Plevral ampiyemlerin tedavisinde video-yardımlı torakoskopik cerrahinin rolü

Plevral ampiyemlerin tedavisinde video-yardımlı torakoskopik cerrahinin rolü Hatice ERYİĞİT, Alpay ÖRKİ, Altuğ KOŞAR, Oral AKIN, Hakan KIRAL, Şenol ÜREK, Bülent ARMAN Heybeliada Sanatoryumu Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Cerrahisi Kliniği, İstanbul. ÖZET Plevral ampiyemlerin tedavisinde video-yardımlı torakoskopik cerrahinin rolü Plevral ampiyemler her yaş grubunu etkileyebilen ciddi bir sağlık problemidir ve tedavisinde halen standart bir yaklaşım yoktur. Bu çalışma plevral ampiyemlerin tedavisinde video-yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS) nin etkinliğini göstermek amacıyla yapıldı. Ocak 1997-Aralık 2004 tarihleri arasında ampiyem tanısı alan 83 hasta çalışmaya alındı. Olguların 54 ü erkek, 29 u kadın ve yaş ortalamaları 39.4 yıl idi. VATS öncesi şikayet süresi ortalama 27.3 gündü. Light ın plevral efüzyon ve ampiyem sınıflamasına göre hastaların 22 si grup-5, 44 ü grup-6, 17 si grup-7 idi. VATS öncesi genel durumu bozuk 21 hastaya göğüs tüpü takıldı. On üç hastada çeşitli nedenlerle aynı seansta torakotomiye geçildi. VATS esnasında tüm hastalara debridman ve serum fizyolojik ile irrigasyon yapıldı. Tanı için plevra ve parankimden biyopsiler alındı. Elli sekiz (%69.9) hastada VATS ile kür sağlanırken, ortalama drenaj süresi 7.63 gündü. VATS sonrası dönemde ekspansiyon kusuru ve pakiplörit nedeniyle 12 hastada torakotomi gerekti. Torakotomi gerektiren bu olgulardan 10 u grup-7, ikisi ise grup- 6 idi. Torakotomi ihtiyacı açısından grup-7 ile diğer gruplar arasında istatistiksel anlamlı fark saptandı (p= 0.006). Postoperatif patolojik incelemede 60 (%72.3) olguda nonspesifik plörit, 19 unda kazeifiye granülomatöz plörit ve dördünde çeşitli tanılar elde edildi. Postoperatif mortalite olmadı; 14 hastada minör komplikasyonlar meydana geldi. Plevral ampiyemlerin tedavisinde VATS güvenilir ve etkin bir yöntemdir. Loküle ve septalı ampiyemlerin tedavisinde erken dönemde yapılan VATS ile debridman, ampiyemin kronikleşmesini önleyerek torakotomi ihtiyacını azaltır. Anahtar Kelimeler: Ampiyem, VATS, tüberküloz. Yazışma Adresi (Address for Correspondence): Dr. Hatice ERYİĞİT, Yavuz Selim Mahallesi 26/2 Sokak No: 9 Saray Sitesi D: 31 Bağcılar İSTANBUL - TURKEY e-mail: haticeeryigit@hotmail.com 71 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2007; 55(1): 71-76

Plevral ampiyemlerin tedavisinde video-yardımlı torakoskopik cerrahinin rolü SUMMARY The role of video-assisted thoracoscopic surgery in the treatment of pleural empyema Hatice ERYİĞİT, Alpay ÖRKİ, Altuğ KOŞAR, Oral AKIN, Hakan KIRAL, Şenol ÜREK, Bülent ARMAN Department of Chest Surgery, Heybeliada Sanatorium, Chest Diseases and Chest Surgery Training Hospital, İstanbul, Turkey. Pleural empyema is a serious problem which affects any age group and still there is no standart approach. Our purpose in this study was to assess the safety, feasibility and efficacy of the video-assisted thoracoscopic surgery (VATS). Between 1997 and 2004 83 patients with empyema were enrolled in this study. Fifty-four patients were male, 29 females and the mean age was 39.4. The mean duration time of symptoms before VATS was 27.3 days. Twenty-two patients were in group- 5, 44 in group-6 and 17 in group-7 according to Light s classification of parapneumonic effusions and empyema. Twentyone patients underwent chest tube before VATS because of their conditions. VATS was converted to thoracotomy in 13 patients. All patients underwent debridement and irrigation during VATS. The