T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ HEMŞİRELİK PROGRAMI DOĞUM SONU İLK ÜÇ AYDA ANNELERİN DEPRESYON YAŞAMA DURUMLARININ BELİRLENMESİ

T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ HEMŞİRELİK PROGRAMI DOĞUM SONU İLK ÜÇ AYDA ANNELERİN DEPRESYON YAŞAMA DURUMLARININ BELİRLENMESİ YÜKSEK LİSANS TEZİ ESRA SEYMEN TATAR DANIŞMAN Yrd. Doç. Dr. Ebru KILIÇARSLAN TÖRÜNER ANKARA EKİM 2010

İÇİNDEKİLER ( I II-III-IV ) 1. GİRİŞ ve AMAÇ 1 1.1. Problem Tanımı 1 1.2. Araştırmanın Amacı 4 1.3. Araştırma Soruları 4 2. GENEL BİLGİLER 5 2.1. Doğum Sonu Psikiyatrik Bozukluklar 6 2.2. Tarihçe 6 2.3. Doğum Sonu Depresyonun Tanımı 6 2.4. Doğum Sonu Depresyonun Etiyolojisi 6 2.5. Doğum Sonu Depresyonun Fizyopatolojisi 7 2.5.1. Östrojen ve Progesteron 7 2.5.2. Prolaktin 7 2.5.3. Kortizol 7 2.5.4. Endorfin 8 2.6. Doğum Sonu Depresyon Prevalansı 8 2.7. Doğum Sonu Depresyonun Risk Faktörleri 9 2.8. Doğum Sonu Depresyonun Belirtileri 10 2.9. Doğum Sonu Depresyonun Tarama Yöntemleri 11 2.9.1. Postpartum Depresyon Tarama Ölçeği 11 2.9.2. Edinburgh Postpartum Depresyon Ölçeği (EPDÖ) 11 2.9.3. Beck Depresyon Envanteri 12 2.10. Doğum Sonu Depresyonu Erken Tanılamanın Önemi 12 2.11. Doğum Sonu Depresyonun Tedavisi 12 2.12 Annelik Hüznü 13 2.13. Doğum Sonu Psikoz 13 2.14. Hemşirelik ve Doğum Sonu Depresyon 13 2.14.1. Gebelik Döneminde Hemşirenin Sorumlulukları 14 2.14.2. Ev Ziyaretlerinde Hemşirelerin Sorumlulukları 15 2.14.2.1. Ev Ziyaretlerinde Ailenin Doğum Sonu Depresyon Hakkında Eğitimi 17 I

3. GEREÇ VE YÖNTEM 18 3.1. Araştırmanın Tipi 18 3.2. Araştırmanın Yeri ve Özellikleri 18 3.3. Araştırmanın Evren ve Örneklemi 18 3.4. Verilerin Toplanması 20 3.4.1. Araştırmada Kullanılan Araçlar 20 3.4.1.1. Sosyodemografik Veri Formu 20 3.4.1.2. Edinburgh Postpartum Depresyon Ölçeği (EPDÖ) 20 3.4.2. Araştırmanın Uygulanması 21 3.5. Araştırmanın Sınırlılıkları 21 3.6. Verilerin Değerlendirilmesi 22 4. BULGULAR 23 4.1. Kadınların ve Eşlerinin Sosyo-demografik, Evlilik, Obstetrik Özelliklerine Yönelik Bulgular 23 4.2. Kadınların Gebelik ve Gebelik Öncesi Dönemde Eş Şiddetine Maruz Kalma ve Eşe Karşı Hissedilen Duygu Tanımlamalarına Yönelik Bulgular 28 4.3. Ankara ve Sarıkamış ta Çalışmaya Katılan Kadınların EPDÖ Puanlarının İncelenmesine Yönelik Bulgular 31 II

4.4. Kadınların ve Eşlerinin Sosyo-demografik, Kadınların Evlilik, Obstetrik, Gebelik ve Gebelik Öncesi Dönemde Eş Şiddeti Yaşama Özellikleri ve Eşe Karşı Hissedilen Duygu Tanımlamalarının EPDÖ Puanları ile Karşılaştırılmasına Yönelik Bulguların İncelenmesi 32 5. TARTIŞMA 40 5.1. Ankara ve Sarıkamış Gruplarının ve Çalışmaya Katılan Kadınların EPDÖ Puan Bulgularının İncelenmesi 40 5.2. Kadınların Sosyo-demografik Özelliklerinin EPDÖ Puanları ile Karşılaştırılmasına Yönelik Bulguların İncelenmesi 41 5.3. Kadınların Evlilik ile İlgili Özelliklerinin EPDÖ Puanları ile Karşılaştırılmasına Yönelik Bulguların İncelenmesi 43 5.4. Kadınların Obstetrik Özelliklerinin EPDÖ Puanları ile Karşılaştırılmasına Yönelik Bulguların İncelenmesi 44 5.5. Kadınların Gebelik ve Gebelik Öncesi Dönemde Eş Şiddetine Maruz Kalma Durumları ile EPDÖ Puanlarının Karşılaştırılmasına Yönelik Bulguların İncelenmesi 46 5.6. Kadınların Eşlerine Karşı Hissettikleri Duygular İle EPDÖ Puanlarının Karşılaştırılmasına Yönelik Bulguların İncelenmesi 47 III

6. SONUÇ VE ÖNERİLER 49 6.1. Sonuçlar 49 6.2. Öneriler 50 7. ÖZET 53 8. SUMMARY 54 9. KAYNAKLAR 55 10. EKLER 64 11. ÖZGEÇMİŞ 73 IV

TABLO LİSTESİ Tablo 4.1.1. Kadınların ve Eşlerinin Sosyo-demografik Özelliklerinin 24-25 Dağılımı Tablo 4.1.2. Kadınların Evlilik ile İlgili Özelliklerinin Dağılımı 26 Tablo 4.1.3. Kadınların Obstetrik Özelliklerinin Dağılımı 27 Tablo 4.2.1. Kadınların Gebelik Öncesi ve Gebelikte Eş Şiddetine Maruz Kalma Durumlarına Yönelik Bulgular 28 Tablo 4.2.2. Ankara ve Sarıkamış Grubunda Yer Alan Kadınların Gebelik Öncesi ve Gebelik Döneminde Eş Şiddetine Maruz Kalma Durumuna Yönelik Bulgular 29 Tablo 4.2.3. Kadınların EPDÖ Puanlarının Dağılımı 29 Tablo 4.2.4. Kadınların Eşleriyle İlgili İfadelerinin Dağılımı 30 Tablo 4.3.1. Kadınların Yaşadıkları Bölgelerin EPDÖ Puanlarına Göre Dağılımı 31 Tablo 4.4.1. EPDÖ Puanlarının Kadınların ve Eşlerinin Bazı Özelliklerine Göre Dağılımı 32 V

Tablo 4.4.2. Kadınların EPDÖ Puanlarının Evlilik Özelliklerine Göre Dağılımı 34 Tablo 4.4.3. Kadınların EPDÖ Puanlarının Obstetrik Özelliklerine Göre Dağılımı 35 Tablo 4.4.4. Kadınların EPDÖ Puanlarının Gebelikte Eş Şiddetine Maruz Kalma Durumuna Göre Dağılımı 37 Tablo 4.4.5. Kadınların EPDÖ Puanlarının Gebelik Öncesi Eş Şiddetine Maruz Kalma Durumuna Göre Dağılımı 38 Tablo 4.4.6. Kadınların EPDÖ Puanlarının Eşe Karşı Hissedilen Duygulara Göre Dağılımı 39 VI

KISALTMALAR EPDÖ: GATA: PDSS: BDE: EKT: ACTH: DSD: DDTÖ: CRH: Edinburgh Postpartum Depresyon Ölçeği Gülhane Askeri Tıp Fakültesi Postpartum Depression Screening Scale Beck Depresyon Envanteri Elektro Konvulsif Terapi Adrenokortikotrop Hormon Doğum Sonu Depresyon Doğum Sonrası Depresyon Tarama Ölçeği Kortikotropin Relasing Hormon VII

TEŞEKKÜR Yüksek lisans çalışmam boyunca bilgi ve deneyimleri ile rehberlik eden, gösterdiği ilgi, zaman ve anlayış için danışmanım Yrd. Doç. Dr. Ebru TÖRÜNER e, sağladığı bilimsel destek ve katkılarından dolayı Ayten ŞENTÜRK ERENEL e tez ile ilgili tüm çalışmalarımda her zaman yanımda olan aileme ve dostlarıma en içten duygularımla TEŞEKKÜR EDERİM. VIII

