Fasiyal Anatomi ve Kozmetik Uygulamalardaki Önemi

Turkiye Klinikleri J Cosm Dermatol-Special Topics 2017;10(3):158-64 DERLEME Fasiyal Anatomi ve Kozmetik Uygulamalardaki Önemi Selda Pelin KARTAL a a Deri ve Zührevi Hastalıkları Kliniği Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara Ge liş Ta ri hi/re ce i ved: 18.04.2017 Ka bul Ta ri hi/ac cep ted: 23.06.2017 Yazışma Adresi/Correspondence: Selda Pelin KARTAL Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Deri ve Zührevi Hastalıkları Kliniği, Ankara, TÜRKİYE pelin@dr.com ÖZET Kozmetik uygulamalara giderek artan bir ilgi vardır. Etkili ve güvenli kozmetik cerrahi uygulamaları yüz anatomisinin iyi bilinmesi ve anlaşılmasına bağlıdır. Hareketleri ile duygu ve durumun fiziksel belirteçlerini yapan ve deriye yapışan mimik kasları içerdiği için ve yoğun vasküler anastomozlar ve yüzeyel musküleraponörotik sisteme (SMAS) sahip olduğu için yüz anatomisi farklıdır. Farklı kozmetik uygulamalarda öncelikli endişelerimiz farklıdır ve kaçınmamız gereken farklı anatomik yapılar vardır şöyle ki; botulinum toksin için hedeflenmeyen bir kas ve dolgu uygulamaları için damarlar gibi. Bu derlemenin amacı komplikasyonsuz daha iyi sonuçlar elde etmek için uygulayıcılara anatomiyi hatırlatmaktır. Anahtar Kelimeler: Fasiyal anatomi; kozmetik uygulamalar ABSTRACT There is growing interest in cosmetic applications. Effective and safe cosmetic surgical practice depends on detailed knowledge and understanding facial anatomy. The anatomy of the face differs as it has some of the mimic muscles attach to the skin which make the physical expression of emotions and moods possible through their movements and also it has intense vascular anastomoses and superficial musculoaponeurotic system (SMAS). There are different primary concerns for different cosmetic procedures and different anatomical structures to avoid such as non-targeted muscles for botulinum toxin injections and vessels for fillers. The purpose of this review is to remind the anatomical structures to practitioners for better results without complications. Keywords: Facial anatomy; cosmetic applications Copyright 2017 by Türkiye Klinikleri anı ve tedavi amaçlı ya da kozmetik nedenlerle uygulanacak girişimsel işlemlerin komplikasyon olmadan ve başarı ile uygulanabilmesi için bölgenin anatomisinin çok iyi bilinmesi gerekmektedir. Fasiyal bölgenin diğer vücut bölgelerine göre bazı farklılıkları vardır. Bunlar, vasküler yapıların çok yoğun ve anastomozların fazla olmasıdır ki bu durum girişimsel uygulamalarda bazen avantaj bazen de dezavantaj olarak karşımıza çıkmaktadır. Ayrıca, kasların deriye yapışarak mimikleri oluşturması, dolayısı ile de kas hareketine dikey şekilde önce dinamik daha sonra da statik kırışıklıklar görülmektedir. Bu derlemede, yüz bölgesinin anatomik yapıları gözden geçirilerek farklı kozmetik uygulamalarda öncelikli olarak dikkat gerektiren yapılar vurgulanacaktır. Zira, botulinum toksin (BTX) uygulamaları kaslar üzerine etkili olduğu için kasların bilinmesi daha ön plana çıkarken, dolgu uygulamalarında damar, sinir ve yağ yastıkçıkları, ip uygulamalarında ise damar, sinir ve Superfisyal MusküloAponörotik Sistem (SMAS) tabakası anatomik bilgisi daha öncelikli olarak önem arz etmektedir. 1-4 158