cure was achieved in 58 (69.9%) patients with the mean 7.63 days drainage time. Twelve patients were underwent open decortication in the follow-up period. Ten of them were group-7 and 2 in group-6 (p= 0.006). The diagnosis was achieved in 60 (72.3%) patients as nonspecific pleuritis, tuberculosis in 19 and various diagnosis in 4. There was no mortality and minor complications occured in 14 patients. VATS is a safety and efficacy procedure in the treatment of early stage empyema. Use of VATS in early period of multiloculary empyema, prevents patients from unnecessary thoracotomies. Key Words: Empyema, VATS, tuberculosis. Günümüzde modern tanı yöntemleri ve geniş spektrumlu antibiyotiklerin varlığına rağmen plevral ampiyemler halen ciddi bir sağlık problemidir. Ampiyemlerin tedavisinde temel prensip evreye göre tedavidir (1). Ampiyemlerin en sık nedeni parapnömonik efüzyonlardır. Bakteriyel kontaminasyona sekonder olarak plevral permeabilitenin artması ve plevral aralıkta eksüdatif özellikte sıvı toplanması ile başlar. Sıvı viskozitesi düşük olduğundan akciğerin hareket kabiliyeti tamdır. Genellikle kapalı göğüs drenajı ve antibiyotik kullanımı tedavide yeterli olur. Bu dönemde uygun tedavi yapılmazsa plevral aralıkta fibrin depozitleri toplanır, plevral kabuk oluşur ve lokülasyonlar meydana gelir. Akciğer hareketleri kısmi olarak kısıtlandığından kapalı göğüs drenajı ve antibiyotik tedavisi yetersiz kalır (1,2). Bu aşamada erken bir cerrahi girişim uygulaması ampiyemin kronikleşip organize olmasını engeller. Son yıllarda yayınlanan çalışmalarda fibrinopürülan ve loküle ampiyemin tedavisinde erken video-yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS) ile debridmanla iyi sonuçlar alındığı bildirilmektedir (3,4). VATS ile yapılan debridman, uygun drenaj ve akciğer ekspansiyonunu sağlayarak ampiyemin kronikleşmesini engeller ve torakotomi ihtiyacını azaltır. Bu çalışmada, VATS ile debridman yapılan ampiyemli olgular, kür oranı, drenaj süresi ve torakotomi ihtiyacı açısından değerlendirilip literatür bilgileriyle karşılaştırıldı. Hasta Özellikleri MATERYAL ve METOD Ocak 1997-Aralık 2004 tarihleri arasında ampiyem tanısı alan ardışık 83 hasta retrospektif olarak incelendi. Olgular Light ın parapnömonik efüzyon ve ampiyem sınıflaması kullanılarak evrelendirildi. Grup-5, grup-6 ve grup-7 olarak evrelendirilen hastalar çalışmaya dahil edildi. Diğer gruplardaki olgular çalışmaya alınmadı. Hastaların tamamı göğüs cerrahisi kliniğine başvurmadan önce antibiyotik tedavisi almıştı. Preoperatif hazırlık döneminde posteroanterior ve lateral akciğer grafisi, rutin kan ve idrar biyokimyası, balgam testleri (tüberküloz ve nontü- Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2007; 55(1): 71-76 72

Eryiğit H, Örki A, Koşar A, Akın O, Kıral H, Ürek Ş, Arman B. berküloz) yapıldı. Hiçbir hastanın balgam ve plevral sıvısında tüberküloz basili tespit edilmedi. Parankim lezyonlarını değerlendirmek ve lokülasyonları saptamak için toraks bilgisayarlı tomografi (BT) ve ultrasonografi (USG) çekildi (Resim 1,2). Tüm hastalara torasentez yapıldı. Alınan materyaller biyokimya, mikrobiyoloji ve patoloji laboratuvarına gönderildi. Ampiyem tanısı torasentez materyalinin makroskobik görüntüsü, pozitif Gram boyama, kültür sonuçları ve biyokimyasal kriterlere göre kondu. Resim 1. Yirmi altı yaşındaki erkek hastanın VATS öncesi PA akciğer grafisi. Ameliyat Tekniği Tüm hastalar, lateral dekübit pozisyonda çift lümenli endotrakeal tüp kullanılarak entübe edildi. VATS öncesi göğüs tüpü takılan hastalarda dren deliği optik gözlem için