BENİGN PROSTAT HİPERPLAZİSİ GÜNCELLEME Dr. Tahsin TURUNÇ Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi Üroloji Kliniği 8 Şubat 2017, Trabzon
Benign Prostat Hiperplazisi Prostatın transizyonel zonunda düz kas ve epitelyal hücre hiperplazisi
Epidemiyoloji KAH ve hiperkolesterolemi Hipertansiyon Tip 2 Diabet Prostat büyümesi Osteoartrit Aritmiler Katarakt Reflü Bursit Prostat kanseri Prevelans (%) 50 yaş üzeri erkeklerde en sık tanı konulan 4.hastalık (ABD verileri)
BPH Etiyolojisi Yaşlanma >40 yaş, histolojik hiperplazi Dihidrotestosteron (DHT) etkisi intraprostatik DHT, androjen rsp. Prostatik büyüme faktörlerindeki artış Artmış kök hücreler/azalmış stromal hücre ölümü Genetik yatkınlık
BPH+AÜSS Statik komponent Prostatın büyüyen dokularının direkt mesane boynu obstrüksiyonu yapması Dinamik komponent Düz kas tonusunun artması ve büyümüş prostat glandlarına direnç olması
Erkeklerde AÜSS Daha rahatsız edici Depolama Gündüz işeme sıklığı Noktüri Urgency Stress inkontinans Sıkışma inkontinansı İşeme Düşük akım Çatal işeme Kesik işeme Hesitancy Postmiksiyonel Tam boşaltamama hissi Damlatma Daha genel Abrams et al. Urology 2003 Chapple et al. Eur Urol 2006
BPH Patofizyolojisi Detrusor kas hiperplazisi Trabekülasyon Sellül Divertikül Mesane kapasitesinde artış Hidroüreteronefroz Üremi
Tanı Rektal Tuşe ve prostat volümü ölçümü İdrar analizi İşeme sonrası rezidü idrar volümü Üroflowmetri Görüntüleme yöntemleri (prostat için) Uluslararası Prostat Semptom Skoru (IPSS) Prostat Spesifik Antijen (PSA) Böbrek fonksiyon testleri İdrar sıklığı çizelgesi ve mesane günlüğü Sistoüretroskopi Ürodinamik çalışma
Tanı Rektal Tuşe ve prostat volümü ölçümü RT içeren FM rutin yapılmalı İdrar analizi AÜSS değerlendirilirken rutin yapılmalı
Tanı İşeme sonrası rezidü idrar volümü (PVR) Üroflowmetri USG sonrası, UF sonrası bladder scan ile ya da kateter takılarak Mesanede biriken idrar 150 cc ve üzeri olmalı 50 cc üstü PVR anlamlı Düşük Qmax; çıkım obstrüksiyonu, mesanede kasılma sorunu Yüksek PVR, semptomların kötüleşmesi ile ilgili Rutin bakılmalı
Tanı Görüntüleme Yöntemleri Üst Üriner Sistem Üst üriner sistemin rutin görüntülenmesi şart değil Belirgin PVR, hematüri ve taş öyküsünde yapılmalı Prostat USG TRUSG, transabdominal USG Medikal tedavi verilecekse ya da cerrahi planı varsa rutin prostat volümü bilinmeli
Tanı Uluslararası Prostat Semptom Skoru (IPSS) Asemptomatik (0 puan) Hafif dereceli semptomu olanlar (1-7 puan) Orta dereceli semptomu olanlar (8-19 puan) Ciddi dereceli semptomu olanlar (20-35 puan)
Tanı Prostat Spesifik Antijen (PSA) Böbrek fonksiyon testleri Eğer Prostat Ca tanısı tedavinin seyrini değiştirecekse ya da BPH progresyonunda verilecek karara yardımcı olabilecekse bakılabilir EAU, AUA: Rutin önerilmiyor Hidronefrozu olan, cerrahi planlanan ve böbrek yetmezliği şüphesi olan hastalarda bakılmalı (EAU, AUA)
Tanı İdrar sıklık hacim çizelgesi ve mesane günlüğü Sistoüretroskopi Depolama semptomları ya da noktüride EAU, AUA: Öneriyor Sıklık hacim çizelgesi en az 3 gün Mesane patolojilerini dışlamak Üretral patolojileri dışlamak, Minimal invaziv tedaviler öncesinde yapılmalı
