Tüberküloz plörezili 105 olgunun değerlendirilmesi Aydanur MİHMANLI, Ferhan ÖZŞEKER, Ateş BARAN, Fatma KÜÇÜKER, Sinem ATİK, Esen AKKAYA SSK Süreyyapaşa Göğüs, Kalp ve Damar Hastalıkları Eğitim Hastanesi, İstanbul. ÖZET Tüberküloz plörezi, eksüdatif plöreziler içinde önemini korumaya devam etmektedir. Kliniğimizde Ocak 1999-Aralık 2002 tarihleri arasında tüberküloz plörezi tanısı ile yatan 105 olguyu klinik, radyolojik, biyokimyasal, bakteriyolojik ve histopatolojik bulguları yönünden geriye dönük olarak değerlendirmeyi amaçladık. Olgularımızın kadın/erkek oranı yaklaşık 1/9, yaş ortalaması ise 32.6 yıl (aralık: 15-68) olarak bulundu. Sık görülen semptomlar yan ağrısı (%75.2), öksürük (%54.3) ve nefes darlığı (%47.6) idi. Akciğer grafisi ile hastaların %17 sinde parankim lezyonu görülürken, bilgisayarlı tomografi ile hastaların %52 sinde parankimal infiltrasyon saptandı. Plevra sıvısında adenozin deaminaz düzeyi, olguların %80 inde yüksek bulundu. Pürifiye protein derivesi (PPD), 93 hastanın 79 (%84.7) unda pozitif idi. Balgamda basil aranan 52 hastanın 6 (%11.5) sında asidorezistan basil (ARB) ve kültür pozitif bulunurken, 4 (%7.7) hastada yalnızca kültürde üreme vardı. Sıvısı alınan 101 hastanın ARB si negatif, kültür ise 5 (%5) hastada pozitif idi. İki hastada biyopsi materyalinin kültüre ekildiği, ikisinde de kültürün pozitif olduğu görüldü. Sitolojik incelemede 81 (%81) hastada lenfosit hakimiyeti vardı. Plevra biyopsisi yapılan 81 hastanın 59 (%73) unda tüberküloz ile uyumlu patolojik sonuç saptandı. Tedavi sonunda 24 (%23) hastada plevral kalınlaşma geliştiği belirlendi. Plevrada kalınlaşma saptanan olgularda, plevral sıvı laktat dehidrogenaz (LDH) düzeyi, diğerlerine göre istatistiksel olarak anlamlı ölçüde yüksek bulundu (p= 0.024). Çalışmamızın sonucuna göre, tüberküloz plörezinin tanısında en etkili yöntemin plevral biyopsi olduğu ve plevra sıvısındaki LDH düzeyi yüksek olan olgularda plevral kalınlaşmanın daha sık görüldüğü kanısına varıldı. Anahtar Kelimeler: Tüberküloz, tüberküloz plörezi, plevral kalınlaşma. SUMMARY Evaluation of 105 cases with tuberculous pleurisy Mihmanli A, Ozseker F, Baran A, Kucuker F, Atik S, Akkaya E SSK Training and Research Hospital for Chest Disease and Thoracic Surgery, Istanbul, Turkey. Tuberculous pleurisy has still importance in the group of exudative pleurisy. In this study we aimed to evaulate clinical, radiological, biochemical, bacteriological and histopathological findings of 105 cases with tuberculous pleurisy retrospectively, between January 1999 and December 2002. Female/male ratio was approximately 1/9 and mean age was 32.6 (range: 15-68). The common symptoms were chest pain (75.2%), cough (54.3%) and dyspnea (47.6%). In 17% cases parenchymal lesions were seen in the chest radiography while parenchymal lesions were found 52% of patients by computed tomography. Adenosine deaminase levels in pleural fluid were high in 80% of cases. PPD reactions was found positive in Yazışma Adresi (Address for Correspondence): Dr. Aydanur MİHMANLI, Atıf Bey Sokak No: 30/7, 81020, Acıbadem, İSTANBUL - TURKEY e-mail: acmihmanli@hotmail.com 137 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52(2): 137-144
Tüberküloz plörezili 105 olgunun değerlendirilmesi 84.7% of case. Sputum was studied in 52 cases. In 6 (11.5%) patients both ARB and culture were positive but in 4 (7.7%) patients was only culture positive. Pleural fluid ARB examination of all patients was negative whereas culture was positive only in 5 (5%) of patients. In two patients pleural biopsy material culture was positive for ARB. Cytological examination of pleural fluid revealed lymphocyte predominance in 81 (81%) of cases. Eightyone patients had pleural biopsy and pathologic evaluation revealed tuberculosis in 59 (73%) of them. At the end of the