EMDR da Hareketin Mekanizmalarına Odaklanma Louise Maxfield Çeviren: ŞEBNEM TÜRKDALI Edit: Asena Yurtsever Londra Sağlık Bilimleri Merkezi, Batı Ontario Üniversitesi, Londra, Ontario, CA Çocuklarım henüz küçükken, ekmek yapmaktan keyif alırdım: geniş bir kaseye su, bal ve maya koyup sonra da unda karıştırmak ve diğer malzemeler ile hamuru yoğurmak, onu kabarması için sıcak bir yere koyup, sonra ekmeği somunlar halinde şekillendirmek, onları fırına koymak ve daha sonra da onları tatlı bir koku evin içini doldururken, altın renginde ve yuvarlak şekilde fırından dışarı çıkarmak. Ekmek yapma yönteminde anladım ki, mayanın aktif hale gelebilmesi için şekere ve sıcak suya ihtiyacı var, glütenin değerini tutturmasını aktive etmek için hamur yoğrulmayı gerektirmekte, fırın doğru dereceye ayarlanmalı. Hepsi şaşmayan bir sırada yapılmalı ve çeşitli bileşenler arasında bir etkileşim olmalı. Ekmek yapmak bin yılı aşkın ve neredeyse her kültürde gerçekleştirilen basit bir iştir. En az iki gerekli hareket mekanizması vardır: özel bir sıra içinde malzemeler ve sıcaklık. Eklenen yöntemler (mayalanma etkenleri gibi) çeşitli ekmekleri ortaya çıkarmaktadır. Bütün bu yöntemler, davranışsal ve kimyasal açıdan anlaşılabilir. Psikoterapi, tıpkı ekmek yapmak gibi bir iştir. Sonuç, hem malzemelere, hem de yöntemlere bağlıdır. Muzlu ekmek, ekşi mayadan ekmek veya tatlı çörekler yapabilirsiniz. Maya veya kabartma tozu kullanabilir ya da hiçbirini katmayabilirsiniz. Fakat psikoterapi daha da karmaşıktır. Uzmanlar olarak biz halen neyin terapi işini yaptığını ve neyin değişimi yarattığını belirlemeye çalışıyoruz. Hareket mekanizmaları nelerdir? Yıllardır, birçok psikolojik teori öne sürüldü ve üretilen teoriler tarafından önerilen sonuçlara dayanarak, teoriyi savunanlar teorinin doğru olduğunu iddia ettiler. Kuşaklarca psikoterapistler, bu teoremler için empirik (deneysel) kanıtlar olduğunu varsaydılar. Ancak, Kazdin in ifade ettiği gibi, O/onlarca psikoterapi araştırmasından sonra, bizim en iyi çalışılan, etki eden tedavi yöntemlerini içeren müdahalelerimizin, nasıl ve neden değişimi ortaya çıkardığına ilişkin, kanıtlara dayanan bir açıklama sağlayamıyoruz. Bilişsel terapinin, kognisyonları/düşünceleri değiştirmesi ve davranışsal terapinin değiştirdiği davranışa ne diyorsunuz diye karşılık verebilirsiniz. Yöntemi tanımlamak gerekirse, bu değişimlerin nasıl meydana geldiğinin bilinmesi zorunludur. Kognisyonlarda/düşüncelerde veya davranışlarda değişimi ne yaratır? Ve, bilişsel-davranışçı terapi anksiyete veya depresyon semptomlarında, azalmayı nasıl meydana getirir? Başkaları, terapötik ittifakın ne olduğunu sorabilir. İyi bir ittifak ve iyi bir mekanizma arasında güçlü bir ilişki vardır (Norcross, 2002). Ama, terapötik ittifak değişimin, temel olarak belirleyicisi veya göstergesi olabilir. Başka bir deyişle, ilişki pozitif hale gelebilir, çünkü terapistten
bağımsız olarak danışan gelişimi deneyimler. (örn., Tang & DeRubeis, 1999). Danışan sonrasında terapisti sever; çünkü semptomları azalıyordur. Terapötik ittifakı kurmak bir yöntemdir, ittifakın semptomları azaltmadan önce kurulması gerektiğini göstermek için araştırmacılar geçici bir dizi yöntem kullanmak zorunda kalacaklardır. Benzer şekilde Göz Hareketleri ile Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşlemede (EMDR), biri şunu savunabilir, Değişim, rahatsız edici anılar işlendiğinde meydana gelir. Fakat soru şu ki bilgi nasıl işlenir? Bu olayı meydana getiren mekanizma nasıl