Üreme Endokrinolojisi Tartışmalı Konular Sempozyumu 10-11 Haziran 2017 Ufuk Üniversitesi Klinik Başarıyı Artırmak Laboratuvar ve Embriyolog Gözüyle Doç. Dr. Sinan Özkavukcu Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Üremeye Yardımcı Tedavi ve Eğitim Merkezi Laboratuvar Sorumlusu
Prof. Dr. Rıdvan EGE Saygı ve Rahmetle Anıyoruz
IVF te Başarının Sırrı EGO ya dayalı bir düzen yerine, KANIT a dayalı bir düzende çalışmak. Biz Winconsin deyken böyle yapardık Yıllardır böyle yapıyoruz İcat çıkarma Ben biliyorum Osman lar öyle yapıyormuş gebelik sonuçları çok iyiymiş Kanıta Dayalı Tıp Uygulamaları
Hedef Üremeye yardımcı tedaviler sonrası sağlıklı, tekil bir bebeğin eve götürülmesi Genetik Çiftin Değerlendirilmesi ve KOH Embriyoloji Lab Uygulamaları Luteal Faz Desteği Gebelik takibi Kriyoprezervasyon
Kanıta dayalı düzen
Verileri nasıl değerlendiriyoruz IVF başarısını nasıl ölçeriz Fertilizasyon oranı nedir? 2PN sayısı/toplanan oosit sayısı 2PN sayısı/matür oosit sayısı Gebelik oranı nedir? B-hCG +/başvuran hasta sayısı? B-hCG +/OPU yapılan hasta sayısı? B-hCG +/transfer yapılan hasta sayısı? USG de kese/ transfer yapılan hasta sayısı? KTA/transfer yapılan hasta sayısı? 10. hft sonrası devam eden gebelikler? Eve bebek götürme oranları Stimülasyon İlaçların kalitesi Sterilizasyon Aspirasyon şiddeti Oosit kalitesi Sperm kalitesi Pipetaj tekniği ICSI tekniği Yüzey ısıları Hava kalitesi İnkübatör ısıları ph Osmolarite Medyumlar Embriyo seçimi Transfer katateri Transfer tekniği Luteal faz desteği Gebelik takibi
Anahtar Performans Belirteçleri ve Kriterler Key Performance Indicators (KPI) Benchmarks Kriyoprezervasyon için belirlendi, taze sikluslar için yayınlanmak üzere
Oositler: Denüdasyonda %85 ve üzerinde M-II olmalı ve GV oosit oranı %5 in altında olmalı
Acaba immatür oositler küçük foliküllerden mi geliyor? 18 mm ve üzerindeki foliküllerden yüksek derece matür oosit elde ediliyor ve fertilizasyon oranı da yüksek Küçük foliküllerden de matür oosit eldesi mümkün ancak anormal ya da düşük fertilizasyon oranı daha fazla Folikül yıkamanın anlamlı bir avantajı saptanmadı
Canlı doğum oranları Klinik gebelik oranları Toplanan oosit sayıları Fark yok İşlem daha uzun sürüyor Maliyet yükseliyor
Topladığımız immatür oositleri ertesi güne bıraksak? Bu oositlerden gelişen embriyolar daha az tercih ediliyor Sonuç: Hiç yoktan iyidir ama peşine düşmeye de değmez
Fertilizasyon: Klasik IVF için KOK başına %70 ve üzeri (M-II başına %85) ICSI için M-II başına %70-75 ve %5 altında post-icsi dejenerasyon ICSI sonrası fertilize olmayan oositlere tekrar ICSI yapalım mı? VERİ YOK Klasik IVF sonrası FF oositlere ICSI yapılabilir, daha düşük oranda fertilizasyon ve gebelik mümkün
PLC-zeta
AOA Bias riski yüksek kanıt değeri düşük Kalsiyum iyonofor Stronsiyum klorid Piezo elektrik
Klivaj: 2PN oositlerin %95 in üzerinde 2 hücre aşamasına geçmesi (28. saat itibariyle %50 den fazlasının), 44. saatte %75 in üzerinde 4 hücreli olması gerekmekte
Zaman aralıklı embriyo görüntüleme: Time-lapse Not a selection, but a good de-selection criteria Eldeki mevcut veriler zaman aralıklı görüntülemenin konvansiyonel embriyo değerlendirmesine üstün olduğunu göstermek için yeterli değil. Daha fazla araştırma ve RCT tasarlamak gerekmektedir.
Multinükleasyon 2 hücreli embriyolarda her iki blastomerde MN varsa implantasyon ve canlı doğum oranı anlamlı düşük Gebelik kayıpları daha yüksek Desch et al.
Multinükleasyon
Direkt eşit olmayan klivaj D3 transfer D5 transfer IR: %22 vs %0 Liu et al Fertil Steril. 2014 Veri yok
Embriyolar: D2: 44. saatte iyi kalitede 4 hücreli embriyo oranı %45 in üzerinde, D3: 68. saatte iyi kalitede 8 hücreli embriyo oranı %40 ın üzerinde, Tüm siklusların %50 sinden fazlasında çok iyi kalitede 8 hücreli embriyo bulunması D3 embriyo kullanım (ET ya da dondurma) oranı %60 ve üzerinde, Rutin D5 ET de 116. saatte %60 ve üzerinde (Bl/2PN) blastokist bulunması
Embriyo Kültürü Grup mu Yalnız mı? İnsan embriyoları
Reached developmental stage (%) 100 80 60 40 20 0 a a a a a b a b b c c Day 3 Day 4 Day 5 d 5% O 2 grouped 5% O 2 single 20% O 2 grouped 20% O 2 single
Reached developmental stage (%) 100 80 60 40 20 0 a a a a a b a b b c c Day 3 Day 4 Day 5 d 5% O 2 grouped 5% O 2 single 20% O 2 grouped 20% O 2 single Stages: day 3 compacting, day 4 blastocyst, day 5 hatching. n>180 embryos per treatment, 11 replicates. Different letters indicate significant differences between treatments; Day 3 P<0.05; Day 4 P<0.01, Day 5 P<0.001.
