DOK.KODU:HB.TL.07 YAYIN TARİHİ:03.01.2017 REVİZYON NO:00 REVİZYON TARİHİ:-- SAYFA NO:1/6 1. AMAÇ Yaşamı tehdit eden hastalığa bağlı olarak ortaya çıkan problemlerle karşılaşılan hasta ve ailede ağrının ve diğer problemlerin erken tanılanması ve kusursuz bir değerlendirme ile fiziksel psikososyal ve diğer gereksinimlerini hastanın fonksiyonel durumunun odaklı olup farklı meslek gruplarından oluşturulmuş multi disipliner bir ekiple bu hizmetin sunulmasını sağlamak bu süreçte hastanın yaşam kalitesini artırmak amacımızdır. 2. KAPSAM: Özel Düztepe Yaşam Hastanesi palyatif bakım ihtiyacı olan hastaları ve tüm sağlık görevlilerini kapsar. 3.SORUMLULAR: Anestezi Doktoru Yoğun Bakım Hemşiresi Fizyoterapist Diyetisyen Psikiyatrist Hastanın Doktoru Hastanın Yattığı Klinik Hemşireleri ve Sorumlu Hemşiresi Palyatif Bakım Ekibi Tüm Çalışan Sağlık Personelleri 4. KISALTMALAR: 5. TANIMLAR: Palyatif Bakım Nedir: Palyatif bakım, yaşamı tehdit eden hastalığa bağlı olarak ortaya çıkan problemlerle karşılaşan hastada ağrının ve yandaş sorunların erken ve kapsamlı tanımlanarak önlenmesi azaltılması, fiziksel, psikolojik, sosyal ve manevi gereksinimlerinin karşılanmasına yönelik uygulamaların yer aldığı ve yaşam kalitesinin artırılmasının amaçlandığı bir yaklaşımdır. Aynı zamanda hasta ailesinin de hastalık ve yas sürecinde duygusal ve manevi olarak desteklenmesini içerir. 6.FAALİYET AKIŞI 6.1.Palyatif Bakım Gerektiren Hasta Grubları: Palyatif Bakım gerektiren hastalıkların en sık görüleni kanserdir. İleri dönem organ yetmezlikleri(akciğer, Böbrek, Kalp, Karaciğer) Motor nöron hastalıkları ve ilerleyici nörolojik hastalıklar(alzheimer, ALS, MS, Müskülerdistrofi, Parkinson, felç) C.VO Hastaları. İmmün Sistemi Baskılamış Hastalar. Sipinal Kort Yaralanmaları. Hasta yakınına hemşire nezaretinde; hastalarımızın yoğun bakım çıkışı ve evde bakım gerektiren durumlarda bilgi verilir ve evde bakım eğitimi verilir. Palyatif bakım hastalarının yönetimine yönelik bir ekip oluşturulmuştur, 6.2.Palyatif bakım gerektiren hastaların, palyatif bakım almasına yönelik planlama koordinasyon ve yönlendirmeler palyatif ekibi tarafından planlanır.