1.GİRİŞ 1.1 Problemin Tanımı Kadın, yaşam sürecinde, adölesan, cinsel olgunluk, klimakterik ve yaşlılık gibi dönemlerden geçmekte ve her döneme özgü fizyolojik, psikolojik ve sosyal sorunlar yaşamaktadır. Kadın sağlığını ve yaşam kalitesini olumsuz yönde etkileyen en önemli sağlık sorunlarının, gebelik, doğum ve doğum sonu süreçlerde oluştuğu belirlenmiştir. 1 Bu dönemlerden biri olan doğum sonu dönem, annenin bebek ile olan bağını etkilemesi ve aile içi süreci değiştirmesi açısından bir kriz ortamı oluşturabilmektedir. 2 Doğum sonu dönemde kadınlarda duygulanım bozukluklarını arttıran birçok faktör bulunmaktadır. Bunların arasında fizyolojik, sosyodemografik ve psikolojik faktörler en önemlileridir. 3 Fizyolojik olarak, doğum sonu dönemde kadında, hormonal değişimlere bağlı olarak genital organlar gebelik öncesi duruma dönerken, gebelik döneminde endokrin sistemde de artmış olan östrojen, progesteron, kortizon düzeyleri normal seviyelerine inmektedir. 4 Bu fizyolojik faktörler, doğum sonu dönemde kadınlarda duygulanım bozukluklarının gelişimini etkileyebilmektedir. 5 Doğum sonu depresyonu etkileyen sosyodemografik faktörler arasında, kadının yaşı, eğitim seviyesi, aile içi çatışmaların varlığı, kadının gebelik ve gebelik öncesi dönemde eş şiddetine maruz kalma durumu, istenmeyen gebelik, bebeğin cinsiyetiyle ilgili memnuniyetsizlik ekonomik durum, yer almakta ve bu faktörler doğum sonu dönemde kadınlarda duygulanım bozukluklarını etkileyebilmektedir. 6,7 Ayrıca geçirilmiş depresyon öyküsü, prenatal dönemde yaşanan anksiyete, stresli yaşam olayları, çocuk bakımıyla ilgili yaşanan stres duygulanım bozukluklarını etkileyen psikolojik faktörler arasında yer almaktadır. Bunların yanı sıra, doğum sonu dönem, annede oluşan fizyolojik ve psikolojik değişikliklerin yanında ebeveynliğe geçişin yaşandığı, yeni rollerin ve sorumlulukların üstlenildiği zor bir dönemdir. 8 1

Doğum sonu dönemde görülen duygulanım bozukluklarından en önemlilerinden birisi doğum sonu depresyondur. 9 Doğum sonu depresyon, doğumdan sonraki 2-3 haftadan sonra (olguların %80 ninde ilk 6 hafta içinde) sinsice başlar, ancak başlangıç doğumdan sonraki 1 hatta 2 yıla kadar uzayabilir. 10,11,12 Depresyonlu annelerde iştah ve uyku problemleri, aşırı yorgunluk, libido kaybı, depresif kişilik ve yoğun anksiyete vardır. 2,13,14, Doğum sonu depresyon ile ilgili standart tanı yöntemleri kullanılarak yurtdışında ve ülkemizde yapılan çalışmalarda farklı sonuçlar elde edilmiştir. Yurtdışında yapılan çalışmalara bakıldığında, Chandran (2002) ın çalışmasında, annelerin doğum sonu 6-12. haftalarda doğum sonu depresyon yaşama sıklığı %11 olarak belirlenmiştir. 15 Ramchandani ve arkadaşlarının (2009) çalışmasında ise doğum sonu depresyon görülme sıklığı %16,4 olarak saptanmıştır. 16 Ülkemizde yapılan çalışmalarda, annelerin %14-27,2 sinde doğum sonu depresyon belirtilerinin bulunduğu belirlenmiştir. 17 Akkuzu ve Vural (1999) ın çalışmasında doğum sonu depresyon sıklığı %21,2 olarak bulunmuştur. 11 Konya il merkezinde yapılan bir çalışmada ise %19,4 olarak tespit edilmiştir. 18 Efe nin (2009) çalışmasında doğum sonu depresyon görülme sıklığı %23,4 tür. 2 Nur (2004) un çalışmasında ise doğum sonu depresyon prevalansı %28 olarak saptanmıştır. 19 Danacı nın (2002) çalışmasında %14 olarak bulunmuştur. 20 Doğum sonu depresyon prevalansının yüksek olması nedeniyle erken dönemde belirlenmesi önemlidir. Doğum sonrası depresyonun erken tanılanmasının en önemli amacı, depresyonu olan annenin ve bebeğin sağlığını korumak ve bebeğin gelişimini olumsuz yönde etkilemesini önlemektir. 18 Doğum sonu depresyonu olan annelerin bebeklerinin ilk 3 yıllık fiziksel, duygusal, mental ve motor gelişiminin olumsuz etkilendiği ve bu bebekler için koruyucu sağlık hizmetlerine daha az sıklıkta başvurulduğu bildirilmektedir. 21,22 Bu annelerin çocukları sadece davranışsal ve emosyonel güçlükler yaşamazlar, aynı zamanda kognitif güçlükler de yaşarlar. 23 Veltema nın (2002) çalışmasında doğum sonu depresyon yaşayan annelerin bebeklerinde yeme ve uyku bozukluklarının ortaya çıktığı, daha az gülümsedikleri, vokal ve görsel açıdan daha az iletişim kurdukları gözlenmiştir. 13 2

Doğum sonu dönemde ortaya çıkan depresyon, normal yaşam dönemlerinde görülen depresyona oranla daha ciddi sonuçlar doğurmaktadır. Annelerin önemli bir bölümünde ümitsizlik duygusu ve intihar düşüncesi de görülebilmektedir. 13 Yapılan çalışmalarda doğum sonu depresif belirtiler gösteren annelerin, bebeğine karşı ilgisiz, aşırı endişeli, kendilerine ve bebeklerine zarar verme olasılıkları yüksek bulunmuştur. 13,14 Bunun yanı sıra, erken dönemde doğum sonu depresyon belirlenmezse, hayatlarının bir daha normale dönmeyeceği korkusuyla kuşatılan doğum sonu depresyon geçiren anneler, çocuğa bakmanın gerektirdiği sorumluluk hissini bunaltıcı bulurlar ve kimi zaman hayatta kalabilmek için kendilerini çocuklarından fiziksel ve psikolojik olarak tamamen koparırlar. 24 Doğum sonu depresyon belirtileri diğer psikiyatrik tablolara göre daha geç ortaya çıkmaktadır. Kadınlar doğum sonu dönemde mutlu olmaları gerektiğine inanırlar. Bu nedenle çökkün duygular yaşadıkları bu dönemde bebekleri ile ilgili hissettikleri olumsuz duygulardan dolayı suçluluk hissedebilirler. 25 Anneler bu duygu ve düşüncelerini toplum tarafından damgalanma korkusuyla gizli olarak yaşamaktadır. Whitton ve ark. (1996) nın çalışmasında doğum sonu depresyon yaşayan kadınların %90 ı bir şeylerin yanlış gittiğini ifade etmelerine rağmen yalnızca üçte birinin doğum sonu depresyon geçirdiğinin farkında olduğu saptanmıştır. 26 Bu nedenle, doğum sonu depresyon yaşayan kadınlar profesyonel yardım aramayı geciktirmekte ya da profesyonel yardım için hiç başvuruda bulunmamaktadır. Her yıl pek çok genç ve orta yaş kadının doğum yaptığı ülkemizde doğum öncesi takip yeni yeni benimsenmekte, doğum sonrası ise anne takibi yeterli anlamda yapılamamaktadır. 2 Doğum sonu depresyonun etkilediği nüfus yoğunluğu göz önüne alınırsa, yeni doğum yapan kadınların fiziksel durumlarının yanı sıra, sosyal ve ruhsal durumlarının da ele alınıp, depresyon belirti düzeylerinin belirlenmesi gerekir. 2 Bununla birlikte doğum öncesi bakım sırasında hekimler ve hemşireler, anne adayının fiziksel sorunlarının yanı sıra duygusal sorunları da ele almalıdırlar. Böylece riskli kadınların erken dönemde tespit edilerek, olası depresif belirtilere uygun müdahalelerle bireyin yaşamının olumsuz etkilenmesi ve depresif belirtilerin ilerlemesi önlenebilir. 13 Birinci basamak sağlık hizmetinde çalışan hemşireler, doğum sonrası dönemde kadınlara en kolay ulaşabilecek sağlık profesyonelleridir. Doğum sonu dönemde hemşire, anneyi etkileyen fiziksel ve 3

