Nozokomiyal Vankomisine Dirençli Enterokok Kolonizasyonu ve İnfeksiyonunda Risk Faktörlerinin Değerlendirilmesi

flora KLİNİK ÇALIŞMA/ RESEARCH ARTICLE Nozokomiyal Vankomisine Dirençli Enterokok Kolonizasyonu ve İnfeksiyonunda Risk Faktörlerinin Değerlendirilmesi Tümer GÜVEN 1, Nurcan BAYKAM 2, Harika ESENER 2, Şirin Menekşe YILMAZ 3, Başak DOKUZOĞUZ 2 1 Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Ankara, Türkiye 2 Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Ankara, Türkiye 3 Dr. Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İstanbul, Türkiye ÖZET Giriş: Vankomisine dirençli enterokoklar (VRE) son zamanlarda hastane kaynaklı infeksiyon etkenleri arasında giderek artan oranlarda görülmektedir. Araştırmamızda, hastanemizde VRE ile kolonize veya infekte hastalarda VRE kolonizasyonu ve infeksiyonu açısından olası risk faktörlerinin incelenmesi amaçlanmıştır. Materyal ve Metod: Bu çalışma, Eylül 2004-Nisan 2005 tarihleri arasında, hematoloji kliniği, onkoloji kliniği ve kemik iliği transplantasyonu (KİT) ünitesinde prospektif olarak yürütüldü. Bu bölümlerde yatmakta olan hastalardan yattıkları gün ve devamında haftada bir kez rektal sürüntü kültürleri alındı. Kültür alınan her hasta için bir takip formu dolduruldu. Veriler Stata istatistik programıyla analiz edildi (STATA version 8.0 corporation, Texas, USA). Bulgular: Yedi aylık periyotta takip edilen hastalardan 462 rektal sürüntü kültürü alındı. Alınan kültürler sonucu 13 hastadan VRE suşu izole edildi. Hastalardan izole edilen 13 VRE suşunun tamamı hematoloji kliniğinde yatan hastalarda saptandı. VRE ile kolonizasyon ve infeksiyon açısından kadın cinsiyet, uzun süreli hastanede yatış, uzun nötropeni süresi, total parenteral beslenme, sükralfat kullanımı, santral venöz kateter varlığı; üçüncü ve dördüncü kuşak sefalosporinler, metronidazol, amikasin, glikopeptidler, karbapenemler, kinolonlar ve makrolid antibiyotiklerin kullanım süreleri tek değişkenli analizle anlamlı risk faktörü olarak saptandı. Çok değişkenli analiz sonucunda ise sadece uzun süreli hastanede yatış, VRE ile infeksiyon ve kolonizasyon açısından en önemli risk faktörü olarak bulundu. Sonuç: VRE ile kolonizasyon ve infeksiyon açısından risk faktörlerinin tespiti bunlara karşı etkin infeksiyon kontrol önlemlerinin alınmasına katkı sağlayabilir. Anahtar Kelimeler: Vankomisin, Enterokok, Kolonizasyon, Risk faktörleri 134 Geliş Tarihi/Received: 25/09/2013 - Kabul Ediliş Tarihi/Accepted: 13/12/2013

Nozokomiyal Vankomisine Dirençli Enterokok Kolonizasyonu ve İnfeksiyonunda Risk Faktörlerinin Değerlendirilmesi Güven T, Baykam N, Esener H, Yılmaz ŞM, Dokuzoğuz B. SUMMARY Enterococci Colonization and Infection Tümer GÜVEN 1, Nurcan BAYKAM 2, Harika ESENER 2, Şirin Menekşe YILMAZ 3, Başak DOKUZOĞUZ 2 1 Clinic of Infectious Diseases and Clinical Microbiology, Ataturk Training and Research Hospital, Ankara, Turkey 2 Clinic of Infectious Diseases and Clinical Microbiology, Ankara Numune Training and Research Hospital, Ankara, Turkey 3 Clinic of Infectious Diseases and Clinical Microbiology, Dr. Lutfi Kirdar Training and Research Hospital, Istanbul, Turkey Introduction: Vancomycin-resistant enterococci (VRE) have recently been observed as an increasingly responsible agent among nosocomial infections. In our study, we aimed to investigate the possible risk factors for VRE colonization and infection. Materials and Methods: This study was conducted prospectively in the hematology, oncology and bone marrow transplantation