R EBOKSET N N MAJÖR DEPRESYON VE EfiL K EDEN ANKS YETE BEL RT LER NE ETK S G R fi Majör Depresif Bozukluk (MDB) s k görülen, süre enleflme, depreflme ve yineleme oranlar yüksek, fiziksel ve psikososyal yeti yitimine neden olan y k c bir bozukluktur (Kessler ve ark. 1994). Çal flmalar, depresyonda en s k görülen belirtinin anksiyete oldu unu göstermektedir (Stein ve ark. 1995). Ömür boyu bir MDB öyküsü olan yetiflkinlerin yaklafl k %50-60 nda ayn zamanda bir veya daha fazla anksiyete bozuklu u öyküsü de bulunmaktad r (Kessler ve ark. 1996). Birinci basama a baflvuran MDB lilerin %70 inden fazlas nda ayn zamanda efllik eden bir anksiyete bozuklu u oldu u saptanm flt r (Olfson ve ark. 1997). Bir anksiyete bozuklu unun ölçütlerini karfl lamayan anksiyete belirtileri ise depresif bozuklu un bir parças olarak kabûl edilir. MDB si olanlar n en az %65 inde orta fliddette ve %20-25 inde fliddetli anksiyete belirtileri görülür (Zimmerman ve ark. 2000). MDB tan s konmufl 200 kiflide yap lan bir çal flmada, grubun %72 sinde en az ndan orta fliddette endifle, %62 Cengiz Akkaya*, Asl Sarandöl**, Yusuf Sivrio lu**, Seher Çakmak***, Bülent Alt ntafl***, Selçuk K rl **** ÖZET Amaç: Bu çal flmada seçici noradrenerjik etkiye sâhip tek ajan olan reboksetin in, depresyon ve efllik eden anksiyete belirtileri üzerine olan etkisini incelemeyi amaçlad k. Yöntem: DSM-IV Majör Depresif Bozukluk tan ölçütlerini karfl layan ve çal flma protokolüne uygun olan 43 hasta çal flmaya al nm flt r. Aç k etiketli, kontrolsüz ve tek merkezli yap lan bu çal flmada hekim ve hastalar kullan lan ilâca kör de ildi. Çal flma süresince hastalar toplam 6 kez de erlendirildi [tarama viziti (-7. Gün), vizit 1 (0. Gün), vizit 2 (14. Gün), vizit 3 (28. Gün), vizit 4 (49. Gün) ve vizit 5 (70. Gün)] ve her vizite hastalara Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçe i (HAM-D) ve Hamilton Anksiyete Derecelendirme Ölçe i (HAM-A) dolduruldu. Çal flmaya alma ölçütlerini karfl layanlara reboksetin 4 mg/gün bölünmüfl iki dozda uyguland. ki hafta boyunca sâbit tutulan bu doz ikinci vizitte 8 mg/gün bölünmüfl iki doz olarak artt r ld ve çal flma sonuna kadar toplam 8 hafta boyunca ilâç dozunda de ifliklik yap lmad. lâç kullan m toplam 10 hafta sürdürüldü ve çal flma tarama vizitinden sonraki 11. haftan n sonunda bitirildi. Bulgular: Grubun HAM-D ve HAM-A ölçek de erlerindeki düflüfl tarama vizitine göre vizit 2 den itibâren istatistiksel olarak anlaml bulunmufltur (p<0,001). Tarama viziti ile vizit 1, vizit 2, vizit 3, vizit 4 ve vizit 5 HAM-A ve HAM-D puanlar n n fark skorlar al narak birlikte de- iflimleri incelendi. Birinci hafta HAM-A ve HAM-D puanlar n n tarama viziti puanlar na göre farklar n n istatistiksel olarak anlaml bir birlikte de iflim göstermedi i, ancak di er haftalar için elde edilen HAM-D ve HAM-A puan farklar n n birbirleriyle pozitif korelasyonu oldu u saptand. Tart flma ve Sonuç: Reboksetin in depresyon ve efllik eden anksiyete belirtilerinin sa alt m nda kullan labilecek bir ajan oldu u söylenebilir. Anahtar Kelimeler: depresyon, reboksetin, anksiyete EFFECT OF REBOXETINE ON MAJOR DEPRESSION AND COMORBID ANXIETY SYMPTOMS ABSTRACT Objective: In this study we aimed to investigate the effect of reboxetine, which is the only agent that has selective noradrenergic effect, on depression and comorbid anxiety symptoms. Method: This study recruited 43 patients who met the DSM-IV Major Depressive Disorder (MDD) diagnostic criteria and who were compatible