ÇOCUKLARDA PRİMER VE SEKONDER TROMBOSİTOZLU OLGULARIN ETİYOLOJİK, KLİNİK VE LABORATUVAR BULGULARI AÇISINDAN DEĞERLENDİRİLMESİ

T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI ÇOCUKLARDA PRİMER VE SEKONDER TROMBOSİTOZLU OLGULARIN ETİYOLOJİK, KLİNİK VE LABORATUVAR BULGULARI AÇISINDAN DEĞERLENDİRİLMESİ UZMANLIK TEZİ Dr. BEYZA BELDE DOĞAN TEZ DANIŞMANI: Prof. Dr. İDİL YENİCESU ANKARA MART 2015

T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI ÇOCUKLARDA PRİMER VE SEKONDER TROMBOSİTOZLU OLGULARIN ETİYOLOJİK, KLİNİK VE LABORATUVAR BULGULARI AÇISINDAN DEĞERLENDİRİLMESİ UZMANLIK TEZİ Dr. BEYZA BELDE DOĞAN TEZ DANIŞMANI: Prof. Dr. İDİL YENİCESU ANKARA MART 2015

KABUL VE ONAY ii

TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimime bilgi ve deneyimleri ile yol gösteren, başta Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları A.B.D. Başkanı değerli hocam Sayın Prof. Dr. Aynur OĞUZ olmak üzere tüm hocalarıma şükranlarımı sunarım. Tezimin hazırlanmasında değerli yardım ve katkıları nedeniyle tez danışmanı hocam Sayın Prof. Dr.İdil YENİCESU ya çok teşekkür ederim. Ayrıca istatistik bölümünün hazırlanmasında ilgi ve özenle yardımcı olan Halk Sağlığı A.B.D araştırma görevlisi Sayın Dr. Erkan BÜYÜKDEMİRCİ ve Sayın Dr. Enes GÜVEN e; uzmanlarımıza ve yıllarca beraber çalıştığımız ve birlikteliğimizden büyük keyif aldığım sevgili asistan doktor arkadaşlarıma, tüm hemşirelerimize, personelimize, kliniğimizde görev almış tüm çalışanlara ve her zaman yanımda olup beni her anımda destekleyen canım aileme ve sevgili eşime sonsuz sevgi ve saygılarımı sunarım. Dr. Beyza Belde DOĞAN iii

İÇİNDEKİLER Sayfa No: KABUL VE ONAY... ii TEŞEKKÜR... iii İÇİNDEKİLER...iv KISALTMALAR...vi TABLOLAR DİZİNİ...ix ŞEKİLLER DİZİNİ...xi 1. GİRİŞ ve AMAÇ... 1 2. GENEL BİLGİLER... 3 2.1. Trombositler... 3 2.2. Trombositoz... 8 2.2.1. Primer Trombositoz... 11 2.2.1.1. Epidemiyoloji ve Etiyoloji... 12 2.2.1.2. Patofizyoloji ve Klinik... 15 2.2.1.3. Laboratuvar Bulguları... 19 2.2.1.4. Ayırıcı Tanı... 24 2.2.2. Sekonder Trombositoz... 28 2.2.2.1. Epidemiyoloji... 29 2.2.2.2. Etiyoloji... 30 2.2.2.3. Klinik ve Laboratuvar Özellikleri... 36 2.2.2.4. Komplikasyonlar... 37 2.2.2.5. Tedavi... 37 iv

3. GEREÇ VE YÖNTEM.38 4. BULGULAR... 40 5. TARTIŞMA... 73 6. SONUÇ... 97 7. ÖZET... 100 8. SUMMARY... 102 9. KAYNAKLAR... 105 10. ÖZGEÇMİŞ... 121 v

KISALTMALAR ABL : (Abelson murine leukemia viral oncogene homolog 1) Abelson murin lösemi viral onkogen protein ADP AGE ASYE ATP : Adenozin difosfat : Akut gastroenterit : Alt solunum yolu enfeksiyonu : Adenozin trifosfat BCR : (Breakpoint cluster region protein) kesme-kümeleme bölge proteini CALR CFU-Meg C-mpl CRP DDAVP DM DMAH ET : Kalretikülin : (Megakaryocytic colony formation) Megakaryosit progenitörü : Myeloproliferatif lösemi protein : C-Reaktif protein : Desamino-d-arginin-vasopressin : Diabetus mellitus : Düşük molekül ağırlıklı heparin : Esansiyel trombositoz FGF-2 : (Fibroblast growth factor 2) Fibroblast büyüme faktörü-2 FMF : Ailevi Akdeniz Ateşi GATA-1 : (Globin transcription factor 1) Globin transkripsiyon faktör-1 GIS GM-CSF Hb : Gastrointestinal sistem : Granülosit makrofaj koloni stimüle edici faktör : Hemoglobin HGF : (Hepatic growth factor) Hepatik büyüme faktörü vi

HSP IFN-γ IL ITP : Henoch-Schonlein purpurası : İnterferon-gamma : İnterlökin : İmmün Trombositopenik Purpura JAK2 : Janus Kinaz 2 KLL KML LPS MDS MPN : Kronik lenfositer lösemi : Kronik myelositer lösemi : Lipopolisakkarit : Myelodisplastik sendrom : Myeloproliferatif neoplazm mrna : (Messenger RNA) Mesajcı RNA NFE2 : (Erythroid-derived nuclear factor-2) Eritroidden kaynaklanan nükleer faktör-2 PAN : Poliarteritis nodosa PDGF : (Platelet derived growth factor) Trombosit kaynaklı büyüme faktörü PF-4 : (Platelet factor-4) Trombosit faktör-4 PMF PT PTT PV SSS TGF-beta TNFα TPO : Primer myelofibrozis : Protrombin Zamanı : Aktive Parsiyel Tromboplastin Zamanı : Polisitemia vera : Santral sinir sistemi : Transforme eden büyüme faktörü-beta : Tümör nekroz faktör-alfa : Trombopoetin vii

TSP TTP TXA2 ÜSYE : Trombospondin : Trombotik trombositopenik purpura : Tromboksan A2 : Üst solunum yolu enfeksiyonu VEGF : (Vascular endothelial growth factor) Endotel hücresi büyüme faktörü vwf : von Willebrand faktör WHO : (World Health Organization) Dünya Sağlık Örgütü viii

TABLOLAR DİZİNİ Sayfa No: Tablo 1. Trombositoz tanısal algoritma... 23 Tablo 2. Primer-sekonder trombositoz ayrım kriterleri... 25 Tablo 3. Sekonder trombositoz nedenleri... 30 Tablo 4. Yaş gruplarına göre normal olan ve anemi olarak kabul edilen Hb alt sınır değerleri... 38 Tablo 5. Trombositozlu hastaların demografik özelliklerin dağılımı... 41 Tablo 6. Trombositozlu hastaların trombosit düzeyleri... 43 Tablo 7. Hastaların yaş gruplarına göre trombosit sayıları... 43 Tablo 8. Hastaların trombositoz etiyolojilerine göre görülme sıklığı, cinsiyet, yaş ve trombosit sayıları açısından dağılımı... 45 Tablo 9. Trombositoz derecesi- trombositoz etiyoloji dağılımı... 45 Tablo 10. Hastaların yaş grupları ve trombositoz derecelerine göre dağılımı... 46 Tablo 11. Sekonder trombositozlu hastaların tanıları ve yüzde dağılımları... 48 Tablo 12. Enfeksiyonlara sekonder trombositoz görülen olguların dağılımı... 49 Tablo 13. Kronik inflamatuvar hastalıklara sekonder trombositoz görülen olguların dağılımı... 49 Tablo 14. Anemiye ikincil gelişen trombositozlu hastalarda anemi nedenleri... 50 Tablo 15. Sekonder trombositoz nedeni anemi dışında bir sebep olup, tam kan sayımında anemi saptanan hastaların dağılımı... 51 Tablo 16. İlaçlara sekonder trombositoz gelişen olguların dağılımı... 53 Tablo 17. Neoplazilere sekonder trombositoz gelişen olguların dağılımı... 55 Tablo 18. Trombositozlu hastalarda ateş yüksekliği - trombositoz nedeni ilişkisi... 57 Tablo 19. Trombositozlu hastalarda splenomegali-trombositoz nedeni dağılımı... 58 ix

Tablo 20. Sekonder trombositozlu hastaların trombosit sayısı dağılımı... 60 Tablo 21. Sekonder trombositoz nedenine göre trombositoz derecesi dağılımı... 61 Tablo 22. Sekonder trombositoz nedeni enfeksiyon olan hastaların trombosit sayısı dağılımı... 63 Tablo 23. Sekonder trombositoz nedeni kronik inflamatuvar hastalıklar olan hastaların trombosit sayısı dağılımı... 64 Tablo 24. Trombositoz tedavisi verilen olguların trombositoz tipi ve tedavide kullanılan ilaçlar açısından dağılımı... 66 Tablo 25. Sekonder trombositoz nedenlerine göre oluşturulan hasta gruplarının trombositoz gerileme süresine göre dağılımı... 69 Tablo 26. Enfeksiyon alt gruplarının trombositoz gerileme süreleri... 70 Tablo 27. Kronik inflamatuvar hastalık alt gruplarının trombositoz gerileme süreleri... 71 Tablo 28. Çocukluk çağı trombositozları ile ilgili çalışmalar ve çalışmamızla karşılaştırılması... 75 Tablo 29. Çalışmalardaki enfeksiyona sekonder trombositozlu hastalarda enfeksiyon alt gruplarının karşılaştırılması... 79 Tablo 30. Çalışmalardaki kronik inflamatuvar hastalıklara sekonder trombositozlu hastaların hastalık alt gruplarının karşılaştırılması... 80 Tablo 31. Çalışmaların sekonder trombositoz nedeni- trombositoz derecesi açısından karşılaştırması... 89 x

ŞEKİLLER DİZİNİ Sayfa No: Şekil 1. Trombopoetin (TPO) sentezinin düzenlenmesi... 4 Şekil 2. Trombosit fonksiyonları... 6 Şekil 3. Şekil 4. Trombositlerin ve trombositlerden salgılanan maddelerin hemostazdaki rolleri... 7 Karaciğer ve kemik iliğinde TPO ekspresyonunun modifikasyonu modeli... 10 Şekil 5. Kemik iliği aspirasyonunda megakaryositik hiperplazi.... 21 Şekil 6. Çalışmamızdaki hastaların yaş dağılımı... 41 Şekil 7. Trombositozlu hastaların trombosit sayısı histogramı... 42 Şekil 8. Sekonder trombositozlu hastaların trombosit sayısı dağılımları... 44 Şekil 9. Sekonder trombositozlu hastaların etiyolojilerine göre dağılımı... 47 Şekil 10. Sekonder trombositozlu hastaların etyiolojilerine göre ortanca trombosit sayısı dağılımı... 59 Şekil 11. Sekonder trombositoz etiyolojisi- trombositoz derecesi dağılımı... 62 Şekil 12. Trombositozlu hastaların trombositoz gerileme süreleri... 67 Şekil 13. Trombositozlu hastaların trombositoz gerileme süresi... 68 xi

1. GİRİŞ ve AMAÇ Trombositoz, trombosit sayısının normalin +2 standart sapma üzerinde olması olarak tanımlanır. Yaygın olarak kullanılan elektronik kan hücre sayım cihazlarıyla trombosit sayımı rutin kan sayım testlerinin önemli bir parçası olmuştur. Böylece, beklendiği üzere trombositoz günlük pratikte daha sık karşılaşılan bir sorun haline gelmiştir. Trombositoz, sebebinin primer veya sekonder olmasına göre sınıflandırılır. Primer trombositoz, hematopoetik hücrelerin monoklonal veya poliklonal anormalliklerine veya trombopoietin (TPO) biyolojisindeki bozukluklara bağlı olarak gelişir. Ancak primer trombositozda trombosit sayısının artış mekanizması tam olarak aydınlatılamamıştır. Tüm yaşlarda olduğu gibi, çocuklarda da en sık sekonder trombositoz görülür. Sekonder trombositoz özellikle enfeksiyon, kronik inflamatuvar hastalıklar, maligniteler, anemiler gibi altta yatan çeşitli patolojilere cevap olarak salınan çeşitli sitokinlerin etkisiyle ortaya çıkar. Büyük çaplı epidemiyolojik araştırmalar yapılamadığından primer trombositozun insidansı kesin olarak bilinmemektedir. Sekonder trombositozun ise, hastanede yatan çocuklarda % 6-15 arasında görüldüğü tahmin edilmektedir. Primer ve sekonder trombositozda komplikasyonlar çok nadir olarak görülmektedir. Özellikle trombotik veya hemorajik komplikasyonlar izlenir. Trombosit sayısının yüksekliği ile komplikasyon gelişimi arasında ise herhangi bir ilişki gösterilememiştir. 1

Çocuklarda primer ve sekonder trombositozdaki genel tedavi prensibi, trombosit sayısı <1.500.000/μL olan hastalara, tromboembolik olay veya hemoraji gelişmemiş ise tedavi verilmemesi yönündedir. Trombositoz gerileme süreleri ile ilgili yapılmış çok az çalışma vardır ve bu süre yaklaşık 3-4 hafta olarak bildirilmiştir. Bu çalışmada, hastanemizde izlenen primer ve sekonder trombositozlu çocuk olguların özelliklerini, etiyoloji, tedavi, komplikasyonları ve trombositoz gerileme sürelerini de dâhil ederek sunmayı amaçladık. Hematologlara çocukluk döneminde bu nedenle sık hasta danışılmaktadır. Ancak çalışmalar çoğunlukla erişkin hasta gruplarıyla yapılmıştır ve çocuklarda trombositoz etiyolojisi ve seyri hakkında çok az çalışma bulunmaktadır. Çalışmamızın, bu alandaki önemli bir eksikliğin tamamlanmasını sağlayacağını düşünmekteyiz. 2

2. GENEL BİLGİLER 2.1. Trombositler Trombositler 2-4 mikron çapında, diske benzer şekle sahip hücrelerdir. Kemik iliğinin en büyük hücresi olan megakaryositlerden üretilen çekirdeksiz hücreler olup periferik kanın mikrolitresinde 150.000-450.000 adet bulunurlar. Bir megakaryositten ortalama 1.000-3.000 arasında trombosit üretilir. Kemik iliğinde trombosit yapımı için megakaryositleri uyaran en önemli büyüme faktörü trombopoetindir (1). Trombopoetin, megakaryopoezis ve megakaryositlerden trombosit üretiminin kilit düzenleyicisidir; erken hematopoetik ve progenitor hücrelerin üretimi ve farklılaşması ile megakaryosit progenitorünün üretimini ve farklılaşmasını uyaran bir sitokindir. Trombopoetin esas olarak karaciğerde, bunun yanında daha az olarak da böbrek, kemik iliği ve diğer organlarda üretilmektedir. Trombopoetinin hematopoetik aktivitesi, kendine özel reseptörü olan c- myeloproliferatif lösemi protein (c-mpl) ye bağlanması ile düzenlenmektedir. Trombopoetin (TPO) regülasyonu; TPO gen ifadelenme düzeyleri, dolaşımdaki TPO konsantrasyonları ve c-mpl içeren hücreler arasındaki ilişkiyle düzenlenir (2). Karaciğerde sentezlenen TPO miktarı trombositopeniden etkilenmezken, kemik iliği stroma hücrelerinden salınan TPO trombositopeniden etkilenir. Trombopoetin üretiminin düzenlenmesiyle ilgili genel olarak kabul edilen model, Şekil 1 de gösterilmiştir (3). 3

