PURPURA FULM NANS LE SEYREDEN K MEN NGOKOKSEM OLGUSU

ANKEM Derg 2007;21(1):59-64 PURPURA FULM NANS LE SEYREDEN K MEN NGOKOKSEM OLGUSU M. Bülent ERTU RUL*, Serhan SAKARYA*, brahim KURT**, Pelin GENÇER*, Barç n ÖZTÜRK*, Mete EY GÖR***, Kamil YAVAfi****, Serkan ÖNCÜ* *Adnan Menderes Üniversitesi T p Fakültesi, nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal, AYDIN **Adnan Menderes Üniversitesi T p Fakültesi, Anestezi ve Reanimasyon Anabilim Dal, AYDIN ***Adnan Menderes Üniversitesi T p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal, AYDIN ****Ayd n l Sa l k Müdürlü ü, Bulafl c Hastal klar fiube Müdürlü ü, AYDIN ÖZET Biri menenjit tablosu ile seyreden iki meningokoksemiye ba l purpura fulminans olgusu ve olgular n geldi i yörede yap lan saha taramas literatür bilgileri eflli inde tart fl lm flt r. Anahtar sözcükler: meningokoksemi, purpura fulminans SUMMARY Two Purpura Fulminans Cases due to Meningococcemia Two purpura fulminans cases due to meningococcemia, one of which was presented with meningitis, were evaluated in the light of literature and regional aspects of the places where the patients live. Keywords: meningococcemia, purpura fulminans G R fi Neisseria meningitidis'e ba l hastal klar genellikle sporadik olgular veya minör epidemiler olarak karfl m za ç kmaktad r. Bu bakteri çok say da insan etkileyerek epidemik menenjit yapabilen tek etken olmas nedeniyle di er menenjit etkenlerinden ayr l r ve pek çok ülkede önemli bir sa l k sorunu olmaya devam etmektedir (20). Yaln z insanda infeksiyon etkenidir ve patogenezdeki en önemli ad m nazofarengeal kolonizasyondur (17). Kolonizasyon asemptomatik olabilece i gibi mukoza invazyonu sonras nda meningokoksemi ve/veya menenjite de neden olabilir. Hastalar n % 30-50'sinde menenjit olmaks z n meningokoksemi mevcuttur ve uygun tedavi uygulanmas durumunda bile mortalitesi % 10 civar ndad r. Erken tan konulamamas veya uygunsuz tedavi durumunda mortalitesi % 50'ye kadar ç kmaktad r (5,6). Özellikle hastal n ani bafllamas, infekte olan kiflilerde fulminan seyri, morbidite ve mortalitesi bu infeksiyondan afl r korku ve endiflenin bafll ca nedenidir. Veri yetersizli i nedeniyle infeksiyonun ülkemizdeki s kl konusunda yeterli bilgi bulunmamaktad r. Purpura fulminans, s kl kla bir bakteriyel infeksiyonun seyri s ras nda veya infeksiyonun ard ndan ortaya ç kan veya homozigot protein C eksikli ine ba l akut olarak geliflen, genellikle fatal seyirli, flok, anemi, alt ekstremitelerde ani ve h zla yay lan simetrik deri kanamalar ile seyreden, s kl kla ekstravasküler trombozla ve gangrenle karekterize bir hastal kt r. Lezyonlar lokalize, keskin kenarl, irregüler s n rl d r ve genellikle simetriktirler. Daha çok ekstremite- Yaz flma adresi: M. Bülent Ertu rul. Adnan Menderes Üniversitesi T p Fakültesi, nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal, AYDIN Tel.: (0256) 444 12 56 e-posta: bulentertugrul@hotmail.com Al nd tarih: 23.11.2006, revizyon kabulü: 22.12.2006 59

M. B. Ertu rul ve ark. lerde ve bas nca maruz kalan bölgelerde oluflurlar. Olgular n ço u yayg n damar içi p ht laflma (DIC) sonucu floktan veya infeksiyondan kaybedilir. Yaflayan olgular n bir k sm nda ise genifl doku kayb nedeniyle, amputasyon ve/veya greft gerekebilir (12,15,19). Bu makalede ayn yurtta kalmakta olan ve purpura fulminans tablosu ile seyreden iki meningokoksemi olgusu literatür bilgileri eflli inde tart fl lm fl, olgular n geldi i yörede yap lan tarama çal flmalar sunulmufltur. OLGU SUNUMLARI Olgu 1 Son iki gündür halsizlik ve atefl yak nmalar olan 