Tanı Ürodinami (Dolum sistometrisi+ Basınç-Akım çalışması) BPH hastalarının %20-40 ında aşırı aktif mesane (AAM) var BPH hastalarının %10-20 sinde mesane kasılmasında azalma var BPH cerrahisi sonrasında AAM düzelebilir ama mesane kasılmasındaki azalma düzelmez
AÜSS Hastalarında Ürodinami Endikasyonları TUR-P operasyonu sonrası devam eden ve düzelmeyen AÜSS varsa İnvaziv cerrahi planlanıyorsa ve hasta yaşı 80 ise, İnvaziv cerrahi planlanıyorsa ve mesane hacmi 150 cc ise İnvaziv cerrahi planlanıyorsa ve hasta yaşı 50 ise, İnvaziv cerrahi planlanıyorsa ve PVR> 300 cc ise Daha önce nörolojik problemleri olan ve radikal pelvik cerrahi operasyonu geçirenlerde
Mesane Çıkım Obstrüksiyonunu Gösteren Diğer Noninvaziv Testler Prostatik konfigürasyon/intravezikal prostatik protrüzyon (IPP) Prostatik konfigürasyon; TRUSG ile prostatın dairesel alanının oranı IPP; suprapubik USG ile midsagital hat üzerinden prostatın mesaneye protrüde olan ucu ile mesane boynu arasındaki mesafe ölçülüyor 10 mm. üstü protrüzyonda AÜR riski daha yüksek
Mesane Çıkım Obstrüksiyonunu Gösteren Diğer Noninvaziv Testler Mesane/detrusor duvar kalınlığı ve USG ile hesaplanmış mesane ağırlığı Mesane/detrusor duvar kalınlığı; mukoza-adventisya arası mesafe Mesane anterior duvar kalınlığı (eşik değer 5 mm) Mesane ağırlığının fazla olması ( 35 g) cerrahi için risk faktörü
AÜSS hastalarında mesane çıkım obstrüksiyonunu gösteren noninvaziv testler (detrusor duvar kalınlığı, infrared spektroskopi, penil kaf testi, intraprostatik protrüzyon testleri) invaziv ürodinamiye alternatif Çalışmalar yeterli kalitede değil UF+PVR kadar etkili değiller Malde S, Eur Urol, 2017
Alt Üriner Sistem Sarma AV, N Eng J Med, 2012
BPH Tedavisi İzlem-Davranışsal Tedaviler İlaç Tedavileri α1-blokörler 5-ARİ Kombine tedaviler Fitoterapi Cerrahi Tedavi
Davranışsal ve Diyet Modifikasyonları Hafif AÜSS Kabızlığın tedavisi Fazla sıkışıklığın rahatsız edebileceği anlar öncesi sıvı kısıtlaması (gece, seyahat öncesi gibi) Alkol/kafein gibi diüretik ve irritan sıvıları azaltmak Üriner sisteme yan etkisi olan ilaçların alımının zamanlanmasının yapılması İdrar sonrası damlamayı engellemek için üretranın sağılması
İlaç Tedavileri
α1-adrenoreseptör Antagonistleri (α1-blokörler) Prostat içindeki düz kaslarda endojen salınan noradrenalini inhibe etmek ve prostatik tonusu azaltmak
α1-blokörler Alfuzosin hydrochloride (alfuzosin) Doxazosin mesylate (doxazosin) Tamsulosin hydrochloride (tamsulosin) Terazosin hydrochloride (terazosin) Silodosin
α1-blokörler Etkileri birbirlerine benzer IPSS (%30-40) Qmax (%20-25) Depolama ve boşaltım semptomları Küçük prostatlılarda etki
α1-blokörler Farklı yaş gruplarında etkileri aynı Uzun dönem çalışmalarında prostatı küçültmedikleri ve akut üriner retansiyonu (AUR) engelleyemedikleri gösterilmiş Orta-ciddi AÜSS olan BPH hastalarında 1. seçenek
α1-blokörler Sık görülen yan etkiler; Halsizlik Baş dönmesi Ortostatik hipotansiyon Doksazosin ve terazosin, Alfuzosin ve tamsulosin, Silodosin de (α1a blokör) hipotansiyon sıklığı plasebo ile aynı Floppy-iris sendromu (IFIS); α1-blokör kullananlarda katarak cerrahisi esnasında Herhangi bir alfa blokör Tamsulosin kullananlarda Cerrahi öncesi göz uzmanı uyarılmalı