Şekil 1. Trombopoetin (TPO) sentezinin düzenlenmesi (3). TPO: Trombopoetin, c-mpl: c-myeloproliferatif lösemi protein Yapılan çalışmalarda, trombosit yıkımı sonucu oluşan trombositopenilerde TPO konsantrasyonunun normal veya normalin üst sınırında olduğu gösterilmiştir (4, 5, 6). Azalmış megakaryopoezise bağlı trombositopenide ise, trombosit sayısını arttırma amacıyla dolaşımdaki TPO konsantrasyonunun arttığı gösterilmiştir (7). Ancak yakın zamanda yapılan çalışmalarda, özellikle trombositoz durumlarında, karaciğerdeki TPO regülasyonunun düşünülenden daha karmaşık gerçekleştiği görülmüştür (8). Genel olarak kabul edilmiş olan bu modele uygun olarak, sekonder trombositozdaki TPO düzeyleri, trombosit kitlesi ile ters ilişkili olarak saptanmıştır (9). Akut enfeksiyonu olan infant ve çocuklarda gerçekleştirilen ardışık TPO ölçümleri, trombositozdan önce dolaşımdaki TPO konsantrasyonunun arttığını göstermiştir (10). In-vivo çalışmalar, sekonder trombositozda, bakteriyel lipopolisakkaridlerin karaciğerdeki TPO üretimini arttırdığını doğrulamıştır (11, 12). 4

Trombopoetinin yanı sıra granülosit makrofaj koloni stimüle edici faktör (GM-CSF), interlökin-3 (IL-3), interlökin-6 (IL-6), interlökin-11 (IL-11) ve lösemi inhibitör faktör gibi sitokinler de megakaryopoezi arttırırlar (13). Bunun yanısıra IL-1 beta nın da megakaryosit progenitörü olan megakaryositik koloni formasyon (CFU-Meg) oluşumunu uyardığı ve megakaryopoetik öncüllerde TPO nun ve megakaryopoezde görev alan transkripsiyon faktörleri olan globin transkripsiyon faktör-1 (GATA-1) ve eritroidden kaynaklanan nükleer faktör-2 (NFE2) nin ifadelenmesini arttırdığı gösterilmiştir (14,15). Trombositlerin yarı ömrü 9-10 gündür ve esas yıkım yeri dalaktır. Yaklaşık üçte biri de, dalakta depo edilir. Trombositlerin başlıca fonksiyonları adezyon (zedelenen subendotelyal kollajen dokuya von Willebrand faktör aracılığıyla yapışma), granül salınımı (trombositlerin aktivasyonu sırasında granül salınımı olur) ve agregasyon (aktive olan trombositler salgıladıkları adenozin difosfat (ADP) ve tromboksan A2 gibi maddelerle agregasyonu sağlar) yapmaktır. Trombositler bu fonksiyonlarını; sahip oldukları lizozimler, alfa granüller ve yoğun cisimler (Dense granüller) olmak üzere 3 tip granülleri sayesinde gerçekleştirirler (16, 17). Trombosit fonksiyonları Şekil 2 de gösterilmektedir. 5

Şekil 2.Trombosit fonksiyonları ADP: Adenozin di fosfat, TXA2: Tromboksan A2 Alfa granüllerde trombosit faktör 4 (heparini nötralize eden faktör), beta thromboglobulin, faktör V, faktör VIII-vWF ve büyüme faktörleri bulunur. Büyüme faktörleri; trombosit kaynaklı büyüme faktörü (PDGF), transforme eden büyüme faktörü-beta (TGF-beta) ve endotel hücresi büyüme faktörü (VEGF) dir. Lizozimlerde ise asid hidrolazlar bulunur. Yoğun cisimler olarak da adlandırılan delta granülleri; adenozin tri fosfat (ATP), ADP, kalsiyum ve serotonin içerirler. Hemostaz sırasında trombositlerin, tromboksan A2 ve serotonin salgılayarak damarlarda vazokonstrüksiyon, zedelenmiş damarlarda kümeleşerek tıkaç 6

oluşturma, pıhtılaşma faktörlerinin aktivasyonu (faktör Xa, faktör Va) için yüzey oluşturma gibi fonksiyonları vardır. Trombositlerin damar endoteline yapışabilmeleri için vwf e ihtiyaç vardır (18, 19). Yeterli hemostazın sağlanabilmesi için, trombosit sayısının ve trombosit fonksiyonlarının da normal olması gerekmektedir. Yine trombositlerin yüzeyindeki fosfolipidler de, koagülasyonun diğer aşamalarının gerçekleşebilmesi için primer yüzey oluşturur. Trombositler ve trombositlerin salgıladığı maddelerin hemostazdaki rolleri Şekil 3 de gösterilmektedir. Şekil 3. Trombositlerin ve trombositlerden salgılanan maddelerin hemostazdaki rolleri ADP: Adenozin di fosfat 7

2.2. Trombositoz Normalde tüm çocuklarda (sağlıklı preterm ve term yenidoğanlar, süt çocukları ve adolesanlar dahil) kanda mikrolitrede 150.000-450.000 trombosit bulunur. Trombositoz, trombosit sayısının normalin +2 standart sapma üzerinde olması olarak tanımlanır. Trombositozun trombosit sayısına göre derecelendirmesi şu şekildedir; hafif trombositoz 450.000/μL-700.000/μL, orta trombositoz 700.000/μL-900.000/μL, ağır trombositoz 900.000/μL-1.000.000/μL, çok ağır trombositoz >1.000.000/μL (19). Trombositoz, çocukluk çağında yaklaşık %3-13 arasında görülmektedir ve primer ve sekonder olmak üzere iki grupta incelenir (19, 20). Nedeni ne olursa olsun çocuklarda trombositozda izlenen semptomlar: tromboz veya hemorajiye bağlı olarak ortaya çıkar. Bunlar çoğunlukla baş ağrısı, nöbet, ışığa hassasiyet şeklindedir. Ancak semptomlar sıklıkla, sekonder trombositozdan çok, primer trombositozda izlenir. Bununla birlikte trombosit sayıları 1.000.000 /μl iken bile asemptomatik seyreden hastalar da bulunmaktadır. Çocuklarda trombositoz, genellikle altta yatan çeşitli hastalıkların megakaryosit yapımını uyarmasıyla ortaya çıkar. Ancak trombositozun primer mi, sekonder mi olduğunu ayırt etmek her zaman kolay olmamaktadır. Trombosit sayımı değerlendirmesinin hangi kan örneğinden (venöz veya kapiller) veya hangi metodla yapılmasının daha sağlıklı olduğu (otomatik sayım cihazları veya mikroskop altında sayım) tam olarak aydınlatılamamıştır. Eğer otomatik sayım cihazlarında trombosit sayısı normalden farklı bulunursa periferik 8

yayma ile trombosit morfolojisinin değerlendirilmesi veya karışabileceğinden parçalanmış eritrositlerden ayrımının yapılması gerekmektedir (19). Tam kan sayımı, periferik yayma incelemesi, serum ferritin düzeyi, trombositozun nedenini ayırt etmede bize yardımcı olabilecek diğer tetkiklerdir. Bu tetkiklerde; demir eksikliği saptanması, hiposplenizm veya aspleni (Howell-Jolly cisimcikleri), infeksiyon veya inflamasyon göstergeleri (nötrofilik lökositozis, nötrofil band formasyonunda artış ve/veya metamyelositoz, nötrofilik vakuolizasyon, toksik granülasyon) bize sekonder trombositozu düşündürecektir. Bu tetkikler yeterli ayrımı sağlayamazsa serum C-Reaktif Protein (CRP), IL-6, plazma fibrinojen ve sedimentasyon hızı düzeyleri de çalışılabilir. Ancak serum TPO düzeyleri ölçümünün, bu ayrımı sağlamada faydalı olmayacağı yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (10, 19, 21). Primer veya sekonder trombositozda da TPO düzeyi normal veya artmış olarak saptanabilir. Sekonder trombositozun görüldüğü ilk haftada trombosit sayısı hala normal iken, dolaşımdaki TPO konsantrasyonu 4. (±2) günde pik yapar ve sonra giderek azalır. İkinci veya 3. haftada trombosit sayısının pik yaptığı dönemde TPO konsantrasyonu normal düzeye iner (10, 22). Karaciğer ve kemik iliğinde TPO ekspresyonunun modifikasyonu Şekil 4 de gösterilmektedir. Primer trombositozun tanısının konabilmesi, diğer bütün nedenlerin dışlanmasına dayandığından bazı durumlarda çok fazla laboratuvar incelemesinin yapılması gerekebilir. Bu incelemeler arasında megakaryosit kolonilerinden kültür yapılması, megakaryosit büyüme faktörlerinin veya sitokinlerin düzeylerinin ölçümü dahi sayılmaktadır. 9

Şekil 4-B Şekil 4. Karaciğer ve kemik iliğinde TPO ekspresyonunun modifikasyonu modeli (A). Karaciğerde, hepatik büyüme faktörü (HGF), lipopolisakkaritler (LPS) ve IL-6, TPO yapımını uyarır. IL-6 aynı zamanda direk olarak megakaryopoezisi uyarır ve bu yolla da sekonder trombositoz oluşmasına neden olur (B). Kemik iliğinde, trombositopeni ve PDGF, Fibroblast büyüme faktörü-2 (FGF2), Trombosit Faktör-4 (PF-4) gibi trombosit granüler proteinleri tarafından mrna nın uyarılmasıyla TPO yapımı indüklenir. Ancak primer trombositoz mekanizması tam olarak çözülememiştir. TSP: Trombospondin, TGF beta: Transforming growth faktör beta (19). 10

2.2.1. Primer Trombositoz Primer trombositoz, çocukluk çağında nadir olup, genellikle yaşamın ikinci on yılından sonra görülür. Hematopoetik hücrelerin monoklonal veya poliklonal anormalliklerine veya trombopoietin (TPO) biyolojisindeki bozukluğa bağlı olarak gelişir. Megakaryositlerin proliferasyonu ve dolaşımdaki trombositlerin artışıyla karakterize kronik myeloproliferatif bir hastalıktır. Kontrolsüz trombosit üretimi söz konusudur (23). Primer trombositoz, Epstein ve Goedel tarafından ilk olarak 1934'de tekrarlayan kanama atakları olan bir hastada trombosit sayısının arttığının gösterilmesiyle tanımlanmıştır. Dameshek de, 1951 de primer trombositozun myeloproliferatif hastalıklar grubundan olabileceğini söylemiştir; bunu takip eden laboratuvar çalışmaları da bu tezi doğrulamıştır (24). Bu hastalığın diğer isimleri; esansiyel trombositemi, idiyopatik trombositemi ve primer trombositemi dir (25). Klinik tablo oldukça heterojendir ve hastaların 2/3'ünden daha fazlası tanı esnasında asemptomatiktir. Bunun yanında bazı hastalarda hemorajik ve trombotik ataklar görülür (24). Özellikle monoklonal vakalarda tromboembolik komplikasyon riskinin daha yüksek olduğu bildirilmiştir (26). Fizik muayenede splenomegali görülebilir. Periferik kan dolaşımındaki trombosit sayısı genellikle 600x10 9 /L'nin üzerindedir. Kemik iliği incelemelerinde megakaryositer seride artış saptanır. 11

2.2.1.1. Epidemiyoloji ve Etiyoloji Büyük çaplı epidemiyolojik araştırmalar yapılamadığından primer trombositozun insidansı kesin olarak bilinmemektedir. Otomatik tam kan sayımı yapan cihazların gelişmesi ve kullanımının yaygınlaşmasıyla trombosit sayısındaki aşırı artışlar daha sık fark edilmeye başlanmıştır. Bu hastalık genellikle erişkinlerde, ortalama 50-60 yaş arasında görülür. Yapılan bazı çalışmalarda kadınlarda daha sık görüldüğü gösterilmiş olsa da, çalışmaların çoğunluğunda kadın ve erkeklerde eşit oranda izlenmektedir. Pediatrik yaş grubunda ise primer trombositozlu hastalar nadiren görülmektedir ve bu grupta erkek ve kız çocuklar arasında da sıklık açısından fark yoktur (27). Çocukluk çağı primer trombositozun Amerika Birleşik Devletleri ndeki yıllık insidansı erişkinlerden 60 kat daha az olup, 1/10.000.000 dir (29, 30). Polisitemia Vera Çalışma Grubu nun kriterleri temelinde, 1996-2000 yılları arasında 75 primer trombositozlu çocuk hasta tanı almıştır. Ayrıca bu hastaların yaklaşık % 50 sinde ailesel trombositoz gösterilmiştir. Ortanca tanı yaşı 11 yıl olup vakaların yaklaşık 2/3 ünde trombosit sayısı >1.000.000/μL nin üstünde bulunmuştur (30, 31). Primer trombositozda trombosit sayısının artış mekanizması tam olarak aydınlatılamamıştır. Primer trombositoz çocukluk çağında nadir görüldüğünden etiyoloji ve patogenez hakkındaki verilerin çoğu erişkin hastalardan elde edilmiştir. Yapılan çalışmalarda primer trombositozun pluripotent hematopoetik kök hücrelerden köken alan bir klonal hematopoetik hastalık olduğu gösterilmiştir (32, 33). 12

