Distal Humerus Kırıklarında Güncel Tedavi Yaklaşımları (Kondil, Epikondil, İnterkondiler)

DERLEME Distal Humerus Kırıklarında Güncel Tedavi Yaklaşımları (Kondil, Epikondil, İnterkondiler) Baver ACAR, a Yusuf Alper KATI, a Özkan KÖSE a a Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Antalya Yazışma Adresi/Correspondence: Özkan KÖSE Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, Antalya, TÜRKİYE ozkankose@yahoo.com ÖZET Dirsek eklemi radius, ulna ve humerus kemiklerinin birbirleriyle eklemleşmesi ile oluşan karmaşık bir eklemdir ve geniş bir eklem hareket açıklığı ve rotasyona sahiptir. Dirsek eklemi hareketinin stabil bir şekilde yapılabilmesinde distal humerusun önemi büyüktür. Distal humerus kırıkları az görülmekle birlikte çoğu cerrahi tedavi gerektirir. Ancak bu bölgenin cerrahi tedavisi teknik olarak zordur. Distal humerus kırıklarında istenilen sonuç ağrısız ve fonksiyonel bir dirsek eklemidir. Son dönemde radyolojik görüntüleme yöntemlerindeki gelişmeler (3D BT), fiksasyon materyallerindeki değişimler, dirsek artroplastisinde ilerleme bu kırıkların daha iyi anlaşılmasını ve tedavi edilmesini sağlamıştır. Ancak halen bu kırıkların tedavisinde cerrahi yaklaşım, kullanılacak implant seçimi, total dirsek artroplastisinin rolü, komplikasyonların yönetimi konularında tartışmalar vardır. Bu derleme yazısının amacı, distal humerus kırıklarındaki güncel tedavi yaklaşımlarını gözden geçirerek, genel bir bakış sağlamak ve öneriler sunmaktır. Anahtar Kelimeler: Distal humerus; dirsek artroplastisi ABSTRACT Elbow is a complex jojnt which is formed by articulation of radius, ulna and humerus bone and has a wide range of motion and rotation. Distal humerus has an important role for stable movement of elbow joint. Distal humerus fractures are rare but most of them require surgery. However this area has difficult surgery technically. The desired result in distal humerus fractures is painless and functional elbow joint. The recent advances in imaging methods (3D CT), changes in fixation materials, advances in elbow arthroplasty helps better understanding and treatment of these fractures. But surgical approach to the treatment of these fractures, implant selection to be used, the role of total elbow arthroplasty and the management of complications still have been discussing. The purpose of this review article is to review current treatment methods of distal humeral fracture, provide a general overview and offer suggestions. Key Words: Distal humerus; elbow artrhoplasty :9-14 EPİDEMİYOLOJİ üm erişkin kırıklarının %7 si dirseği içerir, bunların yaklaşık 1/3 ü distal humerusu ilgilendirir. Distal humerus kırıkları 12-19 yaşları arasında yüksek enerjili travmalar sonrasında erkeklerde daha sık, 80 yaş sonrası ise kemik erimesine bağlı olarak kadınlarda düşük enerjili travma sonucu daha sık görülür. 1 Copyright 2015 by Türkiye Klinikleri SINIFLAMA Distal humerus kırıkları, suprakondiler bölgeyi ve/veya distal humerusun eklem yüzeyini ilgilendirirler. En sık olarak AO/OTA sınıflamasına göre sınıflandırılırlar. 9