ayrımlaştırılabilir ve ölçülebilir? Bazıları EMDR etkilidir; çünkü göz hareketlerinin belirli bir etkisi vardır diyebilir. Bununla birlikte göz hareketlerinin, dokunsal ve işitsel uyarımların rolü açısından birçok karmaşa vardır. Karmaşa, isimlendirmede de ortaya çıkmaktadır : çift yönlü uyaran mı yoksa çift dikkat uyaranı olarak mı adlandırılmalıdır? Veya tamamen başka bir şey olarak mı adlandırılmalıdır? Bu iki terim iki farklı hareket mekanizmasını açıklar. Yani bu terimler, oldukça yanıltıcıdır; çünkü bizim aslında iki şekilde de isimlendirilen mekanizmanın gerçekten aktif bir unsur olup olmadığının doğruluğunu kesin olarak bilmediğimiz gerçeği dururken, onlar mekanizmanın zaten bilindiğini savunurlar. Hareket Mekanizmaları nı Değerlendirme Bir öğenin, değişimin mekanizması olup olmadığını belirleyebilmek için, belirli gerekliliklerin yerine getirilmesi gerekmektedir. Genellikle, hareket mekanizmasını değerlendiren araştırmalar, aracı değişkenleri incelemiştir. Aracı, bir öngörücü ile sonuç arasındaki ilişkiyi (bir bölümünü) açıklayan bir değişkendir ve bir mekanizmayı ve/veya mekanizmanın bazı adımlarını açıklar. Baron ve Kenny nin (1986) modelinden sıklıkla bahsedilir. Bu modelde, bütün değişkenler genellikle süreklidir ve genellikle regresyon analizleri yapılmaktadır (bknz. 1 şekil). İlk olarak, ölçülebilir bir değişim veya anlamlı bir korelasyon ortaya çıkaracak şekilde, öğe sonuçla ilgili olmak zorundadır (A). İkincisi; öğenin, aracı değişken ile anlamlı bir korelasyonu olmak zorundadır (B), ve aracı değişkenin sonuç ile korelasyonu olmalıdır (C). İlaveten, aracı değişken ile sonuç arasındaki ilişki, öngörücü ve sonuç (C) arasındaki bazı etkileşimleri A nın istatiksel analizinde kuvvetini düşürerek açıklamak zorundadır. Bu modelin zamansal sıklık konusuna yeteri kadar değinmediği dikkate alınmalıdır. Bir tedavi protokolü, randomize klinik çalışma planları içerisinde, aracı değişkenlerin ölçümlerini araştırılabilir. Bununla birlikte, anlamlı sonuçlar için, bütün değişkenlerin çoklu zaman skalasında değerlendirilmesi önemlidir. Sack, Hofmann, Wizelman ve Lempa nın makalesinde bu konuda alınan ölçümlerde, seans öncesi, seans boyunca ve sonrasında değişim ile değişkenler arasındaki ilişkiyi değerlendirmek açısından mükemmel bir örnek bulgulamıştır. Kazdin (2007, syf.16) araştırma için aşağıdaki önerileri ortaya koymuştur: Teoriyi rehber olarak kullan Tedavi uygulamalarında potansiyel aracı değişkenleri dâhil et Tasarlanan aracı değişken veya mekanizma ve sonuç için zaman çizelgesi oluştur Birden fazla aracı değişken veya mekanizma belirle
Aracı değişkenleri ve yöntemleri değerlendirebilecek planlar kullan Farklı şekildeki çalışmaları arsındaki tutarlılıkları incele Ortaya atılan aracı değişken veya mekanizma değiştirmek için düzenleme yap Aracı değişken Öngörücü Sonuç Şekil 1. Aracı değişkenlerin etkisini değerlendirme Kazdin daha da öteye giderek, müdahale ve/veya aracı değişkenlerin gücünü değiştirmeyi önerir. Örneğin, hız seviyelerini kullanarak göz hareketlerinin dozajı değiştirilebilir (Bu konuda Maxfield, Melnyk, & Hayman da olduğu gibi). Kazdin ayrıca yorma çalışmaları terapisi ni de kullanmayı önermektedir (syf. 17). Bu, küçük olan hareketi ortaya çıkması beklenen öngörücü ile önerilen hareket yöntemini elimine etmek için planlanan koşulda, müdahaleleri karşılaştırmayı içermektedir. Bu karşılaştırma çeşidine bir örnek olarak düzensiz göz hareketlerini düzensiz olmayan göz hareketi tipleriyle karşılaştırarak; bunların