KASLAR KAŞLARI KALDIRAN KASLAR M. Frontalis: Alın bölgesini kaplar, kaşların yukarı kaldırılmasını sağlar ve yatay alın çizgilerinin oluşumundan sorumludur (Resim 1). Alın kırışıklıklarının tedavisinde kas içine BTX uygulaması yapılır. Uygulama yapılmayan bölge işlevine devam edeceğinden dolayı kaş şeklinin değiştirilmesi ya da korunması tercihleri durumunda enjeksiyon noktaları değişebilmektedir. Bu durum da özellikle kadın ve erkek uygulamalarında dikkat gerektirir. 1-4 Levator palpebra kasına difüzyon olmasını önlemek amacıyla kaş üzerine 1cm den yakın BTX uygulama yapılması önerilmez aksi takdirde göz kapağında pitoza neden olunabilir. KAŞLARI İNDİREN/ÇATAN KASLAR M. Korrugatör süpersili: Kaş medialinde derin planda başlar, kaşın üst-orta bölgesine doğru yelpaze şeklinde ve yüzeyelleşerek sonlanır. Kaşları medialden aşağıya doğru çeker ve kaş ortasındaki dik çizgiden sorumludur (Resim 2). BTX uygulaması kasın başlangıç bölgesi olan medialde derin, sonlanma bölgesinde ise yüzeyel uygulanmalıdır. M. Proserus: Burun köküne yakın nazal kemik üzeriden başlar ve yukarıya doğru ilerleyerek sonlanır. Kaşı medialden aşağı çeker. Kaş ortası ve burun kökündeki yatay çizgilerden sorumludur (Resim 2). 1-3 Bu kas derinde olduğu için BTX uygulaması derine yapılmalıdır. GÖZÜ KAPATAN KAS RESİM 2: M. Korrugatör süpersili ve M. Proserus. M. Orbikülaris okuli: Bu kasın kasılması sonucu gözler istemli olarak kapatılır. Kaz ayağı çizgilerine neden olan bu kasın lateral lifleri de kaşları lateralden aşağı çeker (Resim 3). Uygulama esnasında kasın alt lateralinde dudak köşesini kaldıran kaslarla, özellikle de Zigomatikus majör kası ile komşuluğu olduğu dikkate alınmalıdır. Ayrıca orbital rimden 1cm daha içeriye uygulama yapılmaması gerekir aksi taktirde lateral rektus kası etkilenerek diplopiye neden olunabilir. BURUN ÜZERİNDE BULUNAN KAS M. Nazalis: Burun sırtında yatay olarak yerleşir, aynı zamanda da alar lifleri burun deliklerinin açılmasını sağlar. 1,3,4 Burun üzerinde tavşan çizgileri (Bunny lines) a neden olur (Resim 4). DUDAK KASLARI Dudak elevatörleri: Bu grupta üst dudağın elevasyonu ya da dudak köşesinin yukarı çekilmesini sağlayan kaslardan bahsedilmektedir. Kozmetik amaçlı uygulamalarda RESİM 1: M. Frontalis. RESİM 3: M. Orbikülaris okuli. 159

dudak elevatörlerinin etkilenmesi üst dudakta düşmeye ve asimetrik gülüşe neden olabileceği için istenmez. Ancak bazı özel durumlarda asimetrinin düzeltilmesi amacıyla bu kaslara müdahale gerekebilmektedir. M. levator alaqua nasi: Üst dudak medialine tutunur. Dudağı yukarı kaldırır. Tavşan çizgileri için nasal kasa BTX enjeksiyonu yapılırken bu kasa difüzyon olmamasına dikkat edilmelidir. M. Levator labii superioris: İnfraorbital foramene yakın komşulukta başlayıp üst dudakta sonlanır ve orta hattan dudağı yukarı çeker. M. Levator anguli oris: M. levator labii superioris kasının yanındadır ve dudak köşesini yukarı çeker. M. Zygomatikus minor: Zigomatik kemiğin lateralinden başlar üst dudak kenarına tutunur. Dudak köşesini yukarı çeker. M. Zygomaticus major: Zigomatik kemiğin lateralinden başlar üst dudak kenarına tutunur. Dudak köşesini yukarı çeker. Orbikülaris okuli kası ile yakın komşuluğu BTX uygulamalarında dikkate alınmalıdır. M. Risorius: Gülümseme kası olarak da bilinir. Dudak köşelerini yana ve hafif yukarıya çeker. 