Bu sınıfla sistemine göre A eklem dışı, B kısmi eklem içi ve C metafizer bölgeden tamamen ayrı eklem içi kırıkları içerir. Bu 3 gurup kırık tipinin parçalanma derecesi ve lokalizyonunun belirtilmesi için ayrıca 3 alt grubu vardır (Resim 1). 2 KLİNİK DEĞERLENDİRME Klasik olarak tüm kırık olgularında olduğu gibi distal humerus kırıklarınıda değerledirirken aynı taraf alt ve üst eklem bölgeleri yani aynı taraf el bilek ve omuz eklemide dikkatli bir şekilde incelenmelidir. Dirsekte şekil bozukluğu, şişlik, şiddetli ağrı ile birlikte kol boyunda kısalık görülebilir. Hasta kırık olan ekstremiteyi eliyle desteklemiştir. Dirsek çevresi yumuşak dokuların inspeksiyonu, palpasyonu ve tam bir nörovasküler muayene yapılmalıdır. Norolojik değerlendirme radial, median ve ulnar sinirleride içermelidir. Tip C distal humerus kırıklarında %24,8 preoperative ulnar sinirde hasar semptomları belirtilmiştir. Her üç sinirin de motor ve duyu muayenesi not edilmelidir. Cilt hasarı ve kesisi mutlaka araştırılmalıdır. Distal humerus kırıklarında acık kırığın en sık görülme şekli dirsek ekleminin hemen proksimalinden humerus saftının triceps ve cilt dokusundan protuze olmasıdır. 3-6 Eklem dışı Kısmi eklem içi Eklem içi RESİM 1: AO/OTA Sınıflaması. 10

RADYOGRAFİ Klinik değerlendirme sonrasında, ön-arka radyografiler mutlaka görülmelidir (ön arka grafi). Kırık sınıflandırması ve kırık parça sayısının belirlenmesinde zorluk varsa, oblik grafiler, anestezi altında çekilecek traksiyon grafileri veya 3 mm kesitlerle çekilen bilgisayarlı tomografiden yararlanılabilir. Distal humerus ve radiokapitellar eklemin görüntülenmesinde lateral grafi en önemli görüntüleme yöntemidir. AP grafide travmaya uğramış dirsek genellikle fleksiyonda tutulduğu için diğer kemiklerle süperpozisyon oluşturabilir. Radius başının hareket derecesinden bağımsız olarak bütün çekimlerde kapitelluma yönelmesi gerekmektedir. Eklem içi kırık varlıgında 3 boyutlu bilgisayarlı tomografi kırık sınıflamasında ve cerrahi öncesi planlamada yardımcıdır. 2 boyutlu ve 3 boyutlu tomografilerle karşılaştırmalı yapılan sınıflamalarda intraoperatif gözlemler sonucunda 3 boyutlu tomografilerle yapılan değerlendirilmelerin daha üstün olduğu gösterilmiştir. Özellikle tip B3 koronal shear tipi kırıklarda 3 boyutlu tomografiler tanıda daha yardımcıdır. 3-6 CERRAHİ OLMAYAN TEDAVİ KONSERVATİF TEDAVİ Yetişkinlerdeki çoğu distal humerus kırığı, proksimal humerus veya humerus cisim kırıklarının aksine cerrahi olarak tedavi edilmelidir. Non-deplase, anesteziyi tolere edemeyecek hasta grubu ve ileri düzeyde demans olan hastalarda konservatif tedavi kabul edilmelidir. Retrospektif yapılan çalışmalarda aynı tip kırıklarda konservatif tedavi ile cerrahi tedavi kıyaslandığında cerrahi tedavinin fonksiyonel sonuçlarının 3 kat daha iyi olduğu gösterilmiştir. 7,8 Birçok makelede cerrahi tedavinin üstünlüğü belirtilmiş ve komplikasyon oranları kabul edilebilir sevide bulunmuştur. 9,10 Cerrahi tedavi yapılamayan hasta grubunda erken harekete başlamak oldukça önemlidir. Klasik olarak 60 derece fleksiyonda uzun kol atel ve yaklaşık 3 hafta sonra nazikçe harekete başlamak önerilmektedir. 