bilgiyi geri getirmedeki etkilerini araştıran Propper ve Christman tarafından yürütülen araştırma gösterilebilir. EMDR nin Hareket Mekanizmaları İnsanlar EMDR nin hareket süreci hakkında konuştukları zaman, genellikle göz hareketlerinin (EM) sürecine atıfta bulunurlar. EMDR ın, göz hareketleri (EM) den daha fazla şey olduğu gerçeğini atlarlar. EMDR, 7 aşamalı bir protokol şeklinde yapılandırılmıştır. Danışan, rahatsız edici anıya odaklanır ve yaklaşık 24 saniye süren setlerde, eş zamanlı olarak çift yönlü uyarım (EM) veya çift yönlü işitsel veya dokunsal uyarıcıya (BLS) odaklanır. Her setten sonra, danışana aklına ne geldiği sorulur ve bu bir sonraki EM/BLS setinde odaklanılacak çağrışımı ortaya çıkarır. Diğer protokoller, değişimleri pekiştirmek içindir; danışana subjektif rahatsızlık derecesi (SUD:0=rahatsızlık yok, 10=olabilecek en yüksek rahatsızlık derecesi) sorulur ve pozitif kognisyonun (VOC;1=tamamen yanlış, 7=tamamen doğru) kendisinden şu anda ne kadar geçerli olduğuna dair bir puanlama yapması istenir.
Shapiro (2001; Solomon&Shapiro, bu konuda) EMDR nin rahatsız edici anı yı işlediği ve onu adaptif bir çözüm noktasına getirdiğini belirtir. Shapiro, bunun, adaptif bilginin travmatik anı ile entegre olması-birleşmesi ile oluştuğunu ileri sürer. Ancak, bu sürecin hangi mekanizmalarla oluştuğu bilinmemektedir. Bilgi nasıl, ham işlenmemiş formundan, Shapiro nun belirttiği, değişime uğramış adaptif anı halini alır. Solomon ve Shapiro daha da fazlasını söyleyerek, hafızadaki değişimin, orijinal anının, nörobiyolojik yeniden birleştirilmesi ni temsil ettiğini belirtirler. Bugünlerde nörobiyoloji alanındaki bilim insanları/adamları, çalışmayı ve yeniden işlemeyi ve yok etmeyi içeren beyin süreçlerini karşılaştırmayı sürdürmektedirler (örn. Lee, Milton, & Everitt, 2006). Gelecekte, bu bilgileri psikoterapi tekniklerini değerlendirmek için kullanmak mümkün olabilir. Ayrıca, beyin tarama çalışmaları, Richardson ın çalışması çift yönlü fmri, EMDR boyunca gerçek nörobiyolojik süreçlere ışık tutabilir. SUD ve VOC Puanlarını Değerlendirme. EMDR araştırmalarında ve uygulamalarında anının yeniden işlenerek SUD:0 (sıfır) ve VOC:7 sonucuna ulaşılması sıklıkla rastlanır bir durumdur. Bu puanlar danışanın travmatik anısına ilişkin deneyimini ifade eder. İkinci varsayım, bu puanlardaki bir değişimin, anksiyete, depresyon, travma sonrası stres bozukluğu ve ilişkili diğer problemlerin semptomlarındaki bir değişime bağlı olduğudur. Ne yazık ki, bu varsayım bir tek araştırmada dahi henüz incelenmedi. Kim, Bae, ve Park (2008) EMDR deki SUD skalasının geçerliliğini değerlendirmek için bir araştırma yürüttüler. İlk ve son seansın en sonunda elde edilen SUD puanlarının, tedavi sonrası terapistin gelişimi puanladığı değerlendirme sonuçlarıyla anlamlı korelasyona sahip olduğunu buldular. Bunun yanında, standardize edilmemiş ölçümler gelişimi değerlendirmek için kullanılmıştı ve terapist-puanı değerlendirmesi ile SUD puanları arasındaki benzerlik dikkat çekiciydi. SUD ve VOC puanları ve sonuçları arasındaki ilişkiyi belirlemek için daha çok araştırma gerekmektedir. Bu, özellikle, EMDR alanındaki araştırmaların hareket mekanizmalarının nasıl çalıştığına odaklanmaya başladığı şu dönemde önemlidir. Eğer bir çalışmada, belirli bir unsurun SUD puanlarında bir gelişmeyi sağladığı bulunursa, bunu, genele yaymak ve öğenin bu semptomları düzeltmeyi sağladığına dair bir sonuç çkarmak doğru değildir. Bu ilişkiler araştırılmalıdır. İleride SUD ve