treatment 24 (23%) patients had pleural thickening. Pleural fluid LDH level of the patients with pleural thickining was higher than the other patients sigificantly (p= 0.024). It is concluded that, pleural biopsy is the most effective diagnostic method for the tuberculous pleurisy and in the patient with elevated pleural LDH level, pleural thickening seems more. Key Words: Tuberculosis, tuberculous pleurisy, pleural thickening. Plevral sıvı, çeşitli hastalıkların (akciğer, plevra ve akciğer dışı) sonucu olarak görülen ve sık rastlanan bir bulgudur (1). Ülkemizde eksüdatif plevral sıvıların en sık görülen nedeni tüberküloz (Tbc) plörezilerdir (2). Tanı güçlüklerine karşın, Tbc plörezi eksüda özellikli plevra sıvıları arasında kolaylıkla tedavi edilen bir grubu oluşturmaktadır (3). Tedavi edilmediği takdirde hastaların %65 inde beş yıl içinde akciğer ya da akciğer dışı organ Tbc si gelişmektedir (4). Çalışmamızda; kliniğimizde Tbc plörezi tanısı konularak tedavi edilen olguları demografik, klinik, radyolojik, biyokimyasal, bakteriyolojik, histopatolojik bulguları ve tedavi sonuçlarıyla değerlendirmeyi; ayrıca plevral kalınlaşma üzerindeki etkili faktörleri araştırmayı amaçladık. MATERYAL ve METOD Kliniğimizde Ocak 1999-Aralık 2002 tarihleri arasında Tbc plörezi tanısı ile yatan 105 olgu klinik, radyolojik, biyokimyasal, bakteriyolojik, histopatolojik bulguları ve tedavileri yönünden geriye dönük olarak incelendi. Tbc plörezinin kesin tanısı; parankim lezyonu olan hastalarda balgamda Tbc basili saptanması ya da plevra biyopsisinde nekrozlu granülomatöz iltihap görülmesi ile konuldu. Ayrıca; başka bir etyolojik neden saptanamayıp, plevra sıvısında lenfosit hakimiyeti, pürifiye protein derivesi (PPD) pozitifliği, Tbc li ile temas öyküsü, radyolojik olarak parankim lezyonlarının varlığı gibi destekleyici bulguları olup, olası tanı konulan ve anti-tbc tedavi sonrasında iyileştiği belirlenen hastalar Tbc plörezi tanısı ile çalışmaya alındı. Olguların yaş, cinsiyet özellikleri, klinik bulguları ve Tbc temas öyküsü belirlendi. Başvuru anında ve izleme sırasında çekilen radyografileri elde edildi. PA akciğer grafisinde bir hemitoraksın 1/3 ü kadar sıvı varlığı az, 2/3 ü kadar sıvı varlığı orta, daha fazla sıvı varlığı masif plevral sıvı olarak değerlendirildi (5). Bilgisayarlı tomografi (BT) si çekilmiş olan 52 hastanın parankim lezyonları araştırıldı. Plevra sıvısı alınabilen 101 hastanın sıvı biyokimya bulguları ve plevra sıvısında adenozin deaminaz (ADA) bakılan 26 hastanın sonuçları kaydedildi. ADA düzeyi 50 IU/L nin üstü yüksek olarak değerlendirildi (6). PPD yapılan 93 hastanın sonuçları elde edildi, 10 mm ve üzerindeki ölçüm, pozitif sonuç kabul edildi. Balgamında Tbc basili direkt muayene ve kültürle aranan hastaların sonuçları değerlendirildi. Sıvısı alınabilen hastaların sıvısında asidorezistan basil (ARB) ve kültür sonuçları araştırıldı. Plevra biyopsisi materyalinin ARB ve kültür bulgularına bakıldı. Plevra sıvı sitolojileri ve biyopsilerinin histopatolojik bulguları saptandı. Uygulanan tedavi ve sonuçları, altıncı ay sonundaki akciğer grafisiyle değerlendirildi. Plevral kalınlaşma ile klinik bulgular, plevral sıvı miktarı, sedimentasyon, plevral sıvıdaki laktat dehidrogenaz (LDH) düzeyi, glikoz miktarı ve PPD arasında ilişki araştırıldı. İstatistiksel çalışma için ki-kare ve student s t-testleri kullanıldı. BULGULAR Olgularımızın kadın/erkek oranı 11/94 olup, yaş ortalaması 32.6 (aralık: 15-68) yıl idi. Yaş dağılımı Tablo 1 de görülmektedir. Hastaların 19 (%18) unda Tbc temas öyküsü mevcuttu. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52(2): 137-144 138