11 PRENSİPLER 1) CERRAHİ YAKLASIM Distal humerus kırıklarının reduksiyonu ve tespiti için birçok yaklaşım tanımlanmıştır (Tablo 1). En yaygın olarak kullanılan distal olecranon osteotomisi ile yapılan posterior yaklaşımdır. Ancak olecranondaki kaynamama komplikasyonundan kaçınmak için Bryan ve Morren tarafından savunulan triceps ayırıcı veya anconneus pedikullu triceps ayırıcı yaklaşımın kullanılması veya Mckee ve ark.nın önerdiği triceps splitting yaklaşımın kullanılmasına yol açmıştır. Eklem içi kırıklarda en iyi kırık görüntüsü olecranon osteotomisi yöntemiyle elde edilir. Kırık tiplerine göre triceps ayırıcı veya triceps splitting yöntemleri tercih edilebilir. Tüm posterior yaklaşımlarda ulnar sinir ortaya konmalı ve girişimin sonunda implant ile temasını minimuma indirmek için anterior transpozisyon yapılmalıdır. 12 2) REKONSTRUKSİYON a) Eklem yüzeyi Distal humerus eklem yüzeyi kemik kaybı olmadıkça anatomik olarak rekonstrukte edilmelidir. Eğer kemik kaybı mevcut ise iki önemli prensip unutulmamalıdır. Fonksiyel bir eklem olabilmesi için distal humerusun anterior eklem yüzü mutlaka fikse edilmelidir, posterior eklem yüzü önemli olsa da kritik değildir. İkinci olarak eklem stabilitesi için medial troklea ihtiyaç duyar, trokleanın lateral parçası ya da capitelluma duymaz. Bu yüzden medial troklea stabil ve iyi dizilmiş eklem olabilmesi için gereklidir. 13 Eklem yüzeyi geçici olarak düz k telleri ile fikse edilmelidir. Alternatif olarak ince yivli k telleri ile kalıcı fiksasyon yapılabilir. Distal humerusta plak yerleştirmeden önce vida konulmamalıdır. Bu plaklara optimal vida yerleştirmeye imkan verir ve bu yüzden stabilitede maksimum düzeyde olur. 13 b) Metafiziel Bölge Metafizyel bölgede distal humerus 2 farklı yöntem ile fikse edilebilir. Bunlardan ilki ve arzu edilen anatomik rekonstrüksiyondur. Bunun yapılamadığı durumlarda distal humerus tüm geometrisinin ve diziliminin korunması şartıyla metafiziel bölgeden kısaltma yapılabilir. 1 cm ve altındaki kısaltmalar herhangi bir fonksiyon kaybına yol açmaz, 2 cm kadarki kısaltmalar triceps kasının gücünde azalmayla tolare edilir. 13 3) FİKSASYON Distal humerus kırıklarında tedavi prensibi eklem içindeki kırık bölgesini anatomik pozisyonuna getirmek ve 2 adet plak ile rijit fiksasyon yapmaktır (Resim 2). İki plak ile kırık tespitinin k telleri ve vida ile yapılan tespitlerle kıyaslandığında fonksiyonel ve stabil olarak daha üstün olduğu gösterilmiştir. 14 Distal humerus kırıklarında plaklama yöntemleri ile ilgili bir diğer tartışma konusu paralel ve perpendikuler plaklama yöntemleridir. İki plaklama sistemi ile yapılan biyomekanik çalışma- 11

TABLO 1: Distal humerus kırıklarında cerrahi yaklaşımlar. Cerrahi Yaklaşım Endikasyonlar Kontrendikasyonlar Avantajlar Dezavantajları Posterior Olekranon osteotomisi Eklem yüzeyi ve kolonları içeren TDP Eklem rekonstrüksiyonu için Kaynamama ve osteotomi kırıkları için ARIF posterior eklem yüzeyine fiksasyonunda yetersizlik iyi erişim sağlar Kapitelluma anteriordan yetersiz erişim Triseps-ikiye bölme ARIF/TDP gerektiren Kolon ve Önceki olekranon Olekranon osteotomisi İnternal tespit için eklem eklem yüzeyi kırıkları için osteotomi yaklaşım ile ilişkili komplikasyonlarını yüzeyine zayıf erişim ve engeller Triceps- splitting İyileşme sorunları Triseps ayrılma riski yüksek riskli olan hasta Triseps ayırıcı TDP gerektiren kırıklar ARIF Olekranon osteotomisi Triseps ayrılma riski Önceki olekranon komplikasyonlarını osteotomi yaklaşım engeller Triceps- reflecting İyileşme sorunları yüksek riskli olan hasta Triseps-ayırıcı ARIF/TDP gerektiren Kolon ve Önceki olekranon