V RAL PLEVRAL EFÜZYONLAR

V RAL PLEVRAL EFÜZYONLAR Ertürk ERD NÇ Tan konamayan eksüdatif plevral efüzyonlar n önemli bir k sm n viral infeksiyonlara ba l efüzyonlar oluflturmaktad r. Kesin tan için virüsün izolasyonu veya viral antikor titrelerinde 3-4 kat art fl oldu unun gösterilmesi gerekti inden viral plevral efüzyon tan s, gerçekte oldu undan çok daha az konabilmektedir. Virüs kültürleri geliflmifl ülkelerde bile ço u hastanede yap lamamaktad r. Ülkemizde de birçok merkezde her zaman virüs antikor titreleri ölçülememektedir. Bu nedenlerle, parankim infiltrasyonu olmaks z n görülen eksüdatif plevral efüzyonlar n etiyolojisinde virüslerin tan konulanlardan çok daha fazla rol oynad düflünülmektedir. Literatürdeki, virüslere ba l plörezi epidemilerinden en eski ve genifl serinin ülkemizden bildirilmesi çok ilginçtir. 1955 y l nda, Bitlis te 559 askerde atefl, öksürük, k r kl k, ifltahs zl k ve nefes darl ile seyreden plörezi saptanm flt r (1). Hastalar n hiçbirinin akci er grafisinde parankim infiltrasyonu görülmemifl, yaklafl k %30 oran nda hiler lenfadenomegali saptanm flt r. Plevral s v n n genellikle az miktarda oldu u dikkati çekmifltir. Periferik kanda, beyaz küre normal veya normalin alt nda bulunmufl ve formülde lenfosit yüzdesinin artt görülmüfltür. Plevra s v s n n sitolojik incelemesinde mononükleer hücrelerde art fl saptanm flt r. Bütün hastalar 90 gün içinde kendili inden tam olarak iyileflmifltir. Bütün bakteriyel kültürler ve Q hummas için yap lan serolojik testler negatif bulunmufltur. Hastalanan askerlerin hiçbirine herhangi bir spesifik tedavi verilmemifltir. Bütün bunlar gözönüne al narak hastal n viral infeksiyona ba l oldu u düflünülmüfltür. 1958 y l nda Amerika Birleflik Devletleri Silahl Kuvvetler dergisinde yay nlanan bu bildiri, viral infeksiyonlar n birçok kiflide plevral efüzyon nedeni olabilece ini göstermesi aç s ndan önemlidir. Primer atipik pnömoni (PAP) atefl, halsizlik, öksürük ve akci erlerde infiltrasyonla karakterize, nonbakteriyel bir interstisyel pnömonidir. Etiyolojisinde çeflitli virüsler, özellikle adenovirüsler, influenza, kabakulak, solunumsal sinsitiyal virüsler, baz parainfluenza tipleri ve klamidyalar, Q hummas riketsiyas gibi çeflitli etkenler rol oynamakla beraber olgular n büyük ço unlu unda Mycoplas- 163

164 Plevra Hastal klar ma pneumoniae bafll ca etken olarak göze çarpar. Primer atipik pnömoninin seyrinde s kl kla az miktarda plevral efüzyon bulunmaktad r. Fine ve arkadafllar serolojik kriterlere ve so uk aglütinasyon testi pozitifli ine göre 59 atipik pnömonili olguyu içeren prospektif bir çal flma yay nlam fllard r (2). Bu çal flmada mikoplazma veya virüslere ba l bu 59 atipik pnömonili olgunun 12 sinde (%20) az miktarda plevral s v saptanm flt r. On iki hastan n 4 ünde s v lateral dekübitus pozisyonunda gösterilebilmifltir. Bu seride Mycoplasma pneumoniae, adenovirüsler ve influenza virüsleri en s k saptanan etkenler olarak bildirilmifltir. Primer atipik pnömonilerde %20 oran nda görülen plevral efüzyonun akut bakteriyel pnömonilerin seyrinde görülenden daha az oldu u dikkati çekmektedir. Bir çal flmada akut bakteriyel pnömonide plevral efüzyon insidans %45 olarak bulunmufltur (3). Viral infeksiyonlara ba l plevral efüzyonlar genellikle az miktardad r, nadiren massif olabilmektedir (1). Plevra s v s eksüda niteli indedir ve s v n n incelenmesinde hemen daima mononükleer hücrelerin egemen oldu u görülmektedir. Viral infeksiyonlara sekonder olarak geliflen plevral efüzyonlar n kesin tan s, plevra s - v s kültürlerinde virüslerin üretilmesi ya da spesifik serolojik testlerle virüs antikor titrelerindeki art