PLEVRAL SIVI ANAL Z 1 S v n n Görünümü ve Hücresel De erlendirme

PLEVRAL SIVI ANAL Z 1 S v n n Görünümü ve Hücresel De erlendirme Arzu YORGANCIO LU A. GÖRÜNÜM Plevral s v n n tan sal de erlendirilmesinde s v n n görünümünün tan mlanmas gereklidir (1). Normalde suya benzer görünümde, aç k saman sar s renginde ve berrakt r (2). S v n n transüda ve eksüda ayr m makroskopik görünümüyle kabaca yap labilir. Transüdalar genellikle berrak, çok hafif sar renktedir. S v da protein miktar artt kça renk koyulafl r. Eksüdalarda hücre say s fazlad r ve genellikle bulan kt r. Ampiyem s v s opak ve visközdür. fiekil 1. De iflik görünümlerdeki plevral efüzyonlar (2) Soldan sa a transüda, kanl plevral efüzyon, hemotoraks, santrifüje edildikten sonra hemotoraks, flilotoraks, psödofliloz s v ve ampiyem, santrifüje edildikten sonra ampiyem görülmektedir. 40

Plevral S v Analizi 1 (S v n n Görünümü ve Hücresel De erlendirme) 41 Kolesterolden zengin s v lar n satene benzer bir görünümü vard r, flilöz efüzyonlar ise süt beyaz d r (2). fiekil 1 de de iflik makroskopik özellikte plevral efüzyonlar görülmektedir. Kanl görünümü olan bir s v da öncelikle hematokrit say m yap lmal d r. S v hematokrit de eri periferik kan hematokritinin %50 sinden fazla ise hemotoraks tan s konur (1,3). S v hematokriti %1 den az ise s v daki kan anlaml de- ildir (3). Hematokrit de eri %1 in üzerinde olan hemorajik s v larda düflünülecek 3 tan vard r; 1. Malignite 2. Pulmoner emboli 3. Travma Plevral s v bulan k, süt görünümünde veya kanl ise, santrifüj edildikten sonra supernatant incelenmelidir (1,3). Bafllang çta bulan k olan s v berraklafl rsa; bulan kl k hücre veya debrise ba l d r, berraklaflm yor ise bulan kl k yüksek lipid içeri ine ba l d r; bu durumda hastada ya flilotoraks veya psödoflilotoraks durumu söz konusudur. Hastan n klini i bu iki tan aras nda ay r m yap lmas n sa lar; flilotoraksta olay akuttur, plevral yüzeyler kal nlaflmam flt r, psödoflilotoraksta ise olay kroniktir ve plevral kal nlaflma söz konusudur. S v n n lipid analizi ay r c tan y sa lar; flilotoraksta hiç kolesterol kristali yoktur ve trigliserid düzeyleri yüksektir (>110 mg/dl), psödoflilotoraksta ise kolesterol düzeyi yüksektir (>200 mg/dl), kolesterol kristalleri görülebilir ve trigliserid düzeyi genellikle yüksek de ildir (1). Koku Normalde plevral s v kokusuzdur. Tan sal de erlendirmede yap labilecek incelemeler içerisinde en ucuz ancak en az uygulanan plevral s v y koklamakt r (3). S v n n kokusu iki tan n n hemen konulmas n sa layabilir; 1. Pütrid veya fetid kokulu bir s v, olas bir anaerobik bakteriyel infeksiyonu düflündürür, 2. drar kokusu ise ürinotoraks iflaret eder bu da daha sonra plevral s v kreatininin serum kreatininden yüksek bulunmas ile kesinlefltirilir (3). B. HÜCRESEL DE ERLEND RME 1. Normal De erler Normalde plevral s v n n miktar kesin olarak bilinmemektedir. Tavflan ve farelerde yap lan hassas ölçümler sonucunda 0.1-0.3 µl/kg gibi de erler elde edilmifltir, insanlarda da miktar n benzer oldu u düflünülmektedir (4,5). Yine laboratuvar hayvanlar nda yap lan çal flmalar sonucunda plevral s v daki toplam hücre say s n n 1500-2450 hücre/ml; hücre da l m n n ise %59-70

