46 Derleme Review Cardiovascular manifestat ons and treatment in Marfan syndrome Dr. Vedat Erentu, Dr. Adil Polat, Dr. Kaan K rali, Dr. Esat Ak nc, Dr. Cevat Yakut Kofluyolu Kalp E itim ve Araflt rma Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Klini i, stanbul ÖZET lk kez 1896 da Antoine Marfan taraf ndan tariflenen Marfan sendromu, kardiyovasküler, iskelet ve oküler anormalliklerle karakterize ba doku bozuklu u sonucu ortaya ç kan otozomal dominant geçiflli bir hastal kt r. Hastal k fibrillin sentezinin bozulmas na yol açan bir mutasyonla iliflkili olup genel olarak 15. kromozomdaki FBN-1 genine ba lanm flt r. Ghent Kriterleri tan da kullan lmaktad r. Aorta disseksiyonu ve rüptürüne neden olan proksimal aortan n ilerleyen dilatasyonu hastal n tipik özelli idir. Aorta anevrizmas ve beklenmeyen anevrizma rüptürü, bu sendromun önemini art ran hayat tehdit edici özelli idir. Yaflam süresinin uzamas kardiyovasküler patoloji komplikasyonlar n n kontrol veya önlenmesine ba l d r. En s k kardiyovasküler tutulum mitral kapaktad r. Mitral kapaktaki bafll ca patolojik bulgular annuler dilatasyon, yaprakç k ve kordalarda fibromiksomatöz de ifliklikler, kordalar n uzamas, rüptür ve kalsiyum birikimidir. Prolapsus hastalar n %80 inde mevcuttur. Uygun zamanlama ile elektif koflullarda yap lan cerrahinin yaflam süresine olumlu katk s vard r. Disseksiyon ve anevrizma nedeniyle cerrahi giriflimde bulunulan hastalar n takibinde aortan n farkl bölgelerinden geliflebilecek anevrizma ve disseksiyonun tespit edilebilmesi için düzenli aral klarla yap lacak görüntüleme çal flmalar önemlidir. (Anadolu Kardiyol Derg 2005; 5: 46-52) Anahtar kelimeler: Marfan sendromu, kardiyovasküler tutulum ABSTRACT Marfan syndrome is a dominantly inherited connective tissue disease characterized by cardiovascular, skeletal and ocular manifestations which was firstly described by Antoine Marfan in 1896. The underlying disorder is a mutation, which impairs fibrillin synthesis and is associated with the FBN-1 gene on the 15th chromosome. Ghent Nosology is used for diagnosis. The progressive dilatation of the proximal aorta leading to dissection and rupture is the typical feature of the disease. Aortic aneurysm and aortic rupture are the lethal complications of the disorder. Increased life expectancy depends on the control and the prevention of the cardiovascular complications. The most frequent cardiovascular manifestation is the mitral valve involvement. The principal pathologic findings on the mitral valve are annular dilatation, fibromyxomatous changes of the leaflets and chordae, elongation and rupture of chordae and deposition of calcium. Prolapsus occurs in 80% of the cases. Elective surgery with optimal timing is associated with increased survival. In the follow-up of patients after surgery for aortic aneurysm and dissection, serial imaging studies in order to detect a new onset aneurysm or dissection on different sites of the aorta are essential. (Anadolu Kardiyol Derg 2005; 5: 46-52) Key words: Marfan syndrome, cardiovascular involvement Girifl Marfan sendromu (MS), kardiyovasküler, iskelet sistemi ve oküler anormalliklerle karakterize ba doku bozuklu u sonucu ortaya ç kan otozomal dominant geçiflli bir hastal kt r. nsidans 100000 de 4 ila 17 aras nda de iflmektedir (1). Aorta disseksiyonu (AD) ve rüptürüne neden olan proksimal aortan n ilerleyen dilatasyonu hastal n tipik özelli idir. Aorta anevrizmas ve beklenmeyen anevrizma rüptürü, bu sendromun önemini art ran ve hayat tehdit edici özelli idir. Bu hastal ktaki tedavi edilmemifl kardiyovasküler komplikasyonlar hayat n ilk 4 dekat ndaki ölüm nedenidir. Yaflam süresinin uzamas kardiyovasküler patoloji komplikasyonlar n n kontrol veya önlenmesine ba l d r. Tarihçe lk olarak 1896 da Antoine Marfan taraf ndan, 5 yafl ndaki bir hastada tan mlanm fl (2), hastada uzun kemikler ve parmaklardaki dikkat çekici uzunluk daha sonra 1914 te araknodaktili ve iliflkili lens dislokasyonunun bildirilmesiyle önem kazanm flt r (3). Helen Taussig in 1943 te iki hastan n aorta rüptürü nedeniyle kaybedildi ini bildiren yaz s ndan sonra efllik eden kardiyovasküler komplikasyonlar 1955 te McKusick taraf ndan yay nlanm flt r (2,4). Etyoloji Hastal k fibrillin sentezinin bozulmas na yol açan bir mutasyonla iliflkilidir. Bafll ca 15. kromozomdaki bir mutasyon saptanm fl ve iliflkili FBN-1 genini etkileyen 125 ten fazla mutasyon bildirilmifltir. Bu mutasyonlar n yaklafl k %75 i kal t msal iken, %25 i sporadik olarak oluflmaktad r (5). Hastal k genel olarak 15. kromozomdaki FBN- 1 geniyle iliflkilendirilmifl olmas na ra men, bir ailede 3. kromozomda bilinmeyen bir gen ile ilgili MS da bildirilmifltir (6). Marfan sendromunda hayatta kal m etkileyen bafll ca komplikasyonlar kardiyovasküler sisteme aittir. Hastalar, dissek- Yaz flma adresi: Dr. Vedat Erentu, Kofluyolu Kalp E itim ve Araflt rma Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Klini i 81020 Kad köy stanbul Tel: 0 216 326 6969, Faks: 0 216 339 04 41, e-mail: drvedat2002@yahoo.com / verentug@kosuyolu.gov.tr
