OLGU SUNUMU ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ Çocuk Romatoloji Bilim Dalı Dr.Semanur Özdel Mayıs 2015
Olgu 4,5 y, Erkek, Zonguldak (DT: 08/10/2010) Yakınma: İshal, kilo alamama, yürüyememe Öykü: 5 aylık 10/gün ishal 11 aylık Kanlı ishal 8 ayda 4 kez hastaneye yatış İnek sütü alerjisi, laktoz intoleransı 12 aylık Ç.Gastroenteroloji başvuru
Olgu FM: VA:7,2 kg (<3p) Boy:73cm (25-50p) Sistem muayeneleri doğal Lab: Hb:9 g/dl MCV:61 fl RDW: %19 BK:11100 Plt: 395000 ESH:46 mm/sa CRP:41 mg/l Prot/alb: 5/3,1 g/dl Gaita ph:5 RM:+ yağ:- mx: Bol lökosit, 8-10 eritrosit
Kolonoskopi(Biyopsi) (29/12/2011) İnen kolonda aktif, sigmoid kolon ve rektumda inaktif kolit. İBH-ÜK? Ülseratif Kolit (ÜK) Mesalazin Haziran 2012: ÜK aktivasyonu AZA
Ç. Romatoloji (11/09/13) İlk başvuru 3 yaş Yürümede güçlük Kalça ağrısı Geniş tabanlı yürüme 3 ay öncesi 3 gün süren topallama (öncesinde ÜSYE) Sabah tutukluğu (15 dk) Kanlı-mukuslu ishal yok (İBH remisyonda)
Özgeçmiş: Özellik yok Soygeçmiş: Anne: 30 y, tiroidektomi, LT4 Baba: 32 y, SS Akrabalık yok AAA:Anneanne ve annenin teyzesi (+)
Fizik Muayene VA:10,5kg (<3p) Boy: 85cm (<3p) Geniş tabanlı yürüyüş Bilateral kalça eklemi eksternal rotasyonda kısıtlı ve ağrılı Gowers arazı +
Laboratuar Hb:10,2 g/dl MCV:64 fl RDW:18 BK:11100 Plt:552000 ESH:24 mm/sa CRP:60 mg/l T.prot/alb: 5,8/2,9 g/dl CK: 51 U/L HLA B27: (-) Direk kalça grafisi: Normal Göz: Normal
Tipik atak yok, AFR yüksek Aile öyküsü (+), AAA ve ÜK birlikte MEFV gen analizi:m694v/m680i Kolşisin NSAİİ 1 ay sonra yürümeye başlıyor Kilo alıyor
Kalça ve Sakroiliak MR (10.10.13) Bilateral sakroiliak eklemler N Solda büyük trokanter Kİ nde kontrastlanma Solda eksternal rotatuar kas grubu ve vastusda kasın kendisi ve yapışma yerlerinde inflamasyon ve kontrast tutulumu (entesit-entesopati) Her iki tarafta inferior pubik ramus çevresi yumuşak dokuda kontrastlanma
1,5 yıllık izlem Ateş ᴓ İshal ᴓ Artrit ᴓ AFR yüksek Hb BK ESR CRP 09.2013 10,2 11100 24 60 11.2013 10,7 9500 48 39 07.2014 10,3 7700 52 29 04.2014 10,4 9800 65 36 10.2014 11,3 12,600 80 103 12.2014 11 10200 38 42 04.2015 11,3 9000 46 46 Kolonoskopi ve Sakroiliak eklem MRG tekrarı
1 aktif kolit odağı Kolonoskopi-Biyopsi (02.15) Gastroenteroloji ÜK??? Mesalazin Salazoprin Azatiopürin kesildi
Kalça ve Sakroiliak MR (26.03.15) Her iki sakroiliak eklem aralığında genişleme Eklemi oluşturan ilyak yüzlerde düzensizlik ve skleroz Eklem aralığında ve bilateral ekleme komşu sakral kemikte kontrastlanma Sol iliyak kemik posterior ve asetabular parçada kontrastlanma Kronik sakroileit bulguları yeni gelişimli Eklem aralığında ve ekleme komşu alanlarda aktif sakroileit