Mihmanlı A, Özşeker F, Baran A, Küçüker F, Atik S, Akkaya E. Tablo 1. Olguların yaş gruplarına göre dağılımı. Yaş grupları Sayı (n= 105) % 15-19 21 20 20-29 27 25 30-39 28 26.6 40-49 13 12 50-59 10 9.5 60 ve üstü 6 5.7 Hastalardaki en sık yakınma yan ağrısıydı. Semptomlar, Tablo 2 de özetlenmiştir. Tablo 2. Olgularda saptanan semptomlar ve sıklık oranları. Semptomlar Sayı % Yan ağrısı 78 74 Öksürük 58 55 Nefes darlığı 48 45.8 Terleme 42 40 Ateş 39 37 Kilo kaybı 39 37 Halsizlik 17 16 İştahsızlık 12 11 Balgam çıkarma 5 4 Hemoptizi 2 1.9 Tablo 3. PA akciğer grafisi bulguları. Sayı % Yalnızca sıvı 87 82.7 Sıvı + kavite 1 0.9 Sıvı + parankimal infiltrasyon 17 16 Sıvı miktarı Sıvı Az 49 46.3 Orta 38 36 Masif 18 17 Tek taraflı Sağ 56 53 Sol 47 44.7 İki taraflı 2 1.9 Tablo 4. Plevra sıvısının biyokimya bulguları. Plevral sıvı Sayı (n= 101) % LDH < 200 IU 1 0.9 Glikoz < 60 mg/dl 11 10.9 Hücresel özellik Lenfositoz 81 81 Total protein > 5 g/dl 71 71 ADA > 50 U/L* 21 80 * 26 hastada bakılmıştır. Tablo 5. Olguların tüberkülin testi sonuçları. Sayı % Tüberkülin testi 93 88.6 0-9 mm 14 15 10-15 mm 56 60 > 15 mm 23 24.7 Bakılmamış 12 11.4 Akciğer radyografisinde plevral sıvı 57 hastada sağ yanda, 46 hastada sol yanda, iki hastada bilateral sıvı görüldü. Plevral sıvı, hastaların 49 unda az, 38 inde orta, 18 inde masif düzeyde idi. Akciğer grafisinde 18 (%17) hastada parankim lezyonu görülürken, BT yapılan 52 hastanın 27 sinde parankimal infiltrasyon saptandı. Akciğer grafisi bulguları Tablo 3 te belirtilmiştir. Plevra sıvısı alınabilen 101 hastadan 71 (%71) inde sıvı biyokimyasında protein miktarı 5 g/dl nin üstünde bulundu. ADA bakılan 26 hastanın 21 (%80) inde ADA düzeyi 50 U/L nin üzerindeydi. Sıvı biyokimya sonuçları ve ADA düzeylerinde dikkat çeken bulgular Tablo 4 te görülmektedir. PPD yapılan 93 hastanın 79 (%84.7) unda pozitif sonuç saptandı (Tablo 5). Balgamda basil 52 hastaya bakılmış, altı hastada ARB ve kültür pozitif bulunurken, dört hastada yalnızca kültürde üreme olmuştu. Sıvısı alınan tüm hastalarda ARB negatif, kültür ise 5 (%5) hastada pozitif bulundu. İki hastada biyopsi materyalinin kültüre ekildiği, ikisinde de üreme olduğu görüldü. Sitolojik incelemede 81 (%81) hastada lenfosit hakimiyeti vardı. Plevra biyopsisi 81 hastaya yapılmış, 59 hastada Tbc ile uyumlu patolojik sonuç 139 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52(2): 137-144
Tüberküloz plörezili 105 olgunun değerlendirilmesi saptanmıştı. Hastaların altısına balgamda ARB görülerek, 59 hastaya kapalı plevra biyopsisiyle, beş hastaya cerrahi yöntemlerle alınan plevra biyopsisiyle kesin tanı konulduğu, 35 hastaya destekleyici klinik ve laboratuvar bulguları ile olası tanı konularak Tbc tedavisi verildiği belirlendi (Şekil 1). Hastaların tümüne altı ay süre ile [izoniazid (INH) + rifampisin (RIF) + pirazinamid (PZA) + etambutol (EMB) iki ay, INH + RIF dört ay] Tbc ilaçları verildiği, iki olguya da ayrıca steroid eklendiği saptandı. Bir olguda izleme sırasında ampiyem bulgularının ortaya çıkması nedeniyle toraks tüpü ile sıvısının boşaltıldığı, tedavi sonunda 24 (%23) hastada plevral kalınlaşma geliştiği belirlendi. Plevral kalınlaşma ile klinik bulgular, sıvı miktarı, sedimentasyon, sıvı glikoz miktarı ve PPD arasında anlamlı ilişki saptanmadı. Sıvı LDH düzeyi ile plevral kalınlaşma arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulundu (p= 0.024). Plevral kalınlaşma ile klinik ve laboratuvar bulguları arasındaki ilişki Tablo 6 da gösterilmiştir. TARTIŞMA Ekstrapulmoner tutulum açısından Tbc plörezi %23-40 ile lenfatik tutulumdan sonra ikinci sırayı almaktadır (7). Yaklaşık olarak her 30 Tbc li olgunun birinde Tbc plörezi görülmektedir (8). Plevral aralığa geçmiş olan mikobakteriyel antijenlere karşı oluşmuş gecikmiş tip hipersensitivi- 35 6 Balgamda ARB pozitif Plevra biyopsisi 5 59 Cerrahi plevra biyopsisi Klinik ve laboratuvar bulgular Şekil 1. Tbc plörezi tanısında kullanılan yöntemler. Tablo 6. Plevral kalınlaşma ile klinik ve laboratuvar bulgularının ilişkisi. Plevral sekel var (n= 24) Plevral sekel yok (n= 81) p Öksürük (pozitif) 18 40 p> 0.05 Yan ağrısı (pozitif) 17 61 p> 0.05 Sıvı miktarı p> 0.05 Hafif 10 39 Orta 10 28 Masif 4 14 Sedimentasyon 25 ± 5 24 ± 3 p> 0.05 LDH (plevral sıvı) 1034 ± 21 519 ± 60 p= 0.024 Glikoz (plevral sıvı) 38 ± 8 29 ± 3 p> 0.05 PPD 5 ± 1 5 ± 1 p> 0.05 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52(2): 137-144 140