α1-blokörler Libidoya etkileri yok Erektil fonksiyona düşük de olsa olumlu etki Anormal ejakulasyon RE olarak bilinmesine rağmen ejakulasyon esnasında seminal sıvının yokluğu ya da azlığına bağlı Anormal ejakulasyon Doksazosin ve terazosinde plasebo ile aynı Tamsulosinde, silodosinde
5α-redüktaz İnhibitörleri (5-ARI) İki izoenzim; Tip 1 (deri ve karaciğer) Tip 2 (prostat) İki 5-ARI formu; Finasterid Dutasterid
5-ARI
5-ARI Plaseboya üstün etkileri 6-12 ay sonra Prostat boyutunda ort. %18-28 Tedaviden 6-12 ay sonra PSA %50 Finasterid ve dutasterid eşit etkinliğe sahip 5-ARI uzun süreli kullanımı (1 yıl üzeri) AÜR ve cerrahi gereksinimi azaltıyor
5-ARI Yan etkileri; Libidoda azalma (% 3-6.4) ED (% 4.7-8.1) Ejakulatta azalma, RE (%1.4 - %3.7) Jinekomasti (%1-2) Kardiyovasküler yan etki?
α1-blokör + 5-ARI kombinasyon tedavileri VA Coop (Veterans Affairs Cooperative Study) ALFIN (Alfuzosin, Finasteride,and Combination in the Treatment of BPH) PREDICT (Prospective European Doxazosin and Combination Therapy) MTOPS (Medical Therapy of Prostatic Symptoms) CombAT (Combination of Avodart and Tamsulosin)
MTOPS ve CombAT Çalışmaları
α1-blokör + 5-ARI MTOPS ve CombAT çalışmalarının uzun dönem sonuçlarına göre; Kombinasyon tedavileri monoterapiden daha üstündür Kombinasyon tedavileri α1- blokörlerlerden daha üstündür semptom, Qmax, AÜR (9 ay), cerrahi gereksinimi (9 ay) Kombinasyon tedavilerinde yan etki daha fazla
α1-blokör + 5-ARI Kimlere başlanmalı? Orta-ciddi AÜSS olan Hastalığın progrese olma riski olanlar prostat volümü 40 cc, PSA 1.4-1.6 ng/ml, ileri yaş, PVR, Qmax Uzun süreli medikal tedavi (en az 12 ay) planlanan hastalar Düzenli PSA takibi
BPH ve ED birlikteliği 50 yaş üstü erkeklerin 1/3 ünde BPH ile ilişkili AÜSS ve ED var İleri yaş Nitrik oksit sentaz (NOS) prostat, mesane ve üretrada kontraksiyon AÜSS PDE5I hücre içi cgmp prostat, mesane ve üretrada düz kas relaks., üretral basınç
PDE5I ED un eşlik ettiği/etmediği BPH hastalarında kullanım onayı Sadece tadalafil 5mg lisanslı Tadalafil 5 mg alan AÜSS hastalarında; IPSS, depolama ve boşaltım semptomlarında iyileşme, Qmax artışı plasebo ile aynı Etkisi 1 hafta içinde
PDE5I PDE5I, BPH tedavisinde α1 blokörler kadar etkili değil Hangi hastalarda? Orta-ciddi AÜSS (ED olsun olmasın) Düşük BMI Daha genç ve belirgin AÜSS olan erkeklerde
α-blokör + PDE5I Kombinasyonu Kombinasyon tedavisi tek başına alfa blokör tedavisine göre (5 metaanaliz); IPSS de anlamlı düşme, IIEF de anlamlı artış Qmax ta anlamlı artış Yan etki; Bechara et al J Sex Med 2008
α1-blokör + antimuskarinikler α1-blokör monoterapisine göre; Yan etki; Ani sıkışma hissi, Üriner inkontinans, İşeme sıklığı, En sık ağız kuruluğu, Noktüri, IPSS Hayat kalitesinde (HRQoL) düzelme PVR artışı AÜR riski düşük
α1-blokör + antimuskarinikler Hangi hastalara? -Orta-ciddi derecede AÜSS -α1-blokör tedavisi ile depolama semptomları düzelmeyen -PVR < 150 ml olan -EAU kılavuzu: PVR >150 ml (dikkat) -AUA kılavuzu: PVR >250-300 ml (dikkat) -IPSS ve PVR kontrolü