with the study protocol (open labeled, monocentered, uncontrolled study). Throughout the study, the patients were assessed a total of 6 times and in each visit the patients were evaluated with the Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) and the Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS). Those who met the inclusion criteria were administered reboxetine 4 mg/day in divided two doses. This dosage which was kept constant for two weeks was increased to 8 mg/day in divided two doses at the second visit and no more dosage change was made until the end of the study which lasted another 8 weeks. Medication was continued for a total of 10 weeks and it was terminated at the end of the 11th week following the screening visit. Findings: The decline in the HDRS and HARS scores of the group was significant statistically starting from 2nd visit with regard two the screening visit. Difference scores of HARS * Uzman Dr. Uluda Üniversitesi T p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal, ** Yrd. Doç. Dr., Uluda Üniversitesi T p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal, *** Arfl. Grv. Dr., Uluda Üniversitesi T p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal, **** Prof. Dr., Uluda Üniversitesi T p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal Yaz flma adresi: Uzm. Dr. Cengiz Akkaya Uluda Üniversitesi T p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal 16059 Görükle, BURSA cakkaya@uludag.edu.tr 142 Yeni Symposium 43 (4): 142-147, 2005 S Y M P O S I U M
GEREÇ VE YÖNTEM Örneklem Hasta grubu, 01.10.2002-01.01.2004 tarihleri aras nda Uluda Üniversitesi T p Fakültesi Psikiyatri poliklini ine baflvuran ve Mental Bozukluklar n Tan sal ve Say msal El Kitab 4. Bask ya (DSM-IV) (Amerikan Psikiyatri Birli i 1994) göre, MDB tan s alan ve çal flmaya al nma ölçütlerini karfl layanlar aras ndan seçildi. Çal flma ile ilgili olarak etik kurul onay al nd. Çal flmaya Alma Ölçütleri: Çal flmaya, 18-65 yafllar aras nda, Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçe i-17 maddelik (HAM-D) puan en az 16 olan, çal flma için incelenmeye al nmadan önce araflt rmac taraf ndan yaz l bilgilendirilmifl oluru al nan, MDB hastalar al nd. Tarama viziti sonras çal flmaya uygun bulunan hastalar, 1. vizitte tekrar de erlendirildiler. Bu de erlendirmede HAM-D puan hala 16 ve üzerinde olanlar n, HAM-D puan tarama vizitindeki de erinden %30 dan daha fazla bir oranda azalmam fl olanlar n ve hâlâ tüm seçim ölçütlerini karfl layanlar n çal flmaya devam uygun bulundu. Çal flmadan D fllama Ölçütleri: Psikotik belirtileri olanlar, daha önce reboksetin kullan m na yan t vermemifl olanlar, farmakoterapiye dirençli depresyon hikâyesi (uygun doz ve sürede 2 farkl antidepresan kullanmas na ra men flu andaki depresif ata n devam etmesi durumu) olanlar, son alt ay içinde elektro-konvülzif tedavi yap lm fl olanlar, DSM-IV ölçütlerine göre iki uçlu duygudurum bozuklu u, siklotimi, distimi, kiflilik bozuklu u ve ikili depresyon tan lar ndan herhangi birisinin ölçütlerini karfl l yor olanlar, fiziksel muayene ve/veya laboratuar testlerinde çal flmaya al nmas n engelleyecek ciddiyette anormâl bulgusu olanlar, epileptik nöbet veya kafa travmas hikâyesi olanlar, etkili bir do um kontrolü uygulamayan do urganl k ça nda olan kad nlar, gebe veya emziriyor olanlar, uygulanacak olan ilâc n emilimine, da l m na, metabolize edilmesine veya sal verilmesine engel olacak herhangi bir anomâlisi olanlar, özellikle psikotrop