DOK.KODU:HB.TL.07 YAYIN TARİHİ:03.01.2017 REVİZYON NO:00 REVİZYON TARİHİ:-- SAYFA NO:2/6 6.3. Palyatif Bakım Ekibinin Görevleri Ağrı ve diğer semptomların kontrol altına alınması Hasta ve ailesinin psikososyal gereksinimlerinin karşılanması Hastanın yoğun bakım ünitesinden çıkışında evde bakım prensiplerinin hasta yakınına öğretilmesi Tedavide devamlılık sağlamak 6.4. Sonuç olarak: Yaşam kalitesinde yükseltmek. Kendisi ve çevresiyle uyumlu birey Tedaviye uyum ile iyileşme oranında artma amaçlıyoruz. Palyatif Bakımda Hangi Sorunlarınızda Size Yardımcı Oluyoruz? Ağrı, Bulantı, kusma, Yorgunluk, Uyku problemleri, İştahsızlık, kilo kaybı, Nefes darlığı, İshal ya da kabızlık, Sinirli, kaygılı ve kızgın olma hali(anksiyete), Üzüntülü ve kırgın hissetme (Depresyon),Bilinç bulanıklığı(deliryum) 6.5. Palyatif Bakımda Hedefimiz; Bireyin Yaşamına Yıllar Eklemek Değil, Yıllarına Yaşam Eklemektir. Palyatif bakımda sonuç bellidir.hasta genelde terminal dönemdedir, bizim amacımız bu dönemi ağrısız ve huzurlu geçirmesini sağlamaktır.hastanın hayatını uzatmaktan ziyade hastanın yaşamına kalite katmaktır. 6.5. Palyatif Bakım Ekibimiz; Anestezi Uzmanı Fizik Tedavi Uzmanı Psikiyatri Diyetisyen Başhemşire Eczacı Enfeksiyon Hemşire Genel Yoğun Bakım Sorumlusu Koroner Yoğun Bakım Sorumlusu Kalite Yönetim Direktörü Palyatif bakım gerektiren hastaların palyatif bakım hizmeti olmasına yönelik gerekli planlama koordinasyon ve yönlendirme yapılmalıdır. 6.6. Palyatif Bakım Hastalarına yapılanlar 6. 7. Palyatif Bakımda Ağrı Yönetimi 6. 7. 1. Ağrı Ekibi: 6.7.2. Anestezi: Anestezi Uzmanı Anestezi Uzmanı Teknisyen/Teknikeri 6.7.3. Görev, Yetki ve Sorumlulukları; Hipokrat ın sözünü esas almak: Ağrıyı dindirmek ilahi bir sanattır. Palyatif Bakım Ekibinin en önemli görevleri hastanın ağrısını dindirmektir. Palyatif Bakım Dünya Sağlık Örgütü ne göre palyatif bakım; hasta ve ailesi yaşamı tehdit eden sorunlarla karşılaştığında ağrı başta olmak üzere diğer fiziksel, psiko-sosyal, manevi ve sosyal sorunların erken dönemde belirlenmesi, dikkatlice değerlendirilmesi ve tedavi edilmesiyle acı çekmenin önlenmesini, hasta ve ailesinin yaşam kalitesinin artırılmasını sağlayan bir bakım sürecidir. Palyatif Bakım da Temel Hedef Hastaların ağrı ve diğer semptomlarının kontrol altına alınması, psikososyal ve spiritüel gereksinimlerinin karşılanması ve yaşam kalitelerinin yükseltilmesi temel hedeflerdendir. Palyatif
DOK.KODU:HB.TL.07 YAYIN TARİHİ:03.01.2017 REVİZYON NO:00 REVİZYON TARİHİ:-- SAYFA NO:3/6 bakımda temel kalite göstergesi ve hayat kalitesini arttırmanın en temel yolu,hastaların ölüme kadar ağrı ve acı çekme süreçlerini iyi yönetmektir.. Palyatif bakım ekibi; hekimler, hemşireler, psikiyatristler, din adamları,sosyal hizmet çalışanları, beslenme uzmanları,fizik tedavi terapistleri ve gönüllülerden oluşur. Ağrı; ağrının pek çok tanımı olup, Uluslararası Ağrı Araştırmaları Derneği (IASP) tarafından yapılan tanımlaya göre,vücudun herhangi bir yerinden kaynaklanan organik bir nedene bağlı olan ya da olmayan kişinin geçmişteki deneyimleri ile