Anadolu Kardiyol Derg Erentu ve ark. 47 siyon ve rüptür de dahil olmak üzere aorta kök genifllemesi sonucu k salm fl bir sa kal ma sahiplerdir. Uygun zamanlama ile elektif koflullarda yap lan cerrahinin yaflam süresine olumlu katk s birçok yay nda gösterilmifltir (3). Patofizyoloji Normal aorta, yaflla beraber genifller ve sertleflir. Bu de ifliklikler, herhangi bir yafltaki Marfan sendromu hastas için daha belirgindir (6). Hastal k, esas olarak fibrillin-1 molekülünü etkilemektedir. Fibrillin-1, 350-kDa a rl nda, sisteinden zengin bir glikoproteindir. Yap s ndaki sistein sayesinde kalsiyum ba lama kapasitesi fazlad r. Fibrillin-1 polimerleri agrege olarak oluflturduklar mikrofibriller yap sayesinde elastik liflerin oluflmas na katk da bulunur. Elastinin aksine, mikrofibrillerin esnek bir yap s vard r. Bu nedenle, elastik lamellan n mikrofibrilleri aortan n genifllemesini s n rlarlar. Elastinden yoksun bu mikrofibriller yap, oluflturduklar lamellar yap lar birbirine ba layarak tek bir kontraksiyon ünitesi gibi hareket etmelerini sa lad gibi intiman n endotel tabakas n alt ndaki elastik tabakaya ba lar (7). Marfan sendromundaki fenotip genotip iliflkisi tam olarak anlafl lamamas na ra men, mutasyonlar n, bask n olarak mikrofibrillerin birleflmesini etkiledikleri düflünülmektedir (7). Fibrillin-1 in, elastin oluflumundan çok, doku homeostaz n n sa lanmas nda etkili oldu unu gösteren deneysel çal flmalar mevcuttur (7). Hastal a neden olan mekanizmalar aras nda azalm fl fibrillin-1 sentezi ve genin merkezi bölgesindeki (neonatal bölge) ekzonlar n mutasyonlar say labilir. Bu farkl l k, ciddi neonatal Marfan dan izole ektopi kordise kadar de iflebilen klinik spektrumu da aç klar (6). Yaklafl k tüm mutasyonlar n aileye özel oldu u görülmektedir (3). Çok çeflitli mutasyonlar ile fenotip aras ndaki iliflki yetersiz olup, klini i hastaya özel baflka risk faktörleri belirler. Genotip ile fenotip aras ndaki zay f korelasyona tek istisna, ölümcül seyreden neonatal MS dur. Tedavi plan n ve prognozu etkileyen faktörlerden biri olan aort yetersizli i (AY) de tart flma yaratan bir konudur. Modelleme ile yap lan bir çal flma, AY nedeni olarak aort kökündeki geliflmeye ikincil olarak geliflen koaptasyonun azal fl n n yan s ra yaprakç klar n üzerindeki artm fl stres ve gerilmenin önemini de göstermifltir (8). Aort kökündeki anormal geniflleme, kökteki stresin beklenmedik bir flekilde yaprakç klara iletilmesi sonucu ortaya ç kmaktad r. Az miktarda genifllemelerde bu flekilde adaptasyon sa lanabilmesine ra men, ileri derecede geniflleme oldu u durumlarda kapak üzerine binen yük artmakta ve dejeneratif de ifliklikler oluflmaktad r. Bunun yan s ra, genel normal görünümlü kapa n immünohistokimyasal incelemesi, kapaktaki mikrofibriller yap daki anomaliyi ortaya koymaktad r (9). Aort kökü haricinde en s k efllik eden kardiyak bozukluk mitral kapak tutulumudur (10). Mitral kapaktaki bafll ca patolojik bulgular annüler dilatasyon, yaprakç k ve kordalarda fibromiksomatöz de ifliklikler, kordalar n uzamas, rüptürü ve kalsiyum birikimidir (10). Hastalar n % 60 ile 80 inde mitral kapak prolapsusu (MKP) mevcuttur ve bunun sebebi s kl kla kordalar n uzamas d r (10). Tablo 1. Ghent kriterleri* MAJÖR KR TERLER M NÖR KR TERLER SKELET S STEM Pektus karinatum Pektus ekskavatum (orta) Pektus ekskavatum (cerrahi) Hipermobil eklemler Anormal kol mesafesi/uzunluk oran Çok say da difl ile yüksek damak Bilek, baflparmak iflareti Tipik yüz görünümü Artm fl skolyoz ve spondilolitezis - Azalm fl dirsek ekstansiyonu - Mediyal malleolusun mediyal ç k - Asetabuler protrüzyon - OKÜLER S STEM - Artm fl globe uzunlu u - ris ve siliyer adale hipoplazisi KARD YOVASKÜLER S STEM Assandan aort dilatasyonu±ay MKP ± MY Valsalva sinüs tutulumu Pulmoner arterin dilatasyonu ± pulmoner darl k (<40 yafl) Tip A disseksiyonu Kalsifiye mitral annulus (<40 yafl) - Abdominal veya desandan aortada anevrizma/disseksiyon (<50 yafl) PULMONER S STEM - Spontan pnömotoraks - Apikal blebler DER - Stria (gebelik ±) - Tekrarlayan ve insizyonel herniasyon DURA Dural ektazi - GENET K Fibrillin-1 mutasyonu, DNA haplotipinin - kal t m ailesel Marfan ile iliflkilidir. *: 6. kaynaktan BMJ Publishing Group izniyle bas lm flt r. AY: aort yetersizli i, MKP: mitral kapak prolapsusu, MY: mitral yetersizli i
48 Erentu ve ark. Anadolu Kardiyol Derg Tan Hastal n tan s için 1986 dan 1996 ya kadar olan dönemde Berlin Nozolojisi kullan lm fl, 1996 da kriterler gözden geçirilerek bugün de kullan lan Ghent kriterleri oluflturulmufltur (3). Ghent Kriterleri Tablo 1 de özetlenmifltir. Marfan sendromu tan s için sistemlerin en az ikisinde majör bulgular olmal ve üçüncü bir sistem de tutulmufl olmal d r. Hasta de erlendirilirken ayr nt l hikaye, aile öyküsü ve fizik muayene yap l r. Klinik de erlendirme, oftalmolojik muayene ve transtorasik ekokardiyografiyi de mutlaka kapsamal d r. Ak lda tutulmas gereken bir di er nokta, özellikle kardiyotorasik indeksi normal s n rlar içinde olan olgularda, frontal planda çekilen röntgen ile Marfan hastalar nda sol midkardiyak bölgede konturda görülen genifllemedir (11). Bu bulgu, assandan aorta anevrizmas tan s aç s ndan önem tafl r. Hastalarda skolyoz ve asetabuler protrüzyon geliflmesi yaflla iliflkilidir (6). Yafla ba l olarak, e er Marfan tan s için gerekliyse, radyolojik inceleme yap labilir. Benzer flekilde, dural ektazi için pelvisin manyetik rezonans incelemesi de ancak tan için gereklili inde endikedir (6). Genç yafltaki MS hastalar ayr bir önem göstermektedirler. Bu hastal n tan s erken yaflta konulabilirse, takip alt na al nacak kiflinin en uygun zamanlama ile yap lacak bir operasyondan en fazla fayday sa layaca çal flmalarla da gösterilmifltir. Ancak, genç yaflta, MS baz tan sal sorunlar tafl r. Hastal n patolojisinde de belirtti imiz gibi, hastal k bir protein disfonksiyonudur, yani fonksiyonel bir