kullanılırken, dreni olmayan hastalarda ilk port deliği altıncı interkostal aralık orta aksiller hattan açıldı. Ampiyem aspire edildikten sonra optik gözleme göre diğer port delikleri açıldı. İki ya da üç port deliği kullanıldı. Künt ve keskin diseksiyon kullanılarak tüm lokülasyonlar ve yapışıklıklar ayrıştırıldı. Göğüs duvarı, parankim ve diyafragma üzerindeki tüm fibrin depozitler temizlendi. Büyük fibrin parçaları endoklemplerle alınırken küçük parçalar için işlem sırasında sürekli serum fizyolojik ile irrigasyonlar yapıldı. Bu işlem tüm toraks boşluğu fibrinden tamamen temizlenene kadar tekrarlandı. Akciğer, göğüs duvarı ve diyafragma üzerinden serbestleştirildikten sonra şişirilerek toraks boşluğunu doldurup doldurmadığı kontrol edildi. VATS esnasında akciğerin toraks boşluğunu doldurmadığı durumlarda torakotomiye geçilerek plörektomi/dekortikasyon (P/D) yapıldı. Ancak optik gözlem esnasında bronkoplevral fistül ya da parankim lezyonu tespit edilen hastalarda tüberküloz şüphesi nedeniyle torakotomiye geçilmedi. Tüm hastalarda histopatolojik tanı için pariyetal plevradan, parankim lezyonu olanlarda ise parankimden biyopsiler alındı. Sadece VATS yapılan hastalarda bir adet 36 numara göğüs tüpü takılırken torakotomiye geçilen hastalarda biri apeks biri bazal olmak üzere iki adet göğüs tüpü kullanıldı. Postoperatif Erken Takip Resim 2. Resim 1 de akciğer grafisi gösterilen hastanın VATS öncesi toraks bilgisayarlı tomografisi. Tüm hastalar ameliyat odasında ekstübe edilerek postoperatif bakım odasına alındı. Drenlere 20 mmhg negatif aspirasyon uygulandı. Analjezi için diklofenak sodyum kullanıldı. Postoperatif birinci günden dren alınana kadar 2 x 1, 500 cc serum fizyolojik ile irrigasyon yapıldı. Tüm hastalara solunum fizyoterapisi uygulandı. Ekspansiyon kusuru ve hava kaçağı olmayan, drenajı 50 cc/gün ün altında olan hastaların drenleri alındı (Resim 3). Yedi gün içerisinde dreni alınmayan olgular uzamış hava kaçağı olarak değerlendirildi. Klinik ve radyolojik olarak problemi kalmayan hastalar drenleri alındıktan 48 saat sonra taburcu edildi. Antibiyotik tedavisine postoperatif 14. güne kadar devam edildi. 73 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2007; 55(1): 71-76

Plevral ampiyemlerin tedavisinde video-yardımlı torakoskopik cerrahinin rolü Tablo 1. VATS ile kür sağlanan hastalarda komplikasyonlar. Komplikasyonlar Sayı % Uzamış hava kaçağı 10 17.2 Steril boşluk 2 3.4 Aritmi 1 1.7 Cilt altı infeksiyonu 1 1.7 Toplam 14 24.1 Resim 3. Aynı hastanın VATS sonrası PA akciğer grafisi. İstatistiksel Analiz Bu çalışmada istatistiksel analiz SPSS 11.0 programı kullanılarak yapıldı. Gruplar arasındaki, VATS sonrası ileri dönemde torakotomi ihtiyacı oranı için Kruskal Wallis varyans analizi, VATS ile kür sağlanan hastalarla torakotomi gerektiren hastalar, drenaj süreleri ve komplikasyon oranları arasındaki farklar için ise Mann- Whitney U testi kullanıldı. BULGULAR Hastaların 54 ü erkek, 29 u kadın ve yaş ortalaması 39.4 (10-84) yıl idi. İlk şikayetlerin başlangıcından ameliyata kadar geçen süre ortalama 27.3 (7-150) gündü. Light ın parapnömonik efüzyon ve ampiyem sınıflamasına göre 22 olgu grup-5, 44 olgu grup-6, 17 olgu ise grup-7 de yer almaktaydı. Ateş, göğüs ağrısı, nefes darlığı ve lökositozu olan 21 hastaya VATS öncesi göğüs tüpü takıldı. Plevral ampiyem nedeniyle VATS uyguladığımız 83 hastanın 58 (%69.9) inde torakotomiye gerek kalmadan kür sağlandı. Bu hastalarda ortalama drenaj süresi 7.63 (3-14) gün olarak hesaplandı. Ortalama 42.4 (8-63) aylık takip süresinde rekürrens saptanmadı. On dört (%24.1) hastada