Primer trombositozlu hastalardaki trombosit yaşam süresine bakıldığında normal veya normale yakın olduğu görülmüştür (34). Trombosit sayısındaki artışın nedeni ise megakaryositlerde trombosit üretimindeki artıştır. Trombosit sayısındaki bu en az on kat artışa, megakaryositlerde çekirdek bölünmesi, çekirdek lob sayısında artış ve hacim artışı da eşlik eder. Yukarıda da bahsettiğimiz gibi trombopoetin, megakaryosit ve trombosit üretiminin primer fizyolojik düzenleyicisidir ve etkisini hücre yüzey reseptörü olan c-mpl'ye bağlanarak gösterir. Primer trombositozlu hastalarda trombopoetin seviyeleri normal veya hafifçe artmıştır. Bu hastaların trombositlerinde trombopoetin reseptörleri ve trombopoetin reseptör mrna'sı belirgin şekilde azalmıştır. Primer trombositozlu hastalardan izole edilen trombositlerde trombopoetin reseptör aracılı mekanizmanın aktive olduğu gösterilmiştir. Ancak son yıllarda, bahsettiklerimizin aksine, trombopoetin ve trombopoetin reseptörlerinin primer trombositozdaki defekt ile direkt ilgili olmadıklarını gösteren çalışmalar da bulunmaktadır (35). Primer trombositozun moleküler patolojisi ile ilgili yapılacak çalışmaların, hastalığın nedenini tam olarak anlamayı sağlayacağını düşünmekteyiz. Bununla birlikte ailesel trombositozların da, primer trombositoz grubunda önemli bir yer teşkil ettiği bilinmektedir. Bu konuda erişkin hastalarda yapılan araştırmada bu hastaların %25 inde TPO geninde mutasyonlar tanımlanmıştır. Bu mutasyonlar tipik olarak normalde okunmayan 5 bölgelerindeki, açık okuma çerçevelerinin (uorf; AUG kodon) bir delesyonu ile oluşur. Bu delesyonlar 13

sonucunda, yukarıdaki bahsedilenlerin aksine, artmış okunma ve sonuç olarak aşırı TPO üretimi geliştiği görülmüştür (36). Ailesel trombositozlar, otozomal dominant, otozomal resesif veya X e bağlı resesif kalıtım gösterirler (37). En sık resesif kalıtılan formu izlenir. Ailesel formun patogenezi ve tedavi yaklaşımı farklıdır ve ayırt edilmesi gerekir (38). Kalıtımsal primer trombositoz nedeninin trombopoetin üretiminde veya reseptörlerindeki anormallikler olduğu düşünülmektedir. Bu çalışmalarda Hollandalı ailenin 11 ve Japon ailenin de 8 bireyinde otozomal dominant olarak kalıtılan herediter primer trombositoz olguları vardır ve bu kişilerin trombopoetin düzeyleri yüksek saptanmıştır. Yine her iki ailede de trombopoetin geninde bulunan nokta mutasyonu, trombopoetinin sistemik olarak aşırı üretimine neden olmuştur. Hollandalı aile bireylerinde trombopoetin reseptörleri normal saptanmıştır (34). Ancak Afrika asıllı Amerikalı ailelerde TPO reseptöründeki bir polimorfizmin, trombositoz ve c-mpl fonksiyonunda azalma ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (39). Ligand bağlanması veya c-mpl ifadelenmesi azalırsa, dolaşımdaki serbest TPO megakaryopoezin uyarılmasına neden olur (40). Yine CFU-Meg in TPO e karşı duyarlılığındaki artış ile de megakaryosit yapımı uyarılabilir ve primer trombositoz gelişebilir (41). Son dönemde özellikle ailesel primer trombositozda etkili olduğu düşünülen ve üzerinde çalışmaların yoğunlaştığı genler ve mutasyonları: Kalretikülin (CALR) geni exon 9 mutasyonu, JAK2 germline JAK2R564Q mutasyonu, JAK2V617F mutasyonu, MPL geni (Y252H) mutasyonu, MPL geni W515L mutasyonlarıdır (42,43, 44, 45, 46, 47, 48). 14

Kalretikülin (CALR), endoplazmik retikulumda bulunan hücre sinyal mekanizmasında önemli görevlere sahip bir şaperondur. CALR gen somatik mutasyonu sonucunda, CALR mutant hücrelerin aşırı ekspresyonuyla, sinyal iletiminde kontrolsüz artış sebebiyle sitokin bağımsız büyümede artış ve bilinmeyen mekanizmalarla STAT-5 yolunda aşırı aktivasyon ile trombosit sayısında artışa neden olmaktadır (49). Janus Kinaz 2 (JAK2), büyüme faktörü reseptör sinyaline aracılık eden sitoplazmik bir tirozin kinaz olup hematopoetik büyüme faktörlerinin kan hücreleri üzerindeki etkisini düzenler. JAK2 geni 9. kromozomun kısa kolu (9p24.1) üzerinde yer alır ve 25 ekzondan oluşur. JAK 2 geninde mutasyonlar (JAK2R564Q ve JAK2V617F) sonrasında, TPO duyarlı Ba/F3-MPL TPO reseptör hücrelerinde apoptoz inhibisyonu nedeniyle JAK2 tirozin kinaz aktivasyonunda artış gözlenir, bu da indüklenen hücre sinyallerınin hiperaktivasyonuna neden olur (44). MPL genindeki Y252H ve W515L mutasyonları ile kemik iliği megakaryosit koloni hücrelerinin TPO ya duyarlılığı artar. Daha da önemlisi, bu mutasyonlar sonucunda TPO/MPL aracılı hücre büyümesinde indüklenme olur ve trombosit sayısı artar (45). 2.2.1.2. Patofizyoloji ve Klinik Çocuklarda çoğunlukla asemptomatik seyreden ve genellikle rastlantısal olarak saptanan primer trombositoz, trombotik ve hemorajik epizodlar ile seyredebilen bir hastalıktır (42). Klinik başvurular çocuklarda sıklıkla baş ağrısı, baş dönmesi, senkop, bilinç kaybı, geçici iskemik ataklar gibi nörolojik semptomlar veya eritromeralji, akroparestezi, dijital iskemi, görme bulanıklığı gibi mikro- 15

dolaşım bozuklukları veya bulantı, kusma, karın ağrısı gibi gastrointestinal semptomlardır (19, 50). Klasik eritromelalji, erişkinlerde, ekstremitelerde yanıcı tarzda ağrı ve kızarıklıkla seyreden bir bulgudur. Bu hastalarda venotromboz görülmez. Eritromelaljide semptomlar genellikle paresteziyle başlar, şişmiş olan ekstremitede koyu renkli konjesyon ve yanıcı tarzda ağrı ile devam eder. Soğuk uygulama semptomları rahatlatırken sıcak artırır. Hastalar ayakkabı ve terliklerini çorapsız giymeyi tercih ederler ve ayaklarını yükseltirler. Zamanla hastaların semptomları artar, özellikle el ve ayak parmakları iskemi nedeniyle koyu mor renk alır ve soğur. Eritromelalji semptomları vakaların çoğunda asimetriktir. Klasik eritromeralji çocuklarda görülmemiştir (44). Ağrının günde tek doz aspirin ile rahatlaması eritromelalji için tanısaldır. Cilt biyopsisi ile venül, kapiller ve sinirlerin değil de arteriollerin tutulduğu gösterilebilir. Arteriolar endotelyal hücreler şişmiştir ve damar duvarı; hücre ödemi ve intrasellüler materyal depozisyonundan dolayı kalınlaşmıştır. Aterosklerotik obstrüksiyonun aksine, eritromelaljide arteriyel atımlar alınabilir. Hemorajik komplikasyonlar sıklıkla trombosit sayısı>1000x10 9 /L olan hastalarda, trombotik komplikasyonlar ise yaşlı ve daha önce trombotik olay geçirmiş kişilerde görülür. Ailesel trombositozlu çocuklarda trombositoz kliniği farklılık gösterebilmektedir. Trombosit sayısı diğer primer trombositozlu hastalara göre daha düşüktür. Splenomegali nadirdir ve neredeyse hiç trombotik veya hemorajik komplikasyon görülmez (30). Yaşa bağlı klinik değişikliklerde ileri yaşta, eşlik eden vasküler olayların artışı rol oynayabilir. Erişkinlerde major hemorajik ve trombotik olayların görülme 16

oranları son çalışmalarda %4-10 arasında raporlanmıştır. Genç hastaların büyük bir kısmı asemptomatiktir ve komplikasyon görülmez. Primer trombositoz tanısı almış çocuklarda, erişkinlere oranla vasküler olayların görülme sıklığı çok daha azdır (42). Yang ve Qian ın 2000; Randi ve arkadaşlarının 2006; Teofili ve arkadaşlarının 2007-2009 arası; Nakatani ve arkadaşlarının 2008; Veselovska ve arkadaşlarının 2008; Giona ve arkadaşlarının 2012 yıllarında yaptığı son dönem araştırmalarda çocuklarda trombotik komplikasyonların %0-11 arasında, major kanamaların ise çok daha nadir görüldüğü rapor edilmiştir (50, 52, 53, 54, 55, 56). Bu hipotezin aksine, bazı genç primer trombositozlu hastalarda vasküler tromboz insidansının belirgin şekilde arttığını gösteren çalışmalar da bulunmaktadır (30, 51). Dror Y ve arkadaşlarının çalışmasında primer trombositoz tanısı almış çocukların %30 unda tanı anında tromboembolik veya hemorajik komplikasyonlar olduğu; asemptomatik dönemde tanı almış çocukların ise sonraki dönemde %20 sinde, yani oldukça yüksek oranda, bu komplikasyonların geliştiği rapor edilmiştir (30). Teofili ve arkadaşları 2007 de primer trombositozlu hastalarda yaptıkları çalışmada komplikasyon olarak trombotik olay ile karşılaşmadıklarını ifade etmişlerdir, ancak 2009 daki çalışmalarında bu oranı %7.7 bulmuşlardır. Ayrıca trombotik olayların yaşla birlikte ve/veya cerrahi, tekrarlayan enfeksiyon gibi damar duvarında hasar yaratan durumlarda arttığını göstermişlerdir (54, 57). Çocuklarda da sık olmamakla birlikte spontan akut subdural hematom, gastrointestinal sistem kanamaları, hemoptizi, epistaksis, cerrahi sonrası kanamalar; serebral arter ve ven trombozu, hepatik ven trombozu ve buna sekonder Budd-Chiari Sendromu, inferior vena kava trombozu, koroner arter ve/veya mezenterik arter trombozu gibi hemorajik ve 17

trombotik komplikasyonlar görülmektedir (58, 59, 60). Tüm bu komplikasyonlar, primer trombositozlu hastalarda mortalite ve morbiditeye neden olmaktadır (36). Daha önce sınırlı sayıda hasta üzerinde yapılan çalışmalar, trombosit sayısı ile trombotik ve hemorajik komplikasyon riski arasında pozitif bir ilişki olduğu algısı yaratmaktaydı. Ancak erişkinlerde yapılan geniş katılımlı dört araştırma bize kanama epizodlarının sıklığı ile trombosit sayısı arasındaki ilişkinin kesin olmadığını göstermiştir. Çalışmaların ilk ikisinde trombosit sayıları >1000x10 9 /L olan kişilerde hemorajik olayların arttığı gösterilirken, üçüncü çalışmada bu ilişki doğrulanamamıştır (61, 62, 63). Ayrıca Cortelazzo'nun yaptığı randomize bir çalışmada 60 yaş ve üstü veya daha önce geçirilmiş trombotik olay öyküsü olan, bu nedenle trombotik olay gelişimi için risk taşıyan primer trombositozlu hastalarda trombosit sayısının azaltılmasının trombotik olayları belirgin şekilde azalttığı gösterilmiştir (64). Primer trombositozlu hastalarda kanamanın klinik bulguları von Willebrand hastalığına benzemektedir. Bazı araştırmalar trombosit sayısı 1000x10 9 /L dan fazla olan hastalarda, edinilmiş von Willebrand hastalığı geliştiğini ve trombosit sayısının normale dönmesiyle von Willebrand kusurunun düzeldiğini ve kanama ataklarının gerilediğini göstermektedir (65). Hastaların çoğunda fizik muayene tanıda yardımcı değildir ve %40-50'sinde splenomegali, yaklaşık %20'sinde ise hepatomegali bulunur. Çoğunda şiddetli hastalık tablosu yoktur. Hastaların izleminde splenomegali ilerleme göstermez. Primer trombositozun sık bulgulardan biri olan splenomegali, dalakta meydana gelen sessiz enfarktüsler sonucunda giderek hiposplenik hale gelir (16, 17). 18

Primer trombositoz, diğer hematolojik hastalıklardan farklı olarak sitogenetik veya morfolojik olarak tanımlanamamaktadır ve günlük pratikte tanısı halen büyük ölçüde diğer hastalıkların dışlanmasına dayanır (66, 67) (Tablo 1). Tanı için sıklıkla Dünya Sağlık Örgütünün kriterleri kullanılır. Primer Trombositoz Tanı Kriterleri(2008) (68): WHO(Dünya Sağlık Örgütü) Kriterleri 1- Trombosit sayısının 450 x 10 9 /L den fazla olması 2- Kemik iliği biyopsisinde nötrofil granülositozis veya eritropoezis olmaksızın megakaryosit seri proliferasyonu görülmesi 3- Polisitemia vera, primer myelofibrosis, kronik myeloid lösemi, myelodisplastik sendrom ve diğer myeloid neoplazmların dışlanması 4- JAK2V617F mutasyonunun veya diğer klonal mutasyonlardan birinin tanımlanması, JAK2V617F mutasyonu yokluğunda sekonder trombositoz ile ilişkili bulgusunun olmaması şeklinde tanımlanır. 2.2.1.3. Laboratuvar Bulguları Primer trombositozun en önemli işareti trombosit sayısının devamlı olarak yüksek olmasıdır (450x10 9 /L 1000x10 9 /L). Primer trombositozda kan tablosunda lökositoza sık rastlanır. Hastaların %25'inde periferik kanda ışık mikroskobunda dev, konglomere, tuhaf şekilli, hipogranüler trombositler, immatür myeloid prekürsör hücreler (myelosit, metamyelosit) ve nükleuslu eritrositer seri hücreleri görülebilir. Çeşitli büyüklük ve şekilde eritrositlere ve megakaryositlere sıkça rastlanır. Hafif eozinofili (>400/mm 3 ) ve bazofili (>100/mm 3 ) görülebilir. Periferik kan yaymasında Howell- 19

Jolly cisimcikleri ve target eritrositlerin görülmesi dalakta otosplenektomiyi düşündürür. Elektron mikroskopik incelemede ise psödopod ve alfa granül sayısında azalma saptanır. Serum lökosit alkalen fosfataz aktivitesi düşüktür. Primer trombositozdaki kemik iliği aspirasyon ve biyopsisinde sellülarite, eritroid ve myeloid seri normal veya artmış olabilir. Megakaryositler sayıca artmıştır (Şekil 5). Hastaların 2/3'ünde belirgin megakaryositik hipoplazi, megakaryositlerde nükleus pleomorfizmi ile beraber şekil bozukluğu ve kümelenmeye sıkça rastlanır. Hücre sayılarındaki artış dışında, eritropoez ve granülopoez tanı koydurucu değildir. Hastaların %25'inde kemik iliğinde retikülin içeriği artmasına karşın kollajen fibrozisine rastlanmaz. Hastaların %70-80'inde demir depolanması yoktur. Hastaların hemen tümünde serum ferritin seviyeleri normaldir (16, 17). Cervantes ve arkadaşları ise, kendi hastaların %77 sinde görülen kemik iliğinde demir depolarının bulunmamasını kronik myeloproliferatif hastalıklarda izlenen bir epifenomen olduğunu ve bunun gerçek bir demir eksikliğini göstermediğini ileri sürmüşlerdir (69). Kanama zamanı genellikle normaldir (44). Ancak membran alfa adrenerjik reseptörlerinin kaybı sonucu adrenaline bağlı primer ve sekonder agregasyonun kaybı nedeni ile trombosit fonksiyonları azalabileceğinden kanama zamanı uzamış bulunabilir. Trombosit agregasyon testleri sıklıkla anormaldir. En sık olarak epinefrin, ADP ve kollajene cevap olarak bozulan trombosit agregasyonu, araşidonik asit ve ristosetinden etkilenmez. Bazı hastalarda spontan trombosit 20

agregasyonu bildirilmiştir (16, 17, 51). Hastalarda antifosfolipid antikorlarının görülme sıklığında artış olabilir ve bu durumda tromboembolik olaylara eğilim daha da artar. Şekil 5. Kemik iliği aspirasyonunda megakaryositik hiperplazi görülür. (40 lık büyütme ile) (20). Kazanılmış von Willebrand hastalığında ise, aşırı derecede artmış trombosit sayısı ile beraber kanamaya eğilim vardır. Primer trombositozlu hastalarda görülen bu sendromda trombosit sayısı >1000x10 9 /L, faktör 8 ve von Willebrand antijen seviyeleri normal, kanama zamanı uzamış iken von Willebrand- ristosetin kofaktör aktivitesi, kollajen bağlama aktivitesi azalmış yani büyük von Willebrand 21

multimerlerin yokluğu veya azalmasıyla ortaya çıkan Tip 2 von Willebrand faktör eksikliği hastalığına benzer klinik izlenmektedir (65, 70). Primer trombositozlu hastaların %25'inde tanı esnasında serum ürik asit seviyeleri artmıştır. Tanı esnasında serum potasyum düzeyi genellikle normaldir, ancak psödohiperkalemi ve yalancı olarak yükselmiş fosfat düzeyleri, artmış vitamin B12 düzeyleri saptanabilir. Primer trombositozlu hastalarda trombosit sayısı aşırı arttığında psödohipoksemi gözlenebilir. Primer trombositozlu hastalarda kemik iliği karyotipi karakteristik olarak normaldir. Philadelphia kromozomu saptanmaz ise kronik myeloid lösemi (KML) tanısı dışlanabilir. Vakaların az bir kısmında anaploidi görülebilir. Panani nin 67 erişkin primer trombositozlu hasta üzerinde yapılan bir çalışmasında, 4 hastada kromozomal anomaliler rapor edilse de bu anomalilerin önemli olmadığı belirtilmiştir (71). Yine Gangat ve arkadaşlarının 402 erişkin primer trombositozlu hasta ile yapılan çalışmasında 28 hastada (%7) kromozomal anomaliler saptandığı, bunlardan en sık görülenlerinin trizomi 9, 1. kromozom anomalisi ve trizomi 8 olduğu; ancak bu anomalilerin hiçbirinin yaşamsal açıdan önemli olmadıkları, prognoz ve malignitelere dönüşümde etkili olmadıkları bildirilmiştir (72). Tromboembolik olaylardan şüphelenilmesi durumunda ilgili bölgenin Doppler ultrasonografi incelemesi gerekecektir. 22