bozukluktur. Bu da hastal n, ancak bu bozuklu un açt sorunlar sonras nda karfl m za gelebilmesi demektir. Hastalar, bazen aorta rüptürüne kadar tamamen asemptomatik olabilirler. Çocukluk döneminde ise komplikasyonlar çok nadiren görülür (12). Aile hikayesi, iskelet sistemi anomalileri ve oftalmolojik bulgular ile risk grubu olarak kendilerine dan fl lan 250 hastal k bir populasyonu inceleyen bir merkez, bunlardan yaln zca 71 ine kesin olarak MS tan s n n konabildi ini, 104 ünde ise kesin olarak MS tan s n n ekarte edildi i bildirmifltir (13). Genç yafltaki hastalarda, aorta geniflli inin de erlendirilmesi de özellik arz eder. Normal olarak aortan nun sinotübüler bileflkesi üzerinden yap lan ölçümlerde, 30 lu yafllardan 60 l yafllara do ru artan bir ortalama çap bildirilmifltir (14). Aortan n annuler çap yafl, vücut yüzey alan, boy ve a rl k ile do rusal iliflkili bulunmufltur (14). Do umda sadece birkaç milimetre olan annulus 60 l yafllarda 25 milimetreye ulafl r (14). Yine de hastalar n ilk annuler boyutlar ile büyüme h z aras nda pozitif korelasyon tespit edilmifltir (13). Seri ekokardiyografik ölçümlerle takip edilen hastalarda, aorta çap nda y lda %5 in üzerinde art fl olmas aorta ile ilgili komplikasyonlar n geliflmesi aç s ndan risk faktörü olarak bulunmufltur (13). Aort kökünün sinüs Valsalva seviyesindeki çaplar n n iki farkl ekokardiyografik yöntemle ölçülmesi sonucu farkl sonuçlar al nabilece ini de erlendiren çal flmalardan birinde, klinik olarak geçerli bir fark bulunamam flt r (15). Marfan sendromu nedeniyle flüphelenilen çocuklarda aort kök geniflli i de iflkenli i normal populasyondan daha farkl olup, farkl bir nomogram ile de erlendirilmeleri daha uygundur (15). Hastal n di er bulgular olmadan saptanan tipik aort kökü için form fruste denmektedir (3). Hastal n her ailede farkl seyretti inin anlafl lmas ndan sonra, bu durum anlaml de erlendirilmeye bafllanm flt r. Aksi flekilde, belirgin iskelet anomalileri olan baz Marfan ailelerinde aort kökü normal olup AD na rastlanamam flt r (3). Hastal n ele al n fl nda, artan bilgi ve tecrübeyle iki farkl grup karfl m za ç kmaktad r: Fibrillin-1 anomalisi tespit edilen ve marfanoid vücut yap s olan hastalar. Bu iki gruptaki hastalar her zaman örtüflmemektedirler. Hastal n annuloaortik ektazi bafll yla grupland r lmas önerisi ise gerçek annulus yoklu u ve MS nun esas olarak aortan n sinüslerini etkilemesi nedeniyle kabul görmemifltir (3). Kardiyak cerrahi aç s ndan ise, yaklafl m belirleyen bafll ca faktörler aorta kökünün büyüklü ü ve morfolojisi, AY ve sonuçlar ile efllik eden mitral kapak yahut di er aorta patolojileridir. Nitekim son dönemde aort ve mitral kapa a müdahale yan nda giderek artan say da reoperasyonlar bildirilmektedir (16). Ay r c tan da düflünülmesi gereken hastal klar (6) Tablo 2 de özetlenmifltir. Klinik Özellikler A. Kardiyovasküler komplikasyonlar Tedavi edilmemifl kardiyovasküler komponentler bu hastal kta hayat n ilk 4 dekat ndaki ölüm nedenidir. Yaflam süresinin uzamas kardiyovasküler patoloji komplikasyonlar n n kontrol veya önlenmesine ba l d r. Marfan sendromlu hastalarda morbidite ve mortalitenin bafll ca sebebi aort kök genifllemesidir. Genel olarak aort kök geniflli i, 5 cm ye ulaflt ktan sonra geniflleme h z da artar (2). Aortan n disseksiyon ve rüptür riski artt için profilaktik cerrahi giriflim önerilmektedir. Cerrahi sonras hastalar n uzun dönem takip edildi i 130 hastay kapsayan bir çal flmada, disseksiyon nedeniyle acil olarak ameliyat edilen hastalarda belirgin bir geniflleme olmad bildirilmifltir (17). Bu gruptaki hastalarda lens subluksasyonu daha az görülmüfl olup, bunun hastalar n tarama çal flmalar nda gözden kaçmas nda sebep olarak etkili oldu u sonucuna var lm flt r. Aort yetersizli i ise geniflleyen aort köküne ikincil geliflen bir komplikasyonudur. Aorta patolojilerine ek olarak en s k görülen kardiyak tutulum mitral kapaktad r. Marfan sendromu hastalar n n yaklafl k olarak %80 inde mitral kapak hastal oldu u ve bunun çocuk yafllarda progresyon gösterdi i ve aortun tutulumundan önce geldi i bildirilmifltir (10). Aort kökündeki patoloji ve cerrahi ile artan sa kal m sonucunda di er aorta ile ilgili sorunlar da an s kl kta görülmeye bafllam flt r. Özellikle ilk ameliyat nda AD olan hastalarda reoperasyon ihtiyac daha da fazla olmaktad r. lk operasyonda rezeke edilmeden b rak lan aorta segmentinin anevrizmal geliflim gösterdi i bildirilmifltir (18,19). Bunlar n yan nda, nadir olarak da koroner, aksiller, subklaviyan arter anevrizmalar bildirilmifltir (20). Marfan sendromu ile intrakraniyel anevrizma varl n n iliflkisi uzun süre klinisyenleri meflgul etmifl bir konudur. De iflik gruplar n çal flmalar ve otopsi serilerinden elde edilen bulgulara dayan larak böyle bir iliflki Tablo 2. Ay r c tan (3,6). Lujan Fryns Sendromu Shprintzen Goldberg Sendromu Homosistinüri Beals Sendromu (KKA) MASS Sendromu Torasik iskelet anomalileri ile beraber görülen MKP Otozomal dominant ektopia lentis Ehlers-Danlos Sendromu Stickler Sendromu MKP: Mitral Kapak Prolapsusu KKA: Konjenital Kontraktürel Araknodaktili