psikolojik faktörleri iyi bilmeli ve bakım verici rolünü kullanmalıdır. Hemşirelerin doğum sonrası bakım, eğitim, danışmanlık sorumluluklarının yanı sıra annenin ruhsal sorunları ile baş etmesinde de yardımcı olma sorumluluğu vardır. 6 Doğum sonu dönemde kadının ve bebeğinin sağlığını önemli ölçüde etkileyebilen ve sık karşılaşılan doğum sonu depresyon yaşama durumlarının ve etkileyen risk faktörlerinin belirlenmesi, anne ve bebekte ortaya çıkabilecek sorunları erken dönemde saptama ve uygun müdahaleleri başlatma, anne ve bebeklerin sağlığının korunması ve geliştirilmesi açısından önemlidir. Bu bakımdan, çalışmanın bu alandaki tüm sağlık hizmetlerinin planlanması ve yürütülmesinde rehber olacağı düşünülmektedir. 1.2 Araştırmanın Amacı: Doğum sonrası depresyonun erken belirlenmesi; tedavi edilmemiş depresyonu olan annelerin, anne, çocuk ve aile etkileşimine olan olumsuz etkilerini en aza indirmek açısından önemlidir. 21 Doğum sonu depresyon geçiren annelerin tedavi edilmediğinde depresyonunun şiddetinin artarak hem kendilerine hem de bebeklerine zarar verme olasılıklarının yüksek olduğu da bilinmektedir. 22 Bu nedenle çalışma, doğum sonu dönemde depresyon görülme durumu ve depresyon gelişmesini etkileyen risk faktörlerini belirlemek amacıyla yapılmıştır 1.3 Araştırma Soruları: I. Annelerde doğum sonu depresyon görülme sıklığı nedir? II. Annelerde doğum sonu depresyonun ortaya çıkmasındaki risk faktörleri nelerdir? III.Çalışmaya katılan gruplar arasında (Ankara ve Sarıkamış) doğum sonu depresyon görülme sıklığı açısından fark var mıdır? 4

2. GENEL BİLGİLER 2.1. Doğum Sonu Psikiyatrik Bozukluklar Doğum sonu dönemde anneler, yeni rollerini öğrenmek, bebekle iletişim kurmak, bebeğe bakım vermek, bebekle ilgili sorunlarla baş etmek zorunda kalmaktadırlar. Dolayısıyla doğum sonu dönem kadın için çok olumlu, doyum sağlayan, aile bağlarının güçlendiği bir dönem olabileceği gibi, bu rollere alışılamayan, zorlukları ve güçlükleri beraberinde getiren ruhsal sıkıntıların yaşanabileceği bir dönem de olabilmektedir. 27 Bu nedenle kadınlar, doğum sonrası ilk bir yıl içinde psikiyatrik hastalıklar özellikle anksiyete bozuklukları, obsesif-kompulsif hastalıklar, depresyon ve nadiren de psikoz açısından risk altındadırlar. Literatürde, bu hastalıklar içerisinde yer alan doğum sonu depresyonun en fazla görülen sağlık sorunu olduğu belirtilmektedir. 28 2.2. Tarihçe Hipokrat zamanında ilk olarak doğum sonrası akıl bozuklukları şeklinde tanımlanmıştır. Fransız doktor Louis Victor Marce 1858 de doğum sonrası ruhsal bozuklukları tanımlayarak önemli tıp adamları arasına girmiştir. Pitt 1960 lı yıllarda ilk olarak doğum sonrası depresyonun diğer depresif hastalıklardan ayrı, özel bir bozukluk olduğunu ileri sürerek bu durum için atipik depresyon terimini kullanmıştır. 27 Ayrıca eski çağlarda, Orta Asya ve günümüzde halen pek çok bölgede bilinen al karısı, al bastı olarak tanımlanan kötü ruhlar yeni doğum yapmış kadının korkulu rüyası olarak bilinmektedir. Şamanizm ve Budizme göre kötü ruhların doğum sonu dönemde kadınlara göründüğü belirtilmekte ve doğum yapan kadının korkmasına, hasta olmasına, hatta ölmesine neden olduğu düşünülmektedir. 29 Bu kötü ruhların doğum sonu dönemde kadının, ruhunu alıp götürdüğüne inanılmaktadır. İnanışa göre bu kötü ruh, yalnız anneye değil aynı zamanda yeni doğmuş bebeklere 5

de zarar vermektedir. Anadolu'nun birçok bölgesinde aile büyükleri tarafından yeni doğum yapan kadının başına beyaz yaşmak ve kırmızı tül bağlandığı bilinmektedir. Aile büyüklerinin, yeni doğum yapan kadına, kırmızı altın takıp, kırmızı şeker hediye ettikleri de bilinmektedir. Çünkü halk arasında al karısının, kırmızı rengi hiç sevmediği bilinmektedir. 29 Kadınlarla ilgili bu inanışlar içinde kötü ruhlarla bağdaştırılan alkarısı inanmaları nın gerçek yaşam ve bilimle ilgisi araştırıldığında tıpta ve psikolojideki doğum sonrası depresyon ile ilgili bir inanış olduğu anlaşılmaktadır. 2.3. Doğum Sonu Depresyonun Tanımı Doğum sonu dönem olarak tanımlanan süre, plasentanın doğumuyla başlayan ve gebelik sırasında kadın vücudunda oluşan değişikliklerin, gebelik öncesi duruma geri döndüğü 6-8 haftalık süreyi içermektedir. 30 Doğumdan sonra ilk 2-3 haftalarda sinsice başlayan ve iki yıla kadar uzayabilen depresif duygu durum bozukluğu doğum sonu depresyon olarak tanımlanmaktadır. 12 Doğum sonu depresyon, kendini üzgün, endişeli, umutsuz ve yalnız hissetme gibi duygularla karakterize bir durumdur. 31 Beck, doğum sonu depresyonunu anneliği çalan bir hırsız olarak tanımlamıştır. Doğum sonu depresyon yaşayan anneler bu durumu yaşamaktan korkmak ve ölüme ısınma dönemi olarak ifade etmişlerdir. 32 Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı na (DSM-IV) (Amerikan Psikiyatri Birliği 1994) göre doğum sonrası dönemde başlayan gerek psikotik, gerekse psikotik olmayan major depresyon ve mani, duygudurum bozuklukları bölümünde sınıflandırılırlar ve doğum sonrası olarak özgülleştirebilmek için doğum sonrası dört hafta içinde başlamalıdırlar. 33,34 Ayrıca doğum sonu depresyonun başlangıç belirtilerinin daha çok doğum sonu 4. haftadan itibaren ortaya çıktığını bildiren çalışmalar da vardır. 15,35 2.4. Doğum Sonu Depresyonun Etiyolojisi Beyin biyokimyasındaki bozukluklar, depresyonda önemli bir faktör olarak belirtilmektedir. Depresyonun gelişmesine, nörotransmitter olarak bilinen seratonin, noradrenalin gibi özel kimyasal maddelerin yapısındaki düzensizliklerin neden olduğu saptanmıştır. Bunların yanı sıra dopamin ve asetilkolin bozuklukları da duygu durum bozukluklarında ortaya çıkmaktadır. 7 6