3,4 DUDAK SFİNKTERİ M. Orbikülaris oris: Dudakları büzer, konuşmada, ıslık çalmada ve ağız hareketlerinde çok fonksiyonel bir kastır. İleri yaşta barkod çizgilerine neden olur (Resim 5). Fonksiyonel bir kas olması nedeniyle BTX uygulamasında vermilyon hatta yakın kalınmalı ve kas hareketlerinin ancak sınırlı blokajı yapılmalıdır. DUDAK DEPRESÖRLERİ RESİM 4: M. nazalis. M. Depressor labii inferioris: Alt dudağı dışa ve aşağı çeker. M. Depresör anguli oris: Dudak köşesini aşağı çeker (Resim 6). Bu kasa uygulama yapılarak dudak köşeleri yukarı kaldırılır. Kabaca kasın bulunduğu yer dudak köşesinin 1cm lateral-1cm altındadır. Uygulamada kas kastırılıp palpe edildikten sonra derin enjeksiyon şeklinde yapılmalıdır. M. Mentalis: Alt dudağı yukarı ve öne doğru çeker (Resim 7). BTX uygulaması pürtüklü çene yapısını ya da çene çukurunu düzeltmek ya da yüzü daha uzun göstermek amacıyla uygulanır. BOYUN KASI RESİM 5: M. orbikülaris oris. Platisma: Platisma kası göğüs süperfisyal fasiyasından başlayıp mandibula üzerinden yüze uzanarak dudak depresör ve retraktörleri ile kaynaşır. Alt dudağı ve ağız kö- RESİM 6: M. depresör anguli oris ve M. platisma. RESİM 7: M. mentalis. 160

şelerini aşağı-yana çeker (Resim 6) ve boyun tonusunu sağlar. 1,3,4 SMAS TABAKASI Platismadan galea aponörotikaya uzan1r temporopariyetal fasya ve galea olarak devam eder. Dermise vertikal septalarla bağlanır. SMAS, platisma kasının zigomatik arka ve yanağa doğru fibromusküler fasiyal uzantısıdır (Resim 8). Fonksiyonu fasiyal mimik kaslarının fasiyal deriye aktivite geçirmesidir. Cerrahi yüz germede SMAS plikasyonu yapılır ve Cog iplikler SMAS tabakasında ilerletilir. 3,4 DAMARLAR Yüzün kanlanması büyük ölçüde eksternal karotis arter sistemi ile olur. Alın ortası, gözler ve burnun 2/3 üst kısımları internal karotis arter dalları ile olur ve bu alanlarda internal ve eksternal karotis sistem anastomozları olduğundan dolgu uygulamalarında retrograd emboli ile gelişebilecek retinal arter oklüzyonunu da içeren ciddi komplikasyonlar olabileceği unutulmamalıdır. 3-5 ARTERLER Fasiyal arter: Eksternal karotid sistemden çıkan fasiyal submandibular bezin üzerinden geçer, masseter kasının yaklaşık 0.1-0.5cm önünden mandibulaya girer. Alt dudağa doğru A. Labialis inferior u, dudak üzeride A. labialis superior u dalını verdikten sonra Angular arter adını alır ve kıvrıntılı bir şekilde burun köküne doğru ilerler. Yukarı çıkarken nasolabial sulkusun lateralinde seyreder genelde ancak Asya tipi hastalarda nasolabiyal sulkus içinden de seyredebilmektedir bu nedenle de dolgu uygulamasında dikkat edilmelidir. Angular arter burun kökünde sonlanmadan önce buruna lateral nazal dalı verir (Resim 9). Fasiyal arterin burun bölgesine verdiği dal ile internal karotis arterin bir dalı olan oftalmik arterin dorsal nasal dalı ile anastomoz yapar (internal-eksternal karotis arter anastomozu). Dolayısı ile bu bölgeye yapılacak dolgu enjeksiyonlarında ciddi komplikasyonlar gelişebilmektedir. Superfisyal Temporal Arter: Eksternal karotis arterden cıkan iki terminal daldan biridir. Mandibula köşesinden yüze doğru çıkar, zigomatik arkın yaklaşık 2cm aşağısından zigomatik arka paralel şekilde transvers fasiyal arter dalını verir, yukarı alın hizasına çıkınca da frontal ve pariyetal dallara ayrılır. Frontal dal internal karotis arterin bir dalı olan oftalmik arterin dalları ile (supraorbital ve supratroklear dallar) anastomoz yapar (internal- eksternal karotis arter anastomozu). 