ilâçlara ba and HDRS were noted and an analysis was made to compare the simultaneous changes in visits 1, 2, 3, 4, and 5 with reference to the screening visit. It was found that HARS and HDRS scores of the first week did not show any statistically significant simultaneous change with regard to the screening visit scores, however, there was a positive correlation between the score differences of HDRS and HARS obtained in other weeks. Discussion and Conclusion: Taking into account the effect of reboxetine on the depressive and anxiety symptoms of MDD, it can be said that reboxetine is an agent which can be used in the treatment of depression and comorbid symptoms of anxiety. Keywords: depression, reboxetine, anxiety sinde psiflik anksiyete, %42 sinde somatik anksiyete ve %29 unda panik ata hikâyesi saptanm flt r (Fawcett ve Kravitz 1983). MDB de anksiyetenin varl n n duygudurumda h zl ve âni de iflimlere, özk y m ve depreflme oranlar nda art fla, sa alt mda ve gidiflte kötü sonuçlara neden oldu u bildirilmifltir (Keller ve ark. 1983, Fawcett ve ark. 1990, Joffe ve ark. 1993, Roy-Byrne 1996). Bununla birlikte alkol ve madde kötüye kullan m olas l yükselmekte (Roy- Byrne ve ark. 2000) ve sonuçta ruh sa l l servislerinin kullan m %30-60 oran nda artmaktad r (Judd 1994). Anksiyeteli depresyonu olan hastalara psikiyatrik tan mlay c düzeneklerdeki karmafla nedeniyle yeterince tan konulamamakta ve bunun sonucu olarak bu hastalar uygun bir sa alt m flans bulamamaktad rlar (Kamerow 1988). Hâlbuki farkl fliddette anksiyete belirtilerinin varl n n sa alt ma yan t de ifltirebilece i (Fawcett ve Kravitz 1983) ve depresyon ile anksiyete birlikteli inin erken tan s n n sa alt m sonuçlar n olumlu yönde etkileyece i belirtilmifltir (Liebowitz 1993). Son y llarda antidepresanlar n gelifltirilmesi ile depresif bozukluklar n sa alt m nda önemli ad mlar at lm flt r. Birçok çal flma depresyondaki anksiyetenin giderilmesinde antidepresanlar n etkili oldu unu vurgulamaktad r (Van Praag 1998). Ancak depresyona anksiyetenin efllik etti- i durumlarda anksiyete belirtilerinin standart sa- alt ma tatmin edici yan t vermedi i görülmektedir. Efllik eden anksiyetenin önemli oldu u ve sa- alt m tercihlerini de ifltirdi i görülmüfltür (Lydiard ve Brawman-Mintzer 1998). Bu nedenle depresyonun h zl ve kesin bir flekilde sa alt m nda dirençli anksiyetenin giderilmesi ve ölçümü büyük bir önem tafl maktad r (Fawcett 1997). Dolay s yla antidepresan etkinlikleri birbirine benzer olan antidepresanlar n anksiyete giderici etkilerinin farkl düzeyde olup olmad n bilmek önemlidir (Triverdi ve ark. 2001). Biz bu çal flmada son y llarda depresyon ve anksiyete etiyopatogenezinde ve sa alt m nda noradrenerjik sistemin önemine yap lan vurgulardan yola ç karak seçici noradrenerjik etkiye sâhip tek ajan olan reboksetin in, depresyon ve efllik eden anksiyete belirtileri üzerine olan etkisini incelemek istedik. Bu makalede, majör depresyona efllik eden anksiyetesi olan hastalar tan mlamak için Anksiyeteli Depresyon terimi kullan lacakt r. S Y M P O S I U M Yeni Symposium 43 (4): 142-147, 2005 143