Mihmanlı A, Özşeker F, Baran A, Küçüker F, Atik S, Akkaya E. te reaksiyonu söz konusudur (9). Primer infeksiyonun sekeli olarak, basilin hematojen yayılımıyla, infekte lenf nodundan kontaminasyon ile ya da postprimer infeksiyonun komplikasyonu olarak ortaya çıkabilir (10). Tbc infeksiyonunun yaygın olduğu toplumlarda; çocuklarda ve genç erişkinlerde daha sık görülürken, insidansın düşük olduğu toplumlarda daha ileri yaşlarda (30 yaş üzeri) görülmektedir (11). Seibert ve arkadaşları, Tbc plörezi olgularının yaş ortalamasını 47 olarak bulmuştur. Bu durumu postprimer infeksiyonun daha sık görülmesi, Human Immunodeficiency Virus (HIV) infeksiyonunun ekstrapulmoner Tbc oranını arttırması, yaşlı erişkinlerde primer infeksiyon görülme oranının artmasıyla açıklamaktadırlar (12). Çalışmamızdaki yaş ortalaması 32.6 olarak bulundu. Olguların %45 i 30 yaşın altında, %55 i 30 yaşın üzerinde, %5.7 si 60 yaşın üstündeydi. Ülkemizde yapılan çalışmalarda, Tbc plörezinin sıklıkla 30 yaşın altında görüldüğü bildirilmektedir (2,13,14). Ancak Ak ve arkadaşları, 58 olguluk serilerinde yaş ortalamasını 42 olarak, Seyfikli ve arkadaşları 40.5 olarak bulmuşlardır (3,15). Bu bulgular, genç yaşta görülen plevra sıvılarının ayırıcı tanısında öncelikle Tbc nin düşünülmesi gerektiğini, bununla birlikte herhangi bir yaşta da görülebileceğini göstermektedir. Tbc plörezide semptomlar farklı çalışmalarda farklı oranlarda bildirilmektedir. Ancak en sık görülen üç semptom; sıralaması değişmekle birlikte, öksürük, yan ağrısı ve nefes darlığı olarak görülmektedir (3,4,14,16). Bizim olgularımızda da en sık üç semptom, sırasıyla yan ağrısı, öksürük ve nefes darlığı idi. Tbc plörezi sıklıkla tek taraflı görülmektedir (17). Bizim olgularımızın da yalnızca 2 (%1.9) sinde iki taraflı plevral sıvı vardı. Literatürde Tbc plörezinin sağ tarafta daha sık görüldüğü bildirilmektedir (18). Sıvı miktarı ise genelde az-orta miktarda bulunmaktadır (19,20,21). Bizim olgularımızın da 56 (%53) sında sıvı sağ taraftaydı. Masif plevral sıvı 18 (%17) hastada görülürken, 49 (%46.3) hastada az, 38 (%36) hastada orta miktarda sıvı saptandı. Genç yaşta hafif-orta derecede plevra sıvılı olgularda Tbc plöreziyi daha ön planda düşünmek doğru olacaktır kanısındayız. Tbc plörezide 1/3 olguda parankimal lezyon görülebilmektedir (14). Olgularımızın akciğer grafilerinde 87 (%93) hastada yalnızca plevral sıvı, 18 (%17) hastada sıvıyla birlikte parankim lezyonu görüldü. Bu hastaların birinde infiltrasyonla birlikte kaviter lezyon vardı. BT yapılan 52 hastanın ise 27 (%52) sinde parankimal lezyon görüldü. BT nin parankimal lezyonları gösterme açısından akciğer grafisine göre daha duyarlı olduğu gözlenmektedir. BT, Tbc plörezide rutin olarak başvurulacak tanısal bir yöntem olmasa da, parankim lezyonlarının, loküle sıvı ve ampiyemin saptanmasında, ayrıca perifere yerleşik akciğer lezyonlarının ayrımında yararlı olmaktadır (22). Tbc de plevral sıvı genellikle eksüda özelliğindedir (16). Hastaların dördünden, azlığı nedeniyle plevral sıvı alınamadığı görüldü. Sıvısı alınan 101 hastada biri dışında eksüda özelliğinde sıvı mevcuttu. Tbc ye bağlı plevral sıvılarda glikoz düzeyi düşük bulunmakla birlikte 60 mg/dl den düşük olması da pek sık değildir; olguların %20 sinde rastlanabileceği belirtilmektedir (17). Olgularımızın yalnızca %10 unda plevral sıvı glikoz düzeyi 60 mg/dl nin altında bulundu. ADA, lenfoid hücre içeren dokularda