komplikasyon meydana geldi. En sık rastlanan komplikasyon uzamış hava kaçağı idi (%17.2) (Tablo 1). Bu hastalarda ek bir cerrahi yaklaşıma gerek kalmadan konservatif yöntemlerle (solunum fizyoterapisi ve pnömoperituan) tedavi edildi. VATS esnasında dört hastada sıkı yapışıklık, sekiz hastada ekspansiyon kusuru, bir hastada da kanama (mamarian arter) nedeniyle toplam 13 (%15.6) hastada aynı seansta torakotomiye geçildi. VATS sonrası 12 (%14.5) hastada ileri dönemde torakotomiye ihtiyaç duyuldu. Bu hastalara pakiplörit ya da ekspansiyon kusuru nedeniyle P/D yapıldı. Ortalama drenaj süresi 7.4 (5-18) gün olarak hesaplandı. Komplikasyon olarak 2 (%16.6) hastada uzamış hava kaçağı meydana geldi. Ekspansiyon kusuru devam eden bir hastaya miyoplasti yapıldı. Torakotomiye ihtiyaç duyulan hastalardan 10 u grup-7, ikisi ise grup- 6 da yer almaktaydı. Buna göre torakotomi ihtiyacı açısından grup-7 ile diğerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p= 0.006). VATS ile kür sağlanan hastalar ile torakotomi yapılan hastalar arasında drenaj süreleri ve komplikasyon oranları açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p= 0.268, p= 0.339). Postoperatif patolojide 60 (%72.3) hastada nonspesifik plörit, 19 (%22.9) hastada kazeifiye granülomatöz plörit (tüberküloz ile uyumlu), 4 (%4.8) hastada da çeşitli tanılar elde edildi (Tablo 2). VATS sonrası torakotomi yapılan 12 hastanın 10 unda postoperatif patoloji tüberkülozdu. Bu hastalara ortalama 56 gün tüberküloz tedavisinden sonra P/D yapıldı. VATS ile kür sağlanan ve torakotomi yapılan hastalarda mortalite izlenmedi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2007; 55(1): 71-76 74

Eryiğit H, Örki A, Koşar A, Akın O, Kıral H, Ürek Ş, Arman B. Tablo 2. Postoperatif patolojilerin dağılımı. Postoperatif patoloji Sayı % Tüberküloz 19 22.9 Kronik plörit 60 72.3 Diğer 4 4.8 Toplam 83 100 TARTIŞMA Ampiyem tedavisinde temel nokta infeksiyonun kontrolü, plevral boşluğun önlenmesi ve akciğerin restriksiyonuna bağlı olarak bozulmuş olan pulmoner fonksiyonların iyileştirilmesidir (5). Tedavi yönetimi ampiyemin evresine, altta yatan nedene ve hastanın genel durumuna göre belirlenir. Eksüdatif evrede genellikle drenaj ve antibiyotik tedavisi uygulanmaktadır. Organizasyon döneminde ise torakotomi ile dekortikasyon gerekli olmaktadır. Fibrinopürülan, septalı ve loküle ampiyemlerin tedavisi ise tartışmalıdır. Bu evrede tüp torakostomi + antibiyotik çoğu zaman yetersiz kalmaktadır. Bu olguların tedavisinde kimyasal fibrinolitik tedavi ya da torakoskopik debridman önerilmektedir (6-8). Enzimatik debridman ile iyi sonuçlar alınabilmekte ancak bu işlem uzun sürmekte, maliyeti yüksek olmakta ve çok erken evre küçük bir hasta grubuna uygulanabilmektedir (7,9). Son yıllarda yayınlanan çalışmalar göstermiştir ki bu safhada yapılan erken torakoskopik debridman ile başarılı sonuçlar alınmakta (%60-90) ve torakotomiye olan ihtiyaç azalmaktadır. Kliniğimizde 1993 yılından beri plevral ampiyemlerin tanı ve tedavisinde VATS başarıyla uygulanmaktadır. Plevral ampiyemlerin en sık nedeni parapnömonik efüzyonlardır (10,11). Çalışmamızda postoperatif patolojik incelemede 60 (%72.3) olguda nonspesifik plörit, 19 (%22.9) olguda kazeifiye granülomatöz plörit (tüberküloz ile uyumlu) tanısı elde edildi. Gelişmekte olan ülkelerde tüberküloz, plevral ampiyemlerin etyolojisinde önemli bir yer tutmaktadır (11-13). Ancak bu hastaların yaklaşık %70-80 inde balgamda ya da plevra sıvısında basil gösterilememektedir. Bu olguların tanı ve tedavisinde VATS önemli bir yere sahiptir (14). VATS ile debridman