l olmak üzere ilâç hassasiyeti hikâyesi olanlar, özk y m riski olanlar ve endokrinolojik nedenlerle iliflkili bir depresyon öyküsü olanlar da çal flmaya al nmad. fllem Aç k etiketli, kontrolsüz ve tek merkezli yap - lan bu çal flmada hekim ve hastalar kullan lan ilâca kör de ildi. Çal flma süresince hastalar toplam 6 kez de erlendirildi; tarama viziti (-7. Gün), vizit 1 (0. Gün), vizit 2 (14. Gün), vizit 3 (28. Gün), vizit 4 (49. Gün) ve vizit 5 (70. Gün). Hastalar n tümü, tarama vizitinde detayl psikiyatrik de erlendirmeden geçirildi ve DSM-IV ölçütlerine göre MDB tan s na uygunluklar saptan p sosyodemografik bilgileri kaydedildi. Tarama vizitinde tüm hastalara HAM-D ve Hamilton Anksiyete Derecelendirme Ölçe i (HAM-A) uyguland. Bu incelemeden geçen hastalara bir haftal k bir ilâçs z dönemin ard ndan birinci vizitte, HAM-D ve HAM-A ölçekleri den uyguland. Çal flmaya alma ölçütlerini karfl layanlara reboksetin 4 mg/gün bölünmüfl iki dozda uyguland. ki hafta boyunca sâbit tutulan bu doz ikinci vizitte 8 mg/gün bölünmüfl iki doz olarak artt r ld ve çal flma sonuna kadar toplam 8 hafta boyunca ilâç dozunda de ifliklik yap lmad. lâç kullan m toplam 10 hafta sürdürüldü ve çal flma tarama vizitinden sonraki 11. haftan n sonunda bitirildi. Veri Toplama Araçlar Antidepresan etkilili ini ölçmek amac yla 17 maddelik HAM-D ve anksiyete düzeyini ölçmek için HAM-A ölçekleri kullan ld. HAM-D ve HAM- A tarama vizitinde, vizit 1 de, vizit 2 de, vizit 3 de, fiekil 1. Grubun HAM-D ve HAM-A skorlar n n tarama vizitine göre puan farklar. vizit 4 de ve vizit 5 de uygulanarak ilâç etkinlili i de erlendirildi. Hamilton Depresyon Derecelendirme ölçe i: Hamilton ve arkadafllar (1960) taraf ndan, her yafltaki kiflide klinik araflt rma amaçl depresyon düzeylerinin saptanmas için gelifltirilmifltir. Türkçe formun geçerlilik ve güvenilirlik çal flmas Akdemir ve arkadafllar (1996) taraf ndan yap lm flt r. Hamilton Anksiyete Derecelendirme Ölçe i: Hamilton (1959) taraf ndan gelifltirilen bu ölçek, anksiyete belirtilerinin fliddetini ölçmek amac yla kullan lmaktad r. Ruhsal ve somatik anksiyete kadar depresif semptomlar da ölçmektedir. 14 maddeden oluflmufl bu ölçekte, belirti varl ve fliddeti, görüflme an nda görüflenin kanaatine dayanmaktad r. Derecelendirme her belirti için ayr ca belirlenmifl, 0 ile 4 aras nda bir puanlama dizgesi yard m yla yap lmaktad r. Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çal flmas Yaz c ve arkadafllar (1998) taraf ndan yap lm flt r. statistiksel De erlendirme statistiksel analizler Statistical Package for Social Sciences for Windows (SPSS) program n n 10.0 versiyonu kullan larak yap ld. Grubun sosyodemografik ve MDB ile ilgili tan mlay c verileri saptand. Parametrik olmayan verilerin karfl - laflt r lmas nda Wilcoxon testi kullan ld. HAM-D ve HAM-A ölçek fark skorlar n n korelasyonu Pearson korelasyon testi ile analiz edildi. BULGULAR Çal flma kriterlerine uygun oldu u saptanan 43 hasta çal flmaya al nm flt r. Ancak çal flmay 38 hasta tamamlayabilmifltir. Hastalardan biri etki yoklu u nedeniyle, biri yan etki (kab zl k) nedeniyle, ikisi izleme kaça nedeniyle ve birisi de Bafllang ca göre puan farklar n n ortalama de eri Vizit * HAM-A bafllang ç puan na göre istatistiksel olarak (p=0,000) anlaml düflüfl. ** HAM-D bafllang ç puan na göre istatistiksel olarak (p=0,000) anlaml düflüfl. Tablo 1. Grubun sosyodemografik ve MDB ile ilgili özellikleri n=38 Yafl 40.36±11.39 (19-61) Erkek 8 (%21.1) Cinsiyet Kad n 30 (%78.9) Boy (cm) 166.00±7.43 (148-184) Kilo (kg) 69.84±13.30 (42-101) Mevcut epizodun süresi (ay) 5.39±4.48 (1-17) Epizod say s 2.02±1.30 (1-5) Hastal n süresi (y l) 3.69±5.63 (0.08-27) * Parantez içi minimum ve maksimum de erleri göstermektedir. 144 Yeni Symposium 43 (4): 142-147, 2005 S Y M P O S I U M
