Hülya ARIKAN Hacettepe Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu, ANKARA ÖZET Kronik hastalıklar, bireylerin günlük hayatını ve iyi olma halini etkilemektedir. Bu çalışmada, kronik obstrüktif akciğer hastalarında (KOAH) sağlıkla ilgili yaşam kalitesi düzeyini standart bir şekilde belirlemek ve hastalık tanımlamasında kullanılan fizyolojik ölçümler ile ilişkisini araştırmak amaçlandı. Çalışmaya, klinik olarak stabil 20 KOAH lı erkek hasta ve 20 sağlıklı erkek olgu katıldı. Değerlendirmede, solunum fonksiyon testi, arterial kan gazı analizi ve SF-36 genel yaşam kalitesi anketi kullanıldı. Çalışmanın sonucunda, yaşam kalitesinin hastalıktan önemli ölçüde etkilendiği belirlendi. Fiziksel rol fonksiyonunun oksijenasyon düzeyi ile ilişkili olduğu bulundu. Yaşam kalitesi bölümleri ile solunum fonksiyon testi arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı. Bu sonuçlara göre, KOAH lı hastalarda yaşam kalitesi önemli ölçüde etkilenmekte ve bu etkilenme düzeyi fizyolojik ölçümler ile açık bir şekilde gösterilememektedir. Bu nedenle, sağlıkla ilgili yaşam kalitesi değerlendirilmesinde bu amaçla geliştirilen anketlerin kullanılması gereklidir. ANAHTAR KELİMELER: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, yaşam kalitesi, SF-36 SUMMARY EVALUATION OF QUALITY OF LIFE IN PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASES Chronic diseases affect many aspects of the daily life and well-being of the patients. The purpose of this study was to evaluate the effects of chronic obstructive pulmonary diseases (COPD) on health related quality of life of the patients in a standardized manner, and to investigate the relationship between the health related quality of life and physiological parameters. Twenty male stabile COPD patients and 20 healthy males participated in this study. Pulmonary function tests, arterial blood gases and SF-36 Health Survey were used for the evaluation. The results showed that the health related quality of life of COPD patients was adversely effected by the disease. There was a significant relationship between role physical and oxygenation level. No significant relationship was found between health related quality of life and pulmonary function tests. In conclusion, questionnaires developed for the purpose of measuring health related quality of life should be used in the standardized determination of health related quality of life of the patients with COPD. KEY WORDS: Chronic obstructive pulmonary diseases, quality of life, SF-36 333
İnal İnce D, Tunalı N, Savcı S, Arıkan H. GİRİŞ Sağlık durumunda oluşan kronik bir bozukluk, hastaların hayatı ve algılanan iyi olma hali üzerine bir seri etkide bulunmaktadır (1-3). Günümüzde, yüksek bir morbidite ve mortalite düzeyine sahip olan kronik obstrüktif akciğer hastalıkları (KOAH), önemli bir sağlık sorununu oluşturmaktadır (4). KOAH ın tedavisi büyük ölçüde semptomların azaltılması ve hastaların günlük yaşamdaki fonksiyonlarının artırılmasına yöneliktir (4-6). Hastalığın tanımlanmasında kullanılan fizyolojik parametrelerin ve yaşam süresi, yaşam beklentisi, mortalite hızı gibi sağlığa ilişkin parametrelerin, hastanın yaşadığı