bulunan bir enzimdir (23). Pürin metabolizmasında adenozini inozine çevirir ve mitojenik ve antijenik uyarım sonucu immatüre ve diferansiye olmamış T- lenfositlerde miktarı artar (10). Plevral sıvıda ADA düzeyinin 70 U/L nin üzerinde olması Tbc plörezi lehine yorumlanırken, 40 U/L nin altında olması, Tbc dışı nedenleri düşündürmelidir (24). Ancak malign hastalıklarda ve romatoid artritte de yükselebilmektedir (23). Tbc plörezili 35 yaş altındaki hastalarda yapılan bir çalışmada, plevral sıvı ADA düzeyi tüm olgularda yüksek bulunmuş ve bu hastalarda plevra biyopsisi yapılmasının gerekmeyeceği öne sürülmüştür (25). Biz, olgularımızın 26 sında ADA düzeyi bakıldığını, 21 (%80) inde yüksek olduğunu belirledik. Kesin tanısı konulamayan hastalarda ADA düzeyi, tanıyı destekleme amacıyla kullanılabilir düşüncesindeyiz. Tüberkülin testi, organizmanın Tbc basili ile karşılaşıp karşılaşmadığını, dolayısıyla basilin pro- 141 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52(2): 137-144
Tüberküloz plörezili 105 olgunun değerlendirilmesi tein bileşenlerine karşı allerjinin oluşup oluşmadığını gösteren bir testtir. Tbc infeksiyonundan altı-sekiz hafta sonra deride ortaya çıkan geç aşırı duyarlılık reaksiyonunun saptanması esasına dayanır (26). Tbc plörezili olguların %30 unda PPD deri testinin negatif olabileceği bildirilmiştir. Bu durum hastalığın akut fazda oluşu ile açıklanabilir (9). Chen ve arkadaşları, tüberküline duyarlı T-lenfositlerinin plevrada toplanması nedeniyle Tbc plörezide PPD negatifliği olabileceğini belirtmektedirler (11). Çalışmamızda, PPD yapılan 93 hastanın 16 (%17) sında PPD nin 10 mm nin altında olduğunu bulduk (Tablo 5). Plevra sıvısının sitolojik incelenmesi Tbc plörezide yardımcı bir yöntemdir ve lenfosit hakimiyeti dikkat çeker. Sitolojik incelemede %90-95 in üzerinde lenfosit varlığı, Tbc plörezi tanısında destekleyicidir (9). Biz de olgularımızın 81 (%81) inde lenfosit hakimiyeti saptadık. Tanı konulamayan olgularda sitoloji, yardımcı bir yöntem olarak kullanılabilir ancak tanının diğer bulgularla da desteklenmesi gerekmektedir. Tbc plörezinin kesin tanı yöntemlerinden birisi plevral sıvıda ARB görülmesi ve kültürde Tbc basilinin saptanmasıdır. Ancak plevral sıvıda basil saptama oranı %2-10 kadardır, kültürde ise bu oranın arttığı belirtilmektedir (9,3,11). Laboratuvara gönderilen sıvı miktarı ne kadar çok olursa pozitif sonuç olasılığının da artacağı bildirilmektedir (17). Biz, plevral sıvıda kültür pozitifliğini %5 bulduk, ARB ise tüm hastalarda negatifti. Bu bulgular, plevral sıvı bakteriyolojik incelemesinin Tbc plörezi tanısında önemli bir yeri olmadığını düşündürmektedir. Kültür ise geç sonuç elde edilmesi nedeniyle tanı koymada gecikmeye neden olabilmektedir. Ancak birkaç kez ve mümkün olduğunca daha fazla miktarda sıvı gönderilirse ARB ve kültür pozitifliği saptama oranı artabilir düşüncesindeyiz. Parankimal akciğer Tbc si ile birlikte olan hastaların yalnızca %20 sinde balgam kültür sonuçları tanıya yardımcı olmaktadır (19). Tbc plörezide balgamda ARB ve kültür pozitifliği, parankimal infiltrasyonun varlığı ile orantılı olarak değişmektedir (10,12). Antoniskis ve arkadaşları, parankim lezyonu olmayan Tbc plörezili 32 hastanın 22 sinde balgam tetkiki yapabilmişler, bunların hiçbirinde ARB saptamamışlar, ancak olguların %23 ünde basil üretebilmişlerdir (27). Çalışmamızda, balgamda basil 52 hastaya bakılmış, 6 (%11) hastada ARB pozitif bulunurken, 10 (%19.3) hastada kültürde üreme olmuştu. Erturan ve arkadaşları çalışmalarında, radyolojik olarak parankimal lezyonu bulunmayan 21 Tbc plörezili hastaya fiberoptik bronkoskopi ile bronş lavajı yapmışlardır (28). Olguların %23 ünün bronş lavajında Tbc basili saptamışlardır. Bu sonuca dayanarak kesin tanı konulamamış olgularda parankim lezyonu olmasa da, bronş lavajının tanıda