Tablo 2. Grubun sosyodemografik ve MDB ile ilgili özellikleri çal flmadan onay n çekerek çal flma d fl kalm flt r. Çal flma grubunun sosyodemografik ve MDB ile ilgili özellikleri Tablo 1 ve Tablo 2 de gösterilmektedir. Grubun vizitlere âit HAM-D ve HAM-A ortalama de erleri ile grubun kendi içerisinde, ölçeklerde tarama vizitine göre meydana gelen de iflikliklerin istatistiksel anlaml l k düzeyleri Tablo 3 te gösterilmifltir. Grubun HAM-D ve HAM-A ölçek de erlerindeki düflüfl tarama vizitine göre vizit 2 den itibâren istatistiksel olarak anlaml bulunmufltur (p<0,001). Tarama viziti ile vizit 1, vizit 2, vizit 3, vizit 4 ve vizit 5 HAM-A ve HAM-D puanlar n n fark skorlar al narak birlikte de iflimleri incelendi. Birinci hafta HAM-A ve HAM-D puanlar n n tarama viziti puanlar na göre farklar n n istatistiksel olarak anlaml bir birlikte de iflim göstermedi i, ancak di- er haftalar için elde edilen HAM-D ve HAM-A puan farklar n n birbirleriyle pozitif korelasyonu oldu u saptand (fiekil 1, Tablo 4). TARTIfiMA ve SONUÇ n=38 Ö renim durumu Okuryazar %0 (n=0) lkokul %26 (n=10) Ortaokul %5 (n=2) Lise %24 (n=9) Yüksekokul %45 (n=17) Depresyonun cinsi *296.22 %48 (n=18) *296.23 %5 (n=2) *296.32 %42 (n=16) *296.33 %5 (n=2) Epizod özelli i Melânkolik %84 (n=32) Atipik %16 (n=6) 296.22: MDB tek epizod, orta fliddette 296.23: MDB tek epizod, fliddetli, psikotik özellikler yok 296.32: MDB tekrarlay c, flimdiki epizod orta fliddette 296.33: MDB tekrarlay c, flimdiki epizod fliddetli, psikotik özellikler yok. Tan nmas ve sa alt m ndaki güçlükler ile genel toplum sa l n tehdit eden ve ciddi bir halk sa l sorunu olan depresyonun sa alt m nda önde gelen hedefler flöyle s ralanabilir: * Depresif bozuklu un tüm belirtilerinin azalt lmas ve giderilmesi (Düzelme). * Meslekî ve sosyal ifllevselli in bozukluk öncesi durumuna döndürülmesi. * Depreflme ve yineleme oranlar n n düflürülmesi. Antidepresanlar n icad yla ilk zamanlarda oluflan olumlu hava zamanla yerini sa alt mdan fayda görmeyen grubun neden fayda görmedikleri kayg s na b rakm flt r. Depresyonda sa alt ma yan t, klinik çal flmalar sonucunda %70-80 oran nda bulunurken, düzelme oranlar %40-50 aras ndad r (Nemeroff 2000). leri bir analiz depresif bozuklu u olanlar n ancak %20-25 inin seçilen ilâca bak lmaks z n ilk antidepresan ile düzelmeye ulaflabildiklerini göstermektedir. Bu durum araflt rmac lar daha ileri düzelme oranlar n yakalamak ve depreflme oran n azaltmak için antidepresanlar gelifltirme konusunda zorlamaktad r (Nemeroff 2000). Ancak, antidepresan sa alt m ile ilgili k s tl l klar n ve düflük düzelme oranlar - n n sebebi hâlâ tam olarak bilinmemektedir. Bizler bir Seçici Noradrenalin Gerial m nhibitörü (NG ) olan reboksetin in, majör depresyona efllik eden anksiyete belirtileri üzerine etkisini araflt - rarak bu sorulara cevap bulmaya çal flt k. Anksiyete pato-fizyolojisinde noradrenalinin rolü kar fl kt r. Bugünkü bilgilerimize göre depresyonda ve anksiyete bozukluklar nda noradrenerjik sistemde bozukluklar oldu u ve bu sistemin depresyon ve anksiyete belirtilerine katk da bulunan birçok farkl kimyasal tafl y c sistemle etkileflime girdi i aç kt r (Leonard 2000, Sullivan ve ark. 1999, Ressler ve Nemeroff 2000). Verilerin ço u depresyon ve anksiyete bozukluklar nda noradrenerjik ifllevlerde ve reseptör duyarl l nda artma oldu unu göstermektedir (Ressler ve Nemeroff 2000). Noradrenalin düzeyinin artmas korku hissetme, takikardi, tremor, a z kurulu u, kan bas nc nda yükselme, gastrointestinal sistemde peristaltik hareketlerde art fl, terleme ve pupillalarda geniflleme gibi otonomik ve emosyonel Tablo 3. HAM-D ve HAM-A ölçeklerin vizitlere göre ortalama puanlar. Ölçekler Tarama Viziti Vizit 1 Vizit 2 Vizit 3 Vizit 4 Vizit 5 HAM-D 22.3±4.4 21.8±4.2 18.2±3.9* 14±5.1* 11±4.5* 9.7±5.5* HAM-A 23.7±5.1 23.4±6 20±6* 16.1±7* 12.9±6.9* 11.8±7.7* * p<0,001, tarama vizitine göre meydana gelen düflüflün anlaml oldu unu göstermektedir. S Y M P O S I U M Yeni Symposium 43 (4): 142-147, 2005 145