Tablo 1. Trombositoz tanısal algoritma (73) Trombosit>450000/μL Periferik yayma Akut faz reaktanları Demir parametreleri Yalancı trombositoz Akut faz reaktanları Gerileme Sekonder trombositoz İnflamatuvar sürecin gerilediğini görmek için kan sayımı tekrarı Persiste ettiğini göstermek için kan sayımını tekrarla Klonal trombositoz açısından değerlendir JAK2V617F BCR/ABL Epo düzeyi JAK2+/- BCR/ABL- Epo n/yüksek Demir eksiliği Demir depolarını doldurduktan sonra kan sayımını tekrarla BCR/ABL + Negatif Kemik iliği biopsisi MPL/TET2 bak KML JAK2+ BCR/ABL- Epo düşük JAK2 exon 12 testi Kİ Bx PMF/PV ile uyumlu değilse Pozitif Kİ Bx PSV ile uyumlu ise PT, MPN/MDS, 5-q sendromu düşün Polisitemia vera PMF Kİ Bx PMF ile uyumlu ise BCR: Kesme-kümeleme bölge proteini, ABL: Abelson murin lösemi viral onkogen protein, Epo: Eritropoetin, Kİ Bx: Kemik iliği biopsisi, TET2: Tet metilsitozin dioxijenaz 2, PV: Polisitemia vera, PMF: Primer myelofibrozis, PT: Primer trombositoz, KML: Kronik myelositer lösemi, MDS: Myelodisplastik sendrom, MPN: Myeloproliferatif neoplazm. 23

2.2.1.4. Ayırıcı Tanı Primer trombositoz, reaktif veya trombositozla seyreden polisitemia vera, agnojenik myeloid metaplazi ve KML gibi diğer myeloproliferatif hastalıklardan ayrılmalıdır. Ancak yalnızca trombosit sayılarına bakılarak primer, sekonder ve myeloproliferatif hastalıklara ikincil gelişmiş olan trombositozu ayırmak mümkün değildir (63). Periferik kan yaymasının incelenmesi psödotrombositozlu hastaların ayrımını sağlamak için yapılır. Otomatik kan sayım cihazları, trombosit büyüklüğündeki eritrositleri, kronik lenfositer lösemi (KLL), trombotik trombositopenik purpura (TTP), Hb H hastalığı, mikrosferositoz gibi hastalıklarda lökositlere veya eritrositlere ait parçacıkları trombosit olarak algılayabilir (74). Yine ayırıcı tanıda, özellikle 5q- sendromlu hastalarda da orta derecede veya belirgin trombositoz olabileceği akılda bulundurulmalıdır. Sekonder trombositoz, tüm yaşlarda en sık görülen trombositoz nedenidir. Sekonder trombositozun; altta yatan inflamatuvar ve neoplastik hastalıklara cevap olarak ortaya çıkan sitokinlerin etkisiyle oluştuğunu gösteren birçok çalışma bulunmaktadır (19). Yüksek IL-6 ve CRP düzeyleri myeloproliferatif hastalıklara ikincil trombositozdan çok, sekonder trombositozu düşündürmelidir. Primer trombositozu, sekonder trombositozdan ayıran önemli kriterler Tablo 2 de özetlenmiştir. 24

Tablo 2. Primer-sekonder trombositoz ayrım kriterleri KRİTER PRİMER TROMBOSİTOZ SEKONDER TROMBOSİTOZ Görülme yaşı (çocuk yaş grubunda) Sıklıkla 11 yaş Sıklıkla <2 yaş Yıllık insidans 1 milyon çocukta bir 1 milyon çocukta >600 Trombositoz süresi Aylar, yıllar veya kalıcı Günler, haftalar veya aylar, geçici Splenomegali Sıklıkla Nadiren Ateş Yok Sıklıkla Kanama bozuklukları veya tromboz Sık görülen laboratuvar bulguları Trombosit sayısı Monoklonal pimer trombositozda sık, ailesel trombositozda nadir Kanama zamanında uzama, hastaların %20 sinde PT, PTT artmıştır, antifosfolipid antikor prevalansında artış Sıklıkla >1.000.000/μL Oldukça nadir vwf, fibrinojen, proinflamatuvar sitokinlerde ve eğer sekonder trombositoz enfeksiyon nedeni ile oluşmuşsa CRP düzeyinde artış Sıklıkla <800.000/μL Trombosit morfolojisi Büyük veya küçük, dismorfik** Büyük, ancak normal morfoloji Trombosit fonksiyonu Anormal Normal Kemik iliği Patojenik mekanizmalar Anormal morfoloji*** ile birlikte megakaryosit sayısında artış Hematopoetik veya megakaryopoetik hücrelerde klonal defekt, c-mpl ifadelenmesinde azalma, ve/veya TPO de hiperaktivite Megakaryosit sayısında artış, normal morfoloji Artmış TPO üretimi veya özellikle IL-6 gibi megakaryopoetik büyüme faktörlerinin salınımında artış Kronik trombosit artışı + - Tromboz veya hemoraji + - Anormal sitogenetik + - Artmış akut faz reaktanları Spontan koloni formasyonu - + + - ** Dev formlar, konglomeratlar, megakaryosit fragmanları, hipogranülarite. Yapısal anormallikler ise psodopodlarda ve alfa granüllerde azalma. *** Hiperplöid çekirdekli dev megakaryositler. Serum-serbest/TPO-serbest kültürlerdeki (CFU- Meg ölçümü) hematopoetik ve/veya megakaryositik öncül hücrelerin spontan formasyonu 25

2.2.1.5. Tedavi Primer trombositoz tedavisi halen tartışmalıdır. Henüz herkesin kabul ettiği standart bir tedavi protokolü hazırlanmamıştır. Çocuklardaki genel tedavi prensibi, trombosit sayısı <1.500.000/μL olan hastalara, tromboembolik olay veya hemoraji gelişmemiş ise tedavi verilmemesi yönündedir. Erişkinlerde de genellikle 40 yaş altı hastalar trombo-hemorajik semptomları ve aterosklerotik hastalık için risk faktörleri olmadığı sürece tedavi edilmezler. Çocuk ve genç erişkinlerdeki primer trombositozun tedavisi, tüm tedavi seçeneklerinin potansiyel riskleri tartılarak (özellikle neoplastik dönüşüm ve/veya myelosüpresif yan etkiler) uygulanmalıdır (75). Tromboembolik olay veya hemoraji izlenen semptomatik olgularda genellikle hidroksiüre tercih edilir. Bu tedavinin, tüm yaş gruplarında trombotik komplikasyonların insidansında etkili bir azalma sağladığı gösterilmiştir (76, 77) Hidroksiüre verilen hastalarda granülositopeni ve trombositopeni gelişebilir. Hidroksiüre tedavisi ile genellikle trombosit sayısı 3-5 gün içinde düşer. Çocuk ve genç erişkinlerin, hidroksiüre ile uzun dönem tedavi sonrası neoplastik dönüşüm insidansının artmadığını belirten çalışmalar olsa da bu risk nedeniyle kullanımı halen tartışmalıdır (75, 77, 78). Tekrarlayan trombozu olan erişkinlerde ve bazı çocuk hastalarda trombosit agregasyonunu azaltmak için düşük doz asetil salisilik asit ile birlikte de kullanılabilmektedir (31, 79). Alternatif bir tedavi seçeneği ise oral imidazo-quinazolin derivesi olan anagreliddir. Anagrelid megakaryosit maturasyonunu etkileyerek trombosit sayısını azaltır (30, 78). Ancak, anagrelid ile yapılan uzun süreli çalışmalar ilacın 26

iyi tolere edilmesine rağmen tromboz ve kanama gibi trombositoz komplikasyonlarında yeterli azalmayı sağlamadığını göstermiştir (78). Bazı çalışmalarda anagrelidin neoplastik dönüşüme yol açan bir yan etkisinin olmaması nedeniyle ilk seçenek olarak da kullanılabileceği belirtilmiştir. Bu sonuçlar bazı merkezlerin erişkin hastalarda ilk tedavi seçeneği olarak anagrelid kullanılmasına yol açmıştır (78). Anagrelid kullanlırken trombosit sayısının 600x10 9 /L olması amaçlanmalıdır (80). Trombositoz tedavisinde diprimadol, busulfan, interferon alfa, radyoaktif fosfor gibi trombosit sayısını azaltan diğer ajanlar ise yan etkileri nedeni ile günümüzde önerilmemektedir (80). Tromboferez ise, ağır trombositozun yanısıra (>1.500.000/μL) ciddi trombotik veya hemorajik komplikasyonları olan erişkin hastalarda ilaçların etkisi başlayana kadar geçici bir süre için kullanılabilir. Ancak etkinliği randomize kontrollü çalışmalarla doğrulanmamıştır (81). Primer trombositozlu hastalarda, şiddetli akut hemorajik olay olduğunda kanama odağı derhal tespit edilmeli ve trombosit agregasyonunu inhibe edici ajanlar kesilmelidir. Bu hastalarda trombosit sayısı yüksek olarak saptansa da trombositlerde fonksiyon bozukluğu olduğundan hemostaz problemi görülebilir. Özellikle kazanılmış von Willebrand sendromu gelişmiş olabilir. Kazanılmış von Willebrand sendromu olan hastalarda hemoraji riskinden dolayı aspirin kullanımından sakınılmalıdır ve derhal Desmopressin Asetat (DDAVP) veya von Willebrand faktör içeren faktör 8 konsantreleri verilmelidir (65, 82). 27

Primer trombositozun prognozu çocuklarda erişkinlerden farklı değildir. Lösemiye dönüşüm riski düşük olduğundan erişkin hastalar neredeyse normal yaşam süresini devam ettirebilirler. Ancak çocuk vaka sayısı az olduğundan bu konuda kesin bir sonuca varmak mümkün değildir. Prognozu etkileyen en önemli faktörün tromboemboli veya kanama gibi istenmeyen komplikasyonların gelişmiş olması olduğu unutulmamalıdır. 2.2.2. Sekonder Trombositoz Çocuklarda sekonder trombositoz, primer trombositozdan daha sıktır ve çoğunlukla yaşamın ilk on yılında görülür. Sekonder trombositozda enfeksiyonlar, kronik inflamasyon, doku hasarı (travma, cerrahi, yanıklar) ve malignensiler gibi çeşitli hastalıkların megakaryosit yapımını uyarmasıyla artmış trombosit üretimi söz konusudur. Trombositler akut faz reaktanları oldukları için sistemik enfeksiyon, inflamasyon, kanama ve kanser gibi değişik birçok durumda artarlar. Sekonder trombositozlarda artmış trombosit sayısı kronik myeloproliferatif veya myelodisplastik bozukluklar dışındaki nedenlere bağlıdır, bu nedenle sekonder trombositoz ismi kullanılmıştır. Sekonder trombositozun diğer adı reaktif trombositoz dur. Klinik tablo, primer hastalığa bağlıdır. Trombositoz özel bir semptoma neden olmaz. Sekonder trombositoza bağlı tromboembolik olaylara ve kanamaya çocuk yaş grubunda genellikle rastlanmaz. Trombosit sayısı genellikle 800x10 9 /L'nin altındadır ve kemik iliği megakaryopoezisin uyarılması sonucu 28

normalin on katından daha fazla çalışabilir (83). Kemik iliği incelemelerinde normal morfolojide megakaryositlerde artış saptanır. 2.2.2.1. Epidemiyoloji Sekonder trombositoz, hastanede yatan çocukların %6-15 inde görülmektedir ve bu çocukların %72-86 sının trombosit sayısı 500.000-700.000/μL (hafif trombositoz), % 6-8 inde 700.000-900.000/μL (orta trombositoz), % 0.5-3 ünde ise 1.000.000/μL üstündedir. (84, 85, 86, 88) En sık 0-2 yaş arası dönemde görülür. Görülme sıklığı kız ve erkek cinsiyette benzerlik göstermektedir. Yapılan çalışmalarda erkek/kız cinsiyet oranı: 1,2/1 dir. Doğumda bebeklerin % 13 ünde trombosit sayısı 500.000/μL nin üzerinde iken yenidoğan döneminde trombositoz insidansı % 36 ya kadar çıkmaktadır. Bu grubun çoğunluğunu düşük doğum ağırlıklı ve/veya enfeksiyonu olan yenidoğanlar oluşturmaktadır (87). Sekonder trombositoz insidansı 6-11 ay arasındaki bebeklerde % 13 olarak bulunmuştur. Trombositozun görülme sıklığı yaşla birlikte düşerek 11-15 yaş arasında % 0,6 ya kadar geriler. Nathiya Subramaniam ve arkadaşları 2 yıl süreyle 1000 adet trombositozlu çocuk hastayı prospektif olarak incelenmişlerdir. Trombosit sayısı > 400 10 9 /L olan çocukların değerlendirildiği bu çalışmada %99,8 hastada sekonder, sadece 2 hastada primer trombositoz saptanmıştır. Ayrıca en sık 1 ay- 2 yaş arasındaki çocuklarda (%39,7) trombositoz olduğu ve erkek/kız cinsiyet oranının ise 1.6/1 olduğu rapor edilmiştir (88). 29