yardımcı olabileceğini belirtmektedirler. Tbc plörezilerinin tanısında, histopatolojik inceleme en yüksek pozitifliği vermektedir. Plevra biyopsisi materyallerinde kazeifikasyon nekrozu görülmesi, olguların %50-80 inde tanıya götürmektedir. Alınan örneğin altıdan fazla olması durumunda da tanı koyma oranının arttığı belirtilmektedir (2,13,14,29). Biyopsiden sonuç alınamaması, Tbc plörezi tanısını ekarte ettirmemekte, bu durumda biyopsinin tekrarı gerekmektedir (30). Bizim çalışmamızda kapalı plevra biyopsisi 81 olguya yapılmış, 59 (%72.8) hastada Tbc ile uyumlu patolojik sonuç saptanmıştı. Beş (%4.6) hastada ise cerrahi yöntemlerle alınan plevra biyopsisiyle Tbc plörezi tanısı konulduğu görüldü. Biyopsiye plevral sıvının ve dokunun bakteriyolojik incelenmesi ilave edildiğinde tanı koyma oranının %90 lara kadar çıktığı bildirilmektedir (9,29). Bizim iki olgumuzun biyopsi materyali kültüre ekilmiş, ikisinde de kültür pozitif saptanmıştı. Tanıya önemli katkısının yanı sıra, özellikle ilaç direnç oranlarının yüksek olduğu ülkemizde, basil elde edebilmek için, plevral biyopsi materyalinin kültürü ihmal edilmeden yapılmalıdır. Plevral sıvının ayırıcı tanısına çok sayıda hastalık girse de sistematik bir yaklaşımla olguların ancak %75 inde tanı konur (31). Kesin tanı konulamayan olgularda klinik ve destekleyici laboratuvar bulgularından yararlanılarak olası tanı konulabilir. Ancak deneme tedavisi ile tanı doğrulanmakta tedaviden tanıya gidilmektedir. Olgularımızın 6 (%5.6) sına balgamda ARB saptanmasıyla, 59 (%72.8) una kapalı plevra biyopsisiyle, 5 (%4.6) ine cerrahi yöntemlerle alınan Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52(2): 137-144 142
Mihmanlı A, Özşeker F, Baran A, Küçüker F, Atik S, Akkaya E. plevra biyopsisiyle kesin tanı; 35 (%33) ine destekleyici bulgular ile olası tanı konulduğu belirlendi. Çalışmamızda, en sık kapalı plevra biyopsisi ile tanı konulduğunu saptadık. Hastalarımızın tümüne altı ay süre ile (INH + RIF + PZA + EMB iki ay, INH + RIF dört ay) Tbc ilaçları verildiği, iki olguya yavaş gerileyen masif plevra sıvısı olduğundan ayrıca steroid eklendiği, bir olguda izleme sırasında ampiyem bulgularının ortaya çıkması nedeniyle toraks tüpü ile sıvının boşaltıldığı saptandı. Sistemik kortikosteroidlerin Tbc tedavisinde kullanımı konusu henüz tartışmalıdır. Yapılan çalışmalarda kortikosteroidlerin yararı görülmemiştir (32,33). Ateş ve sıvının gerilemesi üzerine olumlu etkileri olmasına karşın, plevral kalınlaşma üzerine etkisi olmadığı bildirilmektedir (6). Lee ve arkadaşları, çalışmalarında plevral sıvının, steroid alan hastalarda almayan gruba göre anlamlı olarak daha kısa sürede gerilediğini görmüşlerdir. Plevral kalınlaşma yönünden ise iki grup arasında fark bulunmamıştır (34). Fazla plevral sıvı nedeniyle nefes darlığı olan hastalarda, plevral sıvının boşaltılması önerilmekte, kalınlaşmanın önlenmesi amacıyla erken dönemde sıvının boşaltılması gereksiz bulunmaktadır (10). Tedavi bittikten sonra olguların bir kısmında plevral kalınlaşma sekel olarak kalmaktadır. Sekel kalma oranı, %10-50 arasında bildirilmektedir (11-35). Genel olarak solunum fonksiyon testlerinde belirgin bir bozukluk yapmamakta, dekortikasyon gerektirmeyecek düzeydedir. Plevral kalınlaşma, solunum fonksiyonlarında ileri derecede bozukluğa yol açıyorsa ve tedaviye karşın hala sıvı varsa ya da ampiyem gelişmişse dekortikasyon açısından değerlendirilmelidir (10). Barbas ve arkadaşları çalışmalarında plevral kalınlaşmayı %52, Tahaoğlu ve arkadaşları ise %54 olarak saptamışlardır (35,36). Bizim çalışmamızda 24 (%23) olguda plevral kalınlaşma geliştiğini saptadık. Bunların yalnızca 2 (%1.8) sine dekortikasyon yapmak gerekmiştir. Plevral kalınlaşmada etkili faktörlerin araştırıldığı çalışmalarda, Barbas ve arkadaşları sekel kalma üzerinde klinik bulguların etkili