Tablo 4. HAM-D ve HAM-A skorlar farklar n n Pearson korelâsyon testi ile karfl laflt r lmas HAM-A ve HAM-D tarama viziti-vizit 1 fark skoru korelâsyonu r=0,120 p=0,472 HAM-A ve HAM-D tarama viziti-vizit 2 fark skoru korelâsyonu r=0,595 p=0,000 HAM-A ve HAM-D tarama viziti-vizit 3 fark skoru korelâsyonu r=0,831 p=0,000 HAM-A ve HAM-D tarama viziti-vizit 4 fark skoru korelâsyonu r=0,795 p=0,000 HAM-A ve HAM-D tarama viziti-vizit 5 fark skoru korelâsyonu r=0,809 p=0,000 anksiyete belirtilerine neden olur (Ninan 1999). Noradrenalinin beynin amigdala gibi anksiyete ile iliflkili alanlar n n ifllevlerini düzenledi i gösterilmifltir (Feldman ve Weidenfeld 1998). Lokus seruleustaki noradrenerjik nöron gövdelerinde gamaaminobutirik asid (GABA) reseptörlerinin de yüksek konsantrasyonda bulundu u gözlenmifltir. Buna dayanarak benzodiyazepinlerin anksiyete üzerindeki yararl etkilerine lokus seruleustaki GABA arac l noradrenerjik inhibisyonun da katk s olabilece i ileri sürülmüfltür (Stahl 1996). Klinik olarak anksiyete giderici ilâçlar n lokus seruleus ve noradrenerjik sistemlerde ve yay l m alanlar nda de iflikler yapt görülmüfltür (Kronik imipramin kullan m n n lokus seruleusta alfa2-reseptör yo unlu unu azaltmas gibi). Seçici noradrenerjik etkinlik gösteren desipramin ve maprotilinin, lokus seruleus noradrenerjik nöronlar nda ateflleme h z n düflürdü ü ve buna ba l olarak prefrontal korteks nöronlar n n uyar lmas na neden oldu u gösterilmifltir. Tüm bu veriler do rultusunda noradrenerjik sistemin anksiyete pato-fizyolojisinde önemli bir rol oynad düflünülebilir. Noradrenerjik ilâçlar n anksiyete üzerine olumlu etkileri bunu ispatlamaktad r (Sullivan ve ark. 1999). Noradrenalin tafl nmas nda de ifliklik yapan ilâçlar n anksiyete sa alt m nda en az serotonin tafl nmas nda de ifliklik yapan ilâçlar kadar etkili oldu unu gösteren veriler bulunmaktad r (Silverstone 2004). Elde etti imiz bulgular, literatürle uyumlu biçimde (Berzewski ve ark. 1997, Massana 1998, Ban ve ark. 1998, Katona ve ark. 1999, Versiani ve ark. 1999, Montgomery ve ark. 2003) reboksetin in majör depresyon tedavisinde etkili oldu unu göstermektedir. Çal flmam zda, reboksetin ayr ca majör depresyona efllik eden anksiyete semptomlar n n tedavisinde de etkili bulunmufltur. Literatürde bu bulguyu destekleyecek teorik bilgi (Dannon ve ark. 2002, Stahl ve ark. 2002, Brunello ve ark. 2003) olmas na karfl n, deneysel bir çal flmaya rastlanmam flt r. Çal flmam zda, depresyon ve anksiyete skorlar n n, tedavi boyunca de iflimleri karfl laflt r ld - nda, her iki parametrenin de birbiriyle korele biçimde azald saptanm flt r. Aradaki korelâsyon, klinik iyileflmenin, reboksetin in hangi parametre üzerine etkisinden kaynakland n göstermemektedir. Klinik iyileflme reboksetin in depresyon belirtileri üzerine etkisine ba l olabilece- i gibi, anksiyete belirtileri üzerine etkinin, depresyon skoru düflüflüne neden olmufl olmas da söz konusu olabilir. Remisyona ulaflmak için MDB ye efllik eden anksiyete bulgular n n da iyilefltirilmesi gerekli