ilgili, sensoriyal, emosyonel hoş olmayan bir duygu olarak tanımlanmıştır. Palyatif bakım şartlarında ise altın standart; Margo MC Cafferry tanımıyla ağrı; hasta ne tanımlıyorsa odur şeklinde kabul edilmektedir. Kanser hastalarında ağrı, yaşam kalitesini en çok bozan ve en sık görülen semptomdur. Özellikle ilerlemiş kanser vakalarının %70 inde ağrı ortaya çıkmaktadır. Bu oran terminal dönemde %90 a kadar ulaşmaktadır. Ağrı sıklığı; kemik, serviks baş ve boyun kanserinde %80;mide,akciğer,pankreas ve meme kanserlerinde %60- %70;kolorektal,ince barsak, böbrek, erkek ve kadın genitoüriner sistem kanserlerinde %40-%60,lenfoma ve lösemide %20. Yine birçok ülkede ve ülkemizde kanserli hastaların %50 ve %80 inin özellikle yaşamlarının son döneminde ağrı ile baş başa bırakıldığı belirtilmektedir. Bu nedenle kanser ağrısı hem evrensel,hem toplumsal bir sorun olarak hekimlerin,hastaların ve yakınlarının yaklaşımı ve ağrıyı durdurmaları çok önemlidir. 6.8. Kanser Hastalarında Ağrı Yaşantısı Ağrı deneyimleri; en kötü günlerim nasıl olacak? Başka ağrı kesiciler ve alternatifleri bulunmakta mıdır? Ağrılarım ve diğer belirtilerim gelecekte kontrol altına alınabilecek mi? Morfin gelecekte de etkili olabilecek mi? Şimdi başlamam durumunda bedenim morfine alışır mı? Beni kabız yapar mı? Ağrı içinde mi öleceğim? Ağrı Yönetimi Ağrının düzenli aralıklar ile değerlendirilmesi ve tedavinin gözden geçirilmesi palyatif bakımın önemli bir parçasıdır. Terminal dönem hastalarda ağrı tedavisi; ağrının fiziksel, emosyonel, ruhsal ve sosyal tüm yönlerini içeren, multidisipliner, farmakolojik ve non-farmokolojik yöntemlerin gerektiğinde bir arada kullanıldığı, kişiye özel bir tedavi programını içermelidir. Ağrının Değerlendirilmesi; Ağrının kişiye özgü öznel bir semptom olması hastayı tüm yönleri ile tanıma ve doğru öykü almayı, sürekli gözlem yapmayı, ağrı değerlendirmesinde uygun yöntemleri kullanmayı gerektirir. Ağrı ölçüm yöntemi seçilirken; ağrının gelişme evresi, hastanın yaşı, fonksiyonel durumu, anlama düzeyi, yetenekleri ve duygusal durumu göz önüne alınır. Ağrının Değerlendirilmesinde dikkat edilmesi gereken durumlar: Hastanın ağrı ifadesi ve ağrıya karşı geliştirdiği davranışsal tepkilere ön yargı ile bakılmamalı, ölçümün amacı belirlenmeli, farklı değerlendirme yöntemleri kullanılmalı, hastaya ve ağrı nedenine ilişkin güvenilir ve tama yakın bilgiler hemen sağlanmalı, ağrı değerlendirmesinde multidisipliner ekip yaklaşımı, herkesce benimsenen ve farklı yorumlara neden olmayan ağrı ölçekleri kullanılmalıdır. Hastanemizde yetişkinde Numaratik Ağrı Skalas.coçuklarda FLACC Ağrı. Ağrının Değerlendirilmesi; Kendi değerlendirmesini yapamayan hastada seçilen skalaya bağlı olarak ağrı skorunu hemşire belirler. Hastanın ağrısı olduğunda hekim veya hemşire tarafından, ağrının yeri, sıklığı ve niteliğini kapsayan ayrıntılı ağrı değerlendirmesi yapılır. 6.8.1Ağrının Tedavisi; Ağrı Tedavisi temel olarak şu amaçları kapsamaktadır; Optimal ağrı tedavisi En az yan etki ve en ucuz tedavi Hastanın aktivitesinin arttırılması, fiziksel ve psikolojik iyiliğin sağlanması Yaşam kalitesinin arttırılması, Ağrının Farmakolojik Tedavisi, kanser ağrısının farmakolojik tedavisinde, basamak sistemin göre uygulanmalıdır. Non-opioid analjezikler,