yılların kalitesinin belirlenmesine olanak vermemesi, bu hastalarda sağlıkla ilgili yaşam kalitesinin değerlendirilmesi konusunu gündeme getirmektedir (5-10). Obstrüktif akciğer hastalıklarında yaşam kalitesinin değerlendirilmesine yönelik çalışmalarda, çalışma populasyonları, hastalık şiddeti ve kullanılan anketler, çalışmadan çalışmaya farklılık göstermekle birlikte, genel olarak yaşam kalitesinin hastalıktan etkilendiği belirtilmektedir (11-13). Sağlıkla ilgili yaşam kalitesi ölçümlerinde kriter oluşturacak bir referans noktasının olmaması ve yapılan çalışmalarla KOAH ta yaşam kalitesine ilişkin genel görünüşün henüz kesin olarak oluşmaması, bu konudaki çalışmaların sürdürülmesini gerekli kılmaktadır. Hastalara uygun tedavi yaklaşımlarının planlanmasında, fizyolojik ve klinik göstergelerin yanı sıra, hastaların hastalığı algılama düzeylerinin ve kronik hastalığın etkisi ile yaşam kalitesinde oluşan kısıtlanmaların belirlenmesi de klinik değerlendirmede önemli olacaktır. Bu çalışmanın amacı, klinik olarak stabil KOAH lı hastalarda, hastalığın yaşam kalitesine etkilerini belirlemek, hastaların yaşam kalitesi düzeylerini sağlıklı kişilerden oluşan kontrol grubunun verileri ile karşılaştırmak ve yaşam kalitesi göstergelerinin fizyolojik parametreler ile ilişkisini araştırmaktır. GEREÇ VE YÖNTEM Tablo 1. KOAH ve kontrol grubundaki olguların özellikleri. Özellik KOAH Kontrol (n= 20) (n= 20) Yaş (yıl) 62.6 ± 8.9 57.5 ± 6.6 Boy (cm) 168.5 ± 8.1 172.8 ± 6.6 Vücut ağırlığı (kg) 70.4 ± 15.6 78.5 ± 10.7 Sigara (paketxyıl) 47.4 ± 19 28.3 ± 21.2* Tanı süresi (yıl) 10.3 ± 8.5 - *p< 0.05 Çalışmaya KOAH tanısı ile izlenen 20 erkek olgu katıldı. Hastalığın alevlenme döneminde olmayan ve bronkodilatasyon testi ile FEV 1 de %15 den fazla bir gelişme göstermeyen olgular çalışmaya alındı (14). KOAH lı olguların seçiminde başka bir hastalığının olmamasına da dikkat edildi. Yirmi sağlıklı erkek olgu kontrol grubunu oluşturdu. Olguların özellikleri Tablo 1 de sunulmuştur. Solunum fonksiyon testi oturma pozisyonunda Vitalograph Compact spirometre (BTPS 9 L, Vitalograph Ltd, Buckhingam, İngiltere) kullanılarak yapıldı. Zorlu vital kapasite (FVC), FEV 1 ve tepe akım hızı (PEF) değerleri alındı. Volümler yaş, cinsiyet ve boydan hesaplanan beklenen değerin yüzdesi olarak ifade edildi. Oksijen saturasyonu (SaO 2 ) oda havasında pulse oksimetre (Vitalmax 500, Pace Tech Inc, ABD) ile ölçüldü. Sağlıkla ilgili yaşam kalitesi, SF-36 genel yaşam kalitesi anketi ile değerlendirildi. SF-36, sekiz sağlık kavramı ile ilgili 36 maddeden oluşur. Ölçülen sağlık kavramları, yürüme ve merdiven çıkma gibi fiziksel fonksiyonlardaki kısıtlanmalar (10 madde), fiziksel problemler nedeni ile evde veya iş yerindeki aktivitelerde rol fonksiyonunda görülen kısıtlanmalar (4 madde), canlılık ve enerji düzeyi (4 madde), sosyal fonksiyon ve diğer insanlar ile olan etkileşim (2 madde), emosyonel problemler nedeni ile rol fonksiyonunda görülen kısıtlanmalar (3 madde), mental sağlık, depresyon ve duygu durumları (5 madde), ağrı algılaması ve ağrı nedeni ile oluşan kısıtlanmalar (2 madde) ve genel sağlık algılamasını (5 madde) içerir. Ayrıca, son bir ay içindeki sağlık değişimini değerlendiren bir maddesi daha vardır. Olgular anketi standart cevap seçeneklerinden kendileri için en uygun olanı seçerek tamamlar. Sorulara verilen cevaplar, bir seri işlemden sonra 0-100 arasında değişen bir skala puanına dönüştürülür. Sıfır puan sağlık algılamasının kötü olduğunu; 100 puan ise, sağlık durumunda sorun olmadığını gösterir (2). Anketin içeriği ekte sunulmuştur. 334
Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalarında Yaşam Kalitesinin Değerlendirilmesi İstatistiksel analiz, SSPS for windows version 6.0 istatistiksel analiz programı (SPSS Inc, 1994, Chicago, ABD) kullanılarak yapıldı. Tüm değişkenler için aritmetik ortalama ± standart sapma (x - ± s) hesaplandı. Analiz için iki ortalama arasındaki farkın önemlilik testi, çok değişkenli varyans analizi ve Pearson korelasyon testi kullanıldı. Yanılma olasılığı p< 0.05 olarak alındı. SONUÇLAR Olguların, SF-36 anketi, solunum fonksiyon testi ve SaO 2 sonuçları Tablo 2 de gösterilmiştir. KOAH grubunun FVC, FEV 1, PEF ve SaO 2 ortalamaları, kontrol grubundan anlamlı olarak daha düşüktü (p< 0.05, Tablo 2). KOAH grubu, SF 36 anketinin fiziksel fonksiyon, genel sağlık ve canlılık alt bölümlerinde kontrol grubundan anlamlı olarak daha düşük puanlar aldı (p< 0.05, Tablo 2). Diğer parametreler açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p> 0.05, Tablo 2). KOAH lı hastalarda, yaş, sigara öyküsü ve FEV 1 ile SF-36 nın alt bölümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki gösterilemedi (p> 0.05, Tablo 3). Tanı süresinin SF-36 nın 8 alt bölümünden 6 tanesi ile istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki gösterdiği bulundu (p< 0.05, Tablo 3). SaO 2 ile SF-36 nın fiziksel rol puanı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki olduğu saptandı (p< 0.05, Tablo 3). TARTIŞMA Çalışmamızda KOAH lı hastaların, SF-36 nın fiziksel fonksiyon, canlılık ve genel sağlık bölümlerindeki kısıtlanmalarının kontrol grubundan anlamlı olarak daha fazla olduğu bulundu. SF-36 nın fiziksel fonksiyon bölümü, fiziksel davranış fonksiyonunu; canlılık alt bölümü ise, fiziksel ve mental olarak algılanan iyi olma halini yansıtır. Genel sağlık algılaması bölümü, fiziksel sağlık algılaması ve mental sağlık algılamasının kişisel bir değerlendirmesini sunar (2). Literatürde, farklı metodolojik ve teorik temellere dayanan değişik anketlerin kullanılması ile alınan sonuçlar, etkilenme miktarı çalışmadan çalışmaya değişiklik göstermekle birlikte, KOAH lı hastalarda yaşam kalitesi düzeyinin hastalıktan önemli ölçüde etkilendiğini ifade etmektedir (6,7,9,10). Literatür ışığında çalışmamızın sonuçları, akciğerin mekanik fonksiyonu ve gaz değişimi işlevinde hastalık sonucu oluşan bozukluğun, KOAH lı hastalarda, fiziksel aktiviteleri yapmanın ötesinde de güçlüklere neden olduğunu ve bunun genel yaşam kalitesi anketi ile belirlenebileceğini ortaya koydu. Tablo 2. KOAH ve kontrol grubunun sonuçlarının karşılaştırılması. Parametre KOAH Kontrol (n= 20) (n= 20) SF-36 puanı Fiziksel fonksiyon 66.8 ± 24.6 90.8 ± 9.5* Sosyal fonksiyon 66.3 ± 33.2 77.5 ± 23.2 Fiziksel rol 61.3 ± 42.5 81.3 ± 26.7 Emosyonel rol 63.3 ± 44.5 76.7 ± 39.1 Mental sağlık 66.6 ± 23.1 73.2 ± 19.5 Ağrı indeksi 65.6 ± 30.5 77 ± 19.4 Canlılık 52 ± 31.8 69.3 ± 20.4* Genel sağlık algılamaları 49.8 ± 26.4 77.8 ± 18* Sağlık değişimi 2.6 ± 1.1 3 ± 0.5 Fizyolojik fonksiyon FVC (%) 70.9 ± 15.2 110.9 ± 19.1* FEV 1 (%) 40.3 ± 11.5 102.8 ± 20.3* PEF (%) 46.3 ± 12.7 111.8 ± 27.6* SaO 2 (%) 93.3 ± 3.6 97.8 ± 2.3* *p< 0.05 335