VOC puanlama sistemleri üzerinde yürütülecek olan araştırmalarda, belirtilen duygulardaki değişimlerin (örn. anksiyeteden öfkeye) ve tercih edilen pozitif kognisyonun içeriğindeki değişimlerin ölçülmesine ihtiyaç duyulmaktadır. Seans Sırasındaki Yanıtları Değerlendirme Yapılan iki çalışmada her set sonrası yanıtların nasıl adaptif şekilde pozitife dönüştüğü araştırıldı. McCullough (2002) ın çalışmasında, farklı Axis I ve Axis II bozuklukları olan her yedi katılımcıdan rastgele seçilen beş seans kullanılarak, her set sonrası, tepki, tepkinin içeriği veya travma durumuna göre puanlandırıldı. Sonuç SUD puanlarıyla değerlendirildi. Daha iyi sonuçların daha büyük pozitif materyallere erişimle ilişkili olduğunu buldu. Özellikle, travmatik hatıraların SUD puanlarındaki en geniş olası
öngörücü gelişim, çözüm tepkilerinin(cevaplarının) toplam sayısındaydı. (c=.81). Tam tersi şekilde, toplam travma cevaplarının sayısıyla, SUD skorunun düşmesinin ilişkili olmadığı saptandı. (c=.11). Bu araştırma, çözüm tepkilerinin (cevaplarının) değişimde bir aracı değişken olabileceği olasılığını önermetedir. Bununla birlikte, SUD puanlarının sadece en başta ve seansın en sonunda alınmasıyla, değişimin sırası değerlendirilmemiştir. Danışanın stresinin ilk başta azalması ve sonra çözüm cevaplarının takip etmesi olasıdır. Çalışma, çözüm cevapları ve düşük SUD puanları arasındaki ilişkiyi doğrulamakta ancak sırası hakkında bilgi içermemektedir. Benzer şekilde, Lee, Taylor ve Drummond (2006) TSSB li katılımcılar ile yaptıkları bir araştırmada, ilk EMDR seansı boyunca her set sonrası cevapları içeriğin, travmayı tekrar yaşama, travmadan uzaklaşma veya travmayla ilişkili materyal olmasına göre puanladılar. Araştırmada travmadan uzaklaşma cevapları ile travma sonrası stres ölçeği skorları (Olayların Etkisi Ölçeği (IES: Horowitz, Wilmer, & Alvarez, 1979)kullanılmıştır ) arasında en güçlü ilişki bulgulamışlardır. Bir sonraki çalışmalarında, klinik vak a olmayan katılımcılar bir defalığına rahatsız eden hatıraların çalışıldığı EMDR seansına kabul edilmişlerdir. Lee ve Drummond (2008) araştırmaya devam etmişlerdir. Terapistin yönergelerine (yeniden canlandırma ve karşısında uzaklaşma) ve EM yi ( EM ile EMDR ve karşısında EM olmadan EMDR ) de içeren durumların etkilerini karşılaştırdılar. Anıdan uzaklaşma için kullanılan yönergelerin daha fazla uzaklaşma cevaplarını sağladığını belirlediler fakat bunların SUD puanlarındaki düşüşle ilişki olmadığı gözlendi. Onun yerine, EM koşulu, SUD puanlarında düşüşe sebep oldu. Göz Hareketlerinin Etkileri EMDR tedavisinde çift yönlü dokunma sıklıkla kullanılmasına rağmen, EM (göz hareketi) ile aynı etkileri üreten bir deneysel olgu yoktur. Aslında TSSB tedavisinde EMDR nin yararlılığını araştıran bütün çalışmalar, EMDR da EM in (göz hareketinin) kullanıldığı araştırmalardı. Bazı araştırmalar göz hareketli EMDR nin göz hareketsiz EMDR den daha iyi sonuçlar ortaya çıkarıp çıkarmadığını belirleme girişiminde bulundular (örn. Renfrey & Spates, 1994). Hiç etki bulunmamasına rağmen, bu çalışmaların çok sayıda düşük istatistiksel güç ve uygun olmayan örneklemler içeren yöntembilimsel problemleri bulunduğuna dikkat edilmelidir (yazı için bknz: Chemtob, Tolin, van der Kolk & Pitman, 2000). Göz hareketi ile (EM ile) EMDR ve EM olmadan EMDR nin karşılaştırmalarını araştıran bir meta-analiz sonucunda, EM ile yapılan EMDR da düşük düzeyde anlamlı fark bulundu (Davidson & Parker, 2001). Birçok laboratuar çalışması hafıza öğelerinde EM nin etkilerini araştırmıştır (bu konu hkn. özet için bknz: Proper &Christman). Bu çalışmalar EM nin birçok farklı alanda güçlü etkisi olabileceğini bulgulamışlardır: Anı imgelerinin netliğinde ve ilişkili düşüncelerde azalma Anı imgesi ile ilgili olan duygusal yoğunlukta azalma