AAA Sakroileit Adalimumab
J. Spondiloartropati İBH-artrit AAA-artrit AAA-İBH
Juvenil Spondiloartropatiler <16 yaş: Artrit Entezit İnf.sırt ağrısı HLA-B 27(+) Erken dönemde Periferik artrit, entezit Geç dönemde Sakroiliak, vertebra tutulumu
Juvenil Spondiloartropatiler Nedenleri: a. Entezit ilişkili artrit b. Psöriyatik artrit c. Reaktif artrit d. İBH ilişkili artrit e. Sınıflandırılamayan artrit
Entezit İlişkili Artrit Tartışmalı konu Tip II oligoartiküler JRA Geç başlangıçlı pausiartiküler JKA HLAB27 ile ilişkili artrit SEA (seronegativite, entezopati, artropati) sendromu Spondilartropatilerin öncül tipi JİA alt tipi (1997-Durban)
Entezit İlişkili Artrit Geç çocukluk-adolesan Ort.tanı:11,7 y %10,6 HLA-B27 %50-70 (+) ANA(-) RF(-) JAS a ilerler Sauernmann (2007) Epidemiyology of juvenile idiopathic arhritis in a multiethnic cohort. Arthritis Rheum 56:974-1984
Entezit İlişkili Artrit (JAS) (ILAR) (1998) Artrit ve entezit veya Artrit veya entezit ile beraber en az 2 si 1. Sakroiliak eklemde hassasiyet veya inflamatuar spinal ağrı 2. HLA-B 27 pozitifliği 3. 1.veya 2. derece akrabalarda HLA-B 27 ilişkili hastalık öyküsü 4. Anterior üveit (ağrı, kızarıklık, fotofobi) 5. Erkeklerde 8 yaşından önce başlayan artrit
Avrupa SpA Çalışma Grubu (ESSG) (1991) İnf.spinal ağrı veya sinovit (asimetrik/alt ext) İlave olarak aşağıdakilerden en az 1 i 1. Pozitif aile öyküsü 2. Psöriyazis 3. İBH 4. Artrit başlamadan 1 ay önce üretrit, servisit veya ishal 5. Sağ-sol gluteal bölge arasında ağrı 6. Entezopati 7. Sakroileit
Modifiye New York Kriterleri (1984) Klinik Kriterler: 1. Egzersiz ile düzelen ve istirahat ile geçmeyen 3 aydan daha uzun süreli bel ağrısı ve tutukluk 2. Lomber omurga hareketlerinin sagittal ve frontal planlarda kısıtlanması 3. Göğüs ekspansiyonunda yaş ve cinsiyet için normal değerlere göre azalma Radyolojik Kriterler: İki taraflı evre 2-4 veya tek taraflı evre 3-4 sakroiliit Radyolojik kriter + en az 1 klinik kriter
İBH-Artrit En sık görülen ekstraintestinal bulgu %16-33 Periferal poliartrit/oligoartrit GİS aktivitesi ile ilişkili Sakroiliak eklem ve aksiyel tutulum Nadir GİS aktivitesi ile ilişkisiz Sakroileit %50 asemptomatik Cardile S (2014) Current issues in pediatric inflammatory bowel disease-associated arthropathies.world J Gastroenterol.Jan 7;20(1):45-52.