Celal Özcan ve arkadaşları ise trombosit sayısı > 500 10 9 /L olan çocukları değerlendirmeye almışlardır. Bu çalışma 9 aylık sürede 484 hasta ile gerçekleştirilmiştir. Benzer şekilde en sık 0-2 yaş arasında (%65,9) trombositoz izlenmiştir. Erkek/kız cinsiyet oranı:1,32 olarak bulunurken trombosit sayısı sıklıkla 500-600 x 10 9 /L aralığında rapor edilmiştir (89). 2.2.2.2. Etiyoloji Tablo 3. Sekonder trombositoz nedenleri Malign olmayan hematolojik durumlar Akut kan kaybı Akut hemolitik anemi Demir eksikliği anemisi B12 vitamini eksikliği tedavisi İmmün Trombositopenik Purpura (İTP) tedavisinden sonra izlenen rebound etki Akut ve kronik inflamatuvar durumlar Romatolojik bozukluklar, vaskülitler İnflamatuvar barsak hastalığı Çölyak hastalığı Fonksiyonel ve cerrahi aspleni Doku hasarı Yanıklar Ağır travma Akut pankreatit Cerrahi sonrası dönem, özellikle splenektomi sonrası, koroner arter bypass cerrahisi Enfeksiyonlar Kronik enfeksiyonlar Tüberküloz Egzersiz Allerjik reaksiyonlar Kronik renal hastalık Renal yetmezlik Nefrotik sendrom Medikasyonlar Vinkristin, epinefrin, glukokortikoidler, siklosporin, mikonazol, penisilamin, karbapenemler 30

Tüm yaş gruplarında olduğu gibi çocukluk çağında da sekonder trombositozun en sık nedeni akut ve kronik bakteriyel veya viral enfeksiyonlardır (%37-78) (Tablo 3). Sekonder trombositoz, enfeksiyonlar, kronik inflamasyon, doku hasarı (travma, cerrahi, yanıklar) ve malignensiler gibi çeşitli hastalıkların megakaryosit yapımını uyarmasıyla ortaya çıkar. Bu durumlarda çeşitli sitokinler ve lenfokinlerin seviyeleri artar. Söz konusu sitokinler, IL-6, IL-1, IL-4, trombopoetin, interferon-gamma (IFN-γ) ve tümör nekrozis faktör-alfa (TNF-α) dır (90, 91). Sekonder trombositozda etkili olduğu kanıtlanmış en önemli sitokinler, IL-6 ve IFN-γ dur (92, 93). İnterlökin 6, tek bir protein zincirinden oluşmuş, 212 aminoasitlik bir polipeptittir. Çok işlevli bir sitokin olarak, hematopoezi, immün yanıtı, akut faz reaksiyonlarını düzenler ve savunma mekanizmasında önemli bir rol oynar. IL-6, Tip 2 yardımcı T lenfositleri, B lenfositleri, monositler, fibroblastlar, keratinositler, endotel hücreleri, mezangial hücreler, kemik iliği, astrositler, stroma hücreleri ve bazı tümor hücreleri tarafından da üretilir. Viral enfeksiyonlarda, lipopolisakkaritler hücre hasarı ve çeşitli sitokinlerin uyarısı neticesinde salgılanırlar. IL-6, hedef hücre yüzeyinde bulunan IL-6 reseptörüne bağlanarak etki gösterir. İn-vitro çalışmalar, proinflamatuar bir sitokin olan IL-6 nın insan hepatosit hücre kültürlerinde (Hep3B ve HepG2 karaciğer hücreleri) ve sıçan karaciğer endotelyal hücrelerinde TPO gen ifadelenmesini arttırdığını göstermiştir. İnflamasyon ve neoplastik hastalıkların akut faz reaksiyonundan sorumlu olan IL- 6, hepatik TPO üretimini arttırarak, megakaryositopoezi uyarır. Bu nedenle 31

inflamasyona sekonder trombositoz oluşumundaki en önemli role sahiptir (94, 95, 96). Tefferi ve arkadaşları primer ve sekonder trombositozlu hastalarda IL-6 nın ayırt edici değeri olup olmadığını araştırmışlardır. Primer trombositozlu tüm vakalarda IL-6 seviyesi ölçülemeyecek kadar düşük iken sekonder trombositozlu vakaların %66 sında artmış olarak saptanmıştır ( 96). Dolaşımdaki TPO düzeyinin analizi, enfeksiyöz hastalıklarına sekonder gelişen trombositozda TPO nun rolünü anlamamıza yardımcı olmuştur. TPO konsantrasyonu diğer akut faz reaktanlarından CRP, IL-6, fibrinojen ve von Willebrand faktör düzeyleri ile de paraleldir. Hastalarda enfeksiyondan sonraki ilk haftada trombosit sayısı hala normalken, dolaşımdaki TPO konsantrasyonu 4±2 günde pik yapar ve sonra giderek azalır. İkinci veya 3. haftada trombosit sayısının en yüksek değere ulaştığı dönemde de TPO konsantrasyonu normal düzeye iner (10,22). Enfeksiyonlardan en sık alt solunum yolu enfeksiyonları (% 60-80) etken olurken, bunu gastrointestinal sistem ve üriner sistem enfeksiyonları izler (97). Trombositozun enfeksiyonun tedavisinde kullanılan antibiyotikle veya enfeksiyonun prognozuyla ilişkisi yoktur. Bakteriyel menenjitli 311 çocuğun değerlendirildiği bir çalışmada hastaların %49 unda tedavinin ilk haftasından itibaren trombositoz geliştiği ve bu durumun prognoz ve nörolojik sekel ile ilişkili olmadığı gösterilmiştir (97). Açık kalp ameliyatı sonrası gelişebilen ağır hemodilüasyonda da sekonder trombositoz izlenebilir. Trombositlerin sayılarında azalma ve fonksiyonlarında bozukluk, açık kalp ameliyatlarında sık karşılaşılan sorunlardandır. 32

Kardiyopulmoner bypass sırasında hemodilüsyon ve artmış travma sonucunda, trombosit sayısı azalır. Kardiyopulmoner bypassın uzadığı durumlarda trombosit sayısındaki düşüş daha da fazla olur. Sorunsuz bir açık kalp ameliyatından sonra genellikle trombosit sayısı 100.000/ mm 3 ün altına düşmez, ancak trombosit fonksiyonları baskılanır ve kanama zamanı ameliyat sonrası birkaç saatlik periyod içinde uzun olarak bulunur. Aynı zamanda cerrahi işleme bağlı oluşan sitokin salınımı sonucunda sistemik inflamatuvar yanıt oluşumu uyarılmakta, bu inflamatuvar yanıt da trombosit sayısındaki azalmayı arttırmaktadır. Ancak kardiyak cerrahi sonrası ortaya çıkan bu trombositopenik dönemi, daha sonra kompanzasyon amaçlı trombositoz takip etmektedir. Bu gruptaki hastalarda trombositoz, özellikle hiperlipidemili, sigara kullanan ve geçirilmiş myokard enfarktüsü olan olgularda daha da yüksek oranlarda görülmektedir. Bu grup hastalarda trombotik komplikasyon oranları da daha yüksektir (98, 99). Sekonder trombositoz splenektomi sonrasında da sıkça görülür (2). Normal koşullarda vücuttaki trombositlerin üçte biri dalakta tutulur. Cerrahi veya fonksiyonel olarak asplenik olan bireylerde bu tutulum gerçekleşemeyeceğinden trombosit sayısı yüksek bulunmakla birlikte vücuttaki toplam trombosit sayısı değişmez. Çocukluk çağındaki sekonder trombositozun %6-12 sinde başta demir eksikliği anemisi olmak üzere çeşitli anemilerle ilişki saptanmıştır. Hemolitik anemi ve demir eksikliği anemisi sekonder trombositoz ile yakından ilişkilidir. Demir eksikliği olan çocukların 1/3 ünden fazlasında sekonder trombositoz tespit edilmiş iken sekonder trombositozlu çocukların da % 4-6 sında etken olarak demir 33

eksikliği saptanmıştır (100, 101). Demir eksikliği anemisinde trombositoz nedeni tam olarak aydınlatılamamıştır. Akan ve arkadaşları tarafından sekonder trombositozlu demir eksikliği anemisi hastalarının serum IL-6, IL-11 ve TPO seviyelerinin, normal trombosit değerleri olan demir eksikliği anemisi hastalarına göre anlamlı değişiklik göstermediği gösterilmiştir (102). Bu çalışmada sitokin seviyelerinin demir tedavisi ve trombositozun düzelmesi ile değişiklik göstermemesi, bu sitokinlerin demir eksikliği anemisi ile ilişkili trombositozda önemli rolü olmadığını ortaya koymaktadır (102). Ayrıca bu çalışmada eritropoetin düzeyi anlamlı olarak hem trombositozu olan, hem de trombositozu olmayan demir eksikliği anemisi hastalarında yüksek olarak bulunmuştur. Aynı zamanda, eritropoetinin uygulandıktan sonraki 5 gün içerisinde ferritin seviyesinden bağımsız olarak trombosit sayılarında artış yapması, eritropoetinin demir depolarından bağımsız trombosit sayılarında artış yapan muhtemel bir rolünün olduğunu göstermektedir (103, 104). Eritropoetine bağlı trombosit sayısı artışının, eritropoetin resöptörü ile trombopoetin reseptörü arasındaki homoloji ile ilgili olduğu ileri sürülse de, in vitro çalışmalarda eritropoetin ile trombopoetin reseptörü arasında doğrudan bir ilişkinin olmadığı gösterilmiştir (105, 106). Kronik hemolitik anemilerde hipoksi nedeniyle artan sitokinlerin trombositoza neden olduğu düşünülmektedir. K vitamini eksikliği başta olmak üzere tüm kanama diyatezlerinde de trombositoz görülebilmektedir (2). Çocukluk çağı sekonder trombositozlarının %4-11 inde otoimmün hastalıklar; jüvenil romatoid artrit, inflamatuvar barsak hastalıkları, poliarteritis nodosa, Kawasaki hastalığı, Henoch-Schönlein purpurası görülür. Bu hastalar 34

sıklıkla 11 yaşın üstündedirler. Ayrıca hastalığın aktivitesi ve trombosit sayısı ile IL-6, TPO ve diğer megakaryopoetik büyüme faktörlerinin konsantrasyonu arasında direkt ilişki olduğu erişkinlerde gösterilmiştir (107, 108). Çocukluk çağı trombositozlarının %1-3 kadarı ise malign hastalıklar ile ilişkilidir. Trombositoz, hepatoblastom ve hepatosellüler karsinom başta olmak üzere TPO üreten primer karaciğer tümörlerine sıklıkla eşlik ederken akut lösemiler, nöroblastom, lenfomalarda daha nadir olarak görülmektedir (109, 110). Adrenalin, kortikokosteroidler, vinka-alkoloidleri, mikonazol, siklosporin, penisilamin ve imipenem, meropenem gibi karbapenemler ile çeşitli farmakolojik ajanlarla tedavi esnasında ve sonrasında da sekonder trombositoz görülebilmektedir (111,112). Adrenalin dalaktaki trombositlerin mobilizasyonuna yol açarak vücuttaki toplam trombosit sayısı değişmeden geçici trombositoza neden olur. Anne karnında metadon, hidantoin, antipsikotik ilaçlar ve zidovudine maruz kalan bebeklerde de trombositoz görülebilir. Buradaki patofizyoloji ise ilaçların etkisiyle fetal TPO üretiminin baskılanması; doğumdan sonra ilaç etkisinin ortadan kalmasıyla, TPO düzeyinin rebound etki olarak artması ve megakaryopoezi uyarmasıyla açıklanmaktadır (2, 112). Çocuklarda böbrek hastalıkları (nefrotik sendrom, nefritler), allerjik, metabolik hastalıklar, miyopatiler ve nörofibromatozis gibi çeşitli hastalıklar da sekonder trombositoza yol açan diğer nedenler arasındadır, ancak bu hastalıklardaki patogenez tam olarak bilinmemektedir (2). Ayrıca idiyopatik trombositopenik purpura gibi hastalıkların iyileşme sürecinde de sekonder trombositoz gelişebilir. 35

Çocuklarda sekonder trombositoz grubunun önemli bir kısmını düşük doğum ağırlıklı ve/veya enfeksiyonu olan yenidoğanlar oluşturmaktadır. Yenidoğan döneminde trombositozun sık görülmesi fizyolojik nedenlerden kaynaklanabilir. Bu dönemde kemik iliğinde TPO gen ifadelenmesi ve dolaşımdaki TPO düzeyi çocuk ve erişkinlerden daha yüksektir. Megakaryositik öncül hücrelerin TPO ya duyarlılığı da yenidoğan döneminde fazladır. Ayrıca düşük doğum ağırlıklı infantlarda, özellikle fetal distres ve eklamsiye bağlı olarak trombosit üretimi güçlü bir şekilde uyarılabilir (19). 2.2.2.3. Klinik ve Laboratuvar Özellikleri Olgularda altta yatan hastalığın (enfeksiyon, anemi, kanama, cerrahi, yanık vb.) yakınma ve bulguları gözlenir. Sekonder trombositozlarda trombositoz, genellikle akut başlangıçlı ve geçicidir. Ayrıca trombosit sayısı, neden olan durumun ortadan kalkması ile normale döner ya da normale dönmesi beklenir. Ancak splenektomi sonrası, kronik hemolitik anemi hastalarında, vaskülitik veya kollajen doku hastalıklarına sekonder durumlarda persistan olabilir. Tam kan sayımı, periferik yayma incelemesi, serum ferritin düzeyi, trombositozun kökenini ayırt etmede bize yardımcı olabilecek tetkiklerdir. Bu tetkiklerde; demir eksikliği, hiposplenizm veya aspleni (Howell-Jolly cisimcikleri), infeksiyon veya inflamasyon göstergeleri (nötrofilik lökositozis, nötrofil band formasyonunda artış ve/veya metamyelositoz, nötrofilik vakuolizasyon, toksik granülasyon) bize sekonder trombositozu düşündürecektir. Bu tetkikler yeterli ayrımı sağlayamazsa serum C-Reaktif Protein, interlökin-6, plazma fibrinojen ve 36

sedimentasyon hızı, faktör VIII, vwf düzeylerinin yüksek olması sekonder trombositozu, primer trombositozdan ayırt etmede yardımcı olacaktır (19, 101). 2.2.2.4. Komplikasyonlar Çocukluk çağında sekonder trombositoz, herhangi bir tromboembolik veya hemorajik komplikasyona neden olmaz. Ancak protein C eksikliği, kardiyomiyopati, diyabet, portal hipertansiyon vb. altta yatan başka bir hastalık, ek bir trombotik risk faktörü veya splenektomi sonrasında komplikasyon görülebilir (113). Yine santral venöz kateter, maternal diyabet, maternal antifosfolipid sendromu, sepsis, intrauterin büyüme geriliği ve kardiyak malformasyonu olan yenidoğan ve infantlarda tromboemboli riski artar (114). 2.2.2.5. Tedavi Çocuklarda altta yatan trombotik veya hemorajik risk oluşturan ek hastalıklar olmadığı sürece trombosit sayısı >1.000 10 9 /L bile olsa trombosit agregasyon inhibitörleri veya antikoagülanlar ile tedavi veya proflaksi önerilmez. Sadece Kawasaki Sendromu na sekonder trombositozda aspirin ile profilaksi önerilir. Ancak ilave trombotik risk faktörleri bulunan veya tekrar eden trombozları olan hastalarda tedavi endikasyonu vardır (113). Tedavi daha çok altta yatan hastalığı (örneğin demir eksikliği anemisi) hedef almalıdır. 37