15 yafl ndaki erkek hasta vücudunda, özellikle kollar nda ve ayaklar nda morarmalar n olmas, bilincinin bozulmas üzerine yak nlar taraf ndan devlet hastanesi acil poliklini ine getirilmifl. Burada yap lan muayenesi ve incelemeleri s ras nda hastan n genel durumunun saatler içinde kötüleflmesi üzerine hastanemiz acil poliklini ine sevk edilmifl. Hastan n yap lan muayenesinde bilincinin aç k ancak koopere olmad görüldü. Atefli 37.4 C, arteriyel kan bas nc 80/40 mmhg, nab z say s 131 at m/dakika ve solunum say s 24 soluk/dakika olarak ölçüldü. Bafl boyun muayenesinde konjonktivalar hemorajikti ve hemorajik postnazal ak nt s vard. Kardiak muayenesinde kalp taflikardikti ve apekste 2/6 sistolik üfürümü duyuluyordu. Gastrointestinal sistem muayenesinde karaci er kot alt n 1-2 cm geçmifl olarak palpe edildi. Solunum sistemi ve genitoüriner sistem muayenelerinde patolojik bulgusu yoktu. Nörolojik muayenesinde ense sertli i ve di er meningeal irritasyon bulgular na rastlan lmad. Hastan n gövdesinde ve tüm ekstremitelerinde yayg n, birleflmeye e ilimli purpurik döküntüleri vard (Fotograf). Baflvurusu s ras nda laboratuvar de- erlerinde hastan n beyaz küre say s 8600/mm 3, Hb: 16 g/dl, Hct: % 48, trombosit say s : 38000/mm 3, eritrosit sedimentasyon h z (ESH): 1 mm/saat, CRP: 56.6 mg/dl, INR: 3.18 olarak ölçüldü. Bat n ultrasonografisinde karaci er boyutu 160 mm, dalak boyutu üst s n rda (120 mm), her iki böbrek boyutu ve parankim ekojenitesi artm fl olarak görüldü. Yap lan periferik yaymas nda % 66 polimorf nüveli lökosit, % 20 lenfosit, % 10 monosit, % 4 miyelosit say ld, trombositleri tekli olarak görüldü ve nötrofillerde toksik granülasyonu vard. Tüm bu bulgular ile de erlendirildi inde hastada ön tan olarak meningokoksemi ve buna ba l purpura fulminans düflünüldü ve kan kültürü al nd ktan sonra (ateflinin olmamas na karfl n) seftriakson 2 x 2 g tedavisine baflland ve hasta yo un bak ma al nd. Hastaya destek tedavilerinin verilmesi ve oksijen deste ine karfl n bir gün sonra hastan n bilinci tamamen kayboldu ve solunum s - k nt s geliflti. Hasta entübe edilerek Anestezi ve Reanimasyon Anabilim Dal na devredildi ve izolasyon uygulanan tek kiflilik odaya al nd. lk gün al nan kan kültüründe üreme olmas ve yap lan Gram yaymas nda Gram negatif diplokoklar n görülmesi üzerine hastan n antibiyotik tedavisi 6 x 4 milyon ünite kristalize penisilin ile de ifltirildi. Üreyen bakteri Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji laboratuvar nda BD Crystal Test Kiti ile yap lan adland r lma testleri sonucunda, N.meningitidis olarak adland r ld. Daha sonras nda yap lan grupland rma çal flmas nda bakteri serogrup B olarak tan mland. Genel durumu kötü olan hastaya s v elektrolit deste inin yan s ra metilprednizolon (Prednol-L ) 20 mg/gün, taze donmufl plazma 20 mg/kg/gün, ekstremite iskemileri için 50 ml dekstran 40 (Rheomacrodex ) içinde 500 mg pentoksifilin (Trental ) baflland. Tedavisinin 10. günü solunumu düzelen hasta ekstübe edildi. On dördüncü günde ise s v destek tedavile- Resim: lk olguda alt ekstremitede oluflan purpura fulminans (Tedavinin 5. günü). 60