3-6 Oftalmik arter: İnternal karotis arterin dalıdır ve yüz bölgesine supraorbital, supratroklear, dorsal nasal arter, zigomatikofasiyal arter dallarını verir. Supraorbital arter: Supraorbital foramenden çıkar. Internal karotis arterin bir dalı olan oftalmik arterin dalıdır. Supratroklear arter: Supraorbital foramenin yaklasık 1cm medialinden çıkar. Internal karotis arterin bir dalı olan oftalmik arterin dalıdır. Dorsal nasal arter: Orbital rimin medialinden çıkar ve burun sırtında ilerler. Fasiyal arterin burun bölgesine verdiği lateral nasal dal ile anastomoz yapar. Zigomatikotemporal arter: Oftalmik arterin orbitaya girdikten sonra verdiği 2 küçük daldan birisidir, bir diğeri de dorsal nazal arterdir (Resim 9). Infraorbital arter: Eksternal karotis arterin süperfisyal temporal arterin dışında diğer bir terminal dalı RESİM 8: Superfisyal MusküloAponörotik Sistem (SMAS) tabakası. RESİM 9: Fasiyel arter ve dalları. 161

olan maksiller arterin dalıdır. İnferior orbital foramenden yüze çıkar ve orta yüzde transfer fasiyal gulamaarterle anastomozları vardır (Eksternal-Eksternal Karotis Arter Anastomozu). Gözyaşı oluğu dolgu enjeksiyonlarında infraorbital arter dalların için ayrıca angüler arter ve ven için dikkatli olunmalıdır. 3-6 Mental arter: Maksiller arterin dalıdır ve mental foramenden çıkar (Resim 10). VENLER Fasiyal venöz sistem arteryel sisteme paralel şekilde arterlerin lateralinde seyreder, arterler ile aynı isimleri alarak Juguler vene drene olur. Fasiyal ven artere göre biraz daha derinde seyreder. Kavernöz ve ptergoid sinus bağlantısı nedeniyle paranasal ve üst dudak bölgesi enfeksiyonları risklidir. 3-6 Özetle; yüzde pupil orta hattın izdüşümüne hizalanmış supraorbital, infraorbital ve mental foramenlerden aynı adlı arterler çıkar. Bu foramenlerden ayrıca aynı adlı venler ve sinirler de birlikte geçmektedir. Bu bölgeye uygulamalarda lateralde kalmak komplikasyonları önlemek adına yararlı olacaktır. SİNİRLER Yüzün motor inervasyonu, istisnaları olmakla birlikte, kabaca VII. Sinir (Fasiyal) ile, duysal inervasyonu da V. Sinir (Trigeminal) ile sağlanır. MOTOR İNERVASYON: FASİYAL SİNİR Kafatası içinden stilomastoid foramenden yüzeye çıkar ve parotis bezi içinde 5 ayrı dala ayrılır (Resim 11). Bunlar: temporal dal (orbikülaris oküli, korrugator ve procerus. kaslarını inerve eder), zigomatik dal (orbicularis okuli, zigomatik majör/minör kaslarını.inerve eder), bukkal dal (buksinatör, orbicularis oris kaslarını inerve eder), marjinal mandibular dal (depresör anguli oris, depresör labii inferior, mental kası inerve eder) ve servikal daldır (platisma kasını inerve eder). 5-7 İşaretli bölgelerde yüzeyel seyrettikleri için temporal ve mandibular sinir için riskli bölgeler Resim12 ve 13 de gösterilmiştir. DUYSAL İNERVASYON: TRİGEMİNAL SİNİR Yüz bölgesinin duysal inervasyonunu trigeminal sinirin dalları olan oftalmik, maksiller ve mandibular dalları ile olur (Resim 14). RESİM 10: Supraorbital, infraorbital ve mental foramenlerden çıkan arterler. RESİM 11: Yüzün motor inervasyonu: Fasiyal sinir ve dalları. 162

Selda Pelin KARTAL Turkiye Klinikleri J Cosm Dermatol-Special Topics 2017;10(3):158-64 YAĞ YASTIKLARI Yüzdeki yağ kompartmanı yüzeyel ve derin olmak üzere 2 katmandan oluşur. Yaşla birlikte derin yağ yastıkları atrofiye uğrarken yüzeyel olanlar hipertrofiye olur. Nazolabiyal, medial yanak, orta yanak, lateral temporal yanak ve infraorbital yağ yastıkları yüzeyeldir. Derin medial, bukkal ve suborbikülaris okuli ise derin yağ yastıklarıdır.8,9 Resim 16 da yüzeyel (infraorbital, medial yanak, orta yanak, lateral yanak, nazolabial yağ yastıkları) ve derin