Biyolojik Tedavi Alan Hastalarda Güvenlik İle İlgili Konular ve Öneriler Enfeksiyonlar Dr.Kenan Aksu Ege Üniversitesi
Konuşma Akışı Enfeksiyonlar ve Biyolojikler Bakteriyel Mikobakteriyel Viral Diğer Enfeksiyonlardan Korunma
Kaynaklar Au K, et al. CORRONA Investigators. High disease activity is associated with an increased risk of infection in patients with rheumatoid arthritis.ann Rheum Dis. 2011;70:785-91. Heijstek MW, et al.eular recommendations for vaccination in paediatric patients with rheumatic diseases. Ann Rheum Dis. 2011;70:1704-12. Jain A, Singh JA, Harms of Tumor Necrosis Factor Inhibitors in Rheumatic diseases: A focused Systematic Review of the Literature. Immunotherapy. 2013; 5: 265-299. Valentina Germano, et al. Infection risk in Rheumatoid Arthritis and Spondyloarthropathy patients under treatment with DMARDs, Corticosteroids and TNF-α antagonists. Journal of Translational Medicine 2014, 12:77. Yun H, et al. Risk of hospitalised infection in rheumatoid arthritis patients receiving biologics following a previous infection while on treatment with anti-tnf therapy. Ann Rheum Dis 2014;0:1-7.
Tanımlar Ciddi enfeksiyon- Hastaneye yatma ve/veya intravenöz anti-enfektif tedavi gerektirmek Ciddi olmayan enfeksiyonlar Sadece hekim değerlendirmesi gerektiren ve/veya İntravenöz olmayan anti-enfektif tedavi gereksinimi olanlar Pregliasco F, et al. J Med Virol 2004;73:269-273. Germano V, et al. J Translational Med 2014;12:77
RA & Enfeksiyon Winthrop K.
N=6242 RA olgusu, 2282 enfeksiyon
Enfeksiyonlar & Biyolojikler1 Artmış ciddi enfeksiyon riski.. 160 RKÇ, 9 biolojik (5 i anti-tnf, anakinra, tociluzumab, abatacept, rituksimab), 4 anti-tnf de ciddi enfeksiyon riskinde artış yok fakat certolizumab pegol de artmış risk var (OR = 4.75, 95% CI 1.52-18.45) 9 RKÇ, artmış risk, OR: 2.0 (1.3-3.1). Düşük doz & yüksek doz anti-tnf arasında bir fark yok. 7 gözlemsel çalışma ciddi enfeksiyon riski (RR = 1.37; 95% CI 1.18-1.6) Enfeksiyon riski anti-tnf den çok KS dozu ile ilişkili.. Bernatsky S, et al. J Rheumatol. 2010; 37(5):928-931. Singh JA, et al.cochrane Database Syst Rev. 2011 Bongartz, et al. JAMA 2006;295:2275-85 Dixon WG, et al. Arthritis & Rheum 2006;54:2368-2376 Furst DE. Sem Arthritis Rheum 2010;39:327-346
Enfeksiyonlar & Biyolojikler2 13 RKÇ çalışma (anti TNF) ciddi enfeksiyon riskinde artış yok (6-24 ay) (OR =1.4, 95% CI 0.8-2.2). Fakat yüksek doz infliksimab artmış ciddi enfeksiyon riskine sahip. 18 RKÇ (3-18 ay) anti-tnf nin ciddi enfeksiyon riskinde artışa neden olmaz, fakat önerilenden daha yüksek dozlarda adalimumab ve infliksimab kullananlarda artmış ciddi enfeksiyon riski var (OR =2.07; 95% CI 1.31-3.26) Alonso-Ruiz A, et al. BMC Musculoskelet Disord. 2008; 9:52. Leombruno JP, Ann Rheum Dis. 2009; 68:1136-1145. Dommasch ED, et al.j Am Acad Dermatol. 2011; 64:1035-1050. Thompson AE, et al. Arthritis Rheum. 2011; 63:1479-1485.
N=10.183
2003-2009 arası biyolojik alan RA ve SpA li hastalar 331 enfeksiyon, DMARD ile karşılaştırıldığında enfeksiyon anti-tnf+dmard 2 kat, anti-tnf + KS 3 kat, anti-tnf + KS + DMARD da 2.5 kat artmaktadır.,
Enfeksiyon zamanı İlk 3-6 ay, anti-tnf kullanımı sırasında ciddi enfeksiyon riskinin en çok arttığı zaman dilimi (IRR 4.6) Dixon WG, et al. Arthritis & Rheum 2006;54:2368-2376 Galloway JB, et al Rheumatology (Oxford). 2011; 50(1):124 131.