fl n gösterilmesiyle konmaktad r. Sitomegalovirüs ve herpes infeksiyonlar nda plevra s v s sitolojik incelemesinde nükleus içinde inklüzyon cisimciklerinin ve multinükleer dev hücrelerin görülmesi tan y desteklemektedir. Adenovirüs nfeksiyonlar Adenovirüsler, Mycoplasma pneumoniae den sonra primer atipik pnömoninin ikinci etkenidirler. Plevrada s v saptanan olgular n büyük ço unlu unda efllik eden parankim infiltrasyonu vard r. S v genellikle bilateral ve orta derecededir. Bazen massif olabilir (4). Adenovirüs infeksiyonlar genellikle 5 yafl n alt nda görülür. Olgular n büyük ço unlu u ise 2 yafl n alt ndad r. Tip 2 infeksiyonlar sporadik olarak görülürken, Tip 3, 7 ve 21 epidemilere neden olabilir (5). Tip 3 ve 7 ile infekte çocuklarda akci er ve plevra tutuluflu daha s kt r (5). Bu çal flmada tüm sufllar için mortalite oran %12 olarak bulunurken Tip 7 için %19 bulunmufltur. Akci er ve plevra tutuluflu çocu un yafl na, beslenme durumuna ve hastal k etkeni olan virüs tipine göre de iflmektedir. Yirmi bir çocuk hastay kapsayan bir seride akci er grafilerinde 19 olguda segmental veya nonsegmental konsolidasyon, 2 olguda afl r havalanma, 7 olguda atelektazi ve 13 olguda plevral efüzyon saptanm flt r (5). 1966-1999 y llar aras n kapsayan bir medline taramas nda adenovirüslere ba l plevral efüzyon insidans %2-18, komplike olmam fl olgularda ortalama rezolüsyon süresi ise 2 hafta olarak bulunmufltur (6, 7). nfeksiyöz Hepatitler nfeksiyöz hepatitlerde sar l n henüz ortaya ç kmad bafllang ç döneminde az miktarda plevral s v toplanabilir. Viral hepatitli 2500 hastay kapsayan bir se-

Viral Plevral Efüzyonlar 165 ride sadece 4 hastada plevral efüzyon bildirilmifltir. Bununla beraber yine viral hepatitli 156 hastan n incelendi i prospektif bir çal flmada ise hastalar n %70 inde hastada plevral efüzyon gözlenmifltir (1). Hiçbir hastan n akci er grafisinde parankim infiltrasyonu görülmemifltir. Plevra s v s mononükleer hücreden zengin eksüda niteli inde olup, plevral efüzyonun s kl kla hepatit geliflmeden önceki günlerde rezolüsyona u rad bildirilmifltir. nfeksiyöz hepatit düflünülen hastalarda süratle rezolüsyon gösteren minimal plevral s v n n varl tan ya katk da bulunabilmektedir. Pleurodynia (Epidemik miyalji, Bornholm hastal ) Coxackie B, daha az oranda Coxackie A virüsleri ve ECHO virüsler Pleurodynia epidemilerine neden olabilmektedir (8, 9). Hastal k, k r kl k, bafl bo az a r - s ve ateflle birdenbire bafllar. Toraks lateral alt ve kar n üst k sm nda çok fliddetli, hareketle artan a r vard r. Hastal k 2 günden 2 haftaya kadar sürebilir. Bornholm adas nda oldu u gibi epidemik bir seyir de gösterebilir. Daha çok üst solunum yolu infeksiyonu ve kas tutulumu görülmekle beraber nadiren akci erler ve plevra tutulumu vard r. Yüzde 7 ye varan oranlarda plevral tutulum bildirilmifltir (10). nfeksiyöz Mononükleoz Epstein-Barr virüsü insanlarda akci eri de içine alan birçok organ hastal na neden olabilir. Virüs, B lenfositleri, farinks epitel hücrelerini ve büyük olas l kla alt solunum yolu epitel hücrelerini infekte eder. Uzun süre dormant olarak kalabilmektedir. Hastal n klinik belirtileri tutulan organ ve dokuya göre de ifliklikler göstermektedir. Genellikle kifliden kifliye geçerek yay l r. Nadiren kan transfüzyonu ve ekstrakorporal sirkülasyonla bulafl m bildirilmifltir. En çok infeksiyöz mononükleoza neden olmaktad r. nfeksiyöz mononükleoz, çocuk ve genç eriflkinlerde görülmekte, yat l okullarda ve k fllalarda küçük epidemilere yol açabilmektedir. Düzensiz bir atefl, lenf bezleri, dalak ve karaci er büyümesi, baz olgularda makülo-papüler bir döküntü ile karakterizedir. Periferik