Anadolu Kardiyol Derg Erentu ve ark. 49 için yeterince kan t olmad sonucuna ulafl lm flt r (21). Marfan sendromunda geliflen nörovasküler olaylar daha çok iskemik kökenli olup, hastalar n ço unlu unda yüksek riskli bir kardiyak emboli oda saptanabilmektedir (22). B. Di er sistemler Marfan sendromu tan s halen de iflik sistemlere ait minör ve majör bulgulara ba l d r. Bu bulgular bafllang ç ve fliddetleri itibar yla, özellikle pediyatrik yafl grubunda de iflkenlik gösterebilirler (15). S kl kla bulgular do umda görülmeyip çocuklukta ve adölesan döneminde geliflir. nfantil Marfan olarak bilinen sporadik bir formunda ise bulgular daha erken yafllarda ç kar ve klinik olarak daha a r seyreder. nfantil Marfan sendromunda tipik olarak bollaflm fl ve gevflek deri görünümü, araknodaktili ve amfizem görülür. skelet sistemi bulgular araknodaktili, vücut üst ve alt segmentlerinin oran nda azalma (<0.86) ve Tablo 1 de belirtilen bafll ca 8 bulgudur. Bunlar n 4 veya daha fazlas n n bulunmas tan için gereklidir (6). Majör göz bulgusu lens dislokasyonu olup, miyopi gibi daha özgül olmayan bulgular, göz tutulumu olarak de erlendirilmektedir (6). Marfan hastalar nda s kl kla gözden kaç r lan pulmoner tutulum ciddi sorunlara yol açabilmektedir. ntrensek pulmoner nedenler haricinde fibrillin disfonksiyonuna nedeniyle geliflen miyopatiye ikincil geliflen pulmoner yetmezlik olgular bildirilmifltir (23). Hastalar n yaflam kalitesini etkileyen bir di er faktör ise uyku apnesidir. Yüksek damak (24) ve di er baz mekanik nedenlerle görülen uyku apnesi, esas olarak artm fl nazal havayolu direncine ba l olarak geliflir (25,26). Tedavi Marfan sendromlu hastaya yaklafl m Tan, geliflebilecek komplikasyonlar n önlenmesinde ilk aflamad r. Marfan sendromu tan s konulmufl hastalar n organ tutulumu yönünden araflt r lmas kardiyovaskuler komplikasyonlar n önlenmesi ve yaflam süresinin uzat lmas için mutlak flartt r. Hastalarda aile taramas yap lmas zorunludur. Tan konulan hastalarda en önemli olay izlem olup geliflebilecek komplikasyonlar erken tan ve tedavi ile önlenebilmektedir. A. Medikal Tedavi Marfan sendromlu hastalar n takibinde operasyon öncesi, hatta operasyon sonras dönemde de devam edecek flekilde beta-bloker kullan m önerilmektedir. Propranolol, atenolol veya metoprolol ile aorta distansibilitesinin artt, aorta sertli inin ve nab z dalga h z n n azald bildirilmifltir. Beta-blokajdan en fazla fayda gören hasta grubu küçük çapl aortas olanlar ile genç hastalard r. Kalsiyum kanal antagonistleri ve anjiyotenzin dönüfltürücü enzim inhibitörleri ile benzer fayda sa lanamam flt r (6). Fizik aktivite olarak düflük ve orta dereceli aktivite seviyeleri uygundur. Muhtemel bir lens dislokasyonuna imkan vermemek için çarp flma olas l bulunan spor türlerinden (futbol, basketbol, binicilik vb) kaç n lmas uygundur. Marfan hastalar nda pnömotoraks riskini art rd için tüplü dalma yapmaktan ve izometrik egzersizlerden kaç nmalar önerilebilir (3,6). Marfan hastalar yla ilgili önemli bir di er husus da gebeliktir. Biküspid aort kapak hastal ile Marfan sendromu hastalar nda artm fl aort kök geniflli i Tip A AD için anlaml bir risk faktörüdür (27). Aort disseksiyonu ve rüptürünü gebelik esnas nda artt ran olas sebepler Tablo 3 te özetlenmifltir. Gebeli in yüksek morbidite ile seyri nedeniyle bu hastalar n yak n takibi çok önemlidir. Antikoagülasyon rejimleri için Marfan hastalar na özel bir öneri bulunmamaktad r. St Jude ve ATS kapaklar için, izole aort kapak replasmanlar nda oldu u gibi 2-2.5 aras bir INR seviyesinin yeterli oldu u ve INR n 2 nin alt na düflmemesi gerekti i bildirilmektedir (9). Kompozit kapakl konduit implantasyonu yap - lan hastalarda, izole aort kapak replasman na göre daha az tromboemboli bildirilmesine ra men özellikle pediyatrik hasta grubunda tek bafl na antitrombosit ajanlarla idame denemelerinde al nan sonuçlar hiç de yüz güldürücü olmam flt r (9,28). Antitrombosit ajan kullan m zorunlu olmamakla beraber, kullan lacaksa, günlük 75 mg.l k doz yeterlidir. Cerrahi Tedavi Kalp damar cerrahisindeki geliflmeler Marfan sendromunun do al seyrinde önemli de ifliklikler oluflturmufltur. Bentall DeBono taraf ndan 1968 y l nda aort kökü ve assandan aortan n kompozit greft ile degifltirilmesi, koroner arterlerin reimplantasyonunu bildirmeleri gerek MS gerekse aort kökü ve assandan aortay ilgilendiren patolojilerin tedavisindeki en önemli ad m olmufltur (1). Günümüzde assandan aorta ve aort kapa n kompozit greft ile replasman ve koroner arterlerin reimplantasyonu aort kökü anevrizmas MS nun tedavisinde alt n standartt r. Gerek operatif gerekse geç dönemde oluflan komplikasyonlar azaltmak için tekni in modifikasyonlar gelifltirilmifltir. Aorta disseksiyonu ile sonuçlanabilen aort kök genifllemesi, s kl kla, sinüs Valsalvada bafllar. Bu patolojik bulgu, erken ve radikal cerrahi ile daha iyi bir sa kal m sa lanabilece ini düflündürmektedir (6). Aort kök geniflli i 5.5-6 cm ye ulaflt nda cerrahi önerilmektedir (2). Çocuklarda ve ailesinde AD ve rüptürü hikayesi olan hastalarda ise tercihen daha erken bir dönemde, aort kökü 5 cm iken operasyona al nmal d r. Di er operasyon endikasyonlar da akut ve kronik AD, ciddi AY, seri ekokardiyografik ölçümlerde giderek artan dilatasyon ve aort kök çap n n normal aortadan iki kat veya daha fazla olmas olarak özetlenebilir (2). Assandan aortada oluflan disseksiyon acil cerrahi için bir endikasyon oluflturur (3). Cerrahi s ras nda, bu hastalar n intimalar nda, önceden geçirilmifl ve spontan iyileflmifl intimal y rt klara ait skarlar bulunabilir (3). Cerrahi planlan rken anahtar sorulardan biri zamanlama ile ilgilidir. Aorta geniflledikçe riskin artt bilinmektedir. Alt cm üzerindeki anevrizmalarda, yeri ve etyolojisinden ba ms z olarak gelecek y l içinde yaklafl k %10 rüptür riski oldu u bildirilmifltir (3). Bu riskin, cerrahi mortaliteyi aflt durumlar için cerrahi iyi bir alternatif olarak görünmektedir. Hastalara uygun bir öneride bulunmak aç s ndan cerrahi mortalite yan nda izleyen y llarda yalanc anevrizma geliflimi, koroner anastomotik problemler, antikoagülan iliflkili kanama, kapak trombozu ve enfektif endokardit gibi nedenler de göz önüne al nmal d r (3). Anevrizman n büyüme h z, hastan n aile hikayesi de operasyonun zamanlamas nda önemli birer faktördür. Marfan sendromunda, aort kökünde y ll k Tablo 3. Gebelikte aort disseksiyonunu ve rüptürünü artt ran faktörler Aortada elastin ve kolajen depolanmas n n östrojen taraf ndan inhibisyonu Hiperdinamik, hipervolemik fizyoloji Gestasyonel hipertansiyon Preeklampsi Önceden var olan kalp hastal (6. kaynaktan BMJ Publishing Group izniyle bas lm flt r)