yaptıktan sonra optik gözlem esnasında tüberküloz şüphesi olan hastalarda plevradan ve parankim lezyonlarından biyopsi alıyoruz, torakotomiye geçmiyoruz. Geniş bir göğüs tüpü ve irrigasyon kanülü yerleştiriyoruz. Ortalama iki aylık medikal tedaviden sonra ekspansiyon kusuru olan hastalarda P/D yapıyoruz. Yüksek morbidite ve mortalite riski nedeniyle parankim lezyonu olan hastalarda aynı seansta P/D tercih etmiyoruz. Plevral ampiyemlerin evrelenmesinde hastalığın süresi, biyokimyasal ve mikrobiyolojik tetkikler, BT ve USG kullanılmaktadır. BT parankim hakkında bilgi verirken, USG lokülasyonların ve septasyonların belirlenmesinde değerli bilgiler vermektedir. Bununla birlikte BT ve USG ampiyemin evresinin kesin olarak belirlenmesinde yetersiz kalmaktadır (1,2,14,15). Light ve arkadaşları parapnömonik efüzyon ve ampiyemlerin sınıflandırılması ve tedavi seçeneklerinin belirlenmesi amacıyla parapnömonik efüzyon ve ampiyemleri biyokimyasal, mikrobiyolojik ve radyolojik verilere göre yedi sınıfa ayırmıştır. Grup-1, grup-2 ve grup-3 te invaziv girişime gerek kalmadan medikal tedavi ile başarı sağlanırken, grup-4 te tüp torakostomi + antibiyotik tedavisini önermişlerdir. Grup-5 ve ileri evrelerde ise invaziv girişimleri önermektedirler (5). Semptomların başlamasından dört-altı hafta sonra fibrin tabakasının organize olduğu, visseral plevra üzerinde kalın bir kabuk oluştuğu ve hastalarda genellikle torakotomi gerektiği belirtilmektedir (6). Ancak şikayetlerin süresi hastalığın evresinin belirlenmesinde tek başına yetersiz kalmaktadır. İnfeksiyon etkeninin virülansı, hangi antibiyotiğin kullanıldığı, dozu, süresi ve konakçının immün direnci hastalığın evresinde en az süre kadar önemli faktörlerdir (14). Lawrance ve arkadaşları, ortalama şikayet süresi 37.6 gün olan 44 hastalık serilerinde VATS ile başarılı sonuçlar elde etmişlerdir. Bu çalışmada hastalığın süresinin 30 günden fazla olmasının tek başına hastalığın kronikleştiğini gösteren bir faktör olmadığını bildirmişlerdir (8). Benzer bir çalışmada Cassina ve arkadaşları, ameliyat öncesi ortalama semptom süresi 37 gün olan hastalarında VATS ile kür oranlarını %82 olarak bildirmişlerdir (1). Bu çalışmada ortalama şikayet süresi 27.3 (7-150) gündü. VATS ile kür oranı %69.9 olarak hesaplandı. 75 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2007; 55(1): 71-76

Plevral ampiyemlerin tedavisinde video-yardımlı torakoskopik cerrahinin rolü VATS esnasında torakotomiye geçme nedenleri arasında diseksiyona izin vermeyen sıkı yapışıklıklar, debridmana rağmen ekspansiyon kusurunun devam etmesi, ileri evre hastalık ve vasküler yaralanmalar sayılabilir. Yayınlanmış serilerde bu oranlar %10-30 lar civarında bildirilmektedir (3,6). Torakotomiye geçme oranları hastalığın evresine ve cerrahi ekibin VATS tecrübesine bağlıdır. Çalışmamızda sekiz hastada ekspansiyon kusuru, dört hastada diseksiyona izin vermeyen sıkı yapışıklık ve bir hastada mamarian arter yaralanması nedeniyle toplam 13 (%15.6) hastada aynı seansta torakotomiye geçilmiştir. VATS ile debridman özellikle erken evre ampiyemlerde (grup-5 ve grup-6) başarılı olmaktadır. Bu evrede yapılacak torakoskopik debridman ampiyemin kronikleşmesini engelleyerek torakotomiye olan ihtiyacı azaltmaktadır. Çalışmamızda grup-5 teki hastalarımıza torakotomi gerekmezken, grup-6 daki iki hastaya torakotomi yapılmıştır. Grup-7 de ise 10 (%58.8) hastada torakotomiye gerek duyulmuştur. Torakotomi gereksinimi açısından grup-7 ile diğerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (p= 0.006). Sonuç olarak, VATS ile debridman erken