DOK.KODU:HB.TL.07 YAYIN TARİHİ:03.01.2017 REVİZYON NO:00 REVİZYON TARİHİ:-- SAYFA NO:4/6 Zayıf opioidler, Kuvvetli opioidler kullanılır. İlaçlar ağrı oldukça değil, ağrının oluşmasını önleyecek şekilde düzenli aralıklarla kullanılmalıdır. Ağrının ilaçlarla kontrol altına alınamadığı durumlarda, girişimsel tedaviler yarar sağlayabilir. Klinisyenler ve hastalar çoğu zaman bağımlılık gelişeceği korkusu ile opioid kullanımında çekingen davranmaktadır. Gerekçe kronik ağrı hastalarında opioid bağımlılığı sanılandan çok daha nadirdir. Ağrı tedavisinde morfin en temel ilaçlardan birisidir. Tek başına narkotikler genellikle kemik ağrılarının tedavisinde yetersiz kalır. Sıklıkla önerilen kortikosteroidlerdir. Bifosfonatlar kemik ağrısı tedavisinde çok efektif ve genellikle iyi tolere edilen ilaçlardır. Amitriptilin, desipramin, mipramin, duloksetin gibi antidepresanların da hem nöropatik ağrı tedavisine yardımcı olmaları hem de hastalığa eşlik eden depresyonu tedavi etmeleri açısından tercih edilebileceği bildirilmiştir..non-opioid İlaçlar; Parasetemol ve nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar hafif ya da orta şiddetli kanser ağrısının başlangıç tedavisinde kullanılırlar. Non-opioid İlaçlar; Parasetamol Analjezik ve antipretik bir ajandır, antiiflamatuvar etkisi yoktur. Rektal ve parenteral formları da mevcuttur. Parasetemol genellikle iyi tolere edilir ve eliminasyonu yaştan etkilenmez. Böbrek ve karaciğer yetmezliği durumunda doz azaltılmalı ya da kullanılmamalıdır. Parasetemolün yan etki profili çok güvenli olduğundan özellikle yaşlı hastalarda kanser tedavisinde uzun süreli kullanımı güvenlidir. 4x500 mg dozunda başlanabilir. Non-opioid İlaçlar; Nonsteroidal antiinflamatuvar (NSAİ) ilaçlar Prostaglandinler ve inflamatuvar mediatörlerin biyosentezini bloke ederek analjezi oluştururlar. Kemik metastazı ve inflamasyon ile seyreden kanser ağrılarında NSAİ ilaçlar ağrı kontrolünde çok etkilidir. Nonselektif NSAİ' ler (asprin, ibuprofen, vb.) gastrointestinal ülserasyon, renal disfonksiyon ve platelet agregasyon bozukluğuna neden olabilirler. Gastrointestinal sistem yan etkisi daha az olan NSAİ ilaçların seçilmesi ve 15 günden daha uzun süreyle kullanılmaması uygundur. Zayıf Opioidİlaçlar; Tramadol ( Contramal) İki etki mekanizması olan santral etkili bir analjeziktir. Nöropatik ağrıda etkili olabileceği düşünülmektedir mg tramadol ile ağrı tedavisine başlanır. 4 ile 6 saatte bir doz tekrarlanabilir. Maximum doz 400 mg/gün ile sınırlandırılmalıdır. Tramadol özellikle epilepsi hastalarında, epileptik nöbetlere neden olabilir veya nöbetleri kötüleşebilir. Zayıf Opioidİlaçlar; Kodein Etkin analjezi sağlamasının yanı sıra kronik kullanımda dahi önemli bir tolerans ve bağımlılığa beden olmamaktadır. Kodein için önerilen oral doz ağrının şiddeti, adjuvan ve non-opioid kombinasyonuna bağı olarak, 4 ile 6 saatte bir mg' dır. 60 mg Kodein uygulaması, 5 mg morfin uygulamasına eşdeğerdir. Güçlü Opioidİlaçlar; Morfin Oral, rektal, sublingual ve parenteral formlarda bulunur. Karaciğerde metabolize olur, renal yol ile atılır. Morfin kullanılması gereken hastalarda renal fonksiyon değerlendirilmelidir. 