İBH-Spondiloartropati n=129 - İBH ile ilgili semptom Hepsine ileokolonoskopi ve MRG %24 SpA HLA-B 27(-) 7 İBH (4 ÜK, 3 crohn) 12 Sınıflandırılamayan kolit 12 Lenfoid nodüler hiperplazi Conti F (2005) Chronic intestinal inflammation and seronegative spondylarthropathy in children. Digestive and liver disease 37:761-767
AAA-Artrit %40 artrit %25 ilk semptom 2-10 yaş pik Erkeklerde sık En sık akut-rekürren-monoartiküler Alt ekstremitenin büyük eklemleri Akut monoartrit %75 Kronik artrit %5 Majeed HA (1997) The clinical patterns of arthritis in children with FMF. Q J Med; 90:37-43
AAA-Spondilartropati Sakroileit Tenosinovit Oligoartriküler eklem tutulumu Bacak ağrısı (minör effor sonrası) Baldır, ayak bileği, ayak ve topuk Langevitz (1997) Seronegative Spondyloarthropathy in Familial Mediterranean Fever Semin Arthritis and Rheum Oct;27(2):67-72
AAA-Spondilartropati AAA + bacak ağrısı Entesit + subklinik sakroiliit SpA ile ilişkili HLA B27 (-) Vertebrayı koruyor
AAA-Spondilartropati n=11 AAA + bacak ağrısı (8E, 19-48y, ort:33y ) Sırt ağrısı Ø Pelvik Radyografi: 9/10 sakroiliitis (4 bilateral) AAA: BACAK AĞRISI hastaların çoğunda subklinik sakroiliitin önemli bir bulgusudur Eshed (2012) Exertional leg pain as a manifestation of occult spondyloarhropathy in familial Mediterranean fever:an MRI evaluation. Scand J Rheumatol 41:482-486
AAA-Sakroileit İlk kez 1960-Nihat Dilsen AAA-AS 1966-Heller (sakroileit/aaa:3/36) 1978-Thomas 10 y, erkek İntermittan topalamma - 3 tipik atak - Kolşisin sonrası Atak Ø 10 y, erkek Bisiklet süremeyen, merdiven çıkamayan - Myopati Bilateral sakroileit Tipik atak - Kolşisin sonrası Atak yok Ø Thomas JA (1978) HLA B27 negative sacroiliitis: A manifestation Familial Mediterranean Fever in childhood.pediatrics 61;423
AAA-Sakroileit Kronik artrit Değişik oranlarda 1997 de Majeed ve ark. 1/133 (336) 1997 de Langevitz ve ark.11/160 (3000) (%0,4) 2002 de İnce ve ark. 1/124 (412) 2005 de Cefle ve ark. Amiloidoz (+) hastalarda %6 (3/50) Amiloidoz (-) hastalarda %11 (50/453) Majeed (1997) The clinical patterns of arthritis in children with FMF. Q J Med; 90:37-43 İnce (2002) Arthritis in children with familial Mediterranean fever. Rheumatol Int 21: 213 217 Langevitz (1997) Seronegative Spondyloarthropathy in Familial Mediterranean Fever Semin Arthritis and Rheum Oct;27(2):67-72 Cefle (2005)A comparison of clinical findings of familial Mediterranean fever patients with and without amyloidosis. Rheumatol Int 25:442-446.
AAA-Sakroileit 11 y, kız Rekürren karın ağrısı ve bel ağrısı (Başlangıç: 2 y) Bel ağrısı:2-3 ayda bir, >1 ay 6-11 y NSAİİ, fayda yok MRG Bilateral sakroileit HLA-B 27 (-) ANA(-) RF(-) MEFV:M694V/M694V Kolşisin Ağrılar düzeliyor Eifan A ((2007) Incomplete attack and protracted sacroiliitis: an unusual manifestation of FMF in a child Eur J Pediatr. 166:383 384
AAA-Sakroileit n=256 (ort:27,2 y) n=70 (%28) Kas-iskelet sistemi semptomu (inf.bel ağrısı, artrit, entezit) AAA-sakroileit n=18 (%7) (E=13/K=5) Sakroileit (+) M694V %93 Sakroileit (-) M694V %44 AAA-HLA B27(+) n=23 (%9) Sakroileit (+) %47 Sakroileit (-) %6 Kasifoglu T (2009) The frequency of sacroiliitis in familial Mediterranean fever and the role of HLA-B27 and MEFV mutations in the development of sacroiliitis. Clin Rheumatol 28(1):41 46.
