Solunum Fonksiyon Testleri Tanısal yaklaşım Doç.Dr.Gaye Ulubay Başkent Üniversitesi TF Göğüs Hast. AD TTD MGO Ocak 2010
1979 ATS tarafından SFT standardizasyonu 1987 ATS spirometri standartları yenilendi 1991 ATS referans değerler & değerlendirme 1993 ERS standartları 1994 BTS/ standartları 1994 ATS standartları yenilendi 2005 ATS/ERS Task Force: Genel Laboratuvar, spirometri, difüzyon kapasitesi, akciğer volümleri ve değerlendirme
Standardizasyon Cihazın uygunluğu Kalibrasyon kontrolü Ölçüm Kabul edilebilirlik Tekrar edilebilirlik Referans değerleri Değerlendirme
Laboratuvar Ortam ısısı, basınç ve zaman kaydedilmeli 17 C º altında ölçüm yapılmamalı Tekrar test için aynı cihaz Aynı teknisyen, günün aynı saati Teknisyenler her 3-5 senede 1 kez yeniden eğitilmeli
Cihazın kontrolü Test Volüm Kaçak Volüm linearite Minimum ara Günlük Günlük 3 ayda bir Kontrol 3L lik şırınga ile kalibrasyon kontrolü 1 dakika 3 cm H 2 O basınç vererek Tüm volümlerde 1L lik kalibrasyon şırıngasıyla Akım linearite Haftalık En az 3 akım hızında test Zaman 3 ayda bir Mekanik rekorderin saatle kontrolü
Testin suboptimal olabileceği durumlar Herhangi bir nedene bağlı karın ya da göğüs ağrısı Ağızlığa bağlı tetiklenen ağız/ yüz ağrısı Stres inkontinans Demans ya da konfüzyon
Beklenen değerler Uygun referans değerler kullanılmalı Kilo Yaş (yıl) Boy Irk Göğüs kafesi deformitesi olan kişiler Boy = kol arası mesafe/1.06
Test öncesinde 1 saat öncesinde sigara içmemeli 4 saat öncesinde alkol almamalı 30 dk.önce ağır egzersizden kaçınmalı Sıkı giysiler giymemeli 2 saat öncesine dek ağır yemek yememeli Bronkodilatör ilaçlar? 5-10 dak. dinlendirilmeli Rahatlatılmalı Testler anlatılmalı
Test sırasında Oturarak ya da ayakta pozisyon Dik oturmalı Burun mandalı Kollu sandalye Tekerlekli sandalye? Obezite? Takma diş?
Testlerin önerilen sırası Dinamik testler: spirometri, akım volüm halkası, PEF Statik AC volümleri Difüzyon kapasitesi Bronkodilatörlü test
Dinamik testler FVC FEV1 FEV1/FVC FEF%25-75
Testin kalite kontrolü Volüm-zaman grafiği Akım- volüm grafiği
Kabul edilebilirlik kriterleri ATS/ERS Çalışma Grubu 2005 Spirogramda artefakt olmamalı: Öksürmemeli Ekshalasyonun 1.sn de glottis kapatmamalı Testi erken bitirmemeli Eforu değişkenlik göstermemeli Ağızlıktan kaçak olmamalı Ağızlık açıklığı kapatılmamalı
VOLUME, L Test başlangıcı hızlı olmalı 4 3 2 BACK EXTRAPOLATION MAXIMAL INSPIRATORY LEVEL ZERO TIME (EV) EXTRAPOLATED VOLUME 1 Ekstrapolasyon volümü 0 TIME, s 1 2 3 4 Ekstrapolasyon volümü < FVC nin % 5 i veya 0.150 L İnspiryumdan sonra TLC de < 1sn den az duraklama
Kabul Edilebilir Spirogram Volüm-zaman Akım-volüm
Test seçimi Kabul edilebilir başlangıçlı, artefakt olmayan en iyi üç test seçilir ve kaydedilir En büyük FVC ve en büyük FEV 1 alınarak FEV 1 /FVC oranı hesaplanır
Spirometri Tekrar Edilebilirlik Kriterleri ATS/ERS Raporu 2005 Üç kabul edilebilir spirogram En yüksek iki FVC arasındaki fark < 0.150 L En yüksek iki FEV 1 < 0.150 L olmalı FVC si 1L olan hastalarda her iki değer < 0.100L Bu kriterler karşılanmamışsa Teste devam et Yeni spirogramlarda uygunluk saptanana Toplam 8 test yapılana Hasta testleri sürdüremeyinceye kadar
Tekrarlanabilirlik kriterlerine uygun test Volüm-zaman Akım-volüm
Tekrarlanabilirlik kriterine uygun olmayan test Volüm-Zaman Akım-Volüm
Statik akciğer hacimlerinin ölçümü Nitrojen Arındırma Yöntemi Helyum Dilüsyon Yöntemi Vücut Pletizmografisi
Sağlıklı bir bireyin FRC değerlerinde, bu üç yöntem arasında minimal fark vardır Hava hapsinin olduğu hastalıklarda (amfizem, bül, kist) FRC pleth, diğer yöntemlerle ölçülen FRC değerlerinden yüksektir
Statik akciğer volümleri Ölçüm zamana bağlı değildir FRC ölçümü anahtar!