İnal İnce D, Tunalı N, Savcı S, Arıkan H. Tablo 3. KOAH lı hastalarda SF-36 nın fizyolojik ve klinik parametreler ile ilişkisi**. SF-36 Yaş (yıl) Sigara (paketxyıl) Tanı süresi (yıl) FEV 1 (%) SaO 2 (%) Fiziksel fonksiyon 0.02 0.21-0.65* 0.08 0.16 Sosyal fonksiyon 0.02 0.31-0.55* -0.20-0.05 Fiziksel rol -0.34 0.06-0.21-0.08 0.67* Emosyonel rol -0.26-0.06-0.10-0.04 0.29 Mental sağlık 0.07 0.35-0.71* -0.09-0.13 Ağrı indeksi -0.19 0.18-0.46* 0.10 0.36 Canlılık -0.20 0.00-0.56* 0.10-0.03 Genel sağlık algılamaları 0.10 0.19-0.46* 0.16 0.15 *p<0.05, **r: Pearson korelasyon katsayısı Genel anketler, belirli bir hastalığa özel olarak geliştirilmeyen, ancak var olan semptomların genel görünümüne ilişkin bilgi sağlama özelliği olan, değişik hastalıklar arasında karşılaştırma yapılmasına izin veren anketlerdir. Tedavi ile ortaya çıkabilecek önceden tahmin edilemeyen semptomları da yakalayabilirler (2). Bu özellikleri ve KOAH ta yaşam kalitesine ilişkin görünüşü ortaya koyabilmesi, ayrıca uygulamasının kısa sürmesi ve kolay yapılabilmesi, SF-36 nın klinik çalışmalarda kullanılabileceğini göstermektedir. KOAH lı hastalarda yaşın genel yaşam kalitesi parametreleri ile ilişkili olmadığı saptandı. Literatür incelendiğinde, obstrüktif akciğer hastalarında ilerleyen yaşla birlikte, yaşam kalitesi algılamasında bozulma olmasından (12), ilişki olmamasına (3,7,8) ve hatta algılamanın düzelmesine (13) kadar değişen sonuçlar elde edildiği görülmektedir. Çalışmamızın sonucu, hastalığın yaşam kalitesine olan etkisinin artan yaş ile azalmadığını ve SF-36 nın geniş bir yaş sınırında kullanılabileceğini belirtmektedir. Çalışmamızda, KOAH gelişiminde önemli bir risk faktörü olan sigara kullanımının, yaşam kalitesi göstergeleri ile anlamlı bir ilişki göstermediği saptandı. Literatürde sigara ve yaşam kalitesi ilişkisini araştıran az sayıdaki çalışmada, sigara öyküsünün, yaşam kalitesi ile ilişkili olmadığı belirtilmektedir (8,11). Sigaranın KOAH gelişimine neden olan bir faktör olduğu dikkate alındığında, yaşam kalitesine etkisini araştıran kapsamlı çalışmalara devam edilmesi gerekli olabilir. Çalışmamızda hastaların KOAH tanısı almalarından itibaren geçen sürenin yaşam kalitesi alt bölümlerinin önemli bir kısmı üzerinde etkiye sahip olduğu bulundu. Bu durum, tanı süresinin hastanın yaşama ilişkin algılamasını belirleyebilecek önemli bir parametre olduğu fikrini akla getirmektedir. Çalışmamızda KOAH lı hastalarda fiziksel rol puanı ile SaO 2 arasında anlamlı bir ilişki olduğu bulundu. Fiziksel rol puanı, fiziksel sağlık sonucu işte veya diğer günlük aktivitelerdeki problemler ile ilgilenir (2). Çalışmamızda, KOAH lı hastaların fiziksel rol puanı ile kontrol grubu arasında anlamlı bir fark yoktur. Bununla birlikte, çalışmamızda saptanan ilişki, oksijenasyonda oluşacak düşmenin günlük