2.5. Doğum Sonu Depresyonun Fizyopatolojisi Postpartum depresyonun ortaya çıkmasında birçok fizyolojik faktör rol oynamaktadır. Postpartum dönemde östrojen, progesteron, kortizol, prolaktin ve endorfin gibi çeşitli hormonların miktarlarında önemli değişiklikler olmaktadır. 7,36 2.5.1.Östrojen ve Progesteron; Gebelik süresince artış gösteren progesteron ve östrojenin doğumdan sonra hızlı bir şekilde gebelik öncesindeki düzeye düşmesi depresyondan sorumlu tutulmuş, ancak hormon düzeyleri ile duygu-durum arasında doğrudan bir ilişkinin varlığı net olarak gösterilememiştir. 36 Östrojen ile nörotransmitter sistem arasında ilişki olduğu bildirilmektedir. Östrojen, transmitter sistemi etkileyerek bilişsel ve duygusal süreci olumsuz olarak etkilemektedir. 7 Progesteronun yüksek dozda anestetik ve sedatif etkisi olduğu bilinmektedir. Progesteron hormonu gebelik süresince yaklaşık 10 kat artış göstermekte ve doğumdan sonra hızlı bir şekilde gebelik öncesindeki düzeyine düşmektedir. Bu durum kadınlarda, doğumdan sonraki ilk 10 gün içinde depresyon gelişme olasılığını arttırmaktadır. 7 2.5.2. Prolaktin; Prolaktin seviyesi gebelik boyunca yüksek seviyedeyken doğumla birlikte kandaki prolaktin seviyesi düşmektedir. Hipotalamus tarafından salgılanan dopamin de prolaktin hormonunun salımını düzenlemektedir. Prolaktin dopamin tarafından etkilenmekle birlikte kandaki prolaktin seviyesinin ruhsal fonksiyonu etkilediği, emzirmeyen annelerde prolaktin düzeyinin hızlı düşmesine bağlı olarak doğum sonu depresyon gelişebildiği bildirilmektedir. 37 2.5.3 Kortizol; Doğum eylemi sırasında en yüksek seviyeye ulaşan kortizol doğum sonu dört saat içinde azalmaktadır. Doğum sonrasında dönemde hipofiz ön lobundan 7

salgılanan adrenokortikotrop hormon (ACTH) salınımının azaldığını, kortikotropin relasing hormonun (CRH) fazla salgılandığını ve sonuç olarak kortizol düzeyinin arttığını ve glikoz metobolizmasında azalma olduğunu göstermektedir. Ayrıca, yapılan çalışmalarda depresyonda kortizolün artması ile birlikte etkinliğinin de bozulduğu belirlenmiştir. 3,37 2.5.4. Endorfin; Gebelik boyunca plesantadan anne kanına endorfin salgılanmaktadır. Bu yüzden gebelik boyunca anne kanındaki endorfin yüksek seviyedir. Doğumdan sonra da emzirme endorfin üretimini arttırmaktadır. Bu sürecin doğum sonu depresyonu önlediği düşünülmektedir. 38,39 Ayrıca gebelik ve doğum sonu dönem hızlı ve çabuk bir şekilde kandaki seviyesi değişen endorfinin gebelikte yüksek salgılanması ile doğum sonu depresyon arasında ilişki olduğunu bildiren çalışmalar vardır. 22 2.6. Doğum Sonu Depresyon Prevalansı Türkiye de yapılan çalışmalarda, doğum sonrası depresyon yaygınlığı %10-30 arasında bildirilmiştir. 29,40,41 Trabzon ili merkezinde, doğum sonu depresyon sıklığını belirlemek için Edinburgh Doğum Sonrası Depresyon Ölçeği kullanılarak yapılan çalışmada doğum sonu depresyon sıklığı %28,1 olarak belirlenmiştir. 40 Aydemir (2007) in çalışmasında, EPDÖ kesme puanı 13 ve üzerine göre depresif olarak belirlenen annelerin oranını %30.6 olarak belirlemiştir. 41 Aktaş (2008) EPDÖ ye göre 13 puan ve üzerini doğum sonrası depresyon yönünden risk olarak aldığı çalışmasında, kadınların %16,7 sinin 13 puan ve üzerinde olduğunu saptamıştır. 29 İnandı ve ark. (2002), Türkiye nin Doğu ve İç Anadolu şehirlerinden oluşan beş ilde yaptığı çalışmasında doğum sonu depresyon sıklığını %14 olarak bulmuşlardır. 17 Chandran (2002) ın çalışmasında doğum sonu depresyon görülme sıklığı %11 olarak belirlenirken, 15 Patel ve ark. (2002) nın Hindistan da yaptıkları çalışmada doğum sonu 6-8. haftalarda doğum sonu depresyon sıklığı %23 8

saptanmıştır. 42 Bloch ve ark. (2005) nın çalışmasında EPDÖ ölçeği kesme puanı 10 alındığında, doğum sonu depresyon sıklığı %6,8 bulunmuştur. 43 2.7. Doğum Sonu Depresyonun Risk Faktörleri; Yapılan çalışmalar doğumun, depresyon açısından bir risk faktörü olduğunu bildirmektedir. 44,45,46 Watson ve ark. (1984)'nın yaptığı çalışmada, 128 kadında gebeliğin 24. haftasından önce psikiyatrik hastalık sıklığı %6 iken, bu oran doğum sonrası 6. haftada %16'ya (%75'i depresyon) yükselmiştir. 44 Deveci (2003) ciddi ruhsal hastalıkların ortaya çıkması bakımından, doğum sonrası dönemin gebelik dönemine kıyasla üç veya dört kez daha riskli olduğunu belirtmiştir. 45 Johnstone (2001) nın çalışmasında komplikasyonsuz doğumları içeren ilk üç ay içinde kadınların psikiyatrik nedenli hastane başvurularında belirgin bir artış olduğu saptanmıştır. 46 Doğum sonrası depresyon görülmesini etkileyen birçok faktör bulunmaktadır. Bunlar; kişisel ve ailesel psikiyatrik hastalık öyküsü, prenatal anksiyete/depresyon, daha önceki gebeliklerde depresyon hikayesi, kişisel yapı, özgüven eksikliği, ilk bebeğe sahip olma, çocuk bakım stresi, çocukta sağlık problemleri, doğum sonrası ciddi tıbbi komplikasyonlar, multiparite, küçük yaşta çocuk sahibi olma, istenmeyen yaşam olayları, sosyal destek yokluğu, evlilik problemleri, eşle iletişimin kötü olması, boşanma/ yalnız yaşama, düşük gelir düzeyi, düzenli iş sahibi olamama, düşük eğitim düzeyi, istenmeyen/ planlanmayan gebelikler, kötü çocukluk tecrübeleri, anneliği istememe, kendi annesi ile arasında zayıf ilişki, annelik hüznü, kötü doğum tecrübesi, olarak tespit edilmiştir. 4,41,47 Evlilik problemleri, eş desteğinin olmaması, evlilikte mutsuzluk, eşiyle iletişimin kötü olması ve sosyal desteğin olmamasının çevresel risk faktörlerinden en önemlileri olduğu belirtilmektedir. 29 Araştırmalar, düşük sosyoekonomik düzeyin doğum sonrası majör depresyonun habercisi olduğunu göstermektedir. 29 Planlanmamış gebelik, infertilite öyküsü, düşük, küretaj gibi üreme sağlığı sorunları doğum sonrası depresyona eğilimi artırabilirken, ilk doğumunu yapanlarda doğum sonrası depresyon riskinin daha yüksek olduğu bildirilmiştir. 2,48 Risk faktörlerini belirlemek amacıyla çeşitli çalışmalar yapılmıştır. 49,50,51 Yapılan bu çalışmalar içinde en ayrıntılı ve en kapsamlı çalışma Beck in doğum sonu depresyonun risk faktörleri ile ilgili yaptığı meta-analiz çalışmasıdır. 32 Bu meta-analiz 9

çalışması sonucunda doğum sonu depresyonun risk faktörleri arasında en çok; Prenatal depresyon ve anksiyetenin varlığı, geçirilmiş depresyon öyküsü, çocuk bakımına ilişkin yaşanan stresler, sosyal destek eksikliği, stresli yaşam olayları, annelik hüznü, olumsuz evlilik ilişkileri, düşük benlik saygısı, bebeğin huzursuzluğu, annenin evlilikten memnuniyetsizliği, sosyoekonomik durumun kötülüğü, istenmeyen gebelik durumu yer almaktadır. 32 2.8. Doğum Sonu Depresyonun Belirtileri Doğum sonrası depresyonun bulguları doğum yapmayan kadınlardaki depresyondan farklı değildir. Bununla birlikte doğum sonu depresyonunda ailesine karşı sevgisizlik ve bebeğine karşı zıt duygular daha ön plandadır. İştah değişikliği (çok fazla yeme ya da iştahsızlık), Uyku bozukluğu, Keder, öfke, düşmanlık, irritabilite, anksiyete atakları, Enerji ve motivasyon kaybı, yorgunluk, Konsantrasyon güçlüğü, Yetersizlik ve kendine güvensizlik, Yoğun umutsuzluk ve kendini çaresiz hissetme, içe kapanma, Yalnızlık, korku, Kayıp, kontrol kaybı ya da çıldırma korkusu, Yoğun umutsuzluk Suçluluk hissi, Cinsel isteksizlik, İstemsiz ağlama, Yaşamı anlamsız bulma, 10