departments between September 2004 and April 2005. Rectal swab culture was obtained on admission day and once a week from patients who had been hospitalized in these departments. A follow-up form was completed for each patient. Stata version 8.0 was used for statistical analysis. Results: A total of 462 rectal swab samples were obtained in the seven-month period. VRE was isolated in 13 patients. All these patients were from the hematology department. Female gender, long duration of hospitalization, prolonged neutropenia, total parenteral nutrition, sucralfate usage, central venous catheterization, and duration of antibiotic usage (third- and fourth- generation cephalosporins, metronidazole, amikacin, glycopeptides, macrolides, carbapenems, quinolones) were found as risk factors with univariate analysis. In multivariate analysis, long duration of hospitalization was found as an independent risk factor. Conclusion: Establishing the risk factors for colonization and infection with VRE can contribute to the implementation of effective infection control measures. Key Words: Vancomycin, Enterococcus, Colonization, Risk factors GİRİŞ Hastane infeksiyonları, morbidite ve mortaliteye neden olmalarının yanı sıra tedavi maliyetini artırmaları nedeniyle önemli bir sorundur. Hastane infeksiyonlarının sürveyansı, infekte hastaların saptanması, infeksiyon sıklıklarının belirlenmesi, infeksiyona neden olan faktörlerin ortaya konması ve bunlara karşı etkin infeksiyon kontrol önlemlerinin alınmasını sağlamaktadır [1,2]. Enterokoklar son zamanlarda hastane kaynaklı infeksiyon etkenleri arasında giderek artan oranlarda görülmektedir. National Nosocomial Infection Surveillance System (NNIS) verilerine göre Amerika Birleşik Devletleri (ABD) nde tüm hastane infeksiyonlarının en sık rastlanan ikinci, nozokomiyal bakteremilerin ise üçüncü sıklıktaki etkenidir [3]. Ülkemizde ise Ulusal Hastane İnfeksiyonları Sürveyans Ağı 2012 raporuna göre enterokoklarda vankomisin direnci %17.2 ye ulaşmıştır [4]. Yaygın olarak kullanılan antibiyotiklere karşı yapısal ve kazanılmış direnç özelliklerinin olması enterokokları sorun mikroorganizmalar haline getirmiştir [5]. Bu sorunun en önemli boyutu enterokoklarda gelişen vankomisin direncidir. Vankomisine dirençli enterokoklar (VRE) ın neden olduğu infeksiyonlarda tedavi zordur ve tedavide kullanılabilecek antibiyotik sayısı da kısıtlıdır [6]. VRE infeksiyonları için en önemli kaynak endojen floradır [6,7]. Bunun yanı sıra VRE ekzojen yolla da yayılabilmektedir. İnfeksiyon olgularının çoğunda önce gastrointestinal kolonizasyon saptanmaktadır. VRE kolonizasyonunun erken tespiti, VRE infeksiyonlarının kontrolünde önemli rol oynamaktadır [6,7]. Hastanemizde ilk VRE suşu, 2004 yılı Eylül ayında, hematoloji kliniğinde yatan bir hastanın idrar kültüründen izole edildi. Bunun üzerine, hastanede yürütülmekte olan sürveyansa ek olarak, ayrı bir ekip oluşturularak, hedefe yönelik sürveyans çalışması başlatıldı. Araştırmamızda, VRE kolonizasyonu ve infeksiyonu açısından yüksek riskli bölümler olan hematoloji kliniği, onkoloji kliniği ve kemik iliği transplantasyonu (KİT) ünitesinde, VRE ile kolonize veya infekte olan hastaların tespiti, VRE ile kolonize veya infekte hastalarda olası risk faktörlerinin incelenmesi amaçlanmıştır. MATERYAL ve METOD Bu çalışma, bir hastanın idrar kültüründen ilk VRE izolasyonu sonrasında, indeks olgunun yattığı 135