50 Erentu ve ark. Anadolu Kardiyol Derg %5 in üzerindeki bir art fl komplikasyon riskini 4.1 kat art rmaktad r (29). Seri ölçümün yan s ra ilk ölçümde genifl bulunan aorta için yafl, boy, a rl k ve efllik eden morbidite ile korelasyon kuran bir risk formulasyonu bildirilmifltir (29). Marfan sendromu olan hastalarda, AY iyi de erlendirilmelidir. Aort yetersizli i için kabul edilen operasyon endikasyonlar MS hastalar için de geçerlidir. Bu hastalarda aort kökü de muhtemelen genifllemifl olaca için, bir kök replasman tercih edilen ifllem olabilir. Sonuç olarak cerrahi tedavi tercih edilirken göz önüne al nan bafll ca faktörler aort kök patolojisi, AY n n ciddiyeti ve sol ventrikül disfonksiyonudur (19). Marfan sendromunda aort kökü genifllemesi nedeniyle cerrahi planlanan hastalarda ideal yaklafl m tüm anormal dokuyu ç kararak geliflebilecek yeni bir anevrizma veya AD olas l n en aza indirmektir (30). Standart olarak uygulanan ifllem kompozit greft ile aort kökü replasman d r (19). Operasyon s ras nda, arkus replasman planlanm yorsa orta dereceli hipotermi yeterli koruma sa lar. Klini imizde aort kök replasman nda annulusun geometrik ve fizyolojik flekline en uygun etekli Bentall de Bono prosedürünü tercih edilmektedir (31,32). Son y llarda giderek popülaritesi artan bir di er yaklafl m da kapak koruyucu operasyonlard r. Özellikle çocuklar ve genç eriflkinler gibi gruplarda, antikoagülasyon kullan m n zorunlu k - lan mekanik kapak implantasyonuna alternatif olarak bu yöntemler gelifltirilmifltir. Bu yafl grubunda biyoprotez dejenerasyonunun da h zl olmas, rekonstrüktif cerrahiyi tercih edilen seçenek durumuna getirmifltir. Özellikle Yacoub ve David, serilerinde, Marfan hastalar nda ald klar iyi sonuçlar bildirmifllerdir (33). David, aort sinüslerinin 50 mm çapa ulaflt nda, yaprakç klar normal ise kapa n korundu u cerrahi yaklafl mlar önermektedir (33). Marfan hastalar nda, her ne kadar patoloji sinüsleri etkilese de, bir miktar annuloaortik ektazi de mevcutur. Bu da, sinüslerin yaprakç klar üzerinde stresi azalt c etkinli ini bozar (33). Operasyonun erken yap lmas, yaprakç k hasar ndan önce müdahale flans sa lamaktad r ki bu da operasyonun baflar s n belirleyen önemli bir faktördür. Aorta dilatasyonunun assandan aortun ötesini, arkus ve desandan aortay etkiledi i durumlarda; etkilenmifl olan tüm aortun rezeksiyonu önerilmektedir (2). Genifllemifl segmentin 6 cm.yi geçti i durumlarda ya da takip alt ndaki hastada 5-5.5 cm.ye ulaflan anevrizmalar için operasyon önerilir (3). Aortada boylu boyunca geniflleme oldu unda medikal takip öneren görüfller vard r (3). Prognozu iyi olmayan desandan AD akut da disseksiyona ve hastaya ba l faktörler beraber de erlendirilerek operasyon karar al nmal d r (34). Borst taraf ndan ilk olarak önerilen bu iki aflamal aorta replasman n n ilk evresinde elephant trunk prosedürü uygulan r. kinci evre, hastan n derlenmesi ard ndan planlan r. Torakoabdominal insizyonla desandan aorta ve anevrizmatik aorta segmentine ulafl l r. Desandan torasik aorta aç larak, ilk operasyonda serbest halde b rak lan greft serbest ucuna greft proksimal anastomozu yap l r (2). nterkostal arterler, adac klar halinde grefte anastomoz edilir. Operasyon, zorlu bir prosedürdür ve belli bafll riskler tafl maktad r. Desandan aorta üzerindeki ifllemlerde, cerrah n bafll ca korkusu paraplejidir. Cerrahinin geniflli ine ba l olarak %5 ila %20 aras nda de iflen oranlarda parapleji bildirilmektedir (3). Riskler anatomik ve fizyolojik sebeplere ba l d r. Anatomik sebeplerin omurili in beslenmesinin bozulmas na neden olan interkostal arterler ile ilgilidir. Fizyolojik olarak, uzam fl aorta kros-klemp süresi ile iliflkili sorunlar paraplejiye sebep olabilir (3). Distal perfüzyon ve parsiyel baypas tekni i gibi yöntemler ile iskemi süresi k s tlanabilir. Hastanemizde MS tan s yla izlenen olgularda uygulanan aflamal cerrahi ile iyi sonuçlar al nm fl, mortalite ve parapleji gözlenmemifltir (35). Assandan, arkus ve desandan aorta tamirinde önerilen bir baflka teknik de tek evreli önce arkus tekni idir (2). Özellikle subklaviyan arter orijini sonras, aorta çap 4.5-5 cm ve üzerinde olan ve abdominal aortaya kadar tutulumu olmayan anevrizmalarda önerilmektedir. Derin hipotermik sirkulatuvar arrest (DHSA) kullan larak yap lan operasyonda, öncelikle arkus elemanlar n n bulundu- u adac k greft üzerine anastomoz edilerek, bir yan greft üzerinden serebral perfüzyon bafllat l r. Hipotermik düflük ak m perfüzyon ile distal anastomoz tamamland ktan sonra s nma esnas nda proksimal anastomoz tamamlan r (2). Arkus replasman için, geliflen nöroprotektif mekanizmalara ra men, %9 ile %34 aras nda nörolojik yaralanma insidans