42 Plevra Hastal klar oran nda mezotel hücresi, %28-70 makrofaj, %2-11 lenfosit, %0-2 polimorf nüveli lökosit (PNL) gibi genifl bir aral kta olabilece i gösterilmifltir (5,6,7). nsanlarda plevral s v daki normal hücre da l m konusunda yeterli veri yoktur. 1933 te Yamada, bir grup Japon askerinde yapt çal flmas nda toplam hücre say s n 4500/µL (1700-6200 hücre/µl), da l m n ise %3 mezotel hücresi, %53.7 monosite benzer hücreler, %10.2 lenfosit ve %3.6 PMN ve %29.5 ayr m yap lamayan hücre fleklinde sonuçlar bildirmifltir (5). Noppen in torakoskopi ile yapt ve gerçek plevral s v volümünün ölçüldü ü ilk çal flma olarak belirtti i çal flmas na göre toplam plevral s v volümü sigara içmeyenlerde 0.26±0.1 ml/kg olarak hesaplanm flt r. Bu da hayvanlarda bildirilen 0.3 ml/kg de eriyle uyumludur. Total beyaz kan hücre (BKH) say s yine sigara içmeyenlerde 1,716x10 3 hücre/ml dir ve bu da hayvanlardaki say larla uyumlu ancak Yamada n n de erlerinin alt s n r ndad r. Hücre da - l m ise ortalama %75 (IR:%16) makrofaj, %23 (IR:%18) lenfosit, %1 (IR:%2) mezotel hücresi, %0 (IR:0) nötrofil, %0 (IR:0) eozinofil olarak bildirilmifltir. Kad n erkek ve sa -sol plevra boflluklar aras nda anlaml fark bulunmam fl, sigara içenlerde nötrofil say s nda ufak ancak istatistiksel olarak anlaml bir art fl gözlenmifltir (5). 2. Patolojik Durumlar a. K rm z Kan Hücreleri Baz yazarlar plevral s v da kan bulunmas n n tan sal bir anlam olmad görüflünde olsa da pek çok çal flmac bunun malign bir olay düflündürece ini belirtmektedir (8). 10 000/mm 3 üzerinde k rm z kan hücresi (KKH) tüm efüzyonlarda olabilir, hafif kanl bir s v için 1000 ml plevral s v ya 2 ml periferik kan kaça yeterlidir; bu nedenle özgüllü ü azd r ancak 100 000/mm 3 ün üzerinde bir say kuvvetle malignite, pulmoner infarkt veya travmatik hemotoraks düflündürür (8). Pulmoner embolide ise kanl efüzyon s kl %33-65 aras nda de iflmektedir ve berrak bir plevral s v n n hiçbir zaman emboliyi d fllatamayaca bilinmelidir. Pulmoner embolide grafide pulmoner infarkta ba l infiltrasyon görülen olgular n %88 inde, görülmeyenlerin ise %30 unda kanl efüzyon görülmektedir, bu nedenle infarkt geliflip geliflmemesi efüzyonun kanl olma özelli ini etkiliyor gibi görünmektedir (9). b. Beyaz Kan Hücreleri Toplam Beyaz Kan Hücre Say m Plevral s v da toplam beyaz kan hücre (BKH) say m n n de eri s n rl d r; sadece eksüda-transüda ayr m nda kullan l r. 1000/mm 3 gibi bir hücre say s eksüdatransüda ayr m nda kabaca yard mc olur. Transüdalar n %80 den fazlas, eksüdalar n ise %20 den az 1000/mm 3 ten daha az say da hücre içerir. 10 000/mm 3 üzerinde beyaz kan hücresi say s ampiyem ve parapnömonik

Plevral S v Analizi 1 (S v n n Görünümü ve Hücresel De erlendirme) 43 Tablo 1. Plevral s v n n hücresel özellikleri ve de erlendirilmesi* Normal Patolojik S k Görülen De erler De erler durumlar Volüm (ml/kg) 0.1-0.2 Toplam hücre say s /mm 3 1000-5000 >5000 Tüm eksüdatif efüzyonlar KKH/mm 3 - >100 000 Malignite, travma, emboli BKH/mm 3 <1000 >10 000 Piyojenik infeksiyon Hücre Da l m (%) Mezotel 3-70 <10 veya yok Tüberküloz Monosit 30-75 Lenfosit 2-30 >90 Tüberküloz, malignite PNL 0 >50 Akut plörit Eozinofil 0 >10 Asbestoz, pnömotoraks, iyileflen infeksiyon *Hayvan deneyleri ve insanlarda yap lan çal flmalardan uyarlanm flt r (2,5,8) efüzyonlarda görülür. Pnömonilerin %50 sinde bu de erin üzerinde hücre saptan r (8). Pankreatit, kolajen doku hastal, nadiren de malignite ve tüberkülozda da görülebilir (1). Ancak pnömoni d fl nda hiçbir efüzyonda 50 000/mm 3 üzerinde hücre saptanmaz. Pulmoner embolide plevral efüzyon %17-51 oran nda görülebilir. Ancak plevral s v bulgular çok de iflkendir ve karakteristik özellikleri yoktur. Özellikle total beyaz hücre say m n n hiçbir diagnostik anlam yoktur (9). BKH Da l m Plevral s v etiyolojisini belirlemede hücre da l m n n de erlendirilmesi yararl olabilir. PNL, eozinofil, küçük lenfositler, mezotelyal hücreler ve di er mononükleer hücreler fleklinde bir ayr m yap l r (1). Tablo 1 de normal ve patolojik durumlarda hücre say m ve da l m görülmektedir. PNL Nötrofilik hücreler ço unlukta ise plevral yüzeyleri etkileyen akut bir inflamatuar proses düflünülür. Efllik eden parankimal infiltrasyonlar n varl ise parapnömonik efüzyon, pulmoner emboli veya bronfl kanserini düflündürür (1,3,8). Parankimal infiltrasyon yoksa en olas tan lar pulmoner emboli, viral infeksiyon, gastrointestinal hastal klar, asbestoz veya akut tüberküloz plörezisidir (1,3). PNL hakimiyetinin çok belirgin oldu u fliddetli inflamasyon durumlar nda çok kesin bir kan t olmad kça kanser düflünülmemelidir (10).

44 Plevra Hastal klar Mononükleer Hücreler S v da PNL hakimiyeti hastal n süresinin k sa oldu unu düflündürür, semptomlar uzay nca lenfositler hakim olmaya bafllar. Bu özellik, hücre da l m ay - r c tan da kullan laca zaman mutlaka hastal k süresinin de gözönüne al nmas gerekti ini vurgulamaktad r (11). Kronik plevral efüzyonlarda daha çok mononükleer hücreler hakimdir. Malignite, tüberküloz, pulmoner emboli ve iyileflen viral plöreziler en olas tan lard r. Daha önceleri fagositik ve lizozomal aktiviteye sahip olan makrofajlar n, kronik inflamasyon olaylar n gösterdi i düflünülse de, son bilgiler bu hücrelerin sadece bir inflamasyonun göstergesi olmad, kanser gibi baflka hastal klarda da bulunabilece ini göstermektedir (10). Mezotel Hücreleri Mezotel hücreleri plevral bofllu u döfleyen hücrelerdir (1). Efüzyon bafllad zaman iki mezotel tabakas birbirinden ayr l r. nflamasyon durumunda hücrelerin düzeni bozulur, afl r proliferasyonu olabilir ve küboid mezotel hücreleri yüzeyden dökülür ve s v da birikir, hatta prolifere olur (10). Bu hücrelerin varl tüberküloz plörezisini d fllamada yararl d r (1), plevral s v - da birkaç taneden fazla mezotel hücresi görüldü ü zaman hastan n tüberküloz plörezisi olas l çok düflüktür (3). Altm fl befl tüberküloz plörezili bir seride sadece bir olguda 1/1000 hücreden fazla mezotel hücresi saptanm flt r. Tüberküloz plörezisinde mezotel hücrelerinin görülmeme nedeni, afl r inflamasyon nedeniyle mezotel tabakas n n harap olmas veya fibrin ve inflamatuar hücrelerle kaplanarak plevral bofllu a mezotel hücrelerinin dökülmesinin engellenmesi olarak aç klanabilmektedir (12). Bununla beraber plevran n fibrinle kapland komplike parapnömonik efüzyon gibi baz durumlarda da mezotel hücrelerinin görülmemesi s k rastlanabilen bir durumdur (1). Yine plörodez amac yla sklerozan ajan verilen malign efüzyonlarda da mezotel hücreleri görülmeyebilir (8). Ancak Jones ve baz di er araflt rmac lar HIV infeksiyonu olan tüberküloz plörezili olgularda yüksek düzeyde mezotel hücresi bildirmifl ve immün yan tlar n tüberküloz plevral efüzyonlar n n profilini de ifltirebilece ini vurgulam fl; sadece mezotel hücre varl na dayanarak tan y d fllamamak gerekti ini belirtmifltir (12). HIV infeksiyonu olmayan baz tüberküloz plörezili olgularda da fazla miktarda mezotel hücresi bildiren yazarlar da vard r, bu olay tüberküloz infeksiyonunun henüz inflamasyonun yay lmad erken geliflim döneminde olabilece i varsay m n gündeme getirmifltir (13,14) Küçük Lenfositler S v da küçük lenfositler hakim (%50 den fazla) ise en olas tan lar tüberküloz ve malignitedir (1,3). Bu nedenle plevral s v daki lenfositoz, plevra i ne biyopsisi