Güven T, Baykam N, Esener H, Yılmaz ŞM, Dokuzoğuz B. hematoloji kliniği, aynı servisi paylaşan onkoloji kliniği ve bu kliniklerle yakın ilişkisinin yanı sıra hastaların VRE kolonizasyonu ve infeksiyonu açısından yüksek risk taşıdığı KİT ünitesinde prospektif olarak yürütülmüştür. Bu bölümlerde yeni kabul edilen hastalardan yattıkları gün, yatmakta olan hastalardan ise haftada bir kez rektal sürüntü kültürleri alındı. Kültür alınan her hasta için bir takip formu dolduruldu. Hastalar taburcu olana kadar haftalık olarak takip edilerek bilgileri takip formuna kaydedildi. Her hastaya ilişkin; yattığı servis, oda numarası, yatış tarihi, yatış süresi, yaş, cinsiyet, altta yatan hastalık, hastaneye yatış nedeni, daha önceki hastanede yatış öyküsü, yoğun bakımda yatış, hastane içi birimler arası nakil, enteral beslenme, sükralfat kullanımı, üriner kateter veya başka kateter varlığı, antibiyotik kullanımı (kullanılan antibiyotik adı, dozu ve kullanılan gün sayısı) ile ilgili bilgiler kaydedildi. Rektal sürüntü kültürleri fizyolojik tuzlu su ile ıslatılmış steril pamuklu eküvyonlarla alındı. Kültürler 6 mg/l vankomisin ve 64 mg/l seftazidim içeren D- Coccocel agar (biomerieux) plaklarına sürülerek ekildi. Ekim yapılan plaklar 35 C de 72 saat inkübe edildi. Besiyerleri 24, 48 ve 72. saatlerde üreme açısından değerlendirildi. D-Coccocel agarda üreyen ve enterokok olduğu tespit edilen kolonilerden API 20 STREP (biomerieux) ile son tiplendirme yapıldı. Vankomisin duyarlılığı Kirby-Bauer disk difüzyon yöntemiyle %5 steril defibrine koyun kanı ilave edilmiş Mueller Hinton Medium (DIFCO) plakları kullanılarak kontrol edildi. 30 µg vankomisin içeren disk difüzyon yönteminde 14 mm ve küçük zon çapları dirençli; 15-16 mm intermediate; 17 mm ve üzeri ise duyarlı olarak kabul edildi. Veriler Stata istatistik programıyla analiz edildi (STATA version 8.0 corporation, Texas, USA). Kategorik değişkenlerin istatistiksel anlamlılığı ki-kare testi, sürekli değişkenlerin anlamlılığı ise t-testiyle araştırıldı. Anlamlılık, p değerinin 0.05 ten küçük olması olarak tanımlandı. Çok değişkenli analiz için lojistik regresyon kullanıldı. BULGULAR Hematoloji ve onkoloji klinikleri ile KİT ünitesinde, yedi ay süresince yapılan sürveyans çalışmaları sonucunda takip edilen toplam 274 hastadan 462 rektal sürüntü kültürü alındı. Takip edilen 274 hastanın 91 i hematoloji kliniğinde, 154 ü onkoloji kliniğinde, 29 u ise KİT ünitesinde yatmaktaydı. Yedi aylık takip sırasında alınan kültürler sonucunda onkoloji kliniği ve KİT ünitesinde yatan hastalardan hiç VRE izole edilmezken, hematoloji kliniğinde yatan 13 hastadan VRE izole edildi ve tamamı Enterococcus faecium olarak tiplendirildi. Hastalardan izole edilen 13 VRE suşundan 11 i VRE kolonizasyonu, sadece ikisi VRE infeksiyonuydu. İnfeksiyon etkeni olan VRE bir hastanın idrar kültüründen, başka bir hastanın ise kan kültüründen izole edildi. VRE pozitif ve negatif hastaların demografik özellikleri Tablo 1 de görülmektedir. VRE pozitif ve negatif hastalar, VRE kolonizasyonu ve infeksiyonu için risk faktörleri açısından karşılaştırıldı (Tablo 2). Tek değişkenli analiz sonucunda kadın cinsiyet, hastanede yatış süresi, nötropeni süresi, total parenteral beslenme, sükralfat kullanımı ve santral venöz Tablo 1. VRE pozitif ve negatif hastaların demografik özellikleri VRE pozitif hastalar (n= 13) VRE negatif hastalar (n= 232) Altta yatan hastalık Sayı % Sayı % Yaş (median) 32.6-41.2 - Cinsiyet (kadın) 9 69 80 34 AML 4 30.8 25 10.8 ALL 6 46.2 23 9.9 Lenfoma 1 7.7 39 16.8 Multipl miyeloma 1 7.7 6 2.6 Diğer 1 7.7 139 59.9 VRE: Vankomisine dirençli enterokok, AML: Akut miyeloid lösemi, ALL: Akut lenfoblastik lösemi. 136