3. GEREÇ VE YÖNTEM Çalışmaya Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları bölümüne Temmuz 2013 - Kasım 2014 tarihleri arasında çeşitli nedenler ile başvuran ayaktan takip edilen ve yatan, yaşları 0-17 arasında olan ve tam kan sayımında trombositoz saptanan olgular alındı. Çalışmaya alınan hastalar Çocuk Hematoloji, Çocuk Enfeksiyon, Genel Çocuk ve Çocuk Acil kliniklerinden seçildi. Tüm kan sayımı sonuçları hastanemizde bilgisayar sistemine kaydedildi ve tüm sonuçlar bu kayıtlı veriler üzerinden değerlendirildi. Tam kan sayımında; hemoglobin (Hb) ve trombosit sayısı parametrelerine bakıldı. Hastaların yaş gruplarına göre normal Hb değeri ve anemi olarak kabul etmek için Hb alt sınır değerleri Tablo 4 de gösterilmektedir. Tüm yaş grupları için trombosit sayısının >450x103/mm 3 olması trombositoz olarak kabul edildi. Tablo 4. Yaş gruplarına göre normal olan ve anemi olarak kabul edilen Hb alt sınır değerleri (115) Yaş grupları Ortalama değer (g/dl) Alt sınır (g/dl) Doğum (kord kanı) 16,5 13,5 1-3 gün (kapiller) 18,5 14,5 1 hafta 17,5 13,5 2 hafta 16,5 12,5 1 ay 14,0 10,0 2 ay 11,5 9,0 3-6 ay 11,5 9,5 6 ay-2 yaş 12,0 10,5 2-6 yaş 12,5 11,5 6-12 yaş 12,5 11,5 12-18 yaş kız/erkek 14,0/14,5 12,0/13,0 38

Hemoglobin ve trombosit ölçümü Coulter marka cihazla (Beckman Coulter, USA) ölçüldü. Ölçüm için etilendiamin tetra asetik asit (EDTA) lı tam kan tüpleri kullanıldı. Kan sayımları ilk 2 saat içinde yapıldı. Cihazın ölçtüğü normal trombosit aralığı 150-450x10 3 /mm 3 idi. Yüksek trombosit sayımları tekrar ölçümleriyle ve/veya periferik yayma incelemesiyle teyit edildi. Hastaların yaşı, cinsiyeti, trombositozun etiyolojisi, tromboembolik komplikasyonların ve kanamanın olup olmadığı, trombositozun ne kadar süre devam ettiği ve bu sürede kullandığı ilaçlar araştırıldı. Trombositoz etiyolojisi primer trombositoz; enfeksiyon, cerrahi/ travma/ yanık, anemi, Kawasaki hastalığı, prematürite/ düşük doğum ağırlığı, ilaç alımıyla indüklenme ve neoplaziye sekonder gelişen trombositoz şeklinde gruplanarak incelendi. Primer trombositoz ve sekonder trombositoz ayırıcı tanısı genel bilgiler bölümünde bildirilen tanı kriterlerine göre yapıldı. Araştırma verileri SPSS 15.0 istatistik paket programı aracılığıyla değerlendirildi. Tanımlayıcı istatistikler sayı, ortalama (±) standart sapma, ortanca (en düşük; en yüksek), frekans dağılımı ve yüzde olarak sunuldu. İstatistiksel yöntem olarak Mann-Whitney U Testi, tek grup Ki-Kare testi ve Kruskal Wallis testi kullanıldı. Veriler arasındaki korelasyon Spearman korelasyon analizi ile değerlendirildi. İstatistiksel anlamlılık değeri p<0.05 olarak kabul edildi. Araştırma için Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu ndan 08.12.2014 tarihli, 529 karar numaralı onam alındı. 39

4. BULGULAR Çalışmamızda, tam kan sayımı tetkiklerinde trombosit sayısı 450.000/μL nin üzerinde olan 256 hasta tespit edildi. Bu olguların 113 ü kız (%44,3), 143 ü (%55,7) erkek olup, erkek/kız cinsiyet oranı 1,26 olarak saptandı. Tüm hastaların ortanca yaşı 34 ay olup, minimum yaş 0 ay (yenidoğan), maximum yaş 17 yaş olarak saptandı (Şekil 6). Cinsiyete göre yaş dağılımı incelendiğinde ise, kız cinsiyetteki hastaların ortanca yaşı 30 ay, erkek hastaların ortanca yaşı 36 ay olarak saptandı. Çalışmamızdaki hastaların yaşlarıyla trombositozlu hasta sayıları karşılaştırıldığında, hastaların yaşlarının arttıkça trombositoz görülen hasta sayısının azaldığı; yani trombositozlu hasta sayısının yaş ile ters orantılı olarak değiştiği ve bu farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu görüldü (p<0,001). Olgulara ilişkin demografik özelliklerin dağılımı Tablo 5 te gösterilmektedir. Bu bilgiler ışığında, çalışmamızdaki trombositozlu hastalar yaş aralıklarına göre değerlendirildiğinde, hastaların çoğunluğunun 2 yaş altında olduğu görüldü. 40

Şekil 6. Çalışmamızdaki hastaların yaş dağılımı Tablo 5. Trombositozlu hastaların demografik özelliklerin dağılımı Yaş Hasta sayısı (n=256) % 2 yaş 118 46,3 >2-5 yaş 52 20,2 >5-8 yaş 26 10,1 >8-12 yaş 31 12 >12-14 yaş 17 6,7 >14 yaş 12 4,7 Cinsiyet Hasta sayısı (n=256) % Kız 113 44,3 Erkek 143 55,7 41

Olgular trombositoz etiyolojilerine göre sınıflandırıldığında sadece 2 hastada (%0,8) primer, 254 hastada (%99,2) ise sekonder trombositoz olduğu görüldü. Primer trombositozlu hastaların 1 i (%50) kız, 1 i (%50) erkekti. Sekonder trombositozlu hastaların ise 112 si (%44) kız, 142 si (%56) erkekti (Tablo 8). Sekonder trombositozlu hastalarda erkek/kız oranı 1,26 idi. Primer trombositozlu hastalardan biri 12, diğeri 14 yaşında idi. Sekonder trombositozlu hastalar değerlendirildiğinde de tüm hastalarla benzer şekilde, hastaların ortanca yaşının 32 ay, kız cinsiyetteki hastaların ortanca yaşının 30 ay, erkek hastaların ortanca yaşının ise 36 ay olduğu görüldü. Olguların ortanca trombosit sayıları 527x10 9 /L, en düşük trombosit sayısı 451x10 9 /L, en yüksek trombosit sayısı 1.745x10 9 /L idi. Çalışmamızdaki trombositozlu hastaların trombosit sayısı histogramı Şekil 7 de; trombosit düzeyleri Tablo 6 da detaylı olarak gösterilmektedir. Şekil 7. Trombositozlu hastaların trombosit sayısı histogramı 42

Tablo 6. Trombositozlu hastaların trombosit düzeyleri Trombosit sayısı (/μl) Ortalama 569,859 Ortanca 527,000 Standart Sapma 144027,968 En düşük 451.000 En yüksek 1.745.000 Hastaların yaş gruplarına göre trombosit sayıları Tablo 7 de gösterilmiştir. Bu bilgiler ışığında en düşük trombosit sayısına sahip olan yaş aralığı >5-8 yaş, en yüksek trombosit sayısına sahip yaş aralığı >12-14 yaş aralığı olarak saptandı. Hastaların yaş grupları ile trombosit sayıları arasında korelasyon saptanmadı (p=0,08). Tablo 7. Hastaların yaş gruplarına göre trombosit sayıları Trombosit sayısı (/μl) Yaş Ortanca En Düşük En Yüksek 2 yaş 534.000 451.400 1.121.000 >2-5 yaş 523.250 452.000 1.146.000 >5-8 yaş 490.700 451.000 649.000 >8-12 yaş 534.600 456.900 1.206.000 >12-14 yaş 561.700 455.000 1.745.000 >14 yaş 549.550 452.600 802.400 43

Trombosit sayıları trombositoz etiyolojilerine göre karşılaştırıldığında ise, primer trombositozlu hastalardan 12 yaşında kız cinsiyette olan hastanın trombosit sayısı 1.745.000 /μl ve diğer primer trombositozlu 14 yaşındaki erkek hastanın trombosit sayısı 1.028.000 /μl olduğu görüldü. Sekonder trombositozlu hastaların trombosit sayısı ortancası 526.750 /μl; en düşük trombosit sayısı 451.000 /μl, en yüksek trombosit sayısı 1.206.000 /μl idi. Sekonder trombositozlu hastaların trombosit sayısı dağılımları Şekil 8 de; trombositoz etiyolojilerine göre görülme sıklığı, cinsiyet, yaş ve trombosit sayıları açısından dağılımı Tablo 8 de gösterilmektedir. Şekil 8. Sekonder trombositozlu hastaların trombosit sayısı dağılımları 44

Tablo 8. Hastaların trombositoz etiyolojilerine göre görülme sıklığı, cinsiyet, yaş ve trombosit sayıları açısından dağılımı Sayı Erkek/Kız n % n % Primer Trombositoz (n=2) 2 0,8 1/1 50/50 Sekonder Trombositoz (n=254) 254 99,2 142/112 56/44 Sık görülen yaş aralığı 12-14 2 Trombosit sayısı >1.000.000/μL 526.750 /μl (Ortanca) Hastalar trombositoz derecelerine göre de sınıflandırıldı. Tam kan sayımında trombosit sayısı 450.000/μL-700.000/μL arasında olanlar hafif trombositoz, 700.000/μL-900.000/μL arasında olanlar orta trombositoz, 900.000/μL-1.000.000/μL arasında olanlar ağır trombositoz, 1.000.000/μL üstünde olanlar çok ağır trombositoz olarak kabul edildi (19). Hastaların etiyolojilerine göre primer ve sekonder trombositoz diye gruplandırılarak oluşturulan, trombositoz derecesi- trombositoz etiyoloji dağılımı Tablo 9 da gösterilmektedir. Tablo 9. Trombositoz derecesi- trombositoz etiyoloji dağılımı Hafif Orta Ağır Çok ağır n % n % n % n % Primer Trombositoz (n=2) Sekonder Trombositoz (n=254) - 228 89,8-21 8,2-2 2 100 0,8 3 1,2 45

Hastalar trombositoz derecelerine göre yaş dağılımı açısından değerlendirildiğinde, hafif trombositozlu hastaların ortanca yaşı 36 ay (0-204), orta trombositozluların ortanca yaşı 14 ay (3-204), ağır trombositozluların ortanca yaşı 78 ay (48-108), çok ağır trombositozluların ortanca yaşı 132 ay (2-168) olarak saptandı. Bu bilgiler ışığında, trombositoz derecesi ile yaş dağılımı arasında korelasyon saptanmadı (p=0,288). Yaş ortancası en küçük olan grubun orta trombositozlular, en yüksek olan grubun çok ağır trombositozlular olduğu görüldü. Hastaların yaş grupları ve trombositoz derecelerine göre dağılımı Tablo 10 da gösterilmektedir. Bu veriler ışığında tüm yaş gruplarında en fazla görülen trombositoz derecesi grubunun, hafif trombositozlular olduğu görüldü. İncelenen hastalarda yaş gruplarına göre trombositoz dereceleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0,228). Tablo 10. Hastaların yaş grupları ve trombositoz derecelerine göre dağılımı Trombositoz derecesi / Hasta sayısı (%) (n=256) Yaş aralığı Hafif Orta Ağır Çok ağır Toplam < 2 yaş 105 (89) 13 (11) - - 118 > 2-5 yaş 46 (88,5) 4 (7,7) 1 (1,9) 1 (1,9) 52 > 5-8 yaş 26 (100) - - - 26 > 8-12 yaş 27 (87,1) 2 (6,5) 1 (3,2) 1 (3,1) 31 > 12-14 yaş 14 (82,4) 1 (5,9) - 2 (11,8) 17 > 14 yaş 11 (91,7) 1 (8,3) - - 12 46

Sekonder trombositozlu hastalar, trombositoz etiyolojileri açısından enfeksiyonlar, kronik inflamatuvar hastalıklar, anemi, ilaç alımı, prematürite/düşük doğum ağırlığı, neoplaziler, cerrahi, metabolik hastalıklar, travma, Kawasaki hastalığı ve diğer nedenler olmak üzere 11 alt gruba ayrılarak değerlendirildi. (Şekil 9). Sekonder trombositozun en sık nedeninin enfeksiyonlar, en az görülen nedeninin ise Kawasaki hastalığı olduğu görüldü (Tablo 11). Kawasaki hastalığı (%2) Travma (%3.1) Metabolik hastalık (%3.9) Cerrahi (%4.4) Neoplaziler (%4.8) Prematürite/düşük doğum ağırlığı (%5.5) Diğer nedenler (%21) Enfeksiyonlar (%43) İlaç alımına sekonder (%7) Anemi (%7,5) Kronik inflamatuvar hastalıklar (%11,9) Enfeksiyonlar (%43) Kronik inflamatuvar hastalık (%11,9) Anemi (%7,5) İlaç alımına sekonder (%7) Prematürite/düşük doğum ağırlığı (%5.5) Neoplaziler (%4.8) Cerrahi (%4.4) Metabolik hastalık (%3.9) Travma (%3.1) Kawasaki hastalığı (%2) Diğer nedenler (%21) Şekil 9. Sekonder trombositozlu hastaların etiyolojilerine göre dağılımı 47

Tablo 11. Sekonder trombositozlu hastaların tanıları ve yüzde dağılımları Tanı Vaka sayısı (n=254) % Enfeksiyonlar 109 43 Kronik inflamatuvar hastalık 30 11,9 Anemi 19 7,5 İlaç alımına sekonder 18 7 Prematürite/düşük doğum ağırlığı 14 5,5 Neoplaziler 12 4,8 Cerrahi 11 4,4 Metabolik hastalık 10 3,9 Travma 8 3,1 Kawasaki hastalığı 2 0,7 Diğer nedenler 21 8,2 TOPLAM 254 100 Enfeksiyonlara sekonder trombositoz görülen 109 hasta enfeksiyon alt gruplarına göre gruplandırıldı (Tablo 12). Bu bilgiler ışığında, sekonder trombositozlu hastalarda en sık görülen enfeksiyon alt grubunun alt solunum yolu enfeksiyonu; en az görülen enfeksiyon alt grubunun akut gastroenterit ve SSS enfeksiyonu olduğu görüldü. 48