kanda lökositozun varl ve Paul-Bunnel testi tan da yard mc d r. nfeksiyöz mononükleozun seyri esnas nda nadiren plevral s v da görülebilmektedir. Lander ve Palayew infeksiyöz mononükleozlu 59 hastan n akci er radyogramlar n inceleyerek 8 olguda (%13) hiler lenf bezleri genifllemesi, 3 olguda (%5) difüz retiküler patern ve 3 olguda da (%5) plevral s v saptam fllard r. Bu 3 olgunun 2 sinde akci er infiltrasyonu ile birlikte, bilateral az miktarda s v görülürken, 3. olguda ise akci er parankim lezyonu olmaks z n sol tarafta orta derecede s v dikkati çekmifltir (11). Hantavirüs nfeksiyonlar Dünyan n farkl bölgelerinden izole edilen 5 farkl antijenik yap daki hantavirüsler atefl, hipotansiyon ve renal semptomlara neden olmaktad r. 1990 y l bafl-

166 Plevra Hastal klar lar nda Sin Nombre Virus olarak isimlendirilen 6. tip tan mland. Bu virüs, s kl kla çok daha a r ve h zl seyreden ARDS, massif non-kardiyojenik akci er ödemi ve plevral efüzyon ile karakterize Hantavirüs Pulmoner Sendroma (HPS) neden olmaktad r. Hantavirüs infeksiyonlar esas olarak Kuzey ve Güney Amerika da görülmektedir. 1996 y l na kadar ABD de 24 eyaletten toplam 139 olgu bildirilmifltir. Daha sonra Kanada dan 12 olgu daha rapor edilmifltir. S kl kla 20-40 yafllar nda görülen hastal k, atefl, bulant, kusma, miyalji ve renal semptomlar izleyen 3-6 günlük prodrom döneminden sonra kardiyo-pulmoner semptomlarla seyretmektedir. Kardiyopulmoner faz döneminde giderek artan fliddetli öksürük, takipne, taflikardi, hipotansiyon ve mekanik ventilasyon gerektirecek kadar a r solunum yetersizli i ortaya ç kmaktad r. Radyolojik olarak erken dönemde bilateral interstisyel daha sonra ise yine bilateral alveoler infiltrasyonlar görülmektedir. Hastalar n ço unda bilateral plevral efüzyon bulunmaktad r. S v, bafllang çta muhtemelen kardiyak ifllev bozuklu una ba l olarak transüda niteli inde olabilmekte, daha sonra ise eksüda niteli inde görülmektedir. On alt olguluk bir Hantavirüs infeksiyonu serisinin 6 s nda fazla miktarda olmak üzere 11 olguda eksüdatif plevral efüzyon oldu u tan mlanm flt r (6). Bir di er çal flmada ise 23 hastan n 21 inde plevral efüzyon oldu u bildirilmifltir (12). S v n n olgular n ço unda bilateral ve az miktarda olmas na karfl n, 3 olguda toraks tüpü gerektirecek kadar fazla oldu u belirtilmifltir. Hantavirüs Pulmoner Sendromunda hastal n a r ve h zl seyretmesi, mortalite oran n n %50 civar nda bulunmas nedeniyle tan n n erken konmas önemlidir. Serolojik yöntemler tan da yard mc d r. Ribavirin gibi genifl spektrumlu antiviral ilaçlar mortalite oran n düflürmektedir. Dang Hummas Dang sivrisineklerle bulaflan, atefl, eklem ve kas a r lar ve deride döküntülerle karakterize, akut ve epidemik bir infeksiyon hastal d r. Eskiden beri bilinmekte ve dünyan n çeflitli yerlerinde yapt epidemilerle tan nmaktad r. 1920-1928 y llar nda Do u Akdeniz, Yunanistan ve ülkemizde de salg nlar yapt görülmüfltür (13). Klasik Dang hummas, tropikal bölgelere seyahat edenlerde görülebilmektedir, ancak daha a r form olan hemorajik formu nadirdir. Hemarojik Dang hummas nda kapiller permeabilite art fl na ba l olarak plazma kaça ve anormal hemostaz mevcuttur. Plevral efüzyon s kt r ve genellikle eksüda niteli indedir. A r hemorajik Dang hummal 40 hastay içeren bir çal flmada 21 olguda (%53), bir baflka çal flmada %95 olguda plevral efüzyon tan mlanm flt r (1, 14). A r hemorajik Dang hummal hastalar içeren bir di er çal flmada ise plevral efüzyon %95 olarak bildirilmifltir (14). S v genellikle bilateral, daha az oranda sa da ve nadiren de sadece sol tarafta toplanm flt r. S v olgular n ço unda az miktardad r.