Daha düşük kalp atım hızı deri iletkenliği ve kalp atım hızında değişkenliğin azalması gibi fizyolojik değişimler Bilişsel esneklikte artış Epizodik hafızada güçlenme Bu etkilerin EMDR nin tedavisinin yararlı olduğuna dair sonuçlar gibi gözükmesine rağmen, TSSB li veya diğer teşhislerle gelen danışanlarda klinik düzenlemenin bir etkisinin bulunup bulunmayacağı bilinmemektedir. Bu bulgulara ilişkin önemli bir sınırlılık, klinik teşhisi bulunmayan katılımcılar ile laboratuar ortamında yürütülmüş bir araştırma neticesinde elde edilmiş olmalarıdır. Daha da fazlası, bu etkilerin EMDR sürecine ve sonucuna katkıda bulunup bulunmayacağı ve nasıl katkıda bulunacağı bilinmemektedir. Özellikle etkililikte, duygusallıkta, hafıza esnekliğinde, hafıza kullanımı ve süreğen semptomların azalmasına bağlı olduğuna dair hiçbir araştırma kayıtlara geçmemiştir. Başka bir bakış açısı, bu etkilerin bazılarının birbiriyle ilişkili olabileceği ve aralarında zamansal ilişkiler olduğudur. Örneğin bir etki diğerinden önce gelir mi? Bu etkilerden biri gerçekten işleyen bir hafızanın göstergesi veya süreçlerin meydana getirdiği süreç midir? Örneğin Sack ve asistanları (bu konuda) EM nin işlevsel, harekete geçmeyen/rahatlama etkileri ile ilgili olduğunu ve bu fizyolojik etkilerin kendi içinde IES puanlarının düşmesine bağlı olan SUD puanlarının düşmesi ile ilgili olduğunu bulmuşlardır. Bununla birlikte, EMortaya çıkardığı işlevsel değişimlerle IES puanlarındaki gelişim arasında doğrudan bir ilişki bulunmamıştır. Bu eksik ilişki, aynı bilim adamları grubunun (Sack ve diğerleri, 2007) daha önceki bir çalışmasında da bulgulanmıştır. Tek olasılık bu ilişkilerden bazılarının doğrusal (lineer) olmadığıdır. Yerkes-Dodson ın, stres ile performans arasındaki U şeklindeki ilişkisi doğrusal olmayan ilişkiye iyi bir örnektir: Her iki düşük ve yüksek stres de performansı olumsuz olarak etkiler. EM in fizyolojik uyarılmaya etkisi şu şekilde olabilir mi; Göz hareketinin, stresi, tolere edilebilir seviyeye düşürerek işlemlemenin gerçekleşmesini sağlıyor olması mümkün müdür? Büyük olasılıkla EMDR, birçok aktif terapötik faktör içermektedir. Yapılacak araştırmanın, bu hareketin olası mekanizmalarını ve gündemdeki aracıları araştırmaya; önemli klinik ve teorik sonuçları olabilecek bu zorlayıcı soruları cevaplamasına ihtiyaç vardır. Araştırmanın bir sonraki aşamasında, EM nin etkileri, klinik düzenleme dâhilinde ve teşhisli danışanlarla araştırılmalı ve eğer bu etki bulunursa, bu etkilerin semptomların azalmasıyla nasıl bir ilişkisi olduğuna bakılmalıdır. Ayrıca araştırmalarda, EMDR da işitsel ve çift yönlü uyaranlar kullanıldığında da, bu etkilerinin aynısına ulaşılıp ulaşılmadığına bakılmalıdır. EMDR yi Uygulama ve Araştırma Dergisi ndeki bu özel konu, bu karmaşık sorulara ilişkin olarak birçok makale içermektedir. Örneğin, iki araştırma çalışması yer almaktadır: EM nin işlevsel etkilerini araştıran bir çalışma (Sack ve ark.) ve EM nin otobiyografik hafıza /Maxfield ve ark.) bileşenleri üzerindeki etkilerini değerlendiren bir çalışma. Araştırmacıların kendi bulgularını özetlediği ve gündemdeki konular için teorik açıdan perspektif sunan birkaç