olmadığını, Ak ve arkadaşları ise öksürük yakınmasının plevral kalınlaşma olan olgularda daha sık görüldüğünü bulmuşlardır (15,35). Bizim olgularımızda öksürük ve yan ağrısı yakınmaları ile kalınlaşma arasında anlamlı bir ilişki görülmemiştir. Olguların sıvı miktarı ile kalınlaşma arasında da istatistiksel bir ilişki saptanmadı. Kula ve arkadaşları, plevral kalınlaşma olan olgularında sedimentasyonun diğerlerine göre yüksek olduğunu bulmuşlardır (37). Biz, plevral kalınlaşma üzerine sedimentasyonun etkisi olmadığını saptadık. Plevral sıvı LDH düzeyi, plevral inflamasyonun göstergesidir. Plevral boşluktaki inflamasyon arttıkça sıvı LDH düzeyi de yükselmektedir (3). Tahaoğlu ve arkadaşları plevral LDH/serum LDH değerini kalınlaşmanın olduğu olgularda düşük bulurken, Metintaş ve arkadaşları çalışmalarında plevral sekel kalan olguların sıvı LDH düzeyinin, diğerlerine göre anlamlı olarak yüksek olduğunu bulmuşlardır (12-33). Bizim çalışmamızda da, kalınlaşma saptanan olgularda, plevral sıvı LDH düzeyi, diğerlerine göre istatistiksel olarak anlamlı ölçüde yüksek bulundu (p= 0.024). Plevral sıvı glikoz düzeyi ve PPD ile plevral kalınlaşma arasında da istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunamadı. Sonuç olarak; Tbc plörezi genç erişkinlerde daha sık görülmekle birlikte geniş bir yaş dağılımına sahiptir, ileri yaştaki sıvılarda bile Tbc araştırılmalıdır. Ülkemizde Tbc nin görülme sıklığı göz ö- nünde bulundurulduğunda, plevral sıvıların ayırıcı tanısında öncelikle Tbc plörezi düşünülmelidir. BT, Tbc plörezi tanısında rutin olarak başvurulacak bir yöntem olmasa da özellikle parankimal lezyonların saptanmasında yararlı olabilmektedir. Histopatolojik tanı, Tbc plörezide en geçerli, kesin ve kısa sürede sonuç veren yöntemdir. Plevral sıvıda bakteriyolojik çalışmalar, tanı yönünden pek yardımcı olmamaktadır. Ancak daha fazla miktarlarda sıvı gönderilerek basil bulma şansı arttırılabilir. Tanı amacıyla plevra biyopsisi materyalinin kültürü ihmal edilmemelidir, kesin tanı açısından önemli bir yöntem olduğu düşüncesindeyiz. Kesin tanı konulamamış hastalarda klinik ve diğer laboratuvar bulgularının desteği ile olası tanı 143 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52(2): 137-144
Tüberküloz plörezili 105 olgunun değerlendirilmesi konularak deneme tedavisine başlanabilir, ancak izleme sırasında tedaviye yanıt yok ise ileri tanı yöntemlerine başvurularak tanı kesinleştirilmelidir. KAYNAKLAR 1. Arbak P, Karacan Ö, Erden F. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Kliniği nde 1990-1994 yılları arasında izlenen plevra sıvılı olguların özellikleri. Tüberküloz ve Toraks 1998; 46: 256-63. 2. Asan E, Şenyiğit A, Topçu F ve ark. Tüberküloz plörezili 108 olgunun analizi. Solunum Hastalıkları 2000; 11: 282-8. 3. Seyfikli Z, Topçu S, Özdemir L ve ark. Tüberküloz plörezili 60 olgunun değerlendirilmesi. İzmir Göğüs Hastanesi Dergisi 1999; 13. 4. Yurdakul AS, Çalışır HC, Taci N, Öğretensoy M. Tüberküloz plörezili olguların özellikleri. Solunum Hastalıkları 2002; 13: 30-6. 5. Merino JM, Carpinteno I, Alveroz T, et al. Tuberculous pleural effusion in children. Chest 1999; 115: 26-30. 6. Burges LJ, Maritz FJ, et al. Use of adenosine deaminase as a diagnostic tool for tuberculous pleurisy. Thorax 1995; 50: 593-4. 7. Dannenberg AM Jr, Tomashefski JF Jr. Pathogenesis of pulmonary tuberculosis. In: Fishman AP, Elias JA, Fishman JA (eds). Fishman s Pulmonary Diseases and Disorders. International ed. New York: Mc-Graw Hill, 1998: 2447-71. 8. Mehta JB, Dutt A, Harvill L, Mathews KM. Epidemiology of extrapulmonary tuberculosis. Chest 1991; 99: 1134-8. 9. Sahn SA. The pleura (state of art). Am Rev Respir Dis 1988; 138: 184-234. 10. Light RW. Tuberculous pleural effusions. In: Light RW (ed). Pleural Disease. 4 th ed. Lippincott Williams and Wilkins, 2001: 182-95. 