Bebeğe karşı aşırı ilgisizlik, Bebeği için aşırı endişelenme, Bebeğe zarar verme ile ilgili obsesif düşünceler, literatürde doğum sonu depresyonda görülen belirtiler olarak sıralanmaktadır. 10,12,39 2.9. Doğum Sonu Depresyonun Tarama Yöntemleri Yeni doğum yapan kadınlarda, doğum sonu depresyon güvenilir tanılama yöntemleri kullanılarak belirlenmelidir. Doğum sonu depresyonu belirlemek için, ülkemizde geçerlik ve güvenirlik çalışması yapılmış olan, Doğum Sonrası Depresyon Tarama Ölçeği (DDTÖ), Edinburgh Postpartum Depresyon Ölçeği EPDÖ ve Beck Depresyon Envanteri (BDE) kullanılabilir. 24,37 2.9.1. Postpartum Depresyon Tarama Ölçeği (Postpartum Depression Screening Scale=PDSS); PDSS, Beck ve Gable tarafından geliştirilmiş bir postpartum depresyon tarama ölçeğidir. Ölçek, klinik görüşmeye göre %94,0 sensitivite ve %98,0 spesifisiteye sahiptir. Doğum Sonrası Depresyon Tarama Ölçeği: DDTÖ 35 maddeli, 7 boyutlu (uyku/yeme bozukluğu, anksiyete/güvensizlik hissi, emosyonel labilite, mental konfüzyon, kendine güvende azalma/suçluluk duygusu ve intihar düşüncesi) ve her boyutunda 5 madde bulunan, 5 dereceli 1-5 bir öz bildirim ölçeğidir. Her madde annenin bebeğinin doğumundan sonraki duygularının nasıl olduğunu tanımlamaktadır. Ölçeğin doldurulmasında kadından, her madde için, son iki haftadan beri yaşadığı duyguları en iyi tanımlayan durumu 1 den (kesinlikle katılmıyorum) 5 e (kesinlikle katılıyorum) kadar derecelendirmesi ve belirlediği cevabı (sayıyı) daire içine alması istenmektedir. Ölçekten alınabilecek toplam puan 35-175 arasındadır: <60 puan normal, 60-79 puan minör depresyon 80 puan ve üzeri majör depresyon olarak değerlendirilir. Ölçeğin Türkçe geçerlilik güvenilirlik çalışması yapılmıştır. 24 2.9.2 Edinburgh Postpartum Depresyon Ölçeği (EPDÖ); EPDÖ, Cox tarafından (1987) geliştirilmiştir. EPDÖ nin, zaman içerisinde depresif tablonun şiddetinde ortaya çıkan değişiklikleri değerlendirmede de duyarlı olduğu saptanmış, farklı kültürlerde kullanılarak geçerlilik çalışmaları yapılmıştır. Doğum yapan tüm kadınlarda rutin bir tarama aracı olarak kullanılabileceği bildirilmektedir. Türkiye de 11

Engindeniz ve Kültür tarafından (1996) güvenirlik geçerlik çalışması yapılmıştır (duyarlılık: 0.84, seçicilik: 0.88). Ölçek 10 maddeden oluşmakta olup kesme puanı 12-13 olarak alınmaktadır. 37 2.9.3. Beck Depresyon Envanteri (BDE); BDE, depresyonda görülen duygusal, somatik, bilişsel ve motivasyona dayalı belirtileri ölçen, 21 maddelik, kendini bildirim ölçeğidir. Ölçeğin amacı, depresyon tanısı koymak değil, depresyon belirtilerinin derecesini objektif olarak belirlemektir. Ölçek; üzüntü, kötümserlik, geçmişteki başarısızlıklar, kendini beğenmeme, kendini suçlama, ilgi kaybı ve intihar düşüncesi belirtilerini kullanarak yedi başlık altında depresyon taraması yapar. Değerlendirmede her madde 0 ile 3 arasında puan almakta ve her maddeden alınan puanların toplanması ile depresyon puanı elde edilmektedir. Toplam en fazla 21 puan elde edilebilir. 52 2.10. Doğum Sonu Depresyonu Erken Tanılamanın Önemi Doğum sonu depresyonu tanılamak hem depresyonlu kadına yardım etmek, hem de yenidoğan veya diğer çocukların güvenliğini sağlamak açısından önemlidir. 31,35 Kadınların doğum sonu erken dönemde ve doğru olarak tanı alması, erken tedaviyi sağlayarak hastalığın süresinin kısalmasına, psikopatoloji durumunun azalmasına, çevre ile olan etkileşim düzeylerinin artmasına ve prognozun iyileşmesine olanak sağlayacaktır. 12,35 Depresyon tedavi edilmediğinde ise, hastalık kronikleşebilmekte, hastanın yaşam kalitesi düşmekte, sosyal ve mesleki işlevselliği bozulmakta ve öz kıyım ya da bebeğine zarar verme riski artabilmektedir. 2.11. Doğum Sonu Depresyonun Tedavisi Doğum sonu depresyonun nasıl bir süreç olduğu, nasıl tanımlanabileceği ve nasıl tedavi edilebileceği çok önemlidir. 31 Doğum sonu depresyonun tedavisi genel olarak belirtilerin türü ve şiddetine göre düzenlenir. Başlangıç döneminde destek, yardım ve bilgilendirme gerekli müdahalelerdendir. Belirtiler devam ettiğinde veya şiddetlendiğinde profesyonel tedavi gereklidir. Annelik işlevlerinin etkilenmediği hafif vakalarda psikoterapi yeterli olmakla birlikte, şiddetli vakalarda danışmanlık ve destekle birlikte antidepresan tedavisi gerekebilir. 53 Klinik tablonun antidepresan ilaçlarla kontrol altına alınamadığı durumlarda elektro konvülzif tedavi (EKT) uygulanabilir. 54 Bazı kadınlar tedavi sürecinde, kendilerini bir 12

kaç hafta içinde iyi hissederken, bazıları bu durumu aylarca yaşayabilmektedir. Tedavi edilmeyen doğum sonu depresyon ise, doğumdan sonraki bir yıl süresince devam edebilmektedir. Bazı durumlarda da kadın tedavi almadan kendiliğinden bir yıl içinde iyileşebilmektedir. 29 2.12. Annelik Hüznü Annelerin %50-70 ini etkileyen ve doğum sonu ilk bir hafta içinde yoğun olarak yaşanan annelik hüznü geçici bir durum olarak kabul edilmektedir. 4,11,12,27 Annelik hüznü genellikle doğum sonrası 3. ya da 4. günde ortaya çıkar, semptomlar geçici olup 1-2 günden 1-2 haftaya kadar sürebilir. Annelik hüznü yaşayan kadınlarda; ağlama, yorgunluk, uyku bozukluğu, anksiyete, sinirlilik, duygu durumda hızlı değişiklikler, konsantrasyon güçlüğü, eleştiriye aşırı duyarlılık, kayıp ve keder duyguları görülür ancak kadınların işlevselliğini ve bebeklerine bakımını etkilemez. 27 Annelik hüznü geçici bir tablo olmakla birlikte, bu olguların %20 sinin doğum sonu 1. yılda majör depresyon geliştirebileceği de ileri sürülmüştür. 55 Ersoy (2000) un yaptığı çalışmada, annelik hüznü ne kadar şiddetli ise, daha sonraki dönemde doğum sonu depresyon yaşama riskinin de o kadar büyük olduğu bulunmuştur. 56 2.13. Doğum Sonu Psikoz Doğum sonu psikiyatrik bozuklukların en şiddetli biçimidir. Doğum sonrası ilk dört hafta içinde ortaya çıkmaktadır. Her 1000 kadından birinde görüldüğü bildirilmiştir. Uyku bozukluğu, yorgunluk, irritabilite, emosyonel değişkenlik ve halüsinasyonlar hastalığın klinik tablosunda dikkat çeken belirtiler arasında yer almaktadır. Doğum sonrası depresyondan farklı olarak etiyolojisinde biyolojik faktörler daha ön plandadır. Doğum sonu psikoz tedavisinde antipsikotiklerle tedavi, EKT ve hastanede yatarak tedavi genellikle gerekli olmaktadır. 27,57 2.14. Hemşirelik ve Doğum Sonu Depresyon Doğum sonu dönemdeki sağlık bakımı annelerin fizyolojik, psikolojik ve sosyal gereksinimlerinin karşılanmasını kapsar. Doğum sonu 6 haftalık sürede anne ve bebeklere nitelikli bir izlem ve bakımın sağlanması için annelerin yaşadıkları sorunların sağlık personeli tarafından sürekli olarak 13