Purpura fulminans ile seyreden iki meningokoksemi olgusu rinin d fl nda antibiyotik tedavisi de dahil di er tüm tedavileri sonland r ld. Tedavi s ras nda hastan n sa ayak 1., 2. ve 3. falanks ve sol ayak 1. ve 2. falanks d fl nda ekstremite iskemileri düzeldi. Hastay izleyen bölümlerin de erlendirilmesi sonras nda hasta rekonstrüksiyon ve rehabilitasyon amac ile baflka bir merkeze sevk edildi. Olgu 2 Atefl, fliddetli bafl a r s, bulant, kusma ve tüm vücudunda morarma ve bilinç bulan kl yak nmalar olan hasta birinci olgunun geldi i bölgeden ve bu olgunun hastanemize baflvurusundan 2 gün sonra hastanemiz acil poliklini ine yak nlar taraf ndan getirildi. Hastan n tüm yak nmalar n n hastanemize bafl vurdu u günün sabah nda bafllad ve gün içinde h zla artt ö renildi. Hastan n yap lan muayenesinde bilincinin aç k ancak koopere olmad görüldü. Atefli 37.2 C, arteriyel kan bas nc 90/60 mmhg, nab z say s 132 at m/dakika ve solunum say s 28 soluk/dakika olarak ölçüldü. Bafl boyun muayenesinde konjonktivalar hemorajikti, burun kanamas ve post nazal hemorajik ak nt s vard. Kardiak muayenesinde kalp taflikardikti. Nörolojik muayenesinde ense sertli i vard ve di er meningeal irritasyon bulgular pozitifti. Tüm gövdede ve özellikle ekstremitelerinde birleflmeye e ilimli purpurik döküntüleri vard. Baflvurusu s ras nda laboratuvar de erlerinde hastan n beyaz küre say s 7000/mm 3, Hb:15.4 g/dl, Hct: % 47.4, trombosit say s : 35000/mm 3, ESH: 1 mm/saat olarak ölçüldü. Tüm bu bulgularla ön tan olarak hastada meningokoksik menenjit ve buna ba l olarak geliflen purpura fulminans tan s düflünüldü. Bunun üzerine hastaya kan ve beyin omurilik s v lar n n kültür için örnekleri al n r al nmaz kristalize penisilin tedavisi baflland. Ayr ca 40 mg metilprednizolon (Prednol-L ) yap larak s v ve elektrolit destek tedavilerine baflland. Baflvurusunun 1. saatinde hastada solunum aresti geliflti. Resüsitasyona yan t al nan hasta entübe edilerek yo un bak m ünitesine yat r ld. Ancak bir saat sonra tüm mukozal yüzeylerden kanamalar bafllayan hasta yeniden arest oldu. Yap lan resüsitasyona yan t al namad ve hasta, hastaneye baflvurusundan 2.5 saat sonra kaybedildi. ki gün sonra hastan n baflvurusu s ras nda al nan kan ve beyin omurilik s v s örneklerinden üretilen bakteri Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji laboratuvar nda BD Crystal Test Kiti ile yap lan adland r lma testleri sonucunda, N.meningitidis olarak adland r ld. Daha sonras nda yap lan grupland rma çal flmas nda bakteri serogrup B olarak tan mland. Saha taramas lk olgunun baflvurusundan iki gün sonra l Sa l k Müdürlü ü Bulafl c Hastal klar fiube Müdürlü ü ile kurulan iliflki sonras nda hastan n kald yurt ve okudu u okulda tarama yap lmas amac yla l Sa l k Müdürlü ü'nün oluflturdu u bir ekip ile beraber bu bölgeye gidildi. Olgunun kald yurttaki 5 çal flan ve 13 ö renci ile yine olgunun okudu u okulda olgu ile yak n temas olan 145 ö renci ve 16 ö retmen taramaya al nd. kinci olgunun baflvurusunun ertesi günü de ayn ekip ile hastan n yaflad köye gidilerek hasta ile birlikte yaflayan ailesinin 6 üyesi ve yak n arkadafl olan 4 kifli daha tarama grubuna al nd. Nazofarinks ve farenks sürüntüleri standart yöntemle saha çal flmas na kat - lan infeksiyon hastal klar ve klinik mikrobiyoloji uzman taraf ndan al nd. Örnekler al n r al nmaz çukulatams agara ekildi. Al nan örnekler 35 C'de 48 saat inkübe edildikten sonra üremeler içinden oksidaz pozitif sufllar Gram boyama yöntemi ile boyanarak Gram negatif diplokoklar identifikasyon için ayr ld. Yap lan identifikasyon sonucunda tarama s ras nda al nan örneklerin hiç birinde N.meningitidis izole edilmedi. TARTIfiMA N.meningitidis yaln z insanda infeksiyon etkenidir; insan nazofarinksi bilinen tek rezervuar - d r ve insandan insana, direkt temasla veya solunum yollar ndan damlac klarla bulafl r. Meningokoksemide hastan n geldi i ilk anda ortaya ç kan bulgular klinik gidifli ön görmede prognostik faktörler olarak kullan lmaktad r. Baflvuru s ras nda flok tablosunun olmas, 12 sa- 61