VC IC IRV ERV VT TLC RV FRC
TLC (TLC=FRC+IC) (TLC= VC+RV) IRV IC VT VC VC= IC +ERV VC= IRV+VT+ERV ERV RV RV=FRC-ERV FRC= ERV+RV FRC
Akciğer hacimlerini etkileyen faktörler Akciğer parenkimi Akciğeri çevreleyen dokular Yüzey gerilimi Solunum kaslarının gücü Akciğer refleksleri Havayollarının özellikleri
Restriktif patolojiler: TLC, VC, IC, FRC, RV Hiperinflasyon: TLC, FRC, RV, RV/TLC Nöromüsküler hastalıklarda RV İnspiratuvar kapasite Obezite: TLC, VC, IC, FRC, RV ERV Gaz değişimi bozulmaz
r
Difüzyon Kapasitesi Ölçümü
Tek nefes DLCO ölçüm manevrası Bir dk da 1mmHg basınç farkıyla alveol-kapiller membrandan geçen CO miktarıdır (25mL/dk/mmHg) Test gazı: %0.3CO, %10 He ya da CH4, %21 O2 ve gerisi N2
Vİ X Fİ He VA= FA He VA= Alveol hacmi Vİ= İnspire edilen gaz hacmi FİHe=İnspire edilen He konsantrasyonu FAHe=Alveoler He konsantrasyonu DLCO= VA X 60 (PB-47)X T X Ln FACO 1 FACO 2 FACO 1 = Soluk tutmanın başındaki CO konsantrasyonu FACO 2 = Soluk tutmanın sonundaki CO konsantrasyonu DLCO/VA akciğer hacimleri ile difüzyon arasındaki ilişkiyi tam yansıtmaz
Fick Kanunu na göre AC de difüzyon Alveoler kapiller membran alanı ile doğru, kalınlığı ile ters orantılı Gazların parsiyel basıncı ile doğru orantılı Gazların çözünürlüğü ile doğru orantılıdır
Difüzyon kapasitesini etkileyen faktörler Yaş, boy, vücut yüzey alanı Pozisyon Egzersiz Alveoler basınç değişikliği: Valsalva ile artar, Muller ile azalır (kapiller volüm değişir) Alveoler volümünde artış: artar (yüzey alanı artar, ak membran incelir) Sigara ve karboksihemoglobin: azaltır (alveoler CO arttığı için). Testten 24s önce sigara bırakılmalıdır Anemi Alveoler po 2 : azaldıkça DLCO artar (CO-Hb kombinasyonu artar) Gebelik: ilk trimesterda artar, sonra azalır ve stabil kalır. Alveoler pco 2 : artınca DLCO artar (Alveoler PO 2 azaldığı için) Yükseklikte: Artar (alv. PO 2 azaldığı için) Alkol: Azaltır
DLCO da artma Polisitemi Sol-sağ intrakardiak şant Alveoler hemoraji Astım (intratorasik basınç ) Egzersiz Gebelik Yatar pozisyon
DLCO da azalma A. Normal B. Amfizem C. IPF D. Lobektomi E. Vaskülit, PHT F. KKY
DLCO da azalma Kardiovasküler Hastalıklar Akut myokard infarktüsü Mitral stenoz Primer pulmoner hipertansiyon Pulmoner ödem Akut ve tekrarlayan tromboembolizm Yağ embolisi Diğer Nedenler Kronik böbrek yetmezliği Kronik hemodiyaliz Marijuana, kokain kullanımı Akut ve kronik ethanol alımı Bronşiolitis obliterans organize pnömoni (BOOP)
DLCO ve DLCO/VA nın klinik önemi Kronik bronşit-amfizem İzole DLCO azalmasında (akım ve volümler N) (pulmoner vasküler hastalıklar; erken İAH) İAH da DLCO/VA genellikle normal veya hafif düşük DLCO/VA artmışsa: ekstraparenkimal restriksiyon (NMH, plevral sıvı, atelektazi, pnömonektomi, DAH) DLCO/VA düşükse: parenkimal akciğer hastalığı (amfizem, İAH, pulmoner vasküler hastalık)
Değerlendirme
3 temel patoloji tanımlanır Obstrüktif Restriktif Mikst
Akım volüm halkası FEV1/FVC FEV1 FVC-VC TLC DLCO (adjusted) DLCO/VA RV/TLC VA/TLC ERV MVV
ASTIM İAH NORMAL OBSTRÜKSİYON RESTRİKSİYON FEV1 VOLÜM ( lt ) FEV1 FVC FEV1 FVC FVC 0 1 2 0 1 2 3 4 0 1 2 FEV1/FVC> %75 ZAMAN (sn) FEV1/FVC FEV1/FVC N/
Obstrüktif patolojiler FEV1/FVC FVC N / FEV1 FEF%25-75 <%50 TLC N/ RV/TLC DLCO amfizem hariç korunur Amfizemde DLCO/VA
Restriktif patolojiler FEV1/FVC N/ (%85-90) FVC FEV1 TLC RV N/ / DLCO N / DLCO/VA N/