değerlendirilmesi gerekir. Bu görüşmede, annelerle ilgili kişisel, ailesel, obstetrik, tıbbi öykü ve son doğumu ile ilgili bilgiler alınmalı ve riskler araştırılmalıdır. Doğum sonu depresyonda hemşirenin destekleyici ve danışmanlık rolü göz ardı edilmemelidir. İran da yapılan çalışmada doğum öncesi ve sonrası hemşirelerin destekleyici hemşirelik uygulamalarında bulundukları hastaların doğum sonu depresyon puanları destekleyici bakım almayanlara göre anlamlı olarak daha düşük çıkmıştır. 56 Bunun yanı sıra, annelik rolü, anne-bebek ilişkileri, evdeki aktiviteleri ve işi ile ilgili bilgilerde değerlendirilmelidir. 56 Doğum sonu dönemde annede ortaya çıkabilecek sorunlar hakkında bilinçlenmek, doğum sonu depresyon risk faktörlerinin farkında olmak ve depresyon açısından risk altında olan anneleri önceden tespit ederek yakın takibe almak ve gerekli tedavi merkezlerine yönlendirmek danışmanlık sunmak hemşirenin sorumlulukları arasındadır. 30,56 2.14.1. Gebelik Döneminde Hemşirenin Sorumlulukları Kadın Doğum Poliklinikleri ve Sağlık Ocaklarında çalışan ebe ve hemşireler kadınları, rutin gebelik öncesi takiplerinde doğum sonu depresyon risk faktörleri açısından taramalıdır. Doğum sonu depresyonun erken dönemde belirlenmesi, anne ve bebek sağlığının korunması açısından çok önemlidir. Tezel(2003) in de aktardığı gibi doğum sonu depresyonun erken dönemde tanılanmasını sağlayacak sorular sorulması gerekmektedir. 58 Kadın daha önce anksiyete, depresyon veya bipolar bozukluk gibi mental hastalıklar geçirmiş mi? Kadın önceki doğumlarından sonra annelik hüznü veya doğum sonu depresyon geçirmiş mi? Kadın gebeliğinde, huzursuzluk ve endişe yaşıyor mu? Yüksek riskli bir gebelik mi? mı? Kadının evlilik veya iş değişikliği benzeri yaşam stresleri/ krizleri var 14

Kadının eşi ile iletişim zorlukları, değer çatışması, karar verme uyumsuzlukları ve sevgi eksikliği benzeri sorunları var mı? düşük mü? Kadının aile ve yakın arkadaşlarından algıladığı sosyal destek düzeyi Kadın bebeğinin bakımını eşi olmadan, tek başına yürütebilecek mi? Kadın, bebeğinin bakımı ile ilgili zorluklar hakkında konuşuyor mu? Bebek, istenmeyen veya plânlanmayan bir bebek mi? Kadın düşük eğitimli veya düşük gelirli mi? Kadın, annelik rolüne alışamamış bir anne mi? Armstrong ve arkadaşları (1999) nın çalışmasında doğum sonu depresyon gelişmesi açısından riskli grupta bulunan (gebelikte ve çocuklukta şiddet öyküsü olan, düşük gelir ve eğitim seviyesi) kadınlara çocuk sağlığı hemşireleri haftalık ziyaretler ile ebeveynlik yeteneklerini geliştirme konusunda cesaretlendirme, normal çocukluk gelişimi hakkında bilgilendirme gibi uygulamalarda bulunmuşlardır. Çalışmada, kadınların doğum sonu dönemde depresyon ölçeği skorlarında anlamlı şekilde azalma olduğu belirlenmiştir. 59 2.14.2. Ev Ziyaretlerinde Hemşirelerin Sorumlulukları Ülkemizde Sağlık Hizmetlerinin Yürütülmesi Hakkındaki Yönerge ye göre ana-çocuk sağlığı gibi farklı nüfus gruplarına götürülmekte olan her türlü koruyucu ve iyileştirici sağlık hizmetleri sağlık ocaklarında verilmektedir. Hemşire ve ebelerden, doğumdan 48 saat sonra,15. günde ve 40. günde olmak üzere en az 3 kez ev ziyareti yapmaları beklenmektedir. 29 Ziyaret sürecindeki devamlılık kadını olumsuz düşüncelerden uzaklaştırabileceği gibi anne bebek ilişkisini de kuvvetlendirebilir, kadının algıladığı sosyal desteği de güçlendirebilmektedir. 15

Ebe ve hemşireler, ev ziyaretleri sırasında annelere yönelik tam bir değerlendirme yapmalıdırlar; Hemşireler doğum sonu depresyonun doğumdan sonraki ilk yıl içinde herhangi bir zamanda görülebileceğinin farkında olmalıdırlar. Hemşireler ev ziyaretlerinde doğum sonu depresyon için risk taşıyan annelerin intihar, bebeklerini ihmal etme ve onlara zarar verme ihtimallerini göz ardı etmemelidir. 58 Annenin bebeğiyle ilgili duygularının neler olduğu, bebeğin eve gelmesinden dolayı mutlu ya da mutsuz olup olmadığını sorgulamalıdır. Kadın, bebeğin alıştıkları aile düzenini bozduğunu (yemek, uyku, alışveriş vb. alışkanlıkların zamanlarının değişmesi gibi) ve bakımının çok zor olduğunu ifade ediyorsa, bebeğine veya kendine zarar verme düşünceleri varsa ( bebeği susturamadığımda içimden onu atıp fırlatmak geliyor veya ölsemde kurtulsam gibi ifadelerde bulunuyorsa), acilen yardıma gereksinimi vardır ve annenin uygun sağlık birimine başvurmasına yardımcı olunmalıdır. 29 Doğum sonu depresyondaki kadın, bebeğinin doğumundan sonra neden mutsuz olduğunu veya bebeğinin doğumunu neden yaşamının en güzel olayı olarak hissetmediğini bilmek ister. Kadına, anneliğin mükemmel ve sorunsuz olduğu görüşünün bir yanılgı olduğu açıklanmalıdır. Bu efsane pek çok kadının toplumun yüksek beklentilerini karşılayamaması sonucu annelerin utanmalarına ve suçluluk duymalarına neden olmaktadır. Eğitim bu yanlış bilgiyi yıkmanın anahtarıdır. 7 Perla (2002), hemşirelerin doğum sonu depresyon yaşayan kadınlara ümit ve destek vererek, onların öz değerlerini arttırabileceğini ve iyileşmelerini sağlayabileceğine dikkat çekmiştir. 60 Hemşireler bakım verici ve eğitici rollerini kullanarak doğum sonu depresyon belirtileri gösteren kadınlara yardımcı olmada bu sorumluluğu üstlenebilirler. 61 16

Rutin sağlık kontrolleri ve bağışıklama amacı ile bebeği ziyaret eden hemşireler anneyi doğum sonu depresyon açısından değerlendirmek için mükemmel bir fırsat yaratabilirler. 58 2.14.2.1. Ev Ziyaretlerinde Ailenin Doğum Sonu Depresyon Hakkında Eğitimi Doğum sonu depresyonun pek çok belirtisi aile bireyleri tarafından fark edilmez ya da gözden kaçar; Hemşireler, aileyi ev ziyaretlerinde doğum sonu depresyonun bulguları hakkında bilgilendirmeli, ailelerin bu durum karşısında duygusal başa çıkma becerilerini güçlendirmelidir. Ailenin eğitimi, depresyon belirtilerinin anneden önce aile üyeleri tarafından erken fark edilmesini sağlayabilir ve böylece daha erken zamanda tedavi ve bakım uygulanabilir. 31 17

3. GEREÇ VE YÖNTEM 3.1. Araştırmanın Tipi Kadınların doğum sonu dönemde depresyon yaşama durumlarını belirlemek amacıyla yürütülen çalışma tanımlayıcı ve kesitsel bir araştırma özelliğindedir. 3.2. Araştırmanın Yapıldığı Yer Araştırma Gülhane Askeri Tıp Akademisi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Sağlam Bebek Polikliniği ve Kars/ Sarıkamış İlçe Sağlık Ocağında gerçekleştirilmiştir. GATA Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Sağlam Bebek Polikliniğinde bir asistan doktor ve bir yüksek hemşire görev yapmakta olup, polikliniğe bir ayda başvuran 0-3 aylık sağlam bebek sayısı ortalama 40-50 arasındadır. Sağlam Bebek Polikliniğinde yeni doğanın ilk muayenesi, 28-365 günlük bebeklerin kontrolleri ve aşıları yapılmaktadır. Sarıkamış İlçe Sağlık Ocağında 4 doktor, 5 hemşire görev yapmakta olup, yeni doğan, 0-24 aylık bebek ve gebelerin takiplerinden sorumlu sekiz ebe bulunmaktadır. Sağlık ocağına bir ayda gelen ortalama 0-3 aylık sağlam bebek sayısı 80-90 arasındadır. Sağlık ocağında koruyucu hizmetler verilmektedir. 3.3. Araştırmanın Evren ve Örneklemi Araştırmanın evrenini Nisan 2009-Haziran 2009 tarihinde GATA Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Sağlam Bebek Polikliniği ne başvuran ve Eylül 2009-Kasım 2009 tarihleri arasında Sarıkamış İlçe Sağlık Ocağına başvuran 0-3 aylık bebeği olan anneler oluşturmuştur. 18