M. B. Ertu rul ve ark. at içinde bafllayan döküntünün bulunmas, menenjitin olmay fl veya düflük eritrosit sedimentasyon h z n n olmas kötü prognoz belirteçleri olarak düflünülmüfl ancak son y llarda menenjitin olmamas kötü prognoz kriteri olarak kabul edilmemifl ve lökosit say s n n düflük olmas kötü prognoz kriteri olarak bulunmufltur (3,9,14,21). Baflvuru s ras ndaki muayene bulgular ve laboratuvar bulgular dikkate al nd nda, her iki hastam z n da kötü prognostik faktörlere sahip oldu u görülmektedir. Her ikisinin de döküntü yak nmalar baflvuru günü bafllam fl, hatta ikinci olgunun döküntüleri 3-4 saatlik bir süre içinde çok h zl bir ilerleme göstermifltir. Ölçülen ESH'lar 1 mm/saat olarak bulunmufl, lökosit düzeyleri de normal s n rlar içinde ölçülmüfltür. Bu durum olgular n bize geldiklerinde yüksek mortalite h z na sahip olduklar n n göstergesidir. Ayr ca her iki hastan n hemoglobülin ve hematokrit de erlerinin yüksekli i hastalarda flok tablosuna ba l hemokonsantrasyonu düflündürmektedir. Tüm bunlar d fl nda, meningokok infeksiyonlar na yatk nl k ile kompleman n geç dönem komponentlerinin eksikli i aras ndaki iliflki bilinmektedir. Ancak merkezimizde bu incelemeler için olanak bulunmad ndan iliflki ortaya konamam flt r. Meningokokseminin yol açt damar hasar, endotelin bakteri ile invazyonu, vaskülit ve p ht laflma dizisinin aktivasyonu ile sonuçlan r. Perfüzyon doku gereksinimlerini karfl lamada yetersiz kald nda, iskemi ve gangren oluflur. Her iki olgumuzda da yayg n purpurik döküntülerin olmas bu mekanizma ile aç klanabilir. Ancak ikinci hastam zda h zl ilerleyen süreç ile hasta kaybedildi inden ekstremite iskemileri geliflmemifltir. Birinci hastada ise ekstremite iskemileri ve beraberinde ayak parmaklar n n baz lar nda gangrenöz lezyonlar geliflmifltir. Bu hastan n tedavisine yan t al nabildi inden, hastan n yat fl n n ilerleyen günlerinde iskemik lezyonlar n büyük ölçüde geriledi i klinik olarak da gözlenmifltir. Meningokoksemi ve buna ba l purpura fulminans tedavisinde en önemli noktalar antibiyotik tedavisi ve hastaya uygulanacak destek tedavileridir. Antibiyotik tedavisinde penisilin kullan m d fl nda de ifliklik olmamakla beraber destek tedavileri ve geliflen septik flok ve buna ba l yayg n damar içi p ht laflmaya karfl kullan lacak ajanlar konusunda son 10 y lda önemli geliflmeler sa lanm flt r. Günümüzde bu hastalara prostosiklin, heparin, protein C, antitrombin III ve rekombinant doku plazminojen aktivatörünün kullan m ile morbidite ve mortalite oranlar nda düflme sa land n bildiren çal flmalar ve olgu sunumlar vard r (10,11,15,16). Bu destek tedavileri içinde protein C kullan m önemli yer tutmaktad r. Çünkü hastal n seyri s ras nda baz hastalarda ciddi purpura fulminans tablosunun gelifliminin nedeni olarak, bu hastalarda protein C düzeylerindeki düflüklük sorumlu tutulmaktad r. Ancak yine yap lan çal flmalar göstermifltir ki bu hastalarda protein C kullan m hastal n erken döneminde yarar sa lamaktad r (10,11). Birinci olgumuzda k sa sürede elde edemedi imizden, ikinci olgumuzda ise kullan ma f rsat kalmadan hastam z yitirdi- imizden her iki olgumuzda da protein C kullan lamam flt r. N.meningitidis insandan insana geçmesi ile epidemik menenjit yapan tek menenjit etkenidir ve bildirimi zorunlu hastal klar aras ndad r. Bu nedenle hastal n görülmesi ile birlikte gerek hastal n ortaya ç kt toplum gerekse hastaya t bbi giriflimde bulunan sa l k personelinin hastal ktan korunmas önemlidir. Bu amaçla öncelikle yak n temasta bulunanlar