Beta-3 Adrenoreseptör Agonistler Detrusor düz kasında eksprese edilen predominant reseptörler Stimülasyon detrusor relaksasyonu Etki: Mirabegron 50 mg: AAM tedavisinde kullanılan ilk beta-3 agonist Detrusor basıncına ve Qmax a olumsuz etki yok Miksiyon sıklığında azalma Sıkışma ataklarında anlamlı azalma
Beta-3 Agonistler Ürodinamik parametrelere göre BPH ve AAM de kullanıldığı zaman işeme fonksiyonlarında olumsuz bir yan etki yok AÜSS olan hastalarda mirabegronun etki ve güvenilirliği ile ilgili yeterli uzun dönem çalışma yok
Bitki Özleri-Fitoterapi Bitkisel ilaçlar bitkilerin kökü, tohumu, poleni, kabuğu ve meyvesinden yapılıyor En sık kullanılanlar; Cucurbita pepo (kabak tohumu), Hypoxis rooperi (Güney Afrika yıldız otu), Pygeum africanum (kabuğu soyulmuş Afrika erik ağacı), Secale cereale (çavdar poleni), Serenoa repens (Sabal ekstresi; saw palmetto) Urtica dioica (ısırgan otu kökü)
Bitki Özleri-Fitoterapi İn vitro etkileri; Anti-inflamatuvar Anti-androjenik ve anti-östrojenik SHBG azaltıcı Aromataz inhibitörü Lipooksijenaz inhibitörü Prostatta büyüme faktörünün stimüle ettiği proliferasyonu inhibe edici α-adrenoreseptörleri inhibe edici 5 α-redüktaz inhibitörü Muskarinik reseptör inhibitörü Serbest radikalleri nötralize edici etkileri var İn vitro etkileri in vivo olarak ispatlanmamış Kesin etki mekanizmaları halen bilinmiyor
Bitki Özleri-Fitoterapi Bazı çalışmalarda α1 blokör ile kombinasyonları monoterapiden üstün Yan etkileri hafif ve tolere edilebilir Sorunlar; farklı şirketlerdeki klinik ve biyolojik etkileri farklı, konsantrasyonları farklı, alınma teknikleri farklı, farmakokinetikleri farklı Metaanalizlerdeki metodolojik kısıtlamalardan dolayı BPH tedavisinde önerilmiyorlar (EAU, AUA)
BPH Kombinasyon Tedavileri ve Monoterapilerin Karşılaştırılması 43 RKÇ, 5 gözlemsel çalışma α1-blokörlerin kendi aralarında karşılaştırılması α1-blokör + antikolinerjiklerin α1-blokörler ile karşılaştırılması α1-blokörler ile PDE5I nin karşılaştırılması α1-blokör + PDE5I nın α1-blokörler ile karşılaştırılması
α1-blokörlerin etkinlikleri aynı Kombinasyon tedavileri monoterapiden üstün değil Kombinasyon tedavilerinde yan etki daha fazla Yeni geliştirilen ajanlar, eski ajanlardan üstün değil Makalelerin çoğunun kanıt gücü (SOE) düşük
Orta-ciddi AÜSS olan hastalarda α1-blokörler önerilmelidir Öneri derecesi: A 5α-redüktaz inhibitörleri akut üriner retansiyon ve cerrahi gereksinimi azaltarak hastalık progresyonunu önleyebilir Öneri derecesi: A Orta-ciddi AÜSS olan ve hastalık progresyon riski olan erkeklerde α1-blokör ve 5ARI kombinasyon tedavileri önerilir Öneri derecesi: A
Muskarinik reseptör antagonistleri, orta-ciddi derecede mesane depolama semptomu olan hastalarda kullanılabilirler Öneri derecesi: B PDE5I, orta-ciddi AÜSS olan erkeklerde (ED nin eşlik ettiği ya da etmediği) kullanılabilirler Öneri derecesi: A Orta-ciddi derecede AÜSS hastalarda monoterapi depolama semptomlarında rahatlamaya yol açmıyorsa α1-blokör + antimuskarinik kombinasyon tedavileri kullanılmalıdır Öneri derecesi: B
Sabrınız için teşekkür ederim