Tablo 12. Enfeksiyonlara sekonder trombositoz görülen olguların dağılımı Hasta sayısı (n=109) % ASYE 40 36,7 Üriner sistem enfeksiyonu 16 14,7 ÜSYE 14 12,9 Yumuşak doku enfeksiyonu 10 9,1 SSS enfeksiyonu 6 5,5 Akut gastroenterit 6 5,5 Diğer infeksiyonlar 17 15,6 TOPLAM 109 100 ASYE: Alt solunum yolu enfeksiyonu, ÜSYE: Üst solunum yolu infeksiyonu, SSS: Santral sinir sistemi Kronik inflamatuvar hastalıklara sekonder trombositoz gelişen 30 hasta, kronik inflamatuvar hastalık alt gruplarına göre gruplandırıldı (Tablo 13). Bu hastalarda en sık görülen grup inflamatuvar barsak hastalıkları olarak saptanırken; en az görülen kronik inflamatuvar hastalıkların PAN, kronik akciğer hastalığı ve HSP olduğu görüldü. Tablo 13. Kronik inflamatuvar hastalıklara sekonder trombositoz görülen olguların dağılımı Hasta sayısı (n=30) % İnflamatuvar barsak hastalıkları 10 33,4 Nefrotik sendrom 6 20 Kistik fibrozis 5 16,6 Kronik artrit 2 6,7 FMF 2 6,7 Kronik karaciğer hastalıkları 2 6,7 PAN 1 3,3 Kronik akciğer hastalığı 1 3,3 HSP 1 3,3 TOPLAM 30 100 FMF: Ailevi Akdeniz ateşi, PAN: Poliarteritis nodosa, HSP: Henoch-Schönlein purpurası 49

Araştırmaya dahil edilen hastaların retrospektif değerlendirilmesinde 94 hastada anemi saptandı. Seri laboratuvar incelemeleri ile durum değerlendiğinde bu 94 hastanın 19 unda sekonder trombositoz nedeninin yalnızca anemi olduğu saptandı. Ancak 75 hastada sekonder trombositozun başka nedenlere bağlı olduğu ve laboratuvar bulgularına anemi de eşlik ettiği görüldü. Anemiye ikincil gelişen trombositozlu hastaların anemi nedenleri Tablo 14 de gösterilmektedir. Bu tabloda sekonder trombositoz nedeni talasemi olan hastaların 4 ü talasemi major, 1 i talasemi intermedia idi. Talasemi hastalarından ikisine splenektomi yapılmıştı ve trombositoz splenektomiden sonra başlamıştı. Tablo 14. Anemiye ikincil gelişen trombositozlu hastalarda anemi nedenleri Hasta sayısı (n=19) % Demir eksikliği anemisi 11 57,8 Talasemi 5 26,3 Diamond-Blackfan anemisi 1 5,3 Herediter sferositoz 1 5,3 Orak hücreli anemi 1 5,3 TOPLAM 19 100 Sekonder trombositoz nedeni anemi dışında bir sebep olup, tam kan sayımında anemi saptanan hastalar Tablo 15 de gösterilmektedir. Bu bilgiler ışığında primer trombositozla izlenen 2 hastanın ikisinde de anemi olmadığı; sekonder trombositozlu hastalarda aneminin en fazla görüldüğü grubun prematüre/düşük doğum ağırlıklı hasta grubu, en az görülen grubun ise travmalara ikincil trombositoz gelişen hasta grubu olduğu görüldü. 50

Tablo 15. Sekonder trombositoz nedeni anemi dışında bir sebep olup, tam kan sayımında anemi saptanan hastaların dağılımı Sekonder trombositoz nedeni Hasta sayısı (n=235) Anemili hasta sayısı (%) (n=75) Enfeksiyon 109 36 (33) Kronik inflamatuvar hastalıklar 30 8 (26,6) Cerrahi/travma 19 4/1 (36,4)/ (12,5) İlaç alımı 18 4 (22,2) Prematürite/düşük doğum ağırlığı 14 9 (64,2) Neoplazi 12 4 (33,3) Metabolik hastalık 10 4 (40) Kawasaki 2 1 (50) Diğer nedenler 21 4 (19) TOPLAM 235 75 (100) Sekonder trombositoz nedeni enfeksiyon olarak saptanan 109 hastanın 36 sında (%33) enfeksiyonla birlikte anemi görüldüğü; laboratuvar kontrollerinde, mevcut enfeksiyonun gerilemesiyle trombositozun da düzeldiği ve bu hastalarda aneminin seyriyle trombositozun seyri arasında bir ilişki olmadığı görüldü. Sekonder trombositoz nedeni kronik inflamatuvar hastalık olarak saptanan 30 hastanın 8 inin (%26,6) laboratuvar kontrollerinde anemi saptandı. Bu hastaların izlemlerinde kronik inflamatuvar hastalık tanısı aldığı dönemde sekonder trombositozun baş gösterdiği ve sekonder trombositozun mevcut hastalığın kontrol altına alınması ile düzelmeye başladığı ve aneminin seyriyle bir ilişkisi olmadığı saptandı. 51

Sekonder trombositoz nedeni metabolik hastalık olarak saptanan 10 hastanın 4 ünün (%40) laboratuvar kontrollerinde anemi saptandı. Bu hastaların izleminde sekonder trombositozun metabolik hastalığın kontrol altına alınmasıyla gerilemeye başladığı ve aneminin seyriyle ilişkili olmadığı saptandı. Sekonder trombositoz nedeni cerrahi bir müdahale olarak saptanan 11 hastanın 4 ünün (%36,4) laboratuvar kontrollerinde anemi saptandı. Bu hastaların izleminde sekonder trombositozun cerrahi sonrası dönemde gerilemeye başladığı ve aneminin seyriyle ilişkili olmadığı görüldü. Sekonder trombositoz nedeni travma olarak saptanan 8 hastanın 1 inde (%12,5) anemi saptandı. Bu hastaların izleminde sekonder trombositozun travma sonrası dönem laboratuvar kontrollerinde hemen gerilemeye başladığı ve aneminin seyriyle ilişkili olmadığı görüldü. Sekonder trombositoz nedeni Kawasaki hastalığı olarak saptanan 2 hastanın 1 inde anemi saptandı. Bu hastanın izleminde sekonder trombositozun, Kawasaki hastalığı akut döneminin kontrol altına alınmasıyla gerilemeye başladığı ve aneminin seyriyle ilişkili olmadığı görüldü. Sekonder trombositoz nedeni neoplazi olarak saptanan 12 hastanın 4 ünde (%33,3) anemi saptandı. Bu hastaların izleminde sekonder trombositozun mevcut neoplazinin teşhisinde saptandığı, tedavi başlanmasıyla gerilemeye başladığı ve aneminin seyriyle ilişkili olmadığı görüldü. Sekonder trombositoz etiyolojisi ilaç alımı olarak saptanan 18 hastanın 4 ünde (%22,2) anemi saptandı. Bu hastaların izleminde sekonder trombositozun 52

mevcut ilaçların etkisinin geçmesiyle gerilemeye başladığı ve aneminin seyriyle ilişkili olmadığı görüldü. Sekonder trombositoz nedeni prematürite/düşük doğum ağırlığı olarak saptanan 14 hastanın 9 unda (%64,2) anemi saptandı. Bu hastaların izleminde sekonder trombositozun prematürite/düşük doğum ağırlığı ile ilgili olduğu ve aneminin seyriyle ilişkili olmadığı görüldü. Araştırmaya dahil edilen olguların 18'inde (%7) trombositozun etkeni ilaç kullanımıydı. İlaç kullanımına sekonder trombositoz gelişen olguların dağılımı Tablo 16 da gösterilmektedir. Bu gruptaki hastaların seri tam kan sayımı tetkiklerinde, hastalık tanı dönemlerinde veya tedavinin söz konusu ilaçlar haricindeki başka bir ilaç ile tedavi dönemleri dahil, herhangi bir dönemde trombositoz saptanmadığından ve ilaçların vücuttan atılımından kısa bir süre sonra trombositozlarının gerilediği görüldüğünden, mevcut trombositozları ilaç alımına sekonder trombositoz olarak değerlendirildi. Tablo 16. İlaçlara sekonder trombositoz gelişen olguların dağılımı İlaç Hasta sayısı (n=18) % Steroid 11 61,1 Antibiyotik 4 22,3 Kemoterapi 3 16,6 TOPLAM 18 100 Sekonder trombositoz izlenen olguların 14'ünde (%5,5) trombositozun nedeni prematürite/düşük doğum ağırlığı idi. Bu gruptaki hastalar incelendiğinde, fetal distres ve preeklampsi-eklampsiye bağlı prematüre ve düşük doğum ağırlıklı 53

bebeklerin çoğunlukta (%71,4) olduğu görüldü. Diğer bebeklerin ise servikal yetmezlik (%14,3) ve intrauterin enfeksiyonlara bağlı (%14,3) prematüre ve düşük doğum ağırlıklı oldukları saptandı.. Sekonder trombositoz izlenen hastaların 24 ünde neoplazi saptandı. Laboratuvar takiplerinde bu 24 hastanın 12 sinde trombositozun, mevcut neoplazinin teşhisinde saptandığı, tedavi başlanması ve malignitenin kontrol altına alınmaya başlanmasıyla gerilemeye başladığı görüldü. Bu nedenle sekonder trombositozun etiyolojisinin sadece neoplazi olduğu düşünüldü. Diğer 12 kişilik neoplazili hasta grubunun sekonder trombositoz sebebi, 8 inde kemoterapi alımı, 3 ünde izlemde eşlik eden bir enfeksiyon, 1 inde de kateter takılması (cerrahi) olarak saptandı. Enfeksiyonun neoplaziye eşlik ettiği bu 3 hastanın laboratuvar taramalarında sekonder trombositozun, neoplazi tanı anında veya enfeksiyonun eşlik ettiği dönem dışında herhangi bir dönemde görülmediği saptandığından trombositozun etiyolojisi enfeksiyon olarak değerlendirildi. Sekonder trombositoz nedeni kemoterapi alımı olarak saptanan 8 neoplazili hastada ise yine trombositozun, tanı anında veya söz konusu kemoterapi alım dönemi dışında herhangi bir dönemde saptanmadığı ve bu nedenle trombositoz nedeninin kemoterapi alımı olduğu düşünüldü. Sekonder trombositoz nedeni cerrahi olarak saptanan neoplazinin eşlik ettiği 1 hastada ise yine trombositozun, tanı anında veya söz konusu cerrahi dönemi dışında herhangi bir dönemde saptanmadığı ve bu nedenle trombositoz nedeninin cerrahi müdahale ile tetiklendiği düşünüldü. 54

Neoplazilere sekonder trombositoz gelişen olguların dağılımı Tablo 17 de gösterilmektedir. Bu hastaların çoğunlukla solid organ tümörüne sahip hastalar olduğu görüldü. Tablo 17. Neoplazilere sekonder trombositoz gelişen olguların dağılımı Malignite tipi Hasta sayısı (n=12) % Retinoblastom 2 16,7 Nöroblastom 2 16,7 Medulloblastom 2 16,7 Wilms tümör 1 8,3 Oligodendrogliom 1 8,3 Malign melanom 1 8,3 Langerhans hücreli histiositoz 1 8,3 Kronik myeloid lösemi 1 8,3 Osteosarkom 1 8,3 TOPLAM 12 100 Sekonder trombositoz nedeniyle değerlendirilen hastaların 11 inde (%4,4) cerrahi işlemlerin neden olduğu saptandı. Bu hastaların dosya incelemelerinde cerrahi öncesi hiçbir dönemde tam kan sayımlarında trombositoz olmadığı, operasyon sonrası dönemde mevcut cerrahi müdahalenin sonrasında trombositozun gerilediği, bu dönemler hariç hiçbir dönemde de trombositoz görülmediği saptandı. Sekonder trombositozlu hastaların 19 unda metabolik hastalıklar saptandı. Bu hastaların 10 unda sekonder trombositoz sebebi yalnızca metabolik hastalık iken, kalan 9 unda sekonder trombositoz sebebi enfeksiyonlardı. Bu 10 hastada, 55

metabolik hastalık teşhis döneminde trombositoz saptandığı ve mevcut hastalığın kontrol altına alınmasıyla trombositozun gerilemeye başladığı saptandı. Bu metabolik hastalıklar glikojen depo hastalıkları, mukopolisakkaridozlar, Canavan hastalığı, Fabry hastalığı ve üre siklus defekti idi. Metabolik bir hastalığı olan ama sekonder trombositoz etkeni enfeksiyonlar olan diğer 9 hastada ise teşhis döneminde veya enfeksiyon dönemi hariç herhangi bir dönemde trombositoz görülmediği saptandı ve bu nedenle trombositoz etiyolojisi enfeksiyonlar olarak değerlendirildi. Sekonder trombositozlu olguların 8 inde (%3,1) travma sonrasında trombositoz geliştiği saptandı. Bu hastalar çoğunlukla acil servisimize başvuran trafik kazaları ve yüksekten düşme vakalarıydı. Bu hastaların başka nedenlerle travmadan önceki dönemlerde gerçekleşen başvurularında trombositozlarının olmadığı ve travma döneminden sonra yapılan tam kan sayımı kontrollerinde trombositozun gerilediği görüldü ve bu nedenle trombositozun travmaya sekonder trombositoz olduğu düşünüldü. Sekonder trombositoz nedeniyle değerlendirilen hastaların 2 sinde (%0,7) Kawasaki hastalığı saptandı. Bu hastalar Kawasaki hastalığının akut döneminde başvurmuşlardı ve hastalığın akut döneminin gerileyince trombositozlarının da gerilemeye başladığı görüldü. Sekonder trombositozlu hastaların 21 inin nedeninin diğer nedenler olduğu izlendi. Bu olguların 5 inde (%24) protein-enerji malnutrisyonu, 3 ünde (%14,25) epilepsi, 2 sinde (%9,5) serebral palsi, 1 inde (%4,75) ASD (Atriyal septal defekt), 1 inde (%4,75) konjenital nötropeni, 1 inde (%4,75) biliyer atrezi, 1 inde (%4,75) 56

araknoid kist, 1 inde (%4,75) yetersiz beslenmeye bağlı yenidoğan dehidratasyonu, 1 inde (%4,75) inguinal herni, 1 inde (%4,75) alerjik döküntü, 1 inde (%4,75) kene ısırığı, 1 inde (%4,75) ensefalopati, 1 inde (%4,75) osteogenezis imperfekta, 1 inde (%4,75) siklik kusma ve buna bağlı dehidratasyon saptandı. Hastalıkların kontrol altına alınmaya başlaması ve tedavi edilmesi ile mevcut trombositozun gerilediği görüldü. Araştırmaya dahil edilen tüm hastaların 98 inde (%38,3) başvuru anında ateş yüksekliği saptandı. Hastalarımızdaki ateş yüksekliği- trombositoz nedeni ilişkisi Tablo 18 de gösterilmektedir. Ateşli hastalar arasında primer trombositozlu hasta yoktu. Sekonder trombositozlu hastalar grubundan ise ateşin fizik muayene bulgusu olarak en fazla görüldüğü hasta grubu enfeksiyonlu hastalar olarak saptandı. Bu ateşli enfeksiyonlu 81 hastanın 16 sında (%19,75) idrar yolu enfeksiyonu, 29 unda (%35,8) bronşiolit/pnömoni gibi alt solunum yolu enfeksiyonları, 9 unda (%11,1) üst solunum yolu enfeksiyonu, 5 inde (%6,2) yumuşak doku enfeksiyonu, 6 sında (%7,4) SSS enfeksiyonu, 16 sında (%19,75) diğer akut enfeksiyonlar vardı. Tablo 18. Trombositozlu hastalarda ateş yüksekliği - trombositoz nedeni ilişkisi Ateşli hasta sayısı (n=98) % Enfeksiyon 81 82,7 Kronik inflamatuvar hastalık 14 14,3 Kawasaki hastalığı 2 2 Diğer nedenler 1 1 TOPLAM 98 100 57