11. Chan CHS, Arnold M, Chan CY, et al. Clinical and pathological features of tuberculous pleural effusions and its long-term consequences. Respiration 1991; 58: 171-5. 12. Seibert AF, Haynes J, Middleton R, et al. Tuberculous pleural effusion: Twenty years experience. Chest 1991; 99: 883-6. 13. Metintaş M, Özdemir N, Ekici M ve ark. Tüberküloz plörezili 40 olgunun genel değerlendirilmesi. Tüberküloz ve Toraks 1994; 42: 91-7. 14. Ulubaş BB, Mutlu AG, Ökten F, Başer Y. 164 tüberküloz plörezili olgunun retrospektif incelenmesi. Solunum Hastalıkları 2000; 11: 401-5. 15. Ak G, Alataş F, Metintaş M ve ark. Tüberküloz plörezi olguların genel özellikleri. Toraks Dergisi 2002; 3: 45-51. 16. Hsu CJ, Bai KJ, et al. Tuberculous pleurisy with effusion. J Formos Med Assoc (abstact) 1999; 98: 678-82. 17. Berger HW, Mejia E. Tuberculous pleurisy. Chest 1973; 63: 88-92. 18. Mobareki AR, Küçükusta AR, Müsellim B. Anabilim dalımızda 1990-1995 yılları arasında yatarak tedavi gören 64 tüberküloz plörezili olgunun retrospektif incelenmesi. Heybeliada Tıp Bülteni 1996; 2: 69-73. 19. Epstein DM, Kline LR, Albelda SM, et al. Tuberculous pleural effusions. Chest 1987; 91: 106-9. 20. Çobanlı B, Akkoca Ö, Çelik G ve ark. Tüberküloz plörezi. Tüberküloz ve Toraks 1994; 42: 164-9. 21. Merino JM, Carpinteno I, Alveroz T, et al. Tuberculous pleural effusion in children. Chest 1999; 115: 26-30. 22. Moon WK, Kim WS, Kim IO, et al. Complicated pleural tuberculosis in children: CT evaluation. Pediatr Radiol 1999; 29: 153-7. 23. Ocana I, Martinez J, Segura R. Adenosine deaminase in pleural fluids. Chest 1983; 84: 51-3. 24. Valdes L, San Jose e, Alvarez D, et al. Diagnosis of tuberculous pleurisy using the biologic parameters adenosine deaminase, lysozyme, and interferon gamma. Chest 1993; 103: 458-65. 25. Valdes L, Alvarez D, San Jose E, et al. Value of deaminase in the diagnosis of tuberculous pleural effusions in young patients in region of high prevalence of tuberculosis. Thorax 1995; 50: 593-4. 26. Alataş F. Tüberkülin deri testi. In: Özdemir N (ed). Tüberküloz. Eskişehir: Anadolu Solunum Derneği, 1997: 57-70. 27. Antoniskis D, Amin K, Barnes PF. Pleuritis as a manifestation of reactivation tuberculosis. Am J Med 1990; 89: 447-50. 28. Erturan S, Öngen G, Küçükusta AR, Yaman M. Nonspesifik ve granülomatöz plöritlerde bronş lavaj sıvısında mikobakterilerin izolasyonu. Solunum 1991; 16: 20-24 Ekim, Bursa 537-9. 29. Kirsch CM, Kroe DM, Azzi RL, et al. The optimal number of pleural biopsy specimens for a diagnosis of tuberculous pleurisy. Chest 1997; 112: 702-6. 30. Light RW, Erozan YS, Ball WC Jr. Cells in pleural fluid. Arch Intern Med 1973; 132: 854-60. 31. Berkman N, Kramer MR. Diagnostic tests in pleural effusion an update. Postgrad Med J 1993; 69: 12-8. 32. Wyser C, Walzl G, Smedema JP, et al. Corticosteroids in the treatment of tuberculous pleurisy. A double-blind, placebo controlled, randomized study. Chest 1996; 110: 1264-7. 33. Galarza I, Canete C, Granados A, et al. Randomised trial of corticosteroids in the treatment of tuberculous pleurisy. Thorax 1995; 50: 1305-7. 34. Lee CH, Wang WJ, Lan RS, et al. Corticosteroids in the treatment of tuberculous pleurisy. A double-blind, placebo-controlled, randomized study. Chest 1988; 94: 1256-9. 35. Barbas CSV, Cuhier A de Varvalho CRR, Filho JVB, et al. The relationship between pleural fluid findings and development of pleural thickening in patients with tuberculosis. Chest 1991; 58: 171-5. 36. Tahaoğlu K, Kızkın Ö, Akkaya E ve ark. Tüberküloz plörezide plevral kalınlaşma önceden tahmin edilebilir mi? Solunum 1993; 18: 472-78. 37. Kula Ö, Altınöz H, Dülger SU ve ark. Otuziki tüberküloz plörezili olgunun retrospektif incelenmesi. Akciğer Arşivi 2000; 1: 142-6. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52(2): 137-144 144