Plevral S v Analizi 1 (S v n n Görünümü ve Hücresel De erlendirme) 45 için kesin bir endikasyondur. Plevral lenfositlerin T veya B olarak ayr m tan sal olarak çok yararl de ildir çünkü plevral s v da kana göre daha yüksek oranda T lenfosit (%70), daha düflük oranda B lenfosit (%10) ve daha yüksek oranda null hücre (%20) vard r (15,16). Bu ayr m sadece kronik lenfositik lösemi veya lenfoma kuflkusu olan durumlarda faydal olabilir; bu hastal klarda tüm plevra lenfositleri ayn tipte olur (1). Kanser hastalar nda yap lan çal flmalarda efüzyonlarda T lenfositlerin selektif bir migrasyonu oldu u görülmüfltür, hastal n terminal dönemlerinde bile baz immün mekanizmalar n iflledi ini gösteren bu sonucun klinik anlam henüz netleflmemifltir (10). Eozinofiller Plevral s v da %10 un üzerinde eozinofil olmas durumunda en olas aç klama plevral bofllukta hava veya kan olmas d r (1,3). Plevral bofllukta hava olabilecek durumlar ele al nacak olursa tüberküloz plörezilerinde hastada pnömotoraks veya geçirilmifl bir torasentez ifllemi (subklinik pnömotoraks) olmad kça hiçbir zaman eozinofili olmaz. lk torasentez ifllemi s ras nda plevral s v da eozinofil hiç yokken takip eden ifllemler s ras nda al nan s v da belirgin eozinofili (%10 ) görülebilir, bu da boflluktaki olas kan veya havaya ba l d r (1). Plevral bofllukta kan olabilecek durumlar ele al nd nda ise travmatik hemotorakslarda ikinci haftaya kadar eozinofili gözlenmez. Hemotoraksla birlikte görülen plevral eozinofili, periferik kanda da eozinofiliye neden olabilir. Pulmoner embolide görülen kanl plevral efüzyonlarda da s kl kla eozinofili görülebilir, ancak malignitelerdeki kanl efüzyonlarda eozinofili görülmez. Hodgkin hastal d fl nda malignitelerde eozinofili çok nadirdir (1) Plevral bofllukta kan veya havan n olmad plevral eozinofili durumunda ise olas tan lar asbestoz, paragonomiyazis (düflük fleker, ph ve yüksek LDH düzeyli s v ), Churg-Strauss sendromu veya nitrofurantoin, dantrolen gibi ilaca ba l plörezilerdir (3). Benign asbestoza ba l plevral efüzyonlarda eozinofili %52 gibi s k bir orandad r (1). Plevral s v da eozinofili, tüberküloz ve malignite d fl nda bir hastal düflündürmelidir (11). Genelde kabul edilen bir görüfl özellikle parapnömonik efüzyonlarda, s v daki eozinofilin iyi bir prognostik iflaret oldu u ve ampiyeme dönme olas l n n daha az oldu u yönündedir (11). Eksüdatif plevral efüzyonlar n %20 kadar nda herhangi bir etiyolojik neden bulunmaz ve bu grubun da %40 nda eozinofili görülür. Eozinofiliyi aç klayacak bir nedenin bulunmad bu olgular için idiopatik eozinofilik plevral efüzyon terimi kullan labilir (10). Genellikle tek tarafl d r, genç sa l kl kiflilerde uzun süreli (bazen 2 y l gibi) s v birikimi fleklinde görülür ve genellikle asemptomatik-