Nozokomiyal Vankomisine Dirençli Enterokok Kolonizasyonu ve İnfeksiyonunda Risk Faktörlerinin Değerlendirilmesi Güven T, Baykam N, Esener H, Yılmaz ŞM, Dokuzoğuz B. Tablo 2. VRE pozitif hastalarda risk faktörlerinin tek değişkenli analizi VRE pozitif hastalar (n= 13) VRE negatif hastalar (n= 232) Sayı % Sayı % p Yaş 32.6 41.2 0.072 Cinsiyet (kadın) 9 69 80 34 0.011 Ortalama hastanede yatış süresi (gün) 48-10 - < 0.001 Nötropeni süresi 33.4-2.7 - < 0.001 Albumin 37-38.7-0.429 Önceki hastanede yatış öyküsü 10 76.9 204 87.9 0.245 Hastane içi transfer öyküsü 5 38.5 41 17.7 0.062 Total parenteral beslenme 3 23.1 7 3.0 < 0.001 Sükralfat kullanımı 5 38.5 29 12.5 0.008 Üriner kateter 1 7.7 10 4.3 0.567 Santral venöz kateter 10 76.9 70 30.2 < 0.001 VRE: Vankomisine dirençli enterokok. Tablo 3. Antibiyotik kullanım süresi (gün) ile VRE ilişkisi VRE pozitif hastalar VRE negatif hastalar p Üçüncü ve dördüncü kuşak sefalosporinler 14.8 2.2 < 0.001 Amikasin 20.1 2.6 < 0.001 Glikopeptidler 16.4 0.7 < 0.001 Metronidazol 8.7 0.8 < 0.001 Karbapenem antibiyotikler 16.6 1.1 < 0.001 Piperasilin-tazobaktam 1.6 0.3 0.054 Kinolonlar 3.5 0.3 < 0.001 Makrolidler 3.8 0.4 < 0.001 VRE: Vankomisine dirençli enterokok. kateter varlığı VRE kolonizasyonu ve infeksiyonu açısından istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p< 0.05). Ortalama antibiyotik kullanım süresi, hematoloji kliniği hastaları için 32.3 gün, onkoloji kliniği hastaları için 3.1 gün olarak tespit edildi. Hematoloji kliniğinde takip edilen hastaların %73 ünde; onkoloji kliniğinde takip edilen hastaların %27 sinde antibiyotik tedavisi uygulandığı tespit edildi. VRE pozitif ve negatif hastalar hematoloji ve onkoloji klinikleri ile KİT ünitesinde sık kullanılan antibiyotiklerin kullanım süreleri açısından karşılaştırıldı (Tablo 3). VRE pozitif hastalarda genel olarak kullanılan antibiyotik sayısı ve bu antibiyotiklerin kullanım süreleri VRE negatif hasta grubundan yüksek bulundu. VRE kolonizasyonu ve infeksiyonu açısından risk faktörleri çok değişkenli analizle değerlendirildiğinde sadece hastanede yatış süresinin uzunluğu istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p= 0.026). TARTIŞMA VRE ler günümüzün önemli hastane infeksiyonu etkenleri arasında yer almaktadır. Enterokoklardaki vankomisin direnci ilk kez 1988 yılında tanımlanmıştır [6]. Türkiye de ilk VRE suşu 1998 yılında izole edilmiş ve bunu çeşitli bildirimler izlemiştir [8-11]. 2011 yılında yayımlanan ve Gaziantep Çocuk Hastanesinde yapılan sürveyans çalışması sonucunda onkoloji, yanık ve çocuk cerrahi servisleri ile yoğun 137

Güven T, Baykam N, Esener H, Yılmaz ŞM, Dokuzoğuz B. bakım üniteleri (YBÜ) nde yatan hastalarda VRE kolonizasyon oranı %14.6 olarak saptanmıştır [12]. Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde Kaya ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada 2002 yılında sadece bir hastada VRE tespit edilmişken, 2011 yılının ilk altı ayında 17 hastada VRE tespit edildiği bildirilmiştir [13]. UHESA 2012 raporuna göre ülkemizde enterokoklarda vankomisin direnci %17.2 ye ulaşmıştır [4]. Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesinde 2001 yılında, VRE kolonizasyonu açısından yüksek riskli üniteler olduğu düşünülen YBÜ ler ve yanık ünitesinde yürütülen; VRE gastrointestinal kolonizasyonunun araştırıldığı çalışma sonucunda VRE tespit edilmediği bildirilmiştir [14]. Eylül 2004 tarihinde hematoloji kliniğinde ALL tanısıyla tedavi görmekte olan ve febril nötropeni nedeniyle uzun süre antibiyotik tedavisi alan bir hastanın idrar kültüründen VRE izole edildi. İlk VRE izolasyonu sonrasında 11 hastada VRE kolonizasyonu, iki hastada VRE infeksiyonu saptandı. Literatürlerde VRE için kolonizasyon/infeksiyon oranının yaklaşık olarak 10/1 olduğu; gastrointestinal sistemin VRE kolonizasyonunun en fazla geliştiği alan olduğu ve gastrointestinal kolonizasyonun saptanmasında rektal sürüntü kültürünün, duyarlılığı yüksek bir yöntem olduğu bildirilmektedir [6,15-17]. Bizim çalışmamızda da kolonizasyonun tespiti amacıyla rektal sürüntü kültürü kullanılmıştır. Çalışmalarda VRE kolonizasyonu ve infeksiyonu için bildirilmiş olan risk faktörleri, çalışmanın yapıldığı hastanenin özelliklerine veya ünitelere göre farklılıklar arzedebilmektedir. Çalışmamızda VRE infeksiyonu ve kolonizasyonu için kadın cinsiyet, uzun süreli hastanede yatış, uzun nötropeni süresi, total parenteral beslenme, sükralfat kullanımı ve santral venöz kateter varlığı bağımsız risk faktörleri olarak bulunmuştur. VRE ile kolonizasyon ve infeksiyon gelişimi için bildirilmiş olan risk faktörlerinin tamamı, her çalışmada anlamlı bulunmamıştır. Oh ve arkadaşlarının yaptığı, Seoul National University Hospital Hematoloji/Onkoloji Ünitesinde ortaya çıkan VRE salgınının ve risk faktörlerinin değerlendirildiği çalışmada erkek cinsiyet, uzun süreli hastanede yatış ve altı kişilik odalarda kalma bağımsız risk faktörleri olarak bulunmuştur [18]. Karki ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada ise meropenem kullanımı, 65 yaş ve üzerinde olmak ve yedi günden fazla hastanede yatmak VRE kolonizasyonu açısından en önemli risk faktörleri olarak bildirilmiştir [19]. Kadın cinsiyet çalışmalarda bir risk faktörü olarak bildirilmemektedir. Bizim çalışmamızda ise kadın cinsiyet istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Bu durum, çalışma grubunun sayısının küçük olmasından veya indeks olgunun kadın olması nedeniyle doğrudan veya dolaylı temas yoluyla bulaş riskinin, kadın hastalarda daha yüksek olmasından kaynaklanmış olabilir. MacIntyre ve arkadaşlarının yaptıkları ve VRE kolonizasyonu açısından risk faktörlerinin değerlendirildiği çalışmada, tek değişkenli analiz yöntemiyle; VRE ile kolonize veya infekte hastayla aynı bölümde yatma, metronidazol kullanımı ve üçten fazla sayıda antibiyotik kullanımı anlamlı olarak bulunmuştur. Yine aynı çalışmada çok değişkenli analiz sonucunda, VRE ile kolonize veya infekte hastayla aynı bölümde yatma ve beşten fazla sayıda antibiyotik kullanımı istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur [20]. Hastanemizde VRE pozitif hastaların tespit edildiği hematoloji kliniği ile VRE pozitif hasta tespit edilmeyen onkoloji kliniği aynı servis içinde yer almaktadır. Zaas ve arkadaşları tarafından yapılan, VRE ile infeksiyon gelişimi açısından risk faktörlerinin değerlendirildiği çalışmada; erkek cinsiyet, gastrointestinal prosedür uygulanımı ve nötropeni süresinin 14 günden uzun olması çok değişkenli analizle anlamlı bulunmuştur [21]. Bizim çalışmamızda VRE kolonizasyonu ve infeksiyonu açısından sadece uzun süreli hastanede yatış çok değişkenli analizle anlamlı bulunmuştur. Çalışmamızda hematoloji ve onkoloji kliniklerinde sık kullanılan antibiyotiklerden üçüncü ve dördüncü kuşak sefalosporinler, amikasin, glikopeptidler, antianaerop etkili antibiyotikler, karbapenem antibiyotikler, kinolonlar ve makrolid antibiyotiklerin kullanım süreleri bağımsız risk