Gülhane Askeri Tıp Akademisi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Sağlam Bebek Polikliniğine başvuran annelerin sosyokültürel açıdan farklı düzeylerde bulunmaları, annelere doğum sonu dönemde yaşadıkları sorunlarla ilgili danışmanlıkta bulunacak rehberlik ve danışmanlık hizmetlerinin bulunmaması nedeniyle seçilmiştir. Sarıkamış İlçe Sağlık Ocağı ise, Sarıkamış civar köylerine ve ilçeye etkin hizmet sunan tek, birinci basamak sağlık kuruluşu olması, başvuran kadın popülasyonun sosyal ve kültürel açıdan Doğu Anadolu Bölgesini yansıtması nedeniyle seçilmiştir. Kadınlarda doğum sonu depresyon, genellikle doğum sonu ilk dört haftada artmakla birlikte %80 ni ilk 6 haftada ortaya çıkmaktadır. 2 Ayrıca, komplikasyonsuz doğumları izleyen ilk üç ay içinde kadınların psikiyatrik nedenli hastane başvurularında artış olduğu belirtilmektedir. 11 Doğum sonrası ilk 3 aylık sürede doğum sonu depresyonun çoğunlukla ortaya çıkması nedeniyle, 0-3 aylık bebeği olan anneler bu çalışmaya alınmıştır. Belirlenen tarih aralığında (Eylül 2009-Kasım 2009) Sarıkamış Sağlık Ocağına başvuran 0-3 aylık bebeği olan annelerin sayısı 240 tır. Belirtilen tarih aralığında kuruma başvuran, 0-3 aylık bebeği olan annelerin tamamına ulaşılmaya çalışılmıştır. Araştırmaya katılmayı kabul eden 190 kişi çalışmaya dahil edilmiştir. Belirlenen tarih aralığında (Nisan 2009-Haziran 2009) GATA Sağlam Bebek Polikliniğine başvuran 0-3 aylık bebeği olan annelerin sayısı 152 dir. Bu grupta da örneklem seçilmemiş olup, çalışmaya katılmayı kabul eden 117 kişi çalışmaya dahil edilmiştir. Toplam çalışma grubu 307 kişidir. Her iki sağlık kurumuna da belirtilen tarihlerde başvuran 392, 0-3 aylık sağlam bebeği olan anneden 307 sine ulaşılmıştır (çalışma kesitsel planlandığı ve evrenin %78,3 ünü kapsadığı için evreni temsil ettiği kabul edilmiştir ). 19

3.4.Verilerin Toplanması 3.4.1. Araştırmada Kullanılan Araçlar Veri toplama amacıyla, literatür bilgisi doğrultusunda hazırlanan Sosyodemografik Veri Formu ve Edinburgh Postpartum Depresyon Ölçeği (EPDÖ) kullanılmıştır. 3.4.1.1. Sosyodemografik Veri Formu: Yaş, çalışma durumu, sosyal güvence, aile tipi, eğitim düzeyi, sosyoekonomik durum, gebelik sayısı, yaşayan çocuk sayısı, gebelikte ve gebelik öncesi eş şiddeti öyküsü, evlenme yaşı, eşin yaşı, eşin öğrenim durumu, gebeliğin istenme durumu, doğum öncesi kontrol, bebeğin cinsiyetine yönelik beklenti, eşe karşı hissedilen duygu, gibi değişkenler yer almaktadır. Sosyo-demografik veri formu 20 sorudan oluşmaktadır. 3.4.1.2. Edinburgh Postpartum Depresyon Ölçeği (EPDÖ): Doğum sonu depresyonu tanımada ve ileri tedavi gerektirecek hastaların psikiyatrik yardım için yönlendirilmesinde kullanılabilecek bir araçtır. Doğum yapan tüm kadınlarda rutin bir tarama amacıyla kullanılabileceği bildirilmektedir. Günümüzdeki çalışmalarda EPDÖ kesme puanı 12-13 olarak alındığında gerçek depresyon semptomlu kişileri saptamada daha duyarlı olduğu bildirilmektedir. Türkiye de geçerlilik ve güvenirlilik çalışması Engindeniz ve ark. (1996) tarafından yapılmıştır. 62 Engindeniz in yaptığı geçerlilik ve güvenilirlik çalışmasında bu ölçeğin iç tutarlılık Cronbach alfa kat sayısı 0.79, madde toplam puan korelasyon katsayıları 0.68-0.73 bulunmuştur. Edinburgh Postpartum Depresyon Ölçeği, her biri annenin geçen hafta süresince nasıl hissettiğini dört farklı seçenekten birini işaretleyerek bildirmesini isteyen toplam 10 sorudan oluşan bir ölçektir. Her bir maddeye 0-3 arasında bir puan verilerek toplam puan hesaplanır. Her maddenin puanlaması değişik biçimdedir; 3.,5.,6.,7.,8.,9. ve 10. maddeler giderek azalan sırayla şiddet gösterirler ve puanlama 3, 2, 1, 0 biçimindedir. 1. 2. ve 4. maddeler ise 0, 1, 2, 3 biçiminde puanlanırlar. Ölçeğin toplam puanı bu madde puanlarının toplanması ile elde edilir. Ölçekten alınabilecek en az puan 0 en fazla puan 30 dur. Genelde 12/13 puan ve üstü kesme değerleri depresif bozukluk açısından risk grubu olarak kabul edilmektedir. Yapılan bu çalışmada 13 puan ve üzeri alan anneler depresif risk grubu olarak değerlendirilmiştir. 20

3.4.2. Araştırmanın Uygulanması Araştırmanın uygulamasına, 17 Nisan 2009 ve 12 Ağustos 2009 tarihleri arasında araştırma kapsamına alınan yerlerin bağlı bulundukları GATA Etik Kurulu ve Sarıkamış Sağlık Grup Başkanlığından gerekli resmi izinler (Ek-D,E,F,G) alındıktan sonra başlanmıştır. Araştırmacı veri toplamadan önce çalışmayı kabul eden annelere kendini tanıtmış ve araştırmanın amacını açıklamıştır. Daha sonra araştırmaya katılmayı kabul eden annelerden yazılı onam (Ek-C) alınarak, veri toplama formları hakkında açıklamalar yapmıştır. Veri toplama formları araştırmacı tarafından annelerle emzirme odasında yüz yüze görüşülerek doldurulmuştur. Veri toplama aracının doldurulması yaklaşık 15 dakikalık bir süreyi almıştır. Katılımcıların bilgileri bu çalışma dışında başka yerde izinsiz kullanılmamıştır. 3.5. Araştırmanın Sınırlılıkları Ankara Gata Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Sağlam Bebek Polikliniği bölümüne yönelik araştırmanın sınırlılıkları: Araştırmacının annelerle yaptığı görüşmeler sırasında bazen sessiz, mahremiyeti sağlayıcı uygun görüşme ortamının bulunamaması nedeniyle veri toplama sürecinin uzaması, Araştırma sırasında görüşülen annelerin kendi sağlık problemleri, özellikle emzirme eğitimi ile ilgili danışmalık talep etmesinden dolayı görüşmelerin uzun sürmesi. Sarıkamış İlçe Sağlık Ocağına yönelik araştırmanın sınırlılıkları: 21

