OTOZOMAL DOMİNANT POLİKİSTİK BÖBREK HASTALIĞI HALİLİBRAHİM ÖZTÜRK DÖNEM-6 2013-2014
VAKA-1 43 yaşında erkek hasta, sol böğür ağrısı ve kan basıncı yüksekliği nedeniyle başvurdu. Medikal öyküsünden 3 yıldır hipertansiyon nedeniyle dış merkezde takip edildiği öğrenildi.takip edildiği klinikten kendisine sadece tuz kısıtlaması önerildiğini Anti-hipertansif ilaç kullanmadığını belirtti. Kan basıncı takiplerinin sistolik 140-150 mm Hg ve diyastolik olarak da 90-100 mm Hg arasında olduğu öğrenildi.
VAKA-2 Elli sekiz yaşındaki erkek hasta, 6 saat önce ani başlayan karın ağrısı, bulantı, kusma, halsizlik, baş dönmesi şikayetleriyle acil servise başvurdu. Özgeçmişinde sol böbrek agenezisi tanımlayan hastaya, 12 yıldır ODPBH'na bağlı kronik böbrek yetmezliği nedeniyle hemodiyaliz uygulanmaktaydı.
En sık görülen kalıtsal böbrek hastalığı Ayrıca en sık kalıtsal hastalıklardan Orak hücreli anemiden 10 kat Kistik fibrozdan 15 kat Huntington hastalığından 20 kat daha sık
Sistemik bir hastalık Sadece erişkinlerde değil,intrauterin dönemde de kisteler görülebilmiş Bu yüzden artık otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı deniyor..
Epidemiyoloji ve Genetik Özellikler 400-1000 canlı doğumda bir E=K Olguların yaklaşık %85'inde sorumlu gen 16. kromozomun kısa kolunda (16p13.3) yerleşmiştir. Bu gen PKD1 (polycystic kidney disease 1) geni olarak da anılmaktadır. Geri kalan hastalarda ise defekt 4. kromozomun uzun kolunda (4q13-23) olup bu gene PKD2 geni adı verilmiştir.
PKD1 geninin sentez ettiği proteine polikistin 1 adı verilmiştir. Polikistin 1, büyük bir plazma membranı proteinidir
Polikistin-1 Görevi tam olarak bilinmemekle birlikte, hücrehücre ve hücre-matriks iletişiminde rol aldığı düşünülmektedir İmmunohistokimyasal çalışmalarda, polikistin 1'in fetal dönemde yoğun bir şekilde böbrek tubulus epitel hücrelerinde yer aldığı gösterilmiştir. Zamanla miktarının giderek azalması, polikistin 1'in böbrek gelişiminde rolünün olabileceğini düşündürmektedir.
Bu protein, böbrek tubulus epiteli dışında, otozomal dominant polikistik böbrek hastalığında etkilenen yerler olan, safra kanallarında, pankreas kanallarında ve serebral damarlarda da gösterilmiştir. Bu hastalıkta, anormal yapıdaki polikistin 1, kist epitel hücrelerinde aşırı derecede sentez edilmektedir.
Polikistin-2 Olguların yaklaşık %10-15'inden sorumlu olan ve 15 eksondan oluşan PKD2 geninin sentez ettiği proteine ise polikistin 2 adı verilmiştir.
Polikistin 1 ve 2-Prognoz Anormal gen olarak PKD1'i taşıyan hastalarda, PKD2'yi taşıyanlara göre, hastalığın ortaya çıkış yaşı, hipertansiyonun görülmesi ve son dönem böbrek yetersizliğine erişme süresi daha erkendir. Yapılan bir çalışmada, PKD1 genini taşıyan hastalarda son dönem böbrek yetersizliğine erişme yaşı ortalaması 57 iken, PKD2 genini taşıyanlarda 69 olarak bulunmuştur.
Patoloji ve Patogenez Her iki böbrek normalden büyüktür ve değişik büyüklükte çok sayıda kistler Böbrekler büyümelerine rağmen, çoğu kez normal şekillerini korur. Bazen böbrekler tüm batını kaplayacak kadar büyüyebilir.
Yapılan araştırmalarda, tüm nefronların sadece %1-2'sinden kistlerin geliştiği anlaşılmıştır. Bütün hücrelerin patolojik geni taşımasına karşın, tubulusların çok az bir kısmından kistik gelişimin olması, patogenezde?ikinci vuruş hipotezi?nin geçerli olabileceğini düşündürmektedir.