faktörleri olarak bulunmuştur. Piperasilin-tazobaktam kullanım süresinin ise VRE kolonizasyonu ve infeksiyonu için risk faktörü olmadığı tespit edilmiştir. Donskey ve arkadaşlarının farelerde yaptıkları çalışmada, subkütan yolla iki gün süreyle farklı antibiyotikler verilen farelere intragastrik VRE (100 cfu) enjeksiyonu yapılmış; dışkı kültürleri 2-3 hafta süreyle yüksek düzeyde VRE kolonizasyonu yönünden takip edilmiştir. Çalışma sonucunda piperasilin-tazobaktamın yüksek düzey VRE kolonizasyonuna karşı koruyucu etkisi olduğu belirtilmiştir [22]. Bradley ve arkadaşlarının VRE nin hiperendemik olduğu bir hematoloji ünitesinde yaptıkları çalışmada, febril nötropenik hastalarda seftazidim yerine piperasilin-tazobaktam kullanımının hastalardaki VRE sıklığı 138

Nozokomiyal Vankomisine Dirençli Enterokok Kolonizasyonu ve İnfeksiyonunda Risk Faktörlerinin Değerlendirilmesi Güven T, Baykam N, Esener H, Yılmaz ŞM, Dokuzoğuz B. üzerine etkisi araştırılmıştır. Çalışma sonucunda piperasilin-tazobaktam kullanımının hastalarda VRE sıklığını azalttığı tespit edilmiştir [23]. Literatürlerde, HICPAC tarafından VRE yayılımını engellemek için hazırlanan kılavuzdaki önerilerin, salgının kontrol altına alınmasında ve VRE lerin hastadan hastaya geçişinin engellenmesinde önemli olduğu vurgulanmaktadır [24-26]. Hastanemizde ilk VRE suşunun izole edilmesini takiben, infeksiyon kontrol komitesi tarafından aktif bir çalışma başlatılmıştır ve HICPAC tarafından VRE yayılımını engellemek amacıyla hazırlanan kılavuz doğrultusunda önlemler alınmıştır. VRE pozitif hastaların izolasyonu, sıkı temas önlemlerinin uygulanması, sağlık personelinin eğitimi, temizlik prosedürlerinin yeniden düzenlenmesi ve infeksiyon kontrol komitesi tarafından ilgili bölümlerin sağlık çalışanlarıyla birlikte aktif olarak yürütülen çalışmalar sonucunda Mart 2005 tarihinde VRE salgını kontrol altına alınmıştır. Sonuç olarak; hastanemizde ilk VRE izolasyonunu takiben VRE kolonizasyonu ve infeksiyonu açısından uzun süreli hastanede yatış en önemli risk faktörü olarak bulunmuştur. Risk faktörlerinin bilinmesi, takip edilen hastaların kolonizasyon tespitine kadar erken dönemde izolasyonunu sağlayarak, etkenin yayılımının önüne geçilmesinde katkı sağlayacaktır. KAYNAKLAR 1. Yüce A. Hastane infeksiyonlarının önemi. Yüce A, Çakır N (editörler). Hastane İnfeksiyonları. İzmir: Güven Kitabevi, 2003:3-6. 2. Erdenizmenli M. Hastane infeksiyonlarında epidemiyoloji ve sürveyans. Yüce A, Çakır N (editörler). Hastane İnfeksiyonları. İzmir: Güven Kitabevi, 2003:6-13. 3. Johnson AP. The patogenicity of enterococci. J Antimicrob Chemother 1994;33:1083-9. 4. Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Çalışması 2012 İstatistikleri. Erişim tarihi: 11.11.2013. Available from: http://uhes.saglik.gov.tr/login/login.aspx?returnurl=%2f 5. Clevell DB. Movable genetic elements and antibiotic resistance in enterococci. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1990;9:90-102. 6. Çetinkaya Y, Falk P, Mayhall CG. Vancomycin-resistant enterococci. Clin Microbiol Rev 2000;13:686-707. 7. Leclerq R, Courvalin P. Resistance to glycopeptides in enterococci. Clin Infect Dis 1997;24:545-54. 8. Basustaoglu A, Aydogan H, Beyan C, Yalcin A, Unal S. First glycopeptide-resistant Enterococcus faecium isolate from blood culture in Ankara, Turkey. Emerg Infect Dis 2001;7:160-1. 9. Vural T, Şekercioğlu AO, Öğünç D. Vankomisin dirençli E. faecium suşu. ANKEM 1999;13:1-5. 