aktivitelerde fiziksel kökenli bozulmaya neden olabileceğini ifade edebilir. Literatürde oksijenasyon düzeyi ve yaşam kalitesi ölçümleri arasında kuvvetli bir ilişki olmadığı belirtilmektedir (5,6,7,11). Çalışmamızda saptanan ilişki saturasyon eğrisinin fizyolojik özelliğinden kaynaklanabilir. Arterial kan gazı parametreleri ile ilişkisinin araştırılması aydınlatıcı olabilir. Sonuç olarak, sunulan çalışmanın sonuçları, yaşam kalitesinde oluşan etkilenme derecesinin, direkt olarak ölçülmeksizin fizyolojik ölçümlere bakılarak belirlenemeyeceğini belirtmektedir. KOAH ın, bireyin hayatına olan etkisinin, kendi bakışı açısından değerlendirilmesi, bu konuda çalışan kişiler için hastanın durumuna, gereksinimlerine ve hedeflerine yönelik tedavi programlarının planlanması ve uygulanmasında yön gösterici olacaktır. KAYNAKLAR 1. Ware JE. Standards for validating health measures: Definition and content. J Chron Dis 1987;40:473-80. 336
Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalarında Yaşam Kalitesinin Değerlendirilmesi 2. Ware JE. SF-36 Health Survey: Manual and interpretation guide. Boston: The Health Institute, 1993. 3. Stewart AL, Greenfield S, Hays RD, et al. Functional status and well-being of patients with chronic conditions: Results from the Medical Outcomes Study. JAMA 1989; 262:907-13. 4. Cherniak NS. Chronic obstructive pulmonary disease. Philadelphia: WB Saunders, 1991. 5. Jones PW. Quality of life measurement for patients with diseases of the airways. Thorax 1991;46:676-82. 6. McSweeny AJ, Grant I, Heaton RK, et al. Life quality of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med 1982;142:473-8. 7. Priganato GP, Wright EC, Levin D. Quality of life and its predictors in patients with mild chronic hypoxemia and chronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med 1984;144:1613-9. 8. Renwick DS, Connolly MJ. Impact of obstructive airways disease on quality of life in older adults. Thorax 1996; 51:520-5. 9. Stavem K, Boe J, Erikssen J. Health status, dyspnea, lung function and exercise capacity in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Int J Tuberc Lung Dis 1999;10:920-6. 10. Kaplan RM, Atkins CJ, Timms R. Validity of a quality of well-being scale as an outcome measure in chronic obstructive pulmonary disease. J Chron Dis 1984;37: 85-95. 11. Jones PW, Baveystock CM, Littlejohns P. Relationships between general health measured with the sickness impact profile and respiratory symptoms, physiological measures and mood in patients with chronic airflow limitation. Am Rev Respir Dis 1989;140:1538-43. 12. Schrier AC, Dekker FW, Kaptein AA, Dijkman JH. Quality of life in elderly patients with chronic nonspecific lung disease seen in family practice. Chest 1990;98:894-9. 13. Guyatt GH, Townsend M, Berman LB, Pugsley SO. Quality of life in patients with chronic airflow limitation. Br J Dis Chest 1987;81:45-54. 14. American Thoracic Society. Lung function testing: Selection of reference values and interpretative strategies. Am Rev Respir Dis 1991;144:1202-18. Yazışma Adresi Deniz İNAL İNCE Hacettepe Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu 06100 Sıhhiye/ANKARA 337