Kist gelişimi intrauterin hayatta başlar. Kistlerin patogenezinde başlıca 3 faktör sorumlu tutulmaktadır: (1) Tubulus hücrelerinin hiperplazisi; (2) Tubulus hücrelerinden aşırı sekresyon; (3) Ekstraselüler matriks sentezinde ve metabolizmasında bozukluk.
Klinik Bulgular Yaş ilerledikçe semptomların görülme sıklığı artar En sık rastlanan başlangıç semptomları: Ağrı idrar yolu infeksiyonu bulguları makroskopik hematüri atakları veya tesadüfen saptanan hipertansiyondur
Mikroskopik veya makroskopik, ağrılı veya ağrısız hematüri sık görülen bir belirtidir. Hematüri atakları, böbrek boyutları büyümüş olan hastalarda daha sıktır.
Kist duvarının çatlaması hematüri ataklarından sorumlu tutulmuştur. Böbrek taşı da hematüri nedeni olabilir. Böbrek taşı sıklığında artış %20!(kalsiyum oksalat veya ürik asit taşları ) Kistlerin toplayıcı sisteme yaptığı bası sonucu gelişen idrar stazının taş insidansının artmasında önemli rolü olabilir.
Üriner sistem infeksiyonları sıktır. Üriner sisteme yönelik kateterizasyonlar önemli risk faktörüdür.
Hipertansiyon, otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı olan çocukların %30'unda, erişkinlerin ise %60'ında böbrek yetersizliği gelişmeden ortaya çıkar. Böbrek yetersizliği gelişenlerin ise %80'inden fazlasında hipertansiyon görülür.
Fazla sayıda kist nedeniyle böbrek boyutları büyümüş olan hastalarda hipertansiyon ile daha sık karşılaşılır. Büyüyen kistlerin intrarenal damarlara bası yaparak iskemiye yol açması, bunun sonucunda da renin-anjiyotensinaldosteron sisteminin aktivitesinin artışı hipertansiyondan sorumlu tutulmaktadır.
En sık görülen ekstrarenal bulgusu %50'ye varan oranlarda saptanan karaciğer kistleridir. Karaciğer kistleri safra kanallarından kaynaklanır. Kadınlarda daha sıktır.
Karaciğer kistlerinin ileri derecede arttığı olgularda bile, parenkim yetersizliği ile karşılaşılmaz. Yaş ilerledikçe karaciğer kistlerinin sayısı ve büyüklüğü artar.
Karaciğer dışında, daha seyrek olarak, dalak ve pankreasta da kistler görülebilir. Ayrıca, akciğer kistleri, araknoid kistleri, testis ve vezikula seminalis kistleri bu hastalarda normal popülasyona göre daha sık olarak bildirilmiştir. İnguinal herni gelişimi de normal popülasyona göre daha sıktır.
Otozomal dominant polikistik böbrek hastalarında sık görülen ekstrarenal bulgulardan biri de kolon divertikülleridir. Divertiküller özellikle hemodiyaliz tedavisi gören polikistik böbrek hastalarında sıktır; perforasyon ve intraabdominal abse gelişimine neden olabilir.
Kalp kapak bozukluklarının polikistik böbrek hastalarında sık olduğu bilinmektedir. Mitral kapak prolapsusu ortalama %25 sıklıkla başta gelmektedir. Mitral, aort ve triküspit yetersizliği ve triküspit kapak prolapsusu normale göre daha sıktır. Sol ventrikül hipertrofisi sık karşılaşılan bir bulgudur.
İntrakranial anevrizmalar görülebilir. %5-10 intrakranial anevrizmalar gelişir. Bu insidans, genel popülasyona göre 5 kat daha sıktır. Bu hastalarda, anevrizmanın rüptür insidansı genel popülasyona göre daha fazladır ve daha erken yaştadır. ****Anevrizma rüptürü, hastalarda ilk bulgu olabilir.
İntrakranial anevrizmalar dışında, başka organlarda da anevrizma insidansının artmış olduğu düşünülmektedir.