2x10-30 mg ile tedaviye başlanır ve doz yanıta göre arttırılır. Güçlü Opioidİlaçlar; Fentanil Transdermal, oral transmukozal, injektabl formda bulunur ve parenteral, spinal, transdermal, transmukozal, bukkal yolla uygulanabilir. Sentetik ve yağda çözünen bir opioiddir. Transdermal bantlar saatlik aralıklarla değiştirilebilir Adjuvan Analjezik İlaçlar; Analjezik olarak üretilmedikleri halde özellikle belirli tiplerdeki kronik ağrıyı tedavi etmek amacıyla, kanser ağrı tedavisinin tüm basamaklarında yardımcı, destekleyici olarak ve gerekli analjezik dozun azaltılması amacıyla kullanılan ilaçlardır. Epilepsi-ilaclari,Bu grupta yer alan en önemli ilaçlar trisiklik antidepresanlar ve antiepileptiklerdir. Adjuvan Analjezik İlaçlar; Trisiklik Antidepresanlar, Norepinefrin ve serotonin' in geri alımını inhibe ederek analjezi oluştururlar. Bir konsensus raporunda nöropatik ağrıda birinci sırada kullanımı önerilmektedir. Adjuvan Analjezik İlaçlar; Antiepileptikler Nöropatik ağrı tedavisinde en yaygın şekilde kullanılan antiepileptikler karbamazepin, gabapentin ve pregabalin' dir. Gabapentinin yarı ömrü yaşlı hastalarda 24 saatten daha çok uzayabilir. Opioidlere eklendiklerinde 4-8 gün içinde ek iyileşme sağlarlar.
DOK.KODU:HB.TL.07 YAYIN TARİHİ:03.01.2017 REVİZYON NO:00 REVİZYON TARİHİ:-- SAYFA NO:5/6 İnvaziv Ağrı Tedavisi Dünya Sağlık Örgütü nün, analjezik basamak uygulamasının başarılı olamadığı hastaların ağrı kontrolü için yeni basamak önerileri bulunmaktadır. Bu basamaklar spinal opioid uygulamaları ve sinir blokları başta olmak üzere girişimsel ağrı kontrolü yöntemlerini içerir. İnvaziv Ağrı Tedavisi Girişimsel Analjezik Teknikler Sinir Blokları Radyofrekans Termokoagülasyon Epidural, İntratekal ve İntraventriküler Opioid Uygulaması Hipofize Alkol-Gliserol Uygulaması Spinal Kord Stimulasyonu Açık Cerrahi Girişimler Noninvaziv, Nanfarmakolojik Yöntemler Kanser hastalarının %20 ile % 83 arasında değişen oranlarda en az bir kez tamamlayıcı tedavi yöntemlerine baş vurduğu görülmektedir. Bu yöntemler gevşemeyi sağlayarak, ağrı, stres ve anksiyete azaltarak ve uykuyu arttırarak ağrıyı azaltmaya yardımcı olacaktır. Masaj, transkütan elektriksel sinir stimülasyonu (TENS), sıcaksoğuk uygulama, akupuntur, fizik tedavi ve gevşeme hareketleri, müzik gibi kognitif davranışsal teknikler ve son yıllarda kronik hastalarda sıklıkla palyatif bakımın bir parçası olarak farmakolojik yöntemlere eşlik edecek şekilde kullanılmaya başlanmıştır. Ağrı Tedavisinde Karşılaşılan Güçlükler Günümüzde palyatif bakım hastalarının önemli bir kısmını oluşturan kanser hastalarında yapılan çalışmalar ağrının uygun yaklaşımla %90'lara varan oranda tedavi edilebileceği gösterilmiş olsa da ne yazık ki bir çok hasta hala yetersiz tedavi nedeniyle ağrı çekmektedir. Palyatif bakım hastalarında