AAA-Sakroileit n=201 AAA n= 157 (%78) sırt ağrısı n=188 (%93,5) pelvik grafi 15 sakroileit HLA-B27 negatif (13 üne bakılmış) n=14 En az bir M694V Akar (2013) High prevalence of spondyloarthritis and ankylosing spondylitis among familial Mediterranean fever patients and their firstdegree relatives: further evidence for the connection. Arthritis Research & Therapy. 15:R21
AAA-Sakroileit-Tedavi 1. Kolşisin 2. Dirençli olgularda TNF-α blokörleri
AAA-Sakroileit-Tedavi 37 y (AAA tanı:4y) (>16y spondilit) M694V/M694V 24 ve 26 y kalça replasmanı 34 y Crohn ve amiloidoz İFX 3 yıl iyilik hali İFX ADA ile değiştirildi Yakınması yok (1 yıl) 31 y (AAA tanı:18y) M694V/V726A 30 y inflamatuar bel ağrısı ADA Yakınması yok (4 ay) 24 y (AAA tanı:7y) M694V/M694V 20 y inflamatuar bel ağrısı, HLAB27(+) 22 y etanercept (6 ay düzelme yok) ETA İFX (1 yıl düzelme yok) İFX ADA Yakınması yok (7 ay) Ozgocmen (2011 )Mod Rheumatol 21:684-690 Anti-TNF agents in familial Mediterranean fever: report of three cases and review of the literature
AAA-Sakroileit-Tedavi 35 y, K M694V/M694V ANA(-) HLA-B27(-) Bilateral sakroileit İFX Allerji ETA Yakınma Ø (4 yıl) Erten (2012) Successful treatment with anti-tumor necrosis factor (anti-tnf)-alpha of proteinuria in a patient with familial mediterranean fever (FMF) resistant to colchicine: anti-tnf drugs and FMF. Rheumatol Int 32:1095 1097
AAA-Sakroileit-Tedavi n=10 AAA (5E, 5K) Tipik atak, inflamatuar bel ağrısı n=8 (Sakroileit) Kolşisin dirençli En az 1 M694V mutasyonu (+) n=5 ETA n=4 İFX n=1 ADA 3 hastada atak sayısı 7 hastada atak ᴓ Sakroileit tamamen düzelmiş Bilgen (2011) Effects of Anti-Tumor Necrosis Factor Agents for Familial Mediterranean Fever Patients With Chronic Arthritis and/or Sacroiliitis Who Were Resistant to Colchicine Treatment JCR: Journal of Clinical Rheumatology 17:7
AAA-İBH Birlikteliği İBH AAA sık NOD2/CARD15 CH yatkınlık MEFV arasında fonksiyonel benzerlik Her iki gen; Ölüm alanı içeren protein ailesi (Death domain containing protein family) Apoptozisin düzenlenmesi Sitokin üretimi İnflamasyon Fidder H (2005)The familial Mediterranean fever (MEVF) gene as a modifier of Crohn s disease. Am J Gastroenterol 2005;100:338-343 Kuloğlu Z (2010) An infant with severe refractory Crohn s disease and homozygous MEFV mutation who dramatically responded to colchicine. Rheumatol Int. 9: 1326-1324
AAA-İBH Birlikteliği İBH da MEFV artmış 53 İBH n= 14 AAA (%26,4) (en az MEFV 1 mutasyon var, %50 si M694V) 33 İBH n=7 AAA (%21,2) İBH ile izlenen Tedaviye dirençli AAA Akyuz F (2013) Association of the MEFV gene variations with inflammatory bowel disease in Turkey. J Clin Gastroenterol; 47: 23-7. Uslu N (2010)The association of inflammatory bowel disease and mediterranean fever gene (MEFV) mutations in Turkish children. Dig Dis Sci 55: 3488-94 Giaglis S (2006) Increased frequency of mutations in the gene responsible for familial Mediterranean fever (MEFV) in a cohort of patients with ulcerative colitis: evidence for a potential disease-modifying effect? Dig Dis Sci; 51: 687-92.
AAA-GİS tutulumu Epizodik karın ağrısı Paralitik/Mekanik ileus İshal/Kabızlık Asit Malabsorbsiyon Barsak infarktı GİS kanaması AAA ile ilişkili sekonder durumlar Amiloidoz Vaskülit İBH İrratable barsak sendromu Kolşisin yan etkisi Mor (2003)Abdominal and digestive system associations of familial Mediterranean. The American Journal of Gastroenterology 98, 2594-2604
AAA-GİS tutulumu n=11 AAA+GİS semptomu (3 ay-9 y) (6 sında aile hikayesi ++ ) n=10 ishal (6 kanlı ishal) (5 inde perianal lezyon) n=1 kusma Amiloid (-) MEFV gen analizi: %100 M694V Kolonoskopi ÜST GİS endoskopi n=10 kolonik mukoza inflamasyonu n=2 pangastrit Multiple gastrik ülser (kusan hasta) Odul EG (2013) Gastrointestinal mucosal invovement without amyloidosis in children with familial mediterranean fever JPGN 57:319-323
ÖZET 5 ay Tekrarlayan ishal 12 ay ÜK 3 y Bilateral sakroileit Tipik atak yok Aile öyküsü (+) M694V/M680I
Teşekkürler