Renal hücreli karsinom ile ilişkili olabileceğini düşünenler var
Tanı 1.Aile hikayesi(%60) 2.Klinik(%30 Hepatomegali eşlik edebilir,ht,kardiyak üfürüm) 3.Görüntüleme yöntemleriyle multipl kistler
Anemi ihtimali diğer KBY nedenlerine göre daha az..
İdrar tetkikinde nonspesifik bulgularla karşılaşılır. Hafif derecede proteinüri, hematüri ve/veya piyüri bulunabilir. Piyüri,steril piyüri
Yaş ilerledikçe basit kistlerin gelişme insidansı arttığından dolayı, çocuklarda veya çok genç yaşlarda saptanan kist veya kistler ile ileri yaşlarda saptanan kistlerin tanı değerleri farklıdır. Özellikle ileri yaştaki hastalarda multipl basit kistler, polikistik böbrek hastalığı ile karışabilir. Ravine tarafından tarif edilen ultrasonografi tanı kriterleri, dünyada birçok merkez tarafından kabul edilmektedir.
Ayırıcı tanı??? Otozomal dominant? Resesif? Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığını bazen otozomal resesif polikistik böbrek hastalığından ayırmak gerekebilir.
Ayırıcı Tanı Tüberoz skleroz kompleksi Von Hippel-Lindau hastalığı
Ailedeki asemptomatik çocuklar Bu asemptomatik olgularda, yıllık kan basıncı kontrolu ve idrar tetkiki önerilir. Hipertansiyon tedavi edilmelidir. 30 yaşına kadar USG normal ise bu zamandan sonra ODPKBH gelişme riski yüzde 5 dir.
Hastalığın Seyri ve Tedavi Hastaların çoğunda uzun yıllar içinde glomerüler filtrasyon hızında progresif bir azalma gözlenir. Son dönem böbrek yetersizliği gelişimi 40 yaşının altında nadiren görülür. Elli yaşına kadar hastaların yaklaşık %25'inde, 60 yaşına kadar ise % 50'sinde son dönem böbrek yetersizliği tablosu görülür.
Kadınlarda son dönem böbrek yetersizliğine gidişin, erkeklere göre daha yavaş olduğunu göstermiştir
Belirtileri nedeniyle erken yaşta tanı konulan hastalar, makroskopik hematüri atakları sık olanlar, fazla sayıda üriner infeksiyon hikayesi olan erkek hastalar ve 3-4 defadan daha fazla sayıda gebe kalan hipertansif kadın hastalarda son dönem böbrek yetersizliğine gidişin daha hızlı olduğu gözlenmiştir.
Hipertansiyon olan hastalarda serum kreatinin düzeyinin 1.5 mg/dl'yi aşması ortalama 47 yaşında görülürken, normotansif hastalarda bu yaş ortalama 66'dır.
Kronik ağrıların tedavisinde ilk seçilecek analjezik asetaminofen olmalıdır. Cerrahi olarak kistlerin çıkarılması
Hematürinin kontrol altına alınması için fizik aktivitenin azaltılması ve yatak istirahati çoğu kez yeterlidir. Böbrek taşları, kistlerin infeksiyonu veya nadiren malign tümörlere bağlı da hematüri olabilir. Şüpheli durumlarda hematürinin nedeni araştırılmalıdır.
Üriner infeksiyon riskinin yüksek olması nedeniyle, kesin indikasyon olmadıkça, üriner sistem kateterizasyonundan kaçınılmalıdır. Trimetoprim-sulfamethoksazol Klindamisin Kloramfenikol Siprofloksazin ve eritromisin gibi lipofilik ajanlar
Tüm hastaların intrakranial anevrizma açısından araştırılması gerekmez. Ailesinde anevrizma anamnezi olan veya daha önce anevrizma rüptürü olan hastalarda bilgisayarlı tomografi veya magnetik rezonans anjiyografi ile anevrizma taraması yapılmalı, pozitif sonuçlarla karşılaşınca arteriyografiye başvurulmalıdır.
Son dönem böbrek yetersizliği gelişen hastalarda, kronik düzenli hemodiyaliz veya kronik periton diyalizi?? tedavileri uygulanır. Kistler nedeniyle böbrekleri ve karaciğeri çok büyük olan hastalarda periton diyalizi sıkıntılı olabilir.
Diyaliz tedavileri dışında transplantasyon da başarı ile uygulanmaktadır.
TEŞEKKÜRLER..