evre, loküle-septalı ampiyemlerin tedavisinde güvenilir ve başarılı bir yöntemdir. İleri evre ampiyemlerde ise standart posterolateral torakotomi ile dekortikasyon yapılabilir. Bununla birlikte genel durumu torakotomiye izin vermeyen, septik ve ileri evre hastalarda VATS ile debridman uygun drenaj sağlayarak P/D öncesi bir köprü vazifesi görecektir (17). Tüberküloz ampiyem şüphesi olan hastalarda ise torakoskopi tanı konulmasını ve torakotomi öncesi yeterli süre antitüberküloz tedavi alınmasını sağlayacaktır. KAYNAKLAR 1. Cassina PC, Hauser M, Hillejan L, et al. Video-assisted thoracoscopy in the treatment of pleural empyema: Stage-based management and outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117: 234-8. 2. Roberts J. Minimally invasive surgery in the treatment of empyema: Intraoperative decision making. Ann Thorac Surg 2003; 76: 225-30. 3. Mackinlay TA, Lyons GA, Chimondeguy DJ, et al. VATS debridement versus thoracotomy in the treatment of loculated postpneumonia empyema. Ann Thorac Surg 1996; 61: 1626-30. 4. Striffeler H, Gugger M, Im Hof V, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery for fibrinopurulent pleural empyema in 67 patients. Ann Thorac Surg 1998; 65: 319-23. 5. Light RW. A new classification of parapneumonic effusions and empyema. Chest 1995; 108: 299-301. 6. Lardinois D, Gock M, Pezzetta E, et al. Delayed referraland gram-negative organisms increase the conversion thoracotomy rate in patients undergoing video-assisted thoracoscopic surgery for empyema. Ann Thorac Surg 2005; 79: 1851-3. 7. Wait MA, Sharma S, Hohn J, Nogare D. A randomized trial of empyema therapy. Chest 1997; 111: 1548-51. 8. Lawrence DR, Ohri SK, Moxon RE, et al. Thoracoscopic debridement of empyema thoracic. Ann Thorac Surg 1997; 64: 1448-50. 9. Maskell NA, Davies CW, Nunn A, et al. Controlled trial of intrapleural streptokinase for pleural infection the first multicenter intrapleural sepsis trial (MIST1) group. N Engl J Med 2005; 352: 865-75. 10. Loddenkemper R, Kaiser D, Frank W. Treatment of parapneumonic pleural effusion and empyema: Conservative view. In: Verleden GM, Raemdonc DV, Lerut T, Demedts M (eds). Surgery for non-neoplastic disorders of the chest: A clinical update. European Respiratory Monograph 29 2004; 9: 199-207. 11. Ris HB, Pezetta E, Krueger T, Lardinois D. Surgical treatment of pleural infections: The surgeon s pointof view. In: Verleden GM, Raemdonc DV, Lerut T, Demedts M (eds). Surgery for non-neoplastic disorders of the chest: A clinical update. European Respiratory Monograph 29 2004; 9: 181-98. 12. Lardinois D, Furrer M, Mouton W, Ris HB. Aspects chirurgicals de la tuberculose: Évolution dans les ving derniéres années. Schweiz Med Wochenschr 1997; 127: 1961-8. 13. Al-Kattan KM. Management of tuberculous empyema. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 17: 251-4. 14. Kearney SE, Davies WH, Davie RJO, Gleeson FV. Computed tomograpy and ultrasound in parapneumonic effusions and empyema. Clin Radyology 2000; 55: 542-7. 15. Celik M, Halezeroglu S, Senol C, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery: Experience with 341 cases. Eur J Cardiothorac Surg 1998; 14: 113-6. 16. Mason CA, Miller BH, Krasna MJ, White C. Accuracy of ct for the detection of pleural adhesions: Correlation with video-assisted thoracoscopic surgery. Chest 1999; 114: 423-7. 17. Suzuki T, Kitami A, Suzuki S, et al. Video-assisted thoracoscopic sterilization for exacerbation of chronic empyema thoracic. Chest 2001; 119: 277-80. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2007; 55(1): 71-76 76