Viral Plevral Efüzyonlar 167 Di er Virüsler Solunumsal Sinsitiyal Virüs, s kl kla çocuklarda alt solunum yolu infeksiyonuna neden olmaktad r. Bronfliyolit ve interstisyel pnömoni s k görülür. Plevra s v s nadirdir. Bir çal flmada %5 olarak bildirilmifltir (6, 8). Yafll larda ve ba fl kl k sistemi bask lanm fl eriflkinlerde pnömoni ve parapnömonik plevral efüzyona neden olabilir. Human Respiratory Corona Virus eriflkinlerde üst solunum yolu infeksiyonu etkenlerinden biridir. Denizcilerde pnömoni ve plevral efüzyona neden oldu u bildirilmifltir (8). Ba fl kl k sistemi bask lanm fl kiflilerde birçok virüs akci er ve plevray tutabilmektedir. Herpes simpleks virüslerine ba l plevral efüzyon nadirdir (15). HIV ile infekte olgularda da plevra s v s saptanm flt r (16). nfluenza, inaktive virüs aç s ndan sonraki k zam k, HSV, Lassa atefli virüsü ve di er birçok virüs, yafll lar ve ba fl kl k sistemi bask lanm fl kiflilerde ve çok nadiren sa l kl kiflilerde plöreziye neden olabilmektedir. Kaynaklar 1. Light RW. Pleural Diseases. Fourth edition. Philadelphia; Lippincott Williams & Wilkins, 2001: 213-6. 2. Fine NL, Smith LR, Sheedy PF. Frequency of pleural effusions in mycoplasma and viral pneumonias. N Engl J Med 1970; 283: 790-3. 3. Light RW, Girard WM, Jenkinson SG, et al. Parapneumonic effusions. Am J Med 1980; 69: 507-11. 4. Han BK, Son JA, Yoon HK, et al. Epidemic adenoviral lower respiratory tract infection in pediatric patients: radiographic and clinical characteristics. Am J Roentgenol 1998; 170: 1077-80. 5. Hong JY, Lee HJ, Piedra PA, et al. Lower respiratory tract infections due to adenovirus in hospitalized Korean children: epidemiology, clinical features and prognosis. Clin Infec Dis 2001; 32 (10): 1423-9. 6. Fraser RS, Pare PD. Diagnosis of Diseases of the Chest. Fourth edition. Philadelphia; WB Saunders Company, 1999: 979-1022. 7. Cohen M, Sahn SA. Resolution of pleural effusions. Chest 2001; 119: 1547-62. 8. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. Fifth edition. Philadelphia; Churchill Livingstone Press, 2000: 1907-9. 9. Gunter CA, Welch MH. Pulmonary Medicine. First edition. Philadelphia; J.B.Lippincott Company, 1977: 239-41. 10. Disney ME, Howard EM, Wood BSB. Bornholm diseases in children. BMJ 1953; 1: 1351-4. 11. Lander P, Palayew MJ. Infectious mononucleosis: a review of chest roentgenographic manifestations. J Can Assoc Radiol 1974; 25: 303-6. 12. Bustamante EA, Levy H, Simpson SQ. Pleural fluid characteristics in hantavirus pulmonary syndrome. Chest 1997, 112: 1133-6. 13. Serter F, Serter D. Klinik Viroloji. 3. Bask. zmir; Ege Üniversitesi Matbaas, 1980: 155. 14. Setiawam MW, Samsi TK, Vulur IT, et al. Dengue haemorrhagic fever: ultrasound as an aid to predict the severity of the disease. Pediatr Radiol 1998; 28: 1-4. 15. Trudo FJ, Gopez EV, Gupta PK, et al. Pleural effusion due to herpes simplex type II infection in an immunocompromised host. Am J Respir Crit Care Med 1997, 155 (1): 371-3. 16. Salomon N, Gomez T, Perlman DC, et al. Clinical features and outcomes of HIV-related cytomegalovirus pneumonia. AIDS 1997; 11 (3): 319-24.