Reached developmental stage (%) 100 80 60 40 20 0 a a a a a b a b b c c Day 3 Day 4 Day 5 d 5% O 2 grouped 5% O 2 single 20% O 2 grouped 20% O 2 single Stages: day 3 compacting, day 4 blastocyst, day 5 hatching. n>180 embryos per treatment, 11 replicates. Different letters indicate significant differences between treatments; Day 3 P<0.05; Day 4 P<0.01, Day 5 P<0.001.
% ICM Blastokist hücre sayıları Day 5 blastocyst cell number 150 100 50 0 a b a b c d c d a a b a b b c d Total TE ICM % ICM 100 80 60 40 20 0 5% O 2 grouped 5% O 2 single 20% O 2 grouped 20% O 2 single Day 5 = 118 h post-hcg. Bars represent mean ± sem. n >80 embryos per treatment, 6 replicates. Different letters represent significant differences between treatments: Total, TE, ICM <0.001, %ICM <0.05.
% ICM Blastokist hücre sayıları Day 5 blastocyst cell number 150 100 50 0 a b a b c d c d a a b a b b c d Total TE ICM % ICM 100 80 60 40 20 0 5% O 2 grouped 5% O 2 single 20% O 2 grouped 20% O 2 single Day 5 = 118 h post-hcg. Bars represent mean ± sem. n >80 embryos per treatment, 6 replicates. Different letters represent significant differences between treatments: Total, TE, ICM <0.001, %ICM <0.05.
Time-lapse Delay in cleavage time relative to control (h) 10 8 6 4 2 0 5% O 2 grouped (Control) 5% O 2 single 20% O 2 grouped 20% O 2 single * * *** *** *** *** *** -2 Syn t2 t3 t5 t8 Cavitation Hatching Fully hatched Stage of development (mean cleavage time)-(mean 5G cleavage time) ± sem. * indicates difference compared to group culture in the same oxygen concentration. n>60 embryos per treatment, 4 replicates at 5% oxygen, 3 replicates at 20% oxygen. * P<0.05, **P<0.01, ***P<0.001
Time-lapse Delay in cleavage time relative to control (h) 10 8 6 4 2 0 5% O 2 grouped (Control) 5% O 2 single 20% O 2 grouped 20% O 2 single * * *** *** *** *** *** -2 Syn t2 t3 t5 t8 Cavitation Hatching Fully hatched Stage of development (mean cleavage time)-(mean 5G cleavage time) ± sem. * indicates difference compared to group culture in the same oxygen concentration. n>60 embryos per treatment, 4 replicates at 5% oxygen, 3 replicates at 20% oxygen. * P<0.05, **P<0.01, ***P<0.001
Fetal ve plasental gelişim 5% oxygen 20% oxygen Group Single Group Single Fetus Weight (mg) 125.4 ± 3.9 129.2 ± 3.6 136.7 ± 3.9 129.2 ± 4.1 C-R length (mm) 11.0 ± 0.1 10.6 ± 0.1** 10.5 ± 0.1 10.5 ± 0.1 Eye development (days) 14.30 ± 0.13 14.32 ± 0.12 14.39 ± 0.13 13.96 ± 0.14* Placenta Fetus:placenta weight ratio Weight (mg) 88.5 ± 3.9 88.1 ± 3.3 86.5 ± 2.8 77.3 ± 3.0* Diameter (mm) 7.9 ± 0.1 7.9 ± 0.1 7.7 ± 0.1 7.5 ± 0.1 1.46 ± 0.07 1.51 ± 0.06 1.62 ± 0.06 1.72 ± 0.07 n > 28 fetuses per treatment, >15 recipients per oxygen concentration. * indicates difference compared to group culture in the same oxygen concentration; * P<0.05, ** P< 0.01, *** P<0.001.
İmplantasyon: D3 ET: %33-36 D5 ET: >%45 Uzamış kültür Daha iyi bir embriyo seçimi Embriyo genom aktivasyonu sonrası seçim PGD için avantajlı Blastokist-endometriyum diyaloğu Transfer iptali sık Plasenta gelişim problemleripreterm doğum? Monozigot ikizlik riski Cinsiyet oranı değişiklikleri Epigenetik değişiklikler? Adam olacak çocuğu önceden tespit mümkün mü?
EEVA: Early Embryo Viability Assessment
Sonuç: Tam Kontrol ve Takip Kalite Kontrol Sistemi ISO 15189 ISO 9001 UNE 179007 (ASEBIR) Kalite Yönetimi El Kitabı (KEK) Personel Eğitim (Temel eğitim, sürekli eğitim) Yeterlik Sorumluluklar Rotasyon Prosedürler Standart Çalışma Prosedürleri Formlar Hasta onam ve takip formları Ölçümler Yüzey ısıları ph Ortam ısısı İnkübatör ve buzdolabı ölçümleri Teslimatlar Soğuk zincir
İlginiz için teşekkür ederim Doç. Dr. Sinan Özkavukcu Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Üremeye Yardımcı Tedavi ve Eğitim Merkezi Laboratuvar Sorumlusu