10. Başustaoğlu A, Özyurt M, Beyan C. Kan kültürlerinden izole edilen ikinci glikopeptid dirençli E. faecium suşu. FLORA 2000;5:142-7. 11. Yüce A, Karaman M, Gülay S, Yuluğ N. Yenidoğanlarda vankomisin dirençli enterokokların fekal taşıyıcılığı. ANKEM 1999;13:7-11. 12. Yiş R, Aslan S, Çıtak Ç, Değirmenci S. Gaziantep Çocuk Hastanesinde vankomisine dirençli enterokok kolonizasyonunun değerlendirilmesi. Mikrobiyol Bul 2011;45:646-54. 13. Kaya S, Yılmaz G, Güneş Arslan S, Aktaş S, Köksal İ. Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde 2002-2011 yılları arasında vankomisine dirençli enterokok kolonizasyonu/infeksiyonu görülen hastaların değerlendirilmesi. FLORA 2011;16:169-75. 14. Kutlu M, Sayın Kutlu S, Çetinkaya Şardan Y, Ergönül Ö, Eren Ş, Esener H ve ark. Nozokomiyal vankomisin dirençli enterokok kolonizasyonunun araştırılması. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2006;10:173-7. 15. Montecalvo MA, DeLancestre H, Carraher M, Gedris C, Chung M, Van Horn K, et al. Natural history of colonization with vancomycin-resistant Enterococcus faecium. Infect Control Hosp Epidemiol 1995;16:680-5. 16. Mollering RC Jr. Vancomycin-resistant enterococci. Clin Infect Dis 1998;26:1196-9. 17. Weinstein JW, Tallapragada S, Farrel P, Dembry LM. Comparison of rectal and perirectal swabs for detection of colonization with vancomycin-resistant enterococci. J Clin Microbiol 1996;34:210-2. 18. Oh HS, Kim EC, Oh MD, Choe KW. Outbreak of vancomycin-resistant enterococcus in a hematology-oncology unit in a Korean University Hospital, and risk factors related to patients, staff, hospital care and facilities. Scand J Infect Dis 2004;36:790-4. 19. Karki S, Houston L, Land G, Bass P, Kehoe R, Borrell S, et al. Prevalence and risk factors for VRE colonisation in a tertiary hospital in Melbourne, Australia: a cross sectional study. Antimicrob Resist Infect Control 2012;1:31. 20. MacIntyre CR, Empson M, Boardman C, Sindhusake D, Lokan J, Brown GV. Risk factors for colonization with vancomycin-resistant enterococci in a Melbourne hospital. Infect Control Hosp Epidemiol 2001;22:624-9. 21. Zaas AK, Song X, Tucker P, Perl TM. Risk factors for development of vancomycin-resistant enterococcal bloodstream infection in patients with cancer who are colonized with vancomycin-resistant enterococci. Clin Infect Dis 2002;35: 1139-46. 22. Donskey CJ, Hanrahan JA, Hutton RA, Rice LB. Effect of parenteral antibiotic administration on establishment of colonization with vancomycin-resistant Enterococcus faecium in the mouse gastrointestinal tract. J Infect Dis 2000;181: 1830-3. 139

Güven T, Baykam N, Esener H, Yılmaz ŞM, Dokuzoğuz B. 23. Bradley SJ, Wilson ALT, Allen MC, Sher HA, Goldstone AH, Scott GM. The control of hyperendemic glycopeptide-resistant Enterococcus spp. on a haematology unit by changing antibiotic usage. J Antimicrob Chemother 1999;43:261-6. 24. Çetinkaya Y. Vankomisin dirençli enterokoklar: epidemiyoloji ve kontrol. FLORA 2000;1:24-33. 25. Quale J, Landman D, Saurina G, Atwood E, DiTore V, Patel K. Manipulation of a hospital formulary to control an outbreak of vancomycin-resistant enterococci. Clin Infect Dis 1996;23:1020-5. 26. Wang JT, Chen YC, Chang SC, Chen ML, Pan HJ, Chang YY, et al. Control of vancomycin-resistant enterococci in a hospital: a five-year experience in a Taiwanese teaching hospital. J Hosp Infect 2004;58:97-103. Yazışma Adresi/Address for Correspondence Uzm. Dr. Tümer GÜVEN Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği Bilkent, Ankara-Türkiye E-posta: tumerguven@yahoo.com 140