verilmektedir (36). Derin hipotermik sirkulatuvar arrestin yan s ra, retrograd serebral perfüzyon ve orta dereceli hipotermi ile selektif serebral perfüzyon kullan mlar da de iflik serilerde bildirilmektedir (37). Marfan hastas nda tespit edilen MKP, mitral yetersizli inin di er sebeplerinden biri gibi de erlendirilir (3). Aort kapak ya da kök hastal ile beraber görüldü ünde ise, operasyonun optimal zamanlamas n yapmak güçtür. Zamanlama, aort cerrahisi ile efl zamanl planlanabilir (3). Aort yetersizli i 2 derece veya üzerinde olan olgularda cerrahi önerilmekte olup rekonstrüktif cerrahi altta yatan hastal k nedeniyle tart flma konusudur (10). Genetik Tedavi ve Dan flmanl k Hastal n kal tsal yönü aç s ndan genetik dan flma verilmelidir. Gen tedavisi flu aflamada fazla umut verici de ildir. Fonksiyonel bozukluk ve mekanizmas hat rlan rsa, gen tedavisi için en uygun zaman n fetal dönem oldu u düflünülmektedir (9). Marfan sendromu olmadan fibrillin-1 geni mutasyonu ile geliflen torasik aorta anevrizmalar bildirilmifltir (38). zole olarak, otozomal dominant kal t m olan bu ailesel torasik aorta anevrizmalar MS spektrumunda yer almamaktad r. Takip Marfan sendromlu hastalarda hastal n karakteristik özellikleri nedeniyle birden fazla operasyon s kt r. Disseksiyon ve anevrizma nedeniyle cerrahi giriflimde bulunulan hastalar n takibinde aortan n tomografi ile düzenli aral klarla takibi geliflebilecek vasküler komplikasyonlar azaltmak için çok önemlidir (35). Ailede erken yaflta ölüm, disseksiyon ve gebelik durumlar nda takip aralar daha k sa olmal d r. Mitral ve aort yetersizliklerinin seyri için telegrafi, ekokardiyografi, tomografi gibi tetkikler eflli inde 6 ayl k periyotlarla izlem gereklidir. Kapak replasman yap lm fl hastalarda antikoagülasyonun ayl k takibi gereklidir. Endokardit proflaksisi gereklidir. Sonuçlar Pediyatrik yafl grubunda takibe al nan hastalarda, mitral kapak anomalileri daha s kl kla görülmektedir (39). lk olarak mitral kapak prolapsusu tan s alan ve medikal olarak izlenen hastalar incelendi inde, mitral ve aort kapaklarda yetersizlik gelifliminin en çabuk ve kardiyovasküler morbidite ve mortalitenin en yüksek oldu u grup sporadik kad n MS hastalar olmufltur (39). En iyi prognoz ise ailesel olan erkek MS hastalar nda görülmüfltür.
Anadolu Kardiyol Derg Erentu ve ark. 51 Sa kal m Tablo 4. Operasyon sonras komplikasyonlar (4,10,16,18-21,28,33,35,40-42,47) ERKEN: Parapleji Tromboembolizm Parsiyel kapak trombüsü Serebral emboli Endokardit Kanama Pnömoni Respiratuar yetmezlik Perikardiyal efüzyon/tamponad Sol reküren larenjeyal sinir hasar Komplet atriyoventriküler blok Aritmi Geçici renal yetersizlik Derin sternal infeksiyon GEÇ: Tromboemboli Koroner dehisens (geç) Psödo/gerçek anevrizma Aortik rüptür/anevrizma/disseksiyon Protez kapak endokarditi Tablo 5. Reoperasyon endikasyonlar (4,9,16,18-20,28,29,35,40-43,46,47) Kompozit kapakl greft distalinde anevrizma/disseksiyon Yalanc anevrizma Enfektif endokardit lerleyen kapak yetersizli i Kapak disfonksiyonu Greft infeksiyonu Koroner dehisens Tedavi edilmedi i takdirde, kardiyovasküler komplikasyonlar nedeniyle MS hastalar için beklenen yaflam süresi 30 ila 40 y l aras nda verilmekteyken, özellikle Bentall de Bono prosedürünün de kullan lmas yla bu süre, son y llarda 70 li yafllara kadar uzam flt r (19). Yüz doksan iki Marfan hastas n n izleminden elde edilen verilerle oluflturulan sa kal m e rileri ve veri analizi ile sa kal m mediyan kümülatif olas l 61 y l olarak hesaplanm flt r (40). Koroner anevrizma oluflumunun gözlenmedi ini bildiren Westaby ve ark., Bentall prosedürü modifikasyonlar n n güvenli ve öngörülen iyi sonuçlar n bildirmektedirler (41). Marfan hastas nda aort kök replasman yap lm fl olan seride erken mortalite %6.1, elektif vakalarda %2.6 ve acil giriflimlerde %11 iken, erken sa kal m %88-98.7, geç sa kal m %75-96.2 oranlar nda bildirilmifltir (4,16,28). Klini imizde 34 Marfan hastas n n aort kök replasman sonras takiplerinde 12 y ll k sa kal m ve aort ile ilgili komplikasyon geliflmeme oranlar s ras yla %92.3 ve %86.4 olarak belirlenmifltir (19). Aortan n kapsaml rekonstrüksiyonu ikiden fazla aorta segmentinin rekonstrüksiyonu olarak tan mlanmaktad r (40). Hastalar n %25.7 sinde genifl rekonstrüksiyon yap lm fl olup erken sa kal m %88.5, geç sa kal m %81.7 olarak verilmifltir (42). ki evreli cerrahi için ilk ve ikinci operasyonlarda s ras yla %5.1 ve %6.2 mortalite oranlar verilirken, mortalitede ço unlukla iki operasyon aras dönemde geliflen rüptür nedendir (2). Hastalarda ikinci operasyon ihtiyac n azaltmas aç s ndan DeBakey Tip I disseksiyonu olan hastalarda total arkus replasman önerilmektedir (43). Kendi deneyimimiz Tip A AD daki, sonucu etkileyen ana faktörün radikal cerrahinin uygulanmas ndan çok, operasyonun hemodinamik stabilite ve sistem komplikasyonlar geliflmeden yap lmas oldu u yönündedir(44). Mitral kapa a müdahale edilen olgularda, kapak replasman n n yan s ra büyük ço unlukta rekonstrüktif yaklafl mlar tercih edilmektedir. Aort kök replasman yla efl zamanl olarak mitral kapak tamiri ilk tercih olarak görülmektedir (9,47). Aort kök replasman yla efl zamanl olarak gerçeklefltirilen mitral kapak cerrahisi operatif mortaliteyi art rmamakla birlikte geç dönem mortalite için olumsuz prognostik faktör oldu u bildirilmifltir (10). Hastanemizde mitral kapak cerrahisi uygulanan 9 hastan n 6 s - na kapak apereyini koruyacak flekilde kapak replasman, 3 üne de mitral annuloplasti