yağ yastıkları (medial suborbiküler, lateral suborbiküler, derin medial yanak) şematize edilmiştir. RESİM 12:Yüzde riskli bölgeler: Temporal sinir. RESİM 13: Yüzde riskli bölgeler: Mandibular sinir. RESİM 15: Mental foramenin bulunduğu yer: mental sinir çıkar. RESİM 14: Yüzün duysal inervasyonu: Trigeminal sinirin dalları. Oftalmik sinirin dalı supraorbital sinir aynı adlı foramenden, maksiller dalın infraorbital dalı aynı adlı foramenden ve mandibular sinirin mental dalı ise mental foramenden çıkar (Resim 15).5-7 RESİM 16: Yüzün yağ yastıkları. 163

LİGAMENTLER Gerçek tutucu ligamentler dermisi alttaki periosta bağlar. Yüzde ise aynı zamanda süperfisial ve derin fasiyal fasyayı birbirine bağlayan tutucu ligamentler de vardır. Bunlar fasiyal katmanlar üzerinden dik seyahat eden güçlü fibröz bantlardır. Yüzün tutucu ligamentleri, SMAS ı alttaki fasya ve kemiğe stabilize eder, yağ kompartmanlarının septalara ayrılmasına katkı sağlar. Yaşlanma ile birlikte tutucu ligamentlerde zayıflama olur, SMAS tabakasında da pitoz daolayısı ile de deride sarkma ortaya çıkar. Zigomatik ligament, zigomatik arkın alt kenarını dermise bağlayan ve zigomatik minör kasının orijininin arkasında bulunan gerçek bir ligamenttir. Masseterik ligament ise masseterin anterior kenarından çıkar ve SMAS ve üzerindeki yanak bölgesi dermisine tutunur. Yüzün tutucu ligamentleri: Superior temporal septum, inferior temporal septum, orbikülaris tutucu ligamenti, tear trough ligament, zigomatik ligament, üst masseterik kutanöz ligament, masseterik kutanöz ligament, mandibular septum, mandibular kutanöz ligamenttir. Yüzün bazı ligament ve septumları Resim 17 de gösterilmiştir. 8,9 RESİM 17: Yüzün bazı ligament ve septaları. Teşekkür Yüz resimlerinin yayınlanmasına yazılı onay veren değerli yüz modellerim H. Saygın ve H. Velidedeoğlu na bilime ve makaleme değerli katkılarından dolayı teşekkürlerimi sunarım. 1. Warwick W, Bannister D. Osteology. In : Warwick W, Bannister D, eds. Textbook of Gray s Anatomy International Student eds.churchill Livingstone 1989. p. 337-42. 2. Kartal Durmazlar SP, Eskioglu F. Botulinum Toxin (Fundamentals Before Practice) Turkiye Klinikleri J Med Sci 2009;29(3):702-7. 3. Kim HJ, Seo KK, Lee HK, Kim HK, eds. Textbook of Clinical Anatomy of the face for filler and botulinum toxin injection. Springer Science 2016. p.55-98. 4. Prendergast PM. Anatomy of the face and KAYNAKLAR neck. In: Shiffman MA and Di Giuseppe A (eds.), Cosmetic Surgery, 29 DOI 10.1007/ 978-3-642-21837-8_2, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012. p. 29-45. 5. Warwick W, Bannister D. Angiology. In: Warwick W, Bannister D. Eds. Textbook of Gray s Anatomy International Student eds. Churchill Livingstone 1989. p. 734-93. 6. Cotofana S, Schenck TL, Trevidic P, Sykes J, Massry GG, et al. Midface: clinical anatomy and regional approaches with injectable fillers. Plast Reconstr Surg 2015;136:219-34. 7. Warwick W, Bannister D. Neurology. In: Warwick W, Bannister D, eds. Textbook of Gray s Anatomy International Student eds.churchill Livingstone 1989. p. 1115-30. 8. Rohrich RJ, Pessa JE. The fat compartments of the face: anatomy and clinical implications for cosmetic surgery. Plast Reconstr Surg 2007;119:2219-27. 9. Gierloff M, Stohring C, Buder T, Gassling V, Acil Y, Wiltfang J. Aging changes of the midfacial fat compartments: a computed tomographic study. Plast Reconst Surg 2012; 129(1):263-73. 164