Araştırmaya dahil edilen hastaların 4 ü splenektomili olup, bunlardan 2 tanesi talasemi major, 1 i orak hücreli anemi, 1 i kronik karaciğer hastalığı-portal hipertansiyonlu idi. Bu hastalardan talasemi ve orak hücreli anemili hastaların trombositozunun, özellikle postsplenektomik dönemde başlamış olduğu görüldü. Kronik karaciğer hastalığı-portal hipertansiyonlu hastanın ise hastalık tanısı aldığı dönemden beri trombositozu olduğu ve laboratuvar kontrollerinde de halen trombositozunun devam ettiği tespit edildi. Araştırmaya dahil edilen olguların 38 inde başvuru esnasındaki fizik muayenede splenomegali saptandı. Hastalarımızdaki splenomegali-trombositoz nedeni dağılımı Tablo 19 da gösterilmektedir. Bu bilgiler ışığında splenomegalinin en fazla tespit edildiği hasta grubunun, neoplaziye sekonder trombositozlu hasta grubu olduğu görüldü. Tablo 19. Trombositozlu hastalarda splenomegali-trombositoz nedeni dağılımı Splenomegalili hasta sayısı (%) - (n=38) Primer trombositoz 0 Sekonder trombositoz -Neoplazi -Metabolik hastalık -Enfeksiyon -Kronik inflamatuvar hastalık -Talasemi major -Diğer hastalıklar 38 (100) 17 (44,7) 11 (29) 4 (10,5) 3 (7,9) 1 (2,6) 2 (5,3) 58

Sekonder trombositozlu hastaların etiyolojilerine göre trombosit sayısı dağılımı Şekil 10 da gösterilmektedir. Bu grupların en düşük ortanca trombosit sayısı travmalı hastalar grubunda, en yüksek ortanca trombosit sayısı Kawasaki hastalığına sahip hasta grubunda saptandı (Tablo 20). Olguların ortanca trombosit sayıları, sekonder trombositoz nedenlerine göre karşılaştırıldığında ise istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığı görüldü (p=0,501). Diğer sebepler Kawasaki hastalığı Travma Metabolik hastalık Cerrahi Neoplaziler Prematürite/düşük doğum ağırlığı İlaç alımına sekonder Anemi Kronik inflamatuvar hastalık Enfeksiyon 0 200000 400000 600000 800000 Şekil 10. Sekonder trombositozlu hastaların etyiolojilerine göre ortanca trombosit sayısı dağılımı 59

Tablo 20. Sekonder trombositozlu hastaların trombosit sayısı dağılımı Trombosit sayısı (/μl) Tanı Ortanca En düşük En yüksek p Enfeksiyon 521.300 451.000 1.121.000 Kronik inflamatuvar hastalık 535.050 459.200 1.146.000 Anemi 518.000 452.000 1.206.000 İlaç alımına sekonder 532.950 452.600 859.700 Prematürite/düşük doğum ağırlığı 532.300 453.200 687.500 Neoplaziler 578.700 473.500 879.700 0,501 Cerrahi 529.000 456.100 794.000 Metabolik hastalık 513.200 452.000 730.000 Travma 504.500 463.000 568.800 Kawasaki hastalığı 717.000 649.000 785.000 Diğer sebepler 520.500 451.000 1.745.000 Not: Kawasaki hastalığına sekonder trombositozlu hasta sayısı sadece 2 olduğundan bu karşılaştırmaya dahil edilmedi. Çalışmamızdaki trombositozlu hastaların, trombosit sayıları 450.000/μL- 700.000/μL arasında olanlar hafif trombositoz, 700.000/μL-900.000/μL arasında olanlar orta trombositoz, 900.000/μL-1.000.000/μL arasında olanlar ağır trombositoz, 1.000.000/μL üstünde olanlar çok ağır trombositoz olarak kabul edilerek yapılan gruplandırılmaları ile; sekonder trombositoz nedenine göre trombositoz derecesi dağılımı Tablo 21 de gösterilmektedir. Bu bilgiler ışığında, 60

tüm sekonder trombositoz nedenlerinde, en sık hafif trombositozun görüldüğü saptandı (Şekil 11). Tablo 21. Sekonder trombositoz nedenine göre trombositoz derecesi dağılımı Sekonder trombositoz nedeni Trombositoz derecesi % Toplam (n=254) Enfeksiyon 99 hafif 9 orta 1 çok ağır 90,8 8,3 0,9 109 26 hafif 86,6 Kronik inflamatuvar hastalık 3 orta 10 30 1 çok ağır 3,4 16 hafif 84,2 Anemi 2 ağır 10,5 19 1 çok ağır 5,3 İlaç alımı 16 hafif 88,9 2 orta 11,1 18 Prematürite / Düşük doğum ağırlığı 14 hafif 100 14 Neoplazi 9 hafif 75 12 3 orta 25 Cerrahi 9 hafif 81,8 2 orta 18,2 11 Metabolik hastalık 9 hafif 90 1 orta 10 10 Travma 8 hafif 100 8 Kawasaki hastalığı 1 hafif 50 1 orta 50 2 Diğer nedenler 21 hafif 100 21 61

Diğer nedenler Kawasaki hastalığı Travma Metabolik hastalık Cerrahi Neoplazi Prematürite/Düşük doğum ağırlığı İlaç alımı Anemi Kronik inflamatuvar hastalık Enfeksiyon 0% 50% 100% Hafif trombositoz Orta trombositoz Ağır trombositoz Çok ağır trombositoz (n=254) Şekil 11. Sekonder trombositoz etiyolojisi- trombositoz derecesi dağılımı Araştırmadaki enfeksiyona sekonder trombositozlu hastaların enfeksiyon nedenlerine göre trombosit sayısı dağılımı Tablo 22 de gösterilmektedir. Bu bilgiler ışığında, enfeksiyona sekonder trombositoz saptanan hastaların ortanca trombosit sayısının en düşük yumuşak doku enfeksiyonlu hasta grubunda, en yüksek ise SSS enfeksiyonlu hasta grubunda olduğu izlendi. Olguların ortanca trombosit sayıları, enfeksiyon nedenlerine göre karşılaştırıldığında ise istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığı görüldü (p=0,106). 62

Tablo 22. Sekonder trombositoz nedeni enfeksiyon olan hastaların trombosit sayısı dağılımı Trombosit sayısı (/μl) Enfeksiyon nedeni Ortanca En düşük En yüksek p ASYE 519.650 451.400 850.000 Üriner sistem enfeksiyonu 574.750 453.000 1.121.000 ÜSYE 505.850 451.000 658.000 Yumuşak doku enfeksiyonu 488.000 452.300 566.100 0,106 SSS enfeksiyonu 592.100 490.900 755.400 Akut gastroenterit 492.250 459.000 535.800 Diğer infeksiyonlar 534.000 452.900 831.200 ASYE: Alt solunum yolu enfeksiyonu, ÜSYE: Üst solunum yolu infeksiyonu, SSS: Santral sinir sistemi Araştırmamızdaki kronik inflamatuvar hastalıklara sekonder trombositozlu hastaların kronik inflamatuvar hastalık alt gruplarına göre trombosit sayısı dağılımı Tablo 23 de gösterilmektedir. Bu hastaların en düşük ortanca trombosit sayısı kronik artritli hasta grubunda, en yüksek ortanca trombosit sayısı ise nefrotik sendromlu hasta grubunda saptandı. Ortanca trombosit sayıları, kronik inflamatuvar hastalık nedenlerine göre karşılaştırıldığında ise istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığı görüldü (p=0,178). 63

Tablo 23. Sekonder trombositoz nedeni kronik inflamatuvar hastalıklar olan hastaların trombosit sayısı dağılımı Trombosit sayısı (/μl) Kronik inflamatuvar hastalıklar Ortanca En düşük En yüksek p İnflamatuvar barsak hastalıkları 564.750 459.200 837.900 Nefrotik sendrom 626.500 472.000 1.146.000 Kistik fibrozis 500.000 487.000 703.000 Kronik artrit 484.050 482.300 485.800 0,178 FMF 499.900 467.500 532.300 Diğer kronik hastalıklar 534.600 502.000 893.200 FMF: Ailevi Akdeniz ateşi Sekonder trombositoz etiyolojisi anemi olan hasta grubu trombosit sayısı açısından değerlendirildiğinde; demir eksikliği anemisi olan hastaların ortanca trombosit sayısı 540.650/μL (452.000-1.121.000), talasemili hastaların ortanca trombosit sayısı 523.300/μL (455.000-1.000.000), diğer anemili hastaların ortanca trombosit sayısı 574.000/μL (453.200-1.206.000) olarak saptandı. Böylece anemiye sekonder trombositoz saptanan hastaların ortanca trombosit sayısının en düşük talasemili hasta grubunda, en yüksek ise diğer anemili hasta grubunda olduğu görüldü. Sekonder trombositoz nedeni neoplaziler olan hastaların trombosit sayıları, neoplazi nedenlerine göre karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığı görüldü (p=0,817). 64

Araştırmamızdaki 4 splenektomili hastanın ortanca trombosit sayısı 968.000 /μl olup, en düşük trombosit sayısı 893.200/μL, en yüksek trombosit sayısı 1.206.000/μL olarak saptandı. Araştırmaya dahil edilen hastaların sadece 9 unda (%3,5) trombositoza yönelik tedavi verildiği, 247 hastaya ise (%96,5) tedavi verilmediği saptandı. Bu hastaların ortanca trombosit sayısı 893.200 /μl olup, en düşük trombosit sayısı 516.200/μL, en yüksek trombosit sayısı 1.745.000/μL olarak saptandı. Bu hastaların 4 ünde çok ağır trombositoz (trombosit sayısı>1.000.000/μl), 3 ünde orta trombositoz (trombosit sayısı 700.000-900.000/μL), 2 sinde hafif trombositoz (trombosit sayısı 450.000-700.000/μL) bulunmaktaydı. Trombositoz tedavisi verilen hastaların trombositoz tipi ve tedavide kullanılan ilaçlara göre dağılımı Tablo 24 de gösterilmektedir. Sekonder trombositozlu hastaların 2 sinde Kawasaki hastalığı mevcuttu ve bu hastalara tedavide Aspirin verilmekteydi. Diğer sekonder trombositozlu hastalardan birinde kronik karaciğer hastalığı+portal hipertansiyon vardı, trombosit sayısı 893.200/μL idi ve tedavide anagralide veriliyordu; biri nefrotik sendromluydu, trombosit sayısı 1.146.000/μL idi ve tedavide aspirin veriliyordu; biri non-hodgkin lenfomalı idi, trombosit sayısı 859.700/μL idi ve trombositoz komplikasyonu olarak serebral arter trombozu görülmüştü, tedavide DMAH veriliyordu; birinde talasemi (splenektomi)+ koledokta taş vardı, trombosit sayısı 1.000.000 /μl idi ve tedavide aspirin veriliyordu. Trombosit sayısı 516.200/μL olup tedavi alan hasta PAN, diabetus mellitus, vertebral arter diseksiyonu, çölyak hastalığı, liporotein A yüksekliği tanıları ile izlenmekte olup komplikasyon olarak mezenter arter trombozu gelişmişti. Bu nedenle trombosit 65

sayısı hafif trombositoz sınırları içinde olmasına rağmen düşük molekül ağırlıklı heparin kullanılmaktaydı. Diğer hafif trombositozlu grupta olup tedavi alan hasta da, Kawasaki Hastalığı nedeniyle izlenmekte olup, aspirin verilmekteydi. Bu tedavileri alan 9 hastadan sadece 3 ün izleminde bir trombositoz komplikasyonu gelişmişti; 3 ünde de trombositoz komplikasyonu olarak tromboz görülmüştü. Tablo 24. Trombositoz tedavisi verilen olguların trombositoz tipi ve tedavide kullanılan ilaçlar açısından dağılımı Aspirin DMAH Anagrelid TOPLAM Primer n 1-1 2 (n=2) % 11,1 11,1 22,2 Sekonder n 4 2 1 7 (n=7) % 44,5 22,2 11,1 77,8 DMAH: Düşük molekül ağırlıklı heparin Araştırmaya dahil edilen 256 hastanın 3 ünde (%1,17) ki üçü de sekonder trombositoz idi, komplikasyon olarak tromboz görüldü. Bu hastalar trombositoza yönelik tedavi almaktaydı. Trombosit sayıları 859.700/μL ve 516.200/μL olan 2 hastada serebral arter infarktı; 893.200/μL olan 1 hastada ise portal ven trombozu görüldü. Komplikasyon olarak kanama, çalışmamıza dahil olan hastaların hiçbirinde izlenmedi. Araştırmaya dahil edilen hastaların 168 inde (%65,6) trombositoz saptandıktan sonra tam kan sayımı kontrolü ile trombositoz takibi yapıldığı saptandı. Kan sayımı kontrolü yapılmamış olan hastaların çoğunluğunun enfeksiyon (özellikle ÜSYE, bronşiolit ve AGE) tanısı almış hastalar olduğu tespit edildi. Primer trombositozlu hastalar dışındaki, trombositoz saptanmış, kan sayımı 66

kontrolü önerilmiş ancak planlanan dönemde kan sayımı kontrolüne getirilmemiş olan hastaların, ilerleyen dönemlerde başka nedenlerle hastanemize başvurularında bakılan kan sayımlarında trombositoz olmadığı görüldü ve bu nedenle bu hastalarda primer trombositoz tanısından uzaklaşıldı. Trombositozlu hastaların trombositoz gerileme süreleri Şekil 12 ve Şekil 13 de gösterilmektedir. Olguların ortanca trombositozlarının gerileme süresinin 12 gün, en az 2 gün, en fazla 180 gün olduğu görüldü. Şekil 12. Trombositozlu hastaların trombositoz gerileme süreleri 67

Şekil 13. Trombositozlu hastaların trombositoz gerileme süresi Sekonder trombositoz süreleri yaş dağılımı açısından karşılaştırıldığında, korelasyon saptanmadı (p=0,327). Sekonder trombositoz nedenlerine göre oluşturulan hasta gruplarının trombositoz gerileme süresine göre dağılımı Tablo 25 te gösterilmektedir. Bu veriler ışığında ortanca trombositozun en kısa süre malignitelerde, en uzun süre ise anemi ve metabolik hastalıklara sekonder hasta gruplarında olduğu görüldü. Trombositoz gerileme süreleri, sekonder trombositozda altta yatan nedenlere göre karşılaştırıldığında, istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p=0,284). 68