Araştırmacının annelerle yaptığı görüşme sırasında bazı annelerin yakınlarının da bulunmak istemeleri, şiddet ile ilgili sorularda olumsuz yorumlarda bulunarak katılımcı annenin cevaplarını etkilemeleri, Annelerin bir kısmının şiddet ve depresyonla ilgili soruları mahrem bularak cevaplamak istememeleri. 3.6. Verilerin Değerlendirilmesi Elde edilen veriler SPSS 12 paket programı yardımı ile değerlendirilmiştir. Kategorik veriler arasındaki bağımlılık ilişkilerine Ki-Kare ve Fisher s Exact Kesin Ki-kare testleri ile bakılmıştır. Anlamlılık seviyesi olarak 0,05 kullanılmış olup, p<0,05 olması durumunda anlamlı farklılığın olduğu, p>0,05 olması durumunda ise anlamlı farklılığın olmadığı belirtilmiştir. Bu çalışmanın bağımlı değişkeni; kadınların EPDÖ Puanları, bağımsız değişkenleri ise; kadının ve erkeğin yaşı, eğitim durumları, ailenin gelir düzeyi, kadının çalışma durumu, kadının ilk evlenme yaşı, evlilik süresi, evlenme şekli, resmi nikahlı olma durumu, gebelik sayısı, yaşayan çocuk sayısı, doğum öncesi kontrol yaptırma durumu, bebek cinsiyetinin beklentiye uygunluğu, gebeliğin istenme durumu, kadınların gebelik ve gebelik öncesi dönemde eş şiddeti öyküsü, kadınların eşlerine karşı hissettikleri duygu tanımlamaları olarak belirlenmiştir. Doğum sonu depresyon görülme olasılığının, sosyo-demografik, obstetrik, evlilik ve şiddet ile ilgili değişkenlerden etkilenip etkilenmediğini ortaya koymak amacıyla çoklu değişkenli regresyon analizi kullanılmıştır. Oluşturulan regresyon modelinde kadınların tanıtıcı özellikleri; kadın ve eşinin eğitim durumu, gebeliğin planlı olması, doğum öncesi bakım alma durumu, gelir düzeyi, çalışma durumu, bebek cinsiyetinin beklentiye uygunluğu, resmi nikahlı olma, evlenme biçimi, eşe karşı hissedilen duygular, Ankara ve Sarıkamış grubunda yer alma, gebelik öncesi ve gebelikte eş şiddeti öyküsü, gibi nitel değişkenlerin doğum sonu depresyon yaşama üzerine etkilerini belirleyebilmek için kukla değişkenler oluşturulmuştur. 22

4. BULGULAR Çalışmada elde edilen bulgular dört bölüm halinde sunulmuştur: 1) Kadınların ve eşlerinin sosyo-demografik, kadınların evlilik, obstetrik özelliklerine yönelik bulgular, 2) Kadınların gebelik ve gebelik öncesi dönemde eş şiddetine maruz kalma ve eşe karşı hissedilen duygu tanımlamalarına yönelik bulgular, 3) Ankara ve Sarıkamış gruplarında çalışmaya katılan kadınların EPDÖ puan bulgularının incelenmesi 4) Kadınların ve eşlerinin sosyo-demografik, kadınların evlilik, obstetrik, gebelik ve gebelik öncesi dönemde eş şiddeti yaşama özellikleri ve eşe karşı hissedilen duygu tanımlamalarının EPDÖ puanları ile karşılaştırılmasına yönelik bulguların incelenmesi 4.1. Kadınların ve Eşlerinin Sosyo-demografik, Evlilik, Obstetrik Özelliklerine Yönelik Bulgular Bu bölümde çalışmada yer alan kadınların ve eşlerinin sosyodemografik, evlilik ve obstetrik durumları ile ilgili tanıtıcı özelliklerine ilişkin bilgiler yer almaktadır. 23

Tablo 4.1.1. Kadınların ve Eşlerinin Sosyo-demografik Özelliklerinin Dağılımı (N=307) Sosyo-demografik Özellikler Kadınların Yaşları 18 ve altı 19-26 27-34 35 ve üstü Erkeklerin Yaşları 19-26 27-34 35 ve üstü Kadınların Eğitim Durumu Okur yazar değil Okuryazar-İlkögretim Lise Lisans - Lisanüstü Eşlerin Eğitim Durumu Okur yazar değil Okuryazar-İlköğretim Lise Lisans- Lisanüstü Çalışmaya Katılan Kadınlar (N=307) n % 7 2,3 147 47,9 121 39,4 32 10,4 57 18,6 172 56,0 78 25,4 58 18,9 153 49,8 54 17,6 42 13,7 20 6,5 147 47,9 77 25,1 63 20,5 Aile Tipi Çekirdek Aile Geniş Aile 179 128 58,3 41,7 TOPLAM 307 100,0 24

Tablo 4.1.1. in Devamı (N=307) Sosyo-demografik Özellikler Sosyal Güvence Çalışmaya Katılan Kadınlar (N=307) n % Var Yok 279 28 90,9 9,1 Kadının Çalışma Durumu Çalışıyor Çalışmıyor 37 270 12,1 87,9 Ailenin Gelir Gider Durumu* Kötü 53 17,3 Orta 149 48,5 İyi 105 34,2 TOPLAM 307 100,0 * Ailelerin ekonomik durumları ile ilgili değerlendirme kadınların kendi ifadelerine göre yapılmıştır. Tablo 4.1.1. de çalışmaya katılan kadınların ve eşlerinin tanıtıcı özelliklerinin dağılımı yer almaktadır. Çalışmaya katılan kadınların %47,9 unun 19-26 yaş aralığında olduğu belirlenirken erkeklerin %56 sının 27-34 yaş aralığında olduğu bulunmuştur. Annelerin eğitim durumlarına bakıldığında %18,9 unun okuryazar olmadığı, %49,8 nin okuryazar-ilköğretim mezunu oldukları görülmektedir. Eşlerin eğitim durumlarına bakıldığında %47,9 u okuryazar-ilköğretim mezunu iken, %25,1 inin lise mezunu olduğu belirlenmiştir. Çalışmaya katılan kadınların %58,3 ü çekirdek ailede, %41,7 si ise geniş ailede yaşamaktadır. Kadınların %90,9 unun sosyal güvencesinin olduğu belirlenmiştir. Kadınların %87,9 u gelir getiren bir işte çalışmadığını ifade ederken, %12,1 inin gelir getiren bir işte çalıştığı belirlenmiştir. Kadınların %48,5 i gelir durumunu orta, %34,2 si ise gelir durumunu iyi olarak tanımlamıştır. 25

Tablo 4.1.2. Kadınların Evlilik ile İlgili Özelliklerinin Dağılımı (N=307) Evlilik ile İlgili Özellikler Çalışmaya Katılan Kadınlar (N=307) n % Kadının İlk Evlenme Yaşı 14 ve altı 15-18 19-23 24 ve üzeri 9 95 161 42 2,9 30,9 52,5 13,7 Evlilik Süresi 1-5 yıl 6-10 yıl 11-15 yıl 16 yıl ve üzeri Evlenme Şekli Tanışıp Anlaşarak Görücü Usulü Resmi Nikah Var Yok 162 80 33 32 141 166 271 36 52,8 26,1 10,7 10,4 45,9 54,1 88,3 11,7 TOPLAM 307 100,0 Tablo 4.1.2. de kadınların evlilik özellikleri yer almaktadır. Kadınların evlenme yaşlarına bakıldığında, %52,4 ünün 19-23 yaş aralığında, %30,9 unun 15-18 yaş aralığında evlendikleri belirlenmiştir. Kadınların %52,8 i 1-5 yıldır evli olduklarını ifade ederken, 16 yıl ve daha fazla süredir evli olduğunu ifade edenlerin sıklığı %10,4 e düşmektedir. Kadınların %45,9 u tanışıp anlaşarak, %54, i ise görücü usulü evlendiğini ifade etmiştir. Çalışmaya katılan kadınların %88,3 ünün resmi nikahı varken, %11,7 sinin resmi nikahının olmadığı belirlenmiştir 26

Tablo 4.1.3. Kadınların Obstetrik Özelliklerinin Dağılımı (N=307) Obstetrik Özellikler Toplam Gebelik Sayısı Çalışmaya Katılan Kadınlar (N=307) n % 1-3 4-6 7 ve üzeri Yaşayan Çocuk Sayısı 1-3 4-6 7 ve üzeri Doğum Öncesi Kontrol Yaptıran Yaptırmayan Gebeliğin Planlı Olması 221 60 26 257 46 4 304 3 72,0 19,5 8,5 83,7 15,0 1,3 99,0 1,0 Planlı 179 Plansız 128 Bebek Cinsiyetinin Beklentiye Uygunluğu 58,3 41,7 Uygun Uygun değil TOPLAM 222 72,3 85 27,7 307 100,0 Tablo 4.1.3. te çalışmada yer alan kadınların obstetrik özelliklerinin dağılımı yer almaktadır. Kadınların %72 si 1-3 gebelik geçirdiğini ifade ederken, %19,5 inin 4-6 gebelik yaşadığı belirlenmiştir. Kadınların %85,7 sinin 1-3 yaşayan çocuğa sahip olduğu bulunmuştur. Kadınların %99 u doğum öncesi bakım almıştır. Kadınların %58,3 ü gebeliğinin planlı olduğunu %72,3 ü bebeklerin cinsiyetlerinin beklentilerine uygun olduğunu ifade etmiştir. 27