Mikst patolojiler FEV1/FVC FEV1 FVC TLC DLCO N /
A B C
Değişken intratorasik yukarı havayolu obstrüksiyonu Değişken ekstratorasik yukarı havayolu obstrüksiyonu Fiks yukarı havayolu obstrüksiyonu PEF Azalmış Normal veya azalmış Azalmış FIF50 Normal veya azalmış Azalmış Azalmış FIF50/FEF50 >1 < 1 1
Değişken intratorasik yukarı havayolu obstrüksiyonu Değişken ekstratorasik yukarı havayolu obstrüksiyonu Fiks yukarı havayolu obstrüksiyonu PEF Azalmış Normal veya azalmış Azalmış FIF50 Normal veya azalmış Azalmış Azalmış FIF50/FEF50 >1 < 1 1
FEV1/FVC <%70 olması durumunda Obstrüksiyon şiddeti %FEV1 beklenen Hafif >70 Orta 60-69 Orta ağır 50-59 Ağır 35-49 Çok ağır < 35 ATS/ERS Task Force European Respiratory Journal 2005; 26: 948-968
Restriksiyonun Derecelendirilmesi Restriksiyon TLC(%) VC(%) Normal >81 >81 Hafif 66-80 66-80 Orta 51-65 51-65 İleri 50 50 ATS/ERS Task Force European Respiratory Journal 2005; 26: 948-968
Difüzyon kapasitesi değerlendirme Difüzyon bozukluğu düzeyi DLCO % beklenen Normal %81-140 Hafif % 61 80 Orta % 41-60 Ağır <40 % ATS/ERS Task Force European Respiratory Journal 2005; 26: 948-968
Rapor nasıl olmalı? Az, öz, bilgi verici ve net olmalı Mümkünse klinik tanıyı işaret etmeli
İdeal değerlendirme için Neden test istendiği Anamnez, semptomlar Kullandığı bronkodilatörler bilinmeli Eski hastalıklar Akciğer grafisi, Hb düzeyi bilinmeli
Sık yapılan hatalar 40 Yaş Erkek ve 50 yaş Kadınlarda FEV1/FVC< %70 = OBSTRÜKSİYON demek Akım volüm halkasına bakmamak FVC ya da VC düşüklüğünün sadece restriktif patolojilerde olduğunu düşünmek Obstrüksiyon tanısı konulunca reverzibilite yapmamak Akımlarda patoloji saptanan hastada akciğer volümlerini ve DLCO çalışmamak
Evet FEV1/VC LLN Hayır VC LLN Hayır Evet VC LLN Evet TLC LLN Hayır Evet Hayır TLC LLN Evet Hayır NORMAL RESTRİKSİYON OBSTRÜKSİYON MİKST DLCO LLN DLCO LLN DLCO LLN Evet Hayır Evet Hayır Evet Hayır NORMAL Pulmoner vazküler hst Göğüs duvarı Nöromüsküler İntersiyel akciğer hst. Astım kronik bronşit Amfizem ATS/ERS Task Force European Respiratory Journal 2005; 26: 948-968
Evet FEV1/FVC 70 Hayır FVC %80 FVC %80 Evet Hayır TLC %80 Hayır Evet Hayır Evet TLC %80 Evet Hayır NORMAL RESTRİKSİYON OBSTRÜKSİYON MİKST DLCO %80 DLCO %80 DLCO %80 Evet Hayır Evet Hayır Evet Hayır NORMAL Pulmoner vazküler hst Göğüs duvarı Nöromüsküler İntersiyel akciğer hst. Astım kronik bronşit Amfizem
Kabul edilebilir spirogram FEV 1 /FVC oranı düşük mü? Evet Obstrüksiyon/mikst Hayır FVC düşük mü? Evet Obstrüksiyon/mikst TLC düşük mü? Evet Mikst DLCO FVC düşük mü? obstrüksiyon Beta agonist kullanımı ile geri dönüşümlü mü? Evet Hayır obstrüksiyon Astım Hayır DLCO ve TLC Evet Restriksiyon/obstrüksiyon Evet Hayır KOAH (amfizem?) TLC düşük mü? restriksiyon DLCO düşük mü Hayır Hayır Obstrüksiyon Evet İAH Hayır Göğüs Duvarı H N Müsk Hayır DLCO düşük mü? MIP/MEP Normal Evet PVH Anemi Skleroderma
OLGU ÖRNEKLERİ
Klinik bilginin önemi
Önerilen Kaynaklar ATS/ERS Task Force 2005 General considerations for lung function testing. ERJ 2005;26:153 Standardisation of spirometry. ERJ 2005;26:319 Standardisation of the measurement of lung volumes. ERJ 2005;26:511 Standardisation of the single-breath determination of carbon monoxide uptake in the lung. ERJ 2005;26:720 Interpretative strategies for lung function tests. ERJ 2005;26:948