ağrı tedavisinde karşılaşılan zorlukların nedenleri başlıca hastaya, sağlık personeline ve sağlık sistemine bağlı olmak üzere üç grupta değerlendirilir. Bu nedenlere bağlı olarak tedavide başarısızlık oranları değişiklik göstermektedir. Hasta Kaynaklı Nedenler; Tedavi olanaklarının bilinmemesi Kanserde ağrının doğal sayılması Ağrı kesiciler de fayda etmezse artık öleceğim yakındır korkusunu gidermek için hastanın ağrısını kesmek gerekir. Sağlık Personeline Bağlı Nedenler; Düşük dozla tedavi Tolerans ve bağımlılık korkusu İlaçların tam olarak bilinmemesi Yasal zorluklar. Palyatif bakım hastalarında ağrının en iyi yönetimi, sürekli eğitim, doktor, hasta ve hasta yakınları arasında güvene dayanan yakın işbirliği ile mümkün olacaktır. Başarılı bir ağrı tedavisi programında multidisipliner yaklaşım şart olup, ağrı yönetiminde analjeziklerin kombinasyonunun yanında duygusal, psikolojik ve ruhsal destek de tedavide yer almalıdır yaklaşımlara rağmen hiçbir zaman ağrının tümüyle yok olmayacağı konusunda da hastaların mutlaka bilinçlendirilmeleri ve eğitilmeleri gerekmektedir. 6.9 Yetki ve Sorumluluklar: Üst yönetim: Palyatif Bakım Ekibin faaliyet alanı kapsamında alınan kararların uygulanmasını ve uygulatılmasını sağlamak. Ekip Başkanı: Palyatif Bakım Ekip üyelerinin belirlenen periyotlarda toplantılara katılımını sağlar. Ekip toplantısına katılamayacağı durumlarda görevini; Başhekim tarafından yapılan görev dağılımında belirtilen, izinli ve rapor durumunda yerine bakacak Başhekimin uygun gördüğü branş hekime devreder. Ekip faaliyet alanı kapsamında alınan kararların uygulanmasını ve uygulatılmasını sağlamak. Ekip Üyeleri: Ekibin faaliyet alanı kapsamında yapılan uygulamaları sahada kontrol etmek, Palyatif Bakım ihtiyacı olan hastaların belirlenmesi ve ihtiyacını karşılanmasını sağlamak. Toplantılara düzenli aralıklarla katılmak. Ekip toplantısına katılamayacağı durumlarda görevini; kendisiyle eş değer unvanda ilgili çalışana veya aynı birimde görevli diğer kişiye veya bir alt unvanda çalışan kişiye devreder. Ekip sekretaryası: Ekip sekretarya faaliyetlerini Enfeksiyon Hemşiresi yürütür. Karar tutanağı Kalite yönetim biriminde muhafaza edilir. Ekip toplantısına katılımı zorunludur. Toplantı aralıkları Palyatif Bakım Ekibi yılda en az 4 kez (3 ayda bir) toplanır, Toplantı yeri, tarihi, zamanı ve gündem maddeleri daha önceden komite üyelerine üst yazı/sms mesaj, telefonla veya Hastane HBYS sistemi üzerinde duyurulur.
DOK.KODU:HB.TL.07 YAYIN TARİHİ:03.01.2017 REVİZYON NO:00 REVİZYON TARİHİ:-- SAYFA NO:6/6 Toplantının gündemi, yeri, günü ve saati toplantıdan en az kırk sekiz saat önce Ekip üyelerine bildirilir. Gündem, sorunların ve varsa hasta güvenliğine ilişkin projelerin önem sırasına göre belirlenir. Kurul üyeleri gündemde değişiklik isteyebilirler. Bu istek Ekip üyeleri tarafından uygun görüldüğünde gündem buna göre değiştirilir. 7. İLGİLİ DOKÜMAN Palyatif Bakıp Ekibi Karar Defteri HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN BAŞHEMŞİRE KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ BAŞHEKİM