Yaşlı Hastalar-(55-65 yaş ve üzeri) Anti TNF alan yaşlı hastalarda, MTX ile karşılaştırıldığında ciddi bakteriyel enfeksiyon riski artmıyor (RR = 1.0; 95% CI 0.60-1.67). Etanercept çalışmalarının analizinde genç grupla karşılaştırıldığında ciddi enfeksiyon artışı yok Schneeweiss S, et al. Arthritis Rheum.2007; 56(6):1754-1764. Fleischmann R, et al.ann Rheum Dis. 2006; 65:379-384. Galloway JB, et al.rheumatology (Oxford). 2011; 50(1):124-131.
Mikobakteriyel Anti-TNF kullanımı ile 5 kat TB reaktivasyon riski (OR = 4.68, 95% CI 1.18-18.60) Bazı toplumlarda (tarama yapılmamış) 7 kat artmış risk TB riski ETA de, ADA ve İNF a göre daha düşük Bongartz T, et al. JAMA. 2006;295:2275-2285 Gomez-Reino JJ, Arthritis Rheum. 2007; 57:756-761. Jain A, et al. Immunotherapy. 2013;5: 265-299
RAED 2. Uzlaşı Raporu (Mayıs 2005) PA AC grafisi Patolojik ve aktif TB var Anti-TNF hayır Patolojik, ancak sekel lezyon var; aktif TB yok TCT 5 mm Normal TCT 1-4 mm TCT 0 mm 9 ay süreli INH profilaksisi 3 hafta içinde Booster doz Profilaksiye gerek yok TCT 1-4 mm TCT 0 mm
Biyolojik & Viral Enfeksiyon HBV Temel etkili tedaviler veya biyolojikler HBV reaktivasyonuna yol açabilirler Vassioupoulos D, Calabrese L. Nature Rev Rheumatol, 2012;8;348-57
Rituksimab & HBV RTX, HBV reaktivasyonuna yol açabilir Antiviral tedavi bu açıdan önemli.. RA li hastalarda RTX tedavisi altında çok sık sık HBV reaktivasyonu olmaz ama çok dikkatli olunmalı RTX tedavisi öncesi iyi HBV taraması, gerekirse aşılama yapılmalı Vassioupoulos D, Calabrese L. Nature Rev Rheumatol, 2012;8;348-57
Biyolojik & Viral Enfeksiyon HCV 153 HCV & anti-tnf alan hasta (ETA:110, IFX: 34, ADA:9) sadece 2 hastada kötüleşme saptanmış.
Biyolojik & Fırsatçı Enfeksiyonlar Gözlemsel çalışmalar artmış fırsatçı enfeksiyon riskini ortaya koyuyorlar Amerikan kohortunda herhangi bir risk artışı yok Herhangi bir tarama, ampirik anti fungal tedavi önerilmiyor Etanercept fırsatçı fungal enfeksiyon gelişimi açısından daha güvenli Salmon-Ceron D, et al Ann Rheum Dis. 2011; 70:616-623. Tsiodras S, et al.mayo Clin Proc. 2008; 83:181-194 Greenberg JD, et al. Ann Rheum Dis. 2010; 69(2):380-386
Aşılama
Aşılama Öneriler Ladner C, Ladner U. Curr Rheum Report, 2013; 15:330
Aşılama Haricindeki Diğer Önlemler TB taraması Bulaşıcı Hastalığı olanlarla teması kesme.. Hepatit taraması ve sonuçlarına göre antiviral tedaviler İyi ağız ve boğaz hijyeni.. Çiğ/pişmemiş et
67 y, K, Yakınma:Sırt, boyun ağrısı Öykü:30 yıllık Ankilozan spondilitli olgu. 25 yıldır KOAH olgusu. Solunum cihazı ihtiyacı 11 yıllık Diyabetik. 3 yıldır insülin SLZ 2-3 gr/gün, MTX 20 mg/h, Birçok NSAİİ kullanımına rağmen omurga hareketleri çok ağrılı. BAS-DAI: 6.9 Alışkanlıklar: Sigara 1.5-2 paket/gün/40-50 yıldır Lab:ESH: 78 mm/saat, CRP:7.48 mg/dl, Alb: 3.4 gr, Kreatinin: 1.6 mg/dl, HBA1c: 12.4
Biyolojiklerin Yarılanma Ömrü Bombardier C, et al. J Rheumatol, 2012;39;1583-602
Özet Biyolojik ajanlar enfeksiyon sıklığını artırabilirler Biyolojik tedavi başlamadan önce risk analizi yapılmalı (KOAH, diabet, sigara ), düzeltilebilecek faktörler düzeltilmeli Olabildiğince, biyolojik tedaviyle eş zamanlı, en az dozda kortikosteroid kullanılması, mümkünse kortikosteroidin kesilmesi İnfluenza ve pnömokok aşıları daha sık yapılmalı, bağışık değilse biyolojik öncesi HBV aşılaması... Doğru hasta, doğru ilaç seçimi
TEŞEKKÜRLER