Olekranon osteotomisi İnternal tespit için eklem yüzeyi kırıkları için osteotomisi yaklaşımı varsa komplikasyonlarını engeller eklem yüzeyine zayıf erişim Triceps-detaching İyileşme sorunlarında Triseps ayrılma riski yüksek risk Medial Medial epikondil kırıkları Daha karmaşık eklem Lateral kolona erişim yok Medial kolon kırıkları yüzeyi kırığı şüphesi Lateral Kocher Lateral kolon kırıkları Daha karmaşık eklem Radial sinir korunur Medial kolona erişim yok Lateral epikondil kırıkları yüzeyi kırığı şüphesi Kapitellar kırıklar Jupiter Kompleks eklem yüzeyi kırıkları Kolonların önemli kısmını Medial kolona erişim yok iceren kırık tiplerinde Anterior Henry Damar yaralanması Kolonların plak ile tespitini Brakial artere erişim Kolonlara sınırlı erişim veya eklem yüzeyi rekonstrüksiyonu ihtiyacı olan kırıklar larda parelel plaklamanın perpendikuler plaklamaya göre daha stabil olduğu göstermiştir. 15 Distal Humerus kırıklarının tespitinde 7 temel amaç vardır (Tablo 2). 13 TOTAL DİRSEK ARTROPLASTİSİ Parçalı eklem içi kırığı olan distal humerus kırıklarının yönetimi çok iyi eklem kalitesine sahip olan genç hastalarda bile zordur. Bu zorluk parçalı eklem içi kırığı olan yaşlı hastalarda daha da artar ve cerrahi sonuçlar bu hasta grubunda iyi değildir. Son yıllarda bu hasta grubunda akut dirsek artroplastisini savunan birçok yazar mevcuttur. Dirsek artroplastisinin yaygın kabul gören endikasyonu ise önceden var olan semptomatik patolojisi veya önemli derecede osteopenisi olan eklem içi parçalı kırıkları olan yaşlı hasta grubudur (elbow artroplasti). Total dirsek artroplastisi stabil fikse edilebilecek distal humerus kırıklarında, açık kırıklarda ve yüksek fiziksel aktive beklentisi olan hasta grubunda kontrendikedir. 12 Total dirsek artroplastisi ve ARİF karşılaştıran 65 yaş üstü, OTA/AO sınıflamasına göre tip C olan kırık tipine sahip hastalarda, birçok merkezi içeren, prospektif randomize yapılan bir çalışmada total dirsek artroplastisi grubunun fonksiyonel sonuçları ARİF yapılan gruba göre daha iyi bulunmuş. 17 Buna ek olarak ARİF planlanan hastaların %25 inde intraoperatif total dirsek artroplastisine geçişe karar verilmiş. Total dirsek artroplastisi belki ciddi eklem içi distal humerus kırıkları için endikasyon olucak ama artroplastinin rolünü daha iyi anlamak için birçok yeni çalışmaya ihtiyaç var. 16 KOMPLİKASYONLAR Ulnar Sinir Distal humerus kırıklarında ulnar sinirin hasarı, yaralanma sırasında veya intraoperative olabilir. Bazı otor- 12

RESİM 2: Distal humerus kırığı preoperatif ve postoperatif X-ray. ler distal humerus kırıklarında rutin olarak sinirin anterior transpozisyonunu önerirken, diğer bir grup tek başına in situ dekompresyonu önerir. Literatür bu konuda tarandığında ise ulnar sinirin anterior transpozisyonun üstünlüğünü gösteren yayınlar ile in situ dekompresyon arasında fark olmadığını gösteren yayınlar mevcuttur. 