n profilaktik antibiyotik tedavisi almas önerilmektedir (4). Bu amaçla önerilen antibiyotikler rifampisin, siprofloksasin ve seftriaksondur. Ayr ca hastal n ortaya ç kt bölgede genel bir tarama yap lmas, tafl y c l k oran n n ortaya ç kar lmas ve gerekiyorsa afl lama yap lmas da bu hastal n yay lmas n n engellenmesinde önemlidir. Bu amaçla ilk olgunun geliflinin hemen ard ndan l Sa l k Müdürlü ü ile iletiflim kurularak hastan n geldi i yurt ve okulunda bir tarama yap lmas gerekti i düflünülmüfl, l Sa l k Müdürlü- ü Bulafl c Hastal klar fiubesi'nin haz rlad materyal ve ekip ile sahada tarama çal flmas yap lm flt r. Bu tarama s ras nda ikinci olgu da hastanemize baflvurmufltur. Yap lan araflt rmada ikinci olgunun da ilk olgunun kald yurtta kald, ancak yurttan k sa bir süre önce ayr larak ailesinin yan na gitti i ö renilmifltir. Tara- 62

Purpura fulminans ile seyreden iki meningokoksemi olgusu ma yap lmas amac ile ilk olarak her iki olgunun okudu u okula ve kald klar yurda gidilerek yak n temas düflünülen kiflilerden nazofarinks sürüntü kültürleri al nm flt r. Ancak kültür sonuçlar nda meningokok tafl y c l na rastlanmam flt r. Bu durum literatür bulgular yla uyumsuzdu. Ülkemizde bu konuda yap lan çal flmalarda asemptomatik tafl y c l k oran % 21 ile % 28 aras nda de iflmektedir (2,13). Yurtd fl nda yap lan çal flmalarda ise tafl y c l k oran ço- unlukla % 10'un alt ndad r (1,8). Hiç tafl y c bulamamam zdaki en önemli etken gidece imiz bölgede bulunanlar n hastal n yay laca endiflesi ile tarama çal flmas öncesinde siprofloksasin alm fl olmalar olabilir. Çünkü daha sonra yapt m z araflt rmada gerek hastalar hastaneye getiren yak nlar n n, gerekse bu bölgede yaflayan pek çok insan n endiflelenerek sa l k oca- na baflvurdu u ve buradan önerilen siprofloksasini kulland klar ö renilmifltir. Bunun üzerine yine Sa l k Müdürlü ü arac l yla bölgede, hastal a iliflkin halk toplant s yap larak halk n bu konudaki endifleleri giderilmeye çal fl lm flt r. Benzer durumun hastanemiz içinde de oldu- u ve hastane personelinin hastal a karfl korunmak amac yla siprofloksasin almaya bafllad n ö renmemiz üzerine, hastal k ile ilgili bilgileri içeren ve personelin bu konudaki endiflelerini gidermeye yönelik hastane toplant s yap lm flt r. Her iki olgumuzda üretilen etkenin serogrup B olmas ülkemiz verileri ile uyumludur. Ülkemizde bu konuda yap lan çal flmalarda hastal oluflturan etkenin büyük oranda serogrup B oldu u gösterilmifltir (7). Benzer flekilde yurt d fl nda da hastal n en önemli etkeni serogrup B'dir (18). Ülkemizde N.meningitidis'e yönelik afl lama program içinde uygulanan afl larda bulunan serogruplar A, C, Y ve W135'dir ve serogrup B için güvenle kullan labilecek bir afl bulunmamaktad r. Hastanemize baflvuran purpura fulminansl iki meningokoksemi olgusunun biri tedavi edilebilmifl, di eri ise tedaviye bafllan lmas - na karfl n çok k sa bir sürede kaybedilmifltir. Ancak hastalar n geldi i yörede yap lan saha taramas önceden antibiyotik kullan m nedeniyle yararl olmam flt r. Bunun d fl nda, gerek hastalar n geldi i bölgede ortaya ç kan endifle, gerekse hastanemiz personelinin korunma konusunda yeterli bilinçle davranmam fl olmas, asl nda epidemik bir hastal a karfl haz rl klar m z n yeterli olmad n, bu ve benzeri epidemik hastal klar konusunda ayd nlat c toplant lar n belirli aral klarla yap lmas n n ve saha çal flmalar - na daha fazla önem verilmesinin gereklili ini göstermektedir. TEfiEKKÜR Gerek hastalardan üretilen sufllar n serogrublar n n belirlenmesinde, gerekse saha taramas sonras nda toplanan materyallerin de erlendirilmesinde bize destek veren Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi, Çocuk Sa l ve Hastal klar Anabilim Dal, Mikrobiyoloji Ünitesi'ne katk lar ndan dolay teflekkür ederiz. KAYNAKLAR 1. Block C, Raz R, Frasch CE et al: Re-emergence of meningococcal carriage on three-year follow-up of a kibbutz population after whole-community chemoprophylaxis, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1993;12(7):505-11. 