46 Plevra Hastal klar tir. lk torasentezde eozinofili saptan yor ancak rutin incelemelerden sonra etiyoloji saptanmas nda güçlük yaflan yorsa, pulmoner emboli d flland ktan sonra çok agresif davran lmamas önerilmektedir (1). Çünkü bu tür efüzyonlar kendi kendini s n rlayan ve prognozu iyi olan olaylard r. Olay uzayabilir, hatta iki y - la varabilir (10). Bazofiller Bazofilik plevral efüzyonlar s k de ildir ve plevral s v da bazofillerin bulunmas - n n tan sal olarak bilinen bir anlam yoktur (11). Plazma Hücreleri Plevral s v da plazma hücrelerinin belirgin miktarlara ulaflmas multipl miyelomada görülür (11). c. Di er Hücreler Karaci er Hücreleri Sa plevral boflluktan s v aspire edilirken aksidental olarak bu organ penetre edilirse görülebilir. Hücre karakteristikleri nedeniyle çok kolay ay rt edilir. Silli Solunum Sistemi Hücreleri veya Toz çeren Makrofajlar Akci er dokusuna travmatik hasar, bronkoplevral fistül veya teratomu düflündürür. Skuamöz Hücreler Skuamöz karsinomu düflündürür ancak benign skuamöz hücreler benign kistik teratomada görülebilir. Megakaryosit veya Di er Hematopoetik Hücreler Ekstramedüller hematopoez durumlar nda, yüksek doz antikoagülan alan hastalarda bildirilmifltir (11). Kaynaklar 1. Broaddus VC, Light RW. Disorders of the pleura:general principles and diagnostic approach. In: Murray JF and Nadel JA (Eds.) Textbook of Respiratory Medicine. Philadelphia: WB Saunders Company, 1994:2145-63. 2. Kinasewitz GT. Pleural fluid dynamics and effusions. In: Fishman AP (Ed). Fishman s Pulmonary Diseases and Disorders. New York: McGraw-Hill Book Company, 1998:1389-410. 3. Light RW. Diagnostic principles in pleural disease. Eur Respir J 1997;10:476-81 4. Light RW. Pleural Diseases. 3rd Ed. Baltimore; Williams & Wilkins, 1995:1-6. 5. Noppen M, Waele MD, Li R, et al. Volume and celluler content of normal pleural fluid in humans examined by pleural lavage. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1023-6. 6. Miserocchi G. Physiology and pathophysiology of pleural fluid turnover. Eur Respir J 1997;10:219-25.

Plevral S v Analizi 1 (S v n n Görünümü ve Hücresel De erlendirme) 47 7. Sahn SA, Willcox ML, Good JT, et al. Characteristics of normal rabbit pleural fluid: physiologic and biochemical implications. Lung 1979;150:63-9. 8. Light RW, Erozan YS, Ball WC. Cells in pleural fluid. Their value in differential diagnosis. Arch Intern Med 1973;132:854-60. 9. Bynum LJ, Wilson JE. Characteristics of pleural effusions associated with pulmonary embolism. Arch Intern Med 1976;136:159-62. 10. Koss LG. Diagnostic Cytology and its Histopathologic Bases. 4th ed. Philadelphia; J.B. Lippincott Company, 1992;1082-220. 11. Pettersson T, Riska H. Diagnostic value of total and differential leukocyte counts in pleural effusions. Acta Med Scand 1981;210:129-35. 12. Jones D, Lieb T, Narita M, et al. Mesothelial cells in tuberculous pleural effusions of HIV-infected patients. Chest 2000;117:289-91. 13. Lau KY. Numerous mesothelial cells in tuberculous pleural effusions. Chest 1989;96:438-9. 14. Santos-Sastr S, Barrot-Cortes E, Barragan-Marquesz FL. Mesothelial cells and tuberculous pleuritis (letter). Chest 1990;98:518. 15. Pettersson T, Klockars M, Hellstrom PE, et al. T and B lymphocytes in pleural effusions. Chest 1978;73:49-51. 16. Lucivero G, Pierucci G, Bonomo L. Lymphocyte subsets in peripheral blood and pleural fluid. Eur Respir J 1988;1:337-40.