makale bulunmaktadır. (Lee; Propper &Christman; Sondergaard & Elofsson; Stickgold). Diğer iki teorik makale nörobiyolojik ve diğer etki süreçlerine işaret etmektedir (Bergmann; Solomon & Shapiro). Bütün bu makaleler bizim EMDR süreçlerini kavramsallaştırmamıza katkı sağlamaktadır. Beklentimiz ve isteğimiz bu yazının düşünmeyi tetiklemesi, ve gelecek araştırmalar için model ve fikir içermesi ve bulunacak bulguların birer klinik uygulamada birer rehber olmasıdır. KAYNAKLAR References Baron, R. M., & Kenny, D. A. (1986). The moderatormediator variable distinction in social psychological research: Conceptual, strategic, and statistical considerations. Journal of Personality and Social Psychology, 51 (6), 1173 1182. Chemtob, C. M., Tolin, D. F., van der Kolk, B. A., & Pitman, R. K. (2000). Eye movement desensitization and reprocessing. In E. A. Foa, T. M. Keane, & M. J. Friedman (Eds.), Effective treatments for PTSD: Practice guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies (pp. 139 155; 333 335). New York: Guilford Press. 238 Journal of EMDR Practice and Research, Volume 2, Number 4, 2008 Editorial Davidson, P. R., & Parker, K. C. H. (2001). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR): A metaanalysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69, 305 316. Horowitz, M., Wilmer, N., & Alvarez, W. (1979). Impact of Event Scale: A measure of subjective stress. Psychosomatic Medicine, 41, 209 218. Kazdin, A. E. (2007). Mediators and mechanisms of change in psychotherapy research. Annual Review of Clinical Psychology, 3, 1 27. Kim, E., Bae, H., & Park, Y. C. (2008). Validity of the Subjective Units of Disturbance Scale (SUDS) in EMDR. Journal of EMDR Practice and Research, 1 (2), 67 72. Lee, C. W., & Drummond, P. D. (2008). Effects of eye movement versus therapist instructions on the processing of distressing memories. Journal of Anxiety Disorders, 22 (5), 801 808. Lee, J. L., Milton, A. L., & Everitt, B. J. (2006). Reconsolidation and extinction of conditioned fear: Inhibition
and potentiation. Journal of Neuroscience, 26 (39), 10051 10056. Lee, C. W., Taylor, G., & Drummond, P. D. (2006). The active ingredient in EMDR: Is it traditional exposure or dual focus of attention? Clinical Psychology and Psychotherapy, 13 (2), 97 107. McCullough, L. (2002). Exploring change mechanisms in EMDR applied to small-t trauma in short term dynamic psychotherapy: Research questions and speculations. Journal of Clinical Psychology, 58, 1531 1544. Norcross, J. C. (2002). Empirically supported therapy relationships. New York: Oxford University Press. Renfrey, G., & Spates, C. R. (1994). Eye movement desensitization and reprocessing: A partial dismantling procedure. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 25, 231 239. Richardson, P., Williams, S. R., Hepenstall, S., Gregory, L., McKie, S., & Corrigan, F. (in press). A single case fmri Study: EMDR treatment of a patient with posttraumatic stress disorder. Journal of EMDR Practice and Research. Sack, M., Lempa, W., & Lamprecht, F. (2007). Assessment of psychophysiological stress reactions during a traumatic reminder in patients treated with EMDR. Journal of EMDR Practice and Research, 1, 15 23. Shapiro, F. (2001). Eye movement desensitization and reprocessing: Basic principles, protocols, and procedures (2nd ed.). New York: Guilford Press. Tang, T. Z., & DeRubeis, R. J. (1999). Sudden gains and critical sessions in cognitive-behavioral therapy for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 894 904.