18-20 Tüm bunlar değerlendirildiğinde preoperative ulnar sinir semtompları olan distal humerus kırıklarında ulnar sinirin anterior transpozisyonu önerilmektedir. Ancak preoperatif ulnar sinir semptomu olmayan hastalarda anterior transpozisyon veya in situ dekompresyonu önermek için yeterli kanıt yoktur. Heterotropik Ossifikasyon TABLO 2: Distal humerus kırıklarının tespitinde temel amaçlar. Her vida bir plaktan geçmelidir Her vida, karsı tarafta plağa fikse edilen fragmanı tutmalıdır. Distal fragmana mümkün olan maksimum sayıda vida konulmalıdır Her vida mümkün olduğunca uzun konulmalıdır Her vida mümküm olduğu kadar fazla fragmanı tutmalıdır. Plaklar suprakondiler bölgede kompresyon elde edilececek şekilde konulmalıdır. Plaklar suprakondiler kondiler bölgede kaynama gerçekleşene kadar kırılmaya ve bükülmeye dayanaklı olmalıdır. Distal humerus kırıkları sonrası gelişen heterotrofik ossifikasyon dirsek hareket açıklığı ve fonksiyonlarını kısıtlamaya yol açar. Cerrahi sonrası heterotrofik ossifikasyon tedavisi tartışmalıdır. Bazı otorler tüm hastalara profilaksi önerirken bazıları risk faktörü olan seçilmiş hasta grubunda profilaksiyi önerirler. Literaratürde heterotrofik ossifikasyon risk faktörleri arasında distal humeru kırığı ile birlikte santral sinir sistemi travması, gecikmiş cerrahi ve kalıcı tedavi öncesi geçirilmiş cerrahi gösterilmektedir. 21-23 Risk faktörü olan hastalarda profilaksi konusunda görüş birliği olsada tüm hastalarda profilaksi konusunda yeterli kanıt yoktur. 13

Non-union, Dirsek Sertliği, Fonksiyonel Sonuçlar İkili plak uygulanan hastalarda kaynama oranı %89 ile %100 oranında bildirilmiştir. Ancak her bir kolon için uygun ve rijit plak seçimi yapılmayan ve bu prensiplere uyulmayan hastalarda kaynamama oranı dramatik bir şekilde artmaktadır. Kaynamama gelişen hastalarda ARİF, kemik greftleme ve seçici dirsek gevşetmesi yapmak gerekmektedir. Modern serilerde yapılan çalısmalarda rijit fiksasyon ile tedavi edilen ve erken hareket başlanan hastalarda eklem hareket açıklığı 99 derece ile 112 derece arasındadır. Birçok çalışmada erken harekete başlamanın final eklem hareket açısına önemli etki ettiği gösterilmiştir. Sağlam dirsek ile kıyaslandığında objektif testler cerrahi yapılan dirsekte %70-75 oranında fleksiyon ve ekstansiyon gücünün yeniden sağlandığını göstermektedir. 14,21,24,25 1. Beaty JH, Kasser JR, eds. Rockwood and Wilkins Fractures in Children. 7 th ed. Philadelphia, PA.: Lippincott Williams and Wilkins; 2010. p.946-7 2. Beaty JH, Kasser JR, eds. Rockwood and Wilkins Fractures in Children. 7 th ed. Philadelphia, PA.: Lippincott Williams and Wilkins; 2010. p.949-955 3. Ashwood N, Verma M, Hamlet M, Garlapati A, Fogg Q. Transarticular shear fractures of the distal humerus. J Shoulder Elbow Surg. 2010;19(1):46-52. 4. Chamseddine A, Hamdan H, Obeid B, Zein H. [Articular coronal fractures of the distal humerus]. Chir Main 2009;28(6):352-62. 5. Ruchelsman DE, Tejwani NC, Kwon YW, Egol KA. Open reduction and internal fixation of capitellar fractures with headless screws. J Bone Joint Surg Am 2008;90(6):1321-9. 6. Watts AC, Morris A, Robinson CM. Fractures of the distal humeral articular surface. J Bone Joint Surg Br 2007;89(4):510-5. 7. Srinivasan K, Agarwal M, Matthews SJ, Giannoudis PV. Fractures of the distal humerus in the elderly: is internal fixation the treatment of choice? Clin Orthop Relat Res 2005;(434): 222-30. 8. Zagorski JB, Jennings JJ, Burkhalter WE, Uribe JW. Comminuted intraarticular fractures of the distal humeral condyles. Surgical vs. nonsurgical treatment. Clin Orthop Relat Res 1986;(202):197-204. 9. Atalar AC, Demirhan M, Salduz A, Kilicxo glu O, Seyahi A. [Functional results of the parallelplate technique for complex distal humerus fractures]. Acta Orthop Traumatol Turc 2009;43(1):21-7. KAYNAKLAR 10. Luegmair M, Timofiev E, Chirpaz-Cerbat JM. Surgical treatment of AO type C distal humeral fractures: internal fixation with a Y-shaped reconstruction (Lambda) plate. J Shoulder Elbow Surg 2008;17(1):113-20. 11. Brown RF, Morgan RG. Intercondylar T- shaped fractures of the humerus. Results in ten cases treated by early mobilisation. J Bone Joint Surg Br 1971;53(3):425-8. 12. Canale ST, Beaty JH. Campbell's Operative Orthopaedics. 11 th ed. Philadelphia: Mosby; 2008. p.3401. 13. Sanchez-Sotelo J, Torchia ME, O Driscoll SW. Principle-based internal fixation of Distal humerus fractures. Tech Hand Upper Extremity Surg 2001;5:179-87. 14. Papaioannou N, Babis GC, Kalavritinos J, Pantazopoulos T. Operative treatment of type C intra-articular fractures of the distal humerus: the role of stability achieved at surgery on final outcome. Injury 1995;26(3):169-73. 15. Sanchez-Sotelo J, Torchia ME, O Driscoll SW. Complex distal humeral fractures: internal fixation with a principle-based parallel-plate technique. J Bone Joint Surg Am 2007;89(5): 961-9. 16. Sanchez-Sotelo J. Distal humeral fractures: role of internal fixation and elbow arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2012;94(6):555-68. 17. McKee MD, Veillette CJ, Hall JA, Schemitsch EH, Wild LM, McCormack R, et al. A multicenter, prospective, randomized, controlled trial of open reduction-internal fixation versus total elbow arthroplasty for displaced intraarticular distal humeral fractures in elderly patients. J Shoulder Elbow Surg 2009;18:3-12. 18. Vazquez O, Rutgers M, Ring DC, Walsh M, Egol KA. Fate of the ulnar nerve afteroperative fixation of distal humerus fractures. J Orthop Trauma 2010;24(7):395-9. 19. Wang KC, Shih HN, Hsu KY, Shih CH. Intercondylar fractures of the distal humerus: routine anterior subcutaneous transposition of the ulnar nerve in a posterior operative approach. J Trauma 1994;36(6):770-3. 20. Doornberg JN, van Duijn PJ, Linzel D, Ring DC, Zurakowski D, Marti RK, et al. Surgical treatment of intra-articular fractures of the distal part of the humerus. Functional outcome after twelve to thirty years. J Bone Joint Surg Am 2007;89(7):1524-32. 21. Sanchez-Sotelo J, Torchia ME, O Driscoll SW. Complex distal humeral fractures: internal fixation with a principle-based parallel-plate technique. J Bone Joint Surg Am 2007;89(5): 961-9. 22. Kundel K, Braun W, Wieberneit J, R uter A. Intraarticular distal humerus fractures. Factors affecting functional outcome. Clin Orthop Relat Res 1996;(332):200-8. 23. Garland DE, O Hollaren RM. Fractures and dislocations about the elbow in the head-injured adult. Clin Orthop Relat Res 1982; (168):38-41. 24. Pajarinen J, Björkenheim JM. Operative treatment of type C intercondylar fractures of the distal humerus: results after a mean followup of 2 years in a series of 18 patients. J Shoulder Elbow Surg 2002;11(1):48-52. 25. Greiner S, Haas NP, Bail HJ. Outcome after open reduction and angular stable internal fixation for supra-intercondylar fractures of the distal humerus: preliminary results with the LCP distal humerus system. Arch Orthop Trauma Surg 2008;128(7):723-9. 14