2. Coflkun S, Yan kyürek S, A z temiz M: zmir ilinde görülen epidemik menenjitin epidemiyolojik karekterlerinin ortaya konmas na yönelik alan çal flmas, nfeksiyon Derg 1990;4(3):431-5. 3. Ersoy B, Aydo an A, Alt han F, Serçin B: Meningokoksemili hastalarda prognostik faktörler, nfeksiyon Derg 1995;9(4):379-81. 4. Gardner P: Clinical practice. Prevention of meningococcal disease, N Engl J Med 2006;355(14):1466-73. 5. Giraud T, Dhainaut JF, Schremmer B et al: Adult overwhelming meningococcal purpura. A study of 35 cases, 1977-1989, Arch Intern Med 1991;151(2):310-6. 6. Havens PL, Garland JS, Brook MM, Dewitz BA, Stremski ES, Troshynski TJ: Trends in mortality in children hospitalized with meningococcal infections, 1957 to 1987, Pediatr Infect Dis J 1989;8(1):8-11. 7. K l çturgay K: Menenjitler, Söyletir G, Willke Topçu A, Do anay M (eds): nfeksiyon Hastal klar kitab nda s.869-79, Nobel T p Kitabevleri, stanbul (1996). 8. King WJ, MacDonald NE, Wells G, Manion D, Chan F, Allen UD: Relationship between parental occupation and children's oropharyngeal colonization with Neisseria meningitidis, J Pediatr 1995;126(6):937-9. 9. Leclerc F, Beuscart R, Guillois B et al: Prognostic factors of severe infectious purpura in children, Intens Care Med 1985;11(3):140-3. 63

M. B. Ertu rul ve ark. 10. Leclerc F, Cremer R, Leteurtre S, Martinot A, Fourier C: Protein C concentrate and recombinant tissue plasminogen activator in meningococcal septic shock, Crit Care Med 2000;28(5):1694-7. 11. Leclerc F, Leteurtre S, Cremer R, Fourier C, Sad k A: Do new strategies in meningococcemia produce better outcomes? Crit Care Med 2000;28(9 Suppl):S60-3. 12. Powars D, Larsen R, Johnson J et al: Epidemic meningococcemia and purpura fulminans with induced protein C deficiency, Clin Infect Dis 1993;17(2):254-61. 13. Punar M, Ça atay A, Özsüt H, Eraksoy H, Çalangu S, Dilmener M: stanbul'da bir ilkokulda asemptomatik Neisseria meningitidis tafl y c l, Klimik Derg 2001;14(1):17-8. 14. Sinclair JF, Skeoch CH, Hallworth D: Prognosis of meningococcal septicaemia, Lancet 1987;2(8549):38. 15. Smith OP, White B: Infectious purpura fulminans: diagnosis and treatment, Br J Haematol 1999;104(2):202-7. 16. Smith OP, White B, Vaughan D et al: Use of protein-c concentrate, heparin, and haemodiafiltration in meningococcus-induced purpura fulminans, Lancet 1997;350(9091):1590-3. 17. Stephens DS, Farley MM: Pathogenic events during infection of the human nasopharynx with Neisseria meningitidis and Haemophilus influenzae, Rev Infect Dis 1991;13(1):22-33. 18. Tikhomirov E, Santamaria M, Esteves K: Meningococcal disease: public health burden and control, World Health Stat Q 1997;50(3-4):170-7. 19. Ümit MS, Aytemiz G: Purpura fulminans, Katk Pediatri Derg 2001;22:212-7. 20. van Deuren M, Brandtzaeg P, van der Meer JW: Update on meningococcal disease with emphasis on pathogenesis and clinical management, Clin Microbiol Rev 2000;13(1):144-66. 21. van Nguyen Q, Nguyen EA, Weiner LB: Incidence of invasive bacterial disease in children with fever and petechiae, Pediatrics 1984;74(1):77-80. 64