görünmektedir. Reboksetin in MDB nin depresyon ve anksiyete belirtileri üzerine etkisi göz önüne al nd nda bu amaca ulaflmakta kullan labilecek bir tedavi arac oldu- u söylenebilir. Tüm bu yan t arayan sorulara karfl n, noradrenerjik etkinli i olan ilâçlar n da anksiyete giderici etkisi var gibi gözükmektedir. Ancak üstünlü- ün antidepresan etkiden mi yoksa anksiyete giderici etkiden mi kaynakland n söyleyebilmek güçtür. Sonuç olarak bu güne kadar yap lan araflt rmalardan elde edilen veriler noradrenalin sistemindeki ifllev bozuklu unun majör depresyonun belirtilerinden biri olan anksiyetenin giderilmesinde de etkili olabilece i yönündedir. Çal flmam z n aç k etiketli oluflu ve karfl laflt rma grubunun bulunmay fl verilerin yorumlanmas s ras nda göz önüne al nmal d r. Örneklem say s n n art r larak, karfl laflt rma grubunun da eklendi i bir çal flma ile verilerin do rulanmas uygun olacakt r. KAYNAKLAR Akdemir A, Örsel S, Da ve ark. (1996) Hamilton depresyon derecelendirme ölçe inin geçerlili i, güvenilirli i ve klinikte kullan m. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi; 4: 251-59. Amerikan Psikiyatri Birli i (1994) Mental Bozukluklar n Tan sal ve Say msal El Kitab, dördüncü bask (DSM- IV) (Köro lu E, çeviri editörü). Ankara: Hekimler Yay n Birli i, 1995. Ban TA, Gaszner P, Aguglia E et al (1998) Clinical efficacy of reboxetine: a comparative study with desipramine, with methodological considerations. Human Psychop- 146 Yeni Symposium 43 (4): 142-147, 2005 S Y M P O S I U M
harmacol; 13: 29-39. Berzewski H, Moffaert MV, Gagiano CA (1997) Efficacy and tolerability of reboxetine compared with imipramine in a double-blind study in patients suffering from major depressive episodes. European Neuropsychopharmacol; 7 (suppl 1): 37-47. Brunello N, Blier P, Judd LL, et al (2003) Noradrenaline in mood and anxiety disorders: basic and clinical studies. Int Clin Psychopharmacol; 18: 191-202. Dannon PN, Iancu I, Grunhaus L (2002) The efficacy of reboxetine in the treatment-refractory patients with panic disorder: an open label study. Hum Psychopharmacol; 17: 329-333. Fawcett J, Kravitz HM (1983) Anxiety syndromes and their relationship to depressive illness. J Clin Psychiatry; 44: 8-11. Fawcett J, Scheftner WA, Fogg L, et al (1990) Time-related predictors of suicide in major affective disorder. Am J. Psychiatry; 147: 1189-1194. Fawcett J (1997) The detection and consequences of anxiety in clinical depression. J Clin Psychiatry; 58 (suppl 8): 35-40. Feldman S, Weidenfeld J (1998) The excitatory effects of the amygdala on hypothalamo-pituitary-adrenocortical responses are mediated by hypothalamic norepinephrine, serotonin, and CRF-41. Brain Res Bull; 45: 389-393. Hamilton M (1959) The assessment of anxiety states by rating. Br J Med Psychol; 32: 50-55. Hamilton M (1960) A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry; 23: 56-62. Joffe RT, Bagby M, Levitt A (1993) Anxious and nonanxious depression. Am J Psychiatry; 150: 1257-1258. Judd L (1994) Comorbidity and health costs. International Med News; 92: 4-5. Kamerow DB (1988) Anxiety and depression in the medical setting: an overview. Med Clin North Am; 72: 745-751. Katona C, Bercoff E, Chiu E et al (1999) Reboxetine versus imipramine in the treatment of elderly patients with depressive disorders: a double-blind randomised trial. J Affective Dis; 55: 203-213. Keller MB, Lavori PW, Lewis CE et al (1983) Predictors of relapse in major depressive disorder. JAMA; 250: 3299-3304. Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S et al (1994) Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry; 51: 8-19. Kessler RC, Nelson CB, McGonagle KA et al (1996) Comorbidity of DSM-III-R major depressive disorder in the general population; results from the US National Comorbidity Survey. Br J Psychiatry; Suppl(30): 17-30. Leonard BE (2000) Noradrenaline and Depression. Rev Contemp Pharmacotherapy; 11: 257-266. Liebowitz MR (1993) Depression with anxiety and atypical depression. J Clin Psychiatry; 54(suppl): 10-14. Lydiard RB, Brawman-Mintzer O (1998) Anxious depression. J Clin Psychiatry; 59(suppl 18): 10-17. Massana J (1998) Reboxetine versus fluoxetine: an overview of efficacy and tolerability. J Clin Psychiatry; 59(suppl 14): 8-10. Montgomery S, Ferguson JM, Schwartz GF (2003) The antidepressant efficacy of reboxetine in patients with severe depression. J Clin Psychopharmacol; 23: 45-50. Nemeroff CB (2000) Norepinephrine: neurotransmitter for the millennium. J Clin Psychiatry; 61(suppl 10): 3-4. Ninan PT (1999) The functional anatomy, neurochemistry and pharmacology of anxiety. J Clin Psychiatry; 60(suppl 22): 12-17. Olfson M, Fireman B, Weissman MM et al (1997) Mental disorder and disability among patients in a primary care group practice. Am J Psychiatry; 154: 1734-1740. Ressler KJ, Nemeroff CB (2000) Role of serotonergic and noradrenergic systems in the pathophysiology of depression and anxiety disorders. Depress Anxiety; 12(suppl 1): 2-19. Roy-Byrne PP (1996) Generalized anxiety and mixed anxiety-depression: associati-on with disability and health care utilization. J Clin Psychiatry; 57(Suppl 7): 86-91. Roy-Byrne PP, Stang P, Wittchen HU et al (2000) Lifetime panic-depression comorbidity in the National Comorbidity Survey Association with symptoms, impairment, course and help-seeking. Br J Psychiatry; 176: 229-235. Silverstone PH (2004) Qualitative Review of SNRIs in Anxiety. J Clin Psychiatry, 65(suppl 17):19-28. Stahl SM (1996) Essential Psychopharmacology. Cambridge: Cambridge University Press, 167-215. Stahl SM, Mendels J, Schwartz GE (2002) Effects of reboxetine on anxiety, agitation, and insomnia: results of a pooled evaluation of randomized clinical trials. J Clin Psychopharmacol; 22: 388-392. Stein MB, Kirk P, Prabhu V et al (1995) Mixed anxiety-depression in a primary care clinic. J Affect Dis; 34: 79-84. Sullivan GM, Coplan JD, Kent JM et al (1999) The noradrenerjic system in pathological anxiety: a focus on panic with relevance to generalized anxiety and phobias. Biol Psychiatry; 46: 1205-1218. Triverdi MH, Rush AJ, Carmody TJ et al (2001) Do bupropion SR and sertraline differ in their effects on anxiety in depressed patients? J Clin Psychiatry; 62: 776-781. Van Praag HM (1998) Anxiety and increased aggression as pacemakers of depression. Acta Psychiatr Scand; 393(Suppl): 81-88. Versiani M, Mehilane L, Gaszner P ve ark. (1999) Reboxetine, a unique selective NRI, prevents relapse and recurrence in long-term treatment of major depressive disorder. J Clin Psychiatry; 60: 400-406. Yaz c MK, Demir B, Tanr verdi N ve ark. (1998) Hamilton anksiyete de erlendirme ölçe i, de erlendiriciler aras güvenirlik ve geçerlik çal flmas. Türk Psikiyatri Dergisi; 9: 114-117. Zimmerman M, McDermut W, Mattia JI (2000) Frequency of anxiety disorders in psychiatric outpatients with major depressive disorder. Am J Psychiatry; 157: 1337-1340. S Y M P O S I U M Yeni Symposium 43 (4): 142-147, 2005 147