ve kordal k saltma prosedürü uygulanm flt r. Hastalarda operatif mortalite olmam fl, 4.5 y ll k takiplerinde NYHA s n f I veya II seviyesinde fonksiyonel kapasiteleri oldu u tespit edilmifltir (10). Mortalite için risk faktörleri NYHA s n f, erkek cinsiyet, acil cerrahi olarak özetlenebilir (4). Yeni bir cerrahi için risk faktörü olarak ise ilk cerrahi s ras nda akut veya kronik AD varl, hipertansiyon, sigara kullan m insidanslar anlaml bulunmufltur (40). Operasyon sonras geliflen komplikasyonlar Tablo 4. te özetlenmifltir. Kapak Koruma Yöntemlerinin Sonuçlar Kapak koruyucu operasyonlar n öncülerinden olan David, 5 y l operasyon ihtiyac olmama oran n aort kök ve assandan aorta anevrizmalar için s ras yla %99 ve %97 olarak bildirmifltir. Befl y ll k sa kal m n de erlendirmesinde, MS hastalar n n, MS olmayan gruba göre anlaml derecede iyi prognozu oldu u bildirilmektedir (33). Akut tip A AD da kapak koruyucu cerrahi sonuçlar n bildiren, 123 hastan n de erlendirildi i bir baflka seride 30 gün, 1 ve 6 y ll k sa kal m oranlar ise %85, %79 ve %69 olarak bildirilmifltir (34). Karck ve ark., 123 Marfan hastas nda uygulanan kompozit kapakl greft ve kapak koruyucu operasyonlar karfl laflt rd klar çal flmada, 5 y ll k sa kal m ve operasyon ihtiyac aras nda anlaml bir fark olmad n bildirmektedirler (46). Yeni Geliflen Vasküler Olaylar Tip A AD nedeniyle ameliyat olan hastalarda proksimal reoperasyon riski, MS ile de il AY varl ile iliflkili bulunmufltur (47). Geç dönem sonuçlar n etkileyen faktörler aras nda aortan n klemplenmesinden kaç n lmas, disseksiyon olan segmentin rezeksiyonu ve distal anastomoz sonras antegrad perfüzyon bulunmaktad r (48). Reoperasyonlar yüksek mortalite ve morbiditesi olan zorlu ifllemlerdir. Bu nedenle, endikasyon do ru koyulmal ve infeksiyonu engellemek için gerekli tüm önlemler al nmal - d r. Reoperasyon endikasyonlar Tablo 5 te verilmifltir. Aorta replasman yap lan hastalarda, buton için b rak lan nativ aorta dokusundan geliflen anevrizmalar da bildirilmifltir (18). Aortan n dallarda (subklaviyan, karotis, vb.) geliflen anevrizmalarda endovasküler stent implantasyonu son dönemde geliflen alternatif tedavi yöntemlerinden biridir (49). Teflekkür Bu derlemeyi haz rlarken bize çok faydal olan ve bas lmas için gerekli iznin al nmas nda gösterdi i yard m ve incelikten dolay Dr. John Dean e ve Heart dergisi nden Stephanie Watkins ve Carol Torselli ye teflekkür etmeyi bir borç biliriz.
52 Erentu ve ark. Anadolu Kardiyol Derg Kaynaklar 1. Galla JD, Griepp RB. Surgical management of aortic and cardiac manifestations of Marfan syndrome. In:Franco KL, Verrier ED editors. Advanced Therapy in Cardiac Surgery. 1st ed. London: B.C. Decker; 1999. p.270-9. 2. Doty JR, Cameron DE. Surgery for Marfan syndrome. In: Franco KL, Verrier ED, editors. Advanced Therapy In Cardiac Surgery. 2nd ed. London: B.C. Decker Inc; 2003. p.304-11. 3. Treasure T. Cardiovascular surgery for Marfan syndrome. Heart 2000; 84: 674-8. 4. Baumgartner WA, Cameron DE, Redmond M, et al. Operative management of Marfan syndrome: the Johns Hopkins experience. Ann Thorac Surg 1999; 67: 1859-60. 5. Milewicz DM, Michael K, Fisher N et al. Fibrillin-1 (FBN-1) mutations in patients with thoracic aortic aneurysms. Circulation 1996; 94: 2708-11. 6. Dean JCS. Management of Marfan syndrome. Heart 2002; 88: 97-103. 7. Ramirez F, Pereira L. Mutations of extracellular matrix components in vascular disease. Ann Thorac Surg 1999; 67: 1857-8. 8. Allen KJG, Cochran RP, Reinhall PG, Kunzelman KS. Mechanisms of aortic valve incompetence: finite-element modeling of Marfan syndrome. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122: 946-54. 9. Ergin MA. Baumgartner WA, Kouchoukos NT, Ramirez F, Westaby S. Marfan syndrome. Ann Thorac Surg 1999; 67: 1868-70. 10. Bozbuga N, Erentug V, K rali K et al. Surgical management of mitral regurgitation in patients with Marfan syndrome. J Heart Valve Dis 2003; 12: 717-21. 11. Matsuyama S, Ootaki M, Iwata Y, et al. Left midcardiac border of frontal chest radiographs of patients with annulo-aortic ectasia. Radiat Med. 1997; 15: 367-73. 12. Bozbu a NU, Erentu V, fiiflmano lu, et al. Cardiovascular manifestations in Marfan syndrome during childhood: A case report with ascending aortic aneurysm. Med Bull stanbul 2003; 36: 20-4. 13. Groenink M, Rozendaal L, Naeff MSJ, et al. Marfan syndrome in children and adolescents: predictive and prognostic value of aortic root growth for screening for aortic complications. Heart 1998; 80: 163-9. 14. Del Rio M, Liotta D. Anatomic and functional aspects of the aorta. In: Liotta D, Del Rio M, Cooley DA, Cabrol C, Griepp RB, Bonser RS, Kato M, editors. Diseases of the Aorta. 1st ed. Buenos Aires: Domingo Liotta Foundation Medical; 2001. pp.1-22. 15. Rozendaal L, Groenink M, Naeff MSJ, et al. Marfan syndrome in children and adolescents: an adjusted nomogram for screening aortic root dilatation. Heart 1998; 79: 69-72. 16. Coselli JS, LeMaire SA, Buket S. Marfan syndrome: the variability and outcome of operative management. J Vasc Surg 1995; 21: 432-43. 17. Groenink M, Lohuis TAJ, Tijssen JPG, et al. Survival and complication free survival in Marfan s syndrome: implications of current guidelines. Heart 1999; 82: 499-504. 18. Ingu A, Ando M, Okita Y, et al. Redo operation for thoracoaortic aneurysm after entire aortic replacement. Ann Thorac Surg 2001; 72: 1766-7. 19. K rali K, Erentu V, Rabufl MB, et al. Extensive aortic surgery in Marfan syndrome: 16-year experience. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2003; 11: 337-41. 20. Nawa S, Ikeda E, Ichihara S, et al. A true aneurysm of axillarysubclavian artery with cystic media necrosis: an unusual manifestation of Marfan syndrome. Ann Vasc Surg 2003; 17: 562-4. 21. Conway JE, Hutchins GM, Tamargo RJ. Marfan Syndrome is not associated with intracranial aneurysms. Stroke 1999; 30: 1632-6. 22. Wityk RJ, Zanferrari C, Oppenheimer S. Neurovascular complications of Marfan syndrome: a retrospective, hospital-based study. Stroke 2002; 33: 680. 23. Behan WM, Longman C, Petty RK, et al. Muscle fibrillin deficiency in Marfan's syndrome myopathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003; 74: 633-8. 24. Verbraecken J, Declerck A, Van de Heyning P, De Backer W, Wauters EF. Evaluation for sleep apnea in patients with Ehlers- Danlos syndrome and Marfan: a questionnaire study. Clin Genet 2001; 60: 360-5. 25. Cistulli PA, Richards GN, Palmisano RG, et al. Influence of maxillary constriction on nasal resistance and sleep apnea severity in patients with Marfan's syndrome. Chest. 1996; 110: 1184-8. 26. Rigante D, Segni G, Bush A. Persistent spontaneous pneumothorax in an adolescent with Marfan's syndrome and pulmonary bullous dysplasia. Respiration 2001; 68: 621-4. 27. Immer FF, Bansi AG, Immer-Bansi AS, et al. Aortic dissection in pregnancy: analysis of risk factors and outcome. Ann Thorac Surg 2003; 76: 309-14. 28. Alexiou C, Langley SM, Charlesworth P, et al. Aortic root replacement in patients with Marfan syndrome: The Southampton experience. Ann Thorac Surg 2001; 72: 1502-8. 29. Codecasa R, Mariani MA, D Alfonso A, et al. Current indications for elective surgical treatment of dilated ascending aorta: a new formula. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 125: 1528-30. 30. K rali K, Yakut N, Güler M, et al. Surgical treatment of siblings with Marfan syndrome. Asian Cardiovasc Thorac Ann 1999; 7: 138-41. 31. Yakut C. A new modified Bentall procedure: the flanged technique. Ann Thorac Surg 2001; 71: 2050-2. 32. K rali K, Mansuro lu D, Ömero lu SN, et al. Five years experience in aortic root replacement with the flanged composite graft. Ann Thorac Surg 2002; 73: 1130-7. 33. David TE, Armstrong S, Ivanov J, et al. Results of aortic valve sparing operations J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122: 39-46. 34. Umafia JP, Lai DT, Mitchell RS, et al. Is medical therapy still the optimal treatment strategy for patients with acute type B aortic dissections? J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 124: 896-910. 35. Ak nc E, Erentu E, Erdo an HB, Bozbu a N, Erk l nç A. Marfan sendromuna ba l progresif aort anevrizmas nda aflamal cerrahi tedavi; olgu sunumu. Anadolu Kardiyol Derg 2004; 4: 85-8. 36. Cooley DA. Aortic arch repair. In: Liotta D, del Rio M, Cooley DA, Cabrol C, Griepp RB, Bonser RS, Kato M, editors. Diseases of the Aorta. 1st ed. Buenos Aires: Domingo Liotta Foundation Medical; 2001. p313-20. 37. Nishimura M, Ohtake S, Sawa Y, et al. Selective antegrade cerebral perfusion for thoracic aneurysms involving aortic arch. In: Liotta D, del Rio M, Cooley DA, Cabrol C, Griepp RB, Bonser RS, Kato M, editors. Diseases of the Aorta. 1st ed. Buenos Aires. Domingo Liotta Foundation Medical; 2001. p419-26. 38. Milewicz DM, Michael K, Fisher N, et al. Fibrillin-1 (FBN1) mutations in patients with thoracic aortic aneurysms. Circulation 1996; 94: 2708-11. 39. Van Karnebeek CDM, Naeff MSJ, Mulder BJM, et al. Natural history of cardiovascular manifestations in Marfan syndrome. Arch Dis Child 2001; 84: 129-37. 40. Finkbohner R, Johnston D, Crawford ES, et al. Marfan Syndome: long-term survival and complications after aortic aneurysm repair. Circulation 1995; 91: 728-33. 41. Westaby S, Katsumata T, Vaccari G. Aortic root replacement with coronary button reimplantation: low-risk and predictable outcome. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 17: 259-65. 42. Niinami H, Aomi S, Tagusari O, et al. Extensive aortic reconstruction for aortic aneurysms in Marfan syndrome. Ann Thorac Surg 1999; 67: 1864-7. 43. Kazui T, Yamashita K, Terada H, et al. Late reoperation for proximal aortic and arch complications after previous composite graft replacement in Marfan patients. Ann Thorac Surg 2003; 76: 1203-7. 44. Kirali K, Mansuroglu D, Rabus MB, et al. Does conservative surgical approach improve early and late outcome in patients with acute type A aortic dissection? Cardiovasc Surg 2002; 10: 23-30. 45. Gott VL, Pyeritz RE, Cameron DE, et al. Composite graft repair of Marfan aneurysm of the ascending aorta: results in 100 patients. Ann Thorac Surg 1991; 52: 38-45 46. Karck M, Kallenbach K, Hagl C, et al. Aortic root surgery in Marfan syndrome: comparison of aortic valve-sparing reimplantation versus composite grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 127: 391-8. 47. Kirsch M, Soustelle C, Houël R, et al. Risk factor analysis for proximal and distal reoperations after surgery for acute type A aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 123: 318-25. 48. Ceviz M, Ünlü Y, Bect N, et al. Aortic arch replacement in acute dissection. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 123: 586-7. 49. Fleck TM, Hutschala D, Tschernich